北京302医院内分泌科科普号

迄今为止，二甲双胍在口服降糖药领域的地位不可超越，随着近些年对其研究的不断深入，发现除降糖之外，二甲双胍在许多方面还有不俗表现。 一:预防糖尿病 在降糖药领域，二甲双胍是第一个被证明能预防或延缓糖尿病发生的药物。许多大规模的临床实验均证实，与强化生活方式干预相比，神药二甲双胍可更有效地降低糖尿病前期人群糖尿病的风险，同时减少体重，这一作用具有长期的可持续性，且长期花费更低。 2012年IDF（国际糖尿病联盟）指南推荐： 对单纯生活方式不能有效控制血糖的年龄＜60岁肥胖的糖尿病前期人群，如有预防糖尿病意愿、很好的治疗依从性并可按照医嘱定期接受糖代谢评估的个体，可给予二甲双胍。 2018年ADA（美国糖尿病协会）糖尿病诊疗指南推荐： 对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI＞35 kg/m2，年龄60岁的人群中二甲双胍和安慰剂比较则没有显著差异。 对于有GDM病史的妇女，二甲双胍和强化生活方式改变导致糖尿病风险均降低了50%，并且在10年随访期间，这两种干预措施仍然有效。 但让人遗憾的是，二甲双胍在我国尚未被批准用于预防糖尿病。虽然在许多超重的糖尿病前期人群中多有应用，但无论是医生还是患者都有顾忌，尤其是患者，总是被「是药三分毒」的论断困扰，在很大程度上限制了二甲双胍的普及化应用。 二:减轻体重 二甲双胍具有确切减轻体重的作用，其机制可能包括抑制食欲，减少热量摄入；改善高胰岛素血症，降低基础胰岛素和负荷后胰岛素水平；增加瘦素敏感性。 荟萃分析显示，在目前所有的口服降糖药中，体重降幅最大的为二甲双胍。 大概分为以下几种情况： 1.无论是正常、超重还是肥胖的新诊断2型糖尿病患者，给予二甲双胍单药治疗体重均有下降，体重指数越大下降幅度越大。 2.和给予磺脲类（比如格列齐特、格列美脲）、格列酮类（罗格列酮和吡格列酮）和胰岛素治疗的患者相比，二甲双胍治疗48周后，体重平均降低1.88 kg，而其余治疗方案则可增加体重，但如果联用二甲双胍便可抵消掉体重增加的影响。 当然上述列出的情况仅限于有糖尿病的人群的减重效果，在正常人群中是否有减重效果，是否可作为减肥药推荐使用，这可能还需要进一步大规模的临床数据。 三:心血管保护 二甲双胍的心血管保护作用是业界公认的，现普遍认为其可通过有效改善糖尿病和非糖尿病患者心血管疾病的风险因素（包括血脂异常、胰岛素抵抗、肥胖、高血压、非酒精性脂肪肝等）起到直接或间接的心血管保护作用。 英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果显示：使用二甲双胍的肥胖2型糖尿病患者的全因死亡风险相对下降35%、心肌梗死风险下降39%，并且是Ⅰ级证据；二甲双胍治疗带来的大血管并发症及死亡风险的获益具有延续效应，也就是说您之前用过二甲双胍，即使以后停止使用但这一获益仍然存在；二甲双胍降低死亡和心肌梗死的作用明显优于磺脲类和胰岛素（Ⅰ级）。 一些其它研究的数据：我国有一项研究证明：对于合并有冠心病的糖尿病患者，二甲双胍组的主要终点事件发生风险比格列吡嗪（磺脲类药）组降低46%（Ⅰ级）；二甲双胍联合胰岛素比单用胰岛素可显著减少大血管事件风险。 四:改善血脂和治疗脂肪肝 二甲双胍可改善脂肪的合成与代谢，降低糖尿病患者血浆甘油三酯、胆固醇及低密度胆固醇（和动脉粥样硬化密切相关，俗称的坏胆固醇）水平，但对高密度胆固醇改变不明显。 我国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）提出，除非存在明显的肝损害（如血清转氨酶大于３倍正常值上限）、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况，非酒精性脂肪肝患者可安全使用二甲双胍。 并且二甲双胍明显改善胰岛素抵抗，血清酶学（ALT、AST）明显下降，肝脏炎症、脂肪变性和纤维化有显著改善。因此二甲双胍既可以改善血脂也可以被用于非酒精性脂肪肝的治疗。 五:多囊卵巢综合征中的超适应症应用 多囊卵巢综合征（PCOS）可以说是育龄妇女非常常见的一种内分泌疾病，以排卵功能紊乱或丧失和高雄激素血症为特征，临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮四个特征。 二甲双胍治疗PCOS已有10余年的历史，但却一直是超适应证用药。 循证医学证据表明，二甲双胍可改善胰岛素敏感性、降低雄激素水平、提高雌二醇（E2）水平，从而改善PCOS患者的多毛症，使月经规律、诱导排卵、提高受孕及生产存活率。 美国内分泌学会推荐： 1.PCOS合并2型糖尿病或糖尿病前期患者，生活方式干预失败或月经不规则且无法应用避孕药的情况下即可用二甲双胍，逐渐加量到2000 mg/d维持数月（国外有用到2500 mg/d安全性依然良好）。