平顶山第一人民医院关节骨病科科普号

许多医药说明书、广告或科普读物，将坐骨神经痛作为一种病，与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、急性腰扭伤、慢性腰肌劳损等病相提并论。我们骨科专业人员认为：这不但不严谨，还会对患者产生误导，因而有必要为它“正名”。 坐骨神经是人体内最长的一根神经，从脊髓腰段的神经根发出，由臀部的梨状肌下方穿出，分布于大腿后方以及小腿、足部，指挥肌肉运动，传导皮肤感觉。正常人左右两侧各有一根。人体五个腰椎中，以下面的第四、五腰椎负担最重，活动度最大，容易发生退变老化。长期劳损或突然扭伤，可使腰椎间盘向侧后方突出。腰椎间盘突出后，压迫坐骨神经根，引起充血、水肿以至粘连等病理变化。突出的一侧腰部疼痛，经臀部向大腿后方放射，直到小腿和足部，有时还有麻木，咳嗽时加重。这种症状就是坐骨神经痛。它如同发热一样，只是一种症状。腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症等病理变化是引起坐骨神经痛的原因，正如引起发热的原因是感冒、肺炎或脑膜炎等等一样。引起坐骨神经痛的原因虽多，但其中最为常见的，是腰椎间盘突出症，且多为第4～5腰椎间盘或第5腰椎～骶骨间的椎间盘突出。因而，在绝大多数情况下，坐骨神经痛可能就是腰椎间盘突出症。在骨科门诊，我们发现：除了腰椎间盘突出可以引起坐骨神经痛以外，还有不少疾病也可以引起这种症状。比较常见的有腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、梨状肌综合征、强直性脊柱炎和腰椎管肿瘤等等。但有些时候，有些非正规医院、非骨科专业的医师对于有坐骨神经痛症状的患者，匆匆下一个“坐骨神经痛”的诊断后就盲目对症治疗，而不去追究深层的病理原因来对因治疗，其实是不科学的，也是不负责任的。所以病人到医院就诊骨科时，骨科医师应该亲手为病人作详细的体格检查，并辅助以X线片、CT、MRI（核磁共振）等，对病情作出合理的病理学诊断，才能做到对因治疗，真正消除患者痛苦。 需要指出的是：腰椎间盘突出症并不见得一定表现为坐骨神经痛。人体共有五个腰椎，与此相对应，有五对腰神经根，部分第4腰神经根、第5腰神经根与第1、2、3骶神经根组成坐骨神经，而第2、3神经根和第4腰神经部分纤维，只参与组成分布于大腿前方的股神经，不参加坐骨神经组成，因而第1～2或第2～3或第3～4腰椎间盘突出症，可能引起股神经受压迫的症状。通常表现为抬腿无力，大腿前方或内侧皮肤感觉迟钝；还有些腰5～骶1椎间盘突出病人，并无坐骨神经痛。有的发病早期或整个发病过程可能仅表现为腰痛，还有的表现为间歇性跛行，走几百米路，就觉得下肢酸胀无力，必须休息或弯腰下蹲一会儿才能继续行走；有的病人仅感到肢体发凉；个别严重的出现瘫痪，下肢不能活动，大小便失禁。本文系曹飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病（世界卫生组织，WHO，1994年）。美国国立卫生研究院（NIH，2001年）提出，骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度包括骨密度和骨质量。骨质疏松症可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。骨质疏松性骨折（脆性骨折）指患骨质疏松症后，因骨密度和骨质量下降导致骨强度减低，受到轻微暴力甚至在日常活动中即可发生的骨折，属病理性骨折，是骨质疏松症最严重的后果。常见的骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。骨质疏松性骨折的特点及治疗的难点：①骨质疏松症患者罹患骨折并卧床后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症；②骨折部位骨量低，骨质量差，多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果；③内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易吸收；④骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；⑤其他部位发生再骨折的风险明显增大；⑥多见于老年人，常伴发其他器官或系统的疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性；⑦致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命；因此，骨质疏松性骨折的治疗有别于一般的创伤性骨折，既要重视骨折本身的治疗，也要积极治疗骨质疏松症。骨质疏松性骨折女性多见，60岁以上人群多发。多为轻微外伤（指平地或身体重心高度跌倒所引起的损伤）或没有明显外伤史，甚至在日常活动中也可发生。临床特征有：骨折的一般表现；骨折的特有表现；X线检查可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除有骨折的特殊表现外，还有骨质疏松的表现，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮质变薄、骨髓腔扩大等。