广州市番禺区中心医院耳鼻喉科科普号

随着影像技术的进步，发现真菌性蝶窦炎引起头疼的病例在增多。真菌性蝶窦炎有时容易被神经内科医生忽略。因为真菌性上颌窦炎引起头疼的不多，而且因为鼻子症状多，多就诊与耳鼻喉科，不容易漏诊误诊，真菌性蝶窦炎表现有时不典型，可能只表现为头疼，鼻子没有任何症状。真菌性蝶窦炎患者多就诊于神经内科，容易漏诊误诊。 真菌又称为霉菌，最常见的病原菌为曲霉菌和毛霉菌。非侵袭性曲霉病变局限于鼻窦的黏膜；侵袭性曲霉菌感染侵入黏膜血管，可致血栓形成，鼻窦黏膜和骨壁坏死。毛霉菌侵入鼻窦黏膜的动脉，并在动脉内膜下大量繁殖，可致动脉血栓和梗死,使组织发生干性坏死。 非侵袭性病变者可涉及鼻腔和鼻窦，一般多为单例，上颌窦最多见，蝶窦次之。CT扫描可显示鼻窦内软组织密度影；内可见散在斑片状或沙粒状高密度的钙化区，为坏死区域铁和钙结合沉积所致；窦壁骨质增生肥厚和吸收破坏。 非侵袭性真菌性蝶窦炎治疗方式为鼻内镜下蝶窦开放术，清除蝶窦内的真菌球。真菌性蝶窦炎最严重是侵袭性真菌性蝶窦炎，因为它可引起颅内感染及视神经受累，需要及时手术治疗，术后需口服伏立康唑治疗。

儿童期放射暴露史是甲状腺乳头状癌的危险因素。放射暴露主要有：医用辐射(如儿童期恶性肿瘤治疗)；核武器(如日本长崎、广岛)；核电站事故(如切尔诺贝利)引发的环境辐射暴露。在过去，电离辐射被用来治疗各种头颈部良性疾病，但由于人们逐渐认识到辐射对甲状腺的致癌作用，这种做法基本已于20世纪50年代末至60年代初停用。

咽旁间隙是位于颈部的筋膜间隙，属于颞下窝内侧部分，邻近颅底。大多咽旁间隙肿瘤患者早期无明显症状，当肿瘤逐渐增大至2.5～3.0 cm，部分患者才以颈部、口咽部包块或神经压迫症状就诊。咽旁间隙内含重要血管、神经，位置深在，解剖结构、病理类型复杂。广州市番禺区中心医院耳鼻喉科黄郁林 咽旁间隙呈倒锥形，上起侧颅底，下至舌骨大角水平。咽旁间隙在侧颅底区骨性界线如下：前界为翼突内侧板根部，后界为颈静脉窝后缘，内界为枕髁及枕骨基底部外侧，外界为蝶棘、棘孔、卵圆孔三者外界连线。由侧颅底向下，咽旁间隙内侧壁为咽侧壁，外侧壁为腮腺深叶、翼内肌，后壁为椎前筋膜。咽旁间隙分为茎突前间隙和茎突后间隙。茎突前间隙主要为脂肪组织和结缔组织，内含腮腺深叶、颌内动脉、咽升动脉、淋巴结、小的或异位的唾液腺；茎突后间隙结构紧密，内含颈内动脉、颈内静脉、迷走神经、舌咽神经、舌下神经、副神经、交感神经链、颈深上淋巴结。

腮腺是一个多突起的腺体，不可能全部切除，残留的腺体仍有分泌作用。如残留的腺体较多则可以在术后手术区皮下积存唾液。术后涎瘘是腮腺肿瘤手术最可能发生的并发症之一，目前公认的预防方法有术中严格结扎腮腺残端，术后加强饮食控制，口服阿托品片药物以减少唾液分泌，术后给予术区适度而持续的压力。 腮腺肿瘤切除术后需行加压包扎，其目的是借助外界的机械压力，使皮瓣与深层组织贴附紧密，残余腺泡受压而萎缩，失去分泌功能。避免涎瘘的发生。同时消灭了死腔，避免出现积液感染，还能起到止血的作用，从而保证切口达到一期愈合。 弹力套有良好的弹性和透气性，且易于固定，不随头发活动而松脱，有利于保持术区一定的压力。因不妨碍患者的进食，对患者的精神及营养状况改善也有好处。由于颌面颈部血管、淋巴管丰富，术后创口渗出液较多，拔管后立即给予弹力套压迫治疗。患者可以根据头部大小选择合适型号的弹力套，以促进残余腺体萎缩，减少涎瘘的发生。佩戴的松紧度是根据患者的耐受力，以能容纳一横指为宜。 腮腺术后留置负压引流管3~4 天，再弹力套加压包扎4-5天基本可有效预防涎瘘发生。

1.感染是最常见的病因，身体抵抗力降低，有喉部创伤、年老体弱者均易感染细菌而发病。最常见的致病病原体是乙型流感嗜血杆菌。2.创伤、异物、刺激性食物、有害气体、放射线损伤等都可引起声门上粘膜的炎性病变。3.邻近组织感染，如急性扁桃体炎、咽炎、口腔炎、鼻-鼻窦炎等蔓延而侵及声门上粘膜。亦可继发于急性传染病后。4.由于饮食、药物或虫咬等，对某种变应原发生反应。全身性的变态反应可以引起会厌区粘膜及杓会厌襞的高度水肿。

