安徽医科大学第二附属医院普外科科普号

首先，您需要了解几个概念：1.目前我的体重指数是多少？有没有达到正常？减重手术是目前医学界公认的最为有效的减重方式，但需要了解的是手术治疗的最终结局是希望您的体重指数慢慢趋于正常，同时在减重的过程中，通过塑造良好的饮食生活习惯，达到持久的减重效果，最终重塑健康。当您的体重指数趋于正常时，我们更多的关注建议您通过更多的体育锻炼和饮食来降低您的体脂率，改善您的心肺功能，不再去苛求您的体重一直降低。2.当您的体重持续不变时，建议您首先自省几个问题：我的每日饮水量有没有超过2000ml？我的蛋白摄入量有没有达到每天80g以上，有没有按建议服用蛋白粉？我的每天进食次数有没有做到少食多餐，每天6次左右的进食次数，以保证足够的能量营养摄入，维持正常的基础代谢率？有没有按照建议一周进行3次左右的运动锻炼活动？有没有保证每天充分的睡眠时间？3.尝试改善自己的饮食习惯。比如增加咀嚼的次数，增加蛋白质的摄入，集中在白天8小时内进食，以粗粮杂粮代替主食等等。4.您可以参考减重代谢手术后3个月了，不掉秤了怎么办？5.和我们医疗团队沟通联系

微波消融一一“延年益寿” 凡某某，12年10月经CT等检查确诊原发性肝癌（2处），既往有乙肝病史多年，入院时肝硬化明显，肝功能接近正常（代偿性）。完善术前检查后于10月15日开腹手术：切除2处肿瘤，术后病理：肝细胞肝癌。之后近8年时间定期复查，先后于16年3月、16年4月、16年6月、17年8月及19年11月5次发现7处新发病灶，及时给予消融治疗。20年9月超声造影：未发现新病灶。 2处肝肿瘤部位及切除肿瘤组织

胖友们经常说，白天不想动，一动就流汗，喘气，晚上总算可以休息了，但睡觉总打呼噜，而且呼吸不畅，常常会被自己憋醒。 在医学上，人在夜间睡眠时，呼吸停止持续的时间超过10秒即被认为呼吸暂停，如果这种症状经常发生,可能会演变成睡眠呼吸暂停综合征。 呼吸暂停频繁发生，可能会造成严重后果，而肥胖人群，常常是这一症状的重灾区。 快跟着减重君，看看减重手术是如何治疗睡眠呼吸暂停综合征。

胃癌手术是胃肠道恶性肿瘤手术中较为复杂的手术，因为胃周比邻脏器较多，周围动静脉血管复杂，以及淋巴结清扫范围广泛等原因，胃癌的微创手术，也就是腹腔镜手术，一直存在较大的争议，相比腹腔镜结直肠癌手术发展较晚。但随着各种腹腔镜器械和胃癌临床应用解剖的发展，腹腔镜胃癌根治术目前也已经逐步推广应用。胃癌也可以做微创了！那么腹腔镜胃癌根治术怎么做呢？首先需要一套腹腔镜器械，包括显示系统、气腹系统、镜头光纤等设备。手术时在病人腹壁上打几个小孔，通过小孔放入套管（操作通道），往腹腔内注入CO2气体，这样就可以提供一个手术操作的空间；再把一个特制的摄像镜头通过一个套管放入腹腔，通过摄像头拍摄的影像传导手术室的显示器上，就可以观察到腹腔内脏器；再把特制的长柄状的操作器械从其他套管放入腹腔，这样就可以手术了。腹腔镜胃癌根治术和传统开腹的胃癌根治术手术比较，虽然手术步骤和入路有所不同，但它们的手术范围和根治的标准都是一样的。通俗的说，一个好的腹腔镜胃癌根治术要和开腹手术切的一样干净，这样才能保证手术的根治效果。当然腹腔镜手术虽然微创，但因为腹腔镜操作的一些限制，有些特殊情况可能无法在腔镜下完成手术，比如：肿瘤很大，侵犯周围脏器，涉及多脏器切除；术中出现大量出血的并发症，为保证手术安全，需要转为开腹手术； 一些特殊情况患者不能耐受CO2气腹； 以前做过腹部手术，腹腔内黏连严重； 淋巴结融合，腔镜下清扫困难；胃癌的急诊手术（如上消化道大出血）；术中不能确定肿瘤是否切除干净的，需要转为开腹手术。

