徐州医科大学附属医院普外科科普号

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共识来自中华消化杂志，红色和黄色为本人标记的较重要的内容，方便大家查阅参考。胃食管反流病（GERD） 是常见的消化系统疾病，其发病率有逐渐增高的趋势。2006 年和 2007 年我国发布了 GERD 的诊治指南，对指导 GERD 的临床诊治发挥了重要作用。近年来在 GERD 的临床实践与研究中，国内外学者针对本领域出现的热点问题，如难治性 GERD、PPI 与抗血小板药物的相互作用等进行了相应的临床研究，并获取了有重要参考价值的数据。因此，有必要根据最新的研究进展对本病的诊治指南进行更新。本次共识意见的制订由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会，并采用国际通用的 Delphi 程序。首先由工作小组搜索 Medline，Embase，Cochrane 和万方中文期刊数据库等，制订共识意见的草案，随后由专家委员会进行多轮讨论并投票，直至达成共识。投票意见的推荐等级分为 6 级：A+ 为非常同意，A 为同意但有少许保留意见，A- 为同意但有较多保留意见，D- 为不同意但有较多保留意见，D 为不同意但有少许保留意见，D+ 为完全不同意。相应证据等级分为 4 级：高质量为进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量为进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量为进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变；极低质量为任何疗效评估结果都很不确定。本次共识意见共分为症状、诊断、治疗、难治性 GERD、GERD 的合并症和食管外症状六大部分共 30 项。以下对各部分的共识意见进行分项阐述。症状1. 烧心和反流是 GERD 最常见的典型症状（推荐级别 A+ 占 93.33%，A 占 6.67%；证据等级为高质量）。根据我国 2006 年 GERD 共识意见，烧心定义为胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。尽管这一观点已得到广泛认可，且在 2006 年全球共识及我国共识中均明确指出，烧心和反流是 GERD 最常见的典型症状，但是由于诊断 GERD 缺乏金标准，所以目前尚无在人群中应用的客观的反流证据，如采用 pH 监测和内镜检查等评价烧心及反流的敏感性和特异性等。系统回顾提示，烧心和反流诊断食管炎的敏感度为 30%-76%，特异度为 62%-76%。在大样本的回顾性分析、队列研究或临床随机研究中发现，烧心和反流是存在病理性食管酸暴露患者中最常见的症状。研究提示，我国人群中具有典型反流症状的患者比例明显低于西方人群，其原因除了人种、饮食差异外，还包括语言表达的差异。中文并无“烧心”一词，中国患者对反流的理解与西方也存在差异。2. 胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为 GERD 的不典型症状（推荐级别 A+ 占 46.67%，A 占 40.00%，A- 占 13.33%；证据等级为中等质量）。部分 GERD 患者并无烧心及反流的症状，可表现为胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等不典型的症状。Eggleston 等在 1392 例 GERD 患者中发现，除了烧心和反流外，尚可表现为腹胀、上腹痛、早饱和胸痛等。Gerson 等的系统回顾分析 了 8 项 GERD 的流行病学研究，共纳入了 30384 例研究对象，其中 GERD 的发病率为 20%-40%，这 些 GERD 患者中上腹痛、餐后饱胀感、早饱和恶心等消化不良症状占 21%-63%；而且部分合并消化不良症状的患者在应用 PPI 后症状可获得缓解。我国南方地区的一项研究提示，不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中，约 1/3 存在异常食管酸暴露，其中在上腹烧灼感患者中的比例最高，且 PPI 治疗有效。我国 GERD 的流行病学调查提示，GERD 患者胸痛及上腹痛的比例分别为 37.6% 及 35.5%。西班牙一项大型调查纳入了 2500 例研究对象，发现 GERD 患者中的不典型症状常见，包括胸痛、吞咽困难、消化不良、嗳气和癔球症。3. 胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行胃食管反流评估（推荐级别 A+ 占 73.33%，A 占 13.33%，A- 占 13.33%；证据等级为中等质量）。胸痛为反流的不典型症状。2006 年蒙特利尔共识意见提出，胃食管反流可引起类似于缺血性胸痛的表现，并不伴典型的烧心和反流症状。因此，在进行胃食管反流的评估（包括食管反流监测及 PPI 试验）前需先排除心脏因素。澳大利亚的一个人群研究提示胸痛的发病率约为 15%。其他西方国家的研究则提示非心源性胸痛在人群中的比例达 25%。我国香港地区的人群调查发现胸痛的发病率为 20.6%，其中约 51.0% 为非心源性胸痛。一项 Meta 分析纳入了 24849 例受试者，提示非心源性胸痛的发病率约为 13%，发病率与性别和年龄无关。非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因，其他食管动力障碍性疾病如胡桃夹食管也是可能的病因。4. GERD 可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等（推荐级别 A+ 占 29.41%，A 占 64.71%，A- 占 5.88%；证据等级为中等质量）。2006 年蒙特利尔共识意见中，GERD 亚型之一为伴随食管外综合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蚀症等。该共识意见提出，尽管以上症状已被确认与 GERD 存在关联，但是这些症状的发生为多因素作 用 的 结 果，GERD 并不一 定是唯一的因素。Havemann 等的系统回顾分析了 28 项 GERD 与哮喘关系的研究，发现 GERD 和食管 pH 监测异常在哮喘患者中的比例分别为 59% 和 51%；另有一些队列研究也提示哮喘与反流相关。Irwin 等的队列研究提示反流可能是 21%-41% 的慢性非特异性咳嗽患者的病因，部分病因不明的咳嗽与反流相关。而在一项退伍军人中进行的病例对照研究提示，在合并食管炎或食管狭窄的患者中其喉炎的患病风险明显增加。也有 Meta 分析 提示 PPI 对可疑反流相关性喉炎有一定疗效。对食管外症状的患者如何进行反流相关评估参见食管外症状部分。诊断1. PPI 试验简便、有效，可作为 GERD 的初步诊断方法（推荐级别 A+ 占 64.71%，A 占 11.76%，A- 占 23.53%；证据等级为高质量）。我国 2006 年 GERD 共识意见就已提出 PPI 试验方便、可行，对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断性 治 疗。Numans 等的 Meta 分析纳入了 13 项较高质量的关于 PPI 试验的研究，发现 PPI 试验的敏感度较高，可达 78%，但是特异度略低。国内许国铭等的研究也提示 PPI 试验敏感度（88.1%）较高，但特异度偏低。尽管如此，PPI 试验可操作性强，在临床实践中仍具有较高的意义。2. 食管反流监测是 GERD 的有效检查方法，未使用 PPI 者可选择单纯 pH 监测，若正在使用 PPI 者则需加阻抗监测以检测非酸反流（推荐级别 A+ 占 58. 82%，A 占 41.18%；证据等级为中等质量）。食管反流监测为诊断 GERD 提供了客观证据，包括食管 pH 监测、食管阻抗 -pH 监测和无线胶囊监测。美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏感度和特异度分别为 77%-100% 和 85%-100%；在内镜检查阴性的患者中其敏感度和特异度略低。食管阻抗 -pH 监测可提高单纯 pH 监测的敏感度，使其增至 90%；且有利于甄别功能性烧心的患者。我国 Zhou 等研究发现食管阻抗 -pH 监测可使 GERD 的诊断准确率提高约 20%。而无线胶囊监测则可使监测延长至 48 h 甚至 96 h。由于食管阻抗 -pH 监测可以监测包括弱酸及弱碱反流在内的所有非酸反流，所以建议在未使用 PPI 的患者中进行单纯 pH 监测以明确 GERD 的诊断并指导治疗。若患者正在使用 PPI，则需进行食管阻抗 -pH 监测以评估患者症状难以控制的原因。Meta 分析提示服用 PPI 后进行反流监测，弱酸反流是最常见的反流形式，为 PPI 疗效欠佳的重要原因。3. 对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查（推荐级别 A+ 占 37.50%，A 占 56.25%，A- 占 6.25%；证据等级为中等质量）。对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建议首先进行 PPI 试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查。