中山一院麻醉科科普号

据流行病学调查，在 100 位人群中大概有 3-5 人会经历「腰缠龙」——带状疱疹。 正常情况下，我们的神经就像电线一样，感受着皮肤的冷热痛觉等。但免疫平衡一旦被打破，沉睡在神经闸门里的病毒就会苏醒，并且大量增殖，破坏我们的神经，带来痛不欲生的感觉，这就是带状疱疹神经痛。 本期「霞客行」专栏，我们将为大家讲述，带状疱疹神经痛的前世今生和治疗「秘籍」。

「霞客行」是中山大学附属第一医院麻醉科教授、博士生导师冯霞团队医学科普专栏，以条漫形式，讲解晦涩的疼痛知识与康复理念。 本期，我们将站在疼痛科医生的角度看看慢性疼痛、慢痛患者与慢痛治疗的关系。

中山大学附属第一医院麻醉科冯霞对于顽固性癌痛患者，可以在其体内“埋入”鞘内镇痛泵，只要非常小的剂量就能起到很好的止痛效果，可大大提高癌痛患者的生活质量顽固性癌痛有多痛？如果说顺产分娩时的疼痛是顶级的疼痛，那么一些晚期癌症患者的顽固性疼痛则是持续这么痛，无眠无休！有些癌症患者大把大把地吃各种止痛药都无法止痛，实在受不了而选择轻生。记者今日从中山大学附属第一医院了解到，对于这部分患者可以在体内“埋入”鞘内镇痛泵，只要非常小的剂量就能起到很好的止痛效果，可大大提高癌痛患者的生活质量。口服止痛药能止痛也能“要命”中山一院麻醉科冯霞教授介绍，癌痛是癌症病人晚期较为常见的一个症状。目前，大多数癌痛可以通过口服镇痛药物得到较好的控制，但仍有一部分患者在口服镇痛药物后疼痛仍控制不佳，或者无法耐受大剂量镇痛药物带来的不良反应，比如恶心、呕吐、便秘，严重的甚至会因为呼吸抑制而导致病人死亡。换句话说，癌症患者可能不是死于癌症本身，是有可能死于大剂量止痛药的不良反应。而对于一些晚期消化道肿瘤患者，他们甚至连水都不能喝，止痛药连吃都不能吃。手掌大小的镇痛泵植入体内每天0.1毫克吗啡成功止痛其实一种治疗癌痛的新技术——鞘内镇痛泵植入术，成为了癌症患者治疗的福音。该技术的原理是通过埋藏在患者体内的输注泵，将泵内吗啡匀速持续注射到患者蛛网膜下腔，药物通过脑脊液循环与脊髓中的神经受体相结合，从而达到控制疼痛的目的。鞘内镇痛泵植入术是目前国内外镇痛领域的领先技术，是一种全新的给药方式。冯霞教授介绍，这种给药方式所需的吗啡剂量仅需口服吗啡剂量的“三百分之一”就能达到同样的止痛效果，其安全性高、创伤小、患者耐受性好、并发症少、镇痛效能高、效果明显，减轻了患者对癌痛的恐惧感和家属的心理负担。冯霞教授介绍，此前他们在疼痛门诊接诊过一位胰腺癌患者，这位患者此前服用了多种、大量止痛药，仍痛得求生不能、求死不得。后来植入了鞘内镇痛泵，每日仅需在椎管内注入0.1毫克吗啡，就能达到良好的镇痛效果。手术过程中患者可用“遥控器”自行调整药物释放量中山一院放射介入科向贤宏副教授介绍，鞘内镇痛泵植入一般是在影像科的指引下，由放射介入科医生和麻醉科医生共同完成。植入成功后，一般仍需住院数日，这期间一是要预防感染的发生，二是对药物进行剂量调整，找到“最小剂量与最佳止痛效果”的结合点。病人回到家后日常洗澡、活动都不受到影响，根据每人所需用药的不同，大约3-6个月回到医院补充药物即可，止痛泵可以终生保留在体内。向贤宏副教授介绍，这种止痛方式还有一个好处，患者可自行调整药物剂量。有部分患者在夜间可能突然出现“爆发痛”，这是他可以通过一个手机大小的遥控器，自行增加药物的释放，达到立即止痛的效果，使用非常灵活、人性化。患者可通过这个“遥控器”调节药物剂量冯霞教授想提醒正饱受癌痛困扰的患者，癌症无需忍，可及时到疼痛门诊就医。中山一院疼痛MDT团队是有麻醉、放射介入、影像、药物等不同专科的专家组成，会共同为癌症患者制定止痛方案。有不少癌症患者通过及时、持续地止痛后，可以拥有高质量、有尊严的生活，甚至对于治疗又重燃信心。来源 | 羊城晚报羊城派