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，约占甲状腺恶性肿瘤的80%。BRAF基因位于7q34染色体上，和肿瘤细胞的生长、分化和凋亡等密切相关。BRAF基因突变后，其活性比BRAF没有突变的提高上百倍，导致细胞异常增殖和分化。目前发现的与人类肿瘤相关的BRAF基因突变约65种，其中BRAF-V600E (T1799A点突变) 最为常见。 在PTC中BRAF V600E突变是最常见的基因异常。BRAF V600E基因点突变是肿瘤发生的促发剂，是甲状腺乳头状癌发生发展所必需。45%-80%的甲状腺乳头状癌有BRAF V600E基因突变。 在甲状腺原发肿瘤中，BRAF V600E突变只见于甲状腺乳头状癌。因此，如若在检测的样本中存在BRAF基因突变，结合超声影像，可以确诊甲状腺乳头状癌。细针穿刺是诊断甲状腺癌最好的手段之一，创伤小，准确率也比较高。但是仍然有20-30%的患者不能完全确诊。如果联合检测BRAF-V600E基因，如果检测到基因突变，那么就基本可能诊断为甲状腺乳头状癌，特异性几乎可以达到100%。 研究表明，BRAF基因突变与甲状腺癌侵袭性临床病理特征（如淋巴结转移，甲状腺外扩散）、较高的肿瘤复发率和放射性碘治疗耐药有关。BRAF基因突变使得癌细胞摄取碘的能力降低，尤其是复发病灶，这是碘治疗耐药的原因。

多发病灶在甲状腺乳头状癌中较为常见，可表现为一个较大的病灶伴随多个微小病灶，或者全部为甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）；病灶可局限于同侧腺叶，或累及双侧腺叶。若病理医师对送检标本仔细切开检查，多灶性肿瘤的数目会显著增加。放疗史和甲状腺癌家族史是其危险因素。多灶性PTMC合并桥本、颈部淋巴结转移和周围组织侵犯率均较单灶者高，但二者10年生存率无明显差别。乳头状癌易侵犯淋巴管，造成甲状腺内播散和区域淋巴结转移。 由于多灶小肿瘤可显示不同的组织学特点，因此多灶性小肿瘤可能是多中心独立起源；而较大乳头状癌伴多灶腺叶内小肿瘤更可能是淋巴管播散的结果。 两种机制发生的多灶性癌均具有侵袭性，临床处理应至少行全甲状腺切除术。甲状腺内播散的乳头状癌比独立发生者淋巴结转移率高，并更易侵犯周围甲状腺，从而具有较高的TNM分期，应更积极地治疗。目前对双侧多灶性乳头状癌行全/近全甲状腺切除国内外已达成共识。

甲状腺癌的主要病理学类型包括乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、未分化/间变性癌和髓样癌，前三者属于分化型甲状腺癌，其中乳头状癌和滤泡癌又称为高分化癌。大于90%的甲状腺癌属于高分化癌，临床表现为惰性过程，手术切除可治愈，即使有区域淋巴结转移，预后仍良好，属于低度复发危险因素。 高分化癌的某些亚型（包括乳头状癌的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、鞋钉亚型和滤泡癌的广泛浸润型）呈现临床侵袭性过程，有较高复发率，称为高分化癌侵袭性亚型，预后较一般高分化癌差，但好于低分化癌，属于中度复发危险因素。

鼻出血又称鼻衄。鼻中隔两侧的黏膜上有很多血管，特别是鼻中隔前下部有4条大血管（筛前动脉、上唇动脉鼻中隔支、腭大动脉和蝶腭动脉鼻中隔后支）的分支在此交织，形成“易出血区（Little’s 区）”。该区域除了有丰富的血管网之外，还有以下四个特点，导致它很容易出血。1.是“薄”。该处的鼻黏膜很薄，黏膜下面就是软骨。2.是“浅”。由于该处黏膜薄，所以穿行其中的血管就很表浅，很容易受到各种刺激导致血管破裂。3.是“紧”。黏膜和软骨膜相连很紧密，一旦血管破裂后不容易收缩，导致血管如同开了闸门一样，鼻血流个不停。4.是“前”。由于该区域在鼻腔的前端，容易受到外界的各种刺激，包括冷空气、粉尘的刺激及人为触碰等，均导致该处容易受伤。少年儿童、青年人鼻出血亦多发生于此区。

鼻咽癌是东南亚及中国南方地区，尤其是广东非常常见的肿瘤，素有“广东癌”之称。广东的中部和西部的肇庆、佛山和广州地区发病率则非常高，占到30/10万～50/10万。广东鼻咽癌患者以男性居多，发病年龄由20多岁开始，逐渐上升，45至60岁为最高峰。近年来，鼻咽癌的发病还有越来越年轻化的趋势。鼻咽癌的诊断 1.影像学诊断：原发灶及颈部MRI是鼻咽癌诊断首要手段。MRI软组织分辨率高，更好识别早期肿瘤和深层浸润，也是标准淋巴结分期手段。 2. 病理学及分子诊断：鼻咽癌的原发灶诊断首选鼻咽镜下肿块活检；颈部淋巴结穿刺或活检仅在原发灶活检阴性时采用；外周血EBV相关指标可协助诊断。 3. 分期：采用AJCC/UICC第八版鼻咽癌分期；血浆EBV DNA结合分期可进一步提高预后的预测效能。