北京301医院第七医学中心内分泌科科普号

解放军总医院第七医学中心内分泌科 刘福平 2021年11月14日是第15个“世界糖尿病日”，今年世界糖尿病日的主题是“人人享有糖尿病健康管理”，旨在强调糖尿病健康管理全民普及的重要性。 一、为什么要强调糖尿病的健康管理 1、糖尿病患病率高且相关并发症危害严重，但是糖尿病并发症危险因素的控制达标率很低 糖尿病是一组以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，我国糖尿病患病人数排在全球第一位，是危害人类健康的第三大杀手。治疗糖尿病的主要目的，是防止糖尿病的各种并发症，提高患者的生存质量，延长患者的寿命。导致糖尿病并发症的危险因素，除了血糖以外，还包括高血压、高血脂、高血糖、高同型半胱氨酸、高尿酸、凝血异常、肥胖、酗酒和吸烟等。近半个世纪来，医疗科学技术突飞猛进，治疗糖尿病及其并发症危险因素的手段日新月异，并且拥有“驾驭好五驾马车”的治疗理念，这“五驾马车”分别是健康教育、自我监测、药物治疗、饮食、和运动。但是，根据2012年我国糖尿病3B调查研究结果发现，糖尿病患者血糖的控制达标率为47.7%，高血压的控制达标率为28.4%，高血脂的控制达标率为36.1%，三种危险因素的综合控制达标率为5.6%。问题出在哪里？ 2、糖尿病健康管理环节存在严重问题 糖尿病健康管理没有落到实处可能是导致糖尿病各种并发症危险因素控制不达目标的主要原因。因为在糖尿病患者自我管理调查研究中发现，80.10%糖尿病患者不重视血糖的监测；83.21%不能定期门诊随诊，只在病情加重时才就诊；73.58%患者不了解糖尿病的饮食控制知识，不能结合自身的情况合理饮食；78.12%患者对不良行为和生活方式缺乏重视，对于运动缺乏计划，不能长期坚持锻炼；36.18%患者不能不按时、按量服药；70.56%患者不了解皮肤护理的重要性；78%患者不了解糖尿病并发症的危害。因此，怎样管理好糖尿病以及提高糖尿病患者的自我管理能力是医护人员，糖尿病患者以及糖尿病患者的家人共同面对的艰巨任务，任重而道远。 二、糖尿病健康管理要管些什么？ 通过糖尿病健康管理提高患者对糖尿病的认识水平，提高治疗效果，控制好各种并发症危险因素，从而达到减缓并发症的发生和发展，节省医疗费用的支出，提高患者的生命质量和寿命。归纳起来有“六管”，包括饮食，运动，心理，治疗，病情和护理等方面。 1、饮食 常言道“病从口入”，饮食控制是防治糖尿病及其并发症最重要的环节，也是最难管理好的问题。要充分理解科学管理饮食的八字方针“总量控制，结构合理”。控制总的热量摄入，把体重控制在理想的范围内，既不肥胖，也不消瘦。合理的饮食结构一方面有助于保证各种营养成分的供给，另一方面可以减少或避免不利于健康的物质摄入。千万不要步入饮食控制的误区，例如少吃主食多吃菜，无糖饮食随意吃，不吃细粮只吃粗粮，所有水果不能吃，盲目采用一些代餐食品和生酮食物治疗方案等。 2、运动 运动不仅能消耗体内多余的热量，合理的运动还能降低胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性，改善血管弹性和心肺功能，防止肌少症和骨质疏松的发生，有利于血糖的控制，甚至促进新发糖尿病的逆转。根据运动的方式不同，可以把运动分为耗热运动，有氧运动和抗阻力运动。由于每个人的身体状况，生活习惯和工作安排等不同，运动的类型，方法，强度和时间等都要个体化的制定，以达到运动治疗的目标，避免运动意外事件的发生。 3、心理 保持健康的心理状况对于糖尿病的病情控制非常重要，患者要充分认识和通过多种方式纠正不良的心理问题，如自暴自弃、沮丧、焦虑、抑郁、孤独等负性情绪。有些患者需要家人，甚至心理医生帮助，让患者学会适应、应付各种生活事件，避免各种导致心情紧张的因素，因为精神和心理放松是糖尿病有效的辅助治疗方法。当然，由于多数糖尿病患者早期没有不适症状，导致一些患者对于糖尿病的管理心态是无所谓，完全忽略糖尿病的存在，任其自然发展，一旦出现并发症则表现为后悔莫及。 4、治疗 2型糖尿病的治疗包括降血糖药物治疗，控制各种并发症危险因素和糖尿病并发症的药物治疗，代谢控制手术治疗等。目前市面上的降血糖治疗药物有三大类包括口服西药，注射类药物，中药。针对2型糖尿病发病机制的八大靶点都有相应的治疗药物。国内市面上口服西药有六类40多种，注射类有胰岛素和胰高血糖素类似物等20多种。如果加上中药，控制糖尿病并发症危险因素和治疗并发症的药物可达数百种以上。这么多药物如何选择？一定要根据患者的病情，经济状况，生活习惯等因素制定个体化的治疗方案，并且要根据病情变化不断调整治疗方案。并非是越贵的药越好，更没有根治糖尿病的灵丹妙药，为此而上当受骗耽误病情的患者不在少数。 5、病情 了解病情变化，根据病情变化调整治疗方案至关重要。医生要依据病史和检查结果全方位评估患者的病情，确定患者个体化的血糖和糖尿病并发症相关危险因素的控制标准。监测糖代谢和糖尿病并发症危险因素的控制是否达到预定目标，观察药物治疗中可能出现的不良反应，尤其是要防止发生低血糖，对于老年人来说血糖控制要治高防低，宁高勿低。需要定期检测空腹和餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，血脂，肝肾功能，血同型半胱氨酸，血尿酸，尿常规，尿微量白蛋白/肌酐比值，以及血压，体重及腰围，足动脉搏动和足部感觉，肝肾超声，眼底，心脏和血管超声，心电图等。 6、护理 糖尿病患者日常护理包括口腔、皮肤、足部的日常防护，注射类药物的应用指导，血糖的监测方法和注意事项，并发症的康复训练，卧床患者的防褥疮护理，糖尿病足的换药护理等，以及相关专业技术的指导和运用如胰岛素泵的使用。 三、糖尿病健康管理谁来管？ 如何把糖尿病健康管理各个环节落实到位，需要我们重新评估实施管理的角色问题。一直以来糖尿病管理都是患者，患者家属，医院的医护人员共同参与其中，但是目前的糖尿病管理结局很不理想。 1. 糖尿病患者 尽管糖尿病患者应该是糖尿病管理的主体，但是由于患者的文化水平残差不齐，专业水平有限，工作繁忙等因素，很难全方位承担起糖尿病的管理问题。 2. 患者家属 患者家人给予糖尿病患者的心理安抚，经济支持，生活安排，督促检查和看医生，对于糖尿病的管理非常重要。多数家人在这几方面多做得很好，但是这些离糖尿病的健康管理相差太远。 3. 医护人员 我国各大医院糖尿病门诊特点是病人很多，有时到医院都不一定能挂上号看病。这种现状决定了医生必须要在数分钟内给患者制定出治疗方案，如何制定饮食和运动方案？如何谈糖尿病的心理，糖尿病的监控和护理？ 总之，糖尿病的健康管理由于涉及管理环节多，专业性强，技术较为复杂，而且要长期监督，提醒以及根据病情变化及时调整治疗方案。无用质疑，想要把糖尿病健康管理落实到位，需要相对应的专业人力资源和时间，因此，最好能有相关的专业管理团队承担起糖尿病患者的健康管理任务，从而提高糖尿病患者的血糖和相关并发症危险因素的控制达标率，以达到预期的糖尿病和糖尿病并发症防控目标。