CT能够准确显示骨折粉碎的程度，并能显示椎管内压迫情况，三维成像技术能清晰显示关节内或关节周围骨折，MRI对于发现隐匿性骨折以及鉴别新鲜和陈旧性骨折具有重要意义。拟诊为骨质疏松性骨折的患者有条件可行骨密度检查。双能X线吸收法（DXA）是目前国际公认的骨密度检查方法。参照WHO推荐的诊断标准，DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准偏差属正常（T值≥-1.0SD）；降低1～2.5个标准偏差之间为骨量低下（骨量减少，-2.5D复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则，理想的治疗是上述四者的有机结合。在尽可能不加重局部血运障碍的前提下将骨折复位，在骨折牢固固定的前提下尽可能不妨碍肢体活动，早期进行功能锻炼，使骨折愈合和功能恢复均达到比较理想的结果。同时合理使用抗骨质疏松药物，以避免骨质疏松加重或发生再骨折。因骨质疏松性骨折多见于老年人，故其整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的，应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于功能恢复和组织修复。对于确需手术者，要充分考虑骨质疏松性骨折骨质量差、愈合缓慢等不同于一般创伤性骨折的特点，可酌情采取以下措施：①使用特殊内固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹的螺钉、膨胀型髓内钉、具有特殊涂层材料的器械等；②使用应力遮挡较少的器材，减少骨量的进一步丢失；③采用特殊的内固定技术，如螺钉固定时穿过双侧骨皮质，增加把持力；④采用内固定强化技术，如螺钉周围使用骨水泥、膨胀器及生物材料强化；⑤骨缺损严重者，可考虑采用自体或异体骨移植以及生物材（骨水泥、硫酸钙等）充填；⑥视骨折的牢固程度，酌情选用外固定。外固定应可靠，有足够的时间，尽可能减少对骨折临近关节的固定。骨质疏松性骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折术后的康复规律，又要考虑到该类患者骨质量差、内固定不牢固及骨折愈合缓慢的特点。强调早期进行肌肉的主动和被动锻炼，尽早活动未固定的关节，尽量减少卧床时间。骨质疏松性骨折常见于脊柱、髋部。脊柱是骨质疏松性骨折最常见的部位，其中约85%有疼痛症状，其余15%可无症状。脊柱胸腰段的骨质疏松性骨折约占整个脊柱骨折的90%。脊柱骨质疏松性骨折主要包括椎体压缩骨折和椎体爆裂骨折，往往外伤较轻，或无明显外伤史，易漏诊或误诊为腰背肌劳损。诊断主要依靠患者的年龄、病史和影像学检查，其中外伤后胸背部疼痛、身高降低、脊柱侧弯或脊柱后凸、X线平片显示骨小梁稀疏、骨皮质变薄、椎体楔形变、双凹变形等是诊断的主要依据。骨密度测定通常采用DXA法，可以确定骨质疏松的程度。CT扫描可以确定骨折类型、椎体破坏程度以及椎管内压迫情况，MRI检查可以确定骨折是否为新鲜骨折以及显示神经压迫的状况。椎体爆裂骨折若无神经压迫症状者，可采取非手术治疗，主要措施为卧床休息2-3周，然后支具外固定3个月。椎体爆裂骨折若伴有神经压迫症状者，可手术行神经减压、骨折复位、内固定及融合治疗。椎体压缩骨折应根据具体情况合理选择非手术或手术治疗。若椎体压缩程度较小（高度丢失小于1/3）、疼痛不剧烈者，可采取非手术治疗。对于椎体压缩程度明显（高度丢失大于1/3）、椎体后壁没有破坏，或为多节段骨折、疼痛明显、经保守治疗效果不明显者，可以考虑微创手术治疗。经皮椎体成形术和后凸成形术是目前建议采取的微创手术治疗措施，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理弧度和早期活动等目的。经皮椎体成形术和后凸成形术，应在X线密切监视下进行，手术医生必须经过正规培训，手术技术规范化，避免发生骨水泥渗漏等主要并发症。对于多椎体压缩骨折，需根据临床具体情况选择治疗节段。髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，其特点是骨折不愈合率高、股骨头坏死率高、致畸致残率高、康复缓慢、病死率高。根据患者具体情况可以采取非手术或手术治疗。如果患者骨折移位不明显或为嵌插骨折、或一般情况较差而无法耐受手术，可以采用非手术治疗。非手术治疗包括卧床、牵引（骨牵引或皮牵引）、支具固定、预防感染、营养支持等治疗措施。在非手术治疗期间，要严密观察病情变化，及时调整肢体位置和牵引重量，采取综合措施防治呼吸系统、泌尿系统感染和褥疮等并发症。手术治疗包括外固定架、内固定、人工关节置换（人工股骨头置换、人工全髋关节置换）等。对股骨颈骨折，GardenⅠ、Ⅱ型骨折多采用经皮多枚空心加压螺钉内固定，GardenⅢ、Ⅳ型骨折愈合率低，股骨头坏死率高，内固定疗效不确切，对年龄较大者可考虑人工股骨头置换或人工全髋关节置换。至于是选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。对高龄、全身情况较差、预期寿命不长、髋臼基本完整，可考虑行人工股骨头置换，可缩短手术时间，减少出血，且高龄患者术后活动较少，基本能满足日常生活的要求，否则可行人工全髋关节置换。