吉林省肝胆医院科普号

乙肝妈妈能否母乳喂养？首先，这个问题全世界都争论了很久，还没有得出一个最后结论，所以没有标准答案。但是，我们有一些方向性的建议可供参考。一、母乳喂养有利于婴儿健康，但HBV-DNA能从乳汁中检测到，所以乙肝病毒可以通过乳汁传播。但各位乙肝妈妈通过乳汁传播乙肝给宝宝的几率并不一样，哪些乙肝妈妈传播的几率高呢？①乙肝大三阳的母亲，分娩前血清HBV-DNA量≥1×106copies/ml，产后初乳中检测出HBV-DNA的几率高，但同样也有部分母亲初乳中检测不出HBV-DNA。②而小三阳的母亲，分娩前血清HBV-DNA量＜1×106copies/ml，产后初乳中检测出HBV-DNA的几率极低。所以符合条件①的母亲，给baby吃到含HBV-DNA的乳汁可能性高，但吃到HBV-DNA的乳汁就一定会感染乙肝吗？答案是不一定！二、能否母乳喂养还要看是否乳头有破溃或baby口腔黏膜有破损如果baby的口腔黏膜有破溃，或者妈妈乳头上有破损，吃到含HBV-DNA的乳汁后，感染乙肝的风险大，另外，在baby有肠道炎症的情况下，乙肝病毒也有可能通过肠道进入血液；但如果baby经过规范的预防接种获得了免疫性抗体后，则基本不会感染。所以，我们临床建议符合条件①的母亲，或乳头破损，或baby口腔有破损的，不建议母乳喂养；符合条件②的，且乳头无破损，且baby口腔无破损的，可以母乳喂养。各位坚持母乳喂养的妈妈也不用太担心，有研究显示，在联合免疫的婴儿中，不同的喂养方式与HBV垂直传播并无关系（即母乳或者非母乳喂养，baby感染乙肝的几率差不多）；并且2013年欧洲小儿胃肠营养学会建议对接受了主动及被动免疫的婴儿接受母乳喂养。以下情况除外：妈妈在接受抗病毒治疗，就不能母乳喂养。

一、持久免疫控制是慢性乙肝治疗的关键首先，我们要了解什么是持久免疫控制。持久免疫控制表现为在停药后，患者有长期的血清HBV DNA阴性或低水平、长期的HBeAg血学转换，甚至HBsAg消失/血清学转换。众多的研究结果显示，获得免疫控制的患者有长期良好的临床结局，能够降低肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌的发生率。二、长效干扰素是激发持久免疫的“利剑” 我们知道乙肝抗病毒药有两大类，一类是核苷类似物，一类是干扰素。核苷类似物，因其只能维持抑制病毒DNA复制，无法获得免疫控制，因此需要长期用药。干扰素不仅有直接抑制病毒的作用，还有免疫调节的作用，而免疫功能的改善，有助于增强抗病毒作用，可以实现有限疗程。干扰素又有短效和长效干扰素之分。短效干扰素在体内作用时间短，需隔天注射一次，且药物浓度不稳定。长效干扰素一周注射一次，血药浓度稳定。近年来，众多的临床研究发现，无论e抗原阳性还是e抗原阴性的慢性乙肝患者，长效干扰素有限疗程的治疗，可使很多患者获得更高的HBeAg转换和HBsAg清除率，实现真正的持久免疫控制。其所带来的持久免疫控制正是对付慢乙肝的一把“利剑”。三、慢乙肝的个体化治疗2010年，干扰素治疗慢性乙肝专家建议更新版，开始慢性乙肝干扰素个体化治疗新里程。何谓个体化治疗？根据患者疾病的特点、干扰素抗病毒治疗过程中病毒学或血清学应答情况和不良反应调整剂量或疗程，实施具体的抗病毒治疗方案。 实施个体化治疗的前提是要充分评估患者本身的特点（性别、年龄、遗传、经济状况、生育需求……）、疾病本身的状态（HBVDNA载量、HBsAg滴度、HBeAg滴度、HBV基因型、ALT水平……）、药物特点（价格、效果、耐药性、耐受性、不良反应……）。遵循两个原则，即基线指导治疗（优选患者）的原则和根据应答指导治疗的原则。首先，基线优选患者至关重要，即选择ALT>5×ULN、HBVDNA载量及HBsAg滴度相对较低、年轻、初次接受抗病毒治疗的患者。