北京301医院第七医学中心心外科科普号

北京军区总医院心外科姚建民：腱索过长是否需要手术主要看是否引起了瓣膜关闭不全、关闭不全的程度以及患者的临床症状，如果没有瓣膜关闭不全，或关闭不全很轻，或即便是中度以上关闭不全，但没有症状或没有明显的心脏增大与射血分数降低，就不需要手术，定期复查超声就可以了；如果有瓣膜关闭不全在关闭不全中度以上，有症状或有明显的心脏增大与射血分数降低，则需要手术。

北京军区总医院心外科姚建民：介入和腔镜两种方法都属于小创伤技术，但相对而言外科消融的成功率要明显高于导管消融，成功率分别是90%和50%左右，但病人本身是否适合消融或那种更可行还要看有没有左心房血栓、心脏大小、肺功能、有没有冠心病等情况，因此建议您先做心脏超声、肺功能和冠状动脉造影（64排CT）等相关检查。

北京军区总医院心外科姚建民：对于没有症状的二尖瓣关闭不全（中度），如果左心室射血分数在60%以上，肺动脉压力低于50，没有房颤，左心室收缩末直径小于40毫米，可以密切观察，暂时不需要手术，每年复查超声就可以了。如果出现症状或其它上面提到的情况，则需要瓣膜成形或置换。

北京军区总医院心外科姚建民：房间隔缺损22-26毫米，为中等偏大的缺损，没有自己愈合的可能，建议积极治疗，以免引起严重的肺动脉高压、缺氧和心功能不全；缺损在房间隔的中部，一般首先选择微创伤的封堵治疗。

人造心脏瓣膜置换是心脏瓣膜病的主要治疗方法之一，在日常工作中遇到最多的是基层医生、患者或患者家属提出到底选用什么种类的人造心脏瓣膜最好、术后是否需要继续用药、术后是否能正常婚育等问题，今天谈谈这方面的问题，与大家一起交流共享。一、人造心脏瓣膜的选择：人造心脏瓣膜以其所用的材料不同，可分为机械瓣膜和生物瓣膜两大类，每类又有国产和进口两类。目前国内临床常用的机械瓣膜主要是由热解碳制成的双叶瓣，在体内不存在老化、变形，耐久性好，预期使用寿命在40年以上，但相对而言它容易导致血栓形成和脱落栓塞，故术后需要终生使用防止血液凝固的药物，有用药量过大出血、用药量不足形成血栓、需要定期化验血液等问题；目前国内临床常用的生物瓣膜由动物心脏瓣膜或心包经过复杂的化学处理而制成，其主要优点是不易形成血栓和栓塞，术后抗凝治疗3-6个月即可，但瓣膜容易钙化、毁损，耐久性比机械瓣差，尤其是在儿童和青少年，预期使用寿命一般是15年左右。鉴于此，生物瓣膜主要用于老年、有出血倾向而不能接受抗凝药物的患者以及居住地较偏远或医疗条件较差监测抗凝药物用量不便者，其他患者一般以选用机械瓣膜为宜。随着生物瓣膜预期使用寿命的不断延长，再次手术风险的降低，特别是人们对生活质量要求的提高，要求使用生物瓣膜的患者呈逐渐增加的趋势。进口瓣膜开始应用于临床早，积累的总例数多，国产瓣膜的主要优势是价格便宜，两者的质量都是经过国家有关部门认可的，医疗费用紧张者可以选用国产心脏瓣膜。育龄女性人造瓣膜的选择是一个困难的问题，需要医生、患者和家属慎重考虑，因为育龄女性一般都比较年轻，原则上用机械瓣膜更好，但机械瓣膜置换术后，在怀孕期间的抗凝管理比较困难，母亲血栓形成、栓塞与出血的几率增加，特别是常用的华法林有增加胎儿神经系统、五官发育畸形和流产与死亡的危险（文献报道发生率5-67%不等）；虽然生物瓣膜不需要长期抗凝，但在年轻女性退化、衰坏更快，而可能需要再次手术。二、术后是否需要继续用药：目前国内接受心脏瓣膜置换的患者绝大多数为慢性心脏瓣膜病，手术前一般都有不同程度的心脏肥大或心功能不全与肺动脉高压，手术后心脏形态功能与肺动脉压力的恢复需要一定的时间，因此手术后3-6个月内，往往仍然需要继续使用强心利尿和降低肺动脉压力的药物，部分患者甚至可能需要长期用这些药物。生物瓣膜置换者须应用华法林等药物抗凝治疗3-6个月，对机械瓣膜置换者则需要终生抗凝，并严格按照医生的指导用药，定期复查凝血酶原时间或INR，及时调整药物剂量，维持凝血酶原时间在正常的1.5-2倍或INR2-2.5左右。另外，无论是生物还是机械瓣膜均为无活性的人工材料，一旦感染往往很难控制，因此手术后发生呼吸道、齿龈、扁桃体、皮肤感染或其它部位接受手术，应尽早使用抗生素，防止细菌生长播散，使人造瓣膜继发感染。三、术后婚育问题：心脏瓣膜置换术后，如果心脏功能和体力恢复良好，肺动脉压力降低到正常范围，是可以结婚的，但女性患者特别是机械瓣膜置换者原则上婚后应该采取避孕措施。对于迫切希望生育的女性，首先需要到大医院对心脏功能、肺动脉压力、肺肝肾功能进行全面检查和细致评估，只有各方面情况良好才能考虑怀孕，并建议怀孕的前三个月和分娩前几周使用普通肝素或低分子肝素代替华法林抗凝，以降低胎儿神经系统、五官发育畸形和流产与死亡的危险。

