中国医学科学院血液病医院儿童...科普号

概述：皮下或黏膜出血称为紫癜，常见于儿童期轻微创伤后的一种皮肤表现，也可能是某些严重疾病的发病表现。根据出血面积大小，紫癜可细分为瘀点和瘀斑。针尖大小(小于2mm)的紫红色出血点称为瘀点，而较大片融合的出血病变称为瘀斑。瘀斑常被称为瘀伤。有些瘀斑可能触痛或隆起，按压其表面皮肤时紫癜不褪色。发病原因：紫癜可由血管因素，即血管完整性破坏所致；或止血功能障碍所致，包括血小板减少、血小板功能异常、凝血因子缺乏或凝血因子功能异常等。1.血管完整性破坏：创伤—创伤是儿童紫癜最常见的原因。儿童天性活波，活动量大，尤其夏天衣服单薄，常发生磕碰，导致反复出现大小不等的紫癜，从数毫米到数厘米不等，压不褪色，常发生在小腿伸面、骨隆起处(包括膝和肘)及前额等容易磕碰的部位。红、蓝或紫色瘀斑提示近期新出现的病变；黄、棕或绿色瘀斑常为时间较久、正在愈合的病变。瘀伤也是儿童躯体虐待最常见的表现特征，面部、背部、上臂或软组织区域(包括臀部、生殖器和大腿)的紫癜可能提示故意伤害的可能性。感染—暴发性紫癜是一种危及生命的急性疾病，最常出现在脑膜炎奈瑟菌感染后，也可能出现于其他感染(如，水痘、A组链球菌、肺炎链球菌)，暴发性紫癜患者的一般状况极差，存在发热、低血压和出血。患者常合并弥散性血管内凝血。暴发性紫癜特征性表现为先出现红斑，随后出现蓝色或黑色的中心区域出血性坏死，周围绕以红斑状边缘，病变疼痛且硬结。病毒感染(包括细小病毒、腺病毒及肠道病毒)和立克次体感染也可能导致儿童皮肤紫癜。过敏性紫癜(IgA血管炎)—过敏性紫癜，即IgA血管炎，是儿童血管炎最常见的原因，平均发病年龄为6岁。皮肤紫癜是诊断过敏性紫癜的一个必要条件，其特征为直径2-10mm可触及的高出皮面的紫癜，常融合成片。紫癜往往集中在臀部和下肢。过敏性紫癜的其他临床表现包括关节炎(膝、踝关节多见)、腹痛伴或不伴胃肠道出血，以及肾炎。其他原因引起的血管性紫癜—药物性血管炎，多种药物可引起血管炎和紫癜，包括磺胺类、青霉素类、水合氯醛和苯妥英钠，药物引起的血管炎常发生在开始用药后7-21日内，可能局限于皮肤。维生素C缺乏：膳食中缺乏维生素C(坏血病)在发达国家相对罕见。该病可能发生于严格限制饮食(厌食、神经发育迟缓和/或未补充维生素C的高营养支持)的个体。2.止血障碍血小板—引起血小板数量减少或功能异常的疾病可能表现为紫癜。这些疾病可能是遗传性或获得性。血小板计数的正常值为大于100×109/L。在大多数情况下，血小板减少是获得性的。一般而言，直到血小板计数小于20×109/L时，患者才会发生出血，除非有相关的创伤或外科手术。血小板减少：血小板减少可能是血小板破坏增加、生成减少或血小板滞留所致，包括免疫性或遗传性血小板减少症、溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、新生儿同种免疫性血小板减少症等，以及急慢性白血病、骨髓衰竭等合并血小板减少。脾大、脾功能亢进以及药物性血小板减少等。血小板功能异常：遗传性或是获得性血小板功能异常，虽然血小板数量正常，但发生跟血小板减少相似的皮肤出血，比如血小板无力症。凝血因子缺乏—紫癜可以是先天性或获得性凝血因子缺乏的主要症状。最常见的先天性凝血因子缺乏是血管性血友病、血友病A(因子Ⅷ缺乏)和血友病B(因子Ⅸ缺乏)。虽然后两种疾病为X-连锁隐性遗传病，但新发病例并不少见，尤其是重度血友病A患儿(因子Ⅷ活性小于1%)。因此，虽然有阳性家族史可能有助于确立血友病的诊断，但没有该家族史也不能排除血友病诊断的可能性。其他凝血因子缺乏：尽管血管性血友病、血友病A和血友病B占遗传性出血性疾病的大部分，但也可能见到其他凝血因子的遗传性缺乏，例如：Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅺ、ⅩⅢ和纤维蛋白原。凝血因子缺乏的患者会有凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(aPTT)异常。诊断需做特定凝血因子活性检测。因子ⅩⅢ缺乏患者的凝血功能筛查试验正常，可通过因子ⅩⅢ功能检测分析凝块溶解度而诊断。维生素K缺乏：维生素K依赖性凝血因子包括：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ。维生素K缺乏可引起这些凝血因子水平减少，常引起新生儿出血性疾病，其临床表现轻重不一，从紫癜到颅内出血不等；为预防新生儿出血，出生时常规预防性注射维生素K，但当婴儿在家中出生时，可能未给予维生素K注射。典型的维生素K缺乏性出血见于出生后第1周，而迟发型维生素K缺乏性出血见于出生后2周至6个月。维生素K缺乏症是由于母亲缺乏维生素K或单纯母乳喂养所致的患儿维生素K储备不足。维生素K缺乏症也可见于有吸收不良或慢性腹泻的年龄较大的儿童。