齐鲁医院青岛院区脊柱外科科普号

筋膜炎是肌肉韧带组织的慢性炎症，常有劳累退变姿势不良导致的肌肉韧带长时间痉挛，导致局部炎性物质积聚。可导致局部长期疼痛不适。其中以颈后部，腰背部筋膜炎最常见。大家最关心的是怎样区分腰椎间盘突出和筋膜炎。腰背部筋膜炎休息后会加重，夜间醒来会感觉疼痛难忍，不敢翻身，活动后会好些。这是因为夜间睡眠炎症物质不能被血液循环及时带走，活动后血液循环加快，炎性物质被带走疼痛缓解。而腰椎间盘突出正好相反，卧床休息及晨起时疼痛缓解甚至消失。

近年来，随着人们工作节奏加快、劳动强度增大，腰椎间盘突出症患者明显增多。大多数腰椎间盘突出症患者对本病缺乏了解。其实，本病就是腰椎间盘突出压迫神经根和化学物质释放引起的炎症刺激神经根，导致腰痛和腿痛。椎间盘是人体各种组织出现退行性变发生较早的组织，由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环薄弱或破裂，髓核即由该处突出。髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4～5与腰5～骶1间隙。按临床所见，从纤维环及后纵韧带损害的程度可分为3型：1. 膨出型 2. 突出型 3. 脱出型。 怎样选择腰椎间盘突出症的治疗方法是很多患者烦恼的事。下面介绍一下治疗方法：(一) 保守治疗70%腰椎间盘突出症患者不需要手术，80%患者保守治疗有效。适用于年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄者；膨出型或突出较小者。方法主要是卧硬板床休息3周，辅以理疗、按摩和药物治疗，常可缓解或治愈。(二) 硬膜外腔注药治疗 硬膜外腔注药治疗腰椎间盘突出症是一种重要的非手术治疗方法，已有近一个世纪的历史。每周一次，每次注射25mg强的松龙可避免糖皮质激素引起的并发症，同时能有效地消除炎症。(三) 手术治疗 手术适应证为：1. 非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。2. 神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。3. 中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。4. 合并明显的腰椎管狭窄症者。手术分为切开手术、椎间盘镜下手术和通道下手术。前者适用于任何患者，安全，视野好，但切口稍大、损伤稍重。后二者切口小，损伤轻，符合微创原则，但有一定适应证，器械操做较难掌握。本文系余枫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

颈椎病是由于颈椎生理曲度的改变，椎间盘、关节等组织的退行变化，刺激或压迫了颈神经根、脊髓、椎动脉和颈部的交感神经而出现的一种症状复杂的综合征。病变主要累及颈椎、椎间盘、周围韧带及纤维结构，临床主要表现为头、颈、臂、手及前胸等部位的疼痛，并可有进行性肢体感觉、运动功能障碍，严重者可致四肢瘫痪。好发于40～60岁成人，男性多于女性。 一、颈椎病的致病因素 1、性别 与颈椎病无明显关系，但与职业、劳动强度等综合考虑时可能有一定意义。 2、年龄 颈椎病是中老年人的常见病、多发病，是目前比较一致的看法。患病高峰在40～60岁之间，近年来有年轻化趋势。 3、职业 颈椎病好发于低头伏案工作的人群。如会计、IT从业人员、教师、刺绣工人等为高发人群。而丹麦学者通过颈椎病流行病学调查发现司机患病率最高。 4、外伤 颈椎病患者中，病因为外伤者从10.29%至32.6%不等，日本人报道交感型颈椎病70%有外伤史。 5、生活习惯 ①高枕睡眠，我国曾有学者调查发现高枕睡眠5年后出现症状。②头顶重物，朝鲜族妇女颈椎病患病率比汉族妇女的患病率高4倍。③饮酒，胡嘉彦调查了1064例，其中饮酒者359例，提示饮酒者更易患颈椎病。 6、解剖变异 如颈2颈3椎体融合，椎弓根和椎板骨突，颈肋、第7颈椎横突肥大，颈椎隐裂，颅底凹陷等。 7、气候 颈椎病的发病与高海拔、空气稀薄、大气压低、氧分压低、寒冷、昼夜温差大、紫外线较强等自然因素有关。颈性眩晕的产生与高原地区老年人自主神经功能稳定性差、颈交感神经功能障碍而导致颈椎动脉痉挛有密切关系。 8、遗传因素 有学者认为颈椎病的发生可能与遗传有关。 二、颈椎病的分类 临床上根据症状的不同将其分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、食管型及混合型。 1、颈型：是最常见的一种类型。其临床特征有颈部僵硬、不适，颈后部、上肩部、肩胛部、肩胛骨内侧缘、肩部、上臂、前臂及手、胸前区疼痛，多为持续性酸痛或隐痛，可有阵发性加重。查体有颈部强直、活动受限，可伴有椎旁压痛，神经系统无感觉、肌力和腱反射异常。 2、神经根型：亦较常见。（1）、症状：神经根型颈椎病的疼痛与感觉异常，主要表现在颈、肩、臂和手指范围内。因下位颈椎相对较固定，承重又大，故下颈椎较易受累，临床以C5～6、C6～7最常见。神经根型颈椎病起病较慢，偶因外伤而急性起病。早期多为睡醒后手臂部和肩部的活动不适、酸麻和钝痛，可因变动头颈位置或用力而加剧，有时可出现剧烈的根痛或麻木，经休息多可好转。急性发病者常有典型的神经根性痛，表现为刀割样或针刺样放射痛，常因咳嗽、喷嚏、屏气、用力等腹压增高而加剧，可伴有感觉过敏。