北京262医院肝胆外科科普号

小儿肝母细胞瘤是由肝脏胚基组织发生的肝脏恶性肿瘤。多发生于3岁以下婴幼儿。初发病时，一般症状不明显，无黄疸或发热。可腹部胀满，偶被父母发现。有时是在体检时被医生发现了腹部包块。稍大儿童可诉腹痛。肿瘤细胞有时可产生促性腺激素而使患儿发生性早熟。个别患儿见皮肤出现色素沉着。有的患儿不觉有腹痛。病程较一般恶性肿瘤进展迅速。可有食欲减退、乏力、进行性体重减轻。晚期可有发热、继发性贫血、腹水及下肢水肿。偶见上消化道出血及黄疸。触诊肝大坚硬，肝边缘明显硬，表面不光滑、有结节。血清甲胎蛋白的检测对此病的诊断及预后判定极为重要。90%～100%为阳性，比成人病例更高（成人为70%～80%阳性）。超声波检查、核素肝扫描对本病诊断均有帮助。增强CT、MRI（核磁共振成像）对诊断、手术方案的规划均有重要的参考价值。目前，儿童肝母细胞瘤的治疗多以手术切除为主，化疗、消融、介入、高能聚焦超声刀、靶向治疗等为辅的综合治疗模式。其中，肝切除术被认为是治疗肝母细胞瘤的首选术式。有文献报道能否完整切除病变部位是影响肝母细胞瘤预后的重要因素之一,R0切除术后5年生存率可达70%，而R1/R2切除术后5年生存率仅为7%。儿童肝母细胞瘤体积巨大，常涉及多个肝段，且儿童肝脏血管细小，有效循环血容量少，从而增加了联合肝段肿瘤切除的风险和难度。因此，涉及多个肝段和（或）侵犯重要血管结构的局部晚期肝母细胞瘤的手术切除一直是外科治疗的难点和热点。Glisson蒂横断法肝切除术又称为经肝门的门管鞘解剖方法，由东京女子医科大学外科部高崎健（KenTakasaki）教授首创并报道，经多年临床反复验证被公认是一项成熟、安全、可靠的肝切除法。我中心近年来采用此种方法已完成百余例儿童肝母细胞瘤切除手术，均取得良好效果。

患者，女性，70岁，十二指肠巨大间质瘤合并消化道出血，合并甲低等多种基础病，外院因术中严重腹腔出血终止手术。转入我院后，经充分术前准备和评估，行中间入路的胰十二指肠切除术，术后42天顺利出院，总结：要充分重视和纠正每一个可能影响手术安全的危险因素，这比手术操作本身更为重要！

胰腺是处于腹部中心基石的器官，周围复杂的管道系统决定了外科手术的风险和难度，术前需要精准评估，做好手术设计和入路选择。病例1：胰腺钩突CA，施行RPD联合SMV部分切除重建（2.5cm），可见变异右肝动脉病例2：胰腺体尾部CA，施行全胰腺十二指肠、脾脏、胃切除，PV—SMV切除重建（4cm），区域廓清病例3：胰腺钩突CA，施行全胰腺十二指肠脾脏切除、PV—SMV部分切除、SMA切除（5cm），异体髂总静脉代替重建、SMA—SA吻合术。

大家一定听说过胆囊癌，这是一种起病隐匿，预后极差的恶性肿瘤。我国胆囊癌的高发年龄在50-70岁，以60岁最多，男女比例为1：3，约60%的胆囊癌合并有胆囊结石。而临床主要问题为早期诊断率低，术前能明确诊断的不足30%。 及时行胆囊切除术是最有效的胆囊癌预防手段。为预防癌变，结石性胆囊手术指征：① B超、CT或MRI发现胆囊壁有局限性增厚或息肉样病变；② 胆囊区疼痛为持续性，伴明显消瘦或消化吸收障碍；③ 瓷化胆囊；④ 胆囊结石病史5年以上；⑤ 60岁以上男性，55岁以上女性的胆囊结石患者。胆囊息肉手术指征：单发病变， 直径大于8mm，基底宽；合并胆囊结石；50岁以上者。