华法林或长效超级华法林灭鼠药(如，大隆)可干扰维生素K的代谢，摄入后也可能出现紫癜。肝脏疾病：大多数凝血因子在肝脏生成。遗传性或获得性肝脏功能障碍引起的肝脏合成功能受损，可能导致凝血功能异常和紫癜。弥漫性血管内凝血可导致血小板减少和凝血因子缺乏，其与多种感染和非感染性疾病相关。实验室评估—紫癜患者的初始筛查试验应包括：全血细胞计数(CBC)，包括血小板计数和外周血涂片凝血功能全项：包括凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(aPTT)、纤维蛋白原定量等血小板聚集试验：当怀疑有血小板功能缺陷时总结—紫癜可由血管完整性破坏(创伤、感染、血管炎、胶原病)引起，或由止血功能障碍(血小板减少、血小板功能异常或凝血因子缺乏)引起。本文系陈玉梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着秋天的到来，天气变得凉爽，空气也开始变得干燥，尤其冬天的暖气，使得儿童鼻出血的发生明显增多。那儿童为什么会发生鼻出血？—当孩子的鼻腔流出血液时，家长可能会非常惊恐。但是，鼻出血是十分常见的，通常并不严重。其最常见的病因是空气干燥和挖鼻。如果孩子发生鼻出血，知道如何处理它是非常重要的。如果处理方式正确，大多数鼻出血都能自行停止。家长如何知道孩子鼻出血是否严重？—如果孩子鼻出血引起了以下情况，应立即就诊：●1.大量血液从鼻腔涌出或是呕血，或是造成呼吸困难●2.肤色变得很苍白或孩子感到疲倦或意识模糊●3.即使在实施了下文将介绍的“自我处理”步骤后仍出血不止●4.出血发生在鼻部手术后早期，或是知道孩子鼻腔有异物或鼻肿块●5.伴有其他严重症状，如胸痛●6.发生在损伤后，如面部受击后如果孩子出现胸痛、感到眩晕或正在大量出血，请呼叫救护车到医院就诊。鼻出血的自我处理—采用正确的自我处理措施，大多数鼻出血都能自行停止。家长应该做到以下几点：1.擤鼻子。擤鼻子可能会暂时增加出血，但需要清除鼻腔内血凝块，保持鼻腔通畅，所以不用担心。2.坐着或站着并保持腰部稍微向前弯曲。不要躺下或头部后倾，这样会导致血液从后鼻道流到胃里。3.在鼻部骨骼下方，朝鼻底部方向捏住柔软的鼻翼。不要抓住两眼间的鼻梁部分，按压鼻骨是无效的。也不要只按压一侧，哪怕只有一侧出血，也要双侧同时按压。4.压闭鼻腔持续5分钟。不要提前松开以检查出血是否已经停止。如果总是松开来检查出血是否停止，将会使压迫止血的努力前功尽弃。如果实施了这些步骤而鼻腔仍继续出血，可再次重复所有步骤。总共的压闭时间是至少10分钟。如果仍然出血，应前往急诊室。如果孩子反复发生鼻出血怎么办？—经常性鼻出血可由以下情况导致：●总是吸入干燥的空气●过多地使用治疗感冒或过敏的鼻腔喷雾●经常感冒在某些情况下，反复性鼻出血可能是血小板功能或是凝血功能欠佳的一个征象。如果是血液系统的疾病，还可能有其他的临床表现，例如，有凝血问题的人容易出现瘀斑，并且小的外伤后出血量明显增多，血小板功能异常导致皮肤、粘膜有出血点、紫癜等。鼻出血的治疗—如果孩子最终因鼻出血而就诊，医生或护士会进行相应的止血治疗。家长如何预防孩子鼻出血？—家长可以：●睡觉时在卧室使用加湿器●用鼻腔生理盐水喷雾或凝胶保持鼻腔湿润●不要挖鼻孔，或至少应提前修剪指甲以免引起损伤本文系陈玉梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

人体血液里的“血小板”，正常值为100-300×109/L，血小板寿命平均为9-12天，由于多种原因导致血小板计数结果低于参考值下限，就是血小板减少。血小板减少是儿科临床常见的血液学异常。根据发病机制，血小板减少可以分为以下三类： 1、血小板生成减少或障碍：先天性血小板减少性紫癜、白血病、再障等； 2、血小板破坏或消耗过多：免疫性血小板减少症、系统性红斑狼疮综合症、Evens综合征、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、弥漫性血管内凝血、卡-梅综合征等； 3、血小板分布异常：脾大、巨大血管瘤等。遗传性血小板减少症（HT）: 是一组临床表现差异较大的遗传性疾病，由基因突变引起，可仅表现为不同程度的血小板减少，也可同时存在白细胞、红细胞的异常，和（或）合并骨骼等畸形。这类病人，有的出血倾向并不明显，但部分病人可能发生严重出血而危及生命。 发生在婴幼儿时期的血小板减少症，需要排除先天性和非特异性遗传性血小板减少症，这些患儿极易被漏诊或误诊为免疫性血小板减少性紫癜（ITP）,从而接受肾上腺皮质激素甚至免疫抑制剂治疗。 遗传性血小板减少症有哪些特征呢？ 1、出生后即出现血小板减少； 2、很长时间内血小板计数稳定，但可能受感染等因素的影响而波动； 3、密切的家族史：如父母、兄弟姐妹等有血小板减少史； 4、外周血涂片可见体积巨大或是体积减小的血小板； 5、对ITP常规治疗如肾上腺皮质激素、静脉注射大剂量免疫球蛋白等无反应。 