直至月经恢复，正常排卵，发现怀孕时停药； 2.二甲双胍可作为青少年女性PCOS单药或联合避孕药和抗雄激素药治疗的一线用药，根据不同体重给予不同的起始用量； 3.二甲双胍可减轻绝经前PCOS妇女的代谢综合征（包括肥胖、高血糖、高血压、血脂异常等等一系列高）相关症状。 但是目前，因为我国药监部门尚未批准二甲双胍用于治疗PCOS，因此正如标题所说是在超适应证应用。 另外，还存在认识的局限性，认为二甲双胍在PCOS的应用仅仅是为了改变胰岛素抵抗，甚至还有些只有在血糖升高时才会应用等等，这些都大大限制了二甲双胍的临床应用。 六:抗肿瘤 糖尿病可能是多种肿瘤，如乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌等的风险因素。 多项荟萃分析结果显示，二甲双胍治疗与肺癌、前列腺癌、直肠癌等癌症风险降低相关。而且检测二甲双胍对乳腺癌、前列腺癌和胰腺癌影响的临床试验正在进行中。 并有研究观察到随着使用时间的延长和使用次数的增加，二甲双胍的保护效应具有逐渐增强的趋势。 多项研究显示，二甲双胍在分子层面可激活一种既影响代谢又抑制肿瘤发生发展的通路（AMPK）。 近期，有研究小组发现二甲双胍可以通过限制核孔运输和上调ACAD10来阻止人类癌细胞生长和延长线虫寿命。有趣的是，ACAD10也与二甲双胍的抗糖尿病作用有关。因此，该研究的通讯作者说：「ACAD10将为寻找癌症治疗新靶点提供新的依据。同时，我们有望通过操纵这一通路，促进健康老龄。」 七:或可延长寿命 长寿是人类永恒的话题，但衰老却是长寿的最大敌人，衰老不但引起多器官功能衰减而且至许多疾病包括肿瘤高发，随着科学的进步，从分子层面揭开衰老之谜已成为现代科学研究的一个重要课题。 目前通过以一种低等的生物秀丽隐杆线虫为对象的研究证明了二甲双胍的抗衰老作用。这种线虫的寿命只有三周，它们的身体随着寿命的增长收缩而变得越来越小，活动能力亦逐渐减弱，而经二甲双胍处理过的线虫体积减小和身体收缩要慢得多，保持健康的时间也更长。 除了刚才在抗癌小节里提到的抗衰老机理，还有研究给出了不同的解释，长期以来，线粒体产生能量时的副产物活性氧分子（ROS）都被认为会损害蛋白和DNA，干扰正常的细胞功能，是导致老化的原因。然而，研究者发现只要将细胞中ROS的数量保持在较小范围，它就能对细胞产生长久的积极作用。 二甲双胍会导致释放到细胞中的ROS数量小量增加，这种轻微的增加恰好能使细胞更强壮，延长它们的健康寿命。而那些所谓的抗氧化剂虽然能中和细胞中的ROS，但它们也抵消了二甲双胍的抗老化效果。 这感觉就像是：二甲双胍是拿着棒子追着细胞跑的角色，越跑越强壮。就所谓：生于忧患死于安乐。 当然也有动物试验发现有些药物的抗衰老效应或许更强，但二甲双胍长期的安全临床应用无疑为其赢得了大量的信任与支持，并且花费低廉也为其增色不少，因此，科学家们预言，目前最有前景的抗衰老候选药物是二甲双胍。「神药」二甲双胍或成首个长寿药！ 随着二甲双胍在抗衰领域的不俗表现，科学家们已经按捺不住准备再进一步挖掘下二甲双胍的巨大潜力。 2015年12月1日，英国《每日电讯报》网站报道称，美国食品和药物管理局批准了一项名为「用二甲双胍对抗衰老」的临床试验，目前，来自多家机构的科学家正在筹集资金并招募3000名年龄在70岁到80岁之间、患有或今后有可能患有癌症、心脏病和痴呆症的老年人。一颗抗癌抗衰老新星正在冉冉升起。 综上所述，二甲双胍的应用早已超越了降糖的初衷，它的作用延展到了许多方面，甚至在抗癌抗衰老的领域也取得一席之地。随着越来越多高质量研究证据的出现，相信二甲双胍的临床应用会更加广泛。

一日门诊，53岁的张先生非常委屈地对我说：康医生，这次我可是严格遵照你的嘱咐进行饮食和运动，吃完饭就走路，天这么热，看着别人吃水果，我是一口不敢吃 。 我一听就明白，上次接诊估计时间太紧，只强调了饮食运动的注意事项，没有讲到怎么吃水果。今天就用文章的形式告诉广大糖友：怎样吃水果不升血糖。 糖友吃水果好处多 糖尿病患者不能吃水果吗？不是这样的。 水果口感好，能平衡人体酸碱度，补充大量维生素、果胶和矿物质，其中果胶属于可溶性膳食纤维，可延缓葡萄糖的吸收。 现有研究发现：吃水果的糖友要比不吃水果的糖友血管神经并发症来得晚一些。 具体如何吃，请看下文。 一，把握好吃水果的时机 所谓时机，就是说不是所有的糖尿病患者都可以吃水果，一定是血糖控制比较理想比较稳定，才可以吃水果。 血糖稳定即：空腹血糖8.0mmol/L以内，餐后2小时血糖11.0mmol/L以内，糖化血红蛋白在7.5%以内。但这并不是绝对的，还要根据年龄适当调整。比如年轻人这个标准可以更严格一些，但老年人可以适当放宽一些。 对于血糖不达标或者比较差的糖友，水果当然不能吃了，可以用西红柿、黄瓜替代。 