[摘要] 目的评价肝癌患者射频消融治疗的近期疗效。方法分析 2010年1月到 2012年11月接受射频消融并获得随访的46例肝癌患者的临床资料。46例肝癌患者共56处病灶接受射频消融治疗，术后１月行超声造影及肝脏增强CT、血清肿瘤标志物检测，之后定期随访、计算术后生存率。结果 46例患者中35例病灶完全消融；25例术前AFP升高的原发性肝癌患者21例AFP下降,17例降至正常。术后1、2、3年生存率为86.96%、58.69%、36.75%。结论 射频消融治疗肝癌具有安全、微创等特点，尤其对小肝癌具有更佳疗效。射频消融（radio-frequency ablation RFA）治疗肝脏肿瘤由意大利的Rossi[1] 于1996年率先应用于临床，是目前最新的肝肿瘤导向治疗方法之一。1999年6月西南医院在国内率先开展了肝肿瘤的RFA治疗[2]。之后国内多家医院相继开展该项治疗。2010年1月至2012年11月, 58例肝癌患者在我院接受 RAF治疗, 46例获得随访, 治疗效果良好。现报道如下。1 临床资料和方法1．1 一般资料2010年1月～2012年11月，我科应用RFA治疗肝癌患者58例，有完整随访资料46例，男性39例，女性7例；年龄38～79岁，平均55.2岁；原发性肝癌及肝癌切除术后复发37例，转移性肝癌9例；46例中36例单发病灶，10例2处病灶，共计56处病灶。肿瘤直径1.5～9.0cm，其中≤3.0cm、3～5cm和≥5cm的病灶分别为32、14和10个。所有病例均经影像学、血清肿瘤标志物或者经肝穿刺活检确诊。多数患者无明显心脏、肺、肾等主要脏器损伤，肝功能Child分级：A级32例，B级14例；AFP升高的原发性肝癌患者25例。1．2 设备仪器为四川绵阳立德电子技术有限公司生产，LDRF—120S多极射频消融仪，工作频率：400kHz；最大射频功率：120W；控温范围：90℃～110℃。RFA针杆的直径为2mm,长度约12-15cm，治疗电极张开后呈伞形分布，最大径4.2cm，单次RFA治疗在体内形成最大毁损直径达3-5cm左右。1．3操作方法治疗前禁食6小时；左上肢输液。局麻病人术前30分钟可给予镇痛、止吐预处理。（1）麻醉：局麻，局麻+强化，连续硬膜外麻醉或全麻；（2）途径：经皮、腹腔镜下及开腹。本组病人腹腔镜下治疗7例，开腹术中治疗9例，经皮超声引导下治疗30例。（3）穿刺：B超普通探头、穿刺探头定位、CT/MRI定位或腔镜下及开腹直接穿刺。将穿刺针直接插入肿瘤部位，然后发射出多极微小电极锁定肿瘤组织，启动治疗开关。首次治疗建议选择自动模式，再次治疗则选择手动模式，每分钟增加治疗功率5-10w。首次治疗结束时，可原位收针后旋转30°或适当退针再展针治疗。病灶直径＞3cm，采用多针多点穿刺，进行反复多次的消融。治疗结束后选择烧针模式烧灼针道。术后处理（1）穿刺处放水袋，腹带加压包扎；禁食水6小时；（2）观察生命体征变化（1次/2-4h)；（3）用止血、抗感染、保肝药、激素，发热时对症处理。1．4术后随访定期以门诊复查为主、辅以电话或电子邮件等方式进行随访,了解近期和远期情况。截止日期为 2013年2月28日, 随访时间 4～37个月。在行RFA治疗的58例患者中有46例获得随访, 随访率为79.31%。术后1月复查超声造影、增强CT或MRI、血清肿瘤标志物等，了解病灶的大小、回声、强化情况以及血清肿瘤标志物等变化。