其次，遵循应答指导治疗的原则，即根据HBeAg和HBsAg定量检测来预测疗效和疗程。具体来说，对于HBeAg阳性患者治疗24周时，（1）如HBsAg定量下降至≤1500 IU/mL，继续治疗至48周。对其中治疗48周仍未发生HBeAg血清转换的患者继续延长治疗至72周；（2）如治疗24周时患者HBsAg定量下降至1500～20000 IU/mL，可继续延长治疗至72周；（3）如治疗24周时患者HBsAg定量≥20000 IU/mL，且HBV DNA≥5.0 log10拷贝/mL，建议联合或改用核苷（酸）类似物治疗。HBeAg阴性患者治疗24周时，（1）如HBsAg定量下降≥1 log10 IU/mL，继续治疗至48周。对其中治疗48周HBsAg定量仍＞10 IU/mL、但HBsAg定量仍持续稳定下降的患者可继续延长治疗至72周；（2）如治疗24周患者HBsAg效价下降＜1 log10 IU/mL，建议联合或改用核苷（酸）类似物治疗。长效干扰素治疗慢乙肝具有独特的优势，疗程相对固定，HBeAg血清学转换率与HBsAg清除率较高，停药后疗效稳定，复发率低。不过它也有一定的缺点，例如不良反应相对较多，因此需要做好不良反应的监测和处理，避免因为不良反应影响治疗与疗效，但是好在干扰素的不良反应可控可处理。总之，接受干扰素治疗的患者要多与医生沟通，了解它对自己是否适合，治疗是否起了作用，根据医生的指导，坚持规范的治疗就有可能取得更好的疗效。

胆囊结石病已成为国人的常见病，腹腔镜胆囊切除术目前仍是胆囊结石手术治疗的“金标准”，但各种形式的“保胆”（即保留胆囊）手术，尤其是腹腔镜下“保胆取石”手术在全国各地均有开展。相对于腹腔镜胆囊切除来说，“保胆取石”治疗胆囊结石不是手术治疗胆囊结石的主流。目前全国每年大约有100万人因胆囊结石接受手术治疗，只有大约2万人接受了“保胆取石”手术。毋庸置疑，胆囊并非人体维持正常生理机能的必需器官，很多人在切除胆囊后生活质量无明显影响，无特殊不适。然而，人体毕竟是生命经过亿万斯年进化而来的，多余的东西早已被淘汰，一般来说，机体内不存在多余或无用的器官。实际上，胆囊在人体维持正常机能过程中所起的作用也是不容忽视的。就目前生理学对胆囊的认识来看，其主要功能还是储存和浓缩胆汁，进而将经过浓缩后的胆汁排入肠道，帮助消化，尤其是提高对脂肪消化的效率。胆囊切除之后，肝脏分泌的胆汁直接排入肠道参与消化功能。肝脏分泌胆汁是连续的，但胆囊切除后肝脏分泌胆汁在进食后时明显增多，这实际上是对失去胆囊的一种代偿，另外还可通过增强其它消化器官的功能而代偿。一般来说病程较长的慢性胆囊炎患者，由于反复的炎症刺激，胆囊早已失去功能，人体在手术切除胆囊之前已经代偿得比较充分，切除胆囊后大多无不适。而对于胆囊炎症急性发作情况下切除胆囊的患者，由于人体尚未来得及代偿，手术之后需要一段时间去代偿和适应。因此，一部分患者会出现不同程度的腹泻，这种腹泻大多在术后3个月缓解或消失，只有个别患者持续时间较长。另外，有些学者还认为胆囊功能的丧失与某些疾病（如结肠癌）的发病率增高有关。因此，在治疗胆囊结石的过程中，如何完整地保留仍具有正常功能的胆囊是治疗胆囊结石过程中不得不考虑的问题。然而保留胆囊，即便是具有正常功能的胆囊也并非不无坏处。首先，保留胆囊面临着结石复发的问题；另外，胆囊里虽然不再有结石，但结石刺激过的胆囊粘膜，其癌症发生率明显增高。实际上，临床上大部分胆囊结石患者初次到外科就医时，胆囊功能就已经完全或部分丧失。此时，若是勉强保留胆囊，可能会留下较大的隐患，得不偿失。保留胆囊治疗胆囊结石不外乎四种方法：溶石、碎石、排石和取石。溶石就是通过化学药物将结石溶解，这只对具有正常功能的胆囊起作用，因为失去功能的胆囊不可能将化学药物导入胆囊腔内，从而溶解石头；另外，目前还没有找到高效溶石制剂，这一治疗方法多年来一直处于探索阶段。