邯郸市中心医院神经外科科普号

 许多患者对垂体增生感到困惑，但请放心，垂体增生通常是由垂体腺细胞数量增加引起的，并且是可逆的。当刺激因素被移除后，垂体的大小可以恢复到正常状态。垂体增生的原因主要分为两大类。生理性垂体增生：这种情况通常出现在青春期、怀孕期和哺乳期，垂体的大小一般不会超过10毫米，怀孕期甚至可能增大到正常大小的120%。随着这些生理阶段的结束，垂体的大小往往会自然恢复。病理性垂体增生：当甲状腺、肾上腺或性腺等内分泌腺体功能不足时，垂体会受到反馈作用而增生。治疗这种增生通常不需要直接针对垂体，而是通过治疗靶腺体或适当补充激素来促使垂体恢复正常。关于垂体增生是否会发展成垂体瘤，学术界存在不同看法。一种观点认为垂体增生不是肿瘤，因为它可以在刺激因素去除后恢复正常。另一种观点则认为垂体增生可能是垂体腺瘤发展的早期阶段，有研究显示某些类型的垂体增生有可能转化为微腺瘤。尽管如此，大多数垂体增生患者并不会发展成垂体瘤。定期监测垂体的大小和激素水平，以及定期进行鞍区核磁共振检查，及时去除病理性刺激因素，是预防垂体增生转化为垂体瘤的关键措施。欢迎大家继续关注这一话题，并随时提出问题。我们会在下一期内容中解答您的问题。敬请期待，我们不见不散！

刘先生刚满40 岁， 本应是事业如日中天、春风得意的时候， 最近却常常愁容满面， 这是为何？原来， 刘先生受右侧耳鸣的困扰己有一年多， 而且最近病情逐渐加重。刚开始的时候， 他只是感觉右耳就像风在耳边吹过发出的“ 呼呼' 声， 起初并没太在意， 以为是工作繁忙劳累或情绪紧张， 休息一会儿也就好了。但是， 随着时间的推移， 刘先生耳鸣越来越厉害， 耳鸣的声音象蝉鸣一样不断，安静或休息的时候也不会消失， 并且还出现头痛、头昏、失眠等症状， 导致他无法集中精力工作。他也曾服用过一些中药， 却一点效果都没有。不仅如此， 刘先生还发现每当自己用右耳接听手机时声音会变得很小， 要想听清楚都很吃力， 他再也不敢大意了， 立即去医院做了头部的核磁共振增强扫描， 结果发现自己患上了右侧的听神经瘤。一、什么是听神经瘤？听神经瘤起源位于听神经的鞘膜， 多发生于前庭支， 少数发生在耳蜗支。听神经瘤的发病率占颅内肿瘤的10 ％ ，是良性肿瘤， 早诊早治疗效好。发病高发年龄是30 ． 50 岁左右， 儿童少见， 男女比例是1 / 1 26 ， 肿瘤分布于左右侧， 少数病例为双侧。此疾病病程多在3 . 5 年， 个别最短10 余天， 最长是数十多年。肿瘤大部分发生在外侧部， 首发症状多是进行性单侧听力减退伴耳鸣， 眩晕是听神经瘤最早最突出的特点， 约占70 ％ 。听神经瘤晚期症状： 肿瘤己侵入或原发于颅后窝的症状：三叉神经感觉支受累， 同侧面部麻木。可出现同侧周围性瘫痪。晚期肿瘤压迫小脑， 则出现发声不清， 运动失调。头痛： 初起位于枕部及顶部， 晚期因颅内压增高则全头痛。二、听神经瘤如何治疗？听神经瘤是颅内的良性肿瘤， 治疗目的是控制肿瘤， 尽量保留听力和面神经功能， 减少副损伤并保全功能。目前行之有效的治疗方式是显微镜外科手术。三、如何及时发现听神经瘤？由于现在人们生活压力大， 工作紧张， 手机使用频繁， 若出现有听力异常、耳鸣、眩晕等症状， 尤其是在一侧耳朵发生时， 就要特别引起注意了， 应到正规医院的神经外科做一下排查， 明确病因及时治疗。

邯郸市中心医院神经外三科牵头成立的邯郸市中心医院 脑胶质瘤多学科协作诊疗（MDT）为脑胶质瘤患者提供了个性化诊疗方案，从术前治疗方案的优化、手术、术后针对性放化疗，MDT团队包括神经外科、肿瘤科、影像科、病理科等，为相关患者量身定做个性化综合治疗方案，最大限度让病人获益，是脑胶质瘤病人的最优选择。

三叉神经痛号称“天下第一痛”，首次发病首先选择保守治疗，一般药物为卡马西平，70%病人有效果。如果卡马西平过敏或者副作用太大不能耐受，可以选择奥卡西平。卡马西平治疗癫痫，偶然发现能够治疗三叉神经痛。 但是，药物治疗，随着病程延长，会逐渐发生耐药，效果变差，不得不增加药物剂量，当药物失效或者副作用太大的时候，药物治疗失败。这个时候，就必须选择手术治疗。 三叉神经痛手术治疗主要有显微血管减压术、经皮三叉神经半月节穿刺射频消融术、经皮三叉神经半月节穿刺微球囊压迫术三种，显微血管减压术需要开颅手术，适合青壮年，射频消融术局麻，手术过程比较痛苦，且缓解率相对低，微球囊压迫术创伤小、恢复快，缓解率接近显微血管减压术，患者容易接受，特别适合老年人和恐惧开颅手术的患者。我们在邯郸市率先引进对患者痛苦小的PBC微创技术，不开刀，用一枚穿刺针从口角外侧穿到神经出颅部位，通过穿刺针把球囊导管送到神经部位，然后使球囊扩张，对引起疼痛的神经进行机械压迫，达到治疗目的。 病人在全麻下实施手术，一般操作20分钟，醒后就会感觉疼痛消失，手术过程无痛苦，效果立竿见影，观察半天、一天就可以出院，大大降低病人费用和痛苦，我院已开展了百余例PBC微创手术，有几个病人80多岁，患者反映良好。 三叉神经痛发作时患者非常痛苦，患了这个天下第一痛也不要过于担心。我院神经外三科开展三叉神经痛外科治疗20年，三种手术技术同步开展，互为补充， 临床经验丰富，为患者制定个性化治疗方案，一定会为您解除疼痛，还您幸福生活。

三叉神经痛是临床最常见的颅神经疾病，以三叉神经分布区反复发作的阵发性剧烈疼痛为主要表现，严重影响着患者的生活质量。 近日，欧洲神经病学会（EAN）发布了关于三叉神经痛诊疗的最新临床指南，从四个方面，对诊疗相关的问题给出了具有循证医学依据的推荐意见。 本项指南采用了三叉神经痛的最新分类方法： 原发性三叉神经痛，其中又根据神经血管压迫的程度分为经典型和特发性三叉神经痛； 继发性三叉神经痛，由除外神经血管压迫的其他器质性病变引起。 诊断 1. 对于三叉神经痛患者，哪些临床特征高度提示继发性的可能？ 没有任何临床特征对于明确继发性三叉神经痛有高度敏感性。 一般来说，继发性三叉神经痛的患者通常更年轻，多存在三叉神经支配区的感觉缺失以及累及双侧的疼痛。然而，没有上述特点的患者也不能排除继发性的可能性。因此，对三叉神经痛患者应尽早进行 MRI 检查（强推荐）。 最终建议 没有任何临床特征可以排除继发性三叉神经痛（低级别证据）。对三叉神经痛患者应行 MRI 检查 (强推荐)。 2. 对于面部疼痛患者，什么检查对于诊断继发性三叉神经痛是必要的？什么检查有助于区别原发性三叉神经痛及其他神经性面部疼痛？ MRI 是诊断继发性三叉神经痛的首选检查。若有 MRI 禁忌症的话，检查三叉神经反射有助于鉴别原发性和继发性三叉神经痛。同时，对于其他类型的神经性面部疼痛患者，也需要进行三叉神经反射及诱发电位的检查以明确三叉神经传入路径的受损。 最终建议 若有 MRI 禁忌症，应进行三叉神经反射的检查以鉴别原发性和继发性三叉神经痛（强推荐）。 对于三叉神经痛患者，异常的三叉神经诱发电位往往高度提示继发性的可能。但鉴于该项指标在原发性和继发性三叉神经痛患者中存在相当大的重叠，其临床意义并不大。不应以诱发电位检查来确诊继发性三叉神经痛（强推荐）。 对于其他类型的神经性面部疼痛患者，需要进行三叉神经反射及诱发电位的检查以明确三叉神经传入路径的受损。 3. 神经血管压迫 (neurovascular contact，NVC) 在原发性三叉神经痛的发病过程中起到了什么样的作用？ 三叉神经痛与患侧任何形式的 NVC 相关，与患侧伴有形态学改变的 NVC 高度相关。不伴形态学改变的 NVC 是正常神经解剖的一种常见变异，因此对于面部疼痛的患者不能依据是否有 NVC 来诊断或者排除三叉神经痛。 最近的一项前瞻性研究显示，经典型三叉神经痛患者相较于特发性患者更可能从微血管减压术中获益。不过同时，相当一部分特发性三叉神经痛患者也能在微血管减压术后获得疼痛缓解。 这样看来，不伴形态学改变的 NVC 在特发性三叉神经痛患者的发病中也起到了作用，因此他们实际上并非所谓的「特发性」。在特发性三叉神经痛以及一小部分经典型三叉神经痛的发病过程中，其他某些未知的病因很可能也起到了一定的作用。 最终建议 特发性三叉神经痛与不伴形态学改变的 NVC 呈中等程度相关，经典型三叉神经痛与伴形态学改变的 NVC 呈高度相关（高级别证据）。 因此，不应依据存在 NVC 而确诊三叉神经痛。不过它有助于决定患者是否及何时可以进行微血管减压术。 4. 对于三叉神经痛患者，应当进行什么影像学检查以证实 NVC 的存在并排除其他可以导致三叉神经痛的原因？ 常规 MRI 可以用来排除继发性的颅内病变例如多发性硬化和肿瘤，不过其不足以确认或排除 NVC 的存在 。 高分辨率 3D T2 序列（包括驱动平衡序列，DRIVE；结构干扰稳态序列，CISS；稳态进动平衡序列，FIESTA）均能够清晰地显示脑脊液（高信号）及神经血管（低信号）的良好对比，可以用来进行高质量脑池造影。其缺点是动脉静脉间，血管神经间，以及脑实质间的信号对比差。 3D TOF-MRA 能够以高信号清晰地显示动脉，与脑脊液的低信号形成良好对比。神经可以显示，不过由于其是中等信号而较难区分。静脉因其血流速度慢，通常不显影。 3D T1-Gad 序列能够以相较于脑脊液的中等信号显示神经，以高信号显示动静脉。3.0T 很可能优于 1.5T, 且应当使用薄层扫描。需要在报告中指出血管的压迫是否引起了神经变形。 神经影像学工作者不知道疼痛具体位于哪一侧，这样在评估 NVC 的时候就不会带有偏见。如果 MRI 有禁忌或无法进行的话，应考虑做增强 CT 以排除肿瘤。 最终建议 对于所有三叉神经用患者都应行 MRI 检查以排除继发性原因。三种高分辨率 MRI 序列的组合，即 3D T2 加权，3D TOF-MRA 以及 3D T1-Gad 有助于发现可能存在的 NVC。 神经影像学工作者应当不知道疼痛位于哪一侧。影像学报告中需要指出血管压迫是否造成了神经的变形。（低级别证据） 药物治疗 5. 原发性三叉神经痛患者的药物治疗 对于急性加重期的疼痛，有必要住院治疗来调整抗癫痫药的剂量以及静脉使用磷苯妥英和利多卡因。 对于缓解长期疼痛，尤其是针对早期的三叉神经痛患者，卡马西平（200-1200 mg/天）或者奥卡西平（300-1800 mg/天）是最有效的治疗药物。且有时可采用更高的剂量。 目前还没有研究比较过缓释剂型与常规剂型的优劣。