病程长的患者常有感觉异常，疼痛性质主要为钝痛。（2）、体征：查体可发现颈部活动受限，颈项部肌肉僵直，斜角肌、冈上肌、冈下肌、菱形肌、胸大肌、颈神经根出口处等的压痛。腱反射减弱，被损神经根支配肌肉的肌力减低和肌肉萎缩。 3、椎动脉型：根据其临床特征的不同又可分：①眩晕型。②肢体无力型。③意识障碍型或晕厥型。④猝倒型。⑤头痛型。⑥视力模糊型。椎动脉型颈椎病多见于40岁以上病人，常与其它类型颈椎病合并存在。有椎基底动脉供血不足不全发作的症状和体征，表现为一边偏头痛、头晕，或者胸闷、胸痛，每次病情发作都和颈项转动有关。 4、脊髓型：主要由颈段脊髓受压或血液循环障碍所致。主要的征状有：进行性双下肢或双上肢无力，走路蹒跚，容易跌倒，可伴有上升性麻木和感觉异常。这类型的病人，早期不易发现。 5、交感神经型：由交感神经受压或受刺激引起，临床表现复杂，可有椎神经刺激症状、星状神经节综合征或(和)神经营养不良综合征的表现。 6、食管型：是由椎体前缘骨质增生过长，压迫食道或引起食管炎症，或刺激食管神经引起食道痉挛所致。表现为咽部及胸骨后异样感或刺痛，头部后仰时明显。 7、混合型：有两种或两种以上上述类型的表现。临床表现复杂而常见，应予注意。 三、颈椎病的治疗 (一) 一般治疗 1、改变不良的工作、生活姿势，如选用大小适中的保健枕，不选大枕、硬枕、平枕，睡觉时不取俯卧位；在寒冷季节注意颈部保暖；在工作学习的间隙进行颈部多方向活动。这些都有 2、加用颈围，可以限制头颈部活动，对神经根性颈椎病的急性发作可达到止痛作用。 3、头部牵引，常使用4～6kg重物作头部牵引，可使颈部肌肉松弛、椎间隙增宽、椎间孔开大，有利于早期膨出椎间盘的还纳。 4、按摩和头颈部的体育锻炼有助于颈部肌肉松弛、促进颈部血液循环，增强颈部肌肉的肌力和头颈部的稳固性。 (二) 药物治疗1神经营养药物对损伤炎性变的神经可起到营养、修复作用。常用的药物有B族维生素，可长期应用，如维生素B1 20mg日3次、弥可保0.5mg 日3次、腺苷辅酶B12 0.5mg 日3次等。神经妥乐平是一种较新型的神经营养药，既可对损伤神经有营养作用，又有止痛作用，适用于神经元性慢性损伤疼痛和有异样感觉者。神经妥乐平既可口服又可静脉注射，口服为8U日2次，至少连续应用4周以上；静脉点滴3.75U 日2次，至少连续应用2周以上。 2、镇痛药物 是临床最常用的一类药物，主要有消炎镇痛类和中枢性镇痛药物。消炎镇痛类主要通过抑制前列腺素的合成，达到止痛作用。如双氯芬酸50 mg，1日2次。中枢性镇痛药如曲马多50～100 mg，每12小时一次。 3、扩血管、活血药物 通过促进全身血液循环来达到营养神经、减轻或消除神经根水肿和修复作用。如丹参、烟酸、颈复康等。 (三) 神经阻滞疗法 是目前神经根型颈椎病保守治疗中最有效的方法。其作用机制为：通过消除神经或病灶局部的炎症、水肿，解除肌肉痉挛、阻断疼痛恶性循环机制，增加局部血液循环，达到止痛目的。常用的神经阻滞液配方：1%利多卡因、维生素B12 0.5～1mg、醋酸氢化可的松12.5～25mg(或复方倍他米松4～7mg)，若患者合并糖尿病，可用赖氨酸阿司匹林0.9替代糖皮质激素制剂。（四）手术治疗 保守治疗无效的神经根型颈椎病及脊髓型颈椎病；前路手术、后路手术或前后路联合手术。 四、颈椎病的预防 颈椎病预防胜于治疗，日常生活中小心防范有助于减少颈椎病的发生，以下几点值得注意： 1、避免俯卧位睡觉，枕头不宜过高、过硬或过平。 2、避免和减少急性损伤，如避免抬重物、不要紧急刹车等。 3、防风寒、潮湿，避免午夜、凌晨洗澡或受风寒吹袭。风寒使局部血管收缩，血流降低，有碍组织的代谢和废物清除，潮湿阻碍皮肤蒸发。 4、积极治疗局部感染和其他疾病。 5、改正不良姿势，减少劳损，每低头或仰头1～2小时，应适当进行颈部活动，以减轻肌肉紧张度。

颈椎病是因颈椎间盘退行性变及其继发性改变刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和体征的综合征，本文总结了一些颈椎病患者经常问的问题。颈椎病有什么信号？1. 头痛、头晕：颈椎病累及颈部肌群,引起颈部肌肉持久痉挛性收缩,导致肌肉的血液循环障碍,引起颈椎病性头痛颈椎病变直接刺激、压迫或牵拉头部敏感组织而引起头痛；病变刺激、压迫或损伤第一、二、三对颈神经引起头痛,尤以枕部为重；病变可刺激或压迫椎动脉周围的交感神经丛或颈部其他交感神经,使椎-基底动脉系统或颅内外动脉血管产生舒缩障碍而产生颈椎病性头痛；椎动脉型颈椎病患者,因病变直接累及椎动脉,使椎-基底动脉系统供血不足而产生头痛2. 呛咳、吞咽障碍：吞咽时有梗阻感、食管内有异物感，少数人有恶心、呕吐、声音嘶哑、干咳、胸闷等症状。这是由于颈椎前缘直接压迫食管后壁而引起食管狭窄，也可能是由骨刺使食管周围软组织受刺激反应所引起。影像学检查包括 X 线片及钡餐检查，均可显示椎节前方有骨赘形成，并压迫食管引起痉挛，必要时可行 MRI 检查。3. 视力下降：颈椎病影响视力的原因可能与颈椎病造成自主神经紊乱及椎-基底动脉供血不足而引发的大脑枕叶视觉中枢缺血性病损有关。4. 落枕：落枕意味着颈椎周围韧带松弛，失去了维护颈椎关节稳定的功能。如果经常落枕，没有采取有效措施，让椎关节继续失稳错位，可能会导致颈椎骨质增生，逐渐发展成严重的颈椎病。5. 颈心综合征：表现为心前区疼痛、胸闷、心律失常及心电图 ST 段改变，易被误诊为冠心病。