碎石就是通过某种能量发生器将其产生的能量作用于结石，将其粉碎，然后排入肠道，随大便排出体外。这种方法在上世纪七、八年代试行较多。然而，这种貌似可行和有效的方法其效果却令人大失所望，而且在其试行过程中引起了很多严重的并发症，在较大的医院基本废弃。排石是通过药物作用于胆囊，促进胆囊收缩，将结石排出，它也是碎石治疗一个必不可少的环节，因此，有赖于胆囊具有正常的收缩功能，否则不可能将结石排出。取石则是打开胆囊，将结石取出，然后再缝合胆囊。取石的方法有三种：开腹“保胆取石”，经皮胆镜“保胆取石”和腹腔镜“保胆取石”。在腹腔镜广泛开展之前，前两种方法施行较多，目前主要以腹腔镜“保胆取石”为主。腹腔镜“保胆取石”是利用腹腔镜和胆道镜，双镜联合治疗胆囊结石，不仅具有创伤小，疗效好，恢复快等优点，而且取石彻底干净，在术中如发现不适合行“保胆取石”时即刻中转为腹腔镜胆囊切除术，以免延迟治疗或留下太大的隐患。胆囊结石病的整个疾病过程大致可分为四个阶段（参见上一篇文章《胆囊结石病的四个阶段及其治疗策略》），只有处于第一阶段（无症状结石）的患者和处于第二阶段（麻烦的石头）的部分患者才适合行腹腔镜“保胆取石”手术。因为对这些患者来说胆囊尚具有正常功能，保留胆囊才是有意义的。临床上，很多胆囊结石患者强烈要求保留胆囊，但由于就医较晚，胆囊已失去全部或部分功能，保留胆囊是不可行的，如勉强为之，不仅不会给人体带来好处而且会带来较大的隐患。腹腔镜“保胆取石”手术，技术并不复杂，熟练掌握腹腔镜技术和胆道镜技术的肝胆外科医生施行此手术是安全的。本人近五年来通过严格筛选病例，共施行腹腔镜“保胆取石”100余例，无一例发生严重并发症，到目前为止，无一例结石复发，无一例发生胆囊癌。目前真正困扰“保胆取石”手术的因素主要有两个：一是如何判断胆囊是否具有功能？目前还没有很好的方法能在术前准确判断胆囊是否具有正常功能；二是“保胆取石”后结石的复发问题，只要胆囊存在就有结石复发的可能。前者使胆囊结石难以广泛开展，只能选取无症状结石或虽有不适和疼痛但术中见胆囊形态完全正常的患者实行该手术，以确保手术的疗效。后者使“保胆取石”存在后顾之忧。由此可见，腹腔镜“保胆取石”对一部分胆囊结石患者是可行的、有效和安全的，只要具备医生所要求的条件，实行“保胆取石”治疗胆囊结石是一种理智的选择的，而且其效果在某些方面优于腹腔镜胆囊切除术。

曾经有过这样的经历：有一个这样的病人，2007年4月转氨酶升高，HBV DNA 3.36×107，选用阿德福韦到2007年12月5次方后不再降低。改服替比夫定3个月后病毒转阴，但到2010年6月病毒反弹2.27×10的6次方。患者都30岁了，准备要小孩，不知怎么办？ 从患者的治疗过程看：2007年4月HBV7次方，初用阿德福韦9个月病毒5次方。此药抗病毒活性最低，病毒7次方需要使用耐药门槛更高的药物。07年12月改服替比夫定单药，此药1年的耐药率>5%，用单药超过1年有风险。到2010年6月患者终于发生耐药，造成此时继续用药的困难。这不得不使人重视，用药不能不谨慎，不能没有计划。 如何较好避免耐药的产生？现阶段有一个这样的说法：核苷类药治疗开始的6～12个月中较少耐药，在这个时期尽可能让HBVDNA阴转，在很大程度上决定以后是否可能发生耐药。因此，患者在开始治疗前必需根据自己的病情（“大三阳”还是“小三阳”、有没有肝硬化、病毒水平的高低等等），在医生的帮助下，计划好长期治疗方案，目的是有效和不耐药。 什么是防止耐药的第一原则？ 要防止耐药，在开始服用核苷类药的头6～12个月，必需把病毒水平降低到极限（检测限的底线，或称转阴）。这是最先要做到的，又是最最重要的，所以把它称之为“防止耐药的第一原则”。如果你正想选择用核苷类药治疗，还没有开始，那就请你好好考虑。现在国内一共有5种核苷类药，根据临床试验的结果，虽然不是很准确，按1年内能达到的抗病毒效力，大体可以排列如下：替诺福韦能抑制病毒复制9次方，恩替卡韦8次方，替比夫定7次方，拉米夫定6次方，阿德福韦5次方。