如何进行检查诊断？ 分子学检查对诊断很重要，通过相关的基因突变分析，结合患儿的临床表现，部分患儿可以做出明确的诊断。但是，由于引起一种疾病的基因突变有许多种，某些基因突变又能引起多种疾病，虽然基因突变筛查能检测出多种突变，但能确定诊断的并不常见，事实上，很多基因异常改变没有临床意义。 治疗： 1、遗传性血小板减少症的首要治疗是预防出血：避免应用任何损害血小板功能的药物，避免齿龈出血等。 2、许多遗传性血小板减少症没有或仅轻度出血，因此仅在有出血表现时，或是外科手术、侵入性操作、生育时需要医学干预。 3、出血的治疗：主要是血小板输注。 4、近年来，口服血小板生成素（TPO）受体激动剂为某些疾病类型提供了一个新的可能，如：MYH9相关的血小板减少症、WAS等，起到止血作用。 5、造血干细胞移植能够恢复正常巨核细胞的功能，到达治愈的目的。本文系陈玉梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

血液病儿童护理特别的爱给特别的你——血液病患儿的日常陪伴 2018-04-27 血液病医院 当疾病突然来袭，不论您愿意与否，家长往往是第一个冲上去面对的人。俗话说，关心则乱，如何安抚亲人？如何给亲人最及时、最有效的帮助？如何积极有效的配合医生的治疗……是众多家长想要做好但有时却的确做不好的事情。下面，我们从以下几个方面教您如何成为一名更”专业“的患儿家长，如何把您的爱更好的给予您的孩子。 特别的爱给特别的你 ——血液病患儿的日常陪伴 （一）基本原则：分工明确，陪伴少而精 将有效的家长分为两组，一组相对固定于在病房照顾患者，负责患者的日常生活护理、服药，另一组则相对固定于买菜、做饭、洗衣等后勤工作。 这样既能密切、动态的观察患者的病情变化以便及时有效的向医护反应情况，又能减少漏服错服的发生；同时还能减少因细菌、病毒传播造成的不必要的痛苦和经济支出。人员泛滥、蜂拥而至、频繁换岗等诸多情况绝对要避免。 如遇陪护家长发生“感冒”、“肠炎”等身体不适时，一定要及时更换陪护家长，坚决不能带病坚持陪护，因为您的坚持很可能为患者埋下感染的祸根。 （二）陪护基本注意事项： 1、适当的休息与活动 白血病患儿常有活动无耐力现象，需卧床休息，但一般不需绝对卧床。当无严重感染、出血，无严重粒细胞缺乏、贫血、血小板减少时，可适当于床旁或病房内活动。长期卧床者，应常更换体位、预防褥疮。 2、口服药物的喂服 口服药是白血病治疗中很重要的一部分，尤其是对于急性淋巴细胞白血病的患儿，很多药物是通过口服的途径给予的，能否有效的服药在整个疾病的治疗中有着不可忽视的作用。 目前需要口服的药物主要分为以下几个方面：化疗药、维生素类药物、调节肠道菌群类药物、预防感染的口服药等。 从服用的次序上讲，我们首先一定要保证化疗药物的有效服用，如有漏服、错服一定及时告知医生进行相应的补救措施；调节肠道菌群的药物（如益生菌等）尽量与预防感染的抗生素类药物分开服用。 服药时取少量水送服药物即可，尽量避免服药前后大量进食、进水及剧烈活动。对于服药困难，易呕吐或所需服用药物种类较多的患儿尤其是婴幼儿，应将主要药物先服，半小时后如无恶心、呕吐等不适，再给予其他药物或食物。婴儿喂药后可适当竖起轻拍后背，以减少服药后呕吐的发生，不宜立即哺乳。如确实口服药物喂食困难，应及时向医护人员反应，寻求其他解决办法。 3、预防感染 感染是导致白血病患儿死亡的重要原因之一。白血病患儿免疫功能减低，化疗药物对骨髓抑制常导致成熟中性粒细胞减少或缺乏，使免疫功能进一步下降。粒细胞减少持续时间越久，感染的威胁愈大。预防感染可采取以下措施。 ⑴保护性隔离：白血病患儿治疗期间应严格佩戴口罩，如有条件，亲密陪护人员（尤其是婴幼儿家长）也宜佩戴口罩，以免交叉感染。粒细胞缺乏期如经济条件允许可申请进入空气层流净化罩以加强保护。严格限制探视者的人数及次数，探视者在接触患者之前要认真洗手。处于哺乳期的患儿母亲应在哺乳前后用温盐水清洁乳房，及时更换内衣。所用奶瓶、奶嘴等均需彻底清洁后进行消毒。 ⑵注意个人卫生：保持口腔清洁，进食前后用淡盐水漱口。宜用软毛牙刷，以免损伤口腔粘膜引起出血和继发感染。对于不会漱口的婴幼儿，家长应在进食前后用无菌纱布包裹清洁后的拇指轻柔的为患儿清洁口腔。勤换衣裤，注意清洁，尽量选用棉质衣物，以减少过敏的发生。衣物清洁后应在太阳下晾晒，以进一步消毒杀菌，避免在室内或阴暗处晾衣物，减少霉菌的滋生。保持大便通畅，养成良好的排便习惯，尽量做到每日解大便，如有大便秘结应及时告知管床医生，酌情使用通便药物，避免在大便秘结时强行大便，以免造成出血、肛裂等情况。便后用温水清洁肛门，特殊时期可于清洁后再予稀释至一定浓度的碘伏溶液坐浴，以达到预防肛裂、肛周脓肿的作用。 ⑶观察感染的早期表现：准备手电筒一只、笔记本一个，随时注意患者口腔、咽喉及进食情况，观察患儿有无牙龈肿胀、吞咽疼痛感，皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无裂口、出血、脓肿等异常改变等。婴幼儿家长因婴幼儿具有语言表述困难的特点更应注意观察患儿有无不可解释的进食哭闹、吸吮哭闹、排便哭闹等症状，发现异常及时记录及汇报。 4、预防出血 出血是白血病患儿死亡的又一主要原因。当患儿血小板处于较低水平时应尽量减少活动，保持大便通畅，如遇大便秘结应及时告知管床医生，酌情使用通便药物，避免在大便秘结时强行大便造成出血。观察患儿皮肤出血点是否有明显增多，有无口腔血泡、鼻出血等，减少磕碰，软食，避免骨头、鱼刺等划伤口腔。婴幼儿患儿家长更应注意看护好患儿，减少哭闹，尽量不要留患儿单独活动，休息时及时拉起防护栏。老年患者应注意控制情绪、血压，以免诱发脑出血。

原发免疫性血小板减少症（ITP）是小儿最常见的原因不明的获得性出血性疾病，绝大多数是由免疫介导的血小板破坏增多所致，其特点是血小板减少、骨髓巨核细胞正常或增加、以及缺乏任何原因包括外源的或继发性因素。根据病程分为持续性ITP、新诊断ITP 与慢性ITP；根据出血严重程度分为重型/非重型ITP；根据治疗效果分为普通型/难治性ITP。【病因与发病机制】儿童ITP有时又称感染后血小板减少性紫癜，80%的ITP患者在发病前3周左右有上呼吸道感染病史，还有20%患者发病前有明确的风疹、麻疹、水痘、腮腺炎、传染性单核细胞增多症、肝炎、巨细胞包涵体病等疾病。约1%患者因注射活疫苗后发病。慢性ITP多起病隐袭，病因不清。血小板减少不可能是病毒对血小板的直接破坏所致，因为ITP常在病毒感染后2-3周发病，且患者血清中大多数存在血小板相关抗体（PAIg），因此可能是机体对感染的一种天然免疫反应引起的。儿童ITP血小板减少的可能机制是：1.病毒感染后，机体产生免疫应答，形成抗原-抗体复合物，附着于血小板膜Fc受体，使血小板易在单核-巨噬细胞系统内被破坏，导致血小板减少；2.病毒改变血小板结构，使血小板抗原性发生改变，引起自身免疫反应，产生抗血小板抗体，使血小板破坏增加；3.抗病毒抗体与血小板膜表面成分存在交叉反应，引起血小板破坏；4.机体抗病毒免疫反应过程中，过多地产生特异的抗血小板抗体，引起血小板破坏增多。【流行病学】儿童ITP好发于冬、春两季，与病毒感染的高峰季节一致，80%的患者在感染发生后1-3周起病，但也可短至2天，长者可达6周。本病见于小儿各年龄时期，发病的高峰年龄是2-6岁,新诊断的ITP多见于婴幼儿时期，7岁以后明显减少；慢性ITP无明显年龄高峰，但多见于学龄期。【临床表现】既往无出血史，起病急骤，可有畏寒发热。主要的症状为皮肤和黏膜广泛出血。皮肤有较明显散在针尖大小的出血点，形成瘀点和瘀斑，分布不均，通常首发于四肢，以后扩展至躯干，出现全身性出血斑或血肿。黏膜出血表现为鼻出血，牙龈出血，口腔、舌黏膜血泡，常见呕血或黑便，多为口鼻出血时咽下所致，也常有消化道、泌尿生殖系出血。球结膜下出血相当多见，少数有视网膜出血。出血程度与血小板减少程度一致。3%-4%儿童ITP病情较重，但发生致命性颅内出血（通常为蛛网膜下腔出血）的可能性约为0.1%。发生自发严重出血者的血小板水平一般在10×109/L以下，通常低于4×109/L。体检除皮肤、黏膜出血外，约10%患者可有轻度肝脾肿大，但极少超过肋下2-3cm，淋巴结肿大常见，反映了患者在近期内有病毒感染。出血严重者可有失血性贫血，偶可发生失血性休克。有局部血肿者常伴相应症状，颅内出血时表现为头痛、嗜睡、昏迷、抽搐、麻痹等症状。急性暴发型患者除血小板减少外，常伴有血管壁的损害，故出血较重。【实验室检查】1.血象 起病时血小板减少通常较严重，多数病例血小板＜20×109/L，血小板寿命明显缩短，通常只有几个小时。出血不重者多无红、白细胞的改变，偶见异常淋巴细胞，提示由于病毒感染所致。出血严重时可伴有红细胞和血红蛋白减少，白细胞增高，网织红细胞于大出血后可增多。反复出血持续时间较长时为小细胞、低色素性贫血。嗜酸性粒细胞增多较常见。2.骨髓象 出血严重者可见反应性造血功能旺盛。骨髓巨核细胞数正常或增加，原始巨核细胞和幼稚巨核细胞百分比正常或稍高，成熟无血小板形成的巨核细胞显著增加，可达80%，而成熟有血小板形成的巨核细胞极少见。为了确诊此病而排除白血病或再生障碍性贫血时须进行骨髓检查。 3.其他检查 由于血小板明显减少，故出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性，凝血功能正常。众多研究表明，血小板相关抗体增高。【诊断与鉴别诊断】根据患者的临床表现，前驱病毒感染史，实验室检查结果一般容易做出诊断。ITP的诊断是排除性诊断，需排除其他引起血小板减少的疾病方可诊断。 1.