不过，如果一线药物治疗变得无效或者患者无法耐受的话，可以考虑使用其他药物。 拉莫三嗪，加巴喷丁，A 型肉毒毒素，普瑞巴林，巴氯芬以及苯妥英钠可以单独使用或者与卡马西平或奥卡西平联合应用（低或极低级别证据）。 三叉神经痛可出现部分甚至完全缓解期，故应当鼓励患者根据疼痛严重程度或者药物的副作用来调整药物剂量。告知患者逐日缓慢增减药物剂量是非常重要的。 在考虑外科治疗前无需尝试过所有药物。医生有责任让患者知道除了药物控制还可以进行外科治疗，以便他们作出选择。 外科治疗 6. 对于原发性三叉神经痛患者，应在尝试多少种药物失败以后才实施外科治疗？ 基于专家的观点，在对三叉神经痛患者实施手术治疗之前应对其进行适当剂量的药物治疗及常规监测。现有的证据表明并不是所有的三叉神经痛患者都需要手术治疗，但同时有些患者考虑手术治疗的时机已晚。 并没有相关数据表明在对患者实施手术治疗前应尝试多少种药物。 最终建议 在对三叉神经痛患者实施手术治疗之前，应先尝试药物治疗（极低级别证据）。药物疗效欠佳或者不能耐受的患者，应尽早考虑手术治疗。 7. 何种外科治疗方法对疼痛的缓解持续时间最长且并发症最少？ 比较微血管减压术和伽马刀治疗的相关研究等级均低或者极低，不过他们都一致性的表明微血管减压术对于治疗经典型和特发性三叉神经痛的疗效优于伽马刀治疗，且二者并发症发生率相当。 对于药物治疗失败，未接受过手术的经典型三叉神经痛患者，如果愿意且可以安全耐受神经外科手术，微血管减压术相较于伽马刀治疗能够取得的术后疼痛缓解时间更长。微血管减压术的疼痛缓解率优于射频热凝术、球囊压迫及甘油射频神经切断术（低级别证据）。 基于有限且互相矛盾的结果，没有证据显示哪项经皮神经损毁术占优。需要强调的是，他们都有一定的效果，但只有当患者无法或者不愿意进行微血管减压术时，才应当考虑经皮神经损毁术。 最终建议 对于愿意尝试并且可以进行后颅窝手术治疗的经典型三叉神经痛患者，首选微血管减压术而不是伽马刀治疗（低级别证据和大量临床经验，强推荐）。同时微血管减压术可能优于其他神经损毁术，包括射频热凝术、球囊压迫及甘油射频神经切断术（低级别证据，弱推荐）。 对于 MRI 未显示明显神经压迫的特发性三叉神经痛患者，目前无法就使用何种神经损毁术，或是选用神经损毁术还是微血管减压术给出推荐意见。若 MRI 未显示任何 NVC，应推荐使用神经损毁术。 继发性三叉神经痛的管理及三叉神经痛的非药物非手术治疗方法 8. 对于继发性三叉神经痛患者，应当采取与原发性三叉神经痛相同的药物及手术治疗方法吗？ 一般来说，传统的药物治疗及手术治疗对于继发性三叉神经痛患者疗效欠佳。目前没有充分的证据提示对于治疗继发性三叉神经痛有特别效果的方法，因此对于这一类患者只能采用与原发性三叉神经痛相似的治疗方法。 半月神经节术是可以考虑的。对于多发性硬化的患者，如果 MRI 显示有确切的 NVC 病灶，可以考虑微血管减压术。 最终建议 继发性三叉神经痛只能采取与原发性患者相似的治疗方法（极低级别证据）。外科干预措施可以采用半月神经节术和微血管减压术。 9. 对于原发性三叉神经痛患者，有哪些非药物非手术治疗方法可以采用？ 值得注意的是，三叉神经痛患者承受着的不仅仅是剧烈疼痛，还有一些其他不适，比如抑郁和焦虑。 在英国实行的一项采用认知行为小组方式的试验性研究已经获得了高度评价。目前一些具有处方权的临床护理专家也以电话咨询的方式参与其中，患者觉得对他们来说很有帮助。这种方式让患者能认识与他们经历相似的病友，开发出应对疼痛突然加重的方法，这样就减少了去急诊室的次数。 三叉神经痛患者互助小组最初在英国和美国建立，现在在澳大利亚，加拿大，丹麦，德国，西班牙和法国也有。患者对于互助小组志愿者提供的支持和建议表示出了极大的需求。小组成员间通过电话，邮件，网络论坛，当地小组或者国家性的会议互相交流，这对三叉神经痛患者们非常有用。 最终建议 应向三叉神经痛患者提供心理和护理方面的支持（极低级别证据）。如果可以的话，应当把患者推荐给当地的病友互助组织。 本文由 上海瑞金医院神经内科 沈丁玎 编译整理。

国外进行了很多年的人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗接种，有没有发现不同人种之间存在什么差异？这些年来，HPV疫苗常见的不良反应有哪些？有没有什么预防或者处理措施？ 英国HPV疫苗接种项目（The UK HPV immunisation programme ）开始于2008年9月，当时接种的是二价疫苗（HPV16/18）；在2012年时，改为接种四价疫苗；2014年开始实施2剂次接种策略。由于苏格兰地区外来人种并不太多，我们并未开展过疫苗在不同人种间有效性差异的研究。 此外，由于证实HPV疫苗对于HPV感染和宫颈上皮内瘤变（CIN）的Ⅲ期数据并非是基于人群的数据，因此，从2008年接种项目开始至今，我们一直在进行疫苗有效性和安全性的监测。 英格兰 - MHRA - 黄牌系统以及苏格兰 - SMR01系统对HPV疫苗不良事件进行监测，比较常见的包括手指冰冻现象、注射点疼痛等，但在疫苗项目开展前后，60种疾病诊断并未出现上升趋势（包括 POTS, CFS和其他神经系统疾病），因此，我们认为疫苗的安全性良好。 有一点值得一提，在接种项目中，我们发现青少年接种时，当一个人发生注射后疼痛时，整个屋子的其他青少年也会有不少人发生类似疼痛，干扰对于不良发应的判断。因此我们建议在接种中，尤其是针对青少年进行接种时，要注意避免这一情况。 既往筛查显示HPV阳性，用干扰素后转阴，或者再复查自行转阴的，接种疫苗还有价值么？ 此外，宫颈癌患者经治疗疾病控制稳定，接种疫苗还有价值吗？ 我国2016年二价疫苗获批后刚刚开始注射，目前尚没有这方面数据的报道。但国外一些国家做过这方面的临床数据分析显示，对于HPV阳性转阴后，接种疫苗对女性后续的新发HPV感染有一定程度的保护作用；对于宫颈癌前病变切除后，注射疫苗可以降低术后病变的复发或再次新发病变的风险。这些报道的数据都是癌前病变患者，不是癌症患者。 HPV感染非常普遍，但大多数感染会在一段时间内被清除，然而感染后在人体内产生的抗体水平很低，不足以抵御病毒的下次攻击，所以还可能会发生再次感染，因为这种反复动态的感染过程，所以不建议接种疫苗前进行HPV检测，但成人接种疫苗后还是要定期进行宫颈癌筛查。 现在国内没有上市九价的HPV疫苗，如果打了四价 以后还能打九价的吗？会有重复打的影响吗？ 这是我们最常遇到的问题之一了。从理论上来讲，如果进行了四价疫苗注射，那么，没有必要再重复注射九价疫苗。根据现有证据，四价疫苗可预防70%~80%的宫颈癌，九价则可在四价的基础上再提高15%。美国2014年九价疫苗上市后，的确出现过重复接种的情况，迄今并未观察到重复接种导致的严重不良反应，但同时也未观察到有效性方面的显著提升。美国食品与药物管理局（FDA）对于重复接种的态度为——不支持。 根据目前的数据，接种二价疫苗和四价疫苗，在人群中针对HPV感染的保护程度已非常高。并没有证据证实重复接种可以增加人群获益，因此，世界卫生组织（WHO）对于疫苗接种的原则为：“有什么用什么，没有必要重复接种”。 目前显示疫苗的有效时间为10年，那是否10年后需要重复接种？此外，考虑到这一有效期限，是不是应该选择在接近性行为可能发生的年纪接种比较好，而不是越早接种越好？ 在苏格兰，对于15岁之前的女孩，HPV疫苗可以只接种2剂，因为年龄越小，免疫原性越强。即便同样注射3剂，在年纪更小的女孩中，也观察到更高的抗体水平。根据目前的试验结果和调查数据，支持越早打越好。 疫苗注射后产生中和抗体在接种程序结束之后的1 个月内达到最高水平，在接下来的12～18个月内缓慢减低。有关HPV疫苗有效期限，目前的报道的研究结果仅限于疫苗上市10年以来的临床资料累积。因此，目前所说的疫苗有效时间为10年及来源于此，这并不是疫苗的真正有效时间。事实上，目前观察到的期限已有12年，模型预测疫苗的有效时间甚至可达30年。因此，并没有证据证实需要进行重复接种。而接种年龄，正如Cruickshank教授所说，目前的证据都支持越早越好。 我之前看过一些报道是关于HPV疫苗副作用的，发生率似乎并不低，而且有一些还挺严重。权衡利弊，HPV毕竟是个性传播疾病，如果我个人生活非常注意，是否还需要打？ 在苏格兰我们发现，随着疫苗接种项目的开展，HPV 16/18 感染率从1988年出生队列的 30.0% 降低至 1995年出生队列的4.5%，HPV 31/33/45 感染率从1988年出生队列的14.2%降低至 1995年出生队列的2.6%，HPV31/33/45每种型别均观察到疫苗的交叉保护效果。值得一提的是，在未接种疫苗的人群中，我们也观察到对HPV 16, 18, 31, 33 及45 的群体免疫。所以说，当疫苗的普及率很高时，对于未接种人群，也形成了保护。但需要注意，这一保护作用仅局限在进行普遍接种的地区，举例来说，苏格兰未接种的女性如果到其他疫苗不普及的地方，仍然会有很高的感染风险。 大约1/3的癌症都是可以经过行为方式预防的，但要做到，其实很难。HPV的感染涉及双方并且受到外界影响。从公共卫生角度来看，对于预防宫颈癌，疫苗很有效。而对于疫苗的副作用，我国刚刚引入，目前没有真实世界接种的长期数据，但我们的Ⅲ期临床研究中，疫苗不仅有效性好，安全性也是可接受的，也正是基于试验数据，疫苗得以在我国获批上市。此外，之前Cruickshank教授也介绍了苏格兰接种疫苗后的副作用，我们可以看出，疫苗是安全的。 在进行HPV疫苗接种后，有没有可能HPV16/18下降了，但其他类型的hpv病毒感染反而上升？ 目前已发现的高危型或可能是高危型的HPV包括16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73和82。二价疫苗主要针对HPV16/18，也有研究发现其对于HPV31、33、45有交叉免疫作用。四价疫苗主要针对HPV6/11/16/18，九价疫苗则可覆盖6/11/16/18/31/33/45/52/58。在疫苗接种后，我们观察到HPV56感染率的升高，但并不显著。 HPV的传染其实主要是由于男性造成的，那么，男性是否要接种HPV疫苗？ HPV的确是性传播相关的疾病，但从公共卫生的角度出发，我们的接种有先后缓急。 