如果你是“大三阳”，病毒水平是8次方，当然应该选择恩替卡韦，它是国内能买到的抗病毒能力最强的药；如果你是7次方，可以用替比夫定；6次方可用拉米夫定；5次方用阿德福韦。多数治疗的结果如此，但临床应用中有个体差异，如有些7次方的患者，用拉米夫定1年内、甚至不到1年就检不出病毒，价钱便宜多了，家境不宽裕的也可先试用6个月。 “第一原则”的根据是什么？ 说简单一点，“第一原则”要求尽快把病毒复制降到检测限的底线，为什么要这样？有两条理由： 一、耐药是由于某一位点的变异，变异只能在复制过程中产生，病毒复制频率越高，耐药的发生率也越高。把病毒复制降得越低，耐药变异发生率也会越低。 二、核苷类药从开始服用，就会从野毒株发生很少数耐药的变异病毒株，它们会转变成耐药变异的cccDNA，贮存在肝细胞的细胞核里。随着治疗的进行，耐药的cccDNA也会累积得越来越多。尽早把病毒复制频率降低，耐药的cccDNA就会积得少一些，这样才可能降低治疗后期发生的耐药率。因此，防止核苷类药物耐药成了乙肝治疗的成败的关键！ 怎样才能做到“第一原则”？ 1、如果家境宽裕，即使开始治疗时病毒水平不是很高，最好也用恩替卡韦。譬如你的病毒水平只有5次方，无论用恩替卡韦或拉米夫定，在6个月时都能把病毒降到检测限的底线（每毫升血清500或1000拷贝），实际可能是有差别的，恩替卡韦比拉米夫定的抗病毒效力强100倍，有理由推测服恩替卡韦会把病毒复制率压得更低。 2、肝硬化和“小三阳”肝炎需要更长时期维持治疗，如果家境宽裕，最好也用恩替卡韦。因为恩替卡韦在3年内罕见耐药，以后改用较低档的药，等于多了3年罕有耐药的安全期。 达不到“第一原则”怎么办？ 因为拉米夫定和替比夫定在1年内分别有20%和5%会耐药，如果治疗到6个月时还没有降低够2次方，估计1年内也不会降到检查限的底线，为避免耐药，最好换用较高档的恩替卡韦，如药费负担不了，至少加用阿德福韦的国产药代丁。当前内地经济还不发达，有些患者病毒水平很高，也用阿德福韦，少数也可能几个月内降到检查限的底线，多数到6个月时还没有降低2次方，转氨酶有时也不正常。虽然效果不好，因为初用核苷类药的“大三阳”患者，阿德福韦在1年内不会耐药，可以等一等再看。如果到12个月时还没有降到检查限的底线，虽然阿德福韦在2年内也很少耐药，继续单药还是不好，为什么呢？当前国内市场核苷类药中的“核苷”有3种（恩替卡韦、替比夫定和拉米夫定），而核苷酸暂时还只有阿德福韦1种。为预防替比夫定和拉米夫定耐药，需用阿德福韦；最后用单药维持，也以阿德福韦较好。任何长期方案，当前用药时间最长的是阿德福韦。阿德福韦虽然短时间不会耐药，但是耐药并不是突然发生的，而是逐渐累积的，虽然暂时不会耐药，以后也有可能会累积耐药。

误区12：口服药对肝肾有损，应尽早打胰岛素有些患者来就医，所用胰岛素量很大，但血糖却波动很大，同时人精神也不好。这种情况下，我们给他最主要的调整往往是增加二甲双胍，减少胰岛素用量或做相应调整。患者有时会问：“你们没有更好的药了吗？我知道二甲双胍，但怕它对肝肾功能不好不敢用，因此打的胰岛素。”我会说，你先试试看。结果，几个月后，患者血糖往往控制得比原来好得多。另外，二甲双胍具有抑制动脉硬化作用，对体重、血压、血糖、血脂均有益，是目前还无可取代的“航母”级药物。有一个患者血压非常不稳定，收缩压经常高达170－180mmHg，去过很多医院调药但总是降不下来。我发现他的血糖也高，就给他用了二甲双胍。结果，血糖、血压都降下来了。此外，二甲双胍还具有利水作用，有些患者用了之后，可能会短时内体重减轻较多。这往往与段时间内身体过多水分排出有关。如果不应用二甲双胍，单纯使用胰岛素，很多患者会马上“肿”起来。我不知道口服药对肝肾有损的说法从何而来。据我所知，这种观点并非科学，不符合实际情况。另外，我并反对应用胰岛素，而是说，必须要严格掌握它的适应征。事实上，在糖尿病发病人群里，有相当一部分人是不缺乏胰岛素的。有些糖尿病患者空腹胰岛素水平至高不低，检查出来是9-12mU/L（正常值是5-17），还有高到20-30mU/L的。因此，我们不能盲目使用胰岛素，多数人不需要单纯使用胰岛素。