解放军总医院第七医学中心内分泌科 刘福平骨质疏松症是以骨强度受损为特征，导致骨痛、骨折危险性增加的骨骼疾病。中国50岁以上的女性约三分之一有骨质疏松。50岁以上男性中1/5有骨质疏松。一项大型研究对6459名55岁～81岁的绝经期后女性平均追踪观察 3.8 年，结果显示髋骨骨折后死亡危险性增高6.7倍，而椎体骨折后死亡危险性增高达8.6倍。因此，积极防治骨质疏松症是减少致残、致死，提高患者生活质量的重要环节。为有效防治骨质疏松，避免误诊误治，在骨质疏松治疗过程中必须关注以下几个问题。一、治疗骨质疏松前必须排除继发性骨质疏松临床上骨质疏松最常见的原因是原发性骨质疏松症，包括绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症，在按照原发性骨质疏松症治疗之前一定要排除继发性骨质疏松症，以免延误对因治疗。导致继发性骨质疏松的病因很多，常见的病因有骨软化症，甲状旁腺功能亢进症，甲状腺功能亢进症，慢性肝肾疾患，慢性胃肠道疾病，多发性骨髓瘤，骨转移癌，内源性和外源性糖皮质激素过多，酒精中毒和某些药物的不良反应等，尤其是不要延误多发性骨髓瘤和骨转移癌的诊治。二、补充钙剂和维生素D是骨质疏松的基础治疗补充钙剂是治疗骨质疏松的最基本要素之一，但是只服用钙剂不能有效治疗骨质疏松。在选用钙剂时尽量选择钙元素含量高、水溶性好、生物利用度好、口感佳且价廉及服用方便的钙剂。对于骨质疏松患者推荐每日元素钙摄入量在1200毫克。每日补充维生素D可增加钙的吸收与利用，研究表明同时补充钙剂和维生素D对老年性、绝经后骨质疏松和糖皮质激素引起的骨质疏松均能起到维持骨量、减少骨量丢失、降低骨折的效果。日照不足者应每天补充600～1000IU的普通维生素D。对于年龄在65岁以上或血清肌酐清除率小于60ml/min的患者，推荐服用活性维生素D如骨化三醇剂量0.25～0.5g/d，阿法骨化醇0.25～1.0g/d。三、基础治疗需要联合骨吸收抑制剂/骨形成刺激剂才有可能逆转骨质疏松1、抑制骨吸收的药物有雌激素伴孕激素，或不伴孕激素（子宫切除妇女），雌激素衍生物和选择性雌激素受体调节剂，降钙素，二膦酸盐，生物制剂如地舒单抗注射液。2、刺激骨形成的药物临床上目前使用的是特立帕肽注射液，用其治疗后使椎体骨密度的增加量超过所有抗骨吸收的药物，适应对象是患有骨质疏松性骨折的高危人群。特立帕肽治疗可以降低65%的脊柱骨折发生率，53%的非脊柱骨折发生率，安全有效的治疗疗程不应该超过两年。3、具有抑制骨吸收/刺激骨形成双重作用的药物有依普拉封，雷奈酸锶，四烯甲萘醌等。目前临床上常用的是四烯甲萘醌，一项纳入7项随机双盲研究的荟萃分析发现，应用四烯甲萘醌可以使髋骨骨折的风险降低77%，椎体骨折的风险降低60%。对于基础治疗是选择联合抑制骨吸收的药物，还是选择刺激骨形成的药物，或者是选择具有抑制骨吸收/刺激骨形成双重作用的药物，需要专科医生根据患者的病情决定。四、应用二膦酸盐治疗时要注意药物假期问题对于年龄骨折危险因素、之前无脊柱或髋部骨折史且骨转换标志物水平较低的中低骨折风险患者，连续应用阿仑膦酸钠治疗超过５年、唑来膦酸盐超过３年、利塞膦酸钠２～３年可考虑停药；对于高骨折风险的患者( 如股骨颈Ｔ值－2.5、且年龄70岁)，应当坚持用药10年后酌情进入药物假期，美国临床内分泌医师学会指南建议，对于这些二膦酸盐治疗的患者考虑进行 1～2年的药物假期。在药物假期期间应监测患者骨密度和骨转换标志物等指标，如有骨密度降低或新发骨折应立刻重启治疗或换用其他抗骨质疏松药物。五、骨质疏松治疗的疗效与药物不良反应评估评价骨质疏松治疗方案是否有效的早期指标是骨转换指标，终点指标是骨密度变化和骨折减少。 应在开始治疗前检测骨转换指标的基线值。国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性较好的骨转换指标分别是骨形成指标-血清I型原胶原N端前肽（P1NP）和骨吸收指标-血清I型原胶原C末端肽（S-CTX）。建议用促骨形成药物治疗后3个月，抑制骨吸收药物治疗后3～6个月时进行检测。若使用抗骨吸收药物的患者骨吸收指标的降低大于50%、使用促骨形成药物的患者骨形成指标的升高大于30%， 则说明治疗有效。骨密度在治疗后1～2年首次检查，之后每2年监测一次。如果发现身高降低超过2cm 时应做胸腰椎影像学检查，以确定是否有新发的椎体骨折。补充普通维生素D导致高钙血症的风险非常小，不需常规监测血钙及尿钙。需要长期使用活性维生素D的患者，建议启动治疗后1、3及6个月分别监测尿钙磷及血钙磷水平，此后每年监测两次血钙磷、尿钙磷及肾功能，以确定长期治疗方案的安全性。雌激素/孕激素抑制骨吸收治疗有增加乳腺癌、子宫内膜癌、肺栓塞、深静脉炎、心肌梗死等风险。选择性雌激素受体调节剂会增加深静脉血栓发生率和更年期症状如潮热、多汗、面红的发生率。二膦酸盐抑制骨吸收治疗的副作用包括胃肠疾病如反流性食管炎和胃溃疡，下颌骨坏死，静脉注射二膦酸盐可能会出现房颤，流感样症状。

点评：这位患者诊断糖尿病时空腹血糖8.0mmol/L，餐后2小时血糖14.0 mmol/L，身高160cm，体重81kg，同时伴有发作性低血糖，心慌、高血压，实验室检查有高胰岛素血症。经过患者3个多月的努力，克服了低血糖带来的饥饿、心悸、出汗、血压升高、焦虑，恐惧等不良反应，体重下降了19kg，空腹血糖和餐后2小时血糖恢复正常，相关症状消失，完全停服口服降血糖药物。这例患者的难点不是血糖的控制，而是在高胰岛素血症伴有发作性低血糖的背景下，通过饮食和运动控制，3个月体重减少了19kg，在这过程中需要付出的努力和克服的困难值得类似患者的借鉴和学习。很多肥胖患者把降低体重寄托于药物治疗，饮食控制方法不正确，认为”喝凉水都长肉”，或者稍微减少饮食的摄入就感到难以承受的饥饿感，实际上发生这位患者身上的饥饿和低血糖反应超过了绝大多数患者在控制饮食时的不适，请记住身上多余的脂肪是冰冻三尺非一日之寒得来的，只有经过风雨方可见彩虹。下面是这位患者的经历和体会供相关患者分享，在此向文章的作者表示衷心的感谢！（陆军总医院刘福平）你是不是可以逆转你的人生？