这是颈背神经根受颈椎骨刺的刺激和压迫所致。6. 胸部疼痛：表现为起病缓慢的顽固性的单侧胸大肌和乳房疼痛，检查时有胸大肌压痛。这与颈 6 和颈 7 神经根受颈椎骨刺压迫有关。7. 高血压：颈椎病可引起血压升高或降低，其中以血压升高为多。由于颈椎病和高血压皆为中老年人的常见病，故两者常常并存。8. 胃部不适：颈椎病患者尤其是交感型和脊髓型颈椎病患者，都会有恶心、泛酸、饱胀、嗳气、呕吐等不适，这主要是因为当颈段脊髓的硬脊膜等组织受到压迫和刺激时，交感神经的反射出现异常。9. 手麻：手麻可能是由于神经根性颈椎病引起。当颈椎间盘发生退行性变后，往往会导致颈椎间盘突出或颈椎关节增生和肥大，这些突出的颈椎间盘或增生的关节一旦压迫邻近的颈神经根时，便会引发疼痛，从而导致手麻。10. 猝倒：猝倒是椎动脉型颈椎病的一个表现，椎动脉型颈椎病因为椎动脉收到压迫而引起大脑供血不足。11. 肢体瘫痪、大小便障碍：某些病程较长的神经根型颈椎病可以出现一侧或双侧上肢瘫痪；脊髓型颈椎病可以出现单侧或双侧下肢瘫痪或大小便障碍，这些症状发病率并不高，只有极少数会出现。怎样自我判断有无颈椎病？脖子疼不一定就是颈椎病，也有可能是睡眠时头颈姿势不当或是枕头垫得过高、软硬问题或是颈部外伤等原因，可通过以下一些检查判断是否得颈椎病：前屈旋颈试验：令患者颈部前屈，嘱其向左右旋转活动。如颈椎出现疼痛，表明颈椎小关节有退行性变。椎间孔挤压试验(压顶试验)：令患者头偏向患侧,检查者左手掌放于患者头顶部、右手握拳轻叩左手背,如出现肢体放射性痛或麻木,表示力量向下传递到椎间孔变小,有根性损害;对根性疼痛程度严重者,检查者用双手重叠放于头顶、向下加压,即可诱发或加剧疼痛。当患者头部处于中立位或后伸位时出现加压试验阳性称之为 Jackson 压头试验阳性。臂丛牵拉试验：患者低头,检查者一手扶患者头颈部、另一只手握患肢腕部,做反方向推拉,看患者是否感到放射痛或麻木,这称为 Eaten 试验。如牵拉同时再迫使患肢做内旋动作,则称为 Eaten 加强试验。上肢后伸试验：检查者一手置于健侧肩部起固定作用,另一只手握于患侧腕部,并使其逐渐向后、向外呈伸展状,以增加对颈神经根牵拉,若患肢出现放射痛,表明颈神经根或臂丛有受压或损伤。日常保护颈椎的好习惯有哪些？做好颈部保暖：避免空调长时间直吹颈部，防止颈部受寒，因为寒冷和潮湿容易加重颈椎病的症状。注意坐姿：由于工作体位、长时间低头等，颈部肌肉处于一种非协调受力状态，颈后部的韧带和肌肉受到牵拉，椎体前缘相互磨损而增生，颈椎间盘出现老化、慢性劳损，因此要注意纠正不良姿势，工作达 1-2 小时需休息或换姿势。选择合适的枕头：最佳的枕头应该能够支撑颈椎的生理曲线，并保持颈椎的平直。如果长时间使用高度不合适的枕头，使颈椎某处屈曲过度，则此处的韧带、关节囊会因为牵拉而损伤，造成颈椎失稳，发生关节错位，进而发展为颈椎病。适度运动和适当牵引：可进行游泳、羽毛球等运动，适当牵引也是公认的治疗颈椎病的手段，双手十指交叉合拢，举到头顶至枕颈部，头后仰，双手逐渐用力向头顶方向持续牵引 5-10 秒，连续 3-4 次可以起到缓解椎间隙压力的作用。不要盲目按摩：对于已经发生颈椎骨质增生、骨质疏松、颈椎间盘突出和退变的患者，随意的手法按摩可能会导致症状加重，应到医院检查后接受正规治疗。颈椎病患者睡觉不用枕头好吗？如不用枕头，头的位置比心脏要低，会影响头部血液循环，醒后容易头晕、眼皮浮肿，影响睡眠质量。同时，不用枕头会造成颈椎受伤。枕头的作用是维持颈椎的生理弧度，如果长时间不用枕头可能会使生理曲线变直。那么如何判断自己的枕头是否合适呢？若出现头晕头痛、耳鸣失眠等情况，或睡觉到一半手麻脚麻，可能是枕头过高；若眼睑和颜面浮肿，张口呼吸出现打鼾，可能是枕头过低或太软。挑选枕头时应确保仰卧和侧卧位时颈椎的正常生理曲度，不会使颈部扭曲。习惯仰卧的患者，枕头高度应以压缩后与自己的拳头高度相等为宜；习惯侧卧的患者，枕头高度压缩后应与自己一侧肩宽高度一致。不同类型颈椎病如何选择治疗方法？颈型颈椎病：是颈椎病中最常见的一种,也是最早期的颈椎病，发现的及时可以使用保守治疗，如改变用枕习惯、积极锻炼、适当热敷等。神经根型颈椎病：一般也无须手术治疗,牵引制动通常有效。如出现一侧或双侧上肢放射状疼痛,或伴随麻木、无力等,说明已经到了颈椎病的中期,果单纯靠保守治疗已无效,应及时到医院确诊进行微创治疗。脊髓型颈椎病：早期的中央型及前中央血管型患者可采用非手术疗法，对急性进行性脊髓损害，CT 扫描及造影已经确诊者应尽快手术。对脊髓受到长期损害并症状日渐或突然加重,非手术疗法又无效者，也应采取手术治疗,如前路椎间盘切除、椎间植骨融合、前路开窗减压扩大椎管术,必要时行后路椎板成形术扩大椎管。椎动脉型颈椎病：对颈性眩晕、猝倒严重，非手术疗法无效而椎动脉造影又已证实者,可采用手术治疗,如钩椎关节切除、椎体间融合等。交感型颈椎病：一般采用非手术治疗，症状严重者可考虑手术治疗。颈托的作用及注意事项有哪些？颈托作为颈椎病治疗中一种暂时性固定方式，一般用于急性发作期，可分为软颈托、充气式颈托、硬颈托等。其作用主要有：将颈椎固定于所需位置，使颈椎保持制动与稳定状态，减少颈椎活动摩擦对血管、神经组织的刺激，有助于炎症、水肿的吸收和消除。作为手术后一种固定、保护措施，有利于手术植骨的愈合及颈部创面的恢复；急性发作期颈托制动，可以有效地控制病情发作与发展，通过制动缓解急性发作期的疼痛症状。应注意的地方：伤后即刻颈托制动，一般一周左右，不超过两周，否则可能导致肌肉失用性萎缩、肌肉短缩等。佩戴时间较长者，解除固定后要进行积极主动的颈部功能锻炼与肌肉锻炼。使用充气式颈托，充气时应循序渐进。在牵引时如发生头晕等异常时，应慢慢放气到异常反应消失，再重新调整牵引力度和角度。