再生障碍性贫血：表现为发热、贫血、出血三大症状，肝、脾、淋巴结不大，与ITP伴有贫血者相似，但一般贫血较重，白细胞总数正常或减少，中性粒细胞数减少，网织红细胞绝对值减少，骨髓粒、红系统增生减低，巨核细胞减少或极难见到。 2.急性白血病：ITP需与白细胞不增高的急性白血病鉴别，急性白血病可有发热、贫血、出血等症状，还可出现骨痛和肝、脾、淋巴结肿大，外周血涂片中可见各期幼稚白细胞，通过骨髓检查可确诊。 3.过敏性紫癜：过敏性紫癜为最常见的血管炎之一，以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现，皮疹是本病的主要表现，为对称性出血性斑丘疹，以下肢多见，特征性皮疹为高出皮肤，初为小型荨麻疹或粉红色斑丘疹，压之不褪色，即为紫癜。血小板不少，一般易于鉴别。 4.红斑性狼疮：早期可表现为血小板减少性紫癜，有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞可助鉴别。 5.Wiskortt-Aldrich综合征：本病多见于男性，属性联隐性遗传性疾病。特点是新生儿、婴儿期即开始发病，具有三联征，即血小板减少、严重的湿疹、反复多发性感染。年幼时可因颅内出血、感染而死亡。 6.Evans综合征：是自身免疫性溶血性贫血，同时伴有血小板减少，并能引起紫癜等出血倾向的一种病症。本病的特点是自身抗体的存在，导致红细胞以及血小板的破坏过多，而造成溶血性贫血以及血小板减少性紫癜，Coomb’s试验阳性。病情多严重，多数患者经激素或脾切除治疗有效。 7.血栓性血小板减少性疾病：为一种不常见的血栓性微血管病，伴有微血管病性溶血性贫血。临床特征为发热，血小板减少性紫癜，微血管病性溶性性贫血，多种神经系统损伤和肾损害等。血常规检查：血小板减少，中度贫血，网织红细胞增多，白血病增多伴随核左移。外周血涂片可以见到大量的大小不一、形状各异的红细胞碎片（裂体细胞），碱性点彩红细胞也经常可见。血清抗人球蛋白试验阴性。可显示肾功能不全，如血尿、蛋白尿、氮质血症、酸中毒等。预后不良。 8.继发性血小板减少性紫癜：严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少。各种脾肿大疾病、骨髓受侵犯疾病、化学药物过敏和中毒、溶血性贫血均可伴有血小板减少，应仔细检查，找出病因，以与ITP鉴别。【治疗】 发病初期，应减少活动，避免创伤，尤其是头部外伤，重度者卧床休息。积极预防和控制出血，阿司匹林可致出血，需避免使用。给予足量的液体和易消化的食物，避免肠黏膜损伤。局部出血者压迫止血。儿童ITP患者症状相对较轻，多数能在数周内自发缓解，可以不给予特殊药物治疗，对出血较重者应酌情给予治疗。一、一线治疗：虽然这些治疗有效，但无法保证达到持续缓解。 1.糖皮质激素 首选泼尼松，推荐剂量为1-2mg/kg·d，分2-3次或清晨一次口服，但也有报道表明0.25mg/kg·d同样有效。一般用药3周左右，最长不超过4周，逐渐减量停药。停药后即使血小板下降，只要出血不明显即可继续观察，不再用激素。若再次发生广泛出血，仍需加用激素治疗，待出血好转后改为隔日用药或仅用小剂量维持，使不发生出血即可。 2.静脉丙种球蛋白 （IVIg） 儿童ITP患者以大剂量IVIg 400mg/kg·d×5天治疗，60%-85%患者血小板水平明显升高，通常在数天内恢复正常水平，甚至有些患者在治疗第一天血小板即开始上升。也有作者报道单剂IVIg 1.0g/kg同样有效。鉴于IVIg毒性小，且能使大部分患者血小板水平迅速升高，因此儿童ITP出血症状很重时有必要选用IVIg治疗。IVIg不干扰其他形式的治疗，且与其他形式的治疗有协同作用，其主要缺点是价格昂贵。IVIg治疗儿童ITP公认有效，但是否应该常规应用则无定论。主要是因为①儿童ITP颅内出血发生率低，无法确定其是否降低颅内出血发生率；②没有证据表明IVIg能降低儿童ITP发展为慢性ITP的可能性。 3.抗Rh（D）球蛋白 几乎对所有患者都有效，对于慢性ITP，每5周静脉输注25-75μg/kg，可以防止血小板严重减少。二、二线治疗：对于持续性或是慢性ITP，可采用二线药物。 1. 利妥昔单抗：利妥昔单抗常用量为每周375 mg／m2共4周，而低剂量方案100 mg／m2疗效相当。利妥昔单抗的副作用包括输液反应、血清病和心律失常，禁忌证是乙肝感染患者。 2. 促血小板生成素及其受体激动剂：促血小板生成素（TPO）及其TPO样药物对1TP也具有良好疗效，可显著提高患者血小板水平，且不良反应小，但需要维持治疗，停药后血小板多降至低水平。 4.脾切除术：脾切除对慢性ITP的缓解率为70%-75%，但应严格掌握手术指征，尽可能推迟切牌时间。4岁以下儿童一般不主张施行脾切除术，4岁以上的儿童如有必要，也应在确诊ITP 12个月后才能考虑。脾切除具有最大机会得到长期缓解，但其临床应用已逐渐减少。【病程及预后】儿童ITP多可自发缓解。80%以上的患者不管治疗与否，最终能恢复正常，半数患者在6周内血小板计数恢复正常。病情较严重者应积极治疗，血小板恢复正常一般是持久性的，但也有少数患者可能在感染、接种疫苗等因素触发下，再次或多次复发。约15%的患者在12个月内血小板不能恢复正常，这类患者一般考虑为慢性ITP。目前没有证据证明药物治疗能阻止儿童ITP向慢性ITP发展。具有以下因素的患者，病程较易转为慢性：①发病前没有感染病史；②血小板呈中等减少；③血小板抗体较低者。