写在开篇：感谢在我生病这几个月一直给我鼓励指导的刘大夫，在我不断的咨询下，他总是耐心的开导并给予指导意见。病人：35岁女2008年诊断多囊卵巢综合征治疗几个月后放弃，北京协和医院的专家建议减肥。病情回顾：今年2月2日我带母亲去某三甲医院检查心脏，在心内科门口等候的时候由于我早午饭没吃，突然低血糖症状出现，自觉心慌，坐立不安，有一种要昏倒的感觉，当时没挂号就急忙进去找一专家检查，当时血压160mmHg，心跳128次/分，我吃了很多块糖，求大夫给我看了看，吃了片缓释片还有降压药，过了几个小时心跳才降下来。接下来几天每天检查血压都偏高，脸发红，2月7日潞河医院做了身体全身检查，心脏和血压监测，血压在140 mmHg左右，心脏没有问题，这个时候发现血糖很高，空腹8 mmol/L，糖化6.4%，心内科大夫建议我去看内分泌科，隔天去的内分泌科做了糖尿病的监测，结果出来了，空腹6.98 mmol/L,2小时候后胰岛素很高，2小时后血糖14 mmol/L，诊断是高胰岛素血症，2型糖尿病。从发病这段期间，血糖一直不稳，总是出现低血糖心慌的症状，胃也总是胀气，一到晚饭时候血压就高140-150 mmHg左右，脸红，吃完饭就是无力的感觉，可想而知这个年纪得了这个病对于我来说，有一种生不如死的感觉，全家人压力都很大，最后我们做了决定减肥吧，1米6的个子，我当时体重161斤，介绍下我自己毕业之前一直都是100斤左右，上班后体重飞速飙升，爱吃肉，特别能吃肉，血脂高，脂肪肝。这段期间正常吃饭，饭后父母陪着我一起运动，这个年过的挺糟心的，可我没放弃，体重瘦了几斤。2月28日，朋友说来看我，在星巴克喝了一杯抹茶拿铁，喝完了就感觉心跳加速，无力，已经坐不下的感觉，朋友说陪我走一会，大概走了1公里多，突然心跳更快，再次出现了低血糖的症状，朋友买了巧克力给我吃，赶紧叫老公来接我，回家后心跳一直很快，血压也高，到半夜症状也没缓解，赶紧去了潞河的急诊，做了心脏检查没问题，那时候血糖餐后是12 mmol/L（来医院之前以为低血糖喝了蜂蜜和可可）。隔天去了某三甲医院内分泌科，一个年轻女大夫，态度不是很好，看了我的报告，直接诊断高胰岛素血症，我问我的症状也没多说一句话，给我开个拜糖平。回家后每餐吃2片，一日3次。3月4日陪亲人医院做手术，中午时候低血糖症状又犯了。跑了医院食堂求大夫给我点饭，一直落泪，我觉得别人得病怎么没像我这样，感觉自己已经生活不能自理，这时候胃还是一直不消化，胀气，晚上回家喝了小米粥，接下来又开始出现血压高，心慌的症状。晚上睡觉时候心慌导致的我睡不着，整个人崩溃大哭，血压飙升到了170mmHg，心跳130次/分。叫上朋友陪着又去了急诊，心脏依旧没什么事，血糖8 mmol/L，那会已经饭后3-4个小时了，由于生病一直没怎么吃东西，大夫说我缺钾，出现了恶心的情况。3月5日一早又跑到了某三甲医院，这次是个老大夫，依旧态度不好，说我的症状不适合吃拜糖平，改吃二甲双胍。半信半疑的我对大夫失去了信心，同一个医院的大夫都给我开不同的药，后来在好大夫搜索找到了刘福平大夫，看到了评价真不错，赶紧联系咨询，刘大夫说我适合吃二甲双胍。从此我开始了记录病情，从3月份以后的记录大家可以看下我的病情详细的表格数据。刘大夫的话几次打动我，由于二甲双胍的副作用，几乎每天饭后都要流汗，心慌2小时，多次打扰到刘大夫，在我最难受的时候遇到一位好大夫，心理上是一种很大的慰藉。刘大夫：坚持饮食控制不放松，冰冻三尺非一日之寒，要减肥逆转糖尿病需要经历一些常人难以忍受的经历。总结：目前断药已经1个月，空腹血糖在4.2 mmol/L左右，饭后血糖在5.0 mmol/L左右，血压稳定。从2月份至今，我从81公斤瘦到62公斤，由于之前我特别爱吃肉，爱喝冰的饮料，身体湿气很重，现在戒掉了吃大油大肉的习惯，随之而来的尿酸与湿气都变轻了。每天坚持饭后走路或运动，可以根据自己的体质加强运动量。饮食建议：关于减肥，尤其是内分泌失调真的是件很难的事，我曾经试过无数次方法减肥，包括针灸中药，全部都失败，这次能减下来我总结了下，粗粮，少油，青菜，肉改吃鸡肉和牛肉，鸡肉其实少油也不是很难吃，还要少盐，喝白水，杜绝一切饮料。晚饭我是不吃主食的，如果饿了可以吃少许土豆和干豆皮炖一起，或者睡前脱脂牛奶加无糖麦片。人生说长不长，说短不短，人来世上走一遭，我想说的我们可以不用做的很好，但是我们也不要做的太差，也许会有人觉得我太在意了，我可以不care这些，我是一名旅游规划师，我想环游世界，我希望我有个健康的身体，支撑着我去看这个世界有多美好，生活到底有多美好。所以病友们感恩我遇到的好大夫和家人的关心，那让我们也对自己身体负责起来，相信你们也可以成功。

治疗方案的制定与降血糖药物的选用原则治疗2型糖尿病的目的在于防治糖尿病的各种并发症，改善患者的生存质量，尽可能让糖尿病患者有正常人的寿命。为达到以上治疗目标，应该为患者制定理想的治疗方案，并且选择恰当的治疗药物。近年来很多循证医学的研究结果为制定2型糖尿病的理想治疗方案以及合理选择降血糖药物提供了坚实的理论和临床实践基础。一、2017年美国临床内分泌医师协会(AACE)建议制定2型糖尿病治疗方案遵循以下原则：1、生活方式干预，包括医学监控下的减重，是2型糖尿病治疗的关键；2、糖化血红蛋白的控制目标必须个体化；3、选择治疗方案需个体化，根据患者个体特征、医疗费用对患者的影响、处方限制规定等，为达到最佳依从性，治疗方案尽可能简单；4、优先选择低血糖发生风险最小和体重增加风险最小的治疗方案；5、通常需采用联合用药，选择的药物作用机制一般应具有互补性；6、综合治疗包括控制血脂、血压等并发症危险因素以及处理相关并发疾病；7、治疗中需定期监测空腹和餐后2小时血糖，糖化血红蛋白以及相关并发症和并发症危险因素，定期评估和调整治疗方案，病情稳定后，可减低评估频率。二、目前国内常用降血糖药物的分类1、胰岛素促泌剂类口服降糖药物，包括各种磺脲类药物如格列喹酮、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等；非磺脲类促泌剂-格列奈类如瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。2、双胍类降糖药物如盐酸二甲双胍和苯乙双胍。3、α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖，米格列醇。4、噻唑烷二酮类药物如罗格列酮和盐酸吡格列酮。5、二肽酶4（DPP-4）抑制剂如西格列汀，维格列汀，沙格列汀，阿格列汀，利格列汀等。6、肾脏SGLT2抑制剂如达格列净，恩格列净，坎格列净，依格列净等。