民间一直都有二甲双胍“伤肾”的说法,甚至有些医生因为患者出现了蛋白尿而停用二甲双胍。那二甲双胍到底损害肾脏吗?答案是否定的。 1药物和肾脏的关系 药物和肾脏的关系大致分为两个方面: 1、药物损害肾脏:药物对肾脏的损伤主要损伤肾小管和肾间质。常见具有肾损害的药物有非甾体类抗炎药(解热镇痛药)、抗菌素(氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等)、造影剂、抗肿瘤药、中药(马兜铃、木通、防己、厚朴、细辛)等,长期或者大量使用可导致肾损害。 2、肾脏影响药物的作用与排泄:肾功能下降后,会影响一些药物的代谢与排泄,导致药物的蓄积和中毒。此外,由于肾衰竭后体内处于酸中毒状态,还会直接影响药物的作用。 那么,二甲双胍和肾脏到底是什么关系呢? 2乳酸酸中毒 要想了解二甲双胍与肾脏的相互关系,首先要了解乳酸酸中毒。 每1分子葡萄糖能酵解生成2分子丙酮酸及其他代谢产物,丙酮酸主要通过两个途径进一步代谢,一是转化成乙酰辅酶A,再生成ATP(人体的能量);二是在缺氧条件下,通过乳酸脱氢酶生成为乳酸。丙酮酸转变为乳酸的途径是可逆的。 乳酸主要通过以下的方式代谢:①在有氧条件下,直接分解成二氧化碳和水,并释放能量;②经糖异生途径生成葡萄糖和糖元,以补充人体对葡萄糖的消耗;③用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成,参与蛋白质代谢;④经肾脏排出体外。其中,前三个方式是乳酸的主要代谢途径,最后一个仅占5%左右。 一旦上述的乳酸清除途径出现问题,都会导致乳酸的蓄积,当血乳酸浓度升高至5mmol/L以上并伴有酸中毒时就称乳酸酸中毒。而血糖过高、严重感染、组织缺氧等,使乳酸产生过多,也会诱发乳酸酸中毒的发生。乳酸酸中毒是一种临床急症,应积极处理。 二甲双胍有一个“同族兄弟”叫苯乙双胍(降糖灵),上世纪60年代人们发现苯乙双胍可导致严重的乳酸酸中毒,因此于70年代将其踢出市场。 调查发现,糖尿病患者使用二甲双胍治疗期间,乳酸酸中毒的发生率平均为6.3/10万/年,和其它降糖药治疗组的7.8/10万/年并没有统计学上的差别。而使用苯乙双胍的发生率为40~64/10万/年,远远高于二甲双胍。这完全是城门失火殃及池鱼,二甲双胍就是因为苯乙双胍背上了“黑锅”。 进一步的研究发现,与苯乙双胍相比,二甲双胍对葡萄糖的氧化无明显的抑制作用,而且也不干预乳酸的转运,因此很少发生乳酸酸中毒。 3二甲双胍与肾脏的关系 二甲双胍以原形经肾小管排泄,其清除率是肌酐的3.5倍,本身对肾脏没有损害作用,也没有二甲双胍损害肾脏的报道。但是,肾功能严重受损后会造成二甲双胍在体内的蓄积,从而使乳酸酸中毒的风险增加,尽管这个风险实际上是极低的。 轻度的功能下降也可以使用二甲双胍。目前,国内外的最新指南或专家共识,已经将肾功能不全患者使用二甲双胍的限制进一步放宽。二甲双胍最佳治疗剂量是2g/d,也就是格华止(标准0.5g/片)4片/天。我国最新的专家共识是,eGFR(估算肾小球滤过率)>60ml/min,不用调整剂量,放心使用;eGFR 45~60ml/min应减量使用;eGFR
糖尿病患者在治疗中经常碰到这样的情况:仅使用一种口服降糖药疗效不佳,无法将血糖控制在理想水平。不少糖友觉得吃药越多副作用会越大,因此便将正在使用的这种药加量服用,认为这样便可改善疗效。然而,这样做是不可取的,根据临床上的经验,一种药加倍,往往不如两种药搭配。 糖尿病联合用药 1,格列齐特+二甲双胍缓释片 格列齐特为磺脲类药物,可以增加胰岛素的释放,改善人体组织对胰岛素的敏感性,从而促进人体对葡萄糖的摄取和利用,此外尚有报道此类药物能够降低血小板聚集,改善血液的高凝状态,从而达到减轻或延缓糖尿病各种慢性血管并发症的发生。格列齐特适用于单纯饮食治疗不满意的2型糖尿病人。1型糖尿病人及糖尿病人遇有感染、应激、手术、酮症酸中毒等情况下不适用此类药物。 二甲双胍为双胍类药物,能够抑制肝脏对糖的合成及分解,促进骨骼肌和脂肪细胞对葡萄糖的利用,延缓肠道对葡萄糖的吸收,从而降低血糖。