文章来自于青岛新闻网 https://www.qingdaonews.com/app/content/2020-12/10/content_22481551.htm【云上诊室】@打工人，快收下这份颈椎自救指南山东大学齐鲁医院(青岛)脊柱外科王延国（青岛新闻网记者 李丽涛）上班看电脑，下班刷手机，久坐又低头，让颈椎病成为当代“打工人”的高发疾病。轻则肩颈僵硬，重则四肢麻木，多发于中老年人的颈椎病如今却出现年轻化的趋势。为何会出现这种情况？众多“打工人”又应该如何缓解颈椎不适？本期《云上诊室》走进山东大学齐鲁医院（青岛）骨科中心，让骨科中心（脊柱外科）副主任医师王延国教大家几个颈椎病防治小妙招。颈椎病高发人群有哪些？据王延国医师介绍，颈椎病是由于颈椎退变及关节增生，从而压迫神经和脊髓，引起颈部疼痛、四肢麻木等症状的临床疾病。这种疾病常见于四五十岁以上的中老年人，但如今随着生活压力的增大，以及一些不良生活习惯的养成，颈椎病的发病有年轻化的趋势，临床上多有二三十岁的年轻人，因为颈部疼痛僵硬等不适前来就诊。“据临床观察，颈椎病患者年轻化很大程度上是由于不良生活和工作习惯所致，特别是上班族长时间低头看手机、看电脑，使颈椎长时间处于一个紧张的状态。”颈椎病症状有哪些？王延国医师告诉记者，随着颈椎病病情的进展，其临床表现也不同：“患者开始会呈现出颈后部到双侧肩胛骨内缘的疼痛僵硬，随着病情的加重，从肩部蔓延到双臂产生放射性疼痛，头晕不适、睡眠障碍，到最后发展到手脚麻木，甚至出现足底踩棉感。”王延国医师特别强调，如果走路时出现足底踩棉感、不自觉走偏、双腿发软，自觉有无力症状，或者双手麻木，写字、系扣子、使用筷子时有笨拙感时，一定要及时到正规医院就诊。这种情况很有可能是颈椎由于脊髓的受压而出现了神经受损的表现，必须到正规医院完善影像学检查，考虑是否需要进行手术治疗。如何缓解颈椎不适？缓解颈椎病主要是避免让轻症患者发展成为重症患者。轻症患者影像学上主要表现为颈椎曲度的改变，包括颈椎曲度变直甚至反曲，患者会出现颈后部的疼痛僵硬，甚至后背会有被石头压着的感觉，且伴有双侧肩胛骨的长期压痛。对于这类患者，首先是保持一个良好的工作习惯。特别是对于上班族来说，尽量不要一个位置低头久坐，一个小时左右需要活动一下颈椎，仰仰头，做做颈椎操，缓解颈部肌肉的紧张。其次是生活习惯的改善，其中尤为重要的就是尽量减少低头玩手机的时间。如今颈椎病的年轻化很大程度上和长时间低头玩手机有关。由于颈椎主要靠颈部肌肉来维持平衡，如果长时间低头，颈后部的肌肉就像松紧带一样，长时间处于一种被牵拉的状态，时间久了容易出现痉挛，从而造成颈椎部位的损伤，出现僵硬疼痛的症状。再者是睡眠习惯的改善，俗话说“高枕无忧”，但高枕头却不利于颈椎的舒缓，容易造成颈椎屈曲位，在睡眠中就会造成颈后部肌肉受损，王延国医师建议可以在颈后部垫一个U型枕，来改善颈椎的曲度。最后是通过一些运动、理疗方式来改善颈椎疼痛。选择游泳、打羽毛球等一些维持颈部后伸的运动，或通过按摩、理疗、扎针灸等方式对缓解颈后部肌肉紧张都是非常有利的。颈椎操三步教学对于网上的各类颈椎操，王延国医师建议大家可以按需学习：“颈椎操起到的主要作用就是尽量让颈椎后仰，后仰的动作对颈椎的恢复是很有好处的。”现场还教给大家几个颈椎操的三步法：第一部用手按摩颈后部肌肉，让肌肉保持一个舒缓的状态。注意不能在长时间低头后猛的一抬头，以免造成急性扭伤；第二步就是低头和仰头，这是最基本的缓解颈椎疲劳的动作；第三步头颈侧屈，做左顾右盼状，让颈椎后部的肌肉在各个方向得到充分地舒展，防止长时间的肌肉僵硬和痉挛造成颈椎的不适。

引起腰痛的原因很多，如腰椎的退变、感染、畸形、肿瘤等。但腰椎间盘退变及椎间盘退变产生的继发性病理改变无疑是引起腰痛的最常见的原因。人类被腰痛所折磨的历史已达数千年之久。在圣经和希波克拉底的文献中均有关于腰痛和坐骨神经痛的记载。尽管对这一问题有着长期的认识，但是直到1934年Mixter和Barr发表其关于椎间盘突出的经典论文之前，人类从来没有对腰腿痛作出过合理和科学的解释。这两位学者第一次向人们阐述了引起腰腿痛症状的原因在于腰椎椎间盘的突出。今天的人们已经认识到，腰椎椎间盘的退行性改变是大部分腰腿痛的来源，而“椎间盘突出”只是这个退变过程中的一环。人类的某种疾病是否显得重要，关键在于其是否能够导致死亡或引起病残的可能性有多大。脊柱的退变性疾病无论从哪方面讲都不是一种致死性疾病，因此它的重要性在于其在人群的发生率，以及患该病后所产生的疼痛和残疾程度。流行病学据统计，在从事轻体力劳动的人群中，腰痛的发生率为53％，而从事重体力劳动者为64％。根据英国国民医疗保险的统计数据分析，发现由于腰痛平均每年损失1300万个工作日。在导致劳动能力丧失的疾病中，腰痛仅次于急慢性呼吸道疾病和冠心病。这一数字也高于英国70年代由于罢工损失的工作时数。而在我国，腰痛是门诊仅次于感冒症状的第二大就诊原因。大约有80％的成年人有过明确的腰痛经历。一旦出现腰痛，发展为坐骨神经痛的比率为35％。另外，当初次发作痊愈后，大约有95％的人群将来还会复发。