糖尿病在我国近年来被列为高发疾病范围，属第3位，患病人数居世界第2位。根据中国科学家最新的调查：中国成人糖尿病患病率接近11.6%，糖尿病前期率为50.1%，换言之，中国约有1.139亿糖尿病患者。而“糖尿病足”是糖尿病患者最常见和最主要的并发症之一，糖尿病足是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏，同时也随着糖尿病发展，出现下肢周围性神经性疼痛，有研究称每三位糖尿病患者就有一位会出现疼痛性糖尿病神经病（PDN），这也是为什么“得了糖尿病，为什么要去看疼痛科？”的原因。 或许，糖足病友会有以下的疑问？冯医生，糖尿病为什么会并发痛性糖尿病周围神经病变、糖尿病足？高血糖和高血脂等代谢异常，能够导致细胞内活性氧过度生成，线粒体功能失调，细胞凋亡，神经营养通路的破坏等，上述机制会引起神经病变。病变多从小纤维神经病变开始，进而累及大纤维，发展为糖尿病性周围神经病变。甚至有一些患者会形容脚上像穿个袜子一样套的紧，手上像蚂蚁爬一样痒痒的，可能感觉方面出现异常。还有一些人感觉四肢不稳，走路时像踩棉花一样，步态不稳，等感觉异常的表现。日常生活中一些轻微的触碰就可能诱发剧烈的疼痛；导致患者生活质量下降，运动神经病变导致足部畸形，感觉神经病变导致保护性感觉丧失，如患者在泡脚时无法感知过高的水温而导致烫伤，进而形成足部溃疡，造成糖尿病足，而糖尿病足溃疡的患者容易合并感染，感染又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素。 如何治疗痛性糖尿病周围神经病变、糖尿病足？目前治疗的手段有： （1） 痛性糖尿病周围神经病变的治疗 药物治疗：抗抑郁药、抗惊厥药、阿片类药物和其他辅助药物 非药物治疗：交感神经阻滞（毁损）、 脊髓电刺激术 （2） 糖尿病足的治疗 非手术治疗：代谢管理、运动康复治疗、抗凝抗血小板药物治疗 血流重建手术：下肢动脉腔内介入治疗，下肢动脉旁路移植，干细胞移植，交感神经阻滞（毁损）、脊髓电刺激术 由于使用的药物多为抗抑郁药以及阿片类药物，药物的副作用较大，因此糖尿病周围神经病变的治疗手段仍较为局限，配合非药物治疗的综合治疗策略是目前临床所急需的，而非药物治疗中就包括交感神经阻滞（毁损）和脊髓电刺激疗法。 疼痛科医生能为糖尿病患者做些什么？疼痛科医生可以合理的使用镇痛药物，或使用“腰交感神经阻滞“及”脊髓电刺激“等非药物治疗，联合多学科MDT协作治疗痛性糖尿病周围神经病变与糖尿病足，减缓糖尿病患者的周围神经疼痛，解决糖足下肢缺血问题，降低截肢率，提高患者生活质量。 疼痛科的腰交感神经阻滞（毁损）和脊髓电刺激术是什么？腰交感神经阻滞（毁损），最早期是外科医生通过四级大手术开放手术完成，直视下于腰大肌内侧沟腰椎前外侧找到腰交感神经节，切除第2、3腰交感神经节。而目前疼痛科医生可以通过使用超声联合x光线精准定位，无创性腰3水平交感神经节毁损术。缓解病人疼痛，同时改善外周微循环，从而改善糖尿病足创面愈合。 相比腰交感毁损的化学毁损方式，脊髓电刺激术，是通过弱电刺激脊髓神经的物理方式控制疼痛，改善微循环治疗方法。其通过经硬膜外腔放置的电极，植入于腹部皮下的神经刺激器产生弱电刺激，传导至脊髓背柱，以影响不同节段外周神经支配的区域。目前多个专家指南指出脊髓电刺激疗法作为下肢严重缺血的临床二线治疗，可有效的延缓甚至解决需截肢问题。