对于男性该不该注射HPV疫苗，我的态度是这样的：① 如果有一份钱，那么我们有限考虑对女孩开展疫苗注射；② 如果有两份钱，那么我们考虑对女孩和成年女性进行疫苗注射；③ 如果有三份钱，那么我们可以在女孩和成年女性之外，对男孩推行疫苗注射；④ 如果还有多余的钱，那么女孩、成年女性、男孩和成年男性都可以注射HPV疫苗。 正在备孕以及已经怀孕的女性是否可以接种HPV疫苗？ 目前上市的二价和四价HPV疫苗均为基因工程疫苗，通过衣壳蛋白L1组成的假病毒颗粒激发机体免疫反应，产生大量中和抗体，抵抗HPV 病毒入侵。 疫苗不含有HPV DNA，故不会对人体造成病毒感染，因此，理论上HPV疫苗不会对妊娠产生不良影响，但目前缺乏相关研究数据，尚不清楚妊娠期女性接种HPV疫苗是否会对胎儿产生不良影响。所以，目前美国妇产科学会（ACOG）不推荐妊娠期女性接种HPV疫苗；哺乳期女性可以接种。不过目前研究数据在怀孕期间接种HPV疫苗的女性中未发现流产、胎儿畸形等不良后果增加的证据。因此，CDC指出，若不小心在怀孕期间进行了HPV疫苗接种，无需因本次接种终止妊娠，剩余未完成的接种剂量可待妊娠结束后继续接种。 我国HPV感染是否也是HPV16/18高发？国外疫苗对我们适用吗？我们有自己研发的国产疫苗吗？和国外疫苗相比，有何不同？ 我们团队在1998-2002年进行两项队列研究——SPOCCS-1和SPOCCS-2，首次阐述了中国人群高危型HPV感染与宫颈癌及其癌前病变的病因学关联强度及人群归因风险。 2004-2007年，我们携手WHO/IARC及美国克里夫兰医学中心合作进行的 SPOCCS-3研究，揭示了我国农村和城市人群HPV优势型别及女性感染HPV 的年龄分布规律。 2007年，团队进行了基于全国7大区19家医院宫颈癌及其癌前病变HPV基因分型的横断面多中心研究，通过质控严格的实验室程序，发现宫颈癌变组织中的主要HPV型别为HPV16、18、31、52和58等。 因此，通过在我国开展的病因学研究我们可以发现，我国女性的HPV感染也是HPV16/18最常见。 目前我国的HPV疫苗主要有2016年7月获批上市的二价疫苗（Cervarix）和2017年5月获批上市的四价疫苗（Gardasil）。不过，我国自己的原研疫苗——中国厦门万泰沧海生物技术有限公司联合厦门国家传染病诊断试剂与疫苗工程技术研究中心自主研发的HPV疫苗CecolinTM的Ⅲ期试验已结束（2012年正式启动）。对比Cervarix和Gardasil，首先我国原研疫苗的表达系统采用的是大肠杆菌（E.Coli），这意味着更可能实现量产和达到更低的价格。 对三种疫苗（Cervarix、Gardasil和Cecolin）进行抗体滴度对比可发现，无论是对于HPV16还是HPV18，Cecolin都介于Cervarix和Gardasil之间。对安全性的评估提示疫苗的耐受性良好。 目前的结果提示，① 在9~45岁女性中，疫苗安全性良好，未发生疫苗相关验证不良事件，未发现疫苗对妊娠的不良影响；② 在18~45岁女性中，疫苗能有效预防HPV16/18型相关的癌前病变以及持续性感染；③ 在9~45岁女性中，疫苗免疫原性良好；9~17岁女性接种3针疫苗的免疫应答非劣效于18~26岁女性。 接种疫苗以后还要筛查吗？哪种筛查方式更好？筛查间隔应该多久一次？ 目前已经上市的两种疫苗均只能预防HPV 16/18两种高危型别的感染，对其它高危型HPV感染并不具有预防作用。因此，即便是注射了疫苗的女性，仍有可能因为其它高危型HPV的感染发展为宫颈癌。有鉴于此，女性接种HPV预防性疫苗后仍需要定期进行宫颈细胞学筛查及HPV分型检测。目前，可以采用宫颈癌筛查手段很多，包括：醋酸或碘染色肉眼观察法（VIA & VILI）、传统细胞学、液基细胞学和HPV DNA 检测（hc2 & cobas 4800等）。同时，新的技术（HPV E6/E7 mRNA/癌蛋白检测等）也在不断发展。针对不同型别的HPV感染，建议采用的筛查方式和筛查间隔可以有所不同 目前，对于注射HPV疫苗的女性，仍然需要根据中国《子宫颈癌综合防控指南》的推荐进行筛查，如果是细胞学筛查，筛查间隔为3年，如果是HPV筛查，筛查间隔为3～5年。随着科学数据的累积，接种HPV疫苗的女性，其筛查间隔有可能会延长

吴锋 徐颖洲 任洪波 刘斌（河北省邯郸市中心医院神经外科 056001）【摘要】 目的 探讨脑干听觉诱发电位（BAEP）监测在面肌痉挛微血管减压手术中的作用。方法 选择我科收治的86例面肌痉挛患者，其中2008年1月至2010年12月收治的36例无 BAEP 监测的面肌痉挛患者为对照组，2011年1月至2013年6月收治的50例术中行 BAEP 监测的面肌痉挛患者为监测组。对两组的手术有效率及听力下降、耳鸣等并发症进行分析。结果 对照组术后即刻有效率为94.4％（34例）；术后发生听力下降伴耳鸣5例（13.9％）。术后6个月随访，除2例仍有听力下降伴耳鸣外，其余患者均有不同程度改善。监测组术后即刻有效率为96％（48例），术后发生听力下降及耳鸣3例（6％）。术后6个月随访，患者均改善。两组术后面肌痉挛的缓解有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），监测组听力障碍发生率较对照组明显降低（P＜0.05）。结论 在面肌痉挛微血管减压术中，应用 BAEP 监测技术能客观评估术中听神经受损情况，减少听力损伤等并发症的发生。【关键词】脑干听觉诱发电位；面肌痉挛；显微血管减压术；术中监测中图分类号：R745文献标识码：A 文章编号：1006-351x(2014)The value of intraoperative brain stem evoked potential monitoring in microvascular decompression for hemifacial spasm.WU Feng，XU Ying-zhou, REN Hong-bo,LIU Bin.Department of Neurosurgery,the Handan Centre Hospital, Hebei 056001,ChinaCorresponding author: XU Ying-zhou，Email:13082100699@163.com【Abstract】 ObjectiveTo investigate the value of intraoperative brain stem evoked potential （BAEP）monitoring in microvascular decompression for hemifacial spasm．Method86 patients of hemifacial spasm were chosen. 36 patients from January 2008 to December 2010 treated without intraoperative BAEP monitoring were classified as the control group. 50 patients from January 2011 to June 2013 treated with intraoperative BAEP monitoring were classified as the monitoring group．The surgical success rate and complications such as hearing impairment of twogroups were analyzed．Results Immediately after the surgery,the instant effective rate of operation was 94.4％（34cases）in the control group.Postoperative hearing impairment with tinnitus occurred in 5 cases （13.9％）.By 6 months after operation,all complications were improved except 2 cases. In the monitoring group, the instant effective rate of operation was 96％（48 cases）,postoperative hearing impairment with tinnitus occurred in 3 cases （6％）.By 6 months after operation,all complications were improved. There was no statistical difference between two groups with hemifacial spasm in the surgical effective rate（P＞0.05）,but the complication rate of hearing impairment was remarkably decreased in monitoring group compared with control group（P＜0.05）．Conclusion During microvascular decompression for hemifacial spasm, intraoperative BAEP monitoring is useful for objective assessment of nerve injury,and avoidance of hearing impairment.【Key words】：Brain stem evoked potential; Hemifacial spasm;Microvascular decompression; Introperative monitoring显微血管减压术（microsurgical vascular decompression, MVD）由于微创、安全、疗效肯定、并发症低，是目前治疗面肌痉挛的首选方法[1]，术后常见并发症有患侧听力下降、耳鸣等。