而我国 2006 年 GERD 共识意见就已提出，基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，其成本低，所以建议对拟诊患者先行内镜检查。我国广州地区的一项研究在 469 例以典型反流症状为主诉并进行内镜检查的患者中，发现 4 例无报警症状的肿瘤患者（1 例食管癌，3 例胃癌）。因此，本次共识意见再次提出对于具有反流症状的初诊患者，建议其行内镜检查。欧美国家医疗机构通常在具有反流症状的患者进行内镜检查时，常规行食管下段活组织检查以排除嗜酸性食管炎。然而，由于食管黏膜正常的患者进行活组织检查的异常检出率低，且部分嗜酸性细胞增高者可见于 GERD 且 PPI 治疗有效，同时 GERD 的组织学异常如基底细胞增生等的敏感度低，所以并不推荐在内镜检查无食管黏膜损伤的患者中常规行活组织检查。同时成本 - 效益分析也提示，仅当嗜酸性食管炎的发病率＞8% 时，在内镜检查过程中常规行活组织检查筛查嗜酸性食管炎才符合成本 - 效益原则。4. 食管钡剂造影不被推荐为 GERD 的诊断方法 （推荐级别 A+ 占 68.75%，A 占 18.75%，A- 占 12.50%；证据等级为中等质量）。2006 年我国 GERD 共识意见提出，传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力学结合起来，可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等，并可显示有无钡剂从胃反流至食管，因而对诊断有互补作用，但敏感度较低。如果患者不存在吞咽困难等症状，不推荐其进行食管钡剂造影。5. 食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不能作为 GERD 的诊断手段 （推荐级别 A+ 占 60.00%，A 占 33.33%，A- 占 6.67%；证据等级为中等质量）。由于下食管括约肌压力低下及食管蠕动障碍等动力学异常并非 GERD 的特异性表现，所以食管测压诊断 GERD 价值有限。但是通过食管测压可以对下食管括约肌定位，有利于置放食管反流监测导管；而且在进行抗反流手术前可以排除其他食管动力障碍性疾病，如贲门失弛缓症及硬皮病引起的严重食管动力低下等。因此，食管测压在临床上有利于评估食管功能。治疗1. 生活方式的改变，如减肥、抬高床头、戒烟等对 GERD 可能有效（推荐级别 A+ 占 43.75%，A 占 56.25%；证据等级为中等质量）。改变生活方式是 GERD 治疗的一部分，目前临床常用的改善生活方式的建议包括减轻体质量、抬高床头、戒烟 / 戒酒、避免睡前进食、避免食用可能诱发反流症状的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂饮食。2006 年 Kaltenbach 等系统回顾了 1975 年至 2004 年的 16 篇相关研究，发现吸烟、饮酒、食用巧克力和高脂饮食会降低下食管括约肌压力，但是仅有减轻体质量和抬高床头可改善 pH 监测结果及反流症状，无证据表明戒烟 / 戒酒或其他饮食习惯的改变对改善反流症状有帮助。2012 年发表的一篇 Meta 分析纳入了 1950 年至 2011 年的 21 篇文献，发现体质量增加与反流症状的出现有明确关系（OR=1.89）。多项大样本的队列研究显示，减轻体质量可改善 GERD 症状。两项随机对照研究显示，抬高床头可改善 pH 监测结果及反流症状。但另一项随机对照研究显示，抬高床头组与平卧组在症状积分及抗酸药物使用上无明显差异。近期发表的一篇自身前后对照研究显示，抬高床头后，卧位反流时间、酸清除时间、长反流次数、症状积分均明显改善，睡眠质量提高。2012 年发表的一篇随机对照研究显示，腹式呼吸锻炼可减少 pH＜4 的时间，改善生活质量评分，并减少按需使用 PPI 的剂量。近期发表的一篇大样本的队列研究显示，在有严重反流症状且 BMI 正常的患者中，戒烟可改善反流症状。2. PPI 是 GERD 治疗的首选药物，单剂量 PPI 治疗无效可改用双倍剂量，一种 PPI 无效可尝试换用另一种 PPI（推荐级别 A+ 占 56.25%，A 占 43.75%；证据等级为中等质量）。多个 Meta 分析显示，在食管炎愈合率、愈合速度和反流症状缓解率方面，PPI 均优于 H2 受体拮抗剂，是治疗 GERD 的首选药物。70%-80% 的反流性食管炎患者和 60% 的非糜烂性反流病（NERD）患者经过 8 周 PPI 治疗后可获得完全缓解。对于单剂量 PPI 治疗未完全缓解的患者，有两项随机对照研究分别纳入 96 例和 282 例患者，比较了换用另一种 PPI 治疗或将原有 PPI 剂量加倍两种方法，发现两种方法均可改善症状，无显著差异。在使用双倍剂量 PPI 时，应分两次分别在早餐前和晚餐前服用。研究显示，这样的给药方式与早餐前 1 次服用双倍剂量 PPI 相比，能更好地控制胃内 pH 值。3. PPI 疗 程 至 少 8 周 （推荐级别 A+ 占 62.50%，A 占 31.25%，A- 占 6.25%；证据等级为中等质量）。根据目前的研究结果建议，为了达到更理想的症状控制和食管炎愈合状态，PPI 治疗的疗程至少应为 8 周。发表于 2006 年的一篇 Meta 分析纳入了 1995 年至 2005 年的 10 项随机对照试验（RCT）研究，共纳入 15 316 例患者，比较了埃索美拉唑与奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑治疗反流性食管炎的效果，所纳入的研究均显示，无论使用哪一种 PPI，治疗 8 周的食管炎愈合率（77.5%-94.1%）均高于治疗 4 周（47.5%-81.7%）。4. 对于合并食管裂孔疝的 GERD 患者以及重度食管炎（LA-C 和 LA-D 级）患者，PPI 剂量通常需要加倍（推荐级别 A+ 占 25.00%，A 占 43.75%，A- 占 25.00%，D- 占 6.25%；证据等级为低质量）。食管裂孔疝是 PPI 治疗失败的危险因素之一。2011 年发表的一篇研究纳入 254 例 GERD 患者，比较 PPI 单倍剂量有效、PPI 双倍剂量有效和 PPI 双倍剂量无效 3 组患者临床特征的差异，发现 3 组食管裂孔疝的发生率分别为 33.3%、5 1.3% 和 5 1.8%，差异有统计学意义。另一篇发表于 2002 年的研究纳入了 50 例 GERD 患者，给予兰索拉唑 30 mg（1 次 /d）治疗 3-4 周后，复查 pH 监测，结果异常的患者加量至 30 mg（2 次 /d），继续治疗 20-30 d，发现 30 mg（1 次 /d）有效的患者与 30 mg（2 次 /d）有效的患者间的主要差别是食管裂孔疝的发生率（28% 比 100%）。近期 Peng 等发表的另一篇研究纳入 76 例 GERD 患者，其中 13 例合并有食管裂孔疝，予 40 mg（1 次 /d）埃索美拉唑治疗后 4 周，复查 pH 监测，如异常则将埃索美拉唑加量至 40 mg（2 次 /d），继续治疗 4 周。结果显示，经过埃索美拉唑 40 mg（1 次 /d）治疗后 4 周，53.2% 的存在食管裂孔疝的患者和 90.5% 的无食管裂孔疝的患者 pH 监测正常。当使用埃索美拉唑 40 mg（2 次 /d）治疗后 4 周，所有患者 pH 监测结果均恢复正常。上述几个研究提示，食管裂孔疝是 GERD 患者单倍剂量 PPI 治疗失败的主要危险因素之一，使用双倍剂量 PPI 可能有效，但这一结果仍需大样本随机对照研究来验证。5. 对 PPI 治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流 手术是另一种治疗选择（推荐级别 A+ 占 25.00%，A 占 68.75%，A- 占 6.25%；证据等级为中等质量）。对于 PPI 治疗有效但需长期服药的患者，可以考虑外科治疗。目前最常用的抗反流手术术式是腹腔镜胃底折叠术。2010 年发表的一篇 Meta 分析纳入了 1966 年 至 2009 年 的 4 篇 RCT 研 究，共有 1232 例患者，比较外科治疗与药物治疗的疗效，结果显示，在随访 3 个月和 1 年时，外科治疗组的健康相关生活质量评分和反流相关生活质量评分均优于药物治疗组。在这 4 项研究中，术后并发症的发生率为 0.9%-14.0%，包括腹胀（7/51，14.0%）、食管狭窄 （1/111，0.9%）和 呼 吸 道 感 染 （2/109，1.8%）。其中 3 项研究报道的手术率为 0-3.7%。所有 4 项研究中均未出现手术相关的死亡。关于抗反流手术的长期疗效，4 项 RCT 研究进行了长期随访，分别纳入 298 例（随访 7 年）、310 例（随访 12 年时 124 例）、554 例（随访 5 年时 372 例）、810 例（随访 5 年）反流性食管炎患者，均显示外科治疗组疗效优于药物治疗组。综上所述，抗反流手术是一种安全、有效的方法，可作为 PPI 治疗有效但需长期服药患者的另一种治疗选择。6. 内镜治疗 GERD 的长期有效性有待进一步证实（推荐级别 A+ 占 58.82%，A 占 35.29%，A- 占 5.88%；证据等级为中等质量）。目前用于 GERD 的内镜下治疗手段主要分为射频治疗、注射或植入技术和内镜腔内胃食管成形术 3 类。其中射频治疗和 经口不切开胃底折叠术（transoral incisionless fundoplication，TIF）是近年来研究的热点。关于射频治疗目前已有 4 篇 RCT 研究发表，其中 3 项 RCT 研究与假手术组对照，随访 3-6 个月，结果显示手术组症状改善及生活质量评分均优于假手术组。