骨肿瘤发出的早期信号：骨关节疼痛，肿块，骨折及运动障碍，它们是骨肿瘤尤其是恶性骨肿瘤的主要症状。 而其中疼痛是骨肿瘤的重要症状。骨癌痛，有其自身的特点：“机械性痛觉超敏”（Mechanical Allodynia），即轻微的动作如肢体活动、咳嗽、翻身，会诱发急性爆发痛。良性骨肿瘤起病缓慢，疼痛不重或者没有疼痛。良性骨肿瘤的疼痛比较明显，并可以用阿司匹林缓解，这个特征具有诊断意义。恶性骨肿瘤的疼痛开始时为间歇性，很快发展为持续性，夜间疼痛明显。病变发展至晚期疼痛加重，影响工作、休息和睡眠，需服用强镇痛剂。 骨癌疼痛是一种慢性疼痛，发病机理复杂。多年来的各种研究表明，骨癌疼痛可能归因于肿瘤细胞和炎性细胞产生的物质，以及破骨细胞的持续活化以及由肿瘤在邻近组织中生长和侵袭引起的神经压迫和损伤【1】，但仍有45%无法克服临床可用药物的副作用和耐受性，进而无法有效控制的骨癌疼痛患者【2】，而对于这部分患者来说微创介入疗法是最有效、最核心的方法；重要的一点在于，微创介入疗法在疼痛进展的任何阶段都应当作为常规药物治疗的辅助措施，而不是被视为别无选择的选择。 鞘内药物灌注疗法植入式鞘内给药系统为其中有效减缓疼痛的介入疗法，该技术是通过植入体内的药物灌注泵将药物精准输入靶向位置，从而达到镇痛的目的。早在上世纪七十年代全植入式镇痛泵就在临床使用，更值得一提的是，在同等疗效下，这种疗法所使用的药量只需口服药量的1/300，当然也极大地降低了使用吗啡等止痛药物的副作用。通过鞘内泵输注，全身副作用减少了50％。患者报告较少的疲劳，镇静，便秘，并且六个月生存率有所提高。最后，植入鞘内给药系统的患者可显着减轻疲劳和意识障碍，并提高六个月的生存率【3】 简单地说，全植入式镇痛泵就是把人体最需要的药物（或治疗措施）用最直接的方法输送到最需要的地方去，且该技术在国内的使用也已经非常成熟，病人不仅可以有效快速地缓解疼痛，由于该系统是植入体内的，病患不需要经常到医院，可以回归正常人的生活，可以有尊严的面对生命。 目前鞘内药物灌注疗法（全植入式镇痛泵）被誉为癌性疼痛的“终极”解决方案。 参考文献： （1）Molecularmechanisms of cancer pain. Mantyh PW, Clohisy DR, Koltzenburg M, Hunt SP，Nat Rev Cancer. 2002 Mar; 2(3):201-9. （2）Symptomsduring cancer pain treatment following WHO-guidelines: a longitudinal follow-upstudy of symptom prevalence, severity and etiology. Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, Stute P, Lehmann KA, Grond S；Pain. 2001 Sep; 93(3):247-57. （3）Intrathecalmorphine delivered via subcutaneous pump for intractable cancer pain: a reviewof the literature. Gilmer-Hill HS, Boggan JE, Smith KA, Wagner FC Jr，Surg Neurol. 1999 Jan; 51(1):12-5.