脑干听觉诱发电位（brain stem evoked potential, BAEP）是反映脑干功能的一项敏感指标[2]。我们就 MVD 术中脑干听觉诱发电位监测的作用进行对照研究，为减少术中神经功能损伤、降低术后并发症及判断预后提供临床依据。资料与方法1.一般临床资料选择2008年1月至2010年12月我科收治的46例无术中BAEP监测的面肌痉挛患者为对照组，其中男性26例，女性20例，年龄23～55岁（平均年龄42±2.5岁）。病程1.5～15年，平均10年。选择2011年1月至2013年6月收治的60例术中行 BAEP监测的面肌痉挛患者为实验组，其中男性33例，女性27例，年龄21～53岁（平均年龄43±3.5岁）。病程2～16年，平均11.5年。两组患者均有典型面肌痉挛症状，均接受过多种治疗，如药物、针灸、理疗和封闭治疗等无效。术前均行头颅CT或MRI检查，未见明显异常。2.手术方法 病人全麻后取健侧卧位，取耳后发际内“S”形切口，予枕乳缝交点处下方钻颅，做直径约3cm骨窗，上方到横窦下缘，前方达乙状窦后缘。硬脑膜“⊥”字形切开，在显微镜下探查桥小脑角(cerebellopontine angle，CPA)，显露面神经根出脑干处(root exit zone，REZ)。仔细探查确定责任血管，将Teflon棉置于血管与面神经根间，并将血管推离面神经根 REZ 区。术后严密缝合硬脑膜，不放置引流。3.BAEP 监测方法 采用英国Oxford instrumen公司生产的神经电生理监测仪，以内置式耳机短声刺激，双侧耳廓后乳突部皮下针电极记录，鼻根至枕外隆突连线中点后2cm皮下针电极作参考电极。给以疏波短声刺激，刺激频率10 Hz，刺激强度80dB，对侧耳以50dB白噪音掩蔽。测试参数带通滤波为100～3000 Hz，分析时程100ms，叠加次数100～2000次。以V波波幅下降超过50％作为术中预警指标[3]，立即通知手术者。全麻后术前连续重复监测2次，图形指标作为基线，术中连续实时监测数值与之比较进行分析，手术结束时重复监测2次观察BAEP恢复状况。为保障BAEP监测顺利进行，除麻醉插管阶段外，无特殊情况均不给予肌松药物。4.随访方法 术后6个月进行随访，随访内容包括对患者面神经功能进行House Brackmann分级评估，纯音电测听检查听力下降、耳鸣等并发症恢复情况。5.统计学处理 应用 SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，将患者手术开始、术中及手术结束时监测数据进行配对t 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。结 果1.手术及随访结果 对照组术后即刻有效率为94.4％（34例）；术后发生听力下降伴耳鸣5例（13.9％）。术后6个月随访，除2例仍有听力下降伴耳鸣外，其余患者面神经功能均有不同程度改善（House Brackmann分级，I 级40例，II 级6例）。监测组术后即刻有效率为96％（48例），术后发生听力下降及耳鸣3例（6％）。术后6个月随访，3例术后听力下降及耳鸣患者均痊愈，患者面神经功能House Brackmann分级均为 I 级。两组手术即刻有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），听力障碍发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2.手术不同阶段BAEP比较 表l 手术各个阶段BAEP的V波潜伏期及波幅变化(共50例患者)附表手术阶段V波潜伏期（ms）V波波幅（μv）手术开始5.78±0.250.45±0.15术中变化6.65±0.380.36±0.15手术结束6.31±0.330.40±0.14P1＜0.01＜0.01P2＜0.010.75P3＜0.01＜0.01注：P1 术中变化与手术开始时相比较；P2 手术结束时与术中变化相比较；P3 手术结束时与手术开始时相比较监测组患者术中BAEP监测记录V波潜伏期及波幅的变化，分别在手术的不同阶段记录下具体数值。BAEP V波术中的潜伏期及波幅与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.01）；术后的潜伏期及波幅与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.01）,BAEP V波的潜伏期术中与术后比较差异有统计学意义（P＜0.01），波幅比较差异无统计学意义（P＞0.05）。讨 论面肌痉挛(hemifacial spasm, HFS)一般指原发性或特发性者，主要表现为一侧的面神经所支配的肌群、以眼轮匝肌为主的面部肌肉不自主、阵发性、无痛性抽搐为特征；面神经根受责任血管压迫而发生脱髓鞘病变是导致HFS的根本病因。微血管减压手术已成为面肌痉挛的首选治疗方法，目前手术治愈率基本稳定在90％以上[1]。BAEP是由短声刺激引起的神经冲动经耳蜗神经和脑干听觉传导通路所产生的电活动。正常BAEP中I、Ⅲ、V波最稳定，Ⅲ、Ⅳ、V波代表听神经通路中枢段反应电位，中枢性听力损害表现为听觉通路脑干段功能损害。术中BAEP监测，首先保证电极放置准确无误，避免心电监测电极与电生理监测电极相互缠绕、接触，电极的位置不能变动、脱落，避免受到干扰。术中监测时若其他因素不变，则可代表听神经受影响的情况[4]。Hirayama 等[5]提出通过Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅及Ⅰ、Ⅴ波的有无，可以判断听力是否出现不可逆性损伤。张岚等[6]不主张将 BAEP V波绝对潜伏期延迟超过1ms作为“警戒线”，认为更应注意其波幅下降程度，建议将V波波幅下降50％为临界点，提醒术者暂缓或停止可能影响损伤听觉通路的操作动作，待波形恢复后再进一步手术。在本组实验中，我们主要以BAEP的V波作为观察对象，这是因为V波是BAEP波形中最为稳定的，也是最容易处理的一个波，在病理情况下其他各波均无法辨认时，V波仍会存在，几乎100％得以辨认。因此，V波的潜伏期和波幅的变化是BAEP术中监护常用的指标．并且就解剖部位来讲，MVD手术较易损伤到V波波形变化所反映的解剖区域。本研究中，对照组未行术中BAEP监测的面肌痉挛患者46例，监测组行术中BAEP监测的面肌痉挛患者60例。在BAEP监测过程中，V波潜伏期在牵拉小脑，分离粘连蛛网膜，及对责任血管进行减压等手术阶段与基线相比较有明显的延迟，手术结束绝大多数较基线开始恢复。有9例术中V波波幅下降超过50％，其中3例下降至70％，即刻发出警示，可以及时提醒手术者减少或停止可能影响损伤听觉通路的操作动作，甚至暂停操作，观察BAEP变化，待波形恢复后再进一步手术。6例BAEP波幅均不同程度恢复，术后听力无异常，其他3例术后即刻出现患侧听力下降及耳鸣。术中以BAEP V波波幅下降而不是潜伏期延迟为报警指标，采取相应措施，可及时减少听神经损伤。本研究结果表明：未行术中BAEP监测的面肌痉挛患者，术后听力损伤的发生率较术中进行BAEP监测患者高，两者差异有统计学意义（P＜0.05），说明术中BAEP的应用对听力损伤并发症起到良好预防作用。作者体会：①MVD手术以微侵袭为原则，需要给予患者良好的手术体位，面神经REZ充分有效的显露，术中探查神经时轻柔操作，确定责任血管，并进行彻底减压。②术者熟练的手术技巧和高清显微镜使用，是获得良好手术效果的保障。在术中尽量使用锐性分离，减少牵拉面神经的力度与次数，避免钝性分离，减少使用电凝的使用次数，必要时使用低功率，滴水电凝可减少热灼不良反应。③通过术中BAEP实时监测，密切观察V波波幅下降程度，更有效的对BAEP的波形变化做出判断，及时提醒手术医生调整或停止会损伤到听神经的手术操作，降低面肌痉挛MVD听力损伤并发症的发生。综上所述，掌握手术指征、注意术中操作细节，通过不断对术中BAEP实时监测技术的改进和完善，完善和优化手术操作，可有效减少术后听力并发症的发生。参 考 文 献[1] Huh R，Han IB，Moon JY，et a1. Microvascular decompression for hemifacial spasms:analyses of operative complications in 1582 consecutive patients.SurgNeural，2008，69:153-157．[2] 张玉清，马云富，张静，等.术中监测在面神经显微血管减压术中的意义.中国实用神经疾病杂志,2012，15：65．[3] Zouridakis G，Papanicolaou AC，Simos PG．Intraoperative neurophysiological monitoring. Part 2: Neurophysiological background.J Clin Eng，1997，22：321-7[4] Gouveris H， Mann W. Association between surgical steps and intraoperative auditory brainstem response and electrocochleography waveforms during hearing preservation vestibular schwannoma surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266 : 225-229．[5] Hirayama Y，Takahashi H，Yasuhara A，et al. Somatosensory evoked potential to posterior tibial nerve stimulation in children with cerebral palsy．Rinsho Byori，1999，47：76-82．[6] 张岚，贾靖，周同亮，等.面肌痉挛显微血管减压术中脑干听觉诱发电位监测的应用.中华神经外科杂志，2010，26:1078-1081.