误区9：自查血糖只查空腹血糖即可有的人一查空腹血糖7-8mmol/L就非常紧张，而问他餐后血糖是多少，他却不知道。血糖监测作为生活方式或药物调整的重要依据，最好能提供某日7-8个时间点的血糖监测值。如果到医院看病或找大夫调药的时候，没有自我监测的血糖值，医生只能依据在医院化验的一次或少数几次数据，而这些数据很有可能并不能代表平时的情况。因而医生可能会让你维持原方案，下次再来。其潜台词就是资料不全，医生不敢调药。因此，在看病之前，最好带着某几天全天的血糖谱（三餐的餐前、餐后2小时，以及睡前，部分人还要查夜间2-3点的血糖）。当然，血糖也不用天天查，一般而言，如血糖比较稳定，可以每1-2周，甚至可以每个节气即15天查一次全天的血糖谱。有的人三个月才查一次血糖，间隔时间就太长了。此外，除了血糖的绝对值之外，血糖的波动也非常重要。一般而言，餐后血糖比餐前高2-4mmol/L，过大的波动对身体无益，比如餐前是7mmol/L，餐后2小时血糖如果是9-11mmol/L就比较合适。监测血糖的波动，一般以午餐和晚餐比较准确，早餐可能就不太合适，因为早餐餐后和餐前的差值往往与另两餐不同。早餐往往是在空腹时间长达10小时甚至13、14小时后，这时候，人体会出现血糖反弹性升高，早餐前空腹血糖可能比早餐后血糖还高（也叫黎明现象）。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：转氨酶治疗后已正常，甲胎蛋白4200降到600甲胎蛋白(AFP)与肝炎和肝癌的关系错综复杂。AFP是肝癌的标志，但却不是肝癌专有的。较重的肝炎和肝硬化患者AFP升高也比较常见，动态观察其升降是最重要的。有明显纤维化的肝脏，尤其是肝硬化，肝细胞破坏，由广泛的纤维来修复。肝脏主要是供应能量的脏器，如果不能满足患者的能量消耗，肝脏要快速新生肝细胞来补充必需的数量。肝纤维化越重，炎症破坏越猛，新生的肝细胞越多越幼稚，这些幼稚的新生肝细胞就会产生AFP。肝癌细胞是最最幼稚的原始肝细胞，产生的AFP会比其他肝病多许多，但小肝癌的AFP水平也可以不很高；重度活动性肝硬化的AFP也可以高到1000以上，单独一次AFP检查不容易确定是不是肝癌。 AFP阳性的数值也随病变的程度而升高，一般是肝癌比失代偿的肝硬化高；肝硬化失代偿的比代偿的高；肝硬化比肝炎要高。 80%的肝癌是结节型，长到1公分以上可用影像学检查（B超、加强CT或磁共振）早期检出，但B超只能作为筛检，必需由加强CT或磁共振来确诊。最初的小肝癌恶性程度较小（“高分化”），一般在6个月以上肿瘤结节才能增大一倍，所以每6个月检查一次发现的绝大多数都是2公分以内的“小肝癌”。 “小肝癌”是一个特定的诊断名词，结节体积小，恶性程度低，生长比较缓慢。在2公分以内的小肝癌，癌细胞还没有转移，经手术切除或射频消融治疗可以获得最好的效果，是可以根治的。要在“小肝癌”阶段就检查出来，多以每6个月B超来筛查，B超发现小结节再进一步确诊。有些“小三阳”肝炎的患者，可能隐藏着轻度肝硬化，也需要定期筛查。其实，B超最重要的贡献，是在肝硬化患者中定期筛查疑似肝癌。 AFP阳性的患者都要尽快做B超检查，如有占位性（血管瘤、小囊肿、硬化结节、小肝癌等）病变，要进一步做磁共振或加强CT检查，来确定占位性病变的性质。只检查AFP不行，因为有些肝癌患者的AFP并不增高；AFP增高的也未必是肝癌。只检查B超也不行，因为癌结节太小难以发现；能发现的结节也可能只是肝硬化结节。