对股骨转子间骨折，可切开复位内固定。内固定包括髓内固定和髓外固定，髓内固定系统包括Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）、股骨重建钉等，髓外固定系统包括动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS）、锁定加压钢板（LCP）、髋部解剖钢板等。可根据患者具体情况及术者经验选择髓内或髓外固定。对于骨质量较差的患者而言，髓内固定更符合生物力学的要求。如患者系多发伤或全身情况较差，不能承受较大手术，可在局麻下进行闭合复位，外固定架固定，固定后患者可早期进行功能锻炼。不推荐将人工股骨头置换或人工全髋关节置换术作为股骨转子间骨折治疗的首选方案。对于股骨转子间骨折为陈旧性骨折或同时伴有髋关节疾病，可考虑人工股骨头置换或人工全髋关节置换术。在骨质疏松性骨折外科治疗的同时，特别强调积极治疗骨质疏松症。基本骨营养补充剂，钙剂摄入可减缓骨量丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，骨吸收加剧，从而引起或加重骨质疏松。摄入适量维生素D有利于钙在胃肠道的吸收，促进骨形成，增强肌肉力量和平衡能力。骨质疏松性骨折源于骨质疏松症，因此采用有效药物治疗骨质疏松症是治疗骨质疏松性骨折的必要基础。骨折后抗骨质疏松用药建议：1．骨质疏松性骨折的早期，由于骨吸收增强，卧床和制动又导致骨量进一步丢失，因此宜选用抑制骨吸收药物。降钙素能够提高骨密度、改善骨质量、增强骨的生物力学性能，对降低骨质疏松性骨折发生率有明显作用。早期应用降钙素既可以止痛，又能改善或防止急性骨丢失，可作为高转换型骨质疏松症患者腰背痛（特别是椎体急性骨折时）的首选治疗药物。常规剂量对骨质疏松性骨折的修复与重建未见不良影响。2．合理使用钙剂，钙吸收主要在肠道，故钙剂补充以口服效佳。3．活性维生素D3不仅能够促进骨形成和骨矿化，增加骨量，降低再骨折的风险，而且有助于增强肌力、提高神经肌肉协调性，防止跌倒倾向。4．双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低骨折风险及骨折后患者死亡率。但有研究表明双膦酸盐可以影响骨痂改建的质量，因此骨质疏松性骨折早期应用双膦酸盐制剂目前尚有争论。5．SERMs在提高骨密度、降低骨质疏松性骨折发生率方面有良好疗效，但有研究表明SERMs可增加卧床病人下肢静脉血栓的风险，因此骨折后卧床病人慎用。有静脉栓塞病史及血栓倾向者（如长期卧床、久坐）禁用。自我预防措施有：戒烟限酒，适度控制体重，坚持日常适度肌力锻炼及全身平衡性与协调性锻炼，适当户外活动，增加日照，采取防止跌倒的各种措施，预防性正确用药。

1 调整生活方式 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食; 注意适当户外活动, 有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗; 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等; 采取防止跌倒的各种措施: 如注意增加跌倒危险的疾病和药物,自身和环境的保护措施 。 2 骨健康基本补充剂 钙剂: 成人每日钙摄入推荐量800 mg (元素钙量) ,绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1 000 mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg,故平均每日应补充的元素钙量为500 mg ～600mg。钙摄入可减缓骨的丢失, 改善骨矿化,也常与其它治疗骨质疏松药物合用以提高疗效。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。 vit D 及其代谢物: 有利于钙在胃肠道的吸收。vit D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨的吸收,可引起或加重骨质疏松。有研究表明补充vit D 能增加老年人肌肉力量和平衡能力, 因此降低了跌倒的危险,进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性vit D, 必须在骨质疏松和有关专科医师指导下应用。骨化三醇剂量为0. 25 ～0. 5 μ g /d; α - 骨化醇为0. 25 ～1. 0μ g /d; 25 (OH ) D3 20 ～ 40μg /d,临床应用时应注意个体差异和安全性,定期监测血钙和尿钙,酌情调整剂量。 3 药物治疗 双膦酸盐类:有效抑制破骨细胞活性降低骨转换，可明显提高腰椎和髋部骨密度, 降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。应用时应根据各种制剂的特点, 严格遵照正确的用药方法(如阿伦膦酸钠应在早晨空腹时以200 m l清水送服,服药后30 m in 内不能平卧和进食) , 极少数患者发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的每周服用一次的双膦酸盐类制剂(每片剂量为70 mg的福善美)服用更方便,对消化道刺激更小,有效且安全。 