另外二甲双胍还可以使肥胖患者减轻体重,故主要用于肥胖或超重的2型糖尿病人,也可用于1型糖尿病人的辅助治疗。 上述两种药物联合能够增强降糖效应,适用于单用一种药物治疗效果不理想的糖尿病患者。 2,格列吡嗪+阿卡波糖 格列吡嗪亦为磺脲类降糖药物,降糖原理是增加胰岛素的释放,改善人体对胰岛素的敏感性,促进人体对葡萄糖的利用,适用于单纯饮食治疗不满意的2型糖尿病人。 阿卡波糖能够减慢淀粉、麦芽糖、蔗糖分解为葡萄糖的速度,从而减慢葡萄糖的吸收速度,因此主要减低病人餐后血糖,故阿卡波糖适用于肥胖的轻至中度糖尿病人,尤以餐后血糖升高而空腹血糖升高不显著的2型糖尿病患者,禁用于胃肠功能障碍者、孕妇、哺乳期妇女和儿童,肝功能不正常者谨慎应用。 阿卡波糖与格列吡嗪联用能增强降糖效果,减少单独用药剂量,从而在一定程度上减少药物副作用,是一对黄金搭档用药。 3,二甲双胍缓释片+阿卡波糖 二甲双胍与阿卡波糖降糖原理已如前述,在此不再重述。这两种药物联用主要用于肥胖的2型糖尿病患者,可同时降低空腹及餐后血糖,且不会发生低血糖反应,降糖效果较理想。 4,格列喹酮+二甲双胍+阿卡波糖 格列喹酮为磺脲类降糖药,但与其他药物不同的是格列喹酮95%从胆道排泄,只有5%从肾脏排出,故老年人及肾功能受损伤的病人应以格列喹酮为首选药物。 上述3种药物联合适用于单用或两种药物联用降糖效果不满意的老年2型糖尿病患者。 5,罗格列酮+胰岛素(1型) 罗格列酮能增加人体对胰岛素的敏感性,为胰岛素增敏剂,可减少胰岛素抵抗,优点是对肝脏副反应少,但有肝病和心功能不全者不宜应用,其与胰岛素联合应用主要用于胰岛素用量较大的糖尿病患者,因其可减少胰岛素用量,从而在一定程度上减少高胰岛素对人体的损害。 6,阿卡波糖+胰岛素 阿卡波糖能够降低餐后血糖,因此阿卡波糖与胰岛素联合适用于单用胰岛素降糖效果不理想,特别是餐后血糖较高的患者,两者联用可减少胰岛素的用量,确保病人任意时间的血糖均控制理想,从长期效果看可减少慢性并发症。 糖尿病肾病联合用药 1、胰岛素+卡托普利+潘生丁 卡托普利为降血压药物,但同时能够降低肾小球内压力,减少白蛋白的排出,因此糖尿病患者在早期无论有无高血压均应常规应用卡托普利保护肾脏,减慢或延缓肾脏病变的发展。 除格列喹酮外几乎所有的降糖药物均主要经肾脏排泄,因此,一旦确诊为糖尿病肾病的患者必须应用胰岛素严格控制血糖,减少药物对肾脏的损害。 潘生丁能够抑制血小板聚集,防止形成血栓。对早期糖尿病肾病、降糖药物控制血糖不理想、尚未发生浮肿和高血压者,上述三种药物联合是恰当的。 2,胰岛素+盐酸贝那普利片+氢氯噻嗪+安体舒通 盐酸贝那普利片亦为降血压药物,同时能够降低蛋白尿。氢氯噻嗪和安体舒通均为利尿药,但两者合用能够增强利尿、消肿的效果,而且可避免引起钾的代谢紊乱,诱发心脏疾患。对有肾脏功能改变者,应尽早皮下注射胰岛素,理想控制血糖,延缓肾脏功能进一步恶化。因此,对于早期糖尿病肾病同时伴有浮肿和高血压者,上述4种药物联合是恰到好处。 3,格列喹酮+拉美亚/马来酸依那普利+阿司匹林肠溶片 糖尿病早期应积极控制血糖,这是防止糖尿病肾小球硬化症的关键,格列喹酮属第二代磺脲类口服降糖药,主要刺激胰岛分泌胰岛素,加强机体对葡萄糖的利用而降低血糖,因其活性代谢产物95%通过胆汁排泄,只有5%通过肾脏排泄,故该药对肾脏影响或肾脏对该药影响均较小,治疗后患者理想空腹血糖应
鼻饲给药或其他有特殊情况的病人,需要将药品研磨成粉状给药。但是,有些药品是不能碾碎服用的,你知道吗? 缓释片 缓释片是用特殊的高密度材料做成骨架,药物包藏于骨架中缓慢释放,若研碎则会破坏骨架结构,影响药效。因此,不宜研碎服用。 控释片 控释片是对药物释放要求相对较高的制剂,所以多见于心血管制剂,它是在单位时间内有着比较恒定的释放剂量,以维持血药浓度恒定,效力更持久。药片被分割后控释膜或控释骨架被破坏,药物会迅速释放出来,就达不到控释的目的了,有时还可以引起体内药物浓度骤然上升,造成药物中毒。 双层糖衣片 如多酶片是含3种消化酶(淀粉酶、胃蛋白酶、胰酶)的双层糖衣片。