二， 把握好吃水果的时间 糖尿病患者吃水果的时间也有讲究，不是一天中的任何时间都可以吃，尤其不要在饭前或饭后马上吃。 应该错开血糖高峰期，放在两餐中间血糖处于低谷时（也就是过了餐后2小时）吃，或者饥饿和体力活动之后，把水果作为能量和营养的补充。 对一些采用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者，这样吃水果还可以起到预防餐前低血糖的作用。 一般推荐上午9~10点，下午3~4点，但这也要根据自己具体的进餐时间而定。 三，掌握好吃水果的量 糖尿病患者可以吃水果，但一定要掌握量。并且要把水果的热量计入每日摄入的总热量。一般糖尿病患者一天的水果摄入量在200克左右，也就是不到半斤。 但这个也不能一概而论，血糖控制好者可以适当多吃一些，控制相对不好者就适当在此基础上减一些量。 同时还要看具体是哪种水果，不是所有的水果都可以吃，应尽量选择一些含糖量低的水果。 一般低糖水果每200克含能量85~90千卡，相当于25克主食。吃200克低糖水果要减掉25克(半两)主食。 200克低糖水果再分为2-3次食用，可以避免一次性摄入过多使血糖波动过大，加重胰腺负担。 四，选择低糖水果吃 根据食物的含糖量，大体分为低糖、中糖和高糖水果，我们应该尽量选择低糖水果，对于高糖水果一定要少吃。 同时强调，一定不能用果汁代替水果，因为液态食物消化吸收速度较快，从而血糖升高也较快。 低糖水果（含糖量20%）包括：红枣、红果、特别是蜜枣、柿饼、葡萄干、杏干、桂圆等干果、果脯。 含糖量特别高的新鲜水果：有红富士苹果、柿子、莱阳梨、哈密瓜、玫瑰香葡萄、冬枣、甘蔗、黄桃等。 五，有人可能会说，西瓜也算低糖水果，靠谱吗？ 要回答这个问题，我们需要引入一个血糖负荷的概念，血糖负荷（GL）=GI×碳水化合物含量(克)/100，GI是食物的血糖生成指数，说明食物升糖快慢的问题，但如果是一种高GI食物，但是含糖量很低，也就是低热量，其实对总体血糖影响并不大。 从公式可以看出血糖负荷既考虑了食物的升糖速度，又兼顾了食物所含碳水化合物的总量（量），能全面反映食物的血糖应答效应。 西瓜虽然升糖指数高，但是含糖量低，属于低糖水果，糖尿病患者可以吃。

妊娠糖尿病的定义及流行妊娠糖尿病（GDM）是怀孕期间发生血糖升高或者糖耐量异常。2015年IDF最新数据显示全球妊娠期高血糖患病率16.2%。我国流行病学数据同样显示，妊娠期糖尿病不容乐观 妊娠期糖尿病不良孕产结局所有孕妇24-28周都要完善75gOGTT 实验！ 哪些高危患者需要早期筛查呢？1、缺少活动；2、糖尿病一级亲属；3，高风险的民族（亚裔美国人，拉丁裔，太平洋岛民）；4，以前有生过8斤以上的孩子，5，既往有妊娠糖尿病病史；6，高血压，7，高血脂，8，多囊卵巢综合症；9，BMi大于25KG/m2； 妊娠期高血糖的分类糖尿病合并妊娠；妊娠期显性糖尿病；妊娠期糖尿病！前两者在妊娠早期就发现高血糖，几乎都需要胰岛素治疗，产后往往糖代谢异常会持续存在！而妊娠期糖尿病大部分可以饮食运动得到控制血糖！产后血糖大部分都正常！ 孕前孕中孕后血糖管理

熬腊八粥时含糖多的大枣、葡萄干、桂圆要少放或不放，淀粉含量高的大米和糯米也尽量不放，代之以荞麦米、燕麦米、薏米或大麦米，再从红豆、绿豆、黑豆、芸豆、小米、紫米、莲子、核桃仁、山药、杏仁中挑几样就可以了。荞麦米中的铬元素能调节胰岛素活性，有降血糖作用；燕麦食用后可减慢血糖血糖的上升；薏米富含膳食纤维，可扩张血管和降血糖；大麦米是可溶性纤维的极佳来源，能抑制葡萄糖的吸收；杏仁有调节胰岛素与血糖水平的作用。

一：得了糖尿病便万念俱灰或盲目乐观 许多新诊断的糖尿病患者，认为糖尿病无法治愈，便心灰意冷，其实大可不必如此。我们常说一句话，糖尿病不可怕可怕的是并发症，而并发症的发生发展则和血糖控制水平呈正相关。因此如果通过恰当的方法把血糖控制在正常范围，阻止或者延缓并发症的发生发展，则不会影响我们的生活治疗和生存时间。就好比一个猛兽放任不管会祸害无穷，但如果把他关在笼子里便无法祸害乡里。 还有一部分患者则是盲目乐观，认为药物有依赖性或伤肝伤肾，坚决拒绝药物治疗，追求饮食控制和运动，有的甚至连饮食运动也不改变，既不用药不也不检测血糖，让其任意发展，血糖会肆意妄为损害着全身的血管和神经，等到几年后肾病等并发症已经出来了，才去用药。真是为时晚矣。 因此态度决定成败，不要谈糖色变，但也不能无为而治。 二：家务可以代替运动 每天走一次就可以了。 当我每次给患者说要坚持餐后适当活动（比如散步）的时候，他们都会很委屈的说我走了啊，每天早晨一起床或者晚上我要走一万步，但是吃完饭就躺着，太累了不想走，这是不对的。饭后百步走能活九十九是有道理的。餐后30分钟到1小时时血糖较高的时间段，在这个时间适当活动（比如散步或者原地踏步做做家务）三十分钟可以起到很好的改善餐后血糖的作用。 诚然，做家务有一定的控糖作用，但其运动和强度时间不定体力消耗可能不够，不能替代运动。