肝囊肿发展缓慢，多无症状，多于B超或CT检查时发现。 一般来说，约90％的肝囊肿是先天性肝囊肿，对人体健康几乎没有影响，小于5cm的无症状囊肿只需要定期复查、随访就可以。 通常，先天性肝囊肿可与患者陪伴终生而相安无事，不需要治疗。但当肝囊肿直径超过5cm，伴有显著症状（ 如腹胀、腹痛）或短时间内肝囊肿迅速增大，这时就需要处理了，常规治疗方法有肝囊肿穿刺引流＋无水乙醇注入，腹腔镜肝囊肿开窗引流等。

导 语 小三阳和大三阳都是乙肝患者常见的抗原抗体表现形式，特别是大三阳，在乙肝患者人群中比例较大。两者区别，详解请见下文。 有很多患者会将小三阳和大三阳作出一定的比较，他们会想要知道小三阳和大三阳哪个更严重，也想要知道到底小三阳和大三阳有哪些区别。医生朋友可以这样和他们讲解。 小三阳和大三阳的病情比较 一般将乙肝小三阳分成三类，有的类型不需治疗，而有的类型则要立即治疗。如果小三阳DNA检测呈阴性，肝功能、B超等均长期正常，说明病毒已不复制，无传染性，所以无需隔离与治疗。这种情况约占小三阳患者总数的60%~70%，目前国内外尚无进一步治疗的方法。 小三阳还有一种情况表现为乙肝病毒DNA低水平复制，PCR检测106)，肝功能不正常，称为“e抗原阴性的慢性乙肝”。 这种情况约占小三阳患者总数的10%，它的特点是病毒复制活跃，传染性强，是由于乙肝病毒变异所致。这种大三阳与小三阳比较起来，小三阳比较严重，其转化为肝硬化、肝癌的几率更高。 区别一：大小三阳定义不同 乙肝两对半检查中，乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗体(HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗体(HBeAb)、乙肝核心抗体(HBcAb)其中1、3、5项呈阳性为大三阳，1、4、5呈阳性为小三阳。 区别二：大小三阳的症状表现不同 大三阳：通常没有明显症状，只有少数人有肝区（右侧胸部下，肋骨覆盖部位）不适、隐痛、乏力、食欲不振、恶心厌油、腹泻、面色和小便黄等。 小三阳：主要症状就是恶心、厌食、乏力、发热、“三黄”（皮肤、巩膜、尿液发黄）特征等症状。 区别三：大、小三阳传染性不同 一般来说大三阳比小三阳的传染性要强一些，由于大三阳的乙肝e抗原阳性，表示乙肝病毒复制活跃，因此其传染性也较强。而小三阳则与大三阳是相反的存在。 区别四：乙肝病毒DNA检测结果差异 大三阳：患者HBV-DNA阳性比较多，表示体内病毒数量很多，复制性强，传染性强。 小三阳：患者HBV-DNA阴性较为多，表示体内病毒较少，但是小三阳患者体内的病毒量不一定比大三阳患者少。 提醒：乙肝的严重程度，是不能单凭大三阳还是小三阳来判断的，应该根据肝功能、B超，HBV-DNA等详细检测结果综合判断。大三阳不一定比小三阳危险，相反小三阳也不一定比大三阳安全。 警惕：大三阳毒辣，小三阳阴险 大三阳传染性强，复制性强，病毒量高所以被重视。而小三阳由于传染性小，往往被忽视，也包括患者都有松了一口气的感觉，但是晚期肝病反而不易被发现，造成的后果比大三阳严重。因此，对大小三阳应该一视同仁，时刻关注，把握时机，积极治疗。 提醒：具体情况应该进行详细检查，根据检查结果合理分析病情，确定病毒复制情况，及治疗措施。 文章转自：http://mp.weixin.qq.com/s/me7zexBaEx6LXLZiNywNCQ

