广州市番禺区中心医院耳鼻喉科科普号

鼻咽癌患者在放疗前口腔科医师会进行全面的牙齿检查，如果发现有烂牙，医生一般会建议拔掉。 鼻咽癌放疗剂量较大，头颈部空间狭小，放射线不可避免的会照射到肿瘤周围的正常组织，比如牙齿、牙龈、颌骨，从而造成骨质、黏膜及供血血管的损伤，同时腮腺的照射损伤会导致唾液分泌减少，唾液成分改变，口腔酸度增加，利于口腔细菌的繁殖，多种因素共同作用，放疗后患者极容易出现放射性龋齿、放射性口腔黏膜炎、放射性颌骨骨髓炎等症状。这些口腔反应在接受放射治疗的患者中大约占了75％。而在放疗前把口腔问题都解决掉，可以降低以后发生相关问题的风险。 鼻咽癌患者应该在接受放疗前三周完成拔牙手术，让拔牙创口有时间愈合。

长期张口呼吸及睡眠呼吸障碍是影响儿童生长发育的不利因素，其中口呼吸严重影响儿童的颌面生长发育及身心健康。 口呼吸多因上气道阻塞造成，轻者表现为睡眠打鼾、睡眠中反复翻身等，重者则造成睡眠呼吸紊乱及阻塞性呼吸睡眠暂停综合征（OSAS）。 长时间口呼吸对生长发育过程中的颌面系统产生异常作用力，导致颌面出现一系列适应性改建症状，从而导致错牙合畸形的发生。此外，睡眠呼吸紊乱对儿童的全身发育也会产生不利影响，导致儿童出现多动、注意力不集中、易激惹等症状。 儿童口呼吸诊治需要耳鼻喉科、口腔科多学科参与，通过一系列临床检查明确口呼吸病因，根据不同病因制订个性化、序列化治疗方案。口呼吸儿童的多学科联合诊治流程为∶1）解除气道阻塞，破除口呼吸不良习惯。2）矫治牙颅面畸形。3）功能训练，建立平衡的口颌面部肌群功能，使矫治后效果保持稳定，防止复发，建立健康的儿童生长发育环境。 1.畅通气道 腺样体、扁桃体切除术可彻底打通上呼吸道，去除气道阻塞位点，术后患儿出现追赶性生长趋势。对于鼻炎、过敏性鼻炎反复发作，但其扁桃体、腺样体体积正常患儿，药物治疗可作为首选方法。鼻炎患儿可使用糖皮质激素、0.9%氯化钠海水溶液等药物喷鼻，严重过敏性鼻炎患儿可口服抗组胺药，同时寻找过敏原，积极脱敏。 2. 纠正不良习惯 畅通气道后，部分患儿自觉由口呼吸模式转变为鼻呼吸模式，但部分患儿因神经肌肉已发生改建，故即使阻塞解除后，仍保留口呼吸模式。此时，需借助外力纠正患儿的不良习惯，具体方法有如下： 1）戴口罩法。睡觉时，患儿可借助戴口罩，遮挡唇部，并露出鼻孔;口罩可由薄口罩逐渐转变为厚口罩。畅通鼻腔气流的同时阻塞口咽气流，纠正口呼吸习惯。 2）口唇贴法。与戴口罩法原理相同，患儿睡觉时使用口唇贴固定上下唇，使口呼吸模式被动转变为鼻呼吸模式。 3）前庭盾法。前庭盾是一块放置于口腔前庭的矫治器，安放在牙弓唇颊侧边缘伸展至唇颊黏膜皱襞转折处，两端止于第一磨牙远中。前上侧与上切牙接触，两侧与双侧后牙相隔2～3 mm。前庭盾可封闭口腔前庭，被动使患儿改变为经鼻呼吸;同时，还可内收唇倾的上切牙，在口周肌肉的作用下有利于后段牙弓的扩大。 4）MRC。MRC矫治器是一种新型功能矫治器。其既是肌功能训练器又是阻断性矫治器，MRC矫治器在帮助患者建立良好的肌功能平衡后破除不良习惯，如唇、舌习惯、不良吞咽等。