对于糖尿病患者，我们提倡每周5天中等强度的运动（比如快走、慢跑、游泳等），每次持续30分钟，放在餐后一小时左右。同时运动需要达到一定的心率并持续一定时间，脉（心）率=170-年龄。运动一定要量力而行，循序渐进，但是餐后适当活动则适应于绝大部分糖友。 因此要区分活动和运动。 三：糖尿病就只是不吃甜食，不吃水果，主食少了零食不控制吃菜不挑选。 许多病友认为糖尿病就是不吃含糖的食物，甜的食物、水果都不能吃，其实不然。原则上糖尿病患者什么都可吃，但都不可多吃。对于糖友的饮食控制的是总热量，而非只是糖。体内提供热量的三大营养物质为糖类（碳水化合物），蛋白质和脂类，每克葡萄糖和蛋白质在体内均会产生4千卡能量，而每克脂肪产生的热量则为它们的2.2倍。三者在体内可相互转换。因此哪一类多吃都不可以。每一种食物三大营养物质占比例各不相同，所含热量也不相同，目前市面上的无论是糖尿病食品（如荞麦，燕麦）等还是无糖食品（不加蔗糖的食品）都是含有热量的，都不可多吃。肉、蛋鱼虽含糖量不高，但富含蛋白质和脂肪，在体内可转变为脂肪， 还有一些食物，比如土豆、南瓜、地瓜、北方人喜欢吃的粉条类，都是含热量比较高的。还有富含油脂的坚果类食品也是高热量，30粒花生相当于一油匙，因此能榨油的和油炸的统统都要控制。 水果促进消化，平衡人体酸碱度，果胶果糖钾元素维生素及其比例对人体有一定重要意义，而且现在有研究发现吃水果的糖友要比不吃水果的糖友血管神经并发症出来晚一些，因此两餐间加一些水果很必要。但要多选择一些含糖量低的水果，比如西瓜、草莓等，而香蕉、葡萄、菠萝则含糖量较高。 四：胰岛素有依赖性，胰岛素没有副作用 有些患者在需要胰岛素治疗时，总是顾虑重重，好像打上胰岛素病情就非常严重，而且总是有一种匪夷所思的逻辑，就是打上了再也停不下来了，这是错误的。在下列一些情况下需要及时起始胰岛素治疗：糖尿病患者在血糖较高口渴多饮体重减轻症状比较典型时，尤其是新诊断的患者需要胰岛素治疗，这种状态提示我们体内的胰岛细胞已经非常疲惫，必须给予他外源性的帮助让他充分休息，然后才可以精神百倍的再次投入工作，甚至有一部分患者在停用胰岛素后一段时期内需要药物治疗血糖完全恢复正常，我们叫糖尿病的蜜月期。因此胰岛素没有依赖性，在需要的时候及时加上去待病情稳定就可以根据情况逐渐减量至停用。 另有一部分糖友，认为胰岛素没有副作用，在不需要胰岛素治疗时强烈要求打胰岛素。其实胰岛素的应用除了不便还有一些短期与长期的副作用，比如过敏反应和皮下脂肪萎缩或肥厚，水肿，屈光不正和视网膜病变加重、低血糖，体重增加和胰岛素抵抗，长期大量外源性胰岛素摄入（高胰岛素血症）导致的动脉粥样硬化等。因此胰岛素是把双刃剑，需要应用时要当机立断，但绝对不是多多益善。 五：口服降糖药伤肝伤肾 口服降糖药种类繁多，机理各不相同，体内的代谢途径也不相同，有些主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物(磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂)；通过其他机制降低血糖的药物(双胍类、TZDs、糖苷酶抑制剂、SGLT-2 抑制剂)。比如二甲双胍既不伤感也不伤肾，它是通过原型在肾脏代谢，而且我们的肝脏和肾脏也没有我们想象的那么脆弱，而且医生在用药时肯定已经权衡过利弊，因此遵嘱用药，定期复查，出现问题及时处理。 六：不信西药，总想通过中药根治或者治疗糖尿病。 有一些患者认为西药有副作用并只能治标，而中药则没有副作用而且可以去根。这真是大错特错，首先有些中药也是有毒性的，每年药物性肝损伤中中药导致的占了很大比例。其次，有些中药，尤其是胶囊制剂，其有效成分就是很便宜的西药降糖药，比如我碰到过好几例患者说在哪里买到中药秘方降糖药，说明上一堆中药名称最后写了两个化学分子式，一查是苯乙双胍和格列本脲，我们已经很少用的两种药。 最后，还有许多广告打着根治或者治疗糖尿病的旗号，招摇撞骗，其实这些所谓的药物根本未经过国家药监局审批，成分效用一无所知，因此糖友们可不要抱有侥幸心理，我们现在的糖尿病治疗指南都是通过大量的临床数据才总结出来有效的经验，一定要正规治疗。 七：最贵的就是最好的，疗效强的效果就好 总有患者给我说：医生您给我用最好最贵的降糖药，或者效果最强的。除了胰岛素，口服降糖药种类繁多机理各不相同。其实的最贵的不一定是最好的，最适合自己的才是最好的，这一点在降糖药里真是真理。二甲双胍是目前推荐首选的，远期获益也是最多的。但许多患者却认为二甲双胍是老药又便宜，很不相信这个药。同时疗效强的降糖药，比如胰岛素促泌剂格列苯脲等却未必是最好的，作用强易出现低血糖血糖波动大，长期应用也有体重增加的副作用，远期获益及其它器官的获益并不如二甲双胍，也没有二甲双胍安全。 