一、什么是乙肝 病毒型肝炎有8种，分别是甲、乙、丙、丁、戊、己、庚和TT型病毒性肝炎。其中由乙型肝炎病毒(HBV)引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病称为乙型肝炎，简称乙肝。临床表现主要为食欲减退、恶心、疲乏、肝脏肿大及肝功能异常，部分病例可转为慢性，少数可进一步发展为肝硬化、肝癌。二、乙肝五项检查 即常说的两对半，包括：表面抗原、表面抗体，e抗原、e抗体，以及核心抗体。“表面”用s表示，“核心”用c表示。抗原就是病毒本身的物质，用“某某Ag”表示。抗体是人体对病毒相应物质产生的，用“某某Ab”或“抗-某某”表示。H代表肝炎，B代表肝炎的类型，HB指的就是乙肝。简单地说，HBsAg是宣判病毒感染，抗-HBs是表明机体对病毒有免疫;HBeAg是宣判病毒复制，抗-HBe说明病毒复制受抑制，机体处于恢复期前后;抗-HBc一般是感染过抵抗过的标志。三、传播途径1、经血液传播：主要包括输血及血制品、注射器针头及针炙、牙科及手术器械等医疗行为，纹身、纹眉、穿耳眼、做双眼皮、刮面等具有损伤性的美容行为。2、母婴传播：指携带乙肝病毒的母亲在怀孕期、分娩期、哺乳期将乙肝病毒传播给婴儿的一种方式。3、性接触传播：男女性生活可通过精液、阴道分泌液传播乙肝病毒。四、疫苗接种1、如何判断是否需要接种①依据乙肝表面抗原判断：若定性检测阳性、或定量检测>0.05 IU/mL,提示已感染乙肝病毒，此时接种无效。即乙肝表面抗原阳性者不接种乙肝疫苗。②依据乙肝表面抗体判断：定量检测中，当表面抗体>30 mIU/ml时才对人体有保护作用，达到100 mlU/ml以上最佳。即当表面抗体阴性或弱阳性时可考虑加强乙肝疫苗接种。2、如何确定接种剂量★初种人群——无疫苗接种史的非乙肝感染患者;接种史、乙肝感染史均不明确且乙肝五项指标均为阴性者。成人乙型肝炎疫苗全程需接种3 针，按照0、1和6个月程序，即接种第1 针疫苗后，在1个月和6 个月时注射第2和第3针，每次接种10微克。★复种人群——明确有乙肝疫苗接种史或乙肝感染史者;表面抗原阴性，而表面抗体、e抗体和核心抗体有任一项阳性者。一般接种一针即可，剂量通常为10μg。五、如何治疗 乙肝任其进展，部分患者可发展为肝硬化，最终演变为肝癌。抗病毒治疗是目前主流方法，可选择的药物不多，可以分为两大类——需要注射的干扰素和口服的核苷(酸)类似物。患者应至正规医疗机构进行相关查，根据病毒DNA复制情况、转氨酶、肝纤维化程度等制定个体化治疗方案。六、你可能有的疑问疫苗未能及时接种后续针次，可以推迟打吗？ 如果在接种第1针乙肝疫苗后，无法及时在1个月进行第2针的接种，可以稍微推迟一些，但一般不可超过48天。如果仅仅第3针被推迟，则应尽早接种。 如果你漏打的时间很长了，可以先去医院检测一下血液中的“抗体滴度”，如果抗体滴度很高了，就可以不再接种;如果抗体滴度低或没有抗体，则需继续接种疫苗。接种过疫苗就可以永无后患吗 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。实际上想有效抵御乙肝病毒，你的抗体滴度得大于100 mIU/ml，就是每毫升血液中至少含有100个单位的乙肝抗体。所以对包括医务工作者在内的高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10 mIU/ml,可给与加强免疫。病毒携带者需要治疗吗 这就要从乙肝的发病情况与人体的免疫状态讲起。乙肝病毒感染人体后，主要在肝细胞内生存。