微血管减压术后6例颅内感染的早期诊治吴锋 徐颖洲 任洪波 刘斌 胡志恒（邯郸市中心医院神经外一科， 河北 邯郸 056001）[摘要] 目的 探讨微血管减压术后颅内感染的早期诊治方法。方法选择我科收治的131例行微血管减压术患者中，术后发生颅内感染6例，做回顾性研究分析，探讨其发生病因及早期诊治措施。结果微血管减压术后6例颅内感染患者，早期均行腰穿确诊，脑脊液白细胞计数均>0.01×109/L,多核白细胞>50%,其中2例脑脊液细菌培养结果为金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）,1例为表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis，SE），均对万古霉素（Vancomycin，VAN）敏感。本文6例均早期行腰大池持续引流，静脉联合鞘内注射敏感抗生素，2周内全部治愈。结论 早期行腰穿及腰大池持续引流，静脉联合鞘内注射敏感抗生素,可以及时确诊并有效治愈微血管减压术后颅内感染。[关键词] 显微血管减压术；颅内感染；鞘内注射；腰大池引流［中图分类号］R444；R745 ［文献标识码］A ［文章编号］Early diagnosis and treatment of intracranial infections after microvascular decompression in 6 cases.WU Feng,XU Ying-zhou,REN Hong-bo,LIU Bin（Department of Neurosurgery,Handan Centre Hospital, Hebei ,056001,China）[Abstract] Objective To evaluate the early diagnosis and treatment of intracranial infections after microvascular decompression．Methods A retrospective study was made to 6 consecutive cases of intracranial infections after 131 cases of microvascular decompression, to evaluate the etiological factors and the early diagnosis and treatment．Results Early lumbar puncture was purchased to confirm the diagnosis of intracranial infections in 6 cases, CSF WBC counts more than 0.01×109/L, Polymorphonuclear leukocytes more than 50%, 2 cases showed Staphylococcus aureus(SA) and 1 case showed Staphylococcus epidermidis( SE ) in CSF bacterial culture . All are sensitive to Vancomycin (VAN). In 2 weeks 6 cases were cured with early external lumbar drainage, combined with intravenous and intrathecal injection of sensitive antibiotics. Conclusions Intracranial infections microvascular decompression can be confirmed and cured as soon as possible with early lumbar puncture and external lumbar drainage, combined with intravenous and intrathecal injection of sensitive antibiotics.[Key words] Microvascular decompression ; intracranial infection；intrathecal injection; lumbar drainage显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）由于微创、安全、疗效肯定、并发症低，是目前治疗面肌痉挛、三叉神经痛的首选方法，有效率达85～95%[1,2,3]。MVD术后颅内感染的发生，不但可以导致手术的失败，严重的甚至导致患者死亡，国外文献报道颅内感染发生后病死率高达27.4％～39.2％[4]，如何早期诊治该并发症，引起神经外科医师越来越多的关注。现选择我科收治的131例行微血管减压术患者中，术后发生颅内感染6例，做回顾性研究分析，探讨其发生病因及早期诊治措施。 1 资料与方法1.1临床资料选择2008年1月～2013年6月我科收治的131例行微血管减压术患者，其中术后颅内感染6例（4.58%）。男性4例，女性2例，年龄23～45岁，平均34岁。原发病中面肌痉挛患者及三叉神经痛患者各3例。 1.2 临床表现患者出现畏寒发热、头痛、呕吐、全身乏力和颈项强直等脑膜刺激征，2例出现嗜睡、或谵妄等意识障碍，1例合并手术切口脑脊液漏，2例合并皮下积液。颅内感染的诊断标准[5]：术后体温超过38℃，脑脊液白细胞计数>0.01×109/L,其中多核白细胞>50%,糖定量<400< span="">mg/L,蛋白质定量>450mg/L。脑脊液细菌培养若阳性可直接确诊。术后发生颅内感染的时间：1～3d内2人，4～7d内3人，8d以上1人。1.3 实验室检查脑脊液白细胞计数，（0.01～0.10）×109/L 1例,（0.10～1.00）×109/L 4例,（1.00～10.00）×109/L 1例, 糖定量<400< span="">mg/L 3例,蛋白质定量均>450mg/L。脑脊液细菌培养阳性3例：金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例。1.4 治疗方法术后患者出现发热，即给予腰穿一次，查脑脊液白细胞计数、糖定量及蛋白质定量，并做脑脊液细菌培养+药敏实验。确诊颅内感染发生后，即做腰大池外引流，每日脑脊液引流量控制在200～400ml左右。在脑脊液细菌培养+药敏实验结果出来之前，静脉给予头孢他啶钠（Sodium ceftazidime，CAZ）2g+100ml 0.9%氯化钠，鞘内注射阿米卡星（Amikacine，AMK）20mg+地塞米松（Dexamethasone，DXM）2mg，每日两次。3例脑脊液培养阳性，致病菌均为葡萄球菌属，均对万古霉素敏感。更换治疗方案：万古霉素500mg+100ml 0.9%氯化钠，每8h静点一次，鞘内注射万古霉素25mg+地塞米松2mg，每日两次。 2 结 果我们采用的颅内感染治愈标准：患者无发热、头痛、颈抵抗等脑膜刺激征，连续三次脑脊液细胞计数<< span="">0.01×109/L, 脑脊液细菌培养阴性。6例患者均在2周内痊愈，颅内感染控制情况见表1（附后），均未出现明显异常反应。1例合并手术切口脑脊液漏患者给予手术切口加强缝合，局部理疗后愈合。2例皮下积液患者经局部穿刺后加压包扎后痊愈。3讨 论显微血管减压术(MVD)是目前神经外科治疗脑神经疾病最有效的手术治疗方法，具有微创、安全、疗效佳、复发率低和并发症少等特点，目前临床主要治疗三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛，既可治愈疾病，又可完全保留脑神经功能[6]。MVD术后常出现并发症有发热、面听神经功能障碍等，其中发热为最常出现的术后反应，多伴有头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、厌食等症状，给患者带来很大痛苦和心理压力。Martin Canal G等 [7]认为MVD术后发热原因为血性脑脊液刺激中枢导致的中枢性发热，以及颅内感染，肺部感染，尿路感染等术后并发症引起。其中颅内感染最严重，因为其隐匿性，难治疗，一旦发生常导致患者手术失败，甚至出现病情恶化、死亡。Wang Q等[8]对开颅术后颅内感染进行流行病学调查，开颅手术后颅内感染的5种主要危险因素为急诊开颅手术、颅内置管引流、脑脊液漏、后颅窝手术，手术时间>4h。本组患者所行择期性微创开颅术，均为后颅窝手术，手术时间约为1h～2h，术中未损伤周围脑组织及血管，术后未置管引流，只有1例出现切口脑脊液漏的并发症。作者在临床工作中总结，如果患者MVD术后出现发热，立即给予腰穿检查，查脑脊液白细胞计数、糖定量及蛋白质定量，并做脑脊液细菌培养+药敏实验。本组患者术后发热48例（36.64%），其中颅内感染6例（12.5%）。确诊颅内感染发生后，即做腰大池外引流，每日脑脊液引流量控制在200～400ml左右，充分引流置换炎性脑脊液。本组患者腰大池引流时间3d～12d，未发生继发感染。在脑脊液细菌培养+药敏实验结果出来之前，静脉给予头孢他啶钠2g+100ml生理盐水，鞘内注射阿米卡星20mg+地塞米松2mg，每日两次。头孢他啶钠血脑屏障通过性好，阿米卡星抗菌谱广，对大多数院内感染致病菌有效。鞘内注射能使药物不经血脑屏障直接进入蛛网膜下腔，脑脊液药物浓度高，加地塞米松可减轻药物对神经根的刺激，防止局部粘连，减少远期脑积水并发症的发生。3例脑脊液细菌培养阳性，致病菌均为葡萄球菌属，均对万古霉素敏感。更换治疗方案：万古霉素500mg+100ml生理盐水，每8h静点一次，鞘内注射万古霉素25mg+地塞米松2mg，每日两次。我们观察到，即使在葡萄球菌颅内感染患者，鞘内注射阿米卡星及腰大池引流后，患者也会出现体温下降，头痛缓解，脑脊液白细胞计数下降表现，但脑脊液白细胞计数不会持续下降，更换万古霉素后才能治愈。本组6例MVD术后颅内感染患者均在2周内痊愈，无临床死亡病例。我们体会静脉给予抗生素应遵循足量，全程原则，在患者临床症征及脑脊液化验结果达到颅内感染治愈标准后停药。本组患者鞘内注射抗生素未出现任何不良反应，给药时需要注意无菌操作，缓慢推注，给药后患者平卧4～6小时，以利抗生素进入颅内蛛网膜下腔发挥作用。在本研究中，我们认为MVD术后颅内感染一旦发生，需要尽早诊治，以免延误治疗时机，给患者带来痛苦并明显提高住院费用，需要临床医师高度重视。患者MVD术后出现发热情况时，立即行腰穿及腰大池引流，该操作简单，副损伤小。本组MVD术后颅内感染病例6例，统计数量小，我们的临床经验仅供同行们参考，需要在以后临床工作中积累更多的相关病例，探索更好的诊治方法，提高疗效。参 考 文 献[1] Huh R, Han IB, Moon JY, et al. Microvascular decompression for hemifacial spasm:analysis of operative complications in 1 582 consecutive patients [J]. Surg Neurol, 2008,69(2): 153-157[2] Ma Z，Li M，Cao Y，et a1．Keyhole microsurgery for trigeminal neuralgia，hemifacial spasm and glossopharyngeal neuralgia. EurArch Otorhinolaryngol，2009，267 (3)：449-454．[3] Siqueira SR，Teixeira MJ，Siqueira JT．Clinical eharacteristics of patients with trigeminal neuralgia referred to neurosurgery．Eur J Dent．2009，3：207-212．[4] MeClelland S 3rd．Postoperative intmcranial neurosurgery infection rates in North America versus Europe：a systematic analysis[J]．Am J Infect Control，2008，36(8)：570-573．[5] 尚爱加，程东源，周定标.清洁开颅术后颅内感染的治疗.中华医院感染杂志, 2002，12 (2)：84-86．[6] Chang W S， Kim H Y， Chung S S，et al. Microneurovascular decompression in patients with hemifacialspasm caused by vascular compression of facial nerve at cisternal portion[J].Acta neurochirurgica，2010，152(12)：2105-2111.[7] Martin Canal G，Saavedra A，Asensi J M，et al.Meropenem monotherapy is as effective and safer than imipenem to treat brain abscesses[J].Int J Antimicrob Agents，2010，35(3):301-304[8] Wang Q，Shi Z，Wang J，et al.Postoperatively administered vancomycin reaches therapeutic concentration in the cerebral spinal fluid of neurosurgical patients[J].Surg Neurol，2008，69(2):126-129．表1 6例MVD术后颅内感染患者临床资料例序性别年龄入院诊断脑脊液细菌培养抗生素应用疗程及疗效静点鞘内注射1男45面肌痉挛SAVAN 500mg+100ml Nacl，1/8hVAN 25mg+ DXM 2mg,2/d11d，合并切口漏，痊愈2男38面肌痉挛阴性CTZ 2g+100ml Nacl,2/dAMK 20mg+ DXM 2mg,2/d3d，痊愈3男23三叉神经痛阴性CTZ 2g+100ml Nacl ,2/dAMK 20mg+ DXM 2mg,2/d7d，痊愈4男42三叉神经痛SAVAN 500mg+100ml Nacl ,1/8hVAN 25mg+ DXM 2mg,2/d12d，合并皮下积液，痊愈5女26三叉神经痛阴性CTZ 2g+100ml Nacl ,2/dAMK 20mg+ DXM 2mg,2/d6d，痊愈6女30面肌痉挛SEVAN 500mg+100ml Nacl ,1/8hVAN 25mg+ DXM 2mg,2/d7d，合并皮下积液，痊愈注：SA，金黄色葡萄球菌；SE，表皮葡萄球菌；CTZ，头孢他啶钠；AMK，阿米卡星； VAN，万古霉素；DXM，地塞米松。