7、胰岛素以及胰岛素类似物，根据起效和有效作用时间分为餐时胰岛素和基础胰岛素。8、GLP-1受体激动剂包括基于Exendin-4的治疗药物艾塞那肽和人GLP-1类似物利拉鲁肽。9、降血糖中药。三、降血糖药物选用的原则以上九大类不同作用机制的降血糖药物应该如何选用？一方面要根据患者的病情考虑如空腹和餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，肝肾功能，心功能，生活习惯，经济状况；另一方面要考虑药物的降血糖强度，是否带来更多心血管获益，药物对体重的影响，药物的不良反应和低血糖风险。1、2017年中国2型糖尿病控制指南推荐单药降血糖治疗的首选药物是盐酸二甲双胍，备选药物是α-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素促泌剂类药物。2、单种口服降血糖药治疗血糖控制不达标，应依次采取二种降血糖药物、三种降血糖药物联合治疗，基本原则是要选择不同作用机理的降血糖药物联合应用。3、三种降血糖药物联合治疗血糖控制不佳的糖尿病患者，以及新发2型糖尿病空腹血糖≥11.1mmol/l或糖化血红蛋白≥9.0%的患者，应该采取胰岛素治疗，并且联合盐酸二甲双胍等非胰岛素促泌剂类降血糖药物。4、有利于降低体重的降血糖药物有双胍类降糖药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂、肾脏SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂。5、肝肾功能不全的降血糖药物选择。肝功能不全可以不受限制使用的降血糖药物是胰岛素和利格列汀。肾功能不全不受限制应用的降血糖药物是胰岛素、瑞格列奈、那格列奈、罗格列酮。6、低血糖发生风险小的降血糖药物主要有盐酸二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、二肽酶4（DPP-4）抑制剂、SGLT2抑制剂、以及GLP-1受体激动剂。7、降血糖治疗同时可能额外带来心血管获益的降血糖药物有盐酸二甲双胍、SGLT2抑制剂、利拉鲁肽以及α-葡萄糖苷酶抑制剂等。本文系刘福平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

—34天空腹血糖从17.3到正常并停服降糖药物的经历点评： 我想很多糖尿病病友在诊断糖尿病时有过与李先生同样复杂的心理感受和情绪变化。经过短暂的情绪波动，李先生很快建立起战胜疾病的信心，放下心理包袱，把生活方式干预，药物治疗，血糖监测落到了实处。经过短期的口服降糖药物治疗，并克服了生活方式干预中所面临的困难，李先生血糖逐渐恢复正常，且完全停用了口服降糖药物。李先生为了帮助更多的病友，把他战胜糖尿病的经历展示给大家，供糖尿病病友分享参考。我为李先生的公益心和爱心所感动，在此向李先生表达真诚的感谢！（刘福平）以下内容是李先生从诊断糖尿病到临床逆转的全方位的回顾，并且以表格的形式非常详细的介绍了治疗的全过程，包括具体的饮食、运动、药物治疗、血糖和体重监测等。2017年5月4日上午9:40，我正在客户楼下等待同事，一起去拜访一个重要客户，这时手机铃响起，电话里传来一个50岁中年女士的声音，”你好,请问你是李**吗，你4月28日在我体检中心做过体检是吗？”我轻声的“嗯”了一声，心里已经知道有事情要发生了，我几乎每年都在这个体检中心检查身体，如果身体没有问题医院是不会打电话的。电话里再次传出那位女士的声音“你有糖尿病吗？”我回答：“没有”。“你这次体检血糖17.3，尿糖3+，看到你才35岁，要注意饮食，坚持锻炼身体，你还很年轻，建议你尽快到医院进行复查，……”听到这个噩耗，瞬间，世界都安静了。这几年为了挣钱，经常应酬，抽烟、喝酒、熬夜、胡吃海塞，对自己没有一点约束，往事不堪回首，心里产生了一个疑问，究竟得到了什么，失去了什么？中午从客户公司出来，送走了同事，独自一个人买了一包烟（我相信这是我抽的最后几根烟），坐着银河SOHO露天广场，抽着烟开始反思，血糖为什么会这么高，是哪里出了问题？我要是有点三长两短，我漂亮的老婆，5岁的孩子，年迈的父母该怎么办？我不能就这样倒下，我要寻找康复的办法。我从手机开始百度，得到的答案是抽烟、喝酒、熬夜、饮食不注意、缺乏锻炼、身体肥胖…..这些我都占全了，找到了问题的根源，开始制定解决方案。打电话给我最好的朋友，他本科是学生物的，在医药行业工作，征求他的建议，他告诉我马上去医院检查，挂专家号，一天都不能耽误，明早将结果再反馈他。同时他也安慰我，别害怕，只要你身体甩掉20斤肉，一切都会康复的。我又打了好几个电话，给客户的、朋友的、同事的，告诉他们我身体出现了问题，近期不能经常聚会了，希望他们理解。唯独没有给家人打电话，理由很简单就是怕家人担心，时间到了下午5点，抽了8只烟，拖着疲惫的身体回家了。第二天一大早，我就前往陆军总医院，内分泌科，刘福平，主任医师的专家号，再次测空腹血糖11.7，糖化血红蛋白9.4%，尿糖4+，当时的心情很着急，只想从主任口中得到一个答案，能否治愈，不用终身服药，主任耐心的给我讲解了糖尿病的各种注意事项，同时告诉我可以临床治愈，并给我讲述了一个成功的案例，这个案例让我信心满满，别人能逆转，我一定能做到，开了药，开始了治疗的过程。详见我的康复记录表。详细记录了药量、饮食、运动、血糖变化和心得体会。刘主任对我胜如亲人，能设身处地为我着想，在我治疗的过程中，每次血糖的变化，饮食方面的咨询都很耐心的在好大夫平台给我回复，周末休息时间也及时为我解除疑惑。最核心的是刘主任对我的治疗方案很科学、很专业，何时减少药量，何时停药，都恰当好处，经验很丰富，让我敬佩，也令我感动......在这里再次感谢刘主任的帮助，是您让我有了治愈的信心，重新认识了人生。人生的上半场打不好没关系，还有下半场只要努力，一定能逆袭。从此我走上了一条自律的道路，自律真的能改变人生。通过刘主任的帮助，自己饮食控制，加强锻炼，我三十四天完全摆脱药物，血糖正常了。我的康复过程。一．列计划、创造氛围我将计划分为健身计划（跑步+无氧）、饮食计划、早起计划，将每一个计划都量化，分解到每一天。同时拉入一些家人、朋友、同事一起参与，相互监督，在比、学、赶、帮、的氛围中逐步形成习惯。我爸妈、老婆、孩子、表弟、表妹、同学在我的带动下都参与了运动，每晚在微信里看大家的步数。我父母通过30天的锻炼，脂肪肝、高血脂都正常了，一家人过着幸福的日子。二．执行过程：1.