降钙素类: 能抑制破骨细胞的生物活性,可预防骨量丢失并增加骨量，能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛, 对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效, 因而也是有疼痛症状的骨质疏松症治疗方案的首选。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。 选择性雌激素受体调节剂 : 有效抑制破骨细胞活性, 降低骨转换至妇女绝经前水平。临床试验表明，雷诺昔芬能阻止骨丢失,增加骨密度,明显降低椎体骨折发生率,是预防和治疗绝经后妇女骨质疏松的有效药物。该药只用于女性患者,其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官,对乳房和子宫内膜无不良作用,能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率,不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性, 故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和长时间乘坐飞机期间禁用。 雌激素类: 此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法能降低骨质疏松性骨折的发生危险, 是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估, 建议激素补充治疗。 中药: 经临床证明有效的中成药亦可按病情选用。 植物雌激素:尚无证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。

一、骨科学研究范围及进展 骨科学又称矫形外科学。是医学的一个专业或学科，专门研究骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理，运用药物、手术及物理方法保持和发展这一系统的正常形态与功能，以及治疗这一系统的伤病。 随着科学技术的发展和进步，骨科学在诊断、治疗方面有了很大的进展。骨与关节结核病灶清除疗法在全国推广，极大地提高了手术的治愈率；手外科的建立和发展，使手外伤的诊治技术迅速得到普及和提高；显微外科手术的广泛开展，使多趾游离再造手、神经束的吻合及松解，0.2mm的小动脉间的吻合已不再是神话；采用新的术式治疗脊柱侧凸、颈椎病及颈椎狭窄等疾病都取得了较好的效果；对关节炎患者采取的各种有效的术式，使得多年卧床的患者从新站立起来；对恶性骨肿瘤的治疗已从单一的截肢发展到综合的治疗，提高了手术的治愈率和存活率；膝关节镜的临床应用，不仅解决了一些疑难关节病的诊断，而且实现了诊断及治疗同步进行；随着材料科学的发展，使得一些复杂的骨折同样也能行内固定治疗；人工关节、人工椎体的功能及性能也更趋完善。总之，骨科学的发展与基础医学，特别是实验医学及材料科学的发展是分不开的。 二、骨科发展方向 随着时代和社会的变更，骨科伤病谱有了明显的变化，例如，骨关节结核、骨髓炎、小儿麻痹等疾病明显减少，交通事故引起的创伤明显增多，人口的老化，老年性骨质疏松引起的骨折、关节病增多，环境因素的影响，骨肿瘤、类风湿性关节炎相应增多等等。骨科伤病谱的变化，要求骨科研究的重点以及防治重点必须适应这一转变，这也决定了骨科今后的发展方向。 现代科学的发展，既要有精细的分科，同时更强调多学科的合作，骨科的发展同样如此，未来的骨科发展，不仅要求更加重视同基础医学的结合，而且应该重视充分利用先进的科学技术成果，例如，人工关节功能的进一步完善，就必须依赖材料科学的发展，及时地将材料科学的新成果应用于骨科临床，将会使骨科的诊治水平提高到一个新的高度。 二、学科特点及实习方法 骨科是实习的重点科室之一，要搞好该科室的实习，仅有认真的学习态度和刻苦的学习精神是不够的，还应该把握住该学科的特点，然后根据这些特点采取有效的实习方法，这样才能在有限的时间内，学到更多的知识，起到事半功倍的效果。 由于骨科学是专门研究骨骼、肌肉运动系统疾病的科学，因此，要搞好骨科实习，首先应该复习有关解剖学的有关知识，特别是骨骼、运动系统及其相关的周围神经等知识，这些知识是骨科学研究的基础，学好这些，对于搞好骨科实习认识骨科常见疾病乃至今后进一步提高都十分重要，这一点同学们在骨科实习中将会有深刻的体会。 学习骨科有关疾病同学们最深的感受也许是，骨科疾病太多，仅常见的骨折就有数十种，还有各种类型的关节创伤、肌肉神经的损伤、骨与关节的感染以及骨肿瘤，如此众多的疾病要想在短短的几周实习时间内熟悉和掌握显然是不现实的，这就需要同学们在实习中把握住骨科疾病诊治的共同规律，掌握了这些规律，对于学习认识具体的疾病有重要的指导意义，例如，骨科常见的疾病通常可分为：骨折、关节脱位、周围神经损伤、骨与关节感染、骨肿瘤的几大类，每一类疾病都有其共同的特点，如骨折病人大都有外伤史、局部肿痛、畸形、反常运动、骨擦音、间接叩痛阳性等特点，在程度和形态上可分为完全骨折和不完全骨折，在治疗方法上可分为内固定和外固定，在判断疗效上可分为功能复位和解剖复位等等，掌握了这些特点，再来学习每一种骨折，就显得十分容易了。