以后每1－3月复查一次影像资料及肿瘤标志物等。46例平均生存时间为26.5m, 中位生存时间29.4m, Kaplan-Meier法计算术后1、2、3年生存率为86.96%、58.69%、36.75%。2 结果2．1 不良反应46患者RFA均成功，无术后出血、皮肤烧伤、肝脏脓肿、胆汁瘤、针道转移等并发症。6例病人出现心率减慢，通过暂停治疗或应用止痛剂较好解决。1例左肝脏面肿瘤病人射频治疗后2周出现胃窦部穿孔，急诊手术修补后治愈。部分患者术后短期内可能存在轻度发热、疼痛等不适，对症处理后多可消失。术后大多数患者可出现不同程度转氨酶升高，多数一周内恢复至术前水平。2．2 影像学检查及实验室检查治疗前46例患者行超声造影及肝脏三期CT检查，56个病灶均为有血供的实性结节，治疗后1月行超声造影及肝脏三期CT检查，发现44处血流完全消失，病灶呈囊实性无血流改变，12处病灶边缘仍有血流。图1术前超声造影，显示肝右叶病灶约62.5px×70px，强化明显。图2术后1月超声造影，显示病灶完全消融，其内无造影剂充填。46位患者中，术前25例AFP升高，术后1月有21例下降，其中降至正常17例，其余4例升高，影像学检查发现2例残留1例复发，均给予二次消融治疗。3.讨论肝癌的治疗方法繁多，主要有手术切除、肝移植、介入治疗、局部消融(射频、微波、瘤内无水酒精注射术、高聚集超声等)、放射治疗、化疗、靶向药物治疗、免疫生物治疗等，但是治疗效果还不理想，多学科综合治疗是进一步提高肝癌整体疗效的关键。国外多个临床随机试验结果均证实，综合考虑安全性、有效性等方面因素，RFA优于微波消融、亚氦冷冻消融、无水酒精注射等方法，是首选的肝癌局部治疗手段[3]。多数学者[4]认为射频治疗适应证：⑴ 单发肿瘤，最大直径≤5 cm；或者肿瘤数目≤3个，最大直径≤3 cm；⑵ 没有脉管癌栓、邻近器官侵犯；⑶ 肝功能分级Child-Pugh A或 B，或经内科治疗达到该标准；⑷ 不能手术切除的直径＞5 cm的单发肿瘤或最大直径＞75px的多发肿瘤，射频消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分。射频技术应用于原发性及转移性肝癌。无论是手术切除、射频消融还是其它消融技术，都是追求达到治愈的目的。为了提高消融治疗效果及减少术后并发症，应重视以下几点：(1)严格选择适应症：根据RFA的技术特点， RFA治疗首选直径≤3cm的肿瘤，直径＞3cm的肝肿瘤推荐联合TACE或腔镜下消融治疗。TACE 可以栓塞肿瘤供血血管，明显减少肿瘤内血流量，降低“热流失效应”，增强后续RFA的 治疗效果; TACE对全肝均有治疗效果，通过全肝联合局部治疗，有望最大限度地杀灭肿瘤细胞；栓塞了肿瘤的供血血管，从而也降低了肿瘤转移的风险。TACE后再行RFA治疗可产生协同效果。方志雄[5]等回顾分析66例大肝癌患者，发现TACE联合RFA治疗大肝癌与单纯TACE和单纯RFA治疗效果相比，可提高肿瘤坏死率，延长患者生存期。(2) 选择合理的治疗途径和方式：RFA的治疗途径包括经皮穿刺、经腹腔镜下和开腹术中治疗三种。就微创而言，经皮穿刺途径创伤最小，也是最常用的选择途径；腹腔镜下RFA次之，开腹术中RFA创伤最大。有学者认为[6]首选开腹，因为开腹RFA 局部复发率最低为6.0%，其次是经腹腔镜RFA，局部复发率为23％，经皮RFA局部复发率高达53％。但我们认为可根据肿瘤的大小和位置选择RFA方式，达到既根治肿瘤又微创。