另一项 RCT 研究比较了射频治疗与 PPI 治疗，发现射频治疗可减少 PPI 的用量。但上述研究均缺乏长期随访的结果。此外，大部分患者术后虽然症状改善，但仍有反流症状，术后仍需使用 PPI，而 pH 监测参数和食管炎愈合率等客观指标改善不明显。因此，射频治疗的长期有效性仍需进一步的研究证实。TIF 是近年来新兴的内镜下抗反流手术，近期发表的一篇随机、多中心、交叉对照研究纳入 63 例 GERD 患者，结果显示在术后 6 个月，手术组症状缓解率和食管炎愈合率均优于高剂量 PPI 组。但其长期疗效仍需进一步的研究证实。7. 西方国家已有证据显示长期使用 PPI 可以增加难辨梭状芽孢杆菌感染的风险，我国尚无相关研究（推荐级别 A+ 占 35.29%，A 占 58.82%，A- 占 5.88%；证据等级为中等质量）。长期应用 PPI 通过提高胃内 pH 值，可能促进肠道菌群增生，从而增加难辨梭状芽孢杆菌感染的概率。最近共有 3 项 Meta 分析研 究 了长期应用 PPI 与难辨梭状芽孢杆菌感染的关系。一项纳入 27 项研究的 Meta 分析显示，23 篇文献（18 篇为病例对照研究，5 篇为队列研究）发现长期应用 PPI 会增加难辨梭状芽孢杆菌感染发生的概率，调整后的相对危险度（relative risk，RR）为 1.2-5.0。最新的 2 篇 Meta 分析研究了长期应用 PPI 与难辨梭状芽孢杆菌感染的相关性，肯定了长期应用 PPI 会增加难辨梭状芽孢杆菌的感染概率。其中一项纳入 23 篇文章的分析中，19 篇（4 篇队列研究和 15 篇病例对照研究）显示长期应用 PPI 可能增加难辨梭状芽孢杆菌的感染概率，调整后的 RR 为 1.1-4.5。而另一项 Meta 分析纳入了 41 项研究，其中 39 项显示长期应用 PPI 与难辨梭状芽孢杆菌感染的发生及复发有关，调整后的 RR 为 1.1-3.8。目前国内尚缺乏长期应用 PPI 与难辨梭状芽孢杆菌感染关系 的 研 究。总 之，现 有 的 证 据 证 实 长 期 应 用 PPI 可增加难辨梭状芽孢杆菌感染的发生概率，但文献多为病例对照研究，而不是随机对照研究，所以证据质量较低。8. PPI 与抗血小板药物联用对心血管事件发生率的影响有争议，西方国家早期研究认为两者合用会增加心血管事件的发生率，近期前瞻性对比研究认为无影响，我国尚无高质量的研究（推荐级别 A+ 占 17.65%，A 占 41.18%，A- 占 41.18%；证据等级为中等质量）。抗血小板药物氯吡格雷通过肝脏细胞色素 P450 同工酶 CYP2C19 代谢，而部分 PPI 也通过该同工酶代谢。早期部分研究发现，部分 PPI 可能与氯吡格雷竞争 CYP2C19 酶，降低氯吡格雷的抗血小板活性作用，从而增加心血管不良事件的发生。随后回顾性研究显示矛盾的结果，一部分研究显示 PPI 与抗血小板药物联用增加心血管事件的发生，而另一些研究则显示两者联用不会增加心血管事件。2 项随机对照研究（一项纳入 13 608 例患者，另一项纳入 4 444 例患者）显示，PPI 与抗血小板药物联用的患者，其严重心血管事件如心肌梗死、心源性猝死等的发生率并未增加。国内一项纳入 402 例患者的病例对照研究显示，双重抗血小板治疗联合 PPI 不会增加心血管事件的发生。最近一篇纳入 26 项研究的 Meta 分析（包括 2 项随机对照研究，24 项回顾性研究）显示，2 项随机对照研究和 17 项回顾性研究结果提示 PPI 与氯吡格雷联用并不增加心血管事件的发生，7 项显示 PPI 与氯吡格雷联用可能增加心血管事件的发生。总之，结合现有的证据，美国专家在 2013 年 GERD 指南中认为：高质量研究和多数中等质量的研究均显示 PPI 与氯吡格雷联用不增加心血管事件的发生。我国尚缺乏高质量的临床研究。9. 维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。NERD 及轻度食管炎（LA-A 和 LA-B 级）患者可采用按需治疗。PPI 为首选药物，抗酸剂也是可选药物（推荐级别 A+ 占 68.75%，A 占 31.25%；证据等级为中等质量）。现有研究证实，NERD 及无严重并发症的 GERD 患者通过按需或者间歇治疗能很好地控制症状。纳入 424 例 NERD 患者的多中心、随机、对照研究显示，按需治疗奥美拉唑 20 mg 能缓解 83% 的患者的烧心症状，安慰剂组抗酸剂使用频率高，提示抗酸药物能缓解症状，提高生活质量。而另一项纳入 142 例 GERD 患者的研究发现，给予 30 mg（每天 1 次）的右旋兰索拉唑维持 6 周，能很好地控制 88% 的 GERD 患者的烧心症状。梯度递减治疗能持续维持 疗 效，H2 受体阻滞剂对轻度 GERD 有一定疗效。国内的一项纳入 148 例患者 （包括 NERD、反流性食管炎和 Barrett 食管）的 3 年前瞻性随访研究发现，减量及按需维持治疗均是 GERD 患者长期治疗的有效策略，可促使患者生活质量的持续改善及黏膜愈合，就依从性而言，按需治疗更有优势。纳入 17 项 研究（5 项为 NERD，4 项为 NERD+ 反流性食管炎，2 项为 GERD，2 项为反流性食管炎，其余 4 项评价资料不全）的综述显示，PPI 按需治疗能长期、有效地治疗 NERD 和轻度食管炎患者，但不适用于重度食管炎患者。最近对于 NERD 和轻度食管炎（LA-A 和 LA-B 级）患者的 PPI 按需治疗疗效的 Meta 分析（6 篇为按需治疗与安慰剂对照，2 篇为按需治疗与持续维持治疗对照）显示，按需治疗组不愿继续进行试验的患者占 12.1%，明显低于安慰剂对照组的 39.6%，与持续维持治疗组也有明显差异（RR 为 0.52），说明对轻度 GERD 患者采取按需治疗要优于安慰剂治疗和持续维持治疗。总之，目前研究显示：NERD 及轻度食管炎（LA-A 和 LA-B 级）患者可采用按需治疗和间歇治疗。PPI 为首选药物，抗酸剂也是可选药物，但这些研究的样本量均较小，随机对照研究也较少。10. PPI 停药后症状复发、重度食管炎（LA-C 和 LA-D 级）患者通常需要 PPI 长程维持治疗（关于 Barrett 食管的治疗，请参考相关共识意见）（推荐级别 A+ 占 68.75%，A 占 31.25%；证据等级为中等质量）。现有研究显示，停 用 PPI 后仍然存在症状的 GERD 患者，以及存在重度食管炎和 Barrett 食管的患者需要 PPI 长期维持治疗。纳入 166 例 GERD 患者的 3 年前瞻性随访研究发现，2/3 的患者停药后症状易复发或加重，内镜随访发现，原有的糜烂会再次出现，症状复发的患者需要 PPI 维持治疗。另一项纳入 175 例重度食管炎患者的 1 年前瞻性随访、多中心、随机研究发现，停用 PPI 后几乎所有的患者症状都会复发，而 PPI 维持治疗能很好地控制患者的症状，80% 的患者其内镜下糜烂表现也得到持续改善。纳入 539 例不同程度食管炎患者的前瞻性随机研究发现，停药后重度食管炎患者更易复发，维持治疗后 6 个月，约 81% 的患者仍维持食管黏膜的愈合状态，而按需治疗组仅为 58%，说明维持治疗在重度食管炎患者中能更好地维持食管黏膜的愈合。最近日本的前瞻性、随机研究比较了 PPI 长期维持治疗与按需治疗在反流性食管炎中的作用，发现长期维持治疗反流性食管炎患者，8 周症状缓解率为 76.3%，明显高于按需治疗的 5 1.3%，进一步观察 24 周，发现长期维持治疗的反流性食管炎患者黏膜愈合率（85.0%）明显高于按需治疗的（44.4%）。但目前国内尚缺乏 PPI 停药后症状复发、重度食管炎（LA-C 和 LA-D 级）患者的长期维持治疗相关资料。总之，现有的研究证实 PPI 停药后症状复发、重度食管炎（LA-C 和 LA-D 级）患者需要 PPI 长疗程维持治疗。难治性 GERD1. 难治性 GERD 尚无统一定义，可认为采用双倍剂量的 PPI 治疗 8-12 周后烧心和（或）反流等症状无明显改善（推荐级别 A+ 占 29.41%，A 占 47.06%，A- 占 23.53%；证据等级为高质量）。难治性 GERD 表现为 GERD 症状对 PPI 的治疗反应不佳。约有 40% 的 GERD 患者对每日 1 次标准剂量 PPI 的治疗部分或完全缺乏反应。这些症状直接影响患者的生活质量。难治性 GERD 尚无统一定义。部分研究将采用每日 1 次标准剂量 PPI 治疗后仍存在 GERD 症状称为难治性 GERD；也有研究者认为，每天 2 次 PPI 治疗 4-8 周无效，可称为难治性 GERD；还有学者认为，PPI 难治性 GERD 是指双倍剂量的 PPI 至少治疗 12 周，烧心和（或）反流症状仍无改善。目前中国共识 推 荐 的 GERD 疗 程 至 少 为 8 周，经 中 国 GERD 专家组投票表决，考虑可将难治性 GERD 定义为：采用双倍剂量的 PPI 治疗 8-12 周后，烧心和（或）反流等症状无明显改善。2. PPI 治疗无效原因众多，首先需检查患者的依从性，优化 PPI 的使用（推荐级别 A+ 占 41.18%，A 占 47.06%，A - 占 11.76%；证据等级为中等质量）。事实上，引起难治性 GERD 的病因很多，主要包括：① 持续的酸反流（不正确的用药时间，患者的用药依从性差，病理性酸反流，PPI 快代谢，高分泌状态，解剖异常如巨大食管裂孔疝等）；② 持续的胃或十二指肠非酸反流；③ 食管黏膜完整性持续被破坏；④ 对酸、弱酸和（或）气体反流的食管高敏感性。在 GERD 治疗中，对 PPI 治疗依从性差的患者并不少见，因此，对所有 PPI 治疗失败的患者在进一步检查前都应进行依从性评价。当 PPI 治疗效果不佳时，换用另一种 PPI 似乎是较为可行的方法。