八：空腹血糖降下来便万事大吉，血糖越低越好 有相当一部分糖友只监测空腹血糖，岂不知许多患者是以餐后血糖升高为主的，这样做的最终结果就是餐后血糖得不到有效控制，病程持续进展，并发症便会出现。还有许多糖友一味追求血糖达标，认为越低越好，尤其是在用胰岛素和促泌剂的患者，这样的宗旨指导下很容易出现低血糖，而后是反应性的高血糖，导致两个严重的后果：低血糖对大脑的损伤而且或致命性的低血糖；同时波动性血糖对加速了并发症的发生发展。真是得不偿失，因此糖友们应该同时监测餐后血糖，每3到6个月查糖化血红蛋白，并且把血糖控制在合理的范围。 九：只关注血糖，忽略了血压血脂等其它动脉硬化危险因素 我们降糖的目的是为了预防糖尿病的急慢性并发症，尤其是动脉硬化，而动脉硬化的危险因素除了血糖，还有血压血脂抽烟等，如果存在两个以上危险因素，那么大小血管并发症的出现时间或程度便会大大增加。因此同时降糖需要全方位无死角，改善生活方式，戒烟，兼顾血压血脂，这样才会取得良好效果。 十：吃着药打着针就可以高枕无忧，无症状便不用复查 糖尿病用药的目的是把血糖尽可能的控制在达标范围，让并发症止步，而有些患者虽然承受着用药的不便却不追求用药的疗效，好像用药只是为了追求心理安慰用药，只要没有三多一少的症状便不就诊。其实许多时候血糖轻度升高并无症状，至多会有一些乏力的感觉，但是高血糖的危害却是持续存在，相关并发症出来就比较麻烦了。因此用药方案需要时刻调整，比如初诊断的糖尿病，血糖偏高需要胰岛素治疗，而在一到三个月中就会根据情况停用。因此正确的做法是每周都需要检测血糖，定期去医院复查，每年评估一次糖尿病的相关并发症。 最后总结一下就是：饮食运动是基础，药物治疗需恰当，定期复查很重要，时刻学习不放松。

1吃、动平衡，达到或维持健康体重 吃动平衡，也就是吃进去的要想办法把它消耗掉，不能让能量变成脂肪储存起来， 把BMI控制在18.5-23.9 千克/平方米最为理想。 但也绝对不是饥饿疗法，长时间严重的饥饿可动员自身脂肪被消耗，体重下降，引起代谢紊乱，营养失衡，反而加重病情。 2主食定量，粗细搭配 根据你的身高、体重、身体活动情况算出一日能量后，再计算出每天碳水化合物的总需要量，包括谷类(面食、大米和五谷杂粮)，糖类(葡萄糖、白砂糖、水果糖等)，水果类(苹果、梨、桃、桔子等)，部分蔬菜(豆类、土豆类)。因此如果您吃水果多了，那么主食就要相应减少。 同时要注意全谷物和杂豆的摄取，因为这一类食物富含膳食纤维及微量元素，又是低血糖生成指数和低血糖生成负荷血糖食物，既有利于控制餐后血糖，又有利于控制体重。建议食用量占到精米、精面的一半。 杂豆类品种有赤豆、芸豆、绿豆、豌豆、蚕豆等; 全谷物有稻米、小麦、玉米、大麦、黑米、高粱、黄米、小米、荞麦、薏米等。 注意主食的烹调方法，比如都是大米，蒸着吃和煮着吃升糖指数就不一样，煮半个小时和煮一个小时升糖指数也不一样。 3多吃蔬菜，水果适量，种类、颜色要多样 推荐每天吃1斤(500克)左右的蔬菜，以绿叶菜为主，占总量70%，深色占1/2 以上。蔬菜的升糖指数明显低于水果，并且含糖量也低，也就意味着血糖负荷低。同时富含膳食纤维和维生素，因此进餐时配合蔬菜能很好的控制餐后血糖。 同时在两餐之间适量选择低糖水果，如青瓜、西瓜、橙子、柚子、柠檬、桃子、李子、杏、枇杷、草莓、樱桃等。 4少吃蛋类和畜肉，常吃鱼禽，限制加工肉类 畜肉(猪、羊、牛、驴等的肌肉和内脏)脂肪含量较高，饱和脂肪酸较多，猪肉最高，羊肉次之，牛肉最低，因此要少吃; 每两天1个鸡蛋，不弃蛋黄; 每周吃2~4次鱼虾蟹贝及禽类(ω-3多不饱和脂肪酸含量丰富); 限制腌制、烘烤、烟熏等加工肉类制品的摄入。 为保证均衡营养，每天100-150克瘦肉是必要的。 5奶类豆类天天有 保证每日300克液态奶或相当量奶制品的摄入。 重视大豆类及其制品的摄入，提供植物脂肪，在预防糖尿病的发生过程中，植物脂肪富含ω-3 多不饱和脂肪酸，显著优于动物脂肪，故此建议增加植物脂肪占膳食总脂肪的比例。 6合理选择零食和加餐 零食、加餐可选择少许坚果，但是每天不超过25克，因为坚果富含油脂，属于高热量食物，超量食用不利于体重控制，因此糖友尽量不要嗑瓜子吃花生。 其他食物，诸如薯条等零食均为高血糖负荷食物，需要坚决抵制。 7清淡饮食，足量饮水，限制饮酒。 注意少油少盐，成人每天烹调油 25～30 克(半两左右)，食盐用量不超过 6 克;同时应限制摄人含盐高的食物，例如味精、酱油、盐浸，合并高血压患者更应严格限制摄人量。 成人每天需要饮用白开水1500～1700 毫升，限制含糖饮料，可适当饮用淡茶与咖啡。 不推荐饮酒，若饮酒应计算酒精中所含的总能量。 女性每天酒精量不超过15 克，男性不超过25 克 (15克酒精相当于450 毫升啤酒、150 毫升葡萄酒或50 毫升低度白酒)。每周不超过2次。 8定时定量，细嚼慢咽，注意进餐顺序 定时定量进餐，晚7点后尽量不进餐。 细嚼慢咽，控制进餐速度，早晨 15～20 分钟，中晚餐 30 分钟左右。 调整进餐顺序，先吃蔬菜、其次肉类、最后主食，先吃蔬菜容易有饱腹感，有利于控制主食的摄入，同时控制进餐时间也容易在有饱腹感时能及时中止继续进食。