体重：每周减少1公斤，家里买一个小米的秤，199元，可以测到体脂率、肌肉、内脏等级等指标，而且客户同步到手机，便于观察体重变化。举例：我第一阶段40天减了15斤，我从体脂率和肌肉量清楚的看到我的肌肉没有变化，脂肪减少了15斤。这说明你的健身是合理的，有些人体重虽然降低了15斤，但是肌肉、身体水分、脂肪一起降低，这样是不科学的，容易反弹。2.有氧跑步：下载悦跑圈，可以设定新手跑、十公里计划、半程马拉松计划、马拉松计划，根据每个人的情况不同选择计划，软件自动帮你安排跑步时间及距离，每天开始执行即可。我是选择的是十公里计划，从2公里、3公里、5公里、7公里，第一阶段结束时达到10公里。自己买一个智能手环，100多元钱，监控心率，运动时要达到最安全最有效的减脂心率（70%的有氧靶心率）。公式：70%的有氧靶心率 = [（220 - 年龄）- 静态心率] × 70% + 静态心率年计划完成1次半程马拉松比赛。无氧健身：有条件的建议找一个专业的教练，进行指导。也可以家自己练习，买一些器械，下载一些视频。我每周一、四休息，其他时间都要运动，从无懈怠。当你跑完一个十公里或坚持做完一小时无氧，内心别提多满足了，心里清爽情绪自然会提升，再多事物也不是负担。跑步是个特别痛苦的过程，有几个关键的坎儿很难超越，我是了解自己的，停下一次我就再也坚持不下去，这种逼迫的方式后来却带给我彻头彻尾的改变。我不再抵触，反而爱上了这种整日与惰性做斗争的快感，享受一次次超越自己的过程，我终于明白：我的态度决定了生活的质量。后来跑步也成为我的一种解压方式，我不再逢人就说自己的不快，而是对自己说：不开心就去跑步吧。大汗淋漓过后身体累了心却安静了。除此之外，无氧运动的长期坚持要靠内在动力而非外在压力，其实就是自我意识，只有意识足够强烈才能持续下去。跑步让我的自控力逐渐增强，我目前的很多改变都源于跑步带给我的自信心，因为体会到了掌控生活的感觉，一切就都朝着更好的方向发展。3.保证睡眠，精力充沛晚上10：30入睡。睡眠时间一定要保证7-8个小时，保持运动以后，睡眠质量极高，几乎都是一觉到天亮并且很少做梦，深度睡眠在2小时左右，每天白天精力很充沛，以前每天下午4点以后，脑子基本不转，不爱说话，很疲惫，目前这些情况都没有了，晚上下班后还能跑十公里呢。哈哈。4.饮食计划：前期我是每天吃三顿，不吃糖，少油。现在改为每天吃5顿，早7点、10:30、12点、16点、18点，7:00和中午12点吃蔬菜、主食外，其时间都为水果或黄瓜。晚上6点以后只喝水，不吃任何东西。刚开始晚上有点饿，但是坚持两三次，慢慢就习惯了。应酬照样参加，去了就只喝水，吃素菜，喝过两次红酒，不超过250毫升。感恩以前我是特别爱抱怨的人，总觉得有些事不吐不快，憋在心里就会令自己难过，可是后来我渐渐发现抱怨不但解决不了问题，还会一次次地强化顽固思维，本来没多大的事儿说得多了就更让自己生气，最终陷入全世界都亏欠自己的怪圈。我还特别爱拿自己跟别人比较，常常产生自卑心理。当我意识到这些，我才发觉我人生中最美好的时光已经都送去嫉妒、伤心、怨天尤人、鸡毛蒜皮了，如今我三十几岁，虽然还很年轻但绝不是青年了，人生眨眼一瞬间，我不想继续虚度时光，留着所有的时间把自己改造，我现在试着站在对方的角度思考，抱着一颗感恩的心感谢帮助和爱护我的每一个人，我想变得坚韧、独立、内心强大，不让爸妈操心，给孩子做个榜样，我想用自己喜欢的方式爱自己和身边的人2017年前半年结束了，时间太快但留有痕迹，感叹匆匆却内心安逸。我之所以觉得这一年对我重要，不是我完成了多少事，而是深切的感受到内心开始丰富成熟了，不是麻木、僵化和世故，而是体会到自己所具有的生长能力，体会到坚持和积累的重要，我终于有一点点自信：原来我也可以。也许我只是活得单纯，肯相信，我明白很多事情努力也不见得有好的结果，但我还是坚信厚积薄发的道理，看到自己每天进步一点点，去靠近那些看似遥远的梦想我便知足，也许我喜欢的不是成熟而是走向成熟的过程吧。希望我的分享能给各位患者带来帮助，祝大家早日康复！相信自己一定行！活着，就是一个不断被摧毁不断在重建的过程，加油！

引言：临床上经常遇到甲状腺癌患者术后不知道应该在何时复查？复查什么？应该接受那些治疗？怎样减少相关治疗的不良反应和保健？这些问题都是患者必须具备的常识！甲状腺癌根据病理特征分为分化型甲状腺癌，低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌，还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺淋巴瘤，甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。分化型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占甲状腺癌的绝大多数（90%以上），包括甲状腺乳头状癌约占80%，甲状腺滤泡癌约占10%，Hurthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤占3%左右。本文主要为最常见的分化型甲状腺癌患者术后应该如何随访就医，以及怎样进行保健提供相关知识。术后就医分化型甲状腺癌术后定期随访就医是防治肿瘤复发，彻底治愈疾病，以及预防和减少相关治疗不良反应的关键。1、随访准备工作甲状腺癌患者术后到医院随访前应该准备好以下资料：术前的甲状腺功能、甲状腺球蛋白和甲状腺球蛋白抗体检查，术前甲状腺和颈部淋巴结超声和CT等影像检查结果；手术记录，以及手术后的甲状腺组织病理报告。现正在服用的所有药物。2、放射性碘清甲和清灶治疗评估术后出院时应咨询主治医师是否需要做放射性碘清甲和清灶治疗，如果需要做这些治疗，应该携带上述资料在术后4～6周到有放射治疗条件的核医学科和内分泌科就医评估，有序安排相关检查和治疗。3、TSH抑制治疗的双风险评估 术后如果需要进行放射性碘清甲和清灶治疗可以暂时不做TSH抑制治疗。TSH抑制治疗的最主要目的是抑制分化型甲状腺癌细胞生长；其次是纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足。所谓双风险评估是指分化型甲状腺癌术后肿瘤复发风险和TSH抑制治疗副作用发生风险，要根据双风险评估结果来确定甲状腺激素的用量和TSH抑制需要达到的靶目标。4、TSH抑制治疗的相关检查甲状腺功能检测在剂量调整阶段，每2～4周测定一次，达标后1年内每2～3个月测定一次，达标后1～2年内每3～6个月测定，2～5年内每6～12个月测定一次。其他包括骨代谢检查， 心电图检查，伴随疾病监控等。