安阳地区医院普外科科普号

1.为何近来女性乳腺癌越来越多呢？著名的红楼梦林黛玉的扮演者陈晓旭、著名歌星姚贝娜、上海复旦大学青年教师于娟（此生未完成-《于娟日记》）都因为乳腺癌被夺去生命，特别是才女于娟为后人留下了用生命谱写的《于娟日记》《此生未完成》，带给人的警示以及对生命的敬畏，希望大家看一看，相信你会重新定义你的人生。国务院在2017年发布了《中国慢性病中长期防治目标》要求到2025年居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60-70%。我们必须要提升公众对乳腺健康的认识。这也是每位医生义不容辞的责任。自2010年在上海交通大学医学院附属医院瑞金医院乳腺疾病诊疗中心进修学习回单位后，我致力于该方面的工作。我曾做客濮阳电视台“名医直播间”做乳腺癌的防治节目。我曾经在2017年同上海交通大学医学院附属医院瑞金医院新华医院韩宝三博士后、博士生导师、南昌医科大学第一附属医院乳腺中心主任武彪、兰州市妇幼保健院（甘肃省第三人民医院）乳腺中心主任赵鹏、徐州市肿瘤医院乳腺中心主任钟青、中科院卢静华博士等全国34位专家一起曾在新疆的克拉玛依市、北屯市做一周的公益讲座体检、手术、普查。另外，2018年在陕西省榆林市第四人民医院张小龙院长带领下，我们抵达佳县人民医院，神木县人民医院等三地在当地的县政府、妇联的配合下为广大女性群众义诊。近来世界卫生组织国际研究所机构(IARC)发布数据显示，2020年全球女性乳腺癌新增病例数已达226万超过新增221万的肺癌，成为全球第一大癌症。据统计我国2020年新增乳腺癌42万例，占全国女性新增癌症病例的19.9%，也是全球新增乳腺癌人数最多的国家，有多种因素导致乳腺癌的发病率的增长。为何乳腺癌的增长趋势快速上升呢？据研究和专家共识和当今社会生活方式和生活节奏有很大的关系。比如，大量摄入高脂肪的食物导致过度肥胖、辛辣刺激性饮食、长期精神压力过大、经常熬夜、缺乏运动、抽烟饮酒、生育减少、不孕不育、或者晚婚晚育等，当然遗传因素也有一定的作用。另外，也有专家认为，不良的生活环境和饮食结构以及社会节奏的加快、女性的社会角色的加重、雌性激素类药物的滥用、带有雌性激素的化妆品的使用也有助推作用。2.乳腺增生会变成乳腺癌吗？临床工作中，我们门诊经常遇到乳腺增生的病人，那么什么叫乳腺增生呢？临床上有很多种命名，乳腺囊性增生病、乳腺增生症、乳腺小叶增生症、乳腺结构不良症、纤维囊性病等其实都是一个病。乳腺囊性增生病，从病理的解剖层面来看的话就是乳腺腺管周围伴有大小不等的囊肿形成，囊内含淡黄色或棕褐色液体，或腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张，临床上容易与乳腺癌混淆。比个简单的例子:未哺乳女性的乳腺就好比一个新的未充气的气球，当哺乳完成后就好比被吹起的气球放气后回缩不到原来的状态一样。乳腺的结构：是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体、和脂肪组织组成的，乳腺癌是发生在乳腺腺上皮（导管或者小叶上皮）组织的恶性肿瘤。病因不清楚，是一个多阶段、多步骤、多因素作用的结果。有乳腺增生的女性发生乳腺癌的危险性比一般女性要高，但是乳腺增生和乳腺癌是两个性质完全不同的概念。对那些有中重度不典型增生的患者才有可能发展成为乳腺癌，其转变的过程也取决于多种因素，如：家族遗传性、月经的初潮≤12岁、绝经年龄＞55岁、未婚、未育、未哺乳、接受高剂量放射线照射、长期服用外源性雌激素、肥胖、假体、抽烟饮酒、熬夜、生活不规律等都是助推性因素。如何避免呢？早期筛查：临床上我经常对病人说要学会自检：每月一次在经期后的第3-7天检查（图片示范），每半年或一年做一次乳腺B超，四十岁以上的女性每一年做一次钼靶，每年让专业医生检查一次，一般不会导致乳腺癌的漏诊，也能早发现乳腺癌。我的经验是：乳腺的肿瘤只要发现无论良、恶性，尽早手术。如何自查呢？1.看。要面对镜子，双手下垂，仔细观察乳房两边是否大小对称，乳房有无不正常的突起，皮肤及乳头是否有凹陷或者湿疹，甚至橘皮样变。2.触。左手上提至头部后侧，用右手检查左乳，用手指的指腹轻轻地压乳房，感觉是否有硬块，由乳头开始做环状顺时针方向的检查，逐渐向外，直到检查完毕，同样的方法检查右侧乳房。3.卧。平躺下来，左肩下放一枕头，将右手弯曲至头 下，重复“触”的方法，检查两侧乳房。4.挤。除了乳房，必须检查腋下有无淋巴结肿大，最后，再以大拇指和食指挤压乳头，看有没有异常分泌物。3.如何能够早期发现乳腺癌并及时正确治疗呢？如何在普通人群里面找到已经发病而未有症状的病人是一个艰难的过程，好比大海捞针，也是我们首要解决的问题。乳腺癌的发病率占女性恶性肿瘤的7-10%并且逐渐年轻化。一般的发病年龄高峰是40-60岁，而现在年轻人越来越多，我做过手术的最年轻的有34岁，距现在已经十几年了，目前生活良好。我在上海瑞金医院进修期间发现，那里的病人80%以上都是通过体检发现乳腺结节，甚至大部分用手触摸不到，而我所诊治的病人也大都是通过体检明显能触摸到结节的 。然而在我们的门诊上我通过体检发现有的病人有肿块，并建议其手术治疗，但是他不听取建议，转身去其他医院就诊，再回过头来找我说，人家跟你的建议是一样的，但是，也有病人暂时不愿考虑做手术。上海瑞金医院的治愈率、术后疗效、五年生存率很高，这个跟病人的防癌意识、健康教育有很大关系。“三早”是最佳选择-----早发现、早诊断、早治疗“乳腺癌越早治疗效果越好。而且给病人带来的创伤小，国家和个人的经济负担也能够降低。相较于其他癌症，乳腺癌更加适用于“三早”。“乳腺是体表脏器，如果有病变好查好发现。而且乳腺检查简单无痛，成本低，通常超声或者CT就可以。”通常癌症筛查可分为两种：普遍的群体筛查和机会性筛查。前者如我国已开展多年的城市癌症早诊早治项目、全国农村妇女“两癌”筛查项目等均取得了较为显著的效果。机会性筛查是指高危易感人群在医师劝导或自身防癌意识的促进下主动进行相关检查。“但当前大众对乳腺疾病科学认知的缺乏导致一些高危人群和早期患者没有得到及时科学的诊治，从而错过了最佳治疗时机。我国乳腺癌筛查水平虽较过去有大幅度提升，但仍有进一步发展的空间。其中，筛查的规范性就有待提升。目前，我国乳腺癌筛查的指导标准大多来自于西方国家。但我国女性的乳房生理特征及乳腺癌流行特点与西方国家有较大不同，直接照搬其标准无法有效对应我国乳腺癌发病情况。为此，2021年1月8日，中国预防医学会通过《中华肿瘤防治杂志》在线发布了中国女性乳腺癌筛查标准（T/CPMA014-2020）。