其材质较软，舒适性高，便于提高患者依从性；延伸的唇挡颊屏破除唇额肌力影响，促进上牙弓横向发育，并有利于患者找到正确舌位，舌体作用于上牙弓，既保持上牙弓宽度，又避免下颌受到一个向前的力，防止下颌过度发育。3.正畸矫形治疗 早期矫治口呼吸所导致的牙合颅面畸形可起到事半功倍的效果，生长发育期儿童常采用功能矫形的方法。其主要手段为扩大上颌牙弓宽度，导下颌向前，促进上颌生长的正畸和（或）正颌治疗；儿童最佳矫治时间为3～5岁，青少年最佳矫正时间为10～12岁，即生长发育高峰期前1～2年。 3.1 下颌发育不足及上颌扩弓治疗 安式Ⅱ类错牙合畸形是口呼吸患儿的一种常见错畸形。根据Moss 功能基质理论，口呼吸患儿会形成下颌后缩、下面高长、上唇突、上前牙唇倾等腺样体面容。其中一部分患儿表现为上颌前突，另一部分患儿表现为下颌后缩，或上颌前突伴下颌后缩，后缩的下颌骨使咽气道体积变窄，鼻气流通气量不足.从而导致口呼吸的出现。 对于生长发育期的口呼吸患儿，正畸治疗可在一定程度上改变口颌系统形态，使上气道周围组织向外扩张，改善通气功能。其通过两种手段改变颌骨形态，从而获得气道扩张∶1）前导下颌位置使咽气道得以扩张。2）横向扩张颌骨。正畸有许多前导下颌的方法，如双阻板垫矫治器，其可根据具体情况决定是否在矫治器上加用扩弓装置，且在前导下颌的同时扩弓，从而使患儿在改变颌骨位置的同时打开气道，给患儿带来面容及功能的双重改变。 错牙合畸形患者口咽气道最狭窄处多位干软腭尾部或舌根附近，而安氏Ⅱ类错牙合畸形患者多伴下颌后缩，口咽气道横截面变窄长，气道容积明显减少，故易出现阻塞性呼吸睡眠暂停综合征（OSAS）症状。对于生长发育前期的安氏Ⅱ类错牙合畸形患儿建议早期进行功能矫治，导下颌向前，可促进下颌骨正常的发育，从而增加口咽气道容积、通气量，通过纠正口呼吸习惯，预防成人 OSAS的发生。 对于存在各种错牙合畸形伴上牙弓狭窄的患儿，在腭中缝完全融合前，可采用扩弓矫治器进行腭部扩张。扩弓治疗能改变舌骨位置，使舌体上升，同时能有效改善鼻通气情况及鼻咽腔的通气功能。若青少年患者生长发育高峰期已结束，则可考虑采用腭中缝骨皮质切开配合上颌骨快速扩弓治疗，即行外科手术后使用正畸矫治器进行扩弓。在行上颌腭中缝骨皮质切开术后，根据患儿的具体情况，于腭中缝处放置不同类型矫治装置，通过左右两侧平衡加力，利用骨牵张成骨术的原理扩展腭中缝，从而达到扩宽上颌骨的目的。 3.2 上颌发育不足的治疗 对于生长发育前期及生长发育高峰期上颌发育不足的患儿，可采用上颌前方牵引装置进行治疗，以改善面型凹陷、扩大上气道矢状径，同时改变舌骨位置。若治疗效果不佳，则待患者成年后行正颌外科手术。生长发育期严重的上颌骨发育不足患儿，可采用上颌骨牵张成骨术，利用上颌骨向前的生长发育，获得正常的上下颌骨关系。 4 功能训练 口呼吸患儿在打通呼吸道、解除阻塞，矫治牙颅面畸形的同时，部分患儿因存在不良习惯仍保持张口呼吸。故需纠正不良习惯，解除口周肌群不调，建立经鼻呼吸的正常呼吸方式。患儿可通过每日面部肌肉功能训练，获得健康的口周肌肉功能，保持长期稳定的效果。具体方法有一下： 1）唇肌训练，如爆破唇训练、鼓腮训练、吃面条训练等，锻炼唇部肌肉，伸长上唇，放松唇颊部肌肉。 