沈阳中医院肿瘤内科科普号

甲状腺位于人体颈部正前方的位置，在喉结下方，形似蝴蝶，是人体最大的内分泌器官，甲状腺具有分泌甲状腺激素的功能，甲状腺激素可以促进生长发育和新陈代谢。甲状腺结节（TNS)是甲状腺细胞异常增生后在甲状腺组织中出现的团块。美国甲状腺学会将甲状腺结节定义为甲状腺上一种离散型的病变，影像学上可观察到结节与正常甲状腺组织结构不同，存在相对的边界。结节可以单发，亦可以是多个，质地是实性或者囊性，超声，核磁共振和PT_CT可以判断结节大小和类型。甲状腺结节在各个年龄段的人群均可见到，在成人群体中，以体检方式统计的发病率为5%~7%,以超声检查的方式统计的发病率为20%~76%，女性多于男性，男女比例约为1:3.83.。根据甲状腺结节的严重程度，分为良性和恶性两类，根据结节的质地状态，可分为实性和囊性两类，实性结节内部为组织增生，是腺瘤和癌变的主要类型，囊性结节内部为液体，有些会发生囊内出血，大部分结节都是良性的结节，但也有5%~15%的结节是恶性的，通过超声来观察结节的形态（不规则）、边界（不清晰）、回声（低回声）、血流（内部血流丰富）、钙化（沙粒样）、纵横比（大于1）、周围淋巴结等情况来初步判断结节的性质，必要的时候需要甲状腺穿刺进行细胞学、基因检测来确诊。甲状腺结节的发病原因尚不完全明确，电离辐射、大气污染，饮食不当，碘摄入异常，情志刺激，以及甲状腺本身的疾病引起。甲状腺结节中医对它有特殊认识，因为甲状腺位于颈前，是肝的经络循行的地方，所以中医多认为甲状腺结节的发病原因大多是由于情志不畅，肝气郁结，肝木克脾土，加之思虑过度，痰湿内生，阻于经络，以及气滞血瘀所形成。目前西医对于良性结节大多采取定期观察，对于彩超分级较高比如4a~4b的结节，密切观察的基础上根据情况行穿刺确诊，或者手术的方法消除结节，以防恶变，或者有的结节在观察期已经恶变。有的患者恐惧穿刺，有的患者术后甲状腺结节再复发，或者甲状腺功能受损，或者出现手术伤及喉返神经声音嘶哑等情况，尽管出现的比例很小，还是造成大多数患者面对高危结节顾虑很多，即不想穿刺，又不想手术，在观察期心理压力很大，担心恶变。因为甲状腺是一个内分泌器官，结节的生长变化某种程度上会受到甲状腺激素的影响，继而会使结节向更不好的方向发展。临床上经常会遇到一些患者对甲状腺结节定期观察，最后还是不可避免的做了手术，甚至终生需要服用药物。从中医角度来说，甲状腺结节的病因病机是由于脏腑功能失调，痰凝、气滞、血瘀为病。致病因素和病理产物是痰、瘀、虚、毒，病理特点是本虚标实。通过辩证论治，采用中药疏肝、健脾、燥湿化痰、软坚散结、活血化瘀、清热解毒等方法在临床上对于甲状腺结节的减少、消失或者甲状腺结节的危险级别的降低，免于手术都起到了很好的疗效。以下是一例我临床接诊的甲状腺结节的患者，女性，56岁，2019年7月发现甲状腺结节，彩超提示：左叶甲状腺低回声结节，0.58cm×0.52cm边缘不规则伴不典型微钙化（TI-RADS4b级）来诊，患者平素焦虑，易怒，倦怠乏力，口苦，心烦，睡眠欠佳，大便干结，舌红，苔黄干，脉弦。辩证为肝郁化火，痰火夹瘀互结于颈部所致。治以清肝降火，活血化瘀，解毒散结。给予汤剂水煎服日两次，平消胶囊6粒日三次口服。2019年11月再次复诊，甲状腺左叶结节为(TI-RADS4a级 低回声，周边欠规整，血流较丰富）0.75×0.57。医大建议患者行细针穿刺，患者拒绝。患者自诉工作繁忙，不能坚持服用汤药，故嘱患者单独服用平肖胶囊8粒日三次，定期复查甲状腺，2021年6月患者再次来诊，甲状腺彩超：左叶甲状腺结节未见血流 TI-RADS 3级）医大建议每年复查一次，不必三个月密集复查。体会：这是一例应用平消胶囊很成功的案例，患者甲状腺结节从4b降到3级。从要求穿刺活检到每年常规复查，尽管结节的大小没有太多变化，但结节的危险分级降了很多，这是一个质的变化。平消胶囊主要由郁金、马钱子分、仙鹤草、五灵脂、白矾、硝石、干漆、枳壳等组成，其中郁金活血化瘀、行气解郁；白矾除痛热、化顽痰；硝石破积攻坚；五灵脂祛瘀消积，枳壳化痰除痞、理气宽中；再入马钱子入络祛毒，仙鹤草收敛止血，滋补强心。全方共奏活血化瘀、散结消肿、解毒止痛之功，具有活血化瘀、清热解毒、扶正补虚、软坚散结、消炎止痛，行气通络等功效。对于临床上甲状腺的良恶性结节都起到很好疗效。从临床效果看，平消胶囊按最大使用计量疗效更好，而且长期服用，临床用药安全，未见肝肾损害。