AFP增高、同时B超发现结节还不能定论，因为AFP增高未必是肝癌，B超也不是确诊肝癌的可靠方法。如果用核苷类药治疗，随着血清HBV DNA和转氨酶水平降低，不是肝癌患者的AFP也会明显降低。用干扰素治疗的患者，肝内炎症消散较慢，AFP升高可能几个月内都会有波动。最快速的是用恩替卡韦1-2个月，如果病毒和炎症的检查数据下降，而AFP继续升高，就要高度警惕肝癌。如果影像学检查没有发现肝癌病灶，仍不能完全放弃警惕，当前只能确诊1公分以上的癌肿结节，这时每个月都要做B超和AFP检查。这些都是当前国内外专家的共识，供参考。

当前IFN是对慢性丙型肝炎治疗唯一有抗HCV作用的药物，但单独使用普通IFN治疗，仅有16%～20%的患者取得持续应答(SVR)，虽然开发的聚乙二醇干扰素克服了普通IFN存在的皮下注射后快速吸收、血清浓度波动大、系统分布广、肾脏清除率高和血清半衰期短，使得抗病毒程度不充分等缺陷，但也只能将SVR提高到29%～42%，即使增加PEG-IFN的剂量也难以显著提高应答率。北京地坛医院肝病中心谢尧 Ribavirin是1970合成的一个鸟嘌呤类似物，有抗RNA和DNA病毒的活性，但在HCV的抗病毒治疗，仅能使不到一半的患者有降ALT作用，而即使延长治疗时间，对HCV无清除作用。1998年4个大型随机对照的临床结果表明，RBV与IFN的联合应用，无论是对初治患者还是IFN治疗后复发患者的再治疗，可显著提高抗HCV治疗的疗效。虽然RBV与IFN联合治疗时，对病毒动力学改变的第一相和第二相无作用，但确可减轻IFN应用间歇期病毒水平的反弹，这一作用与血液RBV的浓度和半衰期相关，当血液浓度达到15M/L是，即使对基因1型的高病毒载量者也能达到90%的SVR。 在IFN联合RBV抗HCV的治疗中，利巴韦林的作用可能机制为：(1)细胞内磷酸化的利巴韦林产物可轻度的抑制HCV NS5B RNA多聚酶的活性。(2)作为病毒的诱变剂，导致病毒基因组的编码错误，降低感染性病毒的产生。(3)抑制宿主次黄嘌呤核苷单磷酸脱氢酶(IMPDH)的活性，导致细胞内GTP池的耗竭，影响病毒RNA的合成。(4)更主要的是RBV有免疫调节作用，能使病毒免疫应答从Th2型转向Th1型，增加Th1型细胞因子(IL-2、IFN-g)和TNF-a的产生，抑制诸如抗体介导的细胞毒一类的体液免疫应答，从而增加宿主T细胞介导的免疫应答，增加病毒感染细胞的清除，这是RBV提高抗HCV治疗SVR的主要机制。 IFN联合RBV治疗可对IFN初治者、复发者和无应答者再治疗慢性丙型肝炎无持续应答的危险性分别降低26%、33%和11%。并有助于组织学的改善。虽然普通IFN治疗慢性丙型肝炎的SVR仅有16–20%，但联合RBV的应用可将疗效提高至35–40%。RBV仅轻度的提高治疗结束时的病毒应答率，但可将SVR提高1倍。有研究显示，单用PEG-IFN、普通IFN＋RBV和PEG-IFN＋RBV抗HCV治疗结束时的病毒应答率分别为59%、52%和69%,对总体患者，PEG-IFN a－2a＋RBV的持续应答率最高(56%),普通IFN＋RBV（44%）高于PEG-IFN单药治疗（29%）。对基因1型高病毒载量者，普通IFN＋RBV治疗的SVR（33%）也显著高于PEG-IFN单药治疗（13%）。结果提示，RBV主要增加持续应答率，降低治疗结束后的复发。因此不能以治疗结束时的病毒应答率与否而怀疑RBV的作用。对于普通IFN的治疗，特别是PEG-IFN的治疗，无论是从经济学和疗效考虑应注重联合使用RBV。而对于慢性丙型肝炎患者的普通IFN抗病毒治疗，更应联合RBV治疗。 RBV对治疗过程中病毒的动力学变化是基因型依赖的，IFN和RBV的协同抗病毒作用主要体现在基因1型患者。