因此，抓住和掌握某一类疾病的共同规律，对于认识具体每一种疾病有十分重要的意义，这不仅有利于同学们在较短的时间内认识更多的疾病，而且有利于同学们把握疾病的特点、认识疾病的本质，这种方法不仅适合骨科实习，同样适合其它的科室学习。 在骨科实习中，问病史、查体时，要注意和掌握骨科在这些方面的特点，在骨科最常见的主诉是疼痛、肢体功能障碍及畸形，因此在问病史时，应该注意详细询问这些内容的有关细节，同时还应处理好局部与整体的关系，例如对于肢体疼痛的病人，除了仔细询问局部疼痛的有关细节外，还应注意这些症状是否与颈部或腰背部甚至腹部的疾病有关，而对于外伤的病人一定要注意询问受力的部位、方向、力量的强弱以及受伤后的表现等等，这些对于病人的确诊意义重大。在体格检查时，要充分利用人体左右对称这一特点，掌握和熟悉常见的骨性及肌性标志，利用对比的方法，将患侧与健侧对比，将病人与正常人对比，这样将会较快而且较准确地发现阳性体征。在体检的方法上，除了常规的视、触、叩、听方法外，还常用测量的手段进行检查，体检的工具不仅常用听诊器、叩诊槌，还常常借助软尺、棉花签、大头针等工具进行检查。 在所有的辅助检查中，与骨科关系最密切的莫过于X—线检查了，特别是对外伤病人，它不仅为临床医生提供准确有效的临床诊断依据，而且为医生选择治疗方法提供重要的参考资料。因此，在骨科实习中，同学们要注意学习和了解X—线检查的适应症，投照体位和方式，学会认识常见骨科疾病的X—线表现。 在治疗方法上，对于一些闭合性骨折、关节脱位，适时地采用手法复位，常常可以免去病人手术的痛苦，而且还能缩短病程，这也是骨科治疗上的一个特点，因此，同学们应该特别注意这些方法的学习，注意体会和掌握这些方法的操作要点和技巧。关于手术操作方面，骨科同样有许多特殊的器械，这些器械的使用方法，并不要求同学们一一掌握，同学们的实习重点应该放在外科手术的基本功上。 最后值得指出的是，在与医学相关知识方面，可以说骨科与物理学，特别是力学方面的知识联系密切，有了这方面知识，对于较好地认识骨科的外伤性骨折、骨与关节等疾病，以及更好地治疗这些疾病将起到重要的指导作用。如果同学有兴趣和精力，应该注意学习有关力学知识，如果将这些知识与骨科的医学知识有机地结合，你就会发现自己对骨科疾病的认识提高到了一个新的高度。 总之，要想搞好骨科实习，不仅要有认真的学习态度，还要掌握骨科的特点，根据这些特点，采取有效的实习方法，才能在有限的时间内学到更多的知识，完成实习任务。

骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)。2001年美国国立卫生研究院(NlH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松：而特发骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。 骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，这是由于骨强度下降，在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。一、危险因素 1．不可控制因素：人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。 2．可控制因素：低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和（或）维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(见继发性骨质疏松部分)。二、临床表现 疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。 1．疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。 2．脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。 3．骨折：轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。三、诊断 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及（或）骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。 1．脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 2．骨密度测定：骨矿密度（BMD)简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70％的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。 （1）骨密度测定方法：双能X线吸收法(DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。其他骨密度检查方法如各种单光子(SPA)、单能X线(SXA)、定量计算机断层照相术(QCT，)等根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。 （2）诊断标准：建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。现在也通常用T-Score(T值)表示，即T值≥-1.0为正常，-2.5<T值<-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。测定部位的骨矿密度对预测该部位的骨折风险价值最大，如髋部骨折危险用髋部骨密度预测最有意义。DXA骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏差，也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。因此，应用DXA测定骨密度要严格按照质量控制要求(参考国际临床骨密度学会ISCD的共识意见)。临床上常用的推荐测量部位是腰椎1～4和股骨颈，诊断时要结合临床情况进行分析。< P> （3）骨密度测定临床指征：①女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险因素；②女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；③有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人；④各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；⑤X线摄片已有骨质疏松改变者；⑥接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；⑦有影响骨矿代谢的疾病和药物史(可参考有关章节)。 3．骨质疏松症的其它评估(筛查)方法 （1）定量超声测定法(QUS)：对骨质疏松的诊断也有参考价值，目前尚无统一的诊断标准。在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便，更适合用于筛查，尤其适用于孕妇和儿童。但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)的直接测定。 （2）X线摄片法：可观察骨组织的形态结构，是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法，也是一种将骨质疏松与其他疾病进行鉴别的方法。常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。受多种技术因素影响，用X线摄片法诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低，只有当骨量下降30％才可以在X线摄片中显现出来，故对早期诊断的意义不大。由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状，所以很多人是在体检或因其它目的摄片时才被发现，如椎体骨折。如果腰痛加重、身高明显缩短时，应该进行椎体X线摄片。4．实验室检查 （1）根据鉴别诊断需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。· （2）根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。临床常用检测指标：血清钙、磷、25-羟维生素D和1,25-双羟维生素D。骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，l型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP)；骨吸收指标：空腹2小时的尿钙／肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型胶原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。四、预防及治疗 一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种并发症，可致残或致死，因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。况且，骨质疏松症是可以预防的。 骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少(-2.5<T≤-1)者，应防止发展为骨质疏松症。预防的最终目的是避免发生第一次骨折。骨质疏松症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。骨质疏松症的预防和治疗策略包括：< P> 1．基础措施： （1）调整生活方式：富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。（2）骨健康基本补充剂：①钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为500～600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。