重庆大学附属肿瘤医院肝胆胰肿瘤科科普号

原发性肝癌（以下简称肝癌），是全世界常见的消化系统恶性肿瘤。肝癌在我国尤其高发，2020年我国肝癌年新发病例达到41万人，死亡39万人，是排名第4位的常见恶性肿瘤和第2位的肿瘤致死病因。总体上讲，肝癌的预后很差，我国肝癌5年生存率仅为12.1%；严重威胁我国人民的生命和健康。手术是唯一可能根治肝癌的治疗方式。然而我国的肝癌患者，大于七成在初次发现时就是中晚期了，失去了手术治疗。这其中有一部分人群是因为肝癌体积较大，剩余肝脏体积不够维持自身需要而失去手术机会的。如果能将这部分人群转化为可手术的患者，那将极大提高患者的治疗效果。那么如何将剩余肝体积不够的患者变为可行肝癌切除的呢？ALPPS(AssociatingLiverPartitionandPortalVeinLigationforStagedHepatectomy）是联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术方法，是近年来肝脏外科发展形成的一种新的肝脏切除术式。当肝癌患者需要手术切除治疗，一般需要切除包括肝癌及周围部分肝组织以达到避免肝癌残留和减少复发，如果剩余肝脏体积太小，手术后发生肝脏功能不全、肝功能衰竭的风险就会很高，并可能危及患者生命。ALPPS是将肝脏切除分为两次手术、两个阶段实施，首先在第一次手术时将肝脏分为肝癌所在的切除部分和保留部分，在两者之间离断肝组织，并将切除侧的门静脉分支结扎。这样可以使保留的肝脏在第一次手术后迅速增大，在几周后，保留侧的肝脏可以增大到足够满足自身生理需要后行第二次手术，将病灶侧肝脏切除。这样的手术可以降低术后肝功能衰竭的风险，为一些不能手术切除的患者赢得了手术机会。重庆大学附属肿瘤医院肝胆胰肿瘤中心就为这样一位巨大肝癌患者实施了ALPPS手术（联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术）。患者诊断为肝癌，肿瘤巨大，大小约137cm，位于右半肝。我们对患者行计算机辅助3D技术进行肝脏体积测量和模拟切除，计算结果为：如果行右半肝切除，剩余肝脏为414ml，占标准总肝体积的32%，若行一次性右半肝切除，剩余肝脏太小，术后肝功能衰竭的风险极高，是既往认为的手术禁忌。考虑到这样的情况，我们科室进行了多次讨论，最终决定为患者实施ALPPS手术。ALPPS的第一阶段手术：以微创方式腹腔镜下荧光导航在左右肝间精确离断肝实质、结扎门静脉右支，手术顺利完成，患者术后给予密切监测肝脏功能及体积变化。几周后，患者拟保留的左肝明显快速增大，再次行3D技术进行肝脏体积测量左肝达到625ml，占标准肝体积的48%。分析患者的残余肝脏已能满足生存需求，遂为患者施行ALPPS的第二阶段手术：仍以微创方式腹腔镜下完整切除右肝。术后患者恢复顺利，康复出院。ALPPS手术复杂，对医院综合实力要求高，目前国内也仅有少数医院开展此项技术。我们重庆大学附属肿瘤医院肝胆胰肿瘤中心已成功为多名患者实施ALPPS手术。该手术技术在全国处于领先地位。我们一直致力于肝癌的治疗和研究。感谢广大患者对我们一直以来的信任和支持！

胰腺癌是真正的癌中之王，预后极差，5年生存率小于5%。早期胰腺癌应首选手术治疗，但是术后很多患者应畏惧化疗，而拒绝化疗，导致肿瘤很快复发。另外，临床上很多胰腺癌患者就诊时已是中晚期，失去手术根治机会，部分患者就放弃了治疗，这种做法是不可取的。中晚期胰腺癌应选择姑息放化疗，而老百姓心中十分畏惧放化疗，但实际上随着科学技术的发展，现在的放化疗已十分安全，比如对于胰腺病灶使用TOMO或碘125放射性粒子植入的放疗、全身姑息性吉西他滨+替吉奥的化疗，副反应很小，效果肯定。对于恶性肿瘤的治疗一定要重视综合治疗，根据患者的病情选择适宜的组合拳，以期提高患者的生存质量和延长生存时间。