吴锋 徐颖洲 任洪波 刘吉祥 刘斌河北省邯郸市中心医院神经外一科 056001【摘要】 目的 探讨颅内血肿微创术中发生活动出血时的有效紧急止血方法，从而避免开颅手术。方法 本院30例微创术中发生活动出血患者，随机分为两组，实验组应用肾上腺素盐水反复冲洗血肿腔，并注射血凝酶进行紧急止血，对照组常规降低颅压、止血治疗。结果 实验组患者术中有效止血11例，4例行开颅手术止血，对照组13例行开颅手术止血。结论 微创术中发生活动出血时应用肾上腺素盐水及血凝酶可有效止血，操作简便易行，疗效显著。【关键词】高血压脑出血；微创颅内血肿清除术；活动性出血中图分类号：R743.34文献标识码：A 文章编号：1006-351X（2013）The investigation of emergency hemostatic methods in minilogic evacuation of intracranial hematoma in 30 cases with active bleeding.WU Feng,XU Ying-zhou,REN Hong-bo,LIU Ji-xiang,LIU Bin.Department of Neurosurgery ,Handan Centre Hospital, Hebei ,056001,China.Corresponding author: XU Ying-zhou，Email:sniper73@tom.com【Abstract】 Objective To investigate the effective emergency hemostatic methods in minilogic evacuation of intracranial hematoma in 30 cases with active bleeding，then craniotomy operation can be avoided．Methods 30 inpatients with active bleeding in minilogic evacuation of intracranial hematoma were divided into two groups randomly:the experimental group was given repeated washing with Adrenaline saline and inject hemocoagulase in hematoma cavity;the control group reduce the intracranial pressure and hemostatic treatment routinely. Results the experimental group :Active bleeding in 11 cases was stopped effectively, craniotomy operation was taken in 4 cases to stop active bleeding. the control group : craniotomy operation was taken in 13 cases .Conclusions Repeated washing with Adrenaline saline and injection of hemocoagulase in hematoma cavity can stop active bleeding effectively in minilogic evacuation of intracranial hematoma , the method is simple , convenient and feasible , reliable curative effect in the recent period.【Key words】：Hypertensive intra cerebral hemorrhage；Minilogic evacuation of intracranial hematoma；active bleeding高血压性脑出血是脑血管疾病患者的常见疾病，具有病情凶险、发展迅速、致残率和病死率高的临床特点，严重危及患者的生命健康［1］。近年来大量文献报道，利用硬通道(YL-1型一次性颅内血肿穿刺针)进行颅内血肿微创穿刺碎吸术治疗高血压性脑出血具有可靠疗效[2,3]，同时临床观察到很多病例微创术中发生活动出血，被迫立即改为开颅手术止血。本研究回顾性分析我科高血压性脑出血微创术中活动出血30例相关资料，探讨术中有效紧急止血方法，报告如下：资料与方法1.一般资料我科于2007年1月至2012年12月共行高血压性脑出血微创手术620例，其中术中发生活动出血30例。所有入选患者均符合以下标准：(1)第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》中关于高血压性脑出血的诊断标准［4］；(2)经头颅CT或MRI证实；(3)格拉斯哥昏迷评分(GCS)4～12分；生命体征较稳定。(4)出血量：30～60 ml，出血量按多田氏血肿计算公式(T=π／6×长径×短径×血肿层数)计算；(5)发病时间6h～48h；(6)患者年龄30～62岁，平均年龄50岁。排除标准：(1)可能为脑动脉瘤或血管畸形破裂的脑出血；(2)脑瘤卒中；(3)脑干或小脑出血；(4)脑疝晚期(双侧瞳孔散大)；(5)血液疾病或应用抗凝药物导致出、凝血指标异常。30例患者随机分为实验组和对照组各15例，两组在年龄,出血时间，出血量，出血部位等方面无显著性差异，见表1。2.治疗方法 头部备皮后，在CT下用标志物（电极膜）定位，确定进针点及进针方向，并避开重要血管及大脑皮层功能区。常规消毒局麻后，根据穿刺点到颅内血肿中心的距离，选择合适长度的YL-1型穿刺针(由北京万特福科技有限责任公司提供)，在充电电钻驱动下，直接穿颅进入血肿中心，退出针芯，拧紧盖帽接侧管缓慢抽吸。术中发现有鲜红色血液流出并很快凝固，判断发生活动出血，实验组立即用肾上腺素0.1mg﹒L-1 0.9%氯化钠，每次 5 ml反复进行血肿腔冲洗，注意等量置换。至冲洗液浅淡后，血肿腔注射血凝酶1ku+2ml 0.9%氯化钠，夹闭引流管。对照组给予常规降低颅压、止血等治疗。期间严密观察患者意识、瞳孔及生命体征，并急查头颅CT判断颅内出血量有无明显增加,病情如加重则改为开颅手术止血。1.3 术后处理 血压控制在140／90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。有颅内高压症状者常规应用20%甘露醇250ml，呋塞米20mg等脱水利尿剂，3～4次/d，同时给予抗生素（三代头孢类抗生素，如头孢哌酮舒巴坦钠，3g静滴，2次/d）及抑酸剂（奥美拉唑钠，40mg静滴，2次/d）治疗，预防肺部感染及消化道出血等并发症发生，并给予神经营养药物治疗。加强护理及营养支持等对症治疗。患者病情平稳，可行血肿腔内每日注入血肿液化剂（1万U尿激酶），闭管2～4 h后开放引流，2次/d。术后复查头颅CT根据血肿量决定置管时间，一般4 d～6 d血肿基本清除后，拔除引流管。结 果本组30例微创术中活动出血病人，实验组有效止血11例，4例患者和对照组13例患者病情加重恶化，出现意识加深，患侧瞳孔对光反射消失，甚至散大，急查头颅CT提示颅内出血量明显增加，中线结构移位明显，即行开颅手术止血。两组神经功能缺损评分和日常生活活动能力（ADL）比较:实验组神经功能缺损评分治疗前41.11±1.25，治疗后9.32±1.77，对照组治疗前40.58±1.38，治疗后7.64±1.49,两组比较差异有显著性（P＜0.05）。实验组日常生活活动能力治疗前17.79±3.12，治疗后72.11±15.68，对照组治疗前18.22±2.55，治疗后60.32±2.51，两组比较差异有显著性（P＜0.05）,见表2。讨 论高血压病患者在脑底小动脉的病理性变化的基础上，患者因情绪、劳累以及其他因素诱发颅压剧烈升高，脑血管破裂，最终引发高血压性脑出血［6］。微创颅内血肿清除术临床应用广泛，术中出现活动出血时，很多临床医生被迫立即改为开颅手术止血，增加了患者创伤及治疗费用。本文结果显示，采用肾上腺素0.1mg﹒L-1 0.9%氯化钠，反复进行血肿腔冲洗，血肿腔注射血凝酶1ku+2ml 0.9%氯化钠，可以有效止血（73.3%），实验组患者的日常生活活动能力（ADL）及神经功能缺损改善程度均显著优于对照组。我们总结①关于微创手术时机，多数学者认为出血后6 h内是较佳的手术时机。但有些学者则认为超早期穿刺时患者生命体征未稳，术中及术后再出血机会大，尤其是发病最初的6 h内，因此认为手术时机选择在7～24 h为宜[6]。本组微创术中出现活动出血病例，有20例发生在12h内，实验组4例改为开颅手术病例全部在发病7h内。我们认为微创手术时间越早活动出血可能性越大。②穿刺部位，本组有18例穿刺针头位于基底节区血肿前下方，考虑距离颅内出血部位（豆纹动脉）近，抽吸血肿时局部压力改变导致再次出血。③关于血压控制，患者住院后要密切监测血压，严格控制血压稳定。本组选用硝酸甘油或硝普钠泵点，随血压控制滴速，血压控制在140／90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。硝酸甘油降血压同时能够改善冠脉循环，对冠心病病人有益。硝普钠应用时间不宜超过3 d，以避免发生硫氰酸盐中毒[7]。同时适当给予镇静镇痛处理，有助于血压平稳。综上所述,我们认为微创术中发生活动出血时应用肾上腺素盐水反复冲洗并注射血凝酶可有效止血，操作简便易行，疗效显著，使部分患者避免了开颅手术，减少了创伤，降低了治疗费用，在基层医院可以推广应用。我们积累的相关病例数有限，还需在临床工作中继续总结并改善提高疗效。参 考 文 献[1] 侯国盛，潘教柱，张建华，等.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血23例.山东医药，2010，50：98-99.[2] 张占伟. CT定位微创硬通道手术治疗高血压性丘脑出血(附48例报告).中国医师杂志.2012,14（1）:67-68.[3] 易振恒.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血95例临床分析.中国实用神经疾病杂志，2011,14，78-80[4] 中华神经科学会．各类脑血管疾病、诊断要点．中华神经科杂志，1996，29：376—383．[5] 王忠诚．神经外科学．武汉：湖北科学技术出版社，1998：689．ADL评分[6] Juvela S， Kase C S．Advances in intracerebral hemorrhage manegement．Stroke，2006，37(2)：301—304．[7] 陈国伟．现代急诊内科学[M]．广州：广东科技出版社，1994：227．表1 两组一般资料对比(±S)组别例数年龄（Y）出血时间(h)出血量(ml)出血部位基底节区 丘脑实验组1548.35±1.7612.33±2.4542.55±2.3412 3对照组1550.32±1.3113.23±1.7841.88±2.02 11 4P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05表2 两组神经功能缺损评分和日常生活活动能力(ADL)比较(±S)组别例数神经功能缺损评分日常生活活动能力治疗前治疗后治疗前治疗后实验组1541.11±1.259.32±1.7717.79±3.1272.11±15.68对照组1540.58±1.3827.64±1.4918.22±2.5560.32±2.51P＜0.05＜0.05