中性粒细胞绝对计数(ANC)等于白细胞计数(WBC)和分类分析中多形核细胞（PMN）及杆状核细胞比例的乘积：ANC=WBC计数x(分叶核+杆状核)%。中性晚幼粒及更早期的细胞不纳入该计算。中性粒细胞正常值对于成人，评估中性粒细胞减少症的标准是ANC小于<1.5×109/L。然而ANC的正常范围因年龄不同而有些许差异：出生第1周的正常低限为5.0×109/L，第2周至1周岁降至1.0×109/L。1周岁以后按成人的标准。中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症通常根据ANC的水平分为轻、中、重度。轻度对应的ANC为1.0-1.5×109/L，中度为0.5-1.0×109/L，重度则为低于0.5×109/L。ANC小于1.0×109/L者的感染风险开始升高。然而，这种风险也取决于骨髓粒细胞池贮存是否充足。对于恶性肿瘤或严重骨髓衰竭综合征患者的中性粒细胞减少患者，常常合并严重的感染，甚至危及生命；而对于最常见到的单纯中性粒细胞减少，患者的感染倾向与中性粒细胞减少程度的相关性可能微乎其微。感染倾向骨髓储存池的充足性是决定中性粒细胞减少症患者感染倾向最关键的因素，对于中性粒细胞减少性发热患者，必须做出积极的处理措施，骨髓穿刺和活检是唯一能直接评估骨髓储备的方法。如果骨髓储备池显著减少，则ANC与感染倾向大致相关。相反，如果骨髓储备池完全充足，则中性粒细胞减少程度和感染倾向不存在关联。如果骨髓储备池正常，ANC为0的患者也可能不会因中性粒细胞减少而出现严重感染风险增加。需要注意的是“不会因为中性粒细胞减少而感染风险增加”，不等于“不会有感染风险”，因为儿童的感染的风险本身就是高于成人。中性粒细胞减少可能是普通变异型免疫缺陷病、其他免疫缺陷状态以及胶原血管性疾病的表现之一，所有这些疾病患者的骨髓储备均可能是正常的，但感染风险可因中性粒细胞减少以外的原因而增加。单纯性中性粒细胞减少症的病因学及分类导致单纯性中性粒细胞减少症的原因可以根据机制或致病因子来划分。中性粒细胞减少症可源于4种基本机制：生成减少、无效粒细胞生成、循环PMN移至血管内皮或组织池中、或者外周破坏增多。一般根据中性粒细胞减少是获得性还是先天性而进行分类，并根据已知原因或相关因素进行分组。骨髓前体细胞凋亡目前被认为是许多获得性或先天性中性粒细胞减少症的常见机制。1、获得性中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症的获得性原因很多，感染、药物及免疫性疾病是最常见的。就所有的中性粒细胞减少而言，患者面临的危险取决于骨髓状态。（1）感染后中性粒细胞减少感染性中性粒细胞减少是获得性单纯中性粒细胞减少的最常见原因。许多细菌、病毒、寄生虫和立克次氏体感染可导致该病。感染性中性粒细胞减少往往时间短暂，很少会导致细菌二重感染。乙肝病毒、EB病毒和人类免疫缺陷病毒可能导致更严重和持久的中性粒细胞减少。（2）药物诱导的中性粒细胞减少和粒细胞缺乏药物诱导的中性粒细胞减少是中性粒细胞减少的第二大原因。药物诱导的中性粒细胞减少的真实发生率尚不清楚，其定义是排除了已知的细胞毒性药物并要求药物使用和粒细胞减少发生间隔在4周内。诱发严重中性粒细胞减少的最具风险的药物包括氯氮平、硫脲类药物和柳氮磺吡啶。（3）营养性中性粒细胞减少中性粒细胞减少和骨髓衰竭可见于重度维生素B12缺乏、叶酸缺乏和铜缺乏。（4）原发免疫性病变抗中性粒细胞抗体可导致中性粒细胞破坏，其机制包括脾脏对被调理细胞的隔离，或者通过补体介导中性粒细胞溶解。免疫性中性粒细胞减少的评估特别困难，因为免疫性病变可能有抗体介导性中性粒细胞减少，但还可能伴有血管炎，从而导致出现黏膜溃疡。口腔症状随基础血管炎的治疗而完全缓解，而ANC并无变化，这证实黏膜炎与中性粒细胞减少并无关联。通常，免疫性中性粒细胞减少的骨髓储备是正常的。此类病变包括：新生儿同种免疫性中性粒细胞减少症；慢性自身免疫性中性粒细胞减少；慢性特发性中性粒细胞减少；纯白细胞再生障碍；其他自身免疫性病变等。（5）脾功能亢进任何原因所致的脾增大都可引起中性粒细胞减少。白细胞减少的程度与脾脏大小相关，而且在极少见的情况下足以引起严重的感染。