临床工作中，发现很多的肝癌患者知道自己有乙肝病史，每次体检简单的查一个乙肝两对半，发现是乙肝小三阳就不管它了，包括很多不是肝病专科的医师也这样简单地认为。其实不然，很多乙肝患者就是他已经发现肝癌了，乙肝也是小三阳，但是一查乙肝病毒DNA，却高的吓人！所以，建议乙肝表面抗原阳性的患者，每3-6月体检时一定要查乙肝病毒DNA，若此结果高，提示体内乙肝病毒正在活跃，当高于1000时，需要服用抗病毒治疗了。还有，特别是有乙肝病史且有怀孕准备的夫妻，应在怀孕前好好孕前咨询一下！

在临床工作中，经常有患者会问及哪些人易得肝癌，应该怎样预防。具体如下：有乙肝、丙肝感染者、乙肝和丙肝重叠感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均为原发性肝癌的高危人群，40岁后应严密监测，每6个月行甲胎蛋白（AFP）及肝脏超声检查（B超）一次。患有乙肝的患者应注意监测乙肝病毒定量，注意抗病毒治疗。

经常有人问我 你是外科医生呀？我的回答都是：我不是外科医生 我是肿瘤外科医生！恶性肿瘤的治疗是非常复杂的 对于实体肿瘤 大家（很多患者和部分医生）普遍认为 手术切除了 就没事了，这样的看法是很片面的，手术切除 手术技法只是我们治疗肿瘤的众多手段中的一个罢了（当然 这也很重要），但如何让患者活得好 活得久 这才是我们的目的！抗肿瘤的治疗中 肿瘤医院会根据患者的具体情况 集聚各个科室的智慧（肿瘤外科 肿瘤内科 临床试验中心 生物免疫治疗中心 病理科 影像科 中医科 营养科 心理科等）共同去选择最适宜患者的治疗方案，而且 治疗方案会根据患者治疗效果随时跟进和调整，延长患者寿命，提高患者生存质量！ 恶性肿瘤的治疗是一项复杂的系统工程 在抗肿瘤的路上 大家 确定且行且珍惜！

肿瘤治疗讲究的是综合治疗，是根据患者具体病情如肿瘤分期、肿瘤恶性程度、患者一般的心肺肝肾等重要脏器功能而指定的一系列诊疗方案，比如：胰腺癌和肝癌并不是手术做了就好了 而要涉及到后面其他的辅助治疗，最终攻克肿瘤的应该要归结到肿瘤内科治疗上，也就是我们说的药物治疗！ 随着科学技术的发展 越来越多的新药物进入了临床试验阶段，有待进入临床应用，而临床上很多的患者一谈起临床试验就十分畏惧，觉得自己当了小白鼠 副作用多，耽误治疗等等...其实临床试验在国外是非常火的，美国的国家诊疗指南都是强烈推荐患者尽可能地去尝试临床试验！新的药物在进入临床试验前都已经进行了很多的动物实验了 所以不要担心自己是小白鼠！不要完全去抵触它 可去多去咨询 多去了解 根据自身的病情情况，结合临床试验的方案 以及医生的建议 最终决定是否尝试进入临床试验，而且临床试验整个过程中都有严格的监管系统，都是以患者安全为前提的，所以 整体来说是比较安全的！（我不是临床实验的医生哈 只是今天有朋友问起这个问题 我给大家普及一下罢了）

很多人对于肿瘤谈之色变，更多的是一知半解。对于实体恶性肿瘤，大家都单纯的认为手术一切除就完事大吉了。而熟不知，对于恶性肿瘤的治疗是一条漫长的路，是需要论持久战的。需要针对所患的肿瘤实施全面综合的评估和治疗，而肿瘤医院就有这方面的优势，专科专治，很多患者到了肿瘤专科医院就诊后都很感慨肿瘤医院对于肿瘤患者所做出的综合、系统、个体化治疗、延续性护理的优势。使得肿瘤患者生理、心理、环境、健康行为都得以恢复。