腰痛的病因诊断是困难的。初次因腰痛就诊的病例中有79％的男性和89％的女性并没有找到明确的病因。根据专门服务于苏格兰西部治疗腰背部疾病的门诊统计，在就诊的900例患者中，腰痛的主诉占了97％；腿痛占70％。在这些腿痛患者中，47％的腿痛为牵扯痛（不是直接压迫或刺激神经根引起），23％为真正的放射痛。900例患者中，六分之一（153例）的患者找到了明确的引起腰痛的原因，如肿瘤，感染，骨质疏松引起的骨折，创伤引起的骨折以及脊柱滑脱等。脊柱以外因素引起的疼痛占了3％的比率，如腹膜后和盆腔的病变，髋关节病变，周围血管病变以及神经元疾病。除外这些因素，有研究表明，在引起腰腿痛的原因中，绝大多数是椎间盘与小关节的病变。坐骨神经痛是一类对个人和社会都有着很大影响的病痛。流行病学统计表明，在35岁以上的人群中，男性发生坐骨神经痛的比率为4.8％，女性为2.5％。平均发病年龄为37岁。其中76％的患者平均10年前出现过腰痛症状。但是并不是所有出现严重的、单侧的坐骨神经痛的患者都预后不良：这类患者中有75％在疼痛发作后的10～30天内症状会逐渐缓解，只有约20％的患者最后需要手术治疗。自然史治疗腰椎椎间盘退变性疾病需要建立在对其自然史的全面了解上。否则，作为医生和患者都不能作出一个正确的治疗选择。从疾病发展来看，退变性椎间盘病引起的腰痛常常早于腿部放射痛，这一时间段平均为6－10年。初次腰痛通常是急性发作起病的，以后的反复发作则逐渐趋向于隐匿。而腿部放射痛不论是初发还是复发，起病都比较隐匿。在瑞典卡罗林斯卡（Karolinska）学院对一组583例初发坐骨神经痛的患者进行了研究。28％的患者进行了手术治疗。然后对这些手术治疗的患者，和那些保守治疗的患者，一起进行了为期7年的随访研究。研究的结果显示：不论手术与否，大部分患者的急性坐骨神经痛症状都只持续一段较短的时间。而亚急性、慢性的疼痛则延续了较长的时间，并对患者的日常生活造成较大影响。在随访结束时，保守治疗组中有15％的患者丧失了部分工作能力，日常生活受到限制，并时常受到失眠的困扰。20％的保守治疗者还残留明显的坐骨神经痛。Weber进行了一项严格对照的前瞻性研究。有280例腰椎间盘突出的患者被纳入研究。所有的椎间盘突出均经过椎管内造影证实。全部患者一开始均经过14天的住院保守治疗。这些治疗结束后，部分患者症状缓解，被排除出研究。那些有括约肌功能障碍和神经功能恶化的患者，施行了手术治疗，也被剔除出研究。而将那些具有相对手术适应证的患者，随机地分为非手术治疗组和手术治疗组进行进一步的相应治疗。在1年的随访中，发现手术治疗组的效果明显好于非手术治疗，表现为腰痛和放射痛的明显缓解。4年以后，非手术治疗组的疗效开始好转。尽管手术组好转的趋势占有优势，但两组之间在疗效上没有统计学的差别。在Weber的研究中还发现，在手术治疗前保守观察3个月的时间并不会导致手术治疗效果的下降。因此，除非患者具有急性手术的指证（如马尾综合征、神经功能恶化等），大部分患者是允许先行保守治疗的，这一过程至少有2-3个月。通过缓解疼痛等对症治疗，许多患者可以自行康复，免除有创的治疗。如果腿痛的症状持续超过12个月后才进行手术治疗，那么手术的效果明显下降。也许这一现象与慢性压迫导致神经缺血，发生不可逆性的变性改变有关。通过对腰痛的自然史的全面了解，发现其总体的情形还是乐观的。只有14％的患者腰痛会持续两周以上。但另一点同样不容乐观的是，腰痛的复发率也非常之高，即使初发症状能够完全缓解。在职业环境下，有60％的患者在1年内出现复发，2年以后的复发率才有明显下降。坐骨神经痛的病程相对较长，但也有50％的患者在1个月内自行缓解。坐骨神经痛的复发比率在男性为10％，女性为14％。腰腿痛的治疗来源于椎间盘的慢性腰痛，包括椎间盘突出症、椎间盘内破裂（IDD）和退变性椎间盘疾病（DDD）。退变性腰椎间盘疾病又常常进展成为腰椎管狭窄、退变性腰椎滑脱、退变性腰椎侧弯等。腰腿痛治疗的目的是消除或缓解病人的疼痛、提高病人的活动能力和生活质量。需要指出的是，虽然人们尽了很大的努力，到目前为止，椎间盘的退变仍无法逆转。也就是说，虽然有腰椎间盘退变、有椎管狭窄、有滑脱、有侧弯，如果没有疼痛或功能障碍是不需要治疗的。治疗的方法归纳起来可分为保守治疗、手术治疗和生物治疗。一、保守治疗是所有腰腿痛首选的治疗方法。如果腰腿痛是由于炎症引起的，通过保守治疗而使疼痛消失的可能性会很大。突然发生的急性腰痛多数是在腰椎退变的基础上出现了急性炎症，绝大多数会在2周内缓解。保守治疗的方法有：1、卧床休息2、物理治疗3、非甾体消炎镇痛药、肌松药等4、中医中药5、制定一套适合自己的锻炼计划。急性腰痛期过后，适当的锻炼是非常重要的。这些锻炼包括：1。腘绳肌的伸展运动，这部分肌肉的僵硬会更加加重腰部肌肉的紧张。2。腰部肌肉的锻炼。3。有氧运动如散步、游泳、骑自行车等。二、手术治疗如果通过2-3个月的保守治疗疼痛不能缓解、或虽然疼痛不重，但功能障碍严重，如病人不能久坐、久站、走路受限制，严重影响了病人的工作和日常生活，可能需要手术治疗。另有几种情况不能保守治疗这么长时间，而需要紧急或尽快手术。如病人因马尾神经受压迫出现了下肢瘫痪，大、小便功能障碍；或病人疼痛特别严重，难以忍受，强力止痛药物也不能缓解；或病人因腰部神经受压迫，出现了下肢肌肉力量进行性下降。腰椎椎间盘退变性疾病引发腰腿痛和功能障碍的机制有两方面：一是累及神经（神经受压迫）；二是椎间关节功能异常：包括椎间关节不稳定、反复出现炎症、支持功能衰竭等。