即使开腹消融治疗也较手术切除肝癌创伤小、恢复快。对于邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下肿瘤，可采用腹腔镜下或开腹手术直视下进行RFA 治疗，亦可应用人工胸水或人工腹水等方法[7]。腹腔镜下或开腹直视下应用RFA治疗时，术中超声可发现并治疗术前没有发现的肿瘤，且定位更加准确。陈俊卯等[8]报道对靠近结肠、胆囊、大中血管、膈肌等射频困难部位的病灶采用FRA联合无水酒精注射术( Percutaneous ethonol injection，PEI) 消融治疗，31例病人中33个病灶位于RFA困难部位，治疗后肿瘤完全坏死率为72.7%( 24 /33)， 取得较好的效果。在开腹肝肿瘤切除过程中将大的病灶切除，对于保留侧肝叶内的一些小的肝肿瘤选择RFA治疗；以防止过量切肝引起术后肝衰的可能。射频消融在胃肠肿瘤伴肝转移治疗中应用：先行胃肠道肿瘤手术切除，再行肝转移肿瘤消融治疗；或肝转移肿瘤消融治疗后，再行腔镜下胃肠肿瘤手术。本组4例直肠癌肝转移病人，先行原发肿瘤切除再消融治疗肝转移肿瘤，取得满意效果。(3)术前认真阅读CT/MRI片及超声造影检查，从不同角度观察病灶位置；尽量选择肋间进针，超声/CT引导下，治疗电极尽可能先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤。对直径<3 cm的结节采用单针穿刺单点消融、>3 cm者采用多针多点穿刺布针方案，进行反复多次的消融，可使消融范围达到7.0 cm以上。治疗时要设计好穿刺点、进针的线路、角度、方向, 电极针先穿刺至病灶最低部,根据病灶大小展开治疗电极， 一次治疗结束后收回治疗电极，在超声引导下适当退针或原位旋转30°再次治疗，保证所有病灶有效消融, 并包括病灶周边至少1cm的癌旁组织安全切缘（1cm safe margin）。术中超声实时全程观察肿瘤及周围肝组织变化。(4)加强术后影像学的观察：术前行CT或MRI和超声造影至少两种影像技术检查，确定病灶的大小和部位。RFA 1月后常规行超声造影或增强CT或增强MRI复查；以后每1－3月复查一次影像资料，结合AFP等肿瘤标志物复查结果，任何一项检查提示有病灶残留或复发，应立即再次行RFA或其它确定性的治疗。本组术后1、2、3年生存率为86.96%、58.69%、36.75%。与 Rossi 等[9]报道的结果接近。RFA与手术切除治疗肝肿瘤相比, 前者具有适应证更广，安全性更高等优点，对于可切除性肝癌，RFA与手术治疗相近[10]。RFA 治疗后患者免疫功能得到显著改善，可能对肝癌患者的预后起到重要作用[11]。总之，RFA作为肝肿瘤局部治疗中疗效最佳的方法，有望将来取代手术对肝肿瘤治疗的统治地位, 尤其对小肝癌，局部消融、部分肝切除、肝移植均可达到肝癌治愈性治疗效果。发表于《安徽医学》2014年1月第35卷第一期。

门静脉系统血栓形成是肝硬变门静脉高压症并发症之一,日本学者报道发生率6.6%；国内吴志勇资料显示5.2%（12/233）。而门脉高压症病人脾切除后更易发生门静脉系统血栓,国内文献报道发生率为37.5%-43.5%。 门静脉系血栓形成是指发生在门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓。门静脉系统血栓形成起病隐匿，缺乏典型临床症状，术前诊断门静脉系统血栓形成并非容易,多数病人须到上消化道大出血或肠绞窄坏死出现腹膜炎后术中确诊，国外报道肠系膜静脉血栓形成误诊率为90%～95%。