②维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800IU(10～20ug)/d。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。 2．药物治疗：适应证：已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少(-2.5<T<-1.0)并伴有骨质疏松症危险因素者。< P> （1）抗骨吸收药物：①双膦酸盐类：有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐( Alendronate)(福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。国内已有阿仑膦酸盐制剂。其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidronate)也可探索性地应用(周期用药)。应用时应根据各种制剂的特点，严格遵照正确的用药方法(如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食)，极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。②降钙素类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息)，能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下，应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2～5次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日；鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。③选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene，60mg)，能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。④雌激素类：此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：适应证：有绝经期症状(潮热、出汗等)及（或）骨质疏松症及（或）骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。 （2）促进骨形成药物：甲状旁腺激素(PTH)：随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。 （3）其它药物：①活性维生素D：适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素D，它包括1α-羟维生素D(α-骨化醇)和1,25-双羟维生素D(骨化三醇)两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25～0.5ug/d；α-骨化醇为0.25～0.75 ug/d。在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用。②中药：经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情选用。③植物雌激素：日本骨质疏松诊治指南将依普黄酮列为骨质疏松标准治疗药物，表明植物雌激素制剂治疗骨质疏松有较好的应用前景。

不同的腰痛，在发作时间上也有所不同，这主要是因为致痛的原因不同。 坐骨神经痛若是发生于中青年人，最可能的原因是腰椎椎间盘突出压迫神经根所致。椎间盘位于每节脊椎骨之间，白天工作时直立身体，身体的重量可将椎间盘压扁突出，若往后侧突出，便会挤压紧邻的神经根，引起腰痛合并下肢的后外侧酸、麻、痛。 腰部位于躯干的下部，承受的重量最多，加上腰部是整个躯干活动最频繁的地方，随着一天中工作的时间渐久，腰椎椎间盘就越突出，因此腰痛就越加剧。经过一晚上的休息，椎间盘会稍稍复位，压迫神经的压力减轻，腰痛就获得缓解，所以这类病人往往早上腰痛减轻，甚至完全不痛，但是工作到中午过后即开始腰痛发作，越到傍晚就越痛。 另一类腰痛的发作时间正好与此相反，早上醒来时最痛，经过活动后，疼痛的症状就减轻，这一类的疼痛包括因组织发炎而造成的疼痛，例如关节炎、肌肉筋膜炎、僵直性脊椎炎等。这是因为组织发炎会加速局部组织的新陈代谢，睡了一个晚上没活动，新陈代谢所产生的废料堆积在局部组织，刺激疼痛神经而引起腰背酸痛，起床活动后，血液循环增加，将这些废料带走一些，疼痛的程度就会减轻。 还有一种腰痛常好发于夜深人静时，这就是癌症痛，这种疼痛常能将一个人从睡梦中痛醒。这种癌症痛有一个特征，那就是在疼痛处轻轻敲击的话，通常会加剧疼痛，这与一般肌肉酸痛轻轻敲击反而较为舒服正好相反。

枕头过低，头颈势必过度后仰。枕头过高．头颈过度前屈。过高、过硬、过短、过窄、充填物不合适的枕头都是不合适的枕头。 合乎人体生理状况的枕头应该具有以下特点：头和颈部与枕头接触面较大，体重的支撑比较平均，压力的分散也就均匀，脊柱周围肌肉得到充分放松，并且对肩部血运不造成压迫损害；曲线造型符合颈椎生理弯曲；枕芯可以承托颈椎全段，使颈肌得到充分的松弛和休息；枕芯透气性良好，避免因潮湿而加重颈部不适；枕头大小、硬度适宜；仰卧枕高约一拳（根据个人自己的拳），侧卧枕高应为一拳加二指,习惯侧卧者枕头高度以棘突中点至肩峰外侧缘的距离为适宜。