所以，手术方法主要以减压与融合为主，即解除神经结构的压迫、重建椎间关节正常序列和稳定性。脊柱减压融合术被认为是治疗腰椎椎间盘退变性疾病的金标准。减压方法和融合方法：可通过不同的入路（前路、后正中、后外侧）、不同的方式（常规切口、小切口、内窥镜等）。选择什么样的术式应根据患者的具体情况决定。脊柱减压融合术也不是完美无缺的治疗方法。除有手术的一般风险外，有一定的融合失败率，发生率约为5%-10%。也有少数患者可能出现邻近间盘退变。为了解决上述问题，近年来出现了非融合技术。如椎间盘置换术、棘间动态稳定技术(如Dynesys和Wallis系统)，其特点是能保留了椎间关节的活动，并能维持脊柱稳定性。该方法应用于临床时间较短，其安全性和疗效尚需进一步观察。三、生物治疗基因治疗是通过将相关基因转染至感受细胞，使其稳定、持续表达该基因和释放目的蛋白，在局部发挥生物学作用。组织工程学方法也有望成为治疗腰椎椎间盘退变性疾病的一种新方法。构建组织工程化椎间盘替代退变椎间盘或许是治疗腰椎DDD的最理想途径。生物治疗目前尚处于实验阶段。山东大学齐鲁医院脊柱外科张丙磊

脊柱手术部位感染的围手术期防治策略张丙磊脊柱术后手术部位感染是脊柱外科医生不能回避的问题。脊柱术后手术部位感染，特别是深部感染会造成患者住院时间延长,治疗费用增加,给患者及其家属生理及心理上造成巨大打击。内植物周围感染的处理更是十分棘手。强调围手术期的规范化处理是预防术后手术部位感染的重要措施。一旦出现术后手术部位感染，早期诊断和正确、及时的处理对于提高感染控治率,缩短康复过程,减少治疗费用具有重要意义。本文根据我们的经验，参考国内外最新进展，阐述预防和治疗脊柱手术部位感染的围手术期措施，以进一步降低术后手术部位感染率、早期诊断及有效治疗手术部位感染。根据美国疾病预防控制中心（CDC）的定义，外科手术部位感染（surgicalsiteinfectionSSI）是指无内植物的手术后30天内、或有内植物的手术后1年内的手术部位感染。文献报告成人脊柱外科手术部位感染率为0.7%至14%。手术的复杂程度不同感染率也有差别。单纯椎间盘髓核切除感染率平均为1%；长节段内固定术后感染率有人报告达14%。最近十年，许多作者进行了各种病例对照和回顾性研究，所有脊柱手术后的SSI率从1.9%到4.4%不等。脊柱SSI的危险因素很多，被分为与病人有关因素和与手术有关因素二类。与病人有关的危险因素有高龄、肥胖、糖尿病、脊柱再次手术、营养不良、吸烟及长期应用激素。与手术有关的因素有手术室环境、应用内固定器材、脊柱后方入路、肿瘤切除、多节段手术包括骶骨和手术持续时间等。2011年，纽约特种外科医院脊柱外科Koutsoumbelis医生在JBJS发表文章，报告了该院2000年1月至2006年12月后路腰椎或腰骶椎器械固定融合的3218例病人，84例被确定有SSI，感染率为2.61%。对每一例感染病人，另选择同样手术无手术部位感染的2例病人作为对照，随访至少3年，分析与手术部位感染有关的危险因素。我院今年有2例发生了脊柱内固定术后SSI。我院病例与纽约特种外科医院病例的比较见表1。表1两家医院腰椎内固定融合术SSI病人情况比较纽约特种外科医院病例我院病例无感染组n=168感染组n=84优势比P值例1例2年龄56.9±14.561.0±14.05458肥胖12(7.1)36(42.9)9.75(4.70,20.21)<0.001--手术医生人数1.20±0.471.43±0.65<0.00122手术护士人数3.52±1.734.32±1.88<0.00122手术间总人数8.84±2.9610.30±3.26<0.00177手术时间（分）291.6±130.7373.1±167.1<0.001180300估计失血量（mL）1104.6±940.01894.0±1333.6<0.0015001500抗生素应用时间(h)40.60±17.8351.69±24.73<0.00148240术后血糖121.3±30.75139.4±36.42<0.0015．82-术前血红素12.34±2.7511.47±3.500.033145138术后血红素11.01±6.5610.69±2.33<0.00114.710.3SSI分为表浅感染和深部感染。表浅感染是指感染局限于深筋膜浅层；感染累及到深筋膜深部的为深部感染。脊柱内固定术后早期感染的定义目前学术界尚有许多争议。Wimmer等将术后20周以内发生的感染称为早期感染，将术后20周以后的感染称之为迟发感染。国内仉建国等将术后3月以后的感染定为迟发感染。田耘等将术后30天以内的感染称早期感染。脊柱术后切口早期感染患者多表现有全身中毒症状,如发热,畏寒,头痛等。部分患者首先出现高热症状,术后2~3天就有明显的体温升高,腰痛剧烈，而伤口的红肿渗出在6~7天后才有表现。对这类患者一旦出现体温升高,应积极寻找原因。术后早期感染能够较容易发现，而迟发性感染诊断可能更加困难。因为其症状缺乏特异性,往往被临床医生忽视。由于椎旁深部软组织的感染,只有当迟发性感染发展到有局部肿块、窦道形成、流脓时才容易作出诊断。迟发性感染的诊断有两大线索脊柱手术后经过一段正常的恢复期之后出现患处疼痛加剧；多数患者血沉或CRP升高。微生物学诊断方面,培养时间长短对结果有重要影响,据Clark等报道,培养72小时的阳性率仅为10%,而培养7天以上者阳性率高达91%。