2）舌肌训练，如舌位训练（将舌放置在上切牙后5cm处，舌腹紧吸上腭，做张闭口运动）、口香糖摊饼训练（利用舌体将口香糖摊成饼状紧贴上腭）、弹舌训练、绕舌训练、滑舌训练等，练习舌体保持在正常的位置紧贴上腭，同时放松舌肌。 3）其他训练。除唇舌肌训练外，还应注意呼吸训练，使用腹式呼吸放松；肩颈训练，放松肩颈部肌肉；身体保持一个健康的姿势。 需指导患者通过功能训练，合理选用功能矫治器配合以纠正口呼吸习惯，建立正常唇舌肌肉的位置及功能，使唇静息状态下保持闭合，舌体放置于腭盖，以获得长期稳定的治疗效果，彻底解除 阻塞性睡眠呼吸障碍，避免复发。 儿童睡眠呼吸障碍的诊治对儿童生长发育具有重要意义，诊治口呼吸儿童牙颅面畸形，需要多学科参与，制订个性化治疗方案。 首先，在重视非手术治疗策略的同时，耳鼻喉科行腺样体、扁桃体切除术，其次对于已发生的错畸形 口腔正畸科医师应进行早期矫治。 开展睡眠科普教育，让家长及社会意识到健康睡眠呼吸功能的重要性；早期干预张口呼吸儿童，采用合理诊治计划，以使更多儿童健康成长。

耳石症，又称良性阵发性位置性眩晕（BPPV），是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的，以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病。目前耳石复位是耳石症治疗的主要方法，效果良好。 耳石复位完成后需要在第2-3天再次检查，确定耳石是否完全归位。在复位治疗后严格按照医生叮嘱保持特定体位或头晕较轻的一侧侧卧睡眠7天。耳石复位完成后部分患者会有持续的头晕和（或）不稳感。耳石复位成功后残余症状（residual symptoms）发生的机制仍不清楚，可能跟以下原因相关：1)共病机制，即外周耳石器及其传导通路或前庭系统本身存在功能异常。2)耳石复位后仍有少量泥沙样的耳石碎片残留，但不足以引起明显的位置性眩晕及眼震。3)耳石复位后中枢的再适应。4)耳石诊断及复位的延迟性。5）耳石症诱发急性眩晕之后产生的紧张焦虑等精神心理因素导致的主观性头晕感。耳石症复位后残余症状需要口服倍他司汀片+前庭康复训练，一般两周内消失。 如头晕/不稳感持续1个月以上，需再次就诊，主要有三种可能性：1）耳石未完全复位，需再次耳石复位治疗，2）可能存在前庭功能损伤，需加做前庭功能检查+加强药物治疗+前庭康复训练，3）继发慢性主观性头晕，需调整药物治疗。

EB病毒属于疱疹病毒，为线性的双链DNA结构，具有亲淋巴细胞及上皮细胞的特性；在人群中分布广泛，普遍易感。人群中感染率超过90%。潜伏期为30-50天，病人或病毒携带者为主要传染源。在发展中国家易感人群为3-5岁，也就是幼儿园阶段。在发达国家中易感人群为15-20岁，也就是高中或大学阶段。病毒的主要的传播途径为唾液、飞沫、输血。 初次感染EBV，病毒进入人体呼吸道，因病毒具有亲上皮细胞及淋巴细胞性，感染咽后壁的上皮细胞，与其中的EBV受体结合，引起上皮细胞的破坏并进入皮下，感染淋巴细胞，通过血液、淋巴等进入淋巴组织，在细胞中繁殖，引起溶解性细胞破坏，大量释放病毒并感染新的细胞，典型的疾病为传染性单核细胞增多症。如果没有细胞破坏，EBV的DNA就会持续存在，也就是潜伏感染，在免疫力低下时会再次激活，持续反复感染是肿瘤化反应。