对基因1型患者，高剂量RBV的治疗可获得最大的SVR，标准PEG-IFN用量和48w疗程的条件下，RBV的应用剂量与SVR正相关，而对基因2、3型则未发现这种相关性，标准剂量的和低剂量的RBV，不影响SVR。因此，对基因1型HCV的抗病毒治疗,RBV的用量应进行个体化原则。PEG-IFN＋RBV的抗HCV治疗中指出对基因1型，体重<75kg者，rbv的用量为1000mg>75kg者，RBV用量为1200mg/d。而欧洲的意见为体重<65kg为800mg>85kg为1200mg/d。美国的推荐意见为，与PEG-IFN联合治疗，RBV的固定用量为800mg/d，那是出于对RBV的副作用考虑。中国慢性丙型肝炎患者的HCV基因型，约80%为基因1型，但尚无中国慢性丙型肝炎患者的RBV用量推荐意见。 RBV的应用存在一定的副作用，有些患者难以完成整个疗程。利巴韦林的主要副作用在于红细胞缺乏脱磷酸化的酶，造成RBV磷酸盐在红细胞内堆积，抑制ATP依赖性的物质利用，影响细胞的氧化呼吸，通过血管外融血，缩短红细胞的半衰期，造成可逆性的溶血性贫血。这种副作用的发生有很大的个体差异，应当严密监测副作用的发生，需要根据HCV基因型、治疗过程中病毒载量的动力学变化，进行RBV用量的选择和剂量调整。有研究显示，即使在PEG-IFN+RBV治疗24W获得病毒学应答的患者，停止RBV的治疗将显著增加治疗过程中病毒的反弹和治疗结束后病毒的复发率，因此，在治疗过程中，切不可因副作用的发生而断然停止RBV的治疗，应根据患者的副作用的程度，在不影响疗效的基础上对患者进行恰当的处理，否则将显著降低抗病毒疗效。对因副作用的发生而需要调整RBV剂量者，最好在患者获得病毒学应答以后再进行减量，在20周后降低RBV用量将不影响SVR的发生，但应当全程治疗。 由于RBV的联合应用可显著提高普通IFN或PEG-IFN抗HCV治疗的疗效，不论从经济学和疗效考虑应注重RBV与IFN的联合使用，但应根据HCV基因型、患者体重进行RBV剂量选择，而对其副作用的发生的处理可根据治疗过程中病毒的应答情况进行剂量调整，完成整个疗程，以期获得SVR的最大几率。

成为乙肝携带者已是一种不幸，又患上风湿免疫类疾病（如类风湿，强直性脊柱炎等）或特殊慢性皮肤病（如银屑病，红斑狼疮，天疱疮等），你会有种屋漏偏逢连夜雨的感觉。而风湿免疫科或皮肤科医师如果局限于他自己的专业，在给你服用糖皮质激素（强的松等）或细胞毒性药物（雷公藤等）前，不知你是乙肝携带者或即使知道却又未引起足够重视时，后果会怎样？我告诉你常是按下了葫芦起了瓢，乙肝免疫耐受状态常被打破而引起肝炎，肝衰竭甚至是死亡。上饶市第二人民医院肝病科王望国本人曾遇到一个这样的患者，他去年九月患天疱疮（某种罕见的皮肤病）在某皮肤病院住院后长期服用强的松片，天疱疮是得到了控制，但他今年却因肝衰竭住进了我科里，总胆红素 462umoml/L ALT 628U/L AST536U/L HBV-DNA 1.8×107IU/ml，所幸该患者经积极治疗病势得到了控制。但不到一年里先后两次大病，对于一个普通家庭来说，无疑是种灭顶之灾。乙肝表面抗原阳性患者在使用糖皮质激素或细胞毒性药物治疗后，约有20%到50%的人可不同程度的HBV-DNA载量升高，部分患者可发生转氨酶升高和黄疸，重者可发生暴发性肝功能衰竭甚至是死亡。无论乙肝携带者HBV-DNA载量多少，在使用糖皮质激素或细胞毒性药物前2-4周应该用核苷类似物（拉米夫定，恩替卡韦等）预防治疗。就像老年人若因某种疾病须长期服用强的松时，要加服钙片一样（强的松可加快钙质流失），均属于未病先防，已病防变。以上的例子也给我们每一位医生提醒，永远不可局限于本专业的知识，人体是一个有机的整体，不是各个器官的简单组合。要想成为一名好医生，一定要有整体观，更要做到博而精，那就是医学知识广博，专业知识精深。我想我当继续努力。