门静脉属支：1. 肠系膜上静脉2.肠系膜下静脉3.胃网膜右静脉4.胃短静脉5.脾静脉6.冠状静脉7.胃十二指肠上静脉8.胃十二指肠下静脉9.副胰静脉10.门静脉11.门静脉右干12.门静脉左干13.中结肠静脉 门静脉高压症门静脉系统易形成血栓因素：1.门静脉的血流速度减慢、淤滞甚至逆流。2.门静脉壁的硬化和局限性增厚。3.D-二聚体、内毒素、粘附物质P-selectin等促凝物质的含量均明显增高。4.抗凝物质降低。脾切除或联合断流手术术后,很多因素可促成门脉血栓形成1.血流更加缓慢。2.血小板计数短期内急剧增加以及红血球升高，全血和血浆粘稠度持续升高。 3.血小板计数短期内急剧增加以及红血球升高，全血和血浆粘稠度持续升高。 4.脾切除术后凝血因子VIII、VIII因子相关抗原含量术后第2天即开始升高,持续至术后第8天,而抗凝血酶活性术后2~5天降低,第8天时恢复正常,结果表明脾切除后第2~8天,血液呈高凝状态,有利于血栓形成。 5. 脾静脉内膜损伤。门静脉系统血栓形成临床表现不规则或持续性原因不明发热, 恶心、呕吐、上腹部胀痛，剧烈腹痛。腹膜炎体征; 腹腔穿刺有血性腹水; X线检查,见肠腔内积气。门静脉系统血栓形成诊断1.腹部彩色多普勒超声2.CT对门静脉血栓形成和侧支静脉、3.门静脉造影可明确诊断。4.肠系膜动脉造影门静脉系统血栓形成处理1.全身抗凝溶栓治疗:适应于不完全性或急性门静脉血栓形成初期(1～2天内)者,但常需较长时间的用药,一旦溶栓治疗失败转为手术治疗,可带来严重出血；我们的经验： 尿激酶 20万U+5%GS250 Bid 3～５天，之后 10万U+5%GS250 Bid 3～５天 低分子肝素钙 4000UΘ Bid 蚓激酶 3片 Tid 肠溶阿斯匹林 0.30 Qd 潘生丁 50mg Tid2. 介人治疗技术，经TIPS对门静脉血栓行“血管内血栓切除术” 。3. 手术取栓。肠系膜静脉血栓形成 早期可行取栓溶栓, 晚期肠坏死必须手术。血小板及其他凝血因子在肿大的脾脏中被大量破坏,肝脏合成凝血因子减少，使肝硬变脾功能亢进病人常常表现出血倾向,而门静脉系统处于凝血状态，这种体循环与门静脉循环中血液出、凝血状态的矛盾性,尚未被充分认识。门静脉系血栓预防l、手术方法的改进:二级脾蒂离断，术中避免大块结扎组织,即脾蒂血管分支逐一结扎，力争不用脾蒂钳阻断。2、术后病人应密切监测血小板和血液流变学变化,血小板隔日复查1次,血流变学每周检查1次，如血小板超过500×10９/L,应给潘生丁、阿斯匹林等去聚治疗。我们在近期临床实践中，对于术后血小板超过30万时，即给予肝素皮下注射等综合抗凝治疗（除外ITP术后病人）。3、如血小板超过30万/ml，门静脉彩超检查；4、手术后止血药应用限制：仅用于手术当天或术后第一天————肝硬化病人通常存在出血倾向，但门静脉系统表现为凝血倾向。

脾切除手术为免疫性血小板减少性紫癜患者带来福音 59岁的患者束某患有免疫性血小板减少性紫癜3年，因治疗需要而长期服用激素，但停药后病情反复发作，以致病人出现严重副作用，如肥胖、类固醇性糖尿病，病人及家属焦郁痛苦，几年来走遍合肥各大医院求医问药，最后终于下决心接受脾脏切除手术。6月份经过多科会诊及充分术前准备，束某在我院接受了脾脏切除手术治疗，日前，患者来到医院复查血小板在已正常范围，因长期服用激素出现的类固醇性糖尿病停用激素后也自愈。家人对于治疗效果非常满意。 