该标准结合中国乳腺癌发病现状建议，乳腺癌高风险人群宜从40岁开始，每年进行一次乳腺超声联合乳腺X线摄影检查；一般人群则建议在45~70岁之间，每1-2年应进行一次乳腺超声检查；如不具备乳腺超声检查条件，宜使用超声或者钼靶检查。针对高风险人群的定义，该标准给出了多项判断条件，如具有乳腺癌家族遗传史，无活产史或活产史≥30岁，无4个月以上哺乳史，初潮年龄≤12岁或绝经年龄≥55岁等。此外，该标准还就诊断结果分类、筛查结果管理等多个方面进行了全面规范。4.一旦罹患乳腺癌，其治疗预后效果如何呢？据《柳叶刀》2018年发布的“2000-2014”全球癌症生存趋势监测计划（CONCORD计划）第三阶段数据显示：全球乳腺癌的5年生存率可达80%，欧美发达国家可达90%以上。我国未有明确数字显示，但平均5年生存率逐步发生提高。乳腺癌的预后和其分型有关，临床上依不同标准可分为4-6种，不是所有预后都好，有一两种治疗难度仍然很大。所以，防控乳腺癌的快速发展重点不在于治疗，而在于前期如何预防。就好比医生是抢救洪水的人，奋力去救每一个人，发现陷入困境的人越来越多，再多的医生还是不够用，重点要解决的是人们是如何落入水中的，以及避免再一次落入水中，做到防患于未然。5.乳腺癌疫苗未来或有望问世除了筛查，疫苗的研发也是有效预防疾病的手段。特别是人乳头瘤病毒（HPV）疫苗研发上市，更是激发了科学家对乳腺癌疫苗研究的热情。但与人乳头瘤病毒（HPV）病毒所引起的宫颈癌不同，乳腺癌发病并非由体外病毒所致，这使乳腺癌疫苗的研发相较宫颈癌更为困难。近年来，随着一系列有关乳腺癌致病机理的研究取得快速突破，多个乳腺癌疫苗项目进展迅速。专家表示，或许在不远的将来，疫苗将成为成为防治乳腺癌的重要手段之一。据了解，目前进展最快的是美国Neu VAX乳腺癌HER2蛋白疫苗，这是全球目前唯一一款即将进入Ⅲ期临床实验的乳腺癌疫苗。美国食品药品监督管理总局（FDA）已授予Neu VAX快速通道资格，将主要被用于部分类型的早期乳腺癌患者的辅助治疗中，预防复发。而在去年12月召开的第43届圣安东尼奥乳腺癌大会（SABCS）上，MD安德森癌症中心也发布了新型乳腺癌疫苗GP2。其Ⅱb期临床试验五年疗效分析数据显示，该款疫苗能够使HER2阳性的乳腺癌患者手术后五年无病生存率达到100%，即实现术后零复发，极大增强了大众对乳腺癌疫苗的信心。此外，克利夫兰诊所免疫学家Vincent Tuohy开发了一款针对健康人群的新型乳腺癌α-乳白蛋白疫苗。目前该款疫苗已经获得美国FDA研究新药申请批准，有望在今年年春季正式开始临床试验。不过，王东民也提醒，“癌症的致病机理很复杂，不一定是单一某个因素在起作用，可能是多个因素间的相互作用。疫苗短时间内无法实现全覆盖，容易顾此失彼。”“我们既不能谈癌色变，也不能一味追求抗癌的‘灵丹妙药’。保持良好的生活习惯，及时规范的筛查诊疗才是应对乳腺癌快速发展的最优选择。”王东民说。6.上医治未病及养生两千多年前，《黄帝内经》中提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，即艺术最高明的医生并不是擅长治病的人，而是能够预防疾病的人。可见中医历来防重于治。司马迁的《史记》上有一篇关于名医扁鹊和他的兄弟的故事，魏文侯曾问扁鹊说：“你们三兄弟中谁最善于当医生？”扁鹊回答说：“长兄医术最好，中兄次之，自己最差。”文侯说：“可以说出来听一听吗？”扁鹊说：“长兄治病，是治于病情未发作之前，由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去。中兄治病，是治于病情初起之时，一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及于乡里。而我是治于病情严重之时，在经脉上穿针管来放血，在皮肤上敷药，所以都以为我的医术最高明，名气因此响遍天下。”这便是为后人所津津乐道的扁鹊三兄弟故事。扁鹊的故事告诉我们，人本身的最大缺点是目光短浅，特别是在健康方面。本人从事临床工作近四十年，到目前为止总结了两句话“人只有在生病后才知道健康的重要，人只有濒临死亡的时候才体会到生命的价值，活着有多好！”复旦才女于娟患乳腺癌后，将她的这种心情淋漓尽致的写了出来，用她的生命换取人们对生命的敬畏对健康的重视，唤醒那些每天醉生梦死、得过且过、肆意挥霍自己生命的人，去感受活着的快乐，感知健康的幸福，作为目前身体尚且健康的我们有什么理由不去重视呢？我认为国家十四五规划提出的“全民大健康理念”在不远的将来一定会把健康教育写进教科书，以中小学开始的一门必修课应为“德、智、体、音、美、健”。健康教育也就是中医说的养生之道，五千年的中华文明沉淀出了灿烂文化和非常经济实用的养生之法，有四季养生、生活起居养生、饮食养生、房室养生等。例如：发宜常梳、目宜常运、面宜常搓、耳宜常弹、舌宜抵鄂、浊宜常吐、津宜常咽、牙宜常叩、颈宜常仰、腹宜常磨、背宜常暖、足心宜常搓、肢体关节宜常摇、大小便宜禁口无言。其中医书《皇帝内经》和《素问》推荐大家可以看看。最后，希望大家健康、平安、幸福、美满、快乐！享受生命的每一天！ 2021.3.19

什么是疝气呢？ 临床工作中经常有病人问起我。或者疝气是咋形成的呢？它是从哪里来的呢？当然，疝气（是指腹外疝）是从腹腔里面来的。我经常给病人说，人的腹腔就好比一个木桶。木桶的那里最容易损坏呢？众所周知就是桶底了。为啥能？当然桶底承受的力量最大呗！相比较于人呢？当然就是双侧的腹股沟和盆底了。双侧的腹股沟本来就有精索和子宫圆韧带通过，本来就有一个天然的裂隙。如果再加上该部位的发育不良、薄弱或者病人的便秘、肥胖、前列腺增生、长期的咳嗽、练气功等腹压增高的因素。腹股沟区的部位就形成了洞（从腹腔里面看）、从腹股沟看就是肿物了，是可复性肿物。这就是疝气了。传统的方法修补木桶就是从桶底的外面，就是桶底的下方找一个塞子塞住洞口同时用木板钉住。就好比是无张力的疝修补术了。它的缺点就是木桶随着桶内水的重力的作用，容易脱落和重新木板松动后复发了洞口。如果从木桶的里面加一个木板的话随着重力的作用会越使用越牢靠的。这就是经腹腔镜疝修补的优势和道理所在。希望广大的病患能够听懂。看懂。理解其中的道理。疝气无论大小一经发现就需要尽早手术。就好比水桶漏了要尽早修复漏口一样，否则会越漏越重。一、疝按发生的部位可分为：腹股沟疝、脐疝、白线疝。也有由于手术后形成的切口疝、造口旁疝。传统腹股沟疝修补术，即用自身肌腱组织修补缺损。其缺点主要是切口大、术后疼痛、张力大，术后长期的疼痛发生率高、自身肌腱组织薄弱者（如老年人），该手术最大的弊病是有“拆东墙补西墙”的嫌疑，所以术后复发率高；二、近年来国内外逐渐开展了疝的无张力疝修补术，该方法使用高分子材料从处部对腹壁缺损进行修补。