病案：患者李某某 女性，56岁，2018年6月7日来诊主诉：肺恶性肿瘤（肺腺癌）微创术后伴肺微小结节发现3个月。现病史：患者于2018年3月12日因肺恶性肿瘤在盛京医院行右肺上叶微创手术，术后病理肺腺癌一期，肺CT提示右肺上叶微小结节影。建议临床观察，未予特殊治疗。患者术后未服药，平时乏力倦怠，气短，情绪低落，焦虑不安，担心结节恶变，来诊，来诊时症见：面色萎黄，神疲气短，偶有咳嗽，咳白痰，口黏，食后胃胀，睡眠欠佳，纳呆，大便粘腻，舌质淡暗，舌边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。 诊断：影像学检查：胸廓对称，气管居中，纵膈淋巴结无肿大，肺CT:左肺上叶术后改变，右肺中上叶（IM25 34层）可见0.7×0.6cm 大小非实性结节，密度不均匀，边界清楚。 肝肾功检查：肝功：ALT:24 U/L AST:23 U/L 肾功： BUN:5.5mmol/L CRE:43.3mmol/L 既往史：2型糖尿病 ，平素口服二甲双胍，血糖控制尚理想。 中医诊断：肺积（痰毒阻肺）西医诊断：1肺恶性肿瘤术后 2肺小结节治疗经过：四诊合参 辨证论治，证属正气不足，脾虚生痰，痰气互结，痰毒阻肺所致，治以清肺祛痰，破结化瘀解毒 ，扶正补虚之法。 治疗方案：1.平消胶囊8粒日三次口服。 2.汤剂： 黄芩12克 芦根30克 连翘9克 白花蛇舌 草 15克 陈皮10克 厚朴15克 桑白皮15克 栀子12克 瓜蒌20克 醋莪术15克 土鳖虫15克 茯苓15克 赤芍12克 丹参15克 苍术15克 枳实15克 蜜枇杷叶15克。 每半个月来诊，汤剂随证加减，平消胶囊用法不变。一个月复查肝功肾功一次，均未见异常。 2018年9月20日肺CT提示：左肺上叶术后改变，右肺上叶未见明确结节生长。患者临床表现：面色红润有光泽，不咳，无乏力倦怠，食欲明显好转，无食后腹胀，糖尿病饮食控制血糖，情绪平稳，睡眠可 ，大便偶有粘腻。 肝肾功检查：肝功： ALT:29 U/L AST:28 U/L 肾功： BUN:5.6mmol/L CRE:46.7mmol/L 2018年9月20日肺CT提示：左肺上叶术后改变，右肺上叶未见明确结节生长。 患者临床表现：面色红润有光泽，不咳，无乏力倦怠，食欲明显好转，无食后腹胀，糖尿病饮食控制血糖，情绪平稳，睡眠可 ，大便偶有粘腻。 肝肾功检查：肝功： ALT:29 U/L AST:28 U/L 肾功： BUN:5.6mmol/L CRE:46.7mmol/L 2018年9月20日肺CT提示：左肺上叶术后改变，右肺上叶未见明确结节生长。 患者临床表现：面色红润有光泽，不咳，无乏力倦怠，食欲明显好转，无食后腹胀，糖尿病饮食控制血糖，情绪平稳，睡眠可 ，大便偶有粘腻。 肝肾功检查：肝功： ALT:29 U/L AST:28 U/L 肾功： BUN:5.6mmol/L CRE:46.7mmol/L 治疗心得：肺结节无确切中医病名，现代医学将超过3cm的结节称之为肿块。中医均属“痰”的范畴。朱丹溪提出了“痰”与肿瘤发病的相关性，指出“凡人身上中下有块者多是痰也”，结节从中医的角度而言也属痰的范畴，肝郁脾虚痰湿，痰瘀互结所致。对于结节目前西医无有效药物治疗。平消胶囊具有疏肝解郁、清热解毒、止痛散结、活血化瘀的作用，其中的白矾酸寒，能除痛热、化顽痰，火硝破积消坚，除五脏积热；平消胶囊与汤剂合用，共同达到化痰，活血化瘀，软坚散结，扶正补虚的作用。