5、分化型甲状腺癌术后防复发检查防肿瘤复发实验室指标检测包括甲状腺球蛋白和抗甲状腺球蛋白的检测，检测时期为甲状腺切除术后4～6周，术后6个月和12个月，如处于无瘤状态,每年复查一次。防肿瘤复发影像学检查包括：⑴ 甲状腺和颈部淋巴结超声检查在术后第一年3～6月一次,以后6～12个月一次；⑵ 放射性碘影像学检查，若初始阶段能检测到甲状腺球蛋白或有远处转移或软组织浸润,每年行放射性碘影像学检查一次,直到放射性碘治疗后碘摄取阳性肿瘤无显像；⑶ CT或MRI检查，如果TSH刺激后血甲状腺球蛋白>2～5 ng/ml,且放射性碘影像学检查阴性应考虑采用这些影像学检查。⑷ PET-CT检查，如果TSH刺激后如果血甲状腺球蛋白>10ng/ml且放射性碘影像学检查阴性,可选用 PET-CT。术后保健 分化型甲状腺癌术后保健的关键不是服用保健品，而是良好的生活方式，定期医院随访就诊，正规的药物治疗，以及防止相关治疗过程中的不良反应。1、良好的生活方式分化型甲状腺癌经积极治疗预后很好，甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、Hurthle细胞肿瘤10年生存率分别为93%，85%和76%。因此，患者一定要克服消极情绪，树立起战胜疾病的信心，主动地配合医生的治疗，切勿轻信市场上各种治疗肿瘤的广告宣传而滥用保健品。适当参加一些社会活动，保持乐观的心态，积极锻炼身体，生活规律，睡眠充足，科学合理膳食，忌烟酒，提高机体免疫抗病能力。如果需要做放射性碘显像和治疗的患者要忌高碘饮食的摄入，清甲治疗前要求患者低碘饮食（<50μg/d）至少1～2周。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。2、正规的药物治疗甲状腺素TSH抑制治疗是目前预防分化型甲状腺癌复发最有效的治疗方法，治疗分为初治期和随访期。初治期为术后1年内，在初治期通过边检测甲状腺功能，边调整左甲状腺素钠的服用剂量来逐步达到TSH抑制治疗目标值，调整左甲状腺素钠的剂量达到TSH抑制目标值大约需要3个月时间。随访期在分化型甲状腺癌复发低危组为5～10年，中高危组需要终身随访。3、围清甲或清灶不良反应的防治为减轻局部症状可口服强的松，持续1周左右。服131I后嘱患者多饮水、排尿，以减轻腹腔、盆腔的照射。服131I后嘱患者含服维生素C或酸性糖果，以促进唾液分泌、减轻涎腺损伤。在清甲治疗后女性1年内、男性半年内需要避孕。如出现放射性甲状腺炎、涎腺炎、颈前水肿、明显消化道症状或骨髓抑制，应给予肾上腺皮质激素等对症治疗。大剂量131I治疗对白细胞、血小板可产生一过性影响。多次治疗之后可出现持续性白细胞、血小板减少，应给予支持治疗。4、TSH抑制治疗的注意事项左甲状腺素钠的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病以及甲状腺切除范围而定。在全甲状腺切除时，年轻患者直接按1.5～2.5μg/kg/天启用；50岁以上，如没有心脏病，初始剂量为50μg/天；如患者有冠心病或其他高危因素，初始剂量为12.5～25μg/天，并且缓慢加量，严密监测心脏情况。TSH抑制治疗的副作用风险如果属于中高危组者，应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度，予以动态调整，同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。对于TSH长期抑制的患者，需保证每日摄取一定量的钙(1200 mg/day) 和维生素D (1000 U/day)，以预防骨质疏松。本文系刘福平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

手足麻木疼痛是糖尿病患者合并周围神经病变最常见的临床表现。 主要是由于糖尿病代谢紊乱和微循环障碍使细小神经纤维受损所致，主要症状是疼痛和感觉异常。疼痛可以是钝痛、烧灼痛、刺痛、刀割痛等多种疼痛表现，大多数患者夜间疼痛加剧，重症患者夜不能寐，患者十分痛苦。感觉异常可表现为麻木、发冷、蚁行、灼热、触电样等感觉。还可有温度觉、痛觉的减退或缺失，随着症状的加重，以至于出现肢体远端部位遭受各种意外损伤而全然不知的情况，如热水烫伤、烧伤、足部外伤等等。这也是糖尿病周围神经病变中最为常见的一种类型—远端对称性多发神经病变的主要表现之一。该并发症严重影响了糖尿病患者的生活质量，并且是导致糖尿病患者截肢的重要危险因素。近年来的基础和临床研究表面，如果在临床实践中采取以下措施防治糖尿病周围神经病变，多数患者的病情可以得到有效控制并逆转。1、早期发现 糖尿病周围神经病变起病隐匿，开始无自觉症状，待其出现临床症状时常伴有周围神经严重的病理改变，不仅临床治疗困难，而且是发生足溃疡和截肢的重要危险因素。积极筛查糖尿病周围神经病变、 早期发现糖尿病周围神经病变、早期干预治疗以及足部护理可显著降低足溃疡和截肢的发生率。临床上常用的筛查方法有：问卷调查评分，体检筛查（温度觉、针刺痛觉 、压力觉 、振动觉 、踝反射）以及神经电生理检查。确诊糖尿病后至少每年做一次神经病变筛查；长期使用二甲双胍的患者应重视潜在VitB12缺乏的早期筛查；糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应每隔3-6个月检查一次。2、正确诊断 2010年美国糖尿病指南明确了糖尿病周围神经病变的诊断标准。诊断糖尿病周围神经病变的3要素为：在糖尿病病史的基础上出现神经病变的症状，但需要排除其他原因所致的神经病变；有神经病变的体征包括踝反射、压力觉、震动觉、刺痛觉、以及温度觉异常等；神经电生理检查有异常。糖尿病周围神经病变的诊断分为4个层面: 疑是、临床诊断、确诊、亚临床诊断。亚临床糖尿病周围神经病变的诊断有利于糖尿病周围神经病变的早期发现和早期治疗。3、对因治疗 糖尿病周围神经病变的发病机制复杂，需要针对多种危险因素综合治疗包括：纠正高血糖、高血压、血脂紊乱；营养神经给予维生素B1、甲钴胺、腺苷钴胺等；改善神经微循环如前列地尔、西洛他唑，以及神经代谢障碍如醛糖还原酶抑制剂；抗氧化应激治疗如硫辛酸。4、对症治疗 通常采取以下顺序对症治疗糖尿病周围神经病变的麻木疼痛等症状： 甲钴胺和α-硫辛酸、传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）、新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)、 三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪）、新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如西肽普兰等、以及5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂如度洛西汀、文拉法辛等。