目前微创技术在外科领域的发展日飞猛进，越来越多的医生和患者追求所谓的微创手术，单纯地认为肚子上少几厘米的瘢痕就代表微创，就代表患者恢复得好，恢复得快，其实这是很幼稚和无知的想法！微创手术更确切的说是微创技术，应该是一种理念，就是花最小的代价让患者获得最大的利益！有些病情适合腹腔镜手术，有些适合开腹手术，有些适合放化疗，更有些无需治疗。“大医精诚，无为而治”，没有外科医师开不了的刀，只有适不适合或该不该做的手术。针对每一个患者的病情，应该个体化治疗，选择适宜患者的方案，让患者更多地受益。

胆石症是肝胆外科最常见的疾病之一，总结临床上患者最关心的几个问题，和大家分享。因手头工具有限，将就看看简笔画吧～ 1. 胆囊结石，开还是不开？ 年轻患者，结石不大，无症状，可暂不手术，注意饮食，定期随访复查；有右上腹痛不适的症状，尤其是反复发作的病人，原则上均建议手术；高龄患者，基础疾病多的，即使无症状，条件允许也建议尽早手术，因为一旦急性发作风险很大；体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的，尽早手术。 2. 什么时候手术比较合适？ 一般建议不痛的时候开，急性发作的等炎症控制后 1-2 月再开比较合适，因为这时胆囊没有炎症水肿，手术简单，恢复快，并发症少。保守治疗无效的须急诊手术，但风险要大很多。 3. 微创，还是开放？ 我只想说，一个是高清放大多倍的视野下精细操作，一个是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。当然，在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充，那时切口也一定不会很小。要信医生，不要信隔壁村上的大妈。 4. 胆囊切除手术怎么做，微创能开干净么？ 一起看图。只说明一点，胆囊切除的过程，微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小，我们会把胆囊放在取物袋里取出，有时因为结石过多过大，或胆囊水肿，我们会把标本剪碎方便取出，但胆囊切除的时候确定是完整的，不是一块一块切除，也不会有残留。 5. 我可以保胆么？保胆取石术怎么做？ B 超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石，术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙，否则，结石复发是保胆术后最大的痛。 6. 胆管结石和胆囊结石有什么区别？ 继续看图，生长位置不一样，有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的，称继发性胆管结石，而原发性胆管结石复发率较高。胆总管结石可能造成胆管梗阻，影响肝功能等，原则上都建议手术治疗。 7. 为什么胆管结石手术要放引流管？ 因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路，所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后，愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄，所以我们常规在胆管内留置一根 T 形管，防止狭窄和胆漏。目前 T 管一般要留置 2-3 月，造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。 8. ERCP 是什么？ 胆总管结石有另一种治疗方法，经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口，逆行插管，将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管，也不用留置引流，是一种很好的微创治疗方式。我们建议胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走，先行 ERCP 取出胆管结石，再行腹腔镜胆囊切除，达到最小的创伤和最快的恢复。但相对费用较高，而且 ERCP 并不能保证 100% 成功。 9. 胆囊切除会对我的生活造成什么影响？ 胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁，所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食，一般 2-3 月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用，那时可基本正常饮食，对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常，不必担心。

在临床工作中可以遇到很多被中医冲昏头脑的病人，盲目地或者说是一味地去迷信中医抗肝癌治疗，中医是我国的传统医学，博大精深，在各种疾病中都发挥着独特的神奇作用，中国的的第一个诺贝尔医学奖就是中医获得的，作为一个中国人我很自豪！但是，对于肝癌这样的实体肿瘤，手术切除和介入栓塞治疗的有效性是得到了全世界公认的，很多患者抛弃了这两个最有效地治疗而单一的选用中医，而且还有很多患者去找什么江湖游医求偏方，效果往往很差，甚至每年都可以遇到吃偏方中毒的患者。在我们临床工作中，患者手术或介入后，再结合中医药扶正治疗效果很好，中西医结合治疗有其很神奇的地方！所以建议肝癌患者在就医时应慎重，要相信科学，谨防上当受骗！