有部分研究表明，当其他 PPI 治疗失败，GERD 症状仍然持续存在时，换用埃索美拉唑仍然有效。两项随机研究发现，兰索拉唑 30 mg（每日 1 次）治疗失败时，换用奥美拉唑 40 mg（每日 1 次）或埃索美拉唑 40 mg（每日 1 次）与兰索拉唑 30 mg（每日 2 次）疗效相当。3. 难治性 GERD 患者需采用食管阻抗 -pH 监测及内镜检查等进行评估（推荐级别 A+ 占 35.29%，A 占 47.06%，A- 占 11.76%，D- 占 5.88%；证据等级为中等质量）。对于难治性 GERD 行内镜检查可以排除其他食管和胃的疾病。大部分难治性 GERD 患者内镜检查无阳性发现，因为多数患者可能是 NERD 或之前存在的黏膜损伤已被 PPI 治愈。仅 6.7% 的难治性烧心患者在应用每日 1 次 PPI 治疗的情况下被检出反流性食管炎。食管 pH 监测是评估难治性 GERD 的另一重要手段。PPI 停药后或用药时都可以行 pH 监 测。PPI 停 药 后 的 食 管 pH 监 测 显 示 26.3%-72.0% 的难治性 GERD 患者存在异常酸暴露。由于食管阻抗 -pH 监测可以监测到所有的反流事件包括酸、弱酸和气体反流等，因此应用价值更高。难治性 GERD 患者 PPI 停药后，食管 阻抗 -pH 监测发现 32%-66% 的患者存在症状与反流相关。PPI 停药后的食管 pH 监测有助于鉴别功能性烧心与 NERD。24 h 食管阻抗 -pH 监测研究提示，21%-40% 的难治性 GERD 患者存在功能性烧心。对于难治性 GERD 患者采用 PPI 时进行食管 pH 监测，有助于判断治疗效果。有研究提示，在每日 2 次应用 PPI 时进行 24 h 食管阻抗 -pH 监测发现，50%～60% 的患者无反流相关症状，30%-40% 的患者的症状与非酸反流相关，10% 左右的患者有酸反流相关的症状。4. 若反流监测提示难治性 GERD 患者仍存在与症状相关的酸反流，可在权衡利弊后行外科手术治疗或 加 用 抗 瞬 间 下 食 管 括 约 肌 松 弛（transientlower esophageal sphincter relaxation，tLESR）治疗（推荐级别 A+ 占 5.88%，A 占 47.06%，A- 占 29.41%，D- 占 17.65%；证据等级为低质量）。PPI 治疗失败是抗反流手术的适应证之一。抗反流手术能减少反流次数及控制反流症状。其中，腹腔镜下胃底折叠术是常用术式。有研究表明腹腔镜下胃底折叠术能有效改善酸和弱酸反流，术后有较高的症状缓解率。因此，存在食管酸暴露异常的患者一般手术效果好。通常认为，难治性 GERD 患者的抗反流手术治疗效果不如 PPI 治疗有效的 患者，但也有小样本的研究发现，难治性 GERD 患者抗反流手术后随访 3 年，其症状缓解率及停药后食管阻抗 -pH 监测结果仍较为理想。目前尚无高质量的对照试验评价抗反流手术的治疗效果。由于抗反流手术存在一定的并发症，且与外科医师的经验密切相关，因此选择需慎重。巴氯芬是目前唯一可用的有助于减少 tLESR，从而改善 GERD 症状的药物，但因其耐受性差而应用受限。小样本的研究发现，巴氯芬还可以减轻难治性反流诱发的慢性咳嗽症状。5. 不建议对非酸反流者行手术治疗（推荐级别 A+ 占 17.65%，A 占 47.06%，A- 占 35.29%；证据等级为低质量）。腹腔镜下胃底折叠术能改善酸和弱酸反流，术后有较高的症状缓解率。小样本研究发现弱碱反流在术后反而有所增加。存在异常酸暴露（PPI 停药后）的难治性 GERD 无论症状是否与反流相关，其术后 5 年的结果相似。相反，在食管酸暴露正常（PPI 停药后）的难治性 GERD 患者中，症状与反流相关的术后效果较好。但是目前的相关试验都为非对照试验。伴随合并症的处理1. 反流性食管炎尤其是重度食管炎（LA-C 及 LA-D 级）患者，治疗后建议其定期进行随访（推荐级别 A+ 占 70.59%，A 占 29.41%；证据等级为中等质量）。反流性食管炎约占 GERD 的 30%-40%。近年来，特别是治疗方面的研究多采用洛杉矶分级：LA-A，LA-B，LA-C 和 LA-D 级。一项 Meta 分析显示，PPI（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑）治疗 8 周，83.6% 的患者食管炎愈合，症状改善率为 77.4%。目前认为反流性食管炎的严重程度是判断其预后的重要评判指标。研究发现，轻度食管炎（LA-A 和 LA-B 级）患者通常 4 周即可治愈，而重度食管炎（LA-C 和 LA-D 级）患者则通常需 8 周，甚至更长时间，且愈合率低。Vakil 等和 Johnson 等进 行 的 研 究 显 示，与 轻 度 食 管 炎（LA-A 和 LA-B 级）患者相比，重度食管炎（LA-C 和 LA-D 级）患者在初始治疗成功后更易复发。一项对 172 例食管炎患者进行的研究发现，初始未发现 Barrett 食管的患者，在 PPI 治疗（平均 11 周）后 Barrett 食管的检出率为 12%。此外，虽证据有限，但研究发现食管炎的存在可影响对 Barrett 食管的判断，特别是重度食管炎（LA-C 和 LA-D 级）更为明显。因此，对重度食管炎（LA-C 和 LA-D 级）患者复查内镜的目的一方面是判断食管炎是否愈合，另一方面是除外 Barrett 食管。2. 对于 Barrett 食管患者，建议其定期进行内镜复查（推荐级别 A+ 占 58.82%，A 占 35.29%，D- 占 5.88%；证据等级为中等质量）。因缺乏随机对照研究，Barrett 食管的内镜随访尚存争议。多项回顾性研究显示，内镜随访显著优于依据症状随访。以美国加利福尼亚社区人群为研究对象的调查发现，早期发现癌变可明显改善预后。现有证据表明，Barrett 食管有发展为食管腺癌的危险性，随访有助于早期发现异型增生和早期癌，提高生存率，推荐定期随访。一项针对 Barrett 食管的队列研究认为，在初次内镜检查未发现异型增生的 Barrett 食管患者中，约 50% 会发展为高级别上皮内瘤变或早期食管癌。此外，即使是反流症状经 PPI 治疗控制的 GERD 患者亦需内镜随访，因为食管炎可干扰内镜下 Barrett 食管的发现，炎性反应还会影响病理检查对细胞异型性的判断。内镜及病理活组织检查监测 Barrett 食管是目前唯一证据相对充足的随访方法。对 Barrett 食管患者进行内镜随访的时间间隔及方法可参照我国有关 Barrett 食管的诊治指南。3. 合并食管狭窄的患者经扩张后需 PPI 维持治疗，以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要，但是国内暂无相关研究报道（推荐级别 A+ 占 41.18%，A 占 41.18%，A- 占 17.65%；证据等级为中等质量）。食管慢性溃疡性炎性反应改变可导致疤痕形成和食管狭窄，临床上尤以食管下段多见。随着 PPI 的广泛应用，GERD 相关食管狭窄的发生率较前明显降低。GERD 相关食管狭窄的主要治疗方法是气囊扩张，但术后复发率较高。Sgouros 等依据食管测压、pH 监测等结果，予食管狭窄扩张术后有明确 GERD 的患者长期口服奥美拉唑，其余患者则随机分为两组，A 组口服奥美拉唑，B 组口服安慰剂；结果发现有明确 GERD 的患者口服 PPI 后无一例复发，与 B 组相比，A 组复发率也显著下降，表明口服 PPI 可降低食管狭窄扩张术后的复发率。基于英国全科研究数据库的研究发现：从 1994 年至 2000 年，食管狭窄的发病率逐年下降，恰与 PPI 被逐步广泛用于治疗 GERD 的情况相一致。此外，亦有其他多项研究表明，食管狭窄患者在扩张治疗后辅以口服 PPI，可降低再次扩张或手术的概率。食管外症状1. GERD 为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能 原因，在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状，可进行 PPI 试验（推荐级别 A + 占 23.53%，A 占 70.59%，A- 占 5.88%；证据等级为低质量）。PPI 试验治疗 GERD 食管外症状的疗效差异较大。高峰等对 30 例伴有烧心、反食、反酸症状的慢性咽喉炎迁延不愈患者，进行 PPI 试验性治疗 6 周，随访半年，结果症状消失或明显改善 25 例，症状无改善者 5 例，有效率为 83.33%。另外两项随机对照研究提示，PPI 试验治疗可有效改善 GERD 相关哮喘症状。然而，一项共纳入 11 项试验的 Meta 分析认为，尚无足够证据推荐 PPI 试验治疗哮喘。一项关于慢性咳嗽的 Meta 分析共纳入 5 项安慰剂对照研究，结果未能提供足够证据支持 PPI 治疗；与上述结果类似的是，两项随机对照研究结果显示，PPI 治疗慢性咳嗽并不优于安慰剂。非酸反流在 GERD 中的作用日益被重视。有研究发现，伴有 GERD 典型症状（烧心和反流）的食管外症状患者在进行 PPI 标准治疗后，仍有 10%-40% 存在持续性非酸反流。目前，PPI 试验尚存争议，对非酸反流是否无效，各个研究结果也不尽相同，有观点认为其不适合作为“诊断”方法。pH 监测的敏感性、电极放置的位置、结果的解释均存有争议。但是，因为尚无其他更好的替代方法，且 PPI 试验简便、无创，所以仍被广 泛应用于 GERD 的诊断。2. 对于 PPI 治疗无效的食管外症状患者，需进一步评估以寻找相关原因（推荐级别 A+ 占 58.82%，A 占 29.41%，A- 占 11.76%；证据等级为中等质量）。