解决了术后长期疼痛的问题，但会有小部分患者会出明显异物感，极小部分患者会对补片发生排异反应或感染会导致伤口长期不愈，甚至还需二次手术将补片取出。三、我院新开展的腹腔镜疝修补术，作为一种新型手术，腹腔镜腹股沟疝修补术好在哪呢？首先，该方法一改前两种方式从外“堵漏”的方式，而采用从腹腔内在腹横筋膜前方对缺损进行“补”的方式，是最适合腹股沟疝解剖学的手术方式。我经常给病人说: 人的腹腔就好比一个木桶，都知道木桶那里最容易出现问题呢？就是桶底了，桶底有洞了，漏了就好比人的腹腔有疝气了一个道理。传统的方法是从桶的底部用塞子或者木板修补，而现在的腹腔镜就好比是从桶的里面加木板，由于重力的作用会越使用越牢固。四、与前两种手术方式相比，具有1、伤口美观，损伤小；2、术后恢复快，住院时间短；3、术后疼痛轻；4、在不增加切口的情况下，可用一种方法同时处理单、双侧的各种腹股沟疝(直、斜、股疝)；5、并发症低，不会引起阴囊水肿，也极少引起尿潴留；6、不破坏腹股沟区的天然结构；7、符合无张力修补的原则，无长期术后疼痛。8、术后复发率低。甚至根本就不会再从耻骨肌孔复发疝气。特别适合复发疝和切口疝的治疗，是今后各种疝的最佳治疗手段。当然，与传统手术相比，腹腔镜疝修补费用稍高。缺点：就是费用高。不适应年轻人。因为补片需要压在精索上。最好年轻人不适应。一般的成年人都可以的。不会有啥影响的。

很多人问这个问题，在门诊上。如果你发现了甲状腺结节，家里没有儿童或者青少年的情况下，完全可以吃非碘盐，当然也可以一袋碘盐一袋非碘盐混在一起吃，就是降低碘的摄入量。因为碘过高或者过低都能引起甲状腺结节。有结节的患者尽量少吃海带，紫菜，海带等含碘丰盛的食物。如果你不是居住在水土流失严重的山区，发现了甲状腺结节后，那么请你远离碘盐，少吃含碘高的食物。 在食物日益丰盛的今天，一般人不会因为食物中碘的摄入不足而引起碘的缺乏。

随着生活节奏的增快，各行各业工作和生活压力的增大，人们生活水平的提高，甲状腺结节的发生率也越来越高。前一段我们单位体检竟然发现的结节数量是所有体检人数的一半左右了。简直不敢相信，但是事实却是如此。 那么究竟是什么原因导致的呢？ 我说是综合因素：生活水平的提高，社会压力的增大，生活习惯的改变，生活方式不同，以及血液中碘的过高或者过低都是形成结节的原因。具体发病原因个体有差异，但是都跟以上情况有关系。 我的结节需要处理吗？ 这个要看结节的性质，无论大小只要怀疑不好的结节，特别是彩超报告四级以上的当然也包括四级的都要尽早手术切除送冰冻。 当然也有可能是良性的，如果即便是针吸细胞学结果为良性的腺瘤如果到了三公分也要手术切除，否则会压迫气管，导致相应的并发症。 如果你的结节很小，彩超报告级别不是太高，你就可以观察，每三个月或者半年做一个彩超检查，密切观察变化。或者试行针吸细胞学检查，看结婚后再决定要不要手术。

随着临床工作的阅历增加，见到的胆囊结石也越来越多，特别是越来越年轻化，最小的16岁，18岁，这也都是我治疗过的，但是她们都有一个共同特点，不吃早餐，都是女性。所以说早餐是很重要的。但是临床工作中，40岁以后的发生率还是高的。有研究表明容易患胆囊炎、胆结石的人群具有“4F”特征，即肥胖（Fat）、女性（Female）、多次生育（Fertilize）、40岁（Forty）。“4F”人群患病率的确较常人更高，但不一定都会患上胆囊结石。只是发生率要高些。因为胆石症形成的原因非常复杂，至今都没有完全研究清楚。是多种因素作用的结果。任何影响胆固醇与胆汁酸和磷脂浓度比例失调和造成胆汁淤积的因素都能够促使胆囊结石的形成。有资料研究说：具有第一个“F”—肥胖的人，多喜欢吃肉、蛋等高胆固醇和高脂肪的食物。这类食物会使血液和胆汁中的胆固醇含量增高，胆汁中过高的胆固醇就容易析出、沉淀、结晶形成胆结石。第二个“F”—女性，相对于男性运动锻炼较少，常有久坐的习惯。这些不良习惯会导致胆囊排空缓慢，胆汁易淤滞在胆囊内，有利于细菌繁殖，同时胆汁碱性逐渐升高，刺激黏膜，产生慢性黏膜炎症，易形成胆结石。另外，在女性雌激素的作用下，胆固醇分泌量增加，胆汁酸分泌减少，胆固醇容易饱和而沉淀形成结石；同时雌激素使胆囊收缩功能紊乱，造成胆汁排放延缓，胆汁淤积在胆囊内，也容易形成胆结石。第三个“F”—多次生育，女性怀孕以后，体内各种代谢都会发生相应的变化，为怀孕、分娩和哺乳做准备。其血液中胆固醇含量明显提高，胆固醇增高就容易引起胆结石。妊娠后期，腹压增大，腹腔器官受挤压，使胆汁排出不畅，也是其易发生胆囊结石的原因。多次怀孕，上述原因反复作用于机体，就很可能出现胆结石。第四个“F”—40岁，这个年龄开始人就逐渐走向衰老，生活习惯和身体功能也会出现一些变化，如体力活动减少、身体开始发胖、胆囊收缩功能减弱、胆汁易滞留等，这些因素综合在一起就容易患胆囊结石。4F”者患胆囊结石的概率虽较常人更高，但并不绝对。因此，他建议，如果具有“4F”特征，那么在日常生活，尤其是饮食方面要特别注意，以防止形成胆囊结石。

甲状腺结节的病因、诊断、治疗。甲状腺结节一、概述二、分类及病因三、临床表现四、实验室和辅助检查五、治疗一、概述 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节在不同检查方法中的表现不同，如触诊发现的甲状腺结节为甲状腺区域内们及到的肿块;甲状腺超声检查发现的甲状腺结节为局灶性回声异常的区域。两种检查方法的结果有时不一致，如体检时们及到了甲状腺肿块，但甲状腺超声检查没有发现结节，或体检时没有触及到甲状腺结节，而甲状腺超声俭查发现甲状腺结节存在。 甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%-7% ，高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达30%~60% 。甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的5% -10%左右。甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。二、分类及病因 1.增生性结节性甲状腺肿:碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。 2.肿瘤性结节:甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Hurthle细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。 