目前我国有高血压患者将近2个亿，通常说的高血压是指各种原因引起的主动脉及其分支血管压力的异常增高，随着健康知识的普及，大家对高血压及其危害已经非常熟悉，但对并不少见的肺动脉高压可能了解还比较少，下面就有关肺动脉高压的一些基本知识与大家共享。 一、体循环与肺循环的概念： 正常情况下人体内有体循环和肺循环两套循环系统，体循环是指左心室的血液经主动脉及其分支血管到达全身各脏器，释放氧和营养物质后吸收脏器产生的废物和二氧化碳，成为静脉血液经上、下腔静脉回到右心房。肺循环是右心房的静脉血液经右心室和肺动脉在肺内吸收氧气、排除二氧化碳后经肺静脉回到左心房。体循环和肺循环相互连接、相互依存、相互影响，都是人体正常生命活动必不可少的。 二、肺动脉高压的常见原因： 肺循环的肺动脉收缩压>30mmHg,和/或舒张压>15mmHg，或平均压>20mm Hg就称为肺动脉高压。肺动脉高压也分为原发性和继发性两种，原发性肺动脉高压是指患者没有明确心脏或肺部疾患而出现的一种肺动脉高压。继发性肺动脉高压是在其它心脏或肺部疾病发展过程中而导致的一种肺动脉高压，引起继发性肺动脉高压的常见原因是（1）先天性心脏病：使肺动脉内血液过多，如室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭。是肺动脉高压最常见的原因，占肺动脉高压的60%以上（2）心脏瓣膜病、心肌病和冠心病：左心功能不全，血液排出不足，使左心房压力升，肺静脉血液回流受阻而淤血，引起反射性肺动脉高压。（3）慢性支气管炎、哮喘和肺气肿，引起肺部微小血管破坏或受压。（4）肺动脉栓塞：使肺动脉内血液流出受阻。继发性肺动脉高压远远多于原发性肺动脉高压。 三、肺动脉高压的危害： 肺动脉是右心室内的血液向肺内流动的通道，肺动脉高压的危害和后果主要是 （1）缺氧：血液由右心室向肺内流动的阻力增加，肺内血液减少，血液从肺内摄取的氧气减少，而不能满足人体的需要，可以引起气短和呼吸困难，严重者出现呼吸功能不全和紫绀。 （2）右心功能不全：血液由右心室向肺内流动的阻力增加，使右心室负担增加，可以引起右心室肥大和功能不全，出现下肢水肿、肝大、腹水、肝硬化和消化不良。 （3）三尖瓣关闭不全和房颤：随着肺动脉压力的增高和右心室右房的增大，可以逐渐引起三尖瓣关闭不全和心房纤颤，进一步加重心功能不全。 （4）急性左心功能不全：严重的肺动脉高压，特别是肺动脉高压危象，由于右心的血液进入肺内受阻，因此回流到左心的血液量减少，体循环特别是冠状动脉灌注压力降低，而致急性左心功能不全、低血压、心律失常以致猝死。 （5）容易发生感冒、肺炎：无论是肺动脉血液过多，还是肺静脉淤血等，都可以损害肺组织，加之心功能不全全身抵抗力下降，而容易发生感冒肺炎和发热，并且往往比较顽固而难以治愈，而肺部炎症又反过来加重肺动脉高压。 （6）生长发育不良：由于缺氧、心功能不全和经常感冒肺炎，患者往往食欲差、营养状况下降，消瘦，在儿童表现为体重不增，生长发育落后于同龄子。 （7）增加治疗的难度和风险：发生重度肺动脉高压后，特别是出现呼吸功能不全和紫绀者，治疗引起肺动脉高压的疾病的难度和风险增加，使原本可以通过简单手术治愈的疾病（如室间隔缺损、房间隔缺损和瓣膜置换）丧失完全康复或手术机会，或只有接受风险和医疗费用都比较高的肺移植，或心肺联合移植。 四、重度肺动脉高压的主要表现： （1）肺动脉收缩压/体循环动脉收缩压>0.75 。 （2）肺血管阻力>8wood单位。 （3）SaO2