疼痛症状严重仍然不能缓解者最后可以考虑使用阿片类止痛药如羟考酮,曲马多等。小范围麻木疼痛症状可以给予局部对症治疗药物如硝酸甘油贴膜，辣椒素膏和利多卡因膏等。5、疗程充足 糖尿病多种有害因素持续作用导致神经元细胞病理变化不断加重，表现为轴突萎缩变性，甚至消失；髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘，以及髓鞘再生引起朗飞结结间长度改变等。目前对糖尿病动物模型的研究结果发现髓鞘神经纤维的早期结构和功能异常主要集中于神经轴突和施旺细胞交界的朗飞结处，神经损伤后第8天再生的轴突开始形成髓鞘，髓鞘的形成由近及远、由薄变厚缓慢进行，约需3～18个月才能完成。因此，糖尿病神经病变的治疗疗程一定要足够长，才能有效缓解糖尿病神经病变的症状，并确保神经病变的彻底逆转和康复，以避免糖尿病神经病变的病情反复发作。

矮小症就是通常所说“不长个”，低于同年龄平均身高两个标准差以上的是绝对矮小，与同年龄相比并不矮小但低于骨龄者为相对矮小。矮小症不仅与遗传有关，还与许多疾病和心理障碍有关。多数病因所致的矮小症是完全可以治疗的，关键是要早发现，早治疗，孩子的年龄越小，治疗效果就越好。如何早期发现矮小症一般来说，如果在相似环境下，同种族、同性别、同年龄患者身高低于正常人群平均身高两个标准差以上或第三百分位以下即比平均身高低5-10厘米以上，就能诊断为矮小症了。另外，孩子身高增长速度也可以作为一个评判标准，正常儿童不同时期生长速度不同，一般足月出生时身长50厘米，小于47厘米则提示有宫内生长迟缓；生后第一年增长25厘米，第2年增长10厘米，第3年至青春期开始生长速度为每年平均5～7厘米，青春期每年增长8～12厘米，持续2～3年。一般3岁以前每年生长小于7厘米，3岁到青春期以前每年生长小于5厘米，青春期以后每年生长小于6厘米时，就认为生长速度减慢。家长一定要掌握孩子基本的生长发育规律，这是早期发现矮小症最好的方法，每年详细记录他们的身高，如果发现孩子在生长发育期间长个儿的速度比同龄人都慢，一年连4厘米都长不到，那就要提高警惕了，最好带他们到正规医院的内分泌科门诊检查。矮小症的常见病因及其对身心的影响1.内分泌性矮小：此类疾病主要是内分泌激素分泌异常所致，包括垂体生长激素分泌过少、甲状腺功能低下、性早熟、肾上腺皮质激素分泌过多等。2.骨疾病性矮小：骨发育不良引起矮小，包括软骨营养不良，软骨形成不全等。3.营养与代谢障碍性矮小：患儿因有慢性疾病、营养障碍、尿崩症、糖尿病等影响生长发育。4.精神社会性矮小：心理学家发现,缺乏家庭温暖、得不到足够的父母之爱往往也是矮小症一个极为重要的原因。这种现象又被称为“情感遮断性矮小症”。5.伴有染色体异常的矮小：伴有染色体异常常可表现为矮小，如先天愚型综合症、先天性卵巢发育不全综合症等。在上述病因中，内分泌疾病引发的矮小症最多见，占临床矮小症病人的50%以上，这其中最常见的就是脑垂体分泌生长激素障碍，而生长激素是人出生以后促进骨骼和器官生长的最主要激素，它的不足会直接影响儿童的生长发育。性早熟现在是矮小症的常见病因，家长首先发现的问题是性征异常，相对于骨龄多数患儿身高不足。生长激素缺乏的患儿多数都是1岁后开始呈现生长缓慢的，他们往往表现为匀称性矮小，可能已经是20多岁的成年人了，但永远长着一张娃娃脸，甚至声音还仍然是稚嫩的童音，可是他们的智力却跟正常人一样。生长激素的缺乏也让患儿所有的发育都晚了一步，尤其是生殖系统。这些患儿如果不进行生长激素治疗，就会变成我们俗称的“小侏儒”，一般男性成人后身高只有1.45米左右，而女性也不会超过1.35米。矮小的孩子常常受到嘲笑、作弄，因而使他们变得内向、自闭甚至抑郁。一项由国内多家医院参与的“生长发育异常对儿童心理健康的影响”的最新调研结果显示，矮小患儿不仅有生理上的问题(长不高)，而且心理也有问题，近六成的矮小患儿都出现过不同程度的心理隐患，如性格内向、情绪不稳定、社交退缩等现象，“在临床工作中，遇到很多患儿的家长反映，他们的孩子不仅在班里的座位越来越靠前，好像与老师、同学的关系也变得生疏了。”矮小症治疗的黄金时期以及治疗方法多数矮小症患儿经早期发现和恰当的治疗，是完全可以治愈的。3～16岁是儿童身高增长的“黄金时期”，也是帮助矮小症患者身高增长的最佳时机。只要及早发现，及早治疗，患儿完全可以达到正常人的身高。国内接受矮小治疗的时间比较晚，70%的年龄段在11至16岁。而国外的治疗平均年龄为6岁。起始治疗年龄偏大，对成年身高贡献较小，早期治疗可最大限度提高患儿的成年身高。因此，4-6岁是矮小症患儿的理想诊治年龄，适合生长激素治疗的矮小症女性患儿最好在4-14岁，男性患儿最好在4-16岁。1.矮小症的病因治疗矮小症患者大多数可通过药物治疗而长高，关键是要查出矮小症的病因，进行有针对性的治疗。比如肾炎、哮喘、癫痫、肝炎、贫血等慢性疾病，甲状腺功能低减等各种内分泌疾病，通过治疗原发慢性疾病和纠正内分泌紊乱，可以恢复正常的生长状态。例如甲状腺功能低下引起的矮小，可用甲状腺素治疗。2.生长激素的应用人体有几十种激素调节人体的生长发育和各种生理活动。生长激素是脑垂体前叶分泌的一种蛋白质激素，是调控人体从出生到成人的正常生长所必需的物质，也是唯一使骨骼线性生长的激素。作为药物使用的生长激素是采用基因重组技术人工合成的，与人脑垂体产生的生长激素的化学结构完全一样。生长激素是目前治疗儿童生长激素缺乏症-侏儒症的特效药物，但并不是对所有原因的矮小症治疗有效，一定要在专业医生的指导下使用，不可滥用。现在研究发现生长激素除了治疗侏儒症外，还可用于以下原因所致矮小症的治疗，如先天性卵巢发育不良综合征（Turner综合征）、特发性矮小（ISS）、小于胎龄儿（SGA）、慢性肾功能不全肾移植前、HIV感染相关性衰竭综合征、Prader-Willi综合征、短肠综合征、SHOX基因缺少但不伴GHD患儿。对于合并以下疾病的矮小症患者需要禁用或慎用生长激素治疗包括：活动性肿瘤、糖尿病合并严重并发症、Down综合征、Bloom综合征、巨幼红细胞贫血。骨骺已经闭合等。乙肝和丙肝是肝癌的高发人群，一般不建议生长激素治疗；乙肝和丙肝处于活动期，一定不能用生长激素治疗；乙肝和丙肝处于稳定期，肝功能正常的，可以用生长激素治疗。