重点提示： 千万不要被夸张的代购广告所欺骗，Zafatek（trelagliptinsuccinate，曲格列汀琥珀酸盐）仅仅是另一种DPP-4抑制剂。在降糖效果和可能的副作用上与同类药物如西格列汀、沙格列汀、利格列汀等并无优势。唯一的优势就是服用次数少（每周服用一次）。所谓“治愈”一说，就当笑话吧。 自2016年代购产业又添新宠，号称治愈糖尿病的神药。本来如此广告，我一向不予理睬，但被患者们几番询问后，发现所谓的“神药”果真有些渊源！那么到底是否神药，广大糖友还需火眼金精。 这些药物都是一日一次或两次的制剂。那么与现有的每日服用的制剂不同, Zafatek（曲格列汀琥珀酸盐）是一种超长效的DPP-4抑制剂，因为只需要每周服用一次，让更多糖友趋之如鹜，不得不佩服武田公司的高瞻远瞩，在DPP-4日制剂已经拼杀你死我活的时代，这可是一枚重磅炸弹，连美国制药巨头默沙东也沉不住气了，紧随其后，研发超长效DPP-4抑制剂omarigliptin。这其中的火药味，连小编都感受到了！不过，还是让我们一起揭开“神药”Zafatek的神秘面纱吧。 1964年Elrick向我们揭示了“肠促胰素效应”，在人类欣喜发现GLP-1可以降低血糖的同时，唏嘘其半衰期如此短暂。在科学家苦苦寻找原因的时候，二肽基肽酶4进入人类的视线。全球各大制药巨头纷纷斥巨资投入DPP-4抑制剂的研究中。Zafatek无疑刷新了DPP-4抑制剂的时效，给糖友带来极大的便捷。但是作为DPP-4抑制剂的一员，作用机制并无独特，也有其适应症和禁忌症。目前在市剂型有两种：100mg和50mg。 首先对比Zafatek与其他国内现有的五种DPP-4抑制剂的降糖疗效。仔细查阅关于Zafatek的研究，截止目前在日本针对它在2型糖尿病患者降糖疗效及安全性的研究共有三个(1个II期研究，2个III期研究）。迄今为止的临床试验数据表明, 与DPP-4抑制剂的每日服用的制剂及另一种每周一次的制剂（omarigliptin）相比，Zafatek同样是一种安全、有效的药物。单独服用或者与其他降糖药物联用，Zafatek耐受性良好。主要的优势即体现在服用次数少。目前没有严重的不良事件报道。由此可见，Zafatek疗效与每日服用的DPP-4抑制剂在降糖效果以及可能引起的副作用上并无本质差异。虽然网络遍布糖尿病只要有了曲格列汀就可以，甚至有人认为它可以治愈糖尿病，但是基于目前的临床研究，只能说各位糖友，是时候清醒一下，Zafatek虽然给力，但远不是神药。如果抛开经济因素不考虑（目前Zafatek还是价格不菲的），如果您开始服用它，是不是立刻停用原来的胰岛素或者口服降糖药物呢？答案是否定的，你需要在联合应用4-8周左右，在监测血糖的同时，根据血糖的水平，逐渐减少胰岛素的用量，或者二甲双胍用量。如果4-8周后，餐后血糖可以降到6以下，需要进一步减少其他药物的用量，甚至可以考虑完全停用其他药物。 纵观其适应症：确诊的2型糖尿病。国内大多数专家认同DPP-4抑制剂可以用于糖尿病的全程，但是如果可以在糖尿病早期应用，能更好的体现其优势。理论上DPP-4抑制剂五种药物在适应症上应该差别不是很大，未来可能主要在两个方面进行区别：肝功能和肾功能，在这两方面，曲格列汀琥珀酸盐并没有突出优势。 禁忌症：1、重度酮症酸中毒，糖尿病昏迷或者有昏迷前兆，1型糖尿病；2、重度感染，手术前后，重度外伤的患者；3、严重肾功能障碍患者，透析终末期的肾功能不全者；4、对本药成分过敏者。 目前说明书上提到副反应主要涉及：低血糖（与其他降糖药物联用时候），鼻咽窦炎，脂肪分解酵素上升等。 综上而言，广大糖友需要擦亮眼睛，严格遵守适应症和禁忌症用药，不要一味追赶时髦。 以上内容经本人同意由“CK医学科普”认证，关注“CK医学科普”！

—让我们听听一位老先生的故事吧 302医院 康姚洁（原文在本人公众号民间医话) 周五的门诊有些清闲，快十一点时进来一位戴着太阳镜气度儒雅的老先生，他站在我面前满面笑意的看着我说：康医生，您还认识我吗？我有点违心的点着头笑着说：认识认识。并请老先生坐下来。老先生坐下来摘掉眼镜说：康医生，我这次来是特意给您道别的，孙子高考我过来照顾，现在快到时间了，我也就要回上海去了。您看看我现在，停了胰岛素6个月，体重下降了15kg，开始90kg，前两天我称体重75kg。以前我的老伙伴们都说我，你人还没有到我们就知道你来了，为什么呢，喘气的声音，走路气喘吁吁。现在你看我，从路口走到这里几百米一点都没有喘。去年第一次来的时候，我每天一次长效胰岛素，三餐吃着诺和龙和0.85的格华止。血糖控制的也好。您当时问我想停胰岛素吗，并且建议我也把诺和龙也停了，说诺和龙是促进胰岛素分泌的，打着胰岛素吃着诺和龙体内胰岛素水平太高体重不好控制。