3.囊肿:结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。4.炎症性结节:急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。三、临床表现 绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。合并甲状腺功能亢进(甲亢)时，可出现甲亢相应的临床表现，如心悸，多汗、手抖等。详细的病史采集和全面的体格检查对于评估甲状腺结节性质很重要。病史采集的要点是患者的年龄、性别、有无头颈部放射线检查治疗史、结节的大小及变化和增长的速度、有无局部症状、有无甲亢及甲状腺功能减退(甲减)的症状，有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner综合征等家族性疾病史等。体格检查的重点是结节的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、有无颈部淋巴结肿大等。提示甲状腺恶性结节临床证据包括:(1)有颈部放射线检查治疗史;（2）有甲状腺髓样癌或MEN2型家族史;(3)年龄小于20岁或大于70岁;(4)男性 ;(5)结节增长迅速，且直径超过2cm;(6)伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难;(7)结节质地硬、形状不规则、固定;(8)伴颈部淋巴结肿大。四、实验室和辅助检查1.血清促甲状腺素(TSH) 和甲状腺激素:所有甲状腺结节患者均应迸行血清TSH 和甲状腺激素水平测定。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清TsH减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节绝大多数为良性。2.甲状腺自身抗体:血清甲状腺过氧化物酶抗体( TPOAb )和甲状腺球蛋白抗体(TgAb) 水平是检测侨本甲状腺炎的金指标之一，特别是血清TSH水平增高者。85% 以上桥本甲状腺炎患者血清抗甲状腺抗体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。 3.甲状腺球蛋白(Tg) 水平测定:血清Tg对鉴别结节的性质没有帮助。4.血清降钙素水平的测定:血清降钙素水平明显升高提示甲状腺结节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。 5.甲状腺超声检查:高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。它不仅可用于结节性质的判别，也可用于超声引导下甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAc)检查。检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。 提示结节恶性病变的特征有:(l)微小钙化;(2)结节边缘不规则;(3)结节内血流紊乱;三者提示恶性病变的特异性高，均达80%以上，但敏感性较低，在29%~77.5%不等。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到87%~93%。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性。值得注意的是，目前研究结果显示，结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于lcm的结节中，恶性并不少见;与结节是否可触及无关;与结节单发或多发无关;与结节是否合并囊性变无关。 6.甲状腺核素显像:甲状腺核素显像的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为 "热结节"、"温结节"和 "冷结节"。"热结节"占结节的10%，"冷结节"占结节的80%。值得注意的是，当结节囊性变或甲状腺囊肿者行甲状腺核素显像也表现为"冷结节"。此时，结合甲状腺超声检查有助诊断。"热结节"申99%为良性的，恶性者极为罕见。"冷结节"中5% -8%为恶性。因此，如果甲状腺核素显像为 "热结节"者，儿乎可判断为良性。而通过 "冷结节"来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。 7.磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT) 检查:MRI或CT对帮助发现甲状腺结节、判断结节的性质不如甲状腺超声检查敏感，且价格昂贵。故不推荐常规使用。但对评估甲状腺结节和周围组织的关系，特别是发现胸骨后甲状腺肿有诊断价值。8. FNAC检查:FNAC检查是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。文献报道其敏感性达83%，特异性达92%，准确性达95%。怀疑结节恶性变者均应进行FNAC检查。术前FNAC检查有助于术前明确癌症的细胞学类型，确定正确的手术方案。值得注意的是，FNAC检查不能E分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。FNAC检查方法、结果分析参见本指南甲状腺疾病的实验室及辅助检查"部分。五、治疗1.甲状腺恶性结节的处理:绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即己有远处转移存在，单纯于术难以达到治疗目的，故应选用综合治疗。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗。2.良性结节的处理:绝大多数甲状腺良性结节患者不需要治疗，需每6~12个月随诊I次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC检查。少数患者需要治疗。目前的治疗方法有以下几种。(1) 左甲状腺素(L-T4)抑制治疗:L-T4治疗的目的是使已有的结节缩小;但研究发现L-T4治疗患者中，只有20%的甲状腺结节较前缩小，同时发现缩小的甲状腺结节停药后可以重新变大。同时，由于长期L-T4治疗可导致多种不良反应，如绝经后妇女骨密度显著降低、心房颤动发生的危险性明显增加。