外层为一般肠衣,淀粉酶和胃蛋白酶在药片的外层,可在胃内发挥助消化作用。而胰酶需在碱性肠道中发挥作用,因而被包裹在药片的内层。若药片研碎即失去保护作用,尤其是胰酶粉剂残留在口腔中,可破坏口腔黏膜,甚至引起严重的口腔溃疡。 肠溶片 即在普通片剂外面裹一层外衣,这层外衣只有到达肠道才被溶解。因此,这种药片必须整粒吞服,若研碎后服用不仅会降低药物疗效,还会引起副作用。 如必须要研碎服用,应采取相应的措施,如研碎红霉素肠溶片,应该在服用前5分钟,服适量碱性药物(如碳酸氢钠)以中和胃酸,确保红霉素能顺利通过酸性环境的胃部,进入碱性环境的肠道,以发挥作用。
高血压是一种常见的慢性疾病,根据情况选择联合用药,可以增加降压效果,降低不良反应。目前常用的高血压药物有钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂等。医生会根据患者具体情况和耐受性及个人意愿,选择适合的降压药物。 高血压病联合用药 1,吲达帕胺+马来酸依那普利 依那普利为血管紧张素转换酶抑制剂,其降压机制为减慢有扩血管作用的缓激肽的降解,促进有扩血管作用的前列腺素的释放,常见副作用为干咳,少见副作用为高血钾、血管性水肿。妊娠、高血钾及双侧肾动脉狭窄者禁用。 吲达帕胺为利尿剂,主要是通过排钠降低血管平滑肌对血管收缩剂的反应,诱导动脉壁产生扩血管物质,其主要副作用是降低血钾、血钠等,因此其与依那普利利合用可减弱其高血钾和血管神经性水肿的副作用,且能增强降压效果。 适用于高血压合并心力衰竭的患者。利尿剂禁用于痛风患者,糖尿病及高脂血症者宜慎用。 2,吲达帕胺+苯磺酸氨氯地平 苯磺酸氨氯地平为长效非二氢毗啶类降压药,通过舒张血管而起降压作用。因其反射性引起心率增快、头痛、下肢水肿副作用的减少,可长期用于治疗高血压。孕妇禁用。利尿剂有减轻水肿的作用,故两者合用能增强降压效果,减少副作用,适用于老年人收缩期高血压者。 3,倍他乐克+马来酸依那普利 倍他乐克通过减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心排血量而起降压作用。其与依那普利联合主要适用于高血压合并心肌梗塞的患者,因倍他乐克能防止心肌梗塞范围的扩大。依那普利有助于改善心肌的重构,降低心力衰竭的发生。 4、马来酸依那普利+硝苯地平或苯磺酸氨氯地平或非洛地平 依那普利与硝苯地平或氨氯地平联合适用于高血压合并糖尿病者,因依那普利能够减轻糖尿病引起的蛋白尿症状,具有保护肾脏作用。禁忌证同上。 应注意所有高血压患者服用降压药均应从小剂量开始,根据血压情况逐步增加剂量,如一种降压药效果不理想,应改用另一种降压药,或者加用小剂量另一类药物,而应避免一味加大药物剂量,以免增大其副作用。
眩晕(vertigo)表现为突发性的而客观并不存在的一种自身和/或外物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。系因前庭半规管系统病变,引发人体空间定向障碍和平衡功能失调所致的一种运动性错幻觉。眩晕感觉的形成机制主要是由于某种病变导致左右二侧前庭感觉不平衡,次要由于某种病变使前庭感觉和视本体觉定位不平衡。眩晕是常见多发症状,易误诊误治但可治愈,它严重影响工作和生活。 头晕是一个常见的症状,临床病史非常重要,可直接确定类型和诊断。周围性眩晕占临床诊断的85%,其中50%是BPPV,而中枢性眩晕只是少见原因。 眩晕的临床诊断思路 病史:首发、主要、伴随症状 鉴别:眩晕与头昏头晕和晕厥等 区分:周围眩晕和中枢眩晕 落实:常见眩晕性疾病的诊断 真性眩晕(true vertigo) 症状上是自身或外物的运动性幻觉、即符合严格定义的眩晕。系由前庭系统疾病引起,有明显的外物或自身旋转感,可进一步分为周围性眩晕和中枢性眩晕。 假性眩晕(nonsystemic) 全身系统性疾病引起的头昏、头晕感,没有旋转、浮沉、翻滚或漂移感,不是运动性幻觉。眼源性、本体感觉性、全身疾患引起的“眩晕”均是假性眩晕。 