如果患有肝病，在日常的生活中要注意一下几点 。1、要认真听取经治医师的意见，如：病毒性肝炎符合抗病毒治疗者，医师会根据您的病情，综合您的实际情况（如工作条件、经济状况、生育要求等），为您量身定制治疗方案，即个体化治疗。不要听信所谓的偏方及医疗广告，当有人说自己或他的医院能使您不管“大三阳”、“小三阳”都能转阴时，看好您的钱包。河南中医学院第一附属医院脾胃肝胆病科张照兰2、乙肝患者服用核苷类（阿德福韦酯、拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、替若夫韦）时，要按照医师的建议，认真服药。不要自行停药，也不能听信非消化或非感染专业医师的建议，因为术有专攻，技有所长，各个专业有各专业的治疗规范。如果在治疗过程中遇到疑问或不良反应，及时和曾治疗的医师联系，他（她）会给您帮助。3、要学会控制自己。控制自己包括控制自己的情绪和日常生活行为。中医认为，怒伤肝。肝为将军之官，性喜顺畅豁达。如果长期郁愤，可以导致肝气郁滞，，疏泄不畅，引起生理功能紊乱。不良情绪刺激，会导致肝病的复发或加重，这在我们临床工作中十分常见，相信有的肝病朋友也有体会，抱怨、悲观、焦虑于事无补，只会给自己带来痛苦和病痛，要以豁达的心态对待疾病，积极配合治疗，与人多交流、沟通，不少患者对我说，我来到医院，和您说说话，心里畅快多了。不要暗自悲伤、忧愁。在日常生活中，学会控制自己的行为，患者要严格禁饮酒，不少患者平时或经过治疗肝功能正常时，禁不止美酒的诱惑或朋友的劝酒，放开豪饮。殊不知，对于肝病患者，饮酒无疑是“雪上加霜”，酒精对肝脏有直接损害作用，进入体内的酒精90%在肝脏代谢，其损伤机理是酒精在肝细胞内代谢而引起，在严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。临床上让医护人员扼腕叹息的例子太多。因此，为了健康、为了早日康复，为了家人，不要饮酒。4、要注意药物再伤肝。老龄患者因为多病并存，长期服药多中药物，但不能为了省钱，购买无批准文号的假药。前不久，一位80岁高龄的老人， 是乙肝患者，没有抗病毒治疗。但这几年，老人关节疼痛，长期服药“关节炎胶囊”（三无产品），1月前，老人开始出现身目黄染，尿如浓茶色，乏力，食欲差，到当地医院治疗疗效不满意 转入我科治疗到医院检查，除了贫血外，血清胆红素超高，达420μmon/L,ALT、AST均高出正常值10倍以上。胃镜检查，胃窦多发性溃疡。由此推测，老人服药的所谓“关节炎胶囊”可能含有非甾体类抗炎药及激素类药物。鉴于患者高龄、病情重，理解对患者进行救治，抗病毒、保肝降酶解毒抗氧化，中药灌肠、人工肝血浆置换，经过2周治疗，患者终于转危为安。非甾体类抗炎药是引起药物性肝损伤的最常见药物，可以出现为肝细胞坏死、胆汁淤积、细胞内微脂滴沉积或慢性肝炎、 肝硬化等。糖皮质激素属于免疫抑制剂，对于病毒性肝炎患者或乙肝病毒携带者，在应用糖皮质激素前要进行抗病毒治疗，否则，易导致乙（丙）肝病毒大量复制，在机体免疫功能低下的情况下，而长期应用糖皮质激素等免疫抑制治疗，可导致乙型肝炎病毒再激活、引起肝组织炎症活动，严重者可导致肝炎重型化。因此，要针对需要用糖皮质激素等免疫抑制治疗的患者，在应用糖皮质激素等免疫抑制治疗前应先检查患者有无乙型肝炎病毒感染。如果有乙型肝炎病毒感染，无论其肝功能是否正常、血清乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸水平高或低，在应用糖皮质激素等免疫抑制治疗前或同时就应进行抗病毒治疗，从而防止肝炎再活动及重型肝炎的发生。5.要注意定期复查，尤其是抗病毒治疗的患者，要定期3-6个月到医院进复查，以了解治疗的疗效。因为乙肝抗病毒治疗12-24周时，进行肝功能、HBV-DNA检查，看看是否需要调整治疗方案。不要认为已经服用抗病毒药物就万事大吉了，让医生及时了解您的情况，及时调整治疗方案。