初诊时，如女孩骨龄14岁、男孩骨龄15岁，生长速率小于2cm/年，患儿生长空间有限,一般不建议生长激素治疗。3.矮小症的非药物治疗A.生活规律，睡眠充足：有规律的生活和充足的睡眠有利于生长激素的分泌。一般生长激素呈脉冲式分泌,每3到5个小时分泌一次.而且夜间的分泌是白天的数倍,尤其是深睡眠状态下的10点到凌晨一点会处于分泌高峰。所以,青少年要合理安排作息时间,以免睡眠习惯不好抑制生长激素分泌,对增高造成不良影响。B.合理的饮食：骨骼的生长与生长激素和营养关系密切，多吃含蛋白质的食物，如蛋类、鱼类、豆制品类和乳制品类，以及多吃含钙食物有助于长高。C.适量的运动：运动不仅能促进生长激素的分泌，同时，身体充分运动后还能增进食欲，对孩子增高有帮助。有助于长高的运动有慢跑、跳绳、跳舞、打篮球、打排球、游泳等。尽量避免举重等会阻碍骨骼纵向生长的运动。D.父母的关爱：身体的发育受社会环境与家庭环境的影响，特别是低年龄的儿童，受家庭环境的影响尤其明显，一般把儿童由于缺少应有的关爱而引起的身材矮小称为“心理性矮小症”。因此，家长一定要为孩子营造一种健康、关爱有加的生长环境。本文系刘福平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲状腺功能减退（简称甲减）是内分泌科常见疾病，主要病因是甲状腺产生的甲状腺素无法满足机体正常代谢的需求。在美国国家健康与营养普查（NHANESⅢ）中发现大约每300名美国人中就有1例甲减患者，而且随着年龄的增加，血清促甲状腺激素（TSH）可逐渐升高，甲减发病率也呈上升趋势，且女性显著高于男性。目前临床上更多遇到的是原发性甲减患者，继发性甲减的患病率<5％。造成甲状腺素分泌不足的原因主要有甲状腺自身或下丘脑-垂体系统的病变(如垂体腺瘤)引起。原发性甲减绝大多数是由自身免疫性甲状腺炎、放射性碘治疗或手术引起。临床上一般以甲状腺发病时的年龄做为甲减的分类。甲减始于胎儿期或新生儿期者称为呆小病（克汀病）；始于发育前儿童期者称为幼年甲状腺功能减退症（严重时称幼年黏液性水肿）；始于成人期者称为甲状腺功能减退症（严重时称黏液性水肿）。未规范治疗的甲减可导致高血压、高血脂、不孕不育、认知障碍及精神紊乱等严重并发症。因此，临床上对甲减做出及时准确的诊断有助于针对性治疗。甲减的临床症状呈现多样性，绝大部分依赖实验室血清学指标检测才能确诊。 甲状腺激素参予调节机体多个关键的生理代谢步骤，因此甲减时可导致多系统复杂的临床症候群，其严重程度取决于甲状腺功能紊乱程度和甲减发生的时间。甲减的一些特异性症状包括便秘、畏寒、皮肤干燥、近端肌无力、头发变稀疏或脱落。但是，大部分其他临床症状及体征表现常是非特异性的，包括体重增加、乏力、注意力不集中、抑郁、肌肉疼痛及月经失调等 甲减是临床上的常见疾病，早期及时的诊断有助于指导规范性的治疗。甲减的临床表现呈多样性，特异性较差，目前仍主要依靠实验室的血清学检测指标（TSH、FT4 等）确诊。这些检测指标的正常值参考水平因地区人群而有所差异，仍需要开展大范围的流行病学筛查来获得更准确的数据。未来的研究更应关注甲减的特殊类型及相关严重并发症，以求更好的临床治疗来改善患者的症状及生活质量。

一、颈部结节疼痛的原因颈部结节疼痛是很常见的临床表现，患者常在耳鼻喉科、呼吸科、普外科、内分泌科等科室就诊，由于这种临床表现的原因很多，常有患者因诊断不正确而延误治疗。因此、临床上有必要对这些颈部结节疼痛的原因进行鉴别。这些原因包括颈部淋巴结炎，急性化脓性甲状腺炎，甲状腺癌侵袭神经，甲状腺结节囊性变，亚急性甲状腺炎等。在内分泌科临床常见的是后面两种疾病，尤其是亚急性甲状腺炎最常见，患者常伴有发热，全身乏力，令人非常烦恼痛苦，因此，下面将重点介绍亚急性甲状腺炎的诊治。二、亚急性甲状腺炎的诊治亚急性甲状腺炎(subacute granulomatous thyroiditis,SAT)，为De Quervain于1904年首先描述，又称De Quervian甲状腺炎，也称肉芽肿性甲状腺炎，是临床上较常见的甲状腺疾病，发病率为1%-5%。患者女性多于男性，女性与男性之比为3：1。亚急性甲状腺炎发病机制尚未完全明了，多见于HLA－B35阳性的妇女或HLA－B67阳性的患者。目前被公认的病理机制为病毒感染，破坏甲状腺滤泡细胞，释放出胶体而引起自身免疫性反应有关，T淋巴细胞亚群检查显示CD4+/CD8+比值升高。1、诊断患者的临床表现是诊断亚急性甲状腺炎的重要线索。患者多急骤发病，常伴有上呼吸道感染症状和体征如发热，伴畏寒、疲乏无力和食欲不振，淋巴结肿大，以致于不少患者在呼吸科一直按上呼吸道感染治疗，但总是迁延不愈。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。病变广泛时滤泡内甲状腺激素一过性大量释放入血，尚可引起甲状腺功能亢进的常见表现，如一过性心悸、出汗、急躁等，但通常不超过2~4周。患者感到很是烦恼和痛苦，妨碍了日常工作和生活。辅助检查可以有发现血沉快，甲状腺功能异常，甲状腺摄131碘的功能下降，超声甲状腺不均质改变，可见一个或多个低回声区，形态不规整，边缘模糊。2、治疗目前临床该病的治疗仍以激素及非甾体类消炎镇痛药为主。单纯应用非甾体类抗炎药物虽然不是病因治疗，因其具有抑制环氧化酶活性，阻断前列腺素的致炎作用，并能抑制炎症细胞的聚集、激活、趋化等，从而抑制炎性介质的释放，减少组织的损伤。但是单用非甾体类消炎镇痛药，缓解症状慢，尤其是甲状腺肿大和甲状腺结节消退慢。激素是免疫抑制剂，对自身免疫所致亚急性甲状腺炎最有效，单用激素治疗虽可迅速缓解症状，但多数不持久，停药后易复发，药物不良反应多。因此，本人探讨了中西医结合治疗亚急性甲状腺炎的方法。以提高临床疗效，减少药物不良反应。祖国医学有关亚急性甲状腺炎类似的论述多归属于癭痈或癭瘤范畴，治疗多采取疏肝清热，活血化瘀。故本人采用小金丸联合尼美舒利治疗亚急性甲状腺炎取得了较好的疗效（请查阅“中国综合临床2009年11月第25卷第11期1166-1168页）。3、预后由于许多医学教课书都把本病描述为自限性，也就是说大多数患者持续数周至数月可完全缓解，因此，有些临床医师可能会放弃药物治疗。从临床观察的病例来看，放弃药物治疗的患者往往十分痛苦，病情迁延数月不愈，症状时轻时重，少数患者甚至可迁延1-2年，个别患者由于反复炎症破坏甲状腺而导致永久性甲状腺功能减退的后遗症。本文系刘福平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。