患者： 关于马凡综合征Bentall术7+年后升主动脉夹层 病例情况及咨询问题。基本情况： XXX，男，26岁，职业教师，目前在大学做教学管理和授课工作。2001年末因运动感觉不适，被诊断出马凡氏综合征主动脉夹层动脉瘤主动脉瓣关闭不全，于2002年1月在华西医院进行Bentall手术，置换进口瓣膜及部分主动脉血管。 2008年11月下旬常规彩超年检（因工作原因，上一次超声检查在2006年12月），超声诊断出升主动脉远端夹层。后经CT胸部血管成像增强扫描（胸腔、上下腹），总结意见为： 1、 升主动脉夹层，破口在升主动脉平右肺动脉干水平，继发再破口在主动脉弓水平。 2、 降主动脉、腹主动脉、腹腔干、双肾动脉未见异常。 目前症状与体征:无胸疼痛、呼吸困难、撕裂痛等症状，无高血压，经常会感觉到累，偶尔会头晕。 咨询问题：一、 该情况是否与7年前病情及Bentall手术有关？二、 是否需要手术？可否不做手术，不做手术有什么影响？三、 能否进行介入治疗？能否进行内科治疗？四、 可以采用什么样的手术方式？手术准备费用多少？二次手术风险如何？手术前观察与恢复期时间需要多长？五、 术前和术后，平时需要注意些什么？例如饮食、休息方面等。六、 术后能否正常参加教学工作？ 今天12月1日去四川华西医大医院找到原来给我做原来手术的专家咨询。他说要进行升主动脉血管及弓部置换，手术风险比较大，会影响三根分支血管。现在我暂时保守内科治疗，准备在吃华法令时加吃倍它乐克（早一颗 晚一颗）。北京军区总医院心肺中心姚建民： 1、从您介绍的情况看您目前是主动脉夹层I型，马凡氏综合征手术后出现这种情况并不少见。 2、主动脉夹层I型的病变累及头臂动脉和主动脉弓，建议尽早手术，以免发生破裂出血和脑血管意外。 3、主动脉夹层I型病变部位特殊，是不适合单纯进行介入治疗的，内科治疗的风险比较大。 4、从近端和远端破裂口的位置看，比较合理的治疗方法是升主动脉及全弓置换，由于是再次手术，费用和风险会比第一次高，住院费用一般要13万元左右，成功率90%左右，手术后住院时间一般10-14天。 5、术前主要是注意适当控制血压，多进蔬菜水果和容易消化的食品，酌情应用润肠药物，保持大便通畅、避免剧烈活动，安全起见还是尽早手术。 6、手术成功后应该是能正常参加教学工作和正常生活的。