根据外科手术部位感染的定义，切口浅部组织感染为手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：1.切口浅部组织有化脓性液体。2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。3.具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛或外科医师开放的切口浅层组织。切口深部组织感染为无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。诊断手术部位感染病原微生物培养阳性不是必备条件。C反应蛋白（CRP）是由肝脏合成的急性时相蛋白，健康人群血液中仅含微量，除细菌感染外，手术创伤本身也可导致CRP升高，但它的曲线有一定规律，如无SSI术后2周48%的病人CRP已恢复正常。2010年，韩国首尔Wooridul脊柱外科医院在JNeurosurgSpine杂志发表文章，报告了连续的348例脊柱手术病人，其中，单节段减压221例，多节段减压44例，合并内固定者83例。对单节段减压者术前及术后1天、3天、5天、另外两种术式者另加术后7天抽血测定CRP。332例（95.4%）无早期感染者显示了正常的临床过程，从术前到术后7天的CRP变化曲线见图1。图1脊柱手术后无感染病人CRP变化曲线（正常值﹤4mg）16例（4.6%）有异常的CRP反应，其中12例为重新升高，4例为持续升高。最终5例为SSI。CRP的异常升高预测脊柱术后早期SSI，其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别是100%、96.8%、31.3%和100%。CRP的敏感性非常高，但其阳性预测值低，也就是说CRP持续升高的术后患者中，真正为感染病人的比例不高。虽然如此，但如果术后7天的CRP值高于术后3天，或术后CRP值正常后再次升高，则感染的可能性极大。为了弥补CRP预测术后感染的不足，其他的血清炎性标记物也被用于临床。如血清降钙素原（PCT）、血清淀粉样蛋白A（SAA）等。这些标记物对早期诊断SSI优于CRP。预防手术部位感染，临床医生必须注意术前、术中和术后的各个环节。对择期手术病人术前查找并治愈替在的感染灶；至少术前晚洗浴(肥皂或洗必泰)；在尽可能短的住院时间内完成术前准备。有研究显示：鼻腔内金葡菌可增加手术部位感染，带菌与不带菌者术后手术部位感染率分别为12.5%和5%。并建议术前鼻腔骨应用莫匹罗星，虽然CDC没有推荐鼻腔内术前常规应用抗菌剂。术前不要剃发，除非毛发在切口部位，如有必要，术前当日用电动剪发器、脱毛膏去除毛发。对高风险的骨科患者而言，围手术期预防性应用抗生素可有效地降低手术部位的感染率。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植风险较低的患者可选择一代头孢类抗生素。如果患者对β-内酰胺类药物过敏，可用克林霉素（600mg静脉内给药）或万古霉素（1.0g静脉内给药）代替头孢菌素。如患者居住在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌较多的环境中，发生菌群定植的风险往往较高（如敬老院的住户、长期住院者等），而曾经感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的患者则发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的风险会明显增加，对这些患者应考虑预防性应用万古霉素（1.0g静脉内给药）。手术室内的许多环节必须予以足够重视。应用最好的规范进行术者双手及病人皮肤准备、减少手术室内人员及物品流动、减少使用快速压力蒸汽灭菌、使用无粉手套，应用具有抗菌表层的缝线等都是降低SSI的有效措施。应用具有抗菌表层的缝线越来越被人们所重视，Edmiston等曾报道，在体外实验中，这种有涂层的缝线可有效抑制细菌的繁殖和污染。在另一项随机对照试验中，Rozzelle等报道在脑脊液分流术后应用具有抗菌表层的缝线与没有应用这种缝线的病例相比，手术部位的感染率明显下降。这种缝线相比没有涂层的类似缝线要贵7%至10%。据我们所知，目前尚未发表相关的效价分析，但是在高风险的患者中应用这样的缝线还是合理的。手术室的交通是另一必须注意的环节。在手术室保持遵守职业规范的习惯可减少手术部位感染的风险，在手术室内不必要的穿行会使感染率增加。在一项有关脊柱手术的研究中，Olsen等报道在手术过程中2个或更多的人员加入进去是手术部位感染的一个独立的风险因素，优势比2.245。Babkin等发现，在相同时期内在同一手术间进行手术，左膝关节置换手术部位感染的发生率为右膝关节置换的6.7倍，而当手术室左侧的门锁上以后，避免进出，左膝关节置换的术区感染率便很快下降到与右膝关节置换相当的水平，这一发现也证实了限制手术室交通的重要性。术中应注意保护组织、仔细止血、减少异物、消灭死腔、3或4级伤口延迟关闭。在骨科手术临结束时是否放置引流管除了参考相关的研究结果以外，还需要术者根据他们所接受的训练、观点以及个人的经验来决定。最近有一项针对这一问题的综述，共纳入了36项研究（5464例患者），结果显示应用封闭式引流可减少切口内瘀血，同时还可减少加包辅料的需要。