疼痛现在越来越被人们重视，有些学者把疼痛认为是继呼吸、脉搏、体温、血压之后的第五生命体征。尤其是近几年了提出的ERAS理念，术后镇痛这个在其中起着至关重要的角色，可以这样说，减轻病人的痛苦能够大大的缩短病人的住院时间以及缓解病人不适的感觉。 术后疼痛不仅给病人带来身体上的痛苦跟心理负担。也会使病人的胃肠道功能、心肺功能、凝血功能、内分泌功能出现异常，引起各种并发症及应激反应，严重的影响患者的术后康复。如今，为了减轻术后刀口的疼痛，许多麻醉医生会给病人使用麻醉止疼泵。可是由于止痛药好多属于精、麻药品。病房的护士接触不多。往往会出现很多的问题。 什么是鞘内镇痛泵植入术（鞘内药物灌注系统（Intrathecal drug delivery systems）？鞘内镇痛泵植入是目前国际上公认的治疗顽固性疼痛的领先技术，WHO指南中已作为顽固性、剧烈癌痛治疗的“第四阶梯”。其原理是通过埋藏在患者体内的输注泵将泵内吗啡输注到患者蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。 据研究报道，达到同样的镇痛效果，口服用药与蛛网膜下腔用药比为300：1。储药器可反复注药，并可变化药液浓度。还可根据病情需要在不开刀的情况下，遥控调节吗啡泵的输注速率。 植入式镇痛泵治疗过程： 术前评估（疼痛症状和心理评估）→药物测试（预估疗效，决定是否植入）→手术植入（微创安全）→术后随访（每半年回医院一次，更换泵内药物） 鞘内镇痛泵有哪些优势？1、高效镇痛： 鞘内用药直接把阿片类药物送入到脊髓后角，阻断或抑制疼痛信号的传导，镇痛药物的用量较传统用药方式显著降低，鞘内镇痛泵每天镇痛用药量仅相当于口服用量的 1/300、静脉肌肉用量的 1/100 ，且镇痛质量显著提升。 2、轻微镇痛药副反应 ：由于用药量明显减少，因而相较于口服等传统给药方式，通过植入装置给药使副作用减轻，也使阿片类用药依赖性问题得到一定的解决。 3、降低整体医疗费用： 与需求量较大的口服、静脉、肌注传统给药方式相比，鞘内给药给药量大大减少，可使患者整体用药成本降低。 4、突破性的疼痛患者管理新模式： 可体外程控、灵活和个性化的给药模式、强大的数据储存功能且易跟踪随访。剧烈顽固疼痛、爆发痛时候方便患者自行及时控制追加量，有效改善疼痛。 哪些癌痛患者适合用？1、需要长期大量使用阿片类镇痛药物、不能耐受大剂量阿片类药物毒副反应者。 2、经过神经阻滞、神经破坏治疗、静脉PCA治疗等方法仍无法见效时，对预期生存期＞３个月，且无相关的穿刺和手术禁忌证的患者均可考虑。 3、经保守的药物治疗无效，不能够使用其它疼痛微创治疗方法。 鞘内药物灌注疗法与传统口服注射镇痛有什么区别？常规口服镇痛药物是先经消化道吸收—肝脏、血液循环—大脑、脊髓，起作用。虽然口服大量镇痛药物，但最后到达作用部位：大脑、脊髓的量极小，以吗啡为例，口服300mg，相当于静脉注射100 mg，而最后到达大脑、脊髓的则只有大约1mg的吗啡；而鞘内吗啡泵则直接作用于脊髓和大脑的吗啡受体，跨过了消化道吸收—肝脏、血液循环两个环节，因此用药量仅为静脉用药的1/100，口服药量的1/300，大大降低了药物的副作用，而且可以根据病人疼痛的程度调节给药剂量。