我将信将疑，不瞒您说，我们家靠近上海一家非常气派的三甲医院，这么多年我看了很多专家，300块钱一次的专家号也常看，没有让停胰岛素的，因此您说让我停胰岛素和诺和龙，我真是有点怀疑。后来就想着试一试也无妨，于是停了胰岛素和诺和龙，加了阿卡波糖50mg 口服，每日三次餐时，西格列汀早餐前一粒，格华止您让我改为0.5 每次三次，我当时不敢改还继续0.85每日三次。 说到这里，这次我是真的想起来了，六个月中间老先生还来过一次，专门给我说他停了胰岛素血糖控制很好，当时人很多，老先生站着我们很简短的交流了几句，就不得不意犹未尽的转身缓缓走了。看着侃侃而谈的老人我不由得插了句问：现在血糖控制的如何？老先生立刻说：对了，我马上就要给您汇报这个事，现在阿卡波糖已经改为25mg 每日三次，二甲双胍0.5每日三次，早餐前一粒西格列汀。空腹血糖5-6 mmol/L，餐后血糖6-7 mmol/L，这么标准的血糖却从来没有低血糖，我也敢长时间出去走走路逛逛了，以前啊饭稍微吃的晚一点点，胃就不舒服，很快满头大汗，低血糖，真是让我非常恐怖。康医生，我打了十几年的胰岛素了，当时刚开始得糖尿病大家都说胰岛素没有副作用，用上后就可以让自己的胰岛细胞休息，我就开始打一直到您让我停。我说：您这么完美的血糖，完全可以把阿卡波糖停了，过一段时间如果血糖达标，也可以考虑把西格列汀停了，只留格华止。可以适当加些主食，比如两片全麦面包，两餐中间可以常规吃些水果，而且吃水果的糖尿病患者比不吃水果的神经系统的并发症要出来晚。您空腹血糖控制在6-7 mmol/L，餐后两小时血糖控制在8mmol/L左右完全可以了。老先生继续说：自从我得了糖尿病，经常看书，如何吃如何走路我都严格遵守医生的话，一口也不敢多吃，水果也吃的很少，我就要回去了，今天过来第一给您道别，同时看看能不能留您一个电话，以后有什么事情可以咨询您一下。我非常慷慨的把我的电话给了。 我曾经劝说过很多常年累月打胰岛素的糖友停用胰岛素，也确实有很多停了的，但有一些停了后听人说胰岛素没有副作用又开始打并且再也不同意加二甲双胍，说二甲双胍副作用太大。即使我费尽口舌也丝毫不为所动。这位老先生虽然将信将疑，但是他坚持了下来，效果显著，通过亲身经历很好的诠释了胰岛素和胰岛素促泌剂联用的副作用。而且能主动随访。让我真的很感动。 其实细想想这位老先生的体重的下降应该是停用胰岛素和胰岛素促泌剂的双重效应。糖友们，您可以停掉这些的羁绊吗，重新身轻如燕！

常常有糖友给我说：医生，我想打胰岛素，他们都说口服药伤肝伤肾。或者说：医生我不打胰岛素，胰岛素有依赖性，打了就停不下来了。因此我经常是对上一位患者苦口婆心的劝说其放弃打胰岛素的坚定信念，转而又对下一位糖友循循善诱让他坚定胰岛素治疗的决心。还经常创造条件让长期胰岛素治疗的糖友减少注射次数甚或把胰岛素停下来。那么糖友们如何在复杂的情况下评估自己是否需要胰岛素治疗，今天我们结合国内外的最新指南来初步了解一下相关情况。 可以毫不夸张的说，到目前为止，胰岛素是糖尿病治疗史上最伟大的发明，没有之一，自此改写了糖尿病治疗的历史，救无数人于危难之中。但是，胰岛素也是有副作用的，如果没有副作用所有糖尿病患者统统给予胰岛素治疗那多简单。其副作用比较多，如过敏反应和皮下脂肪萎缩或肥厚（已非常少见），水肿（一过性），屈光不正和视网膜病变加重（良性过程短期恢复）都不是我们需要重点防控的。而低血糖，体重增加和胰岛素抵抗，高胰岛素血症导致的动脉粥样硬化才是我们重点关注的。 为了便于后面的叙述，我们先普及两个知识： 第一：糖尿病的诊断标准，这个相信许多糖友已经烂熟于心，空腹血糖≥7mmol/L，随机血糖（加典型症状）或糖负荷后两小时血糖≥11.1mmol/L，HbA1C（糖化血红蛋白）≥6.5%。 第二：目前我们建议的血糖控制目标：空腹血糖约4~7mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L，HbA1C11.1 mmol/L，美国HbA1C≥10%和/或血糖≥16.7 mmol/L，可开始胰岛素短期强化治疗（用或不用其他药物）。时间均以2周至3个月为宜，治疗目标如上。我们一定要强调这个短期治疗所包含了两层含义：第一胰岛素是没有依赖性，不是打上就停不想来了，第二该停用的时候就一定要停用，不是打的时间越长越好。 b:有明显的高血糖症状（口渴、多饮、多尿及体重下降等）或／和发生酮症或酮症酸中毒（一般有这些症状时血糖基本也达到了上述标准）; 第二种情况：在生活方式和至少三种较大剂量口服降糖药联合治疗的基础上糖化血红蛋白仍不达标，或出现无明显诱因的体重显著下降时，应该使用胰岛素治疗。 上述两种状况下一般提示我们体内的胰岛细胞已经非常疲惫，必须给予他外源性的帮助让他充分休息，然后才可以精神百倍的再次投入到这场持久战中，这也是我们内分泌医生重点劝服胰岛素治疗的人群。 