慢性喉炎为喉部的持续炎性反应，常见的病因可为外源性刺激，如吸烟、饮酒，亦可为内源性刺激，如哮喘和 GERD。据报道，约 50%～60% 的慢性喉炎和难治性咽喉痛与 GERD 相关。但 GERD 相关的咽喉部症状，如声音嘶哑、发声困难、喉痉挛等，并无特异性；鼻后滴注和环境刺激，如暴露于某些过敏原或其他刺激物，亦可导致上述症状。PPI 治疗无效的患者应进一步检查，除外食管裂孔疝等。另外，可由相应专科评估，判断有无其他疾病，如咽喉部或肺部疾病等。3. 对于 PPI 治疗无效的食管外症状患者，不建议其行外科手术治疗（推荐级别 A+ 占 47.06%，A 占 41.18%，A- 占 1 1.76%；证据等级为低质量）。国际循证医学协作组织 Cochrane 的一项研究表明，有典型 GERD 症状的患者中约 90% 在外科手术后症状明显获得改善。但 GERD 相关的食管外症状的外科手术疗效尚未明了，有研究发现 PPI 治疗无效的慢性咽部症状患者并不能从 Nissen 折叠术中获益。多项研究提示，有典型 GERD 症状的患者的外科抗反流手术效果明显优于无典型 GERD 症状的。同时具有典型 GERD 症状（反酸、烧心）的食管外症状患者，对 PPI 治疗有效，进行食管阻抗 -pH 监测提示有中度异常酸暴露，且异常酸暴露与反流明显相关，上述指标有望作为判断手术术后疗效好的预测指标。起草小组（按姓氏汉语拼音排序）：陈旻湖，侯晓华，肖英莲，杨云生，袁耀宗，周丽雅，邹多武专家组（按姓氏汉语拼音排序）：陈旻湖，房殿春，房静远，方秀才，侯晓华，姜泊，柯美云，李岩，李延青，林琳，刘诗，吕宾，彭丽华，唐承薇，王邦茂，吴开春，肖英莲，杨云生，袁耀宗，张军，张澍田，周丽雅，邹多武文章摘自《中华消化杂志》2014 年 10 月第 34 卷第 10 期 P649-656作者：陈旻湖

今天出去的会诊手术：贲门胃底癌，病灶较大，侵及全层，本建议新辅助后手术，可主治医师和家属交代后家属觉得手术切除就好。如何给患者一个恰如其分的治疗不仅仅是我们个人理解指南的事，在基层医务工作者中尚需要学习推广，毕竟外科手段对于改善胃肠肿瘤的预后所起的作用几乎已到极致，自身的学习提高是一方面，也需和同道共同提高，造福患者。

“造口”患者饮食要注意什么？ 肠造口手术后仅仅是排便部位和习惯改变而已，肠造口者原消化吸收功能没有丧失，因此造口者饮食应随患者需要而调节，无特殊忌口，但应适当注意以下问题—— 1、少进食易产气的食物 肠道产气过多，在造口袋内积聚会使造口袋鼓起有损患者的外表形象。 易产生气体的食物：如乳酪类、奶酪、豆类、洋葱、青椒、芦蒿、萝卜、荠菜、韭菜、豌豆、萝卜、洋葱、碳酸饮料等。 用吸管喝饮料、嚼口香糖、抽烟或匆促的饮食均易吸入气体。 定时的饮食，勿让肠道排空太久，进食时慢嚼及心情放松等，均有助于减少胀气。 肠癌患者的饮食要多样化，不偏食，不挑食，不要长期食用高脂肪高蛋白的饮食，应常吃富含维生素的新鲜蔬菜。 2、避免进食易产生异味的食物 造口不同于正常肛门，它没有括约肌来调节粪便的排出，如果患者佩戴的造口袋不具有防臭功能，应少进食产生气味大的食物，如：玉米、洋葱、芦笋、香辛类的调味品等。 多喝去脂奶或酸奶，食用含叶绿素高的绿色蔬菜有助于控制粪便。 造口者可定时排放排泄物并清洁造口袋，气味较大时可使用带有碳片的造口袋；或在造口袋内放入清新剂除味以减少异味。 3、避免进食容易引起便秘的食物 便秘的原因可能由于食物水分含量太少、太多高渣质的食物、精神紧张或既往有便秘病史等。对于造口者保持大便的通畅是很重要的，大便过硬容易引起造口出血，长期便秘也易引起肠造口的脱垂。 容易引起便秘的食物有番石榴、巧克力、隔夜茶等，药物有氢氧化铝，碳酸钙以及吗啡类药物等，应尽量避免；可多饮水，进食润肠通便食物，如芝麻糊、核桃糊、果汁、蜂蜜水，可每晚睡前喝一杯梅子汁等。 4、饮食切勿囫囵吞枣 饮食要细嚼慢咽，将食物嚼烂后再吞咽，宜进食易消化食物，尽量避免难以消化的食物，例如冬菇，牛肉等，回肠造口的患者请补充足够的液体，还须限制大量高纤维的食物（如壳类、坚果、芹菜、荤类等），以防止消化不良导致食物阻塞造口。

一胃炎到胃癌有四步Correa序列提出：从胃炎到胃癌有四步演变过程：慢性浅表性胃炎↓慢性萎缩性胃炎↓肠上皮化生、异型增生↓胃癌第一步：慢性浅表性胃炎所谓浅表性胃炎，即胃黏膜组织学上有炎症细胞浸润、组织水肿等。一般来说，只要你接受胃镜检查，几乎无一例外都会得到这个诊断。这是一个很普遍的“胃病”！事实上，胃镜报告中的很多慢性浅表性胃炎，只是功能性消化不良或非溃疡性消化不良，并不是胃黏膜真的有了慢性炎症。也就是说，慢性浅表性胃炎距离胃癌还很远，所以无需惊慌。第二步：慢性萎缩性胃炎一般年轻患者以浅表性胃炎为主，年长患者则以慢性萎缩性胃炎为主。我们的胃每天都要受到食物刺激，或者幽门螺杆菌的慢性感染，慢性浅表性胃炎很难彻底恢复。时间长了，会慢慢演发展为慢性萎缩性胃炎。慢性萎缩性胃炎与年龄增大、肌体衰老、器官萎缩是相平行的。病理表现为胃黏膜层变薄、萎缩等。浅表性胃炎和萎缩性胃炎两种病理改变可以同时存在。好多患者认为，萎缩性胃炎属于比较严重的胃病，自然会有比较明显的不适症状。其实不然，萎缩性胃炎症状没有特异性，甚至部分患者没有明显主诉。常见症状以隐痛，饱胀不适及消化不良为主，餐后较明显，嗳气、反酸、恶心、呕吐、食欲不振等其它消化不良症状。萎缩性胃炎的诊断靠胃镜，不能以症状来判断是否患有萎缩性胃炎。患者的症状与胃镜检查所见和病理结果并不成正比。也就是说，无明显症状的患者可能患有较严重的萎缩性胃炎；相反，有显著不适症状者未必会有胃黏膜萎缩。疾病是复杂的，不是简单一一对应关系，需要综合诊治。慢性萎缩性胃炎发展为胃上皮原位癌的概率较高。萎缩性胃炎是胃癌主要癌前病变，经过多阶段、多基因变异积累发展为胃癌。第三步：肠上皮化生、异型增生胃炎反复发生，胃粘膜反复受损又修复，结果胃里长出了本该在肠道才有的细胞，出现了“肠上皮化生”。“肠上皮化生”往往被认为是癌前病变，发展下去，就是胃癌早期。第四步：胃癌经过前三步的逐渐发展累积，慢慢就胃癌就来了。作为最常见的恶性肿瘤之一，胃癌早期缺乏特异性症状与体征，因而经常导致失去最佳治疗时机。如果出现以下症状，你要警惕了：不能缓解的腹部不适。包括胃部闷胀、食欲不振、消化不良，伴有泛酸，且多没有诱因，口服药治疗效果不好，或者时好时坏，症状呈进行性加重的特点；体重减轻，同时伴有疲倦无力的感觉。大便明显变黑。因为胃内肿瘤破溃导致出血，从胃部渗出的血液到达肠部变成了黑色，再与大便一起排出体外。二哪些原因会导致慢性胃炎？慢性胃炎主要病因有细菌感染、机械损伤、化学损伤（如药物、酒精、十二指肠胆汁胰液反流）以及某些免疫因素和遗传因素等。幽门螺旋杆菌（Hp）感染是慢性胃炎的主要诱因。Hp长期感染，可以通过毒素、免疫损伤等机制，加重患者胃的损伤，甚至可以促进胃黏膜一些与胃癌有关的病变恶化。但幽门螺旋杆菌并不是唯一的罪魁祸首，饮食不规律、饮食结构不合理，对于胃黏膜造成的损伤有时更加可怕，这些因素导致胃黏膜持续受损且不能及时修复，渐而而被肠上皮细胞代替，导致了“肠上皮化生”的癌前病变，进一步发展为胃癌。可见，胃炎是否会转化成胃癌，“久治不愈和胃黏膜长期不能修复”是两个很大的关键因素，而这更多取决于人们的健康观念和主动预防意识。虽然胃癌周围黏膜中，萎缩性病变多见，但并没有说慢性萎缩性胃炎会必然发展成胃癌。慢性萎缩性胃炎癌变率不是很高，但两者却密切相关，胃癌是从萎缩性胃炎的肠上皮化生和异型增生一步步发展过来的。所以呢，一旦我们发现了萎缩性胃炎，便要越早治疗越好，否则等到出现了肠上皮化生和不典型增生才重视，就变得危险了。因为轻、中度萎缩性胃炎经治疗多数还是可逆的，而重度萎缩性胃炎可逆性很小。为了监视病变的动态变化，要定期复查胃镜。一般性慢性萎缩性胃炎3年复查1次；不完全性结肠型肠上皮化生伴轻度不典型增生者1年1次；伴中度不典型增生者3个月1次；伴重度不典型增生者应看作是癌变，可考虑将局部病变组织切除或手术切除，以绝后患。三日常生活中，应该如何护胃呢？1、戒烟酒。在胃镜检查实践中发现，男青年的萎缩性胃炎发病很高，而且严重程度与吸烟、饮酒正相关；2、注意饮食结构。饮食应细嚼慢咽，少吃粗糙及腌制食品。忌暴饮暴食和吃辛辣霉变食物，多吃富含蛋白质维生素B族的食物；3、慢性胃炎，特别是萎缩性胃炎患者遵医嘱服药；4、定期做胃镜检查；随着近几年的发展，胃镜已经越来越细，且无痛胃镜技术已经相当成熟，患者可以在无痛苦的状态下接受胃镜检查，人们大可不必害怕；5、减少抑郁。许多人都有这样的经历，当觉得委屈的时候，心里就“堵得慌”，不想吃饭。人在心情委屈时，不良情绪会影响植物神经系统功能，直接导致胃肠分泌过多的胃酸和胃蛋白酶，使胃黏膜保护层受损。所以心情舒畅对保护胃也是大有裨益的。