多形性腺瘤（又称混合瘤）是一种常见的腮腺良性肿瘤，可以发生恶变；多形性腺瘤恶变后一般不称为恶性多形性腺瘤，而一般称为癌在多形性腺瘤中。 癌在多形性腺瘤中来自于多形性腺瘤的上皮性恶性肿瘤，可能是长期的多形性腺瘤导致的遗传学不稳定性积累的结果。多发于中年和老年人，通常发生在50～70岁。最常发生于腮腺，其次为颌下腺和小唾液腺，在小唾液腺中最常见于腭部。早期表现为无痛性肿块，周界清楚，质地中等，可活动，该早期表现通常可持续3年以上。随后肿瘤突然生长加速、移动性减少甚至固定、出现疼痛或瘙痒或虫爬感等感觉异常，少数出现面神经麻痹现象。确诊需靠组织病理学检查。病理学检查分为非侵袭型、微侵袭型(肿瘤侵入包膜外等于或小于1.5 mm)和侵袭型 (肿瘤侵入包膜外大于1.5 mm) 3类。非侵袭型和微侵袭型的颈淋巴结转移率及远处转移率低，侵袭型的颈淋巴结转移率及远处转移率均高。 手术治疗为主要治疗方法。发生于腮腺者，应行肿瘤及全腺叶切除。对非侵袭型和微侵袭型一般保留面神经，但如术前已有面瘫或术中见面神经穿过瘤体或面神经与瘤体粘连难以分离，应切除面神经。对侵袭型当肿瘤紧贴面神经时应考虑切除面神经；发生于颌下腺者，应行颌下腺和肿瘤切除，对侵袭型当肿瘤紧贴舌下神经时应考虑切除舌下神经。对N0期非侵袭型和微侵袭型患者不作选择性颈淋巴清除术，而侵袭型一般应行选择性颈淋巴清除术。若证实有颈转移均应行根治性颈淋巴清扫术。对手术足够切除的非侵袭型和微侵袭型术后一般不行放疗，而侵袭型术后一般常规行放疗。

良性阵发性位置性眩晕（耳石症）是最常见的内耳问题，会引起眩晕或视物旋转的错觉。良性阵发性位置性眩晕有以下特征:（1）良性——尽管症状非常强烈和难以忍受，但不会危及生命。（2）阵发性——它持续的时间很短（30s-2min，通常少于1min）。（3）位置性——特定的头位或动作会引发症状。（4） 眩晕——感觉自己在旋转，或者周围的环境在旋转。1.良性阵发性位置性眩晕（耳石症）发病原因什么？ 耳石（碳酸钙晶体）是我们内耳的一部分，能使我们保持平衡和身体运动。这些微小的碳酸钙晶体，我们称为“耳石”。正常来说，它们分布在内耳的椭圆囊、球囊中，耳石症的发作正是由于耳石从正常位置“脱落”引起的，它们四处漂浮或黏在内耳的嵴帽上。耳石症引发的最强烈的症状与改变头位后耳石移动诱发有关。因此，当你躺下或在床上翻身的时，会有强烈的眩晕感。2.良性阵发性位置性眩晕常见症状是什么？会如何影响患者？ 最常见的症状是明显的短暂眩晕或天旋地转感。可能会感到恶心(呕吐)和/或天旋地转感、平衡不稳感、漂浮感，但这些症状只会持续几秒到几分钟；也可能会有持续的头晕和不稳定的感觉，但这种感觉会随着时间的推移而减弱。有些人，尤其是老年人会表现为由于位置变化（坐起来、抬头看、弯腰、伸手）而诱发短暂性眩晕。