癌痛一般是晚期比较多见，可是不代表初诊癌症的病人就不会出现癌痛的症状。根据临床统计，有大约25%的初诊癌症患者会发生癌痛的症状，到了癌症晚期，癌痛的发生概率就会上升至50%~75%。 癌症晚期会产生疼痛是因为肿瘤侵略性、扩大性的恶性增长，侵犯了周围的脏器和组织，对神经、血管和骨骼引起压迫性的疼痛。另外癌症扩大性增长的速度非常快，内部组织会由于缺血发生坏死，然后疼痛加剧。 癌痛发生的概率也跟癌症的种类有关，比如胰腺癌、胃癌、肠道的肿瘤等消化系统的癌症，会随着肿瘤的进展出现不同的程度的腹绞痛，严重引起患者的不适和影响患者的饮食。再例如脑部原发肿瘤或脑转移的患者，会引起一种像撞墙一样的疼痛，有非常明确的指向性。如果癌症发生骨转移，无论是什么类型的癌症，疼痛的程度都会非常剧烈。 虽然说癌痛出现在晚期概率更大，可是早期的癌痛也需要患者提高重视，及早对疼痛进行镇痛干预，不仅能尽早减轻肿瘤带来的痛苦，还能避免由于长期疼痛导致神经敏化，最后演变为顽固性癌痛的情况。

近日，一块写着“德医双馨”的感谢牌匾被送到了中山大学附属第一医院麻醉科冯霞教授的手上，赠送该牌匾的正是一名刚刚接受完鞘内镇痛泵植入术的胰腺癌患者车先生。车先生自确诊胰腺癌后，常常被剧烈的疼痛折磨着，尽管使用了多种镇痛药和止痛方法，仍然痛得直不起腰。在中山一院疼痛MDT团队的帮助下，车先生进行了鞘内镇痛泵植入术，终于摆脱了癌痛困扰，能挺直腰板走路了。“医生，救救我，我痛得不行了……”在冯霞教授的诊室外，车先生弓着身子苦苦哀求道。奄奄一息的他希望医生能尽快找到一种解决癌痛的良方，将他从痛苦的海洋里拯救出来。冯霞教授对车先生的情况进行了仔细评估后，推荐其进行鞘内药物灌注系统植入术。在车先生和家属充分了解此项技术并愿意接受治疗的情况下，冯霞教授带领疼痛治疗团队进行了严谨细致的讨论和精心的术前准备。手术由麻醉科冯霞教授、放射介入科向贤宏副教授团队共同进行，一个半小时后，医护人员顺利完成了该例鞘内镇痛泵植入术，车先生在术后立即感觉到疼痛明显缓解，腰也能直起来了。经过2天的吗啡剂量调整期，车先生每日仅需在椎管内注入0.1mg吗啡，就能达到良好的镇痛效果。镇痛领域新技术成晚期癌症福音冯霞教授介绍，癌痛是癌症病人晚期较为常见的一个症状。目前，大多数癌痛可以通过口服镇痛药物得到较好的控制，但仍有一部分患者在口服镇痛药物后疼痛仍控制不佳，或者无法耐受大剂量镇痛药物带来的不良反应。此时，一种治疗癌痛的新技术——鞘内镇痛泵植入术，成为了癌症患者治疗的福音。该新技术的原理是通过埋藏在患者体内的输注泵，将泵内吗啡匀速持续注射到患者蛛网膜下腔，药物通过脑脊液循环与脊髓中的神经受体相结合，从而达到控制疼痛的目的。鞘内镇痛泵植入术是目前国内外镇痛领域的领先技术，是一种全新的给药方式，其安全性高、创伤小、患者耐受性好、并发症少、镇痛效能高、效果明显，减轻了患者对癌痛的恐惧感和家属的心理负担。来源：央广网（记者郑澍）