这一时期，人体的免疫监控系统还没有识别乙肝病毒，会把它误认为是“自己人”，跟它和平共处，所以不会对乙肝病毒进行清除。这些病毒可以在肝细胞内自由复制，暂时不影响肝细胞的正常功能，肝脏也没有炎症表现。乙肝携带者就处于这种免疫耐受状态。乙肝病毒比较安分，不会招惹肝细胞，两者可以和平相处，一般不会导致明显的肝功能受损。所以暂时不需要抗病毒治疗。为什么治疗期间每次复查都要做乙肝病毒DNA检测 乙肝病毒DNA检测对确诊乙肝和评估乙肝治疗效果具有十分重要的作用。主要表现在以下七个方面：1、了解乙肝病毒在体内存在的数量2、乙肝病毒是否复制。3、乙肝是否传染，传染性有多强。4、是否有必要服药。5、肝功能异常改变是否由病毒引起。6、判断病人是适合用哪类抗病毒药物。7、判断药物治疗的疗效。 所以说HBV—DNA定量检测指标降低在乙肝治疗中有着非常重要的意义，是乙肝转阴的前奏，也是康复最为关键的一步，只有体内的HBV—DNA定量指标降低，病毒的复制繁殖才会停止，乙肝的彻底治愈才有希望。乙肝患者除了定期复查、正确用药治疗外，日常生活应格外注意什么(1)禁忌饮食过量，特别是过多食肉和糖类。过多的吃肉类和糖类，会使多余的蛋白质和糖类食物转化为脂肪而储藏，其中肝脏也是重要储藏点，天长日久，身体肥胖，势必形成脂肪肝，使有病的肝脏负担加重，促使乙肝恶化。乙肝患者最好安排多样化的均衡饮食，尤其是要自我控制体重，少食动物脂肪、油炸食品、咸肉、全脂牛奶等。(2)禁忌酗酒。酒的主要成分是乙醇，乙醇在肝脏内可以转化为醛，它们对于肝脏都有直接的损害作用，可使肝细胞发生变性和坏死。乙肝患者本身肝细胞已有损害，加上饮酒更加是雪上加霜，促使病情加重，向肝硬化甚至肝癌方向演变。乙肝患者禁酒，戒酒是无条件的，白酒、啤酒都在禁忌范围之内。(3)禁忌过多的体力和脑力劳动。劳累过度消耗大量营养和氧气，导致肝脏能量供应大幅度减少，削弱肝脏的抗病力，会使乙肝病毒迅速扩散。乙肝患者病情平稳时，主张适当运动，适当休息，劳逸结合，并要求掌握好运动的“度”，活动以不感到疲乏、恶心、腰痛为准。做到起居有常，生活规律，不要轻易打破良好的生活习惯。病情波动期，最好卧床休息，静养康复。(4)禁忌发怒、抑郁。现代研究表明：愤怒会使人呼吸急促，血液内红细胞数剧增，血液比正常情况下凝结加快，心动过速，这样不仅妨碍心血管系统的健康，更影响肝脏健康。有人统计：易怒的人冠心病的可能性比一般人高6倍，患肝脏疾病的可能性比一般人高8倍。所以乙肝患者务必保持心胸开阔，情绪乐观，这样才能减轻病痛，促进机体免疫机能的增强，最终战胜疾病。(5)禁忌乱用药物。肝脏是人体重要的代谢器官，许多药物都要在肝脏内分解，转化、解毒。乱用药物必定会加重肝脏的代谢负担。另外，各种中西药物的成分复杂，药物之间的化学作用很可能导致肝脏损害加重。加上药物本身长期使用也会有一定的毒副作用，最终也会产生诸如脂肪肝、药源性肝纤维化甚至发展为肝硬化的严重情况。乙肝患者用药的原则是：少而精，以安全有效为准。治病应到正规医院，用药一定在专科医生指导下规范用药。