因此，目前认为L-T4治疗只适用于少数甲状腺良性结节患者，不推荐广泛使用，特别不适于血清TSH水平<1.0mIU/L、年龄大于60岁的男性患者、绝经后妇女及合并心血管疾病患者。如果L-T4治疗3~6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC检查。 (2)手术治疗:甲状腺结节患者出现局部压迫症状，或伴有甲亢，或出现结节进行性增大或FNAC检查提示可疑癌变时，可行外科手术治疗。不要只要有结节都手术。其实很多病人都是不需要手术的。完全可以临床观察。观察其变化。每到6个月或者一年检查了解是否变化。 (3) 超声引导下经皮酒精注射(PEI) 治疗: PEI是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本方法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好效果。对单发、实性结节不推荐使用。特别耍注意的是，在PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，除外恶性变的可能后才能实施。 (4)放射性l3lI治疗:放射性l3lI治疗的目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态，有效性高达80%~90%。少数忠者治疗后可发生甲减，极少数患者治疗后发生Graves病。l3lI治疗用于自主性高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于l00ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。本方法不适于有巨大的甲状腺结节患者，妊娠和哺乳期妇女禁用。 3.可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的处理:甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查，这样可使其中的30%~50%患者明确诊断。如果重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需要手术治疗。 4. 儿童和妊娠时甲状腺结节的处理:妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同;但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131I治疗。FNAC检查可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。如果结节为恶性，在妊娠的3-6个月做手术较为安全，否则，应在产后择期进行。 儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占l5% 。因此，对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。5，最近几年发展的新的方法：射频消融也是不错的选择。避免了手术开刀的创伤风险。当然必须是良性结节才可以。最后特别注意：;有甲状腺结节的平原地区的病人，除外孕妇和少年儿童外，尽量少吃碘盐。因为我们的正常生活中是不缺乏碘的。因为碘的过少和过多都能够引起甲状腺结节的形成。市场中有非碘盐。

转自<<漫画普通外科手术>>作者： [日]下间正隆 管文贤 2012年7月23日，今日下午我就按传统的方式做了一例女性 67岁的十二指肠中分化腺癌的患者，手术历经4个半小时，顺利完成。手术后病人送入ICU,各项生命之征均平稳。手术达到术前的预期。

乏特氏（Vater)壶腹周围癌的外科治疗 乏特氏壶腹周围癌，系指乏特氏壶腹、胆总管下端、十二指肠乳头及其附近的十二指肠粘膜等处的癌肿。这些来源不同的肿瘤，由于其所在的特殊解剖部位，有着相同的临床表现，外科治疗的方式也难以将其截然分开，故统称为壶腹周围癌。该病发展缓慢，黄疸出现早，手术切除率70%左右，五年治愈率达45～55%。而以往曾习惯将胰头癌亦包括在内，然而实际上两者在肿瘤细胞生物学特性、疾病病程、手术切除率、根治性手术、预后等均有明显不同，胰头癌发展快，迅速出现周围组织、淋巴结或远处器官(肝、肺等)转移，黄疸出现晚，多数病人确诊时已是中、晚期，手术切除率仅20%左右，五年治愈率不到10%，故本文不把胰头癌列入讨论的范畴。 1.临床病理学概述内镜下观察，肿瘤形态上大致分为四型：肿块型、溃疡型、混合型和特殊型（图1，图片来自《ERCP临床诊疗图解》），临床上以混合型最为常见，多数肿瘤比较巨大，内镜下容易诊断(图2、3)，部分比较隐匿，需要进行细胞学刷检才能明确诊断。壶腹癌多为腺癌，大部分为高、中分化的腺癌，低分化的腺癌约占15%，组织学分类除腺癌外，余为乳头状癌、粘液癌、未分化癌、网织细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、类癌。由于癌肿的特殊位置，很容易阻塞胆总管和主胰管，导致胆汁和胰液的引流不畅，以至引起梗阻性黄疸,、高淀粉酶血症，重者可造成肝功能损害或胰腺炎；肿瘤直接浸润肠壁形成肿块或溃疡，加之消化液、食物的机械性损伤，可引起十二指肠梗阻、局部溃烂与上消化道出血等。其转移方式有：①直接蔓延至胰头、门静脉及肠系膜血管。②区域淋巴结转移如十二指肠后、肝十二指肠韧带、胰头上下等处的淋巴结转移。③肝转移。晚期可有更广泛的转移。 2.临床表现及诊断 发病年龄多在40～70岁，性别差异不明显，临床上绝大多数病人是以无痛性黄疸，肝脏、胆囊肿大，间歇性胃肠道出血为主要症状，同时伴有上腹部饱胀、纳差、消瘦。在我国有半数病人从症状出现到确诊大约3个月左右；还有10%的病人辗转到大型医疗中心得到确诊和根治性治疗时大约一年以上。临床主要特点如下：2.1.无痛性黄疸：较早出现，进行性加重，但少数病人可因肿瘤坏死，胆管再通而黄疸消退或减轻，但以后重新加深，呈现波动性黄疸，初诊时多被误为胆石症或肝细胞性黄疸。可有尿色深、粪色浅及胆盐在皮下沉着刺激神经未梢而出现皮肤搔痒。2.2.上腹饱胀、隐痛：早期有部分病人（约40%）可因胆总管扩张或因胰液排出受阻致管腔内压升高，而产生剑突下钝痛，可向背部放射。进食后较明显，但多未引起重视，后期因癌肿浸润范围扩大，或伴有炎症而疼痛加重，才出现不可忍受的背脊痛，但多不是早期表现。 2.3.发热伴寒战：合并胆道感染（约20%）或邻近部位的炎症，可有寒战、高热，甚至出现中毒性休克，有的病人还以此为首发症状。 