（6）骨髓病变很多影响骨髓的病变均能引起中性粒细胞减少。如再生障碍型贫血、白血病、骨髓增生异常和化疗后，中性粒细胞减少不是一个孤立的异常，而是伴有不同程度的贫血和血小板减少。当一系以上细胞受累时，应行外周血涂片和骨髓穿刺活检。2、先天性中性粒细胞减少症原发性中性粒细胞减少症很少见，当伴发重度复发性感染时[如重度先天性中性粒细胞减少(severe congenital neutropenia,SCN)的患者]，可以用造血生长因子提高中性粒细胞水平，成功治愈感染。这些综合征包括重度婴儿粒细胞缺乏、先天性骨髓粒细胞缺乏症、Shwachman-Diamond-Oski综合征、Chediak-Higashi综合征和网状发育不全。本病诊断有赖于骨髓检查，其显示为髓系发育不良。先天性中性粒细胞减少也可见于某些先天性代谢紊乱(如，糖原累积病)和某些原发性免疫缺陷状态。周期性中性粒细胞减少的特点为反复口腔感染和血液中中性粒细胞、单核细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞和网织红细胞数量规律地(间隔约21日)波动。是一种家族性综合征，常发生于童年时期，也有部分患者在成年期发病。治疗主要为支持性治疗，G-CSF可有效阻止感染和减轻症状。本文系陈玉梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

要了解白血病患儿为什么不能擅自停药，就必须首先了解白血病细胞动力学的变化。当外周血中，白细胞分类中能找到白血病细胞的时候，体内白血病细胞总数已超过109。到白血病恶化期，此时的白细胞总数可达1012。经过联合化疗，如果白血病细胞能降至108以下，此时骨髓中原始及早幼粒细胞的比例会小于5%，外周血中白血病细胞已消失而达到完全缓解标准。 由此可见，骨髓及血象达到完全缓解时，体内仍有一定数量的白血病细胞，如果不继续乘胜追击，去进一步杀灭白血病细胞，那么这些恶性细胞又会分化增生，隔不了多久，白血病就会复发。因此在白血病治疗中，使患儿达到完全缓解，这只是治疗的第一步，绝不能放松，甚至停止治疗，否则所争取的第一步会前功尽弃。如果白血病复发，争取第二次缓解的难度又会明显加大。所以急性白血病患儿治疗达到缓解后，仍应该坚持用药继续巩固和维持治疗。

Diamond-Blackfan贫血（Diamond-Blackfan anemia，DBA）即先天性纯红细胞再生障碍性贫血，因Diamond与Blackfan于1938年首先报道4例此类疾病而命名。多在生后1年内发病，仅有红系发育障碍，骨髓中幼红细胞停滞在定向造血干细胞和早幼红细胞阶段，而粒系与巨核系发育正常。部分ＤＢＡ患者伴身材矮小或其它先天性畸形。流行病学由于先天性纯红细胞再生障碍性贫血颇为少见，其确切的发病率难以确定,欧洲的回顾性研究表明DBA 发病率约为15～7. 3/ 106 出生活婴。男女发病率之比为1. 1 ∶1。大部分为散发病例，约10 %～25 %有家族史。病因及发病机制红系造血主要经过以下几个阶段：多能造血干细胞、红系定向造血干细胞、红系造血集落、红系原始细胞、成熟红细胞，促红细胞生成素（EPO）作用于红系造血集落及其之后的红细胞。在进行干细胞培养时，DBA患者及正常供者的多能造血干细胞均可形成红系造血集落，两者数目相似，但前者比后者要小得多；而在加入EPO后，正常供者的红系造血集落迅速增殖分化而生成成熟红细胞，而DBA患者的红系造血集落则对EPO无反应。这提示DBA患者的红细胞生成障碍主要存在于红系造血集落至红系原始细胞这一阶段中。近年来，国际上陆续发现DBA患者伴有一系列的核糖体蛋白异常。核糖体蛋白S19（RPS19）是首先被发现、研究最深入的核糖体蛋白，并且已经建立了伴RPS19基因突变的斑马鱼动物模型用于进一步研究DBA的发病机制及探索新的治疗方法。此外，DBA还伴有RPS24、RPS17、RPL5、RPL11、RPL35a等基因突变。这些核糖体蛋白异常提示DBA的本质可能为核糖体疾病。1999年，人们发现1例DBA患者伴有t（X;19），命名为DBA1基因；随着研究深入，DBA1基因的转录产物被发现并非预想中的红系造血过程中的调节因子，而是一个核糖体蛋白，即RPS19。目前，我们发现约25％DBA患者伴RPS19基因突变。伴RPS19基因突变的DBA患者发生贫血的年龄较小，虽然统计学上没有明显差异。这些患者常伴红细胞腺苷脱氨酶（eADA）水平增高，因此可测定eADA水平来鉴别DBA患儿是否伴有该突变。国际上已建立了伴RPS19基因突变的斑马鱼DBA动物模型。将胚胎期斑马鱼的RPS19基因敲除后，在胚胎发育的早期阶段可出现明显的血细胞减少伴有显著的头尾部畸形。这些异常可通过注射斑马鱼RPS19 mRNA而恢复，而注射DBA患者突变的RPS19 mRNA则无效。