身体有强大的代偿适应能力，腹腔镜胆囊切除（LC）术后发生胃肠道反应（肠易激综合征和脂肪泻等）的概率不高，持续时间相对不长。 LC术后胃肠道反应和胆汁直接排入肠道有关。 胆囊的基础疾病决定LC术后发生胃肠道反应的概率，即明显的萎缩性胆囊炎患者基本不发生术后的胃肠道反应。 年轻的、胆囊功能良好的胆囊良性疾病，可以选择微创的保胆取石/息肉手术。对于老年患者，不倡导微创的保胆取石/息肉手术。切除胆囊后，机体失去了胆囊的储存、浓缩、排泌胆汁等功能，胆汁流持续排入小肠，失去了神经及体液因素对胆囊收缩对排泌胆汁的调节。最主要的结果就是肠道易激综合征和/或脂肪消化不全，前者源于胆汁对肠道的刺激，肠蠕动加快；后者源于摄入脂肪性食物时，消化脂肪的胆汁量相对不足，导致脂肪的消化吸收不良，造成脂肪泻；经过一段时间后机体会逐渐适应和代偿，这一过程通常需要1-3个月。因此，在胆囊切除术后早期，建议少食多餐，适当限制脂肪的摄入量，术后早期的饮食从低脂半流食或低脂软饭开始，如没有不适则可以快速过度到正常饮食。一、胆囊切除术后胃肠道反应的原因不少胆囊炎、胆石症病人在腹腔镜胆囊切除术（LC）以后，在1-3个月时间内，经常会有大便次数增加、稀便甚至腹泻的现象，尤其当进食了脂肪性食物，则症状更明显。这种情况在医学上叫做“脂肪泻”。为什么胆囊炎、胆石症病人LC术后会出现脂肪泻呢？这是因为，胆汁是由肝脏分泌的，肝脏每天分泌胆汁约800-1000毫升，胆汁经胆管流入十二指肠，帮助脂肪的消化，帮助脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。同时，胆囊还具有储存和浓缩胆汁的作用。 但当胆囊炎、胆石症病人LC术后，由肝脏分泌的胆汁直接流入胆总管，进入小肠。当人们进餐时，由于肠道缺乏足够数量高浓度的胆汁来匹配和帮助脂肪的消化与吸收，因此部分乳化不全的脂肪性食物随粪便排出，这时病人就会出现腹泻。 另外，胆囊切除之后，肝脏产生的大量胆汁没有经过胆囊储存、浓缩，就直接源源不断地进入肠道，尤其当胆汁直接刺激没有食物的肠道，部分敏感人群会发生肠易激综合征，引起腹泻或大便不成形。 胆囊切除以后，身体为适应消化的需要而逐渐发生代偿性改变，可获得自身的调节代偿，即通过胆管的代偿性扩张，有效地维持机体的正常生理功能。在代偿适应阶段，消化吸收脂肪的功能会暂时受到一定的影响。为了较快地适应这种改变，胆囊切掉的人群，饮食上适当要做到低脂饮食、少食多餐。1-3个月以后，再根据身体对脂肪性食物的反应情况，逐步增加脂肪性食物，直到维持平时的正常量。如有不舒服或发生脂肪泻，再酌情减少一些或暂时几天不吃脂肪性食物。二、胆囊切除术后的生活护理胆囊是人身体里储存胆汁的场所，不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来，并加以浓缩，在进食的时候，胆囊通过自身的收缩，将浓缩的胆汁排入十二指肠，以帮助消化脂肪。如果胆囊因诸如胆囊炎、结石、息肉、胆囊癌等种种原因不得不被切除时，人们将面对因胆汁得不到调控而引起的生理状态的改变。这时，胆汁将持续进入十二指肠，而在人们进食时却又不能得到足够的胆汁来帮助消化，会导致消化不良的症状出现，如腹部不适、腹胀、腹泻等。手术切除胆囊是治疗胆囊结石的有效疗法。手术切除胆囊后，患者经过一段时间的调整恢复，可以获得自身的调节代偿，即通过胆管的代偿性扩张，有效地维持机体的正常生理功能。由于胆囊切除后代偿功能的调节需要一定的时间，此时人体的消化功能毕竟要相对减弱，因此，胆囊切除手术后的病员，在家庭护理上要注意以下几个问题：1）饮食指导选择易消化的食物。手术后近期，尽量减少脂肪及胆固醇的摄入，不吃或少吃肥肉、油炸食品、动物内脏等，如果因口感需要可适当用一些橄榄油来烹制食品。要增加富含蛋白质的食物，以满足人体新陈代谢的需要，如瘦肉、水产品、豆制品等。