2.4.消化道症状：因胆汁、胰液不能正常参与消化过程，病人有食欲不振、饱胀、消化不良、腹泻、乏力及体重下降。由于壶腹癌部分坏死后慢性出血，以致黑便，潜血试验阳性，并出现继发性贫血；如果发生腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。2.5.肝脏、胆囊增大：为胆管梗阻、胆汁瘀滞所致，常可触及肿大的肝脏及胆囊，肝质地硬、光滑。2.6.化验、影像学、内窥镜检查：根据上述症状及体征，医生可获得初步印象和判断，为进一步明确诊断，还需作如下检查：①化验检查：白细胞增高，中性粒细胞增高，红细胞减少贫血；早期淀粉酶可升高；肝功能表现为酶类升高，总蛋白、白蛋白下降，血清胆红素一般多在13.68μmol/L(8mg)以上；大便潜血试验约85～100%患者为阳性。②B超检查：提示肝内外胆管全程扩张，肝脏增大，胆囊充盈肿大明显，排除因胆结石所致，有经验者（医师）可观察到壶腹部的癌块。③CT检查：可观察肝内外胆管扩张的程度，梗阻的确切层面，与胰头的关系，对鉴别胰头癌有意义，可大致显示壶腹及十二指肠内肿瘤的位置与轮廓。增强扫描可观察病灶周围的血管有无侵蚀、淋巴结转移等。④MRCP检查：有条件时可进一步，全面了解胆管树的情况如梗阻的部位、肿瘤的范围、有无转移等。常规的上述3种无创检查，可相互印证达到初步确诊的目的，并对手术的方式、切除的范围、手术的效果和预后提供评估的依据。⑤内窥镜检查：经十二指肠胆胰管造影（ERCP）可以窥视十二指肠内侧壁和乳头病灶的情况；并可活检、得到组织细胞学证据；可更直接得到肿瘤对肠腔、胆、胰管侵犯的范围；对确定诊断，制定和完善外科治疗的方案有至关重要的意义。同时，可置入鼻胆管或临时支架，行术前胆道减压、减黄，对控制胆道感染、改善肝脏功能，纠正和调整好机体的内环境，增强病人机体对大手术（胰十二指肠切除）打击的承受能力，减少术后并发症，促进术后康复亦有积极的意义。2.7.鉴别诊断：由于本病有上腹闷胀不适，黄疸，有时并发胆道感染、血清淀粉酶升高，可误诊为胆管结石；有时易与胰头癌相混淆；也有误为胆管癌，肝癌的、甚至误为传染性肝炎。临床上可根据病史，临床症状、体征，结合肝功、肝酶谱，病毒性肝炎的检测指标，AFP、CEA、CA199等肿瘤指标，B超、CT、MRCP等影像学可以达到鉴别诊断和确诊的目的。但是，最有价值的方法就是电子十二指肠镜检查(ERCP),外科医生可以直接观察肿瘤的大小、形态、生长范围；获得组织细胞学诊断; 同时完成术前胆道减压、减黄处理。 3.外科围手术期治疗：3.1.术前准备：本病一旦确诊，应行胰十二指肠切除术，这是目前最有效的治疗，因手术范围广，创伤大，加之患者长期黄疸，肝肾功能损害，消化吸收功能低下，营养不良，故必须做好术前准备。如纠正水、盐代谢失衡，调整好人体内环境；给予高糖、高蛋白、高维生素饮食，助消化药，强调给予维生素K（肌注或静滴）；必要时术前输血、血浆、白蛋白等予以支持，以纠正贫血及低蛋白血症；同时，对有内科并存疾病者（如心、肺、内分泌等）要给予积极的治疗和控制。尽管肿瘤是限期手术，但也要尽可能的满足手术适应症的要求，这对于减少术后并发症，促进组织修复有非常重要的意义。3.2.手术治疗：根治性手术采取胰十二指肠切除术（Ｗhipple 手术）或保留胃和幽门的胰十二指肠切除术（PPPD手术）。切除范围，通常应包括部分胃、十二指肠及空肠近端约10厘米、胰头部及胆管下段；术中肿瘤可切除性的评估：①先提起横结肠 ，观察肠系膜根部有否受侵 ；②切开胃结肠韧带在胰下缘显露肠系膜上静脉的可能性；③作 Kocher切口，伸指摸诊探查胰头后面钩状突情况；④分离并暴露胰头上缘，纵行切开肝十二指肠韧带了解门静脉和胆总管。经全面探查估计，对可切除者决定选择何种术式，同时视情况加第1、2站区域淋巴结清除。消化道重建手术按胰腺残端空肠吻合、胆管空肠吻合、胃空肠吻合的顺序，我们通常重建的方式，是在距屈氏韧带10cm处切断空肠，把切除的近端空肠、全十二指肠、胰腺头部移出手术野。再将远端空肠经原十二指肠横结肠系膜根部、屈氏韧带出口处拖入，利用原十二指肠的空间位置分别做胰腺空肠和胆管空肠吻合，在距胰、胆吻合口30cm以上处提起远端空肠袢与胃做结肠前端侧吻合，仅需3个吻合口完成消化道重建（图4）。胰腺切端的处理方法有：①胰腺远端与空肠作端侧吻合(粘膜对粘膜端侧缝合)；②胰腺远端与空肠作端端吻合（包括空肠胰腺端端套入捆邦式）；③在胰管内放置0.3～05的硅胶管作支撑和引流。3.3.术后处理：胰十二指肠切除术后常见并发症是吻合口漏（胰肠瘘、胆肠瘘、胃肠瘘）上消化道出血、肝功能衰竭（腹水，肝肾综合征），其次是腹腔感染、切口感染或液化、胸水、肺部感染等。近年来，由于新的围手术期治疗和监护技术的进步，壶腹周围癌的手术死亡率和并发症发生率均有显著下降。外科医生术后一切工作的中心就是围绕着预防吻合口漏、防治并发症。因此，促进吻合口的生长修复，维持和改善肝肾功能，防止和控制感染，保持水电平衡和机体内环境稳定，是医生在病人整个围手术期都要关注和思考的问题。 本人于本周一成功实施了一例 胰头十二指肠切除的病人，女性，63岁，十二指肠中分化腺癌。病史一个月。手术前饮水都呕吐。今日为术后第四天。病人病情平稳。普外一科 24床。

经腹腔镜的疝修补术，是真正意义上的后入路手术，他能够彻底的解决腹壁的缺损带来的腹腔内容物的外脱。 腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。 腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。 腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术（TAPP），全腹膜外补片植入术（TEP）。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为1～2%，等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早。 前瞻性研究显示腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发生率等同于开放式修补术。 腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿。 腹腔镜腹股沟疝修补术的费用高于开放式修补术手术方法 综观腹腔镜腹股沟疝修补术的发展史，可归纳为6种方法： 内环口关闭术：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝。 