第三种情况：如果一种口服药已经用到了目前所推荐的最大剂量，并且在3个月后仍不能使糖化血红蛋白达标，可以加用第二种口服药物（最好是作用机理互补）或者GLP-1受体激动剂（新型降糖药如利拉鲁肽），也可以选择加用基础胰岛素（每日一次注射的中长效胰岛素）治疗，但临床一般情况下都是以选择第二种口服药为首选。 四：其它特殊情况：糖尿病患者在一些如：围手术期、感染、妊娠或病情危重以及肝肾功能等严重受损时。这些是没有什么可商量的余地，是必须的。 由此我们可以简单推出其实许多情况下我们并不需要胰岛素治疗。最后结合临床，我尤其要强调以下几类情况需要或者可以尝试停用胰岛素的 1:常年累月在用胰岛素治疗的肥胖患者，肝肾功能正常或者轻度异常的。这一类临床真是不少见，而且基本都会很骄傲的告诉我：我在用胰岛素治疗。至于结果如何那就他们就不考虑了，基本血糖控制的都非常凌乱，可以说惨不忍睹。而且还合并高血压，高尿酸血症，脂肪肝等一系列代谢综合征的其它表现。 2:完全用预混胰岛素治疗，血糖波动较大，反复发作低血糖的糖友们，尤其我们现在预混30用的比例大，餐后血糖不达标为了追求正常一味追加胰岛素用量，从而出现餐前低血糖。如果没有禁忌症完全可以该为口服药降糖药加基础胰岛素或完全改为口服降糖药。 3:长期胰岛素和口服药的联合治疗下血糖控制达标，胰岛素用量不大，可以考虑停用胰岛素，比如：有一位70岁左右的老先生，每晚14u长效胰岛素，三餐口服拜唐苹，血糖控制非常理想，已经很多年了，我建议停用胰岛素改为三餐拜唐苹加二甲双胍口服，老先生犹犹豫豫的接受了，几个月之后的一个门诊，老先生过来专门道谢说：康医生，很多年了，每次复查医生看我血糖控制很好就维持原方案，现在换了这个方案，血糖控制很好，还不用再打胰岛素，体重也减了一点。 4:肝肾功能轻度异常，完全有可供选择的口服降糖药。比如我们医院有些慢性乙肝或者丙肝患者，没有肝硬化肝功也很好或者轻度异常，就声称自己肝脏不好需要胰岛素治疗，这也是我重点劝服放弃胰岛素治疗的对象。 总而言之在漫漫抗糖路上，管住嘴迈开腿在整个病程中任何时间（除非是不能运动）都是基石，口服降糖药是最基础常规的治疗手段，胰岛素只是在一些特殊条件下使用的杀手锏，二者并不对立，经常交替或联合应用，在抗击糖尿病这个持久战中都是我们的得力武器，共同为糖友们保驾护航。而如何在适宜的时机选择最恰当的治疗方法，这才是我们是内分泌医生的应该做的。同时，最关键的是糖友们要有一颗灵活辩证开放的心，来接受医生的建议。所谓知己知彼才能百战不殆。

在所有的口服降糖药里（包括刚刚首个高调进入中国的阿斯利康的达格列净），说二甲双胍独领风骚一点也不为过。在疗效相同的情况下，单凭价格优势此药就可傲视群雄。性价比超高，特别适合我国国情。 基于此，我国分别在2014年和2016短短两年间连推两版中国二甲双胍临床应用专家共识，足可以彰显二甲双胍在降糖领域的王者地位。 但即使如此，仍常常有患者信誓旦旦的给我说有人告诉他二甲双胍伤肝伤肾，每当这时，我都会立刻坐直身子用比平时高出至少8分贝的声音反问，谁告诉你的，是内分泌科医生吗？被吓倒的可爱的糖友立刻嗫嗫嚅嚅的说：不是的。于是我便恢复常态，继之低了音调，和颜悦色宣讲一番二甲双胍与肝肾的科普小知识。 二甲双胍伤肝吗 二甲双胍在体内的排泄并不经过肝脏代谢，而且是以原形经过肾脏排泄的，因此无肝脏毒性，但2016年指南指出目前肝功能不全的患者应用二甲双胍的资料较少，考虑肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，因此共识建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应尽量避免使用二甲双胍，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。 说到这点，因为我院肝病患者多，长期使用中积累了一些慢性肝病患者应用的临床经验，我们发现即使在早期肝硬化患者中使用二甲双胍也并未看到不良反应，但目前尚处于数据整理阶段。 二甲双胍伤肾吗 二甲双胍通过原型在肾脏排泄，因此，药物本身对肾脏没有损害。并且可靠研究提示，二甲双胍可能具有肾脏保护作用。之前曾一度禁用于肾功能不全的患者，临床应用甚至存在极左的现象，患者在仅有蛋白尿时就被叫停使用二甲双胍。 到2015年，欧美糖尿病指南均建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全的限制，仅仅在肾小球滤过率＜30 ml／（min?1.73 m2）的患者（即重度肾功能不全）中禁用。 2016年，美国糖尿病指南指出，已有数据显示，二甲双胍用于肾小球滤过率在30～45 ml／（min?1.73 m2）（接近重度）的患者依然安全。因此我国2016年共识参考上述建议，建议肾小球滤过率在