胃病是一种常见病，一般包括消化性溃疡和急慢性胃炎。治疗胃病的药物种类较多，服用胃药的时间有讲究。由于每个药品的作用机制不同，掌握正确的服药时间与联合用药方法对药物疗效影响较大。“五时五类”服用胃药必须弄清“五时五类”。“五时”：是指餐前、餐中、餐后、餐间(即两顿餐之间)以及睡前这五个服药时间。“五类”：是指促胃动力药、抗酸药、抑酸药、抗幽门螺杆菌药、胃黏膜保护药等五种不同类型的胃药。五类药物及其正确服用时间促胃动力药胃复安(灭吐灵)、多潘立酮(吗丁啉)、西沙必利(普瑞博思)或莫沙必利等。通常在餐前半小时服用，待进食时药效恰好到达高峰，能增强胃肠道蠕动，对泛酸、嗳气和胃胀等有较好的疗效。但应注意促胃动力药与抗胆碱能药物(如阿托品、颠茄片、654-2等)对胃的作用相反，二者不可同时服用。曲美布汀具有对胃肠平滑肌运动的双向调节作用，根据具体情况餐前或餐后服用均可。抗酸药氢氧化铝、氧化镁、三硅酸镁、碳酸钙等，主要作用为直接中和胃酸，可迅速缓解胃痛。因一定浓度的胃酸为食物在胃内进行消化作用所必需。胃病患者服用抗酸药，意在中和过多的胃酸。这类药物一般应在餐前半小时或胃痛发作时服用。但一些复方制剂如胃舒平、盖胃平、胃必治、胃得乐(其中主要成分为抗酸剂)等则主张在饭后 1～2小时后服用，理由是当胃内容物在胃内消化后接近排空时，即进餐后1～2小时，服用本药疗效最佳，这样可维持缓冲作用达3～4小时。若餐后立即服用，则药效只能维持1小时左右。【注意】胃舒平、盖胃平等为咀嚼剂，嚼碎后服下效果更好。抑酸药1.西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。这些药物对胃粘膜多无明显刺激性，吸收利用基本上不受胃内容物的影响，一般规定在餐后或睡前服用。2.奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等。抑酸作用更强大而持久，疗效更突出。由于这类药物的吸收利用多受到胃内食物的干扰，故在晨起或睡前空腹状态下服用最佳。必要时可在晨起，睡前各一次服用。抗幽门螺杆菌药【联合用药】1.质子泵抑制剂(如奥美拉唑等)或胶体铋制剂(如丽珠得乐等)；2.加用1-2种抗菌药，如克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑等。【质子泵抑制剂】这类药物的吸收利用多受到胃内食物的干扰，故在晨起或睡前空腹状态下服用最佳。胶体铋制剂只有与胃黏膜直接接触，才能起到杀灭幽门螺杆菌的作用，故应在两餐之间服；阿莫西林口服后吸收良好，不受食物影响，于餐前、餐时、餐后均可服用；甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮则应在餐后服用，以避免或减轻较易出现的消化道不适症状，食物会延缓克拉霉素的吸收，因此克拉霉素在餐前空腹服用效果最佳。胃黏膜保护药影响胃黏膜保护类药物疗效的关键在于胃内药物的浓度，以及药物与胃黏膜接触的时间。如果胃里有食物，会降低药物浓度，减弱药效；而另一方面，食物能减慢胃排空药物的速度，延长药物与胃黏膜的接触时间，因此在两餐之间或睡前服用效果最佳。如果需要服用其他药物，应间隔半小时后再吃胃黏膜保护剂，以免相互影响。1.蒙脱石散和 L- 谷氨酰胺呱仑酸钠在餐前服用；2.硫糖铝在餐前1小时及晚上临睡前服用；注意：需嚼碎后用水送服。3.胶体铋和米索前列醇在餐前及晚上睡时服用；4.替普瑞酮和吉法酯则在餐后服用；5.铝碳酸镁宜在餐后1小时及晚上睡时嚼服，且可根据病情随时加服。此药物具有可逆性吸附胆盐的独特作用，故最适宜治疗胆汁反流，而餐后也是胆汁反流易发时刻。供稿：王晓丛编辑：王琳 李宁宁平度市人民医院原创作品，如需转载请注明出处。

胃不舒服的时候，很多人第一个想到的是“吃点啥养胃”。在某搜索引擎中输入“养胃”和“食物”两个关键词，搜出的“答案”大约有8520 000条。养胃食物真的能拯救你受伤的胃吗？小编现在就揭开真相，并教你几招护好脆弱的胃。传说中的养胃食物，其实…在养胃食物的搜索结果中，白粥、牛奶、苏打饼干出现频率最高，是很多人深信不疑的养胃食物。但它们也可能有“伤胃”的副作用。白粥、汤泡饭加重胃的负担传言：患有“老胃病”的人，喝点白粥，胃里暖暖的，会很舒服。因此长辈常说，胃不舒服就喝粥，粥容易消化，能减轻胃的负担。真相：粥通常未经充分咀嚼就被吞下，没有足够的唾液进行初步消化。水分稀释胃酸的同时，还会使胃容量增大，一定程度上加重了胃的负担，汤泡饭的原理也基本一致。推荐吃法：胃不舒服时不能顿顿喝粥，每天喝一次即可。苏打饼干吃多了影响血压传言：苏打饼干、烤馒头片是比较适合胃病患者的食物，淀粉烤制后形成的糊化层能中和胃酸，起到保护胃黏膜的作用。真相：胃酸过多的人吃苏打饼干有一定的好处，但苏打饼干的钠含量很高，可升高血压，加重水肿。有些苏打饼干中的脂肪含量较高，过多摄入不仅会增加胃的负担，还会导致热量超标。推荐吃法：购买时要看看食品成分表，买钠和脂肪含量较少的，不能把它当饭吃。纯素食修复胃黏膜的原料不足传言：很多人觉得肉类不如蔬菜好消化，胃不好的人应该吃素。真相：肉类比植物含有更多的优质蛋白、必须脂肪酸等营养素，胃黏膜修复和更新等过程，都需要足量的这些成分。长期吃素容还易导致营养失衡，无论胃好不好，都应该适当吃一些瘦肉、鱼、蛋、奶等动物性食物。推荐吃法：消化不好的人可以把肉切碎、做软，采取蒸、炖等方法，做成肉末炖蛋、清蒸鱼等，少放盐和酱油。牛奶胃酸多的人越喝越糟传言：牛奶可以稀释胃酸，在胃表面形成一层保护膜，起到养胃的作用。真相：生活中，出现胃部酸胀不适等症状时，喝杯热牛奶可以缓解症状。但是，牛奶促进胃酸分泌的作用，比其中和胃酸的效果更强。推荐吃法：正在进行抗酸治疗的人，最好少喝牛奶。胃病发作的时候不要喝牛奶，以免造成胃胀等不适。为什么受伤的总是胃期望通过食物“养胃”的人，可能是胃受过伤。胃不舒服的时候，不妨对照自查是什么原因伤了胃。1、饿出胃溃疡，撑出胃下垂饥一顿饱一顿是不少上班族的饮食常态，“饿扁了”和“吃撑了”这两种状态，让胃像弹簧一样被不断“挤压”。饿得太久，胃酸增多，会损害胃黏膜，导致胃糜烂甚至胃溃疡；吃得过饱，会加重胃负担，导致胃下垂，出现消化不良。2、大鱼大肉，累坏肠胃大鱼大肉、油炸食品等高脂食物，会给我们的胃造成巨大的消化负担。相比水果蔬菜而言，高脂食物更难消化，容易导致消化不良或胃食管反流。3、熬夜，影响胃的自我修复胃黏膜上皮细胞的寿命很短，平均2～3天就要更新一次，这个过程一般是在夜间休息时进行的。如果经常熬夜，胃肠道得不到充分的休息，胃黏膜的修复能力就会受影响。4、压力大，减弱胃黏膜屏障胃肠道是最能“感受”情绪的器官，长期处于紧张和压抑的情绪中，会引起神经调节紊乱，削弱胃黏膜保护屏障功能，造成胃功能受损，导致慢性胃病。5、烟酒，引发溃疡或出血烟草中的化学物质，会刺激胃黏膜，使胃酸分泌增加，导致胃炎或胃溃疡的发生。酒精中的乙醇会对胃黏膜造成强烈的刺激，久之可使胃黏膜充血、水肿甚至糜烂，发生胃炎、胃出血。6、药物，引起胃黏膜病变许多药物会直接或间接地损伤胃黏膜，引起炎症和溃疡。比如，阿司匹林、布洛芬等，擅自长期大量服用，会对胃肠造成刺激、损伤，逐渐引起急性胃黏膜病变。另外，幽门螺杆菌感染也是慢性胃病的重要诱因之一，可通过共用餐具、接吻等方式传染，分餐可以降低其感染几率。7个饮食细节，呵护你的胃胃病“三分治，七分养”，想要养好自己的胃，关键是好好吃饭。做好这些吃饭的细节，效果不输养胃食物。吃饭挺直腰和背吃饭时身体处于放松状态，很容易含胸驼背，使食道和胃部受压，影响消化；坐在矮桌前、沙发上吃饭，会造成腹部受压，影响消化道的血液循环。正确的做法是，在高度合适的餐桌上进餐，而且要挺直腰背。两餐间隔4~6小时两餐的间隔时间，太长了会让人产生饥饿感，影响劳动和工作效率；太短了消化器官得不到适当的休息，影响食欲和消化。两餐间隔4~6小时比较合适。推荐的三餐时间：早餐6：30~8：30，午餐11：30~13：30，晚餐17：30~19：30。细嚼慢咽七分饱怎样才算细嚼慢咽？答案是，每吃一口饭就放下筷子，集中注意力咀嚼，每一口都细细地咀嚼。七分饱没有标准，而是一种感觉：胃里还没满，但对食物的热情已有所下降，主动进食的速度也明显变慢。吃饭不谈扫兴事吃饭时说话会使咀嚼食物的次数和唾液分泌减少，从而影响消化功能，不说话才是养胃的做法。如果一定要说，请谈论一些愉快的话题，因为讨论复杂或令人扫兴的问题，会影响食欲和消化。饭后慢走半小时饭后立马坐着或躺下，容易让胃酸逆流到食道，发生胃食管反流。饭后最好站立或散步半小时左右，若有饱胀感，可在腹部顺时针按摩10~20圈，但不宜做剧烈运动。刚吃完饭别喝茶饭后不宜立即饮茶，否则会影响食物消化。茶中的单宁酸和食物中的蛋白质混合后，会产生不易消化的物质，给胃增加负担。建议饭后半小时再喝茶，这样不仅能促进消化吸收，还有助杀菌和护齿。炒菜少用调味品桂皮、小茴香等天然调味品，吃多了不仅会口干、咽喉痛、精神不振，还容易导致胃酸分泌过多和胃胀气，在烹制食物时要少放一点。另外，这些调味品中都或多或少含有黄樟素，这是一种可能引起肝癌的物质。看到这里，你应该明白了，比“养胃食物”更靠谱的养胃方式，就是按时、定量吃好每一顿饭。想养胃的人，从今天起就照做吧！

“胆囊息肉样病变”，兴许很多人会说不认识。但提到他的另一名号“胆囊息肉”，想必有不少人会惊呼。他寄宿于人类的胆囊，如果某天你发现胆囊粘膜向胆囊腔里有突出或隆起，那就是他。而且只要不停刺激人类的胆囊粘膜，就会恶变成一种早期诊断困难、恶性程度极高、预后极差的消化道肿瘤——胆囊癌。 有两大家族与他关系密切：一个是非肿瘤性息肉家族，另一个是肿瘤性息肉家族。非肿瘤性息肉可分为胆囊胆固醇性息肉，炎症息肉和胆囊腺肌增生；肿瘤性息肉又分为腺瘤、血管瘤、平滑肌瘤等良性肿瘤和腺癌、鳞癌、肉瘤等恶性肿瘤。 在他们整个大家族中，还是“听话”的多，其中数量最多的是胆囊非肿瘤性息肉，尤其是胆固醇性息肉（占60%-70%）。胆囊非肿瘤性息肉一般是不会恶变的。但是，家族中总有些“不良分子”，特别有个“小弟”——胆囊腺瘤性息肉，虽然只占家族的15%左右，其癌变率高达24.1%～36.4%。因此胆囊腺瘤性息肉该是人类望而生畏的疾病。谈谈他们的梦想，那就是有朝一日，从小弟变大哥，不断成长，突破自我，这其中当然少不了人类宿主的“助力”咯！ 息肉家族青睐23-55岁之间的人类，男性居多，当然也喜欢漂亮MM。他们喜欢寄居在一名肥胖男性的胆囊里，知道为什么吗？因为他们特别喜欢高胆固醇的食物，这也是胆囊息肉最爱。由于男主人体内的胆固醇超标，肝胆代谢、清理不过来，剩余的胆固醇就在胆囊壁上结晶、聚集、沉淀。他还超爱喝酒，喝High了，酒精破坏了肝功能，导致肝胆功能失调，胆汁的分泌、排出开始紊乱，不断刺激胆囊。如此环境，促使息肉越长越大，越长越多。 