在治疗上，伴RPS19基因突变的DBA患者糖皮质激素治疗反应不佳，这些患者中仅有46％对激素治疗有反应、而DBA患者激素总有效率将近70％。预后方面，伴RPS19突变的DBA患者对激素治疗的敏感性显著降低（P＜0.001）、更易发生输血依赖而需要进行hla相合的造血干细胞移植（p＜0.001）。临床表现起病缓慢，明显的贫血多于生后2－3月出现，绝大部分于生后1年内出现症状。约1/3的患者合并先天性发育畸形，如拇指三指节畸形、先天性心脏病、尿道畸形、斜视或表现为Turner综合征的外貌但染色体核型正常或为XX/XO嵌合体。实验室检查血常规一般呈严重的大细胞正色素性贫血，网织红细胞比例<2％，白细胞及血小板可正常或轻度增高。血红蛋白f高于同年龄正常值。促红细胞生成素增高。骨髓象：红系比例＜5％，伴成熟停滞现象，粒系与巨核系发育正常，淋巴细胞比例可增高。干细胞培养示红系祖细胞培养缺乏。部分患者伴染色体核型异常。< p="">诊断标准(1) 大细胞(正细胞) 正色素性贫血且发生于生后12 个月内; (2) 网织红细胞明显减少; (3) 骨髓增生活跃,选择性红系前体细胞明显减少; (4)促红细胞生成素水平增高; (5) 白细胞正常或稍降低; (6) 血小板数正常或稍增加。鉴别诊断临床上需与一过性红细胞增生减低症鉴别。该病多见于1－4岁儿童，病前常有病毒感染史，贫血程度相对较轻，血红蛋白F不增高，可自行缓解。溶血致“再障危象”亦可有相似的骨髓形态，但多有溶血相关症状。此外，部分DBA患者骨髓中淋巴细胞比例增高，需与急性淋巴细胞白血病相鉴别。治疗1 肾上腺皮质激素 约70 %患者初次治疗时有反应；治疗开始越早、疗效越明显。若发病3 个月内开始治疗、几乎100 %患儿出现治疗反应。若发病3 年后才开始服用强的松,则疗效差。开始剂量常用强的松2. 0mg /kg /d，有反应者在用药2～4 周时出现网织红细胞增加,然后血红蛋白升高。血红蛋白上升到90～100g/ L 时,可逐渐减量至停药。20％DBA患者接受激素治疗后可获得长期缓解。2 输血 对强的松不敏感者往往依赖定期红细胞输注，保持血红蛋白80g/ L 左右。长期输血可引起含铁血黄素沉着症、血色病及肝大等。严重者可连续输注去铁胺,可改善和推迟铁蓄积作用。3 免疫抑制剂 环磷酰胺(CTX) 、环孢霉素A (CSA) 、6－巯基嘌呤(6－MP) 、长春新碱(VCR) 等。如CTX3mg/kg /d或6－MP 2mg/kg /d连续口服２个月,症状好转后逐渐减量至小剂量维持治疗2～3 年,可与皮质激素联合应用。4 骨髓移植 对肾上腺皮质激素不敏感需输血维持且出现并发症者可予骨髓移植。据统计同种异基因骨髓移植后3 年存活率为85 % ，但移植前需进行筛查以除外RPS19 突变供体。5 基因治疗 Hamaguchi 等用包含RPS19 的病毒载体，将RPS19 转入到RPS19 突变的DBA 患者骨髓CD34＋细胞中，转基因RPS19 的过表达增加了几乎3 倍红细胞集落，而对粒－巨噬细胞集落形成无不利作用。提示利用病毒载体将RPS19转入RPS19 缺陷的DBA 患者中行基因治疗是可行的。6 泌乳素 泌乳素受体在结构和功能上与促红细胞生成素受体相似，泌乳素可增加体外培养红细胞生成，其机制可能为增加促红细胞生成素受体表达。甲氧氯普胺可诱导泌乳素分泌，Abkowitz 等对15 例靠输血维持且已发生血色病的DBA 患者予甲氧氯普胺600～900μg/kg /d肌肉注射，9 例达治愈或缓解。7 其他 雄激素、抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白、丙戊酸、亮氨酸及白介素3 等均有成功治疗DBA 的报道。预后10 %～20 %患者可自发缓解；约70 %经治疗可达完全缓解或治愈，但仍有部分患者复发，经治疗还可达完全缓解；部分患者治疗效果较差，主要靠输血改善症状，故易引起血色病、肝大等；部分患者死于充血性心功能衰竭、骨髓增生异常综合征、白血病、恶性淋巴瘤及各种实体瘤等。中位生存时间为38 年。

7月23日为骨髓衰竭性疾病活动日，欢迎参加，希望可以帮助到有需要的人。

血液病患儿的院外居住环境应保持空气新鲜、通风良好、阳光充足，且维持一定的温湿度。一般来说，温度应控制在18 ℃ 一20 ℃ ，湿度保持在50 ％一60 ％为宜。对处于康复期、曾经肺感染的患儿，以远离烟尘污染的非闹市区为最好。居住区周围有绿地、植物，可达到净化空气的目的。室内每日至少开窗通风2 次，每次不少于30 分钟，冬季通风时注意保护患儿，以免患儿着凉。室内采用湿式清扫法，清洁桌面、床面及地面。 室内装饰应符合患儿的心理特点。由于患儿好奇心强，喜欢鲜艳色彩的特点，墙壁、窗帘可设为暖色；墙上悬挂图画或装饰物；选择带有卡通图案的床单、被罩。患儿在这样的环境中心情愉悦，精神放松，有利于疾病的康复。 摘自《儿童血液病护理问答》