植入物填塞术（Plug and Patch）：将植入物直接植入缺损处。因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用，建议不要用这种方法进行腹股沟疝修补。 腹腔内补片植入术（Intra Peritoneal Onlay Mesh, IPOM）：在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。IPOM是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定的改良：如补片中央固定、补片四周缝合、打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper's韧带固定等。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料（如Composix Mesh）或膨体聚四氟乙稀（e-PTFE）双面材料（如Dual Mesh），补片价格较贵。 IPOM+内环口成形术：在IPOM的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与髂耻束对合以缩小内环口，相当于开放式Marcy术。该方法操作难度高，目前应用很少。 经腹腹膜前补片植入术（Transabdominal Preperitoneal, TAPP）：在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与Cooper's韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则等同于Rives、 Stoppa在八十年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。 全腹膜外补片植入术（Totally Extraperitoneal, TEP）：直接进入腹膜前间隙而无需进腹，相当于开放式Kugel手术。钉合方法与TAPP相同， TAPP和TEP是将补片与牢固的结构组织固定，同时覆盖了斜疝内口、直疝三角和股环口，术式合理，是目前最主要的2种腹腔镜腹股沟疝修补手术方法。手术指证和禁忌证 腹腔镜腹股沟疝修补术适用于I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。 双侧疝和复发疝：可优先考虑腹腔镜修补。治疗双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧"隐匿疝"；治疗复发疝可避开原来的手术径路。 下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝应慎用腹腔镜修补术。 不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝是反指证。手术设备 一套标准的腹腔镜设备基本能够完成腹腔镜腹股沟疝修补术。30度腹腔镜头能改善视野角度；准备5mm或10mm的疝钉固定器；选用足够大的补片，至少15cm×10cm；在TEP术中使用气球扩张球可更容易地建立气腹。手术基本步骤 腹腔镜腹股沟疝修补术技术已经标准化。 术前留置导尿。 气管插管静吸复合全麻。 仰卧位，15-30度头低脚高位，双臂于两侧张开。 监视系统置于脚侧，术者站在患侧的对侧。TAPP 脐孔10mm套管置入腹腔镜，双下腹腹直肌外侧5mm套管置入操作。 内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜。 沿腹膜翻开直疝或斜疝疝囊，将疝囊完全剥离至腹膜盆壁化。大的斜疝疝囊可横断，远端旷置。 分离腹膜前间隙，显露耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱、腹壁下动脉、输精管、精索血管。 将15cm×10cm聚丙烯补片钉合或缝合在耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。 钉合或缝合腹膜。 术后留置导尿1天。TEP 脐下2cm行1cm长的小切口，于腹直肌后、腹膜前置入10mm套管，进入腹膜前间隙。 剥离疝囊至腹膜盆壁化。 分离腹膜前间隙，暴露、输精管、精索血管。 将15cm×10cm聚丙烯补片直接覆盖、或钉合、或缝合在耻骨结节、Cooper's韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。 术后留置导尿1天。该手术方法已经经过临床验证的行之有效的，新的疝修补的方法。也许不远的将来会有越来越多的传统手术被新的微创手术所代替。

男性乳房发育是由于男性乳腺组织良性增生所导致的一侧或两侧乳房发育。青春期一过性雌/雄激素比例相对失衡,雌激素水平相对或绝对升高,游离雄激素浓度下降,导致乳腺导管增生,均可引起男性乳房发育。当男性乳腺组织直径大于0.15cm时,即可被临床检查发现。男性乳房发育可见于儿童期、青春期和成年期。男性青春期乳房发育多发生于12～16岁,高峰在13～14岁, Turner分期多位于3～5期。应注意乳房发育的原因是药物因素还是潜在的疾病导致雌激素水平升高而引起，有研究表明,在60名以乳房增大为主要症状就诊的男性患者中, 12%患者存在内分泌疾病, 75%为特发性, 13%为全身性疾病或是药物引起。1.病理生理和组织病理学雌/雄激素比例失衡、催乳素水平升高、乳腺组织对正常水平的雌激素敏感性增高均可引起男性乳房发育。1) 有研究表明: 172酮类固醇还原酶缺乏可以使雄激素(特别是雄烯二酮)转变为雌激素增多,导致雌/雄激素比例失衡。2)许多药物,例如精神安定剂,可以阻断多巴胺D2受体,引起高催乳素血症,导致溢乳,少数患儿因此引起乳房发育。催乳素水平升高不能直接促进乳房发育,但影响性腺,使睾酮分泌减少,间接引起乳房发育。3)少数患儿由于11β2羟化酶缺乏引起乳房发育。起病早期是乳腺导管增生,上皮细胞增生,乳腺导管周围结缔组织和血管增生,导管周围水肿；中期导管继续增生,基质纤维化,上皮细胞处于静息状态,导管周围水肿消失;后期导管囊性扩张,基质玻璃样变和纤维化。2.病因分类1) 雌激素过多：又分为内源性和外源性。如洋地黄具有雄激素或雌激素前体物质的作用;螺内酯、酮康唑等可竞争性结合性激素结合蛋白,且与睾酮的亲和力比雌激素大,使得血液中有生物活性的游离雌激素比值增高,导致男性乳房发育。内源性雌激素过多主要源于肾上腺及睾丸,较少见的原因为芳香化酶增加,使睾酮转化为雌激素。