吴锋，任洪波，刘斌，张泰民，宋志远，胡志恒，贾海波，董雨，袁明智 （邯郸市中心医院神经外一科，河北 邯郸 056001）[摘要] 目的 探讨重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后远期并发症的病因及防治。方法 2008年~2013年期间共收治156例重型颅脑损伤去骨瓣减压术患者，对其临床表现、治疗及预后做回顾性分析。结果 125例重型颅脑损伤患者行单侧去骨瓣减压术，31例行双侧去骨瓣减压术。术后死亡28例（17.9%）。去骨瓣减压术后的远期并发症：硬膜下积液（69例，44.2％），脑膨出（42例，26.9％），脑积水（27例，17.3％），癫痫（22例，14.1％）。和颅骨修补术相关的并发症：移植骨瓣吸收（10例，9.8 ％），因感染需要去除骨瓣（5例，4.9％），严重脑肿胀导致猝死（1例，0.9％）。除外去骨瓣减压术后简单的并发症，如颅骨缺损区硬膜下积液和脑膨出，和由于严重颅脑损伤或颅外损伤导致的直接死亡，85例（54.5％）患者去骨瓣减压术后至少发生一种并发症，与住院或康复治疗时间延长显著相关（P=0.013）。结论 重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后合并多种远期并发症临床并不少见，往往需要更积极的干预措施。去骨瓣减压术应严格掌握指征并尽可能减少医源性并发症。［关键词］ 颅脑损伤；去骨瓣减压术；并发症［中图分类号］ R 651.15 ［文献标识码］ A ［文章编号］Clinical analysis of long-term complications related to decompressive craniectomy performed in patients with severe traumatic brain injury.WU Feng,REN Hong-bo,LIU Bin,ZHANG Tai-min,SONG Zhi-yuan,HU Zhi-heng,JIA Hai-bo,DONG Yu,YUAN Ming-zhi.(Department of Neurosurgery,the Handan Centre Hospital, Hebei ,056001,China）[Abstract] Objective To explore the cause，prophylaxis and treatment of the various long-term complications related to decompressive craniectomy (DC) performed in patients with severe traumatic brain injury (TBI). Methods 156 severe TBI patients were identified as having undergone DC between 2008 and 2013. A retrospective analysis was carried out to evaluate the clinical presentations,treatment and outcome in these 156 patients. Results 125 patients had a unilateral decompression and 31 patients had a bilateral decompression. 28(17.9%) patients died after DC.Complications attributable to the decompressive surgery were:subdural effusion (69 patients, 44.2%), herniation of the cortex through the bone defect (42 patients, 26.9%), hydrocephalus (27 patients, 17.3%),seizures (22 patients, 14.1%). Complications attributable to the subsequent cranioplasty included: transplanted bone flap resorption in 10 patients (9.8%),infection requiring removal of the bone flap in 5 patients (4.9%), and sudden death due to massive cerebral swelling in 1 patients (0.9%). After excluding simple complications such as subdural effusion and brain herniation through the skull defect and some patients who died as a direct consequence of traumatic brain or extracranial injury, 85 patients (54.5%) had at least one complication after decompressive craniectomy. The occurrence of at least one complication after decompressive craniectomy was significantly associated with an increased risk of prolonged stay in the hospital or rehabilitation facility (P = 0.013). Conclusions Various long-term complications related to DC performed in patients with severe TBI maybe not uncommon and need more aggressive treatment.The decompressive craniectomy should be performed according to strict operative indication and the iatrogenic side effects should be reduced as possible.［Key words] Traumatic brain injury; Decompressive craniectomy；Complication 去骨瓣减压术（Decompressive craniectomy,DC) 是重型颅脑损伤（Traumatic brain injury,TBI)重要的手术方式，包括大骨瓣切除、硬脑膜敞开，为缓解脑肿胀及颅高压提供更多空间。因为操作相对简单，可以有效挽救患者生命，在临床得到广泛开展[1,2,3]。重型TBI患者DC术后合并多种远期并发症，和DC手术操作过程以及后期颅骨修补术密切相关，临床报道不多[4,5]。2008年1月~2013年10月期间我院神经外科共收治156例重型TBI去骨瓣减压术患者，对术后远期并发症临床表现、治疗及预后做回顾性分析，希望对这些并发症的认识和处置有所帮助。1 资料与方法1.1 一般资料 本组病例男性114例，女性42例；年龄17岁～68岁，平均年龄35.5岁。致伤原因:交通事故伤104例，坠落伤（跌伤）40例，暴力打击伤12例。伤后至入院时间1.5h～3d。所有患者入院时均行头颅CT检查。1.2 临床表现及影像学检查 本组病例中，所有患者入院时格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS) 评分：3分～5分21例，占13.5％；6分～8分38例，占24.3％；9分～12分87例，占55.8％，13～15分10例，占6.4％。清醒患者有明显头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，意识障碍患者有烦躁、呕吐，肌张力增高、神经病理征阳性体征。入院影像学诊断：急性硬膜外血肿12例，急性硬膜下血肿45例，额颞脑挫裂伤68例，脑内血肿18例，弥漫性脑肿胀13例，合并急性脑疝21例，其中一侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大10例。具体见表1。表1 重型TBI＋DC患者的临床资料临床资料患者例数单侧DC (n=125)双侧DC（n=31）总数（％）入院GCS评分3～5111021（13.5）6～8201838（24.3）9～1285287（55.8）13～1591 10（6.4）入院诊断急性硬膜外血肿102 12（7.7）急性硬膜下血肿37845（28.8）额颞脑挫裂伤62668（43.6）脑内血肿16218（11.6）弥漫性脑肿胀013 13（8.3）急性脑疝15621（13.5）致伤类型交通事故伤8420 104（66.7）坠落伤（跌伤）31940（25.6）暴力打击伤102 12（7.7）1.3 重型TBI诊断标准：1）广泛颅骨骨折，脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿；2）深昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；3）有明显的神经系统阳性体征；4）生命体征有显著改变，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分8分以下[2]。1.4 治疗方法： DC用于弥漫性脑肿胀的治疗。DC适应症遵循《重型颅脑损伤救治规范》[2]中对颅脑损伤后颅内压（Intracranial pressure,ICP）升高的处理原则。这包括按照规范中的指南进行分级镇静，保持呼吸道通畅，神经肌肉给予麻醉松弛，高盐治疗和必要时的脑脊液（Cerebrospinal fluid,CSF）引流，ICP短暂升高时给予适当剂量的甘露醇和过度换气措施。所有重型TBI患者均在重症监护病房（Intensive care unit,ICU）进行治疗，并进行ICP实时监测，目的是保持ICP低于20mmHg和脑灌注压（Cerebral perfusion pressure,CPP）在60mmHg以上。如果已采取最大努力，ICP仍无法维持在20mmHg以下，则需要考虑进行DC。本组病例中大部分患者（134例，79.8％）术前ICP持续高于30mmHg。对于同时存在双侧脑肿胀患者，行双额大骨瓣减压术，切口从冠状缝前约1～2cm向两侧延伸至中颅窝底，术中大脑镰常规切开。当脑肿胀局限于一侧大脑半球时，则行单侧DC。 DC联合颅内血肿清除术。颅内血肿清除后如果ICP明显高于20mmHg，骨瓣不能复位，则联合行DC（所有患者术中均在脑室内放置ICP监测探头）。本组病例常规行标准大骨瓣减压术，骨瓣的具体大小没有正式测量。 硬脑膜修补术及术后护理。本组病例均采用广东冠昊生物科技股份有限公司生产的生物型硬脑（脊）膜补片（脑膜建）进行硬脑膜扩大修补。人工硬膜补片通常是和敞开硬膜直接缝合，覆盖在脑表面，但是即使严密缝合也不能做到完全密闭不漏水。所有重型TBI患者术后均在ICU进行监护治疗，通过脑室外引流或脑室内放置ICP监测探头，常规进行ICP实时监测。 颅骨修补术。自体颅骨被认为是最佳的颅骨缺损修补材料[6]。所有患者DC术中去除的骨瓣，立即在手术室无菌状态下采样进行细菌培养，结果阴性后放置在一个密闭容器中，存储于设置恒定温度为- 40 ℃冰箱。 颅骨修补术前再次进行细菌学检测。DC术后应尽早行颅骨修补术，已利于恢复头颅外观，起到美容和保护作用。对于颅骨修补术时间，临床没有统一标准，但应满足以下条件：脑肿胀完全消退，颅骨缺损区骨窗张力不高，皮瓣平整或下陷，无其他严重并发症，无感染征象。颅骨修补术前常规进行头颅CT扫描，除外可能存在的问题，如脑积水或未吸收硬膜下、皮瓣下积液等。对于有癫痫发作正在进行抗癫痫药物治疗的患者，手术前常规检测抗癫痫药物血药浓度。1.5 统计分析 本研究应用描述性统计评估重型TBI患者DC术后远期并发症的发病率和其他临床特点。骨瓣感染风险和颅骨修补术时间的关系，硬膜下积液和颅骨缺损区脑膨出等并发症和TBI严重程度的相关性均进行了评估。本研究中，我们采用多因素逻辑回归分析评估DC术后并发症与住院或康复时间延长是否有独立相关性。在这个多变量分析中，住院或康复时间延长定义为住院时间远高于重型TBI患者平均住院日（70d）。所有数据均采用SPSS 17.0 软件进行分析， P< 0.05认为有显著性差异。2 结 果 2008年1月~2013年10月期间我院神经外科共收治156例重型TBI患者，其中125例行单侧DC，31例行双侧DC。所有患者住院时随机分配，由我院神经外科医生分别管理。156例DC患者中：115例清除颅内血肿及挫伤失活脑组织后，因高颅压骨瓣不能复位，行单侧DC；10例因单侧严重脑肿胀行单侧DC；31例因双侧严重颅脑损伤或弥漫性脑肿胀行双侧DC。 除外去骨瓣减压术后简单的并发症，如颅骨缺损区硬膜下积液和脑膨出，以及由于严重颅脑损伤或颅外损伤导致的直接死亡，85例（54.5％）患者去骨瓣减压术后至少发生一种以上并发症，具体见表2。表2 重型TBI＋DC患者术后远期并发症术后并发症患者例数单侧DC（ n=125）双侧DC（ n=31）总数（％）DC术后（n=156）硬膜下积液501969（44.2）脑膨出241842（26.9）脑积水131427（17.3）癫痫101222（14.1）颅骨缺损综合症16521（13.5）死亡(死因如下)1315 28（17.9）TBI69 15（9.6）多脏器功能衰竭33 6（3.8）急性肾衰12 3（1.9）败血症20 2（1.3）大面积脑梗死11 2（1.3）颅骨修补术后（n=102）骨瓣吸收46 10（9.8）骨瓣感染325（4.9）猝死011（0.9） 重型TBI患者DC术后的远期并发症与住院时间延长显著相关（88d：47d，P = 0.01），和总住院时间（包括康复治疗时间）也显著相关（145d：83d，P = 0.013）。