不过，应用封闭式引流会相应地增加输血的需求。是否放置创口引流对于手术部位的感染率并没有明显的差异。作者的结论认为闭合负压引流的有效性仍不确定。输血会引起免疫调节，进而导致术后感染的风险增加。Talbot等报道，胸骨切开术后的感染率，输过血的患者比未曾输血的患者要高3.2倍。在一项有关心脏手术的研究中，Bower等报道输血的患者其感染率几乎是没有输血的患者的两倍。术后尽早去除导尿管和引流管的管理；标准化的切口护理，包括在清洁的换药室内更换敷料、切口密闭、换药前和后洗手、换药时戴口罩帽子；切口感染的早期发现等。注意手的卫生是预防院内感染的重要途径，然而手卫生相关规程的依从性却并不理想。据2002年CDC医疗卫生场所手卫生指南的作者报道平均依从率约为40%。多项研究显示，随着时间的延长，包括强大的后勤支撑在内的多方面干预往往会比诸如教育或手卫生依从性数据反馈等传统的单一干预模式更成功。另一个有助于增加手卫生依从性的策略是应用含酒精的手消毒剂，这是CDC常规手卫生优先推荐的方法。因为含酒精的消毒剂相对于洗手池往往更为顺手，并且也比传统的洗手更节省时间。此外，含酒精的手消毒剂比肥皂和水洗手对皮肤的刺激更小。尽早明确诊断和鉴别出病源微生物对有效治疗SSI有重要价值。手术部位表浅感染的治疗原则包括切口累及范围内的切开引流、细菌培养、口服一代头孢类抗生素，如果头孢类抗生素过敏，可应用氯林可霉素。获得培养结果后根据培养结果调整抗生素。深部感染的治疗仍有争议。有内固定的深部感染最常被推荐的治疗策略是积极的外科治疗并联合全身应用有效抗生素。有作者认为，应取出内固定物，等感染控制后重新进行内固定。另一些作者建议保留稳定的内植物，更换松动的内植物。清创后根据不同情况可关闭切口并采用闭式冲洗；也有人建议清创后切口开放二期闭合切口。手术部位感染最常见的病源微生物为金黄色葡萄球菌。特别是在亚洲地区MRSA应给予足够重视。2010年，美国巴尔的摩的约翰斯霍普金斯医院在Spine杂志报告了132例脊柱术后感染病例，84例深部感染的72.6%及48例表浅感染的85.7%为金黄色葡萄球菌引起，其中17%为MRSA。而台北退伍军人医院2008年报告的一组脊柱手术部位感染的病例中超过90%的致病菌为MRSA。因此，在确定感染后及得到细菌培养及药敏结果前，首选万古霉素或替考拉宁另加一种广谱抗生素是明智的选择。得到细菌培养及药敏结果后可根据药敏结果调整抗生素。积极的外科治疗联合应用有效抗生素是治疗脊柱术后深部感染的金标准。但外科治疗与保守治疗相比有一定不足。如增加手术的风险、增加治疗费用、病人及家属不容易接受等。所有的脊柱术后深部感染均需要手术治疗吗？目前答案是不明确的。如果不是，哪些病人适合单纯保守治疗呢？这一问题值得探讨。Hsu-ShanHong等2008年在Spine杂志报告了连续的10例脊柱术后深部早期感染病人，3例为胸腰段骨折后路内固定术后、因椎体压缩骨折椎体成形术后持续背痛后路长节段固定术后2例、腰椎管狭窄后路减压内固定融合术4例、腰椎间盘突出骨核摘除1例。感染症状发生在术后时间平均为15.4天。细菌培养：抗甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）3例，抗甲氧西林凝固酶阴性金黄色葡萄球菌（MRCNS）4例，甲氧西林敏感凝固酶阴性金黄色葡萄球菌（CNS）1例，1例无细菌生长，1例未做培养。8例病人静脉应用万古霉素或替考拉宁平均29.4天（20～42天），然后口服环丙沙星并用或不用利福平平均61天（56～91天）。2例病人在门诊口服环丙沙星2～3个月。有1例应用替考拉宁第4周时出现了Steven-Johnson综合征而停用抗生素7周，然后口服环丙沙星和利福平，CRP正常并出院。1年后该病人因腰痛回到医院，再次出现窦道，CRP升高，但影像检查腰椎已融合。取出内固定物，细菌培养为MRSA。（该病例1年前未培养出细菌）。静脉应用万古霉素2周切口及窦道顺利愈合，CRP恢复正常，随访1年感染无复发。其余病人平均随访27.3个月，感染无复发。本组病例提示，脊柱手术部位早期深部感染，即使应用了内固定，并不全都需要手术清创。应根据病人的具体情况，选择适于病人的治疗方法。该文献对我们治疗脊柱术后SSI有一定的启发。以上是根据我们自己的经验，结合国内外文献提出对脊柱手术后感染防治策略的看法，仅供参考。

椎体强化术山东大学齐鲁医院（青岛）脊柱外科当椎体的力学性能因骨质疏松而显著下降时，较小的外伤、甚至无外伤即可导致椎体骨折。这时可通过向椎体内灌注某些材料，以增强椎体的强度和刚度。这种手术方法称为椎体强化术。1987年，Galibert等第一个用该手术治疗椎体血管瘤，并称之为椎体成形术（vertebroplasty）。之后，用该手术治疗骨质疏松椎体骨折者越来越多。上世纪九十年代早期，被称为椎体后凸成形术（kyphoplasty）的另一项技术于临床，目的是减少椎体成形术的并发症和恢复骨折椎体的高度。在二十一世纪的头十年，又出现了另外的技术，如椎体内金属支架，但许多后来的技术都没有达到象椎体成形术和椎体后凸成形术那样的流行程度。椎体强化术的出现,对骨质疏松椎体骨折的病人的治疗产生了巨大的影响。一、骨质疏松椎体压缩骨折的诊断大部分骨质疏松椎体压缩骨折的诊断是容易的。病人年龄多在60岁以上，有轻微的外伤或无外伤，感觉腰背部疼痛，需要卧床，