不会引起不受位置或运动影响的持续性头晕，也不会影响听力或使人晕厥。症状往往随着时间会减轻。3.良性阵发性位置性眩晕常见吗？ 很常见，在老年人中更常见，很多人在生活中都有过这样的经历。4.是什么原因诱发良性阵发性位置性眩晕？ 大多数良性阵发性位置性眩晕发病是没有明确原因的。它可能与创伤、偏头痛、其他内耳疾病、糖尿病、骨质疏松症和长时间躺在床上(偏好睡眠侧、手术、疾病)有关。5.良性阵发性位置性眩晕怎么诊断？ 一般的医学影像学检查（如CT和X光检查）或实验室检验都不能确诊良性阵发性位置性眩晕。医生可以通过床旁检查变位试验确诊。变位试验可以使耳石移动诱发症状。在测试过程中需要将被测试者的头稍微垂到床边，或者躺在床上的时候左右转动，观察被测试者的眼球运动来进行诊断。最常见的测试是被称为Dix-Hallpike测试或Roll-test(滚转测试)。6.良性阵发性位置性眩晕可以治疗吗？ 当然可以。虽然药物一般只用于缓解急性症状（如恶心等），但大多数良性阵发性位置性眩晕可以通过床旁复位来纠正，这个复位只需几分钟就能完成，成功率非常高（约80%），通常1-3次复位可以成功。复位的目的是将耳石移动回到它们原来在内耳的位置。床旁检查诊断和复位治疗可以同时完成。这些治疗操作会由医生执行。7.良性阵发性位置性眩晕复位有什么不适吗？ 在良性阵发性位置性眩晕复位治疗过程中，可能会有一过性难受症状，例如眩晕，恶心，感觉就像在良性阵发性位置性眩晕发作的时候一样。治疗后有些人的症状消失很快；也有人会出现持续的晕车感和轻微的不稳感，这些症状可能需要几个小时或几天才能消失。8.良性阵发性位置性眩晕能自愈吗？ 研究表明，如果不治疗的话，它也可以在几周内自愈。然而，当耳石脱位时，除了感觉不舒服和对运动敏感外，不稳感会增加跌倒的风险。因此，需要采取预防措施以免摔倒。如果患者是老年人或有其他平衡问题，摔倒受伤的风险会更高。因此老年人有良性阵发性位置性眩晕时应该迅速寻求专业帮助以解决症状。9.如何确认良性阵发性位置性眩晕已经消失了？ 由头部位置变化所引发的强烈旋转感消失或减轻。10.复位后多久才会痊愈？ 即使良性阵发性位置性眩晕复位成功后，也可能会对运动感到敏感或感到不稳。这些轻微的症状可能需要几天到几周的时间才会慢慢消失。如果头晕或不稳感的症状在几天到几周内没有好转，应该回到医院复诊。有跌倒史或害怕跌倒的老年人可能需要进一步的锻炼或通过平衡康复治疗让症状消失直至痊愈。11.有什么事情应该做或不应该做来帮助治疗良性阵发性位置性眩晕？ 有的。由于平衡感可能会变差，所以需要预防跌倒。在良性阵发性位置性眩晕完全治愈前，你会对运动很敏感。在症状慢慢消失后，可以安全进行正常活动。锻炼和运动将有助于加快良性阵发性位置性眩晕的康复。12.良性阵发性位置性眩晕能完全治愈吗？能预防吗？ 良性阵发性位置性眩晕容易复发。复发的风险可以从低风险转变为高风险，通常由一些特定因素引起，比如创伤、其他内耳疾病、或生理性衰老。目前医学上还没有可以阻止良性阵发性位置性眩晕复发的方法，但治愈率较高。13.如果在首次的治疗后仍有症状怎么办? 