遇到宿主每天早上不吃早餐或者吃得很少，是胆囊息肉最Happy（开心）的时候。因为经过一晚上，原本肝脏分泌的胆汁存在胆囊内准备早上“开工”消化食物用，可这时肚里没货，胆汁没事干，就只能憋屈的窝在胆囊里，歇得时间一长反而刺激到了胆囊，使息肉愈发强壮。 再加上宿主压力山大、易燥易怒、脾气不好、轻微抑郁，做为胖子还不爱锻炼身体，经常熬夜打游戏。总而言之，我就在他的胆囊内愉快地生长着，静待封印解除，破胆而出恶变成“胆囊癌细胞”之日。虽然成功几率只有0.5%-1%，但相信只要环境适宜，耐心等待必然马到成功，然后就可肆无忌惮地转移，占领整个身体。 胆囊息肉潜伏工作非常到位，大部分情况下是感觉不到他的存在。仅3mm-4mm以内时，CT或者核磁共振都不能发现我。但若用B超检查，即便息肉还小于5mm，检出率也可达90%以上。如果B超发现是多发的，又是高强回声，有漂浮感和慧尾征者诊断为胆固醇息肉；如果探测到胆囊底部的隆起中有小圆形囊泡影和散在回声光点、基底部较宽、半球形，乳头状或类圆形、高回声则诊断为腺肌瘤病。一般都是根据隆起的回声性质、蒂的有无和粗细，胆囊粘膜改变，来区分出息肉可能是良性还是恶性的。但用B超检查也有一定的局限性，有时会出现假阴性。比如息肉还小，又在胆囊颈部，或者息肉的好朋友胆囊结石也在，大家就可能发现不了。 好在宿主不爱体检，而胆囊息肉也素来低调，就这样快活地生长了几年，终于成功恶变！某天宿主上腹部持续性疼痛去到医院，医生通过影像学检查发现了息肉，然而这时的息肉早已不是当初那个单纯的胆囊息肉，而是众人头痛的胆囊癌。 医生很是厉害，先给宿主做手术切除胆囊，可惜已转移到肝脏。于是进行放化疗，治疗过程中男主人出现头发掉落，恶心、呕吐、腹泻等使他身体虚弱，憔悴得跟以前判若两人。 从医学上来说，他再活5年的可能性不是很大（大概只有5%）。本该窃喜的息肉突然意识到，他们就是一体，在这场身体争夺战中，都是输家！感受着年轻的生命，还没有绚烂的绽放过就将凋零。竟由衷希望医生能使他的生命再长一点、再长一点...... 生命即将终结，唯有留下忠言警示，希望更多人看到并能远离胆囊癌威胁： 胆囊息肉85%以上可以通过体检及时发现！ （1）禁酒及含酒精类饮料 　　 （2）饮食规律、早餐吃好 　　 （3）低胆固醇饮食，如：肉、兔肉、鸡肉等。　 （4）多吃新鲜水果、蔬菜，如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼鲜豆类等。 　　 （5）多吃干豆类及其制品。 　　 （6）用植物油，不用动物油。 　　 （7）少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品 如果发现胆囊息肉伴有以下几种情况，说明癌变的可能性较大，请尽快手术切除： （1）单发病变，大于10mm，蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。 （2）多发病变，伴有胆囊结石，有症状，年龄大于50岁。 （3）单发病变，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；病变增大或形态有变化则应手术治疗。 （4）多普勒彩超检查病变有丰富血供提示为恶性新生物。 （5）CEA（肿瘤标记物），测值明显升高且除外其它胃肠道肿瘤。 （6）胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作。 （7）直径小于5mm无症状，应间隔3到5个月随访检查。一旦病变增大或症状明显须采取手术治疗。 如果胆囊息肉比较小，可以不手术切除胆囊，但每隔3-6个月必须做B超检查。 健康的生活，均衡的营养是人生必不可少的搭配！ 愿您和您的家人健康常伴，开心快乐！

直肠癌是指直肠一乙状结肠交界处至齿状线之间的癌，是常见的消化道恶性肿瘤之一。直肠癌总发病率逐年增加，且在直肠癌患者中，我国低位直肠癌患者占全部直肠癌患者的70％左右。目前普遍认同的低位直肠癌定义是腹膜返折以下、距肛缘<7cm的直肠癌，除去肛管长度，低位直肠严格意义上讲只有3～4cm。低位直肠癌由于其无腹膜的覆盖及解剖位置特殊，保肛手术难度较大，术后局部复发率高。本文就低位直肠癌保肛手术的外科治疗现状进行综述。1、局部切除术尽管全直肠系膜切除术(TME)被认为是直肠癌手术治疗的金标准，但对于早期直肠癌，根据TME原则进行直肠低位前切除术似乎有过度治疗的嫌疑。由于直肠黏膜层内无淋巴管，因此直肠原位癌无淋巴转移，而黏膜下层淋巴结转移率总体<10％，且该术式具有无须进腹，手术创伤小，极低的并发症和病死率，以及术后恢复快等优点，被认为是治疗早期直肠癌的一种合理的可供选择的手术方式。对于进展期直肠癌中不能进行肠造口手术的患者，该术式亦可作为姑息性手术来缓解临床症状。直肠癌局部切除术的手术方式包括：传统的局部切除术和经肛门内镜微创手术。前者主要包括经肛门局部切除术(TAE)、经尾部或骶骨途径局部切除(即Kraske手术)、经肛门括约肌途径局部切除(即Mason手术)等；后者主要包括经肛门内镜显微手术(TEM)、内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜下黏膜下层剥离术(ESD)等。TAE是传统的、常用的局部切除术，目前国内外已采用经肛门局部切除术治疗大量早期低位直肠癌患者，临床结果表明其远期疗效与根治术相近，且手术方法简单，对肛门功能影响较小，并发症发生率低，肠道功能恢复快，术后生活质量高，更容易被患者接受。局部切除术的最大缺点是未清扫相关引流区域的淋巴结，遗留转移淋巴结是术后局部复发的重要原因，而且患者术后一旦出现局部复发，再次手术治疗的预后比首次即给予根治性手术的患者差。Kraske手术不切断肛门外括约肌，术野显露较差，手术操作较为困难，术后易并发直肠皮肤瘘和伤口感染，目前已较少采用。Mason手术在操作时需要切断全部肛门内、外括约肌，有术后发生肛门失禁风险，术中需要正确掌握肛门括约肌的切断和修复方法，避免伤口感染等，难度相对较高，未能被国内外广泛应用。TEM是一种治疗直肠肿瘤相对较新的技术，其使用特殊设计的直肠镜、直肠注气装置、内镜立体放大装置等，是经内镜下完成切除、止血、缝合等操作的微创外科技术。同传统的局部切除术比较，TEM具有高倍放大的清晰视野，配有制造精良、性能优越的手术器械，为外科医师精准切除肿瘤并获得良好的肿瘤学疗效提供保障，同时手术的微创效果使其在手术出血量、术后康复、术后止痛剂的使用和术后住院时间等方面比传统手术具有明显的优势。经过多年的临床实践证明，与传统的局部切除术比较，TEM无论是在肿瘤学疗效上还是在控制术后并发症方面以及在微创效果方面均有明显的进步。对于符合经肛切除适应证并且能够在直肠内充分显露的癌肿，指南推荐术式由2010年的“可以考虑经肛微创手术”变更为2011年“可以考虑TEM”。EMR是在内镜下对直肠肿瘤的病变组织进行全层的大块黏膜切除，早期肿瘤无周围淋巴结转移且能整块切除是EMR治疗的基本原则。对于直径>2cm的扁平病变，EMR只能通过分块切除的方法来进行，但这种方法容易导致病变残留引起肿瘤短期内局部复发，同时切下来的病变组织由于破碎不堪不能进行准确的病理学检查。ESD在内镜下通过电刀由黏膜下层剥离，实现面积较大的病变一次性完整切除，但剥离范围较大，操作难度较高，出血及穿孔等并发症的发生率也随之增加。由于内镜下ESD、EMR仅达黏膜下层，无法行肌层切除，故仅适用于轻度黏膜下浸润(指肿瘤侵及黏膜下层上1／3)的高、中分化腺癌。2、经肛门内外括约肌间切除术经肛门内外括约肌间切除术(ISR)最早由Lyttle等提出，此后结合结肠一肛管吻合技术，发展成为一种保肛手术的方法，其是建立在TME基础上的低位直肠癌保肛手术，能通过切除部分或全部肛门内括约肌以获取足够的DRM，因此提高低位直肠癌保肛率，同时也降低术后局部复发率。ISR作为一种极限保肛手术，目前主要的适用范围包括：(1)肿块下缘距肛缘<3—5cm或距齿状线1．5—3．0cm，且未浸润肛门外括约肌、耻骨直肠肌以及肛提肌。(2)扩约肌功能良好。(3)T1及T2期的低位直肠癌，或T3期低位直肠癌联合新辅助疗法。(4)盆腔狭窄致无法经腹完成肠管吻合。对于距肛缘<5cm或距齿状线<2cm的直肠癌，传统的低位直肠癌根治性手术较难达到2cm的安全切缘，有时不得不选择Miles术式。ISR的出现明显改善这种状况，使保肛术的应用取决于肛门外括约肌及盆底肌是否有肿瘤浸润，该术式不仅能保留肛门括约肌，避免永久造口，还能获得足够的DRM并保证肠道的连续性，打破肿瘤距肛缘距离在低位直肠癌保肛手术中的限制，使保肛率进一步提高。有研究成果表明，在严格把握适应证的前提下，ISR术后肿瘤学效果令人满意，Martin等对1289例行ISR的患者资料进行回顾性分析，发现5年无病生存率达78．6％，并不亚于传统术式。肛管静息压主要是由内括约肌、肛垫、外括约肌产生，术中若切除部分或全部内括约肌会导致肛管静息压明显下降。由于静息压的改变及术后储便功能的丧失，30％一60％患者术后会出现便频、便急、便不净感、排便不规律等表现。ISR技术在直视下将内括约肌、肿瘤与外括约肌分离，避免括约肌环受损，以保证满意的控便功能。目前认为影响ISR术后排便功能的因素主要包括吻合口与肛缘的距离、吻合时是否行结肠储袋及术前是否行新辅助放化疗等。Denost的研究结果显示50％的患者排便功能良好，39％的患者出现轻度大便失禁，只有1 l％的患者出现严重的排便失禁。3、传统的保肛根治术低位直肠癌行保肛根治术经历了多次的改良和发展，其代表术式包括经腹低位前切除术(LAR)或Dixon术、经腹肛门拖出式直肠切除术、经腹肛管一结肠吻合术、经骶直肠切除吻合术、经前会阴超低位直肠前切除术等。