患者：我儿子２００７年１２月２３日生的，出生一月大去体检，验出是［先天性心脏病室间隔缺损］一月大的时候室间隔膜周部可见回声中断达３．２ＭＭ． ６月大的时候间隔膜周部可见回声中断达４．０ＭＭ．前２次做Ｂ超都在本地小县做的，昨天特意去温州儿童医院做的Ｂ超，间隔膜周部可见回声中断达４．５ＭＭ，孔又大了，看了心急．请那位小儿先天性心脏病室间隔缺损专家，帮我看下Ｂ超单子，帮我分析分析．我想知道我儿子，先天性心脏病室间隔缺损严重吗，随着小孩年龄增大自动闭合几率有吗？如果需要治疗，这么治疗．如果需要做手术，该这么做，是开刀，介入，还是，，，，，，．做手术风险大吗？如果做手术，请问最佳年龄时机是什么时候，我儿子现在才１０月大．北京军区总医院心肺中心姚建民：4毫米左右大的室间隔缺损属于比较小的缺损，不同时间不同医生做超声缺损大小稍微有出入是常见现象，当然也确实有随年龄逐渐增大的。孩子现在10个月，4毫米的缺损在膜周部仍然有自己愈合的可能性，但随着年龄的增长自己愈合可能性回逐渐降低，如果现在没有经常感冒肺炎、生长发育良好，可以继续观察到3岁或学龄前，届时如果复查超声仍然没有愈合建议进行治疗。可以首先选择不用开胸的介入封堵术，创伤更小，恢复更快，费用约2万元。如果孩子现在经常感冒发热或体重增加缓慢，可以考虑早日外科修补（3岁前不适合介入封堵）。无论是介入治疗还是外科修补成功率都在98%以上，手术后，孩子将来一般都可以与正常儿童一样生长发育、学习、工作和婚育，因此请勿过虑。

患者：无症状 化验、孩子现在已经2岁了,于10月时查出先天性心脏病,属于室间隔缺损(膜部),4--5毫米,孩子没有什么症状,平时也很少感冒. 请问姚大夫,孩子还有自愈的可能吗,如果不行,什么时候做手术最合适,可以让您给做侧切吗?手术费用大概需要多少?谢谢!北京军区总医院心肺中心姚建民：4--5毫米的膜周部缺损，在3岁以前有自己愈合的可能，但总的来说，随年龄的增加自己愈合的可能性逐渐降低。孩子现在没有什么症状,平时也很少感冒，建议继续观察到3岁再次复查超声，如果仍然没有愈合，再考虑手术，可以经侧切口进行修补，这样美学效果会好一些。住院费用大致25000元。

患者：4个月时做心脏彩超查出卵圆孔未闭3.04mm，2周岁时复查没有发现卵圆孔未闭，但查出室间隔缺损4.1mm（膜周部，左向右分流）化验、自愈的可能性大吗？何时手术为好？需要开胸吗？对孩子今后有无影响？费用大约多少？北京军区总医院心肺中心姚建民：4毫米的室间隔缺损属于比较小的缺损，孩子现在2岁在膜周部仍然有自己愈合的可能性，但随着年龄的增长自己愈合可能性回逐渐降低，如果现在没有经常感冒肺炎、生长发育良好，可以继续观察到学龄前，届时如果复查超声仍然没有愈合建议进行治疗。可以首先选择不用开胸的介入封堵术，创伤更小，恢复更快，费用约2万元。无论是介入治疗还是外科修补手术后，孩子将来一般都可以与正常儿童一样生长发育、学习、工作和婚育。