据世界卫生组织报道，恶性肿瘤在全球已成快速增长趋势，死亡率逐年攀升，存活的患者在经历了手术、化疗、放疗、靶向药之后，正气大伤，而对于肿瘤康复、防复发转移以及减轻临床症状,改善预后，我们国家强调中西医并举，尤其突出中医中药多靶点的优势，异病同治，整体调整，临床取得了较好疗效。平消胶囊是非常经典的一个成方，在临床上不仅用于治疗各种实体肿瘤，结节、也用于治疗癌痛，改善患者的生活质量，延长生存期，提高免疫功能。 下面是我临床接诊过的肿瘤患者中的其中一位，乳腺癌伴肝转移，结合平消胶囊的应用，谈下心得和体会： 患者祁某 女性67岁，乳腺癌骨转移，肝转移于2019年1月5日来诊。主诉：患者于2018年6月行乳腺癌手术，术后未系统应用内分泌治疗，2019年11月发现骨转移，肝转移，目前每月一次唑来膦酸静脉给药、奥施康定120毫克12小时静点口服一次治疗，来诊时症见：腰骶部疼痛，右胁肋疼痛，烦躁易怒，口苦，乏力倦怠，食欲欠振，入睡困难，服用止痛药后顽固性便秘，舌质暗紫，边有齿痕，瘀点，苔薄黄，脉弦涩。疼痛评分6分（中度疼痛）。 治疗经过：四诊合参，证属肝郁气滞，痰毒阻络，不通则痛，治以化瘀，清热解毒，破结止痛。平消胶囊口服一日三次，一次8粒，配合中药饮片润肠通便。一个月后复诊疼痛明显缓解， 无烦躁易怒，食欲好转，肝区不适感减轻，大便通畅，奥斯康定剂量减少，改用40毫克12小时服用，平消胶囊继续服用，汤剂暂停。肝肾功检测未见异常，疼痛评分3分（轻度疼痛）。 治疗心得：癌痛是中晚期患者常见的临床症状之一，发生率约为60%，恶性肿瘤患者的疼痛包括组织浸润，压迫神经纤维和疼痛敏感组织所致的癌性疼痛，肿瘤伴随的炎症所致的炎性疼痛以及血管器官组织痉挛所致的痉挛性疼痛等。有效的控制癌症患者的疼痛是提高患者生活质量的一个重要方面。平消胶囊中的郁金、仙鹤草、马钱子等可通过抑癌、抗癌而减轻疼痛；硝石、仙鹤草、白矾等可通过抑制多种细菌和真菌的生长、促进机体炎症的愈合而缓解疼痛，五灵脂、马钱子等可通过影响机体的整体调节而缓解痉挛性疼痛。 总结：中医认为，肿瘤的形成的主要原因是气滞、血瘀、 痰结、食阻郁结所致。根据中医理论辨证论治的原则，给予理气、活血化瘀、软坚散结为主则，辅以扶正祛邪、清热止痛、解毒之法组方而成。平消胶囊是根据医圣张仲景《金匮要略》“硝石矾石散”开发的复方制剂，具有活血化瘀，散结消肿，解毒止痛等功效。并有抑菌、增加机体抗菌能力，增强白细胞吞噬活力的作用。主要有郁金、硝石、白矾、仙鹤草、五灵脂、马钱子等中药组成。郁金苦辛微寒、行气解郁，活血破瘀；白矾酸寒，能除痛热、化顽痰；硝石破积消坚，除五脏积热；干漆与五灵脂配伍，消积杀虫、散血热、消肿，止痛；枳壳行气止痛、化痰消痞散积，理气宽胃肠；马钱子祛毒入络，散血热，消肿、止痛；仙鹤草清热凉血，收敛止血。临床使用验证，平消胶囊具有明显的抗癌与抑癌的作用，能协同机体增强免疫功能，达到有效抑制和杀灭异常细胞的过度增殖，增强机体的抗病能力，缩小肿瘤的作用。大量的临床报道和临床研究表明，平消胶囊不只适用于恶性肿瘤的抑制、以及辅助治疗癌性疼痛，减少西药止痛药使用剂量，减少不良反应的发生率，还能协同放化疗，减轻副作用，增加疗效。根据《中医外科常见病诊疗》的推荐，平消胶囊也使用于其他良性疾病，比如乳腺增生，子宫肌瘤、甲状腺、乳腺、肺结节等的治疗应用，其在临床也多有报道。中医认为人身体的肿块皆为痰，怪病皆为痰作祟。肿瘤的发生也是从痰瘀到痰毒的过程。根据中医辨病论治和辩证论治相结合的理论，凡符合痰湿内蕴，郁而化热，甚而热毒内生，积聚成块，正气不足的结节，增生，良恶性肿瘤均可应用平消胶囊，临床已做过安全疗效评价，未见明显毒副反应。总之平消胶囊的组方在疾病治疗中真正体现了以消为贵，消中寓补，补中有消，以平为期的治病求本，本于阴阳的原则。 人命至贵，有贵千金，一方济之，徳逾于此。通过这次全球蔓延的疫情，以及平消胶囊在临床肿瘤、结节以及癌前病变的广泛应用，可以看出，作为中华民族的伟大创造，中医中药是我国在医学上的重大优势，也是宝贵财富，凝聚着中华民族几千年来的健康理念和医者仁术，在辩证论治的指导之下对症用药，一定会给越来越多的患者带来康复。