Dixon术是目前主要的保肛手术方式，其具体的手术方法和步骤虽有差别，比如手工吻合、吻合器吻合、腹腔镜手术等，但在手术适应证和应遵循的手术原则方面并无明显不同。19世纪80年代有学者进行了一种拖出式的结肠一肛管吻合手术治疗直肠肿瘤，后来不断的有学者对这一术式进行研究和改进，其中改良Bacon术的特点是将肿瘤和直肠拖出体外切除，并于术后2周左右行Ⅱ期手术体外吻合结肠和肛管。虽然该术式保存耻骨直肠肌，患者术后的排便控制能力得到保存，但容易出现术后感染、结肠和肛管坏死等并发症，现已较少应用。20世纪80年代Parks等学者提出了一种结肠一肛管吻合术(Parks术)，适用于肿瘤下缘距肛缘的距离不够、保肛困难但肿瘤分化较好的患者。该术式在切除肿瘤病灶后，残端直肠黏膜经肛门从齿状线开始环形完整切除，再行结肠一肛管超低位吻合。Parks术由于存在直肠黏膜剥离，患者术后肛门控便功能将受到严重影响，但有研究显示Parks术联合结肠J形储袋可改善术后肛门控便功能障碍。经骶直肠切除术术后感染、吻合口瘘及狭窄、术后排便功能不良等并发症的发生率较高，现已较少使用。Williams等首次报道采用经前会阴人路的超低位直肠前切除术并取得良好的保肛效果，其通过前会阴切口将下段直肠的分离解剖一直进行到直肠肛管结合部，这是以往术式无法达到的直肠盲区，该处完全分离解剖后可释放出长2-3cm的下段直肠，为低位直肠癌的保肛手术创造有利条件，但是其远期疗效仍有待进一步观察。4、腹腔镜手术循证医学证据已证明腹腔镜结肠癌手术可以取得与开放手术相似的肿瘤学疗效，且患者术后康复快，切口并发症少，已被推荐作为结肠癌的标准手术。由于直肠癌尤其是低位直肠癌其解剖位置特殊，手术人路和暴露较困难，对手术技术和器械设备的要求均较高，腹腔镜直肠癌手术的推广程度仍然较低(约10％)，中转开腹率高达34％，有关腹腔镜直肠癌手术的随机试验数据尚有限，且已有的数据存在较多的混杂因素。因此，《规范》并未对腹腔镜直肠癌手术作出具体规定。腹腔镜结直肠癌手术的安全性，可行性和肿瘤根治性已被多项大样本多中心研究证实，从而奠定腹腔镜技术在结直肠外科领域中的地位。Gezen等为评价腹腔镜手术是否有助于提高保肛率，回顾性分析142例低位直肠癌的数据，发现腹腔镜手术较开腹手术的保肛率有所提高，认为保肛率得以提高的原因在于腹腔镜能够提供盆腔内清晰且放大的视野，有助于按TME原则行锐性分离以及准确分辨盆腔内的解剖结构。传统开腹手术进行到腹膜返折以下的平面时，常因视野局限、操作空间狭小，较难暴露阴道后壁、精囊腺等重要的解剖部位，有时甚至靠触觉进行分离。通过腹腔镜的光学系统，外科医师不仅能清晰暴露这些重要的解剖位置，甚至能在直视下分离至肛尾韧带水平，直肠下段能再延伸1-2cm，从技术角度为低位直肠癌保肛手术提供可能性。腹腔镜的放大作用使保留盆腔自主神经的可能性增加，在镜下视野中能清晰辨认神经的种类及走向，这对患者术后泌尿生殖功能的保护有重要意义，使一些患者术后不仅保住肛门，且术后有良好的勃起功能及排尿功能。有时外科医师虽然能分离至肿瘤下缘2cm，但是鉴于狭小的骨盆，如何离断并闭合直肠远端肠管成为难以解决的难题，带有旋转功能的切割闭合器较大程度上解决了这一问题，从而增加保肛的可能性。随着结扎束、超声刀、各类切割、吻合器械的联合应用及腹腔镜下TME技术的成熟，使腹腔镜下低位直肠癌保肛手术也有更好的发展，并取得较好的临床疗效。总结文献报道的腹腔镜下保肛手术优势主要有：(1)手术操作精细、局部解剖清楚、创伤小、出血少、恢复快。(2)对盆筋膜脏、壁两层间隙的判断和入路的选择更为准确。(3)腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部术野，更利于盆腔自主神经的识别和保护。(4)腹腔镜下超声刀可到达小骨盆各部，更完整切腹腔镜手术本身也在不断发展并衍生出很多的手术类型，比如从多孔到单孔，从经腹部到经自然腔道手术，经肛拖出式全腹腔镜技术，腹腔镜下ISR，3D腹腔镜手术等。但是腹腔镜手术也存在诸多不足，比如手术成本昂贵、手术技术要求高、缺乏触觉反馈、超低位离断困难和学习曲线长等。5、机器人手术在微创外科理念和现代高科技推动下，出现腔镜技术和尖端的自动控制、网络信息和计算机技术相结合而创造出的机器人手术系统。总结文献报道的机器人手术系统的优势主要有：(1)高分辨率的三维成像处理设备，超越人眼的极限，有利于清晰地进行组织辨认和操作。(2)仿真器械手腕具有多个活动自由度，比人手更加灵活，保证在狭小空间内的准确操作。(3)术中可自动滤除人手的颤动，提高了手术的精度。(4)术者可采取坐姿进行操作，利于完成长时间复杂的手术。(5)扩大手术患者适用范围，由于创伤小，可使患者年龄范围扩大并应用于一些危重患者。达芬奇机器人手术系统被认为是外科发展史上的又一次革命，开创了外科治疗的全新微创外科新时代。有研究表明达芬奇机器人手术具备一定的安全性和可行性，其开腹中转率、术中出血量及术后严重并发症发生率并不高于腹腔镜技术，但其远期疗效仍有待进一步研究。2008年Spinoglio报道用机器人辅助完成50例腹腔镜结直肠癌手术，并与161例标准腹腔镜手术进行比较，得出机器人辅助结直肠癌手术具有可行性和安全性的结论。Baik等对56例机器人辅助的直肠前切除术和57例标准的腹腔镜直肠前切除术进行前瞻性对照研究分析，结果显示两组虽然在术后总并发症方面无显著差异，但前者出现的严重并发症更少，对直肠系膜的切除更完整。Trastulli等对比分析达芬奇机器人手术系统和腹腔镜系统下行辅助低位直肠癌手术，结果显示机器人组患者的排尿功能和性功能恢复时间较腹腔镜组明显的提前，达芬奇机器人系统的应用优势在于能更好地遵循TME原则，更精细地解剖和操作，更彻底地清扫淋巴结和保持切除标本的完整性。由于机器人设备智能化程度高，费用昂贵，体积偏大，再加上缺少触觉反馈等问题限制其短期内普及，但随着临床数据的积累和机器人手术系统的更新换代，机器人手术的未来令人期待。6、结语与展望直肠癌的个体化治疗是未来治疗的方向，兼顾长期生存与功能完整是当前低位直肠癌保肛手术的目标。作者期待显微内镜、腹腔镜、机器人等各类医疗设备和医疗技术、理念的发展，更为重要的是身为医务工作者要勤于学习、勤于实践、勤于反思，合理的选择治疗措施及手术方式，从而真正实现直肠癌的个体化治疗。

腹腔镜手术和开腹手术的区别在于手术的“入路”不一样，可以通俗地理解为，手术器械是怎么进入患者身体的；但两种手术遵循的治疗原则是一样的，肿瘤切除的范围、淋巴结清扫的范围都是一样的，也就是手术器械进入人体后，做的事是一样的。 腹腔镜手术，会切的少一点吗？ 很多患者甚至有些医生都对腹腔镜手术有这样的误解，以为腹腔镜手术会切的更少一点。事实上，手术切掉多少胃，主要取决于肿瘤的位置和大小，与开腹手术还是腹腔镜手术没有关系。一般来讲：早期胃上部癌，做近端胃切除，一般切除1/3左右的胃；远端胃癌，需要切除远端2/3到4/5的胃；非早期的胃上部癌和胃体部癌，需全胃切除。 胃被切了，饮食受影响吗？ 胃癌手术对患者的生活质量不会有太大影响。胃是人体的初步消化器官，它是一个容器，很少吸收营养物质。人体所需营养物质的吸收主要靠小肠，所以即使全胃切除的患者，营养吸收也不受影响。但是胃癌手术后患者的饮食需要有个过渡期。术后3个月内，进食要少、以软质、易消化的食物为主。重点是量一定要少（尤其是术后1个月），种类不受限制。胃部分切除的患者三个月后、全胃切除的患者半年后，可以恢复到正常的三餐。 胃癌手术后，部分患者会出现贫血、反酸 一小部分患者手术后会出现贫血，这种情况发生的比例并不高。人从食物中摄取的铁元素为三价铁，需要经过胃酸的中和变成二价铁，才可以作为血红蛋白的原料，供人体造血使用。如果胃大部分切除或者全胃切除，食物中的铁不能直接被人体利用，就会造成贫血，患者需要补充铁剂。 全胃切除的患者术后可能会出现反流、烧心等反流性食管炎的症状。因为人的食管和胃之间有一个贲门口，这里的贲门括约肌控制着胃里东西不能向上反流，贲门相当于阀门。手术后阀门被切掉了，胃酸和胃里的东西就容易反流上来，导致烧心的症状。出现这种情况时，患者可以通过改善饮食习惯、同时应用药物来缓解症状。通常术后1年左右，症状会逐渐缓解甚至消失。 腹腔镜手术有哪些优点？ 总体来讲，腹腔镜手术有创伤小、切口小、出血少、对身体免疫力影响小、术后恢复快、住院时间短、花费少等优点。 疗效：从疗效来看，腹腔镜手术与开腹手术的长期疗效无明显差异。由于腹腔镜的摄像头有放大作用，手术过程中，医生对淋巴结、血管可以看得更仔细，清扫得更彻底，所以腹腔镜的远期疗效可能会优于开腹手术。 手术切口：腹腔镜手术比开腹手术的切口小很多，开腹手术的切口通常是20~25厘米。腹腔镜胃癌手术会打5个孔，5个孔的位置分别是：肚脐下1厘米左右（放置腹腔镜镜头）、左右肋缘下各一个1厘米的孔、肚脐左右4~5厘米处各一个5毫米的孔。这么小的孔，切下来的胃怎么拿出来呢？当手术完成后，医生会在上腹部正中切5~8厘米的小口，将切下来的胃和淋巴结取出来，同时通过这个辅助切口进行消化道重建。（消化道重建是指：胃被切了，要把食管或剩下的胃和肠道连接起来）。 开腹手术的大切口使得腹腔内的脏器直接与空气和医生的手接触，这样会对患者的免疫力有影响，甚至增加肠粘连的发生率。 术中出血：随着技术的进步，开腹手术和腹腔镜手术的出血量都很少。腹腔镜胃癌手术的出血量通常是50毫升，少的可能只有10~20毫升。 术后恢复时间：开腹手术后患者需要长时间卧床（1周到1个月），腹腔镜手术后患者第一天就可以下床，术后4~5天就可以饮水吃流食，术后一周可以吃半流食，之后就可以出院回家。恢复顺利的患者，术后1个月可以进行轻体力工作。 手术费用：腹腔镜手术并不比开腹手术费用高，甚至会减少。因为腹腔镜手术住院时间短、恢复比较快、经口进食早，会减少静脉营养的使用，总体的住院费反而会降低。