半年来，普外科已为近10例该类病人以及不明原因脾肿大伴发热病人成功地施行了脾脏切除手术。所有手术病人均顺利康复，未出现并发症，并且停止服用激素同时糖尿病自愈。特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)亦称原发性或免疫性血小板减少性紫癜。 本病的发生与自体免疫有关，血小板上均附有一种抗体，使血小板寿命缩短，在脾及肝内被破坏。急性型多见于儿童，常在发病前有感染病史。全身皮肤出现瘀斑，牙龈、口腔、鼻腔粘膜出血，胃肠道也可出血，发病数周或数月后常得到缓解。慢性型多见于青年女性，出血为持续性或反复发作，有的妇女主要表现为月经过多。血小板计数常在50×109/L以下，脾一般轻度肿大。本病在出血明显时，应输给新鲜血，并应用肾上腺皮质激素。脾切除适用于：①严重出血不能控制，危及生命，特别是有发生颅内出血可能者。②经肾上腺皮质激素治疗6个月以上无效；或治疗后缓解期较短，仍多次反复发作者。③大剂量激素治疗虽能暂时缓解症状，但鉴于激素治疗的副作用，而维持量需大于30mg/d。④激素应用禁忌者。脾切除后约80％病人获得满意效果，无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少，术后出血迅速停止，血小板计数在几天内迅速上升。

目前，乳腺疾病患者较多，而乳腺在女性不同的生理周期可发生不同的变化，尤其在月经前后变化很大。大多数患者在月经前症状较重，乳腺充血明显，常被患者误认为有乳腺肿块，此时到医院就诊也影响医生的判断，常需要择期复诊，尤其是远道而来的患者带来许多麻烦。在此给乳腺疾病患者提几点注意事项：1.就诊时间应选在月经干净后7~10天，此时乳腺柔软，医生检查到的才是乳腺的真实情况，不会造成误导。2.门诊常遇到乳腺癌被误诊，患者自己也要学会观察月经前后乳腺肿块的变化；月经前后乳腺肿块无变化要及时就诊，如有明显变化一般问题不大。3.如有条件最好到三级医院乳腺专科门诊就诊，他们的经验相对较丰富，会减少漏诊的机会，并能提供合适的辅助检查方法。4.推荐：40岁以上女性，每年进行一次乳腺钼靶摄片，二次乳腺超声检查和临床检查。

——安徽医科大学第二附属医院普外科乳腺病门诊目前，女性患乳腺疾病的越来越多，乳腺疾病已经成为女性最大的“健康杀手”，许多女性平时不太关注乳房的健康，大多是在感觉到乳房疼痛的情况下才来就诊，甚至乳腺肿块被查出时已到了乳癌中、晚期，不得不接受乳房切除的乳癌根治手术。自1992年第一枚“粉红丝带”的问世，到现在这个小小的丝带已经成为全球关注乳房健康的标志，它无时无刻不在提醒女性朋友们，关爱自己，关爱乳房。现代社会竞争激烈，年轻女性承担的精神、身体双重压力越来越大，精神紧张；生活规律差；女性生育年龄偏大、产次下降；环境污染物和激素、农药在食品上的残留物影响等一系列因素的影响，我国乳癌的发病率和死亡率迅猛增长。据不完全统计，我国每年有50余万妇女患乳癌，20万余名妇女死于乳癌，并且，女性乳腺癌患者发病年龄日趋年轻化，特别是25-35岁年龄段患者大幅增长。除乳腺癌外，其他乳腺常见疾病有乳腺囊性增生病、乳腺纤维腺瘤、乳腺炎等，发病率高，许多人对疾病的防治不重视，乳腺疾病的现状十分严峻。迅猛发展的乳腺疾病也引起了国家和医疗工作者的重视。安医大二附院普通外科从关注女性健康出发，开设乳腺病专科门诊，实行专病专治，进行规范化诊治，提高治愈率。乳腺病门诊就诊时间：每周一、四上午乳腺病门诊就诊地点：三楼外科诊区