DC术后发生至少一种远期并发症的风险与TBI 严重程度显著相关（62％：55％，P = 0.025），和年龄（P =0.22），或存在的颅外损伤（P =0.123）无显著相关性。3 讨 论 目前神经外科临床医生已达成普遍共识，DC是治疗重型TBI患者的一种有效方法[4,5]。然而，临床对DC术后短期并发症报道较多，DC术后的远期并发症却很少受到关注。此外，对于并发症产生原因，是缘于原发TBI，还是DC手术过程，目前还没有明确的共识。DC术后的远期并发症分两类分别讨论：DC术后并发症，颅骨修补术后并发症。 DC术后并发症：3.1 硬膜下积液 外伤后硬膜下积液是TBI后常见并发症，发病率6～21％，硬膜下积液作为DC术后的并发症，临床报道发病率为26～60％[4,7,8]。重型TBI患者DC术后合并硬膜下积液几种可能的机制：1）DC术后颅内压迅速降低，压力向骨窗处传递释放，两个大脑半球之间压力梯度差增大，导致手术对侧硬膜下腔的扩大和积液增多，特别是颅脑损伤初始即存在蛛网膜破裂时[9]；2）蛛网膜破裂形成单向活瓣，促进脑脊液的渗漏并积聚在硬膜下腔形成积液，并且妨碍脑脊液的循环重吸收[10]；3)血脑屏障因外伤受到破坏，毛细血管通透性增加，血浆成分大量渗出积聚在硬脑膜下腔，故硬膜下积液中蛋白含量较周围组织高，因此渗透压较高，周围组织中水分向外渗入硬脑膜下腔使积液不断扩大[8]。其他可能因素有，由于术中脑组织牵拉、脑脊液流失引起大脑半球回缩移位，不能恢复正常形态；DC手术术式可能影响脑脊液的循环重吸收。在本研究中， 69例（ 44.2％）出现多种形式的积液表现，可以证明积液的发生发展和TBI严重程度显著相关（P = 0.025）。这可能是因为积液最初是TBI的并发症，去除骨瓣后仅仅提供了脑脊液可以积聚的空间。硬脑膜敞开后和帽状腱膜下间隙相通，急性脑水肿消退后，通常在此出现某种形式的积液。 硬膜下积液的治疗包括保守观察、硬膜下穿刺放液、颅骨钻孔引流、硬膜下腔—胸腔分流或腹腔分流。如果硬膜下积液量不大，没有明显占位效应并且患者临床症征无恶化，建议保守治疗。如果出现中线结构移位，神经功能恶化或积液量巨大时，立即手术治疗。颅骨钻孔引流术治疗硬膜下积液操作简便有效，但在某些情况下不能应用，特别是处理大面积颅骨缺损对侧硬膜下积液时，因为大脑半球间的压力梯度差会引起脑脊液重新积聚于硬膜下腔。这种情况可以考虑硬膜下腔—腹腔分流。本研究中，2例患者因为硬膜下积液3周后复发，进行硬膜下腔—腹腔分流术治愈。3.2 脑膨出 DC术后早期或晚期脑膨出均可发生：早期脑膨出的主要原因是高灌注和静水压梯度增加引起的脑水肿，晚期则可能是因为大骨瓣的去除改变了颅内容物与颅腔内体积之间的正常压力平衡，颅内容物向压力较低方向膨出，此时骨窗压力并不高，甚至出现纵裂分离现象（纵裂池积液征）。脑膨出可引起皮层静脉受压，血液回流障碍，从而导致脑皮层缺血及软化、静脉性梗死，加重神经功能障碍。由于骨窗的大小与静脉性梗死密切相关，因此要求骨窗要足够大，硬膜要充分敞开。 目前诊断脑膨出的测量标准并不统一。虽然对脑膨出如何定义没有达成共识，我们采用了Yang et al[8]提供的诊断标准：膨出脑皮质表面超出颅骨缺损中心1.5cm。在一般情况下，我院对TBI患者侧重于行标准大骨瓣减压术，据观察本组病例中脑膨出发病率为26.9％。虽然该术后并发症已经被多次报道 ，但因临床很常见，几乎可以被认为是减压术后的自然进程。脑膨出后大脑皮质可能受到的损害已在临床受到关注，皮质挫伤出血损害来自原发颅脑损伤，还是脑皮质通过颅骨缺损区边缘疝出时形成，临床明确区分可能很困难[7]。本组有2例患者开颅手术时骨瓣显然是太小了，膨出的脑皮质有明显损害。其他病例膨出脑皮质有挫伤吸收期表现，但是这种情况广泛存在，并不是限定于DC部位。3.3 脑积水 外伤性脑积水的诊断标准：1）非脑萎缩性脑室扩大；2）TBI后 6 个月内发病；3）神经系统症状及体征逐渐恶化。 有临床症征的外伤后脑积水的发病率为0.7～29 ％[8]。由于外伤性脑积水的诊断标准和如何分类临床意见不统一，因此研究结果出现很大差异。在做过DC的TBI患者中，外伤后脑积水的发病率为10～40％[4,7]。本研究中发病率为17.3％（27例），24例患者行脑室—腹腔分流术。3例患者临床表现没有变化，诊断为单纯脑室扩大，未作特殊治疗。如同硬膜下积液评估方法，可以证明脑积水的发生发展也和TBI严重程度显著相关（P = 0.022）。TBI后脑脊液循环发生紊乱可能有助于硬膜下及帽状腱膜下积液的发生，如果脑脊液循环不能恢复正常，最终可导致有临床症征的脑积水。如同积液产生机制，脑积水应被视为初始TBI的主要并发症，而不是DC术后的并发症。但是，DC可能引起脑脊液动力学改变，和/或增加蛛网膜下腔瘢痕形成，从而导致脑积水发生风险大大提高。3.4 外伤后癫痫发作 术后癫痫的发生机制尚不清楚，通常认为过度兴奋和致癫痫值下降可能是引起癫痫的原因；脑组织结构破坏、血脑屏障损伤、脑血流动力学 改变、脑水肿、颅内压增高、兴奋性神经递质释放都与外伤后早期癫痫发作相关，皮层损伤和瘢痕形成则是癫痫延迟发作的主要原因[11]。抗癫痫药物有可能预防术后癫痫，术后早期使用抗癫痫药物是预防癫痫发作的关键，本研究中所有患者在术后常规使用了抗癫痫药物。所有类型TBI的外伤后癫痫在社会人群中的发病率是2％～2.5％，在神经外科住院病人的发病率增加至5％。在重型TBI患者（脑挫裂伤，颅内血肿，意识丧失或外伤后昏迷时间> 24h），成人发病率为10％～15％，儿童发病率为30％～35％ [8,11]。在本研究中， 22例（14.1％）有癫痫发作患者中，16例（10.3％）癫痫发作发生于颅脑损伤后和颅骨修补术前，6例（3.8％）癫痫发作发生于颅骨修补术后。虽然该并发症的发生主要和重型TBI有关，但是DC和随后的颅骨修补术也会产生不良影响。有2例患者在TBI后2年和3年开始有癫痫发作，这个情况表明，对该并发症需要进行长期随访。3.5 颅骨缺损综合征 颅骨缺损综合征的诊断标准：1）DC后新出现的综合征，包括头痛、易怒、记忆障碍、情绪障碍或神经功能缺失；2）CT扫描颅骨缺损侧脑实质轮廓塌陷。Grant et al[12]于1939年首次报道颅骨缺损综合征，并详细介绍了头痛、癫痫发作、情绪波动，以及行为障碍等症状。Yamaura et al[13]于1977年报道了DC术后发生的“皮瓣塌陷综合症”，描述的是脑水肿消退后皮瓣下脑皮质软化引起的神经功能障碍。 患者受到该综合症的影响程度可能难以准确判断，因为很多患者处于TBI术后恢复阶段。患者经常抱怨头痛、情绪波动和行为障碍，很难判断其严重程度，也许这些仅仅是DC术后一种临床表现。很多患者显然对骨瓣缺失反应敏感，更容易出现颅骨缺损综合症，但是严重程度差别很大。本组病例中，有2例患者在颅骨修补术后24h内临床症征出现显著改善。这2例患者均是青年男性，均是双侧额部颅骨缺损。他们术后最初4个月缓慢康复，然后身体状况逐渐恶化：从能够独立活动，到需要护理，经常昏昏沉沉，活动渐少，还需要鼻饲饮食补充营养。他们在颅骨修补术后完全清醒，并能自主的独立活动，最后取得非常好的恢复效果。3.6 死亡 28例（17.9%）DC术后死亡患者中，15例（9.6%）死于原发TBI，6例（3.8%）死于多脏器衰竭，3例（1.9%）死于急性肾衰，2例（1.3%）死于败血症，2例（1.3%）死于大面积脑梗塞。对这些死亡病例进行详细研究后，我们认为需要进一步完善DC术后护理细则，加强患者并发症的管控，希望能降低术后死亡率。 颅骨修补术后并发症：3.7 骨瓣吸收 骨瓣吸收发生率临床报道为3％～12％[4]。本组重型TBI患者DC术后行颅骨修补术的平均间隔时间为122d（52d～275d）。128例DC术后存活患者中，102例行颅骨修补术，然而，并非所有患者都能进行重复CT扫描，对有无骨瓣吸收情况进行有效评估。在我们医院，患者颅骨修补术后6个月不常规进行CT扫描，但在进行CT扫描的68例患者中，10例（9.8％）影像学检查发现有骨瓣吸收表现但临床表现不明显。大多数患者骨瓣吸收临床意义不大，但是，由于这些患者大多是年轻人，考虑到需要长期颅骨保护时，需要慎重、严密观察。3.8 骨瓣感染 本研究中3例骨瓣感染发生于术后第一个月，但有2例患者感染出现在术后2个月和5个月，均因为感染被迫再次去除骨瓣。3例（2.9％）是金黄色葡萄球菌感染，2例（1.9％）是表皮葡萄球菌感染。DC和颅骨修补术的间隔时间与感染风险无显著相关性（80d：93d，P =0.344）。 现在很多临床报道已经证明DC和颅骨修补术后发生的感染高于预期[4,5]。感染率高于预期可能有多种因素，如医院内发生致病菌皮肤定植或因创伤和再次手术导致免疫功能低下[7,8]。虽然采取了诸如抗生素预防，严格无菌操作和医患最低程度接触等措施来避免感染，但本组患者的感染率仍然比我们的预期显著增高。大多数患者感染发生在术后2w～ 4w，然而，本组有2例患者在颅骨修补术后2个月和5个月发生感染，这再次强调我们需要进行长期随访。这项研究中的所有患者最终都得到康复，神经功能没有任何恶化表现；但是，感染的确有可能显著减缓康复进程。3.9 猝死 自体颅骨修补术后有1例（0.9％）患者猝死。这例患者有严重TBI，术后恢复差，并且有显著的并发症癫痫，术前长期口服抗癫痫药物。颅骨修补术术程进行顺利，但在麻醉科苏醒室内即出现癫痫发作，病情在术后最初几个小时内迅速恶化。CT扫描证实患者发生严重的脑肿胀，尽管采取迅速去除骨瓣等抢救措施，患者仍未能存活。猝死发生机制临床尚不明确，还需要进一步研究，以确定哪些病人有发生这种并发症的风险。 值得临床医生共同探讨的是，现在DC应用正变得越来越普遍，不仅用于治疗重型TBI，而且用于治疗其他病情，如中风、蛛网膜下腔出血和感染等。虽然DC技术操作简单，仍有很多术后并发症显著影响病人康复。本研究表明，DC术后出现的多种远期并发症与原发TBI、术中正确处理、术后预防和处理，以及平均住院日延长等多种因素相关。 因此，正确合理的手术方案，术后严密监测、早期发现和恰当的治疗是关键，需要进行长期随访才能对DC术后远期并发症有更清楚的认识。［ 参 考 文 献 ］[1] 王忠诚. 王忠诚神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2005:453.[2] 只达石，崔世民，张赛，等. 重型颅脑损伤救治规范[M]. 北京:人民卫生出版社,2002:27. [3] 江基尧，李维平，徐蔚. 标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临 床对照研究［J］.中华神经外科杂志，2004，20(1):37-40.[4] Aarabi B, Hesdorffer D C, Ahn E S, Aresco C, Scalea TM, and Eisenberg HM. Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury ［J］.Neurosurg，2006，104:469–479.[5] Honeybul S. Complications of decompressive craniectomy for head injury［J］. Clin Neurosci 2010，17:430–435.[6] 陈敏建，庄福连，王彪. 自体颅骨修复颅骨缺损的进展［J］.中华整形外科杂志， 2006，22(3):223-224.[7] Stiver S I. Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury ［J］. Neurosurg Focus，2009，26, E7.[8] Yang X F, Wen L, Shen F, Li G, Lou R, Liu W G, and Zhan R Y. Surgical complications secondary to decompressive craniectomy in patients with a head injury: a series of 108 consecutive cases［J］. Acta Neurochir (Wien.)，2008，150, 1241–1247.[9] 吴承远，刘玉光. 临床神经外科学[M]. 北京:人民卫生出版社，2001:128.[10] 刘玉光，贾涛，刘猛，等.外伤性硬膜下积液的分型与临床特点［J］.中华外科杂志 2003，41(10):763.[11] 陈炼，吕超. 重型颅脑损伤患者大骨瓣减压术后并发症的分析［J］.中国临床神经外 科杂志，2012，17(2):106-108.[12] Grant F C, and Norcross N C. Repair of cranial defects by cranioplasty［J］. Ann Surg 1939，110:488–512.[13] Yamaura A, and Makino H. Neurological deficits in the presence of the sinking skin flap following decompressive craniectomy［J］. Neurol Med Chir (Tokyo)，1977，17:43–53.