首次治疗失败的原因有很多：（1）可能需要1次以上的复位治疗才能将耳石回复到原来的位置，这种情况在治疗中很常见。增加复位的次数，可以有效将耳石归位。（2）良性阵发性位置性眩晕有不同的类型，需要针对性治疗。自我治疗是针对最常见的良性阵发性位置性眩晕的形式而设计的。不同类型的良性阵发性位置性眩晕需要不同的复位方法。（3）良性阵发性位置性眩晕有时同时出现在同侧多个半规管内或者双侧的单个半规管内，这需要通过多种复位方式来治疗。（4）如果首次自我复位失败，应寻求专业的医生进行复位。单靠自己很难正确的复位，专业的医生能够使用设备精准定位，从而进行相应的复位治疗。（5）即使耳石被复位后，也可能会有一些人有头晕残留现象。这种头晕可能需要更多的时间(几天-几周)，或者适当进行不同的锻炼或运动后会消失。如果持续出现该症状，应该寻求专业的医生复诊。有可能需做进一步的检查以及讨论进一步的治疗方案。

外伤性脑脊液耳漏是颅脑损伤中常见并发症，容易造成颅内感染如脑膜炎、脑室炎等。 内科治疗：本病多采用内科治疗，患者应取头高位卧床休息，用降压药物（甘露醇等）为瘘孔愈合创造条件，同时应避免咳嗽、喷嚏及用力，以免加剧脑脊液的流失，限制饮水量和食盐摄入量，预防便秘。抗生素预防逆行颅内感染。外耳道用酒精清拭，用无菌纱布覆盖。颅脑损伤中最常见的并发症就是脑脊液漏，80%的外伤型脑脊液漏都是可以治愈的。 手术治疗：超过1个月仍有漏液者可采用手术治疗。自发性鼻漏自行停止者较少，一般主张早期手术。另外，如果脑脊液漏合并其他症状，如颅底缺损较大，如果影像学检查后判断其生长困难，也可以考虑手术。

真菌性外耳道炎目前在耳鼻喉科门诊较为常见，治疗不当容易复发、迁延不愈。曲霉菌、念珠菌及青霉菌等是外耳道内正常定植的真菌，在气候湿热、外耳道潮湿（频繁游泳、湿疹）、使用不洁物挖耳（洗澡或游泳后自行挖耳、频繁反复挖耳）、长期滥用抗菌药和 / 或糖皮质激素、外耳道 pH值改变、营养状况差及机体免疫力低下等条件下，真菌大量繁殖生长、侵入，并引起外耳道皮肤及皮下组织弥漫性炎症，表现为外耳道上皮充血、糜烂，耳道内存在大量的干酪样分泌物或者伴有菌丝的干痂。 真菌性外耳道炎治疗：1.彻底清除耳道内的分泌物及结痂，同时保持干燥；2.局部应用抗真菌药物。 派瑞松软膏是硝酸益康唑（1%）与曲安奈德（0.1%）的复合制剂。硝酸益康唑是咪唑类广谱抗真菌药，具有广谱的抗真菌作用，对革兰阳性细菌也有效；曲安奈德是一种中效的糖皮质类固醇激素，具有抗炎、止痒及抗渗出等作用，有助于迅速改善临床症状。作为一种皮质类固醇激素与抗真菌药的复合外用制剂，派瑞松具有抗过敏、抗炎和抗真菌等多重功效，其具有安全性好，疗效迅速等优点， 是一种治疗真菌性外耳道炎的优良外用药。 患者外耳道自行涂抹抗真菌软膏时，难以保证药物完全涂抹于病灶表面或者所有病灶均为药物覆盖，尤其是外耳道深部（鼓膜）的病灶，即使是耳鼻咽喉科医师用棉签涂抹药物，也难以做到。为了使药物能够完全到达患处，一般在耳内镜下清理外耳道后，外耳道注入派瑞松软膏治疗真菌性外耳道炎，临床疗效显著，抗炎作用好。而且采用派瑞松软膏注入外耳道内吸收快，患者耳闷缓解快，在用药后1周内耳闷均消失。