对头昏、头晕、晕厥作出鉴别 头昏:常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症,多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状,劳累时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。 头晕:表现间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症。多于行立起坐中或用眼时加重。常见而重要的有:①眼性头晕;②深感觉性头晕;③内科疾病;④心因性。 周围性眩晕:是前庭感受器和前庭神经颅外段病变引起的眩晕。 中枢性眩晕:是前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区病变所致。 眩晕病变的定位诊断 一般原则: 1、 抓住眩晕分类的各自临床特点 2、 用一个病灶解释全部病情 3、 定位与定性诊断相互参照进行 4、 临床定位诊断与实验室检查相互验证 常见几种眩晕疾病 BPPV(良性阵发性位置性眩晕)、后循环缺血(PCI)、慢性主观性头晕、前庭神经元炎、偏头痛眩晕、梅尼埃病、药毒性、EP眩晕、突聋、VP。
误区1:抗生素就是消炎药?? ? ? 抗菌药指治疗细菌、支原体、衣原体等病原微生物引起感染性疾病的药物,也称为抗生素,如各种青霉素、头孢菌素等。由于很多感染表现为红、肿、热、痛等炎症症状,因此有人将可治疗细菌感染的抗菌药称为消炎药。而实际上,消炎药和抗菌药是两类药。抗菌药不直接对炎症发挥作用,而是通过杀灭引起炎症的细菌、真菌等起效。另外,日常生活中出现的局部软组织淤血、红肿、疼痛,过敏引起风湿性关节炎等,都不宜用抗菌药治疗。误区2:越“高级”越好?? ? ? 不少患者觉得抗生素越“高级”越好,其实是一种误区。每种抗生素都有自身的特性,优势劣势。所谓“高级”,一般是针对抗生素新旧和价格而言,并非指对某种感染更有效。选用抗生素,需要因病、因人选择,对症下药。如老牌药红霉素,价格便宜,对支原体感染引起的肺炎有较好疗效,而相对较新、价格较高的三代头孢菌素对这类病无效。盲目用“更高级”的抗生素,易引起耐药,可能在今后出现较严重的细菌感染时无药可用。误区3:吃抗生素预防感染?? ? ? ?很多人腹泻、手上出现小伤口时,会自行服用抗生素预防感染。实际上,抗生素预防感染只能在特定情况使用,有严格的适应症,如做结肠和直肠手术前可使用等。若在没有感染性疾病的情况下,动不动就使用抗生素来预防,反而会引起细菌耐药和体内菌群紊乱,增大感染风险。此外,出现轻微感染如皮肤表面的小疖肿等,只要身体健康,抵抗力正常,均能自行痊愈,也无需使用抗生素。误区4:一种不行马上换?? ? ? ?某些情况下,抗生素可能需要坚持服用一段时间才会起效。因此,如果疗效不明显,应先考虑用药时间是否足够。此外,抗生素效果还受患者免疫功能状态等因素影响,患者只要遵医嘱加以调整,一般都能提高疗效。反之,患者自行要求频繁更换药物,会造成用药混乱,引发不良反应,更容易使细菌对多种药物耐药。误区5:种类越多越有效?? ? ? ? 有人认为同时多用几种抗生素,可防止细菌漏网。其实,这样不仅不能增加疗效,反而容易产生不良反应或造成细菌耐药。有研究证明,同时使用药物种类越多,出现不良反应几率就越大。因此,患者应严格遵循医嘱用药,不要自行增加使用抗生素种类。误区6:一有效就停药?? ? ? ?一般用抗生素,医生会开相应疗程的用量。很多人发现,有时服用两三天,症状就明显减轻甚至消失,这时可能认为感染已经好了,可减量或停用抗生素。然而治疗不同感染、细菌类型,所用抗生素种类和疗程都可能不一样。如一般情况,治疗肺炎支原体、衣原体感染等,疗程通常为10~14天;治疗军团菌感染,疗程常为10~21天。 感染症状减轻时,细菌一般尚未彻底清除,此时不能随意停药。因为这会使细菌消灭不完全,不但治不好病,即便已经好转的病情也可因残余细菌而复发,同时如此反复,相当于增加了细菌对药物的适应时间,会使细菌对这种药物产生耐药性。因此,患者遵医嘱服抗生素时,一定要吃够疗程。