多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如新鲜水果蔬菜等。养成规律进食的习惯，并且要做到少量多餐，以适应胆囊切除术后的生理改变。消化不良的症状大概会持续半年左右，随着时间推移，胆总管逐渐扩张，会部分替代胆囊功能，消化不良的症状也就会慢慢缓解。这时饮食也就能逐步过度到正常。2）恢复正常饮食，宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。3）适当参加体育锻炼和轻体力劳动，忌长时间坐卧、活动过少，以利肌体功能的恢复。术后两三个月内，可以进行像散步这样的活动，以促进机体的恢复。4）定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊，遇有不适应及时就诊。三、具体的饮食注意事项1）根据症状和对脂肪的耐受程度，不应过多摄入脂肪，提倡用植物油烹调。2）在满足患者需要的基础上，总热能不能过高。肥胖和超重患者应减体重，使之降到理想体重。热能按低热能饮食原则供给。3）限制胆固醇的摄入。胆固醇摄入每日应少于300毫克，限制动物脂肪及含胆固醇高的食物，如内脏以及鱼子、蛋黄等。可以选用鱼肉、瘦肉、蛋清等。4）蛋白质应按正常需要量或偏低，以每日供给蛋白质50克-70克为宜，但要选择含脂肪低的蛋白质食品，如脱脂奶、蛋清、海鱼等。5）注意维生素和微量元素的摄入。6）少吃多餐，多饮水。

第二炮兵总医院肝胆外科 刘全达外科医生无论是接受或排斥微创保胆取石手术（Laparoscopic cholecystolithotomy, LCL），只要是患者有需求，在认真评估后对严格筛选的胆石症病例实施保胆取石手术，亲身体验积累经验后再认识LCL，这才是一种科学的开放的科研思维和态度，也只有这样才能让让患者的获益最大化。图：腹腔镜下切开胆囊；胆道镜辅助或直接取出胆囊内结石；可吸收线缝闭胆囊。1. 保胆取石术的前世今生胆囊结石是一种常见疾病，由于胆囊结石可引起胆绞痛、急性胆囊炎、继发性胆总管结石、急性胰腺炎甚至胆囊癌等合并症，对于胆囊结石一般需要积极的治疗。目前胆囊结石的治疗主要分两类：传统方法是胆囊切除；去除结石、保留胆囊，是一种新观点。“保胆取石术”最早是在开腹下行胆囊切开取石术，早在1882年Langenbuch这位德国著名的外科医生完成首例胆囊切除术之前，已经作为胆囊结石的一种手术术式被外科界运用，但该术式后高达80%结石复发率，使其在Langenbuch发明胆囊切除术普及后渐被淘汰，开腹保胆取石偶在危重症的化脓性胆囊炎患者的胆囊造瘘术中应用，常需二期行胆囊切除术。近年来，由于微创手段的普及，特别是腹腔镜和胆道镜在胆道外科手术中进行了广泛运用。德国Frimberger等于1992年首先报道了34例腹腔镜联合胆道镜的胆囊切开取石术（Laparoscopic cholecystotomy, LCT）（Endoscopy, 1992,24:717-20；这和国内的“微创保胆取石术”内涵一致），并且认为该术式是适用于胆囊功能良好的症状性胆囊结石的一期手术方式，且无论结石成分、数量或大小。2002年北大第一医院张宝善总结多家医院895例微创保胆取石术结果，报告术后1-6年的结石复发率为2.7%-4.1%。随后，国内的保胆取石手术呈现蓬勃兴起之势，且迎合了保留身体器官的心理需求而受到患者的热捧。