2)雄激素缺乏：也分为内源性和外源性。内源性缺乏包括先天性无睾症, Klinefelter综合征、病毒性睾丸炎等。外源性缺乏也有某些药物的作用,如利尿剂、甲氰咪胍等,主要机制为抑制睾酮与受体结合,导致男性乳腺增生。3.临床表现主要表现为乳房增大或(和)触痛。检查时患者应取仰卧位,检查者把拇指和食指放在乳房的底部,然后缓慢合拢。男性乳房发育可触及同心圆状，质地较韧，呈橡胶感的组织，而乳房组织增多在合拢过程中无抵抗感。应与肥胖儿童的假性女性型乳房鉴别，后者是乳房组织的增多,而无乳房腺体成分的增加。注意详细询问病史，尤其是既往用药史及有无与之密切相关的疾病，如营养不良、肾衰、腹泻、甲亢、先天性肾上腺皮质增生症或是其他导致乳房发育的疾病。应注意男性乳房发育对男孩的自尊有负面影响，使他们参加体育运动和社会活动的积极性下降。4.辅助检查1) 性腺及相关激素检查：促黄体激素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、雌二醇、睾酮、绒毛膜促性腺激素(HCG)、催乳素(特别是有溢乳时)。2) 影像学检查：若HCG升高,需做脑、胸部、腹部或是睾丸MRI排除有无分泌HCG的肿瘤。若硫酸脱氢表雄酮升高,需做肾上腺B超检查。3) 染色体检查：若阴茎短于3cm或是睾丸容积小于6mL需做染色体核型分析,排除Klinefelter综合征。4)其他：必要时检查肝功、肾功、甲状腺功能,排除是否这些慢性病导致乳房发育。5.病因诊断根据临床表现,男性乳房发育的诊断容易确定,但准确的病因诊断有时还存在一定困难。下面叙述几种引起男性乳房发育的常见病因,供鉴别诊断时参考。1) 男性性腺功能减退症：男性乳房发育为其主要表现。雄激素分泌减少,雌/雄激素比例失衡，而且原发性性腺功能减退症患者黄体生成素水平升高，导致睾丸产生雌激素增多，进一步使雌/雄激素比例升高。2) Klinefelter综合征：由于缺乏睾酮的抑制作用黄体生成素水平升高,雌二醇水平也升高。部分Klinefelter综合征患儿雄激素水平降低不明显，但雌/雄激素比例升高显著，导致男性乳房发育。3) 睾酮合成或活化缺陷：睾酮合成和活化完全被阻断可导致女性表型。而部分阻断导致出生时外生殖器发育不良、青春期男性乳房发育。4)两性畸形：存在卵巢和睾丸两套性腺，青春期男性和女性第二性征均发育，故乳房发育。5)肾上腺疾病：独立的促肾上腺皮质激素缺乏极少见,一般多伴有雌二醇和黄体生成素升高，导致乳房发育。ACTH缺乏，皮质类固醇负反馈抑制减少，垂体分泌黄体生成素增多。部分先天性肾上腺皮质增生症患者雌激素分泌增多，雄烯二酮生成增加，性腺外组织对雌激素前体芳香化作用增强，导致乳房发育。6)甲状腺功能亢进症：25%～40%男性甲亢患者存在乳腺发育。甲亢患者结合睾酮升高而游离睾酮减少，导致雌激素的相对升高。性腺外组织对雌激素前体芳香化作用增强。7)肿瘤：垂体肿瘤(例如泌乳素瘤)、肾上腺或睾丸肿瘤,可导致乳房发育。女性化肾上腺肿瘤可以产生大量的雄烯二酮和脱氢异雄酮，雄烯二酮是转化为雌激素的芳香化前体。睾丸间质细胞瘤分泌雌激素或是绒毛膜促性腺激素；肝癌及脑、胸部和其他部位的恶性肿瘤有的也能产生绒毛膜促性腺激素，导致乳房发育。乳腺肿瘤极少导致男性乳房发育，如果有，也是单侧、非对称性的。Klinefelter综合征患者乳腺肿瘤的发病率比正常人高20倍，这种患者患乳腺癌的几率约为4%。8)慢性疾病：饥饿状态下,性激素产生减少。暂时性的肝功能损伤,雌激素分泌不减少,雌/雄激素比例升高,导致乳房发育；待肝功恢复，这一症状缓解。尿毒症时，LH和FSH升高、睾酮降低。带状疱疹感染、外伤后截瘫均可引起乳房发育。这些原因的共同特点是睾丸功能降低。9)家族性男性乳房发育；为X2连锁隐性遗传或常染色体显性遗传。基因缺失位于芳香酶P450基因5’端,为单基因突变。芳香酶为雌激素合成的关键酶，此基因突变致芳香酶产生增多,雌激素生成增加。6.鉴别诊断注意与两种生理性乳房增大相鉴别。1)新生儿乳房发育；50%左右的新生儿出生时可有乳腺增大，这是由于母体或胎盘的雌激素进入胎儿循环作用于乳腺组织所致。一般于生后3～5d出现, 6～7d达高峰,3周左右消失，有时可迟至3个月或更长时间。双侧乳腺增生常不对称，直径多在1～2cm，个别超过3cm。2)青春期男性乳腺增生症：正常男性青春期可出现一过性乳房增大，多见于12～16岁之间，两侧可不对称，直径多小于4cm。出现这种现象的原因尚未完全清楚，可能是男孩睾酮水平达到成人之前，血浆雌二醇已经达到较高水平，导致雌激素/雄激素比值暂时升高；也有人认为是男性青春期阶段乳腺局部的芳香化酶活性增强，局部雌激素形成增多。这种乳房增大可持续数月至1～2年，绝大多数在20岁前自然消退。极少数男孩一侧或双侧乳腺增生十分显著，直径超过5cm，称为青春期巨乳症。7.治疗注意寻找病因,进行针对性治疗。对大部分特发性患者不需特殊治疗,解除思想顾虑和焦虑情绪,一般3～6个月复查一次,大部分3年内消退。1)病因治疗：对病因明确的，应治疗原发病，如肿瘤切除，停用致乳腺增生的药物，如氟哌啶醇等，以及性功能减退者的雄激素替代治疗。2)药物治疗：乳房发育早期表现为乳腺导管增生，上皮细胞增生，乳腺导管周围结缔组织和血管增生，这时期药物治疗主要抑制导管增生、降低雌/雄激素比例、减少雌激素分泌。后期乳房发育主要为导管继续增生，基质纤维化,导管囊性扩张，基质玻璃样变和纤维化增多，这个时期药物治疗多不敏感。3)临床上可以选用的药物有：A.达那唑(danazol)：是一种作用弱的雄激素，通过抑制促性腺激素分泌发挥治疗作用。剂量为200mg，每日3次，疗程3～9个月，对成人和青春期乳腺增生均有效，副反应常见体重增加。B.三苯氧胺(tamoxifan)：是一种雌激素受体阻断剂，剂量为10mg,每日2次，疗程3个月，有效率达88%。C.克罗米芬(cloniphene)：也是抗雌激素制剂，每日50mg，约半数有效。D.去氢睾丸内酯(testolactone)：是一种芳香化酶抑制剂，剂量每日450mg,用药后雌激素/雄激素比值下降。E.Anastrazole：是一种新型的芳香酶抑制剂，曾治疗绝经后乳腺癌患者,现临床证实治疗男性乳房发育安全、有效。此药抑制组织雌激素分泌，减少雌激素生成，不会抑制垂体功能。剂量每天1mg逐渐加量到10mg。副反应有面色潮红、毛发稀疏、胃肠道反应(厌食、呕吐、腹泻)等。4)手术治疗：应证包括: A.处于青春期末期或已过青春期仍有乳房发育的男性,乳腺直径>4cm，药物治疗无效。 B.严重影响美观者。C.疑有恶性变者。但应注意，若过早选用外科手术治疗,有复发的可能。