股骨头骨坏死又称股骨头缺血性坏死，股骨头无菌性坏死或股骨头骨栓塞等。股骨头坏死的病因很多，已知因素有近70余种，除创伤性坏死是直接破坏了骨的血供，导致骨细胞发生缺血缺氧，最后发生骨细胞的死亡，其他因素与骨坏死关系不十分清楚。 我国股骨头骨坏死的确切发病率尚不清楚。据资料，美国每年新发股骨头坏死为1.5万～2万例，全国累积此病例在30万～60万之间。日本统计1994年新发病例为4000例。以此推算，我国新发病例每年应在7.5万～15万之间，累积病例在150万～300万之间。由于我国滥用皮质类固醇较普遍，酗酒现象严重，因此实际发病人数还会高于此数。髋部骨折引起的创伤后骨坏死为骨坏死常见原因。股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位、股骨头骨折等均可引起股骨头坏死。明显移位的股骨颈骨折使供给股骨头的血流中断，损伤后八小时即开始坏死。约80%的股骨颈骨折会引起股骨头不同程度的缺血，但最终塌陷者约30% 。骨坏死与创伤外力，移位程度及治疗是否恰当有关。 医源性创伤，如强力按摩，股骨颈截骨术，滑膜切除术等也会引起股骨头坏死。髋关节脱位骨坏死发生率为4%～10%，其发生与延迟复位及创伤程度有关。 下述为股骨头坏死的高危诱因： （1）肾上腺皮质激素为国人股骨头坏死的最常见原因。据统计，每日用强的松30mg，持续一月者，约1/3得人会引起骨坏死。短期内大剂量冲击治疗有更大的危险性。 （2）酒精性骨坏死此在我国北方地区多见。可能系酒精引起肝内脂肪代谢紊乱有关。据统计，若每周饮酒折合酒精450ml以上，长期饮用可发生骨坏死，但个体差异很大。 （3）减压病或称Caisson病。此类骨坏死可发生在从高压状态回复到大气压状态，也可发生在从大气压至低压状态，如高原生活和潜水工作者。 （4）镰刀细胞性贫血。骨坏死发生率在12%～20%之间，原因系血液粘稠度增加，血流变慢而形成血栓。 （5）特发性骨坏死，Chandler称为髋关节的“冠心病”。有的原因不明，有的是多种因素共同所致。近年来，由于研究的进展，许多病人找到了病因，故诊断为特发性骨坏死的比例正在下降。多数股骨头坏死的病人在早期没有症状。疼痛是一些病人早期最常见的症状。疼痛的部位最常发生在大腿根部并向大腿内侧和膝关节放射，以致有些病人怀疑是膝关节有问题，部分病人会出现臀部疼痛。疼痛可以突然发生，也可是隐匿渐进性。不同病人的疼痛严重程度差异也较大，若疼痛休息时未消失，关节活动时加重甚至跛行，髋关节的活动受限（尤其是内旋受限更明显），则要高度怀疑有股骨头坏死。疼痛的鉴别 股骨头坏死只是引起髋关节疼痛众多原因中的一种。另有多种疾病可引起髋关节疼痛：1.创伤性：如髋关节周围软组织损伤、骨折、脱位、髋臼盂缘损伤；2.发育性：如髋关节发育不良引起的结构改变；3.神经性：如髋关节周围神经卡压综合症；4.炎症性：如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、髋关节骨性关节炎；5.感染性：如髋关节结核、化脓性关节炎、骨髓炎；髋关节肿瘤；6.放射性痛：如腰椎的病变等等几十种甚至上百种常见的疾患可引起髋关节周围疼痛并引起走路跛行。股骨头坏死早期发现的重要性 临床发现：如果股骨头坏死未在股骨头发生塌陷前进行有效的治疗，80%以上的病人将在2到3年内塌陷，发生塌陷的坏死股骨头78%将在2年内发展到需做人工关节置换的程度，中青年的人工关节置换长期疗效与老年病人相比欠佳。现尚无疗效确实的药物可治愈股骨头坏死。 早期发现是指在股骨头发生塌陷以前对该病作出正确的诊断，也就是在无症状时作出诊断,因此比较困难。髋部创伤、骨折的病人，和有引起股骨头坏死高危因素的人群需要特别警惕。

当外科医生认为某个病人的疾病采取手术治疗是最佳方法的时候，就会跟病人及其家属沟通，在手术前签署一份手术协议书。一些病人和家属对此很不理解。有人认为：既然你医生认为需要手术，我们绝对服从就是了，不需要签署手术协议书；也有人认为：手术协议书是医生和医院推卸责任的一种方式，是给病人和家属“下套”，万一手术出现并发症，医生和医院借此逃避责任。其实，以上对手术协议书的认识是错误的。手术协议书是“知情同意书”。现代法律观点认为：医生给病人作任何治疗之前，病人有完全的知情权和最终的决定权，否则就构成了侵权。手术前医生应该把病人的病情、手术原因、手术方式、手术过程中和手术后可能出现的风险意外等向病人或家属交代清楚，从而使医患双方对于手术达成一定的共识，手术协议书的签署是达成这种共识的标志。在签署前，要与医生充分沟通，了解清楚上述情况后再作出是否手术的决定。手术协议书不是“免责协议书”。签署手术协议书时，一般医院都要求患方写上“要求手术”、“愿意承担手术风险”之类的语句。似乎是在设下“陷阱”。手术协议书并非法律意义上的免责协议书，并非医生的护身符。即使签署了手术协议书，当患方对手术有疑义时，仍可通过医学会作医学鉴定，或通过司法途径查询。若发现医生在手术过程中违反常规，使患者致残、致死，医生同样要负法律责任。所以，签署手术协议书时，完全不必紧张。