相对于胆囊切除术而言，保胆取石相对扩大了胆囊手术的适应证，因为胆囊结石人群中约20-40%属于静止型结石，可能终生无症状，也可能不发生与胆石症相关的并发症, 通常无需特殊治疗，仅接受定期随访即可。保胆取石术可将这类患者纳入了手术治疗的指征。2. 微创保胆取石术的结石复发率微创保胆取石术存在一定的结石复发率。2009年刘京山等对612例LCT长期随访的累积10年复发率为10.1%。Jüngst等于1997年在Hepatology发表了对50例保胆取石患者中位3.6年（1-5年）的随访结果，发现1-5年内总体的复发率为20%；此种复发结石多为快速形成的胆固醇结晶基础上发生，理论上也可以通过口服胆盐预防。目前学术界对保胆取石术存在较大争议，结石复发是争议的焦点。社会上有些患者不顾临床指征强烈要求医师进行保胆手术。国内多数的大型三甲医院肝胆外科专家对此类手术采取相对保守的态度，国外亦少有保胆取石术的报道。3. 微创保胆取石术的利弊认识腹腔镜胆囊切除术仍然是治疗症状性胆囊结石的公认“金标准”。相对于全球每年进行的数量极其庞大的胆囊切除术而言，保胆取石可以作为针对良性胆囊疾病“个体化”治疗选择的有益补充，对严格筛选的病例应该是利大于弊的。 从技术角度而言，保胆取石手术由于不必解剖胆囊三角，无需离断胆囊管和胆囊动脉，在具备技术和设备的医院都可以开展，手术难度和风险总体而言小于胆囊切除术，是否开展的关键还是在于医生对于该手术的认可程度。作者认为，外科医生无论是接受或排斥微创保胆取石手术，只要是患者有需求，在认真评估后对严格筛选的胆石症病例实施保胆取石手术，亲身体验后再认识微创保胆取石手术，这才是一种科学的态度，也只有这样才能让让患者的获益最大化。并通过前瞻的多中心临床试验，来评估微创保胆取石手术的远期疗效。4. 对微创保胆取石术的焦点争论4.1 结石复发 胆囊结石形成原因是多方面的，很大程度与胆囊慢性炎症，胆囊收缩功能降低、胆汁代谢及患者年龄及激素水平变化、饮食生活方式等多因素有关，单纯取出胆囊结石，如果不能消除上述胆囊或者机体本身的致病因素，结石复发可能仍然较大。对于胆囊单纯性胆固醇结石，术后口服熊去氧胆酸可以降低结石复发的风险。4.2胆囊切除或保留 保胆术多在强调保留胆囊的重要性，切除胆囊的危害。诚然，切除一个健康有功能的器官是外科医生要努力避免的，但保留一个有器质性病变，例如有不可逆的慢性炎症以及存在癌前病变等情况的器官，同样也是外科医生需要努力避免的。这涉及患者的远期疗效，也是当前微创保胆取石的认识盲区之一。5. 微创保胆取石术的适应证和禁忌症下述的适应证和禁忌症，在一定情况下是可以相互转变的。但总体而言，当前对保胆取石对象的选择，应严格筛选，谨慎推进，避免今后的再次手术。尤其对于老年患者，一旦若干年后结石复发，可能机体功能弱化无法耐受再次手术。适应证：1. 无症状的静止型胆囊结石；2. 胆囊必须具备有良好的收缩功能：口服胆囊造影或脂餐后超声显示胆囊收缩达1/3以上；3. 胆囊不能过大或过小，囊内不能有分隔；4. 上腹部最好没有开腹手术史、穿孔等急性炎症史；5. 胆囊黏膜光滑、胆囊壁厚度≤3mm，结石为单个或多个（泥沙样结石除外）。禁忌症：1. 胆囊萎缩、胆囊壁显著增厚；2. 合并胆总管结石；3. 胆囊管内结石无法取出；4. 合并Mirizzi综合征；5. 胆囊已完全丧失功能，瓷化胆囊或合并胆囊腺瘤状息肉，或合并胆囊腺肌症；6. 多发泥沙样胆囊结石；7. 老年患者；8. 存在发生胆囊结石高危因素的人群，比如重度肥胖、暴饮暴食等。