曲靖市第二人民医院内分泌科科普号

病例摘要      简要病史：患者男性，32岁。5年前无明显诱因下出现口干多饮，无多食易饥，无消瘦，遂到我院就诊，查空腹血糖8.45mmol/L，诊断“2型糖尿病”，予二甲双胍口服控制血糖，患者间断服药，未规律检测血糖。患者因“肝功能异常”在我院肝病科，住院期间空腹血糖19.62mmol/L，HbA1c11.7%，为求系统治疗，转入我科，查双下肢动脉彩超示：双下肢动脉斑块形成，诊断“2型糖尿病 糖尿病周围循环并发症”，予口服“二甲双胍”、皮下注射甘精胰岛素、门冬胰岛素控制血糖，经治疗后患者病情好转，血糖平稳后出院，出院后患者自行停用注射胰岛素，改用口服“二甲双胍”0.5g3次/日控制血糖，未监测血糖。3天前，患者无明显诱因下口干多饮加重，偶视物模糊，无手麻，无小便泡沫，无头晕头痛，无心慌胸闷，今晨至我院门诊查餐后1小时血糖20.3mmol/L，现患者为求进一步系统治疗，遂由门诊拟“2型糖尿病伴血糖控制不佳”收入我科住院治疗。 病例分析与总结此患者T2DM病程5年，既往采用二甲双胍、甘精胰岛素和门冬胰岛素联合降糖有效，但患者依从性较差，血糖波动大，高糖毒性明显。此时，在基础胰岛素控制不佳时，除了考虑调整胰岛素剂量或进阶胰岛素方案外，应同时考虑同类胰岛素之间由于分子结构、药物特性的差异带来的不同疗效及安全性。德谷胰岛素是当前最新一代基础胰岛素类似物，其独特的药物设计使其作用时间大大延长，半衰期可达到甘精胰岛素的两倍；注射2~3天即可到达临床稳态并持续发挥平稳的药效，降糖效果更稳定，稳态下血糖日间变异性仅为甘精胰岛素的1/4。EU-TREAT研究结果显示无论转换前使用何种胰岛素，转换为德谷胰岛素治疗12个月时，T2DM患者的HbA1c较基线显著降低了0.5%，FPG较基线显著降低1.5mmol/L（P值均＜0.05）；同时，在转换为德谷胰岛素治疗后，T2DM患者总体低血糖事件、非严重低血糖事件、非严重夜间低血糖事件和严重低血糖事件在治疗6个月和12个月时都显著减少。除此之外，T2DM患者换用德谷胰岛素后，显著减少了每日所需的基础、餐时及总体胰岛素剂量。因此，在临床实践中，针对T2DM在应用甘精胰岛素血糖控制不甚理想的情况下，可尝试转换为德谷胰岛素以取得较好的血糖控制效果。查体及辅助检查体格检查体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/84mmHg；BMI29.8kg/㎡；心肺腹查体无异常，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动可。双下肢痛触觉对称性减退。辅助检查空腹血糖17.31mmol/L，餐后血糖20.77mmol/L。糖尿病抗体：无异常。胰岛功能（馒头法）：0-2h血糖10.2-18.3mmol/L，0-2hC肽2.63-3.31ng/mL，0-2h胰岛素10.36-14.41mU/L。血脂：TG2.18mmol/L，LDL-C3.8mmol/L。尿常规：蛋白阴性，尿糖2+，酮体+。抗胰岛素抗体：阴性。肝肾功能：正常。肌电图：双腓浅神经传导减慢（L：16%;R：22%）。腹部B超：脂肪肝，双肾小结石，左附件区囊性结构。双下肢动脉彩超示：双下肢动脉斑块形成。诊断：1、2型糖尿病，糖尿病周围循环并发症；2、高血压2级（极高危）；3、脂肪肝   治疗经过及思路患者青年男性，2型糖尿病病程5年。HbA1c达13.1%，空腹血糖17.31mmol/L，血糖波动大；合并超重、高血压、脂肪肝等代谢综合征。既往经口服药联合胰岛素（基础胰岛素+餐时胰岛素）治疗有效，但患者依从性较差，自行停用胰岛素改为口服药治疗。患者入院后初始降糖方案为皮下注射甘精胰岛素14U联合门冬胰岛素6U-6U-6U。随后逐渐加大胰岛素剂量至甘精胰岛素30U，门冬胰岛素12U-12U-12U。经过5天治疗后患者空腹血糖由17.31mmol/L下降至12.5mmol/L，控制仍不理想。在入院后第6天，将甘精胰岛素转换为德谷胰岛素34U联合门冬胰岛素14U-14U-14U。患者佩戴瞬感血糖仪监测血糖治疗。治疗5天后，患者空腹血糖下降至7.3mmol/L。继续坚持以上方案治疗后，患者平均血糖下降至6.8mmol/L，目标范围内的时间（TIR）为79%。患者的动态血糖谱见图1。在有效控制血糖的同时，患者还应用降压（缬沙坦氨氯地平片5mg 一次/日）、调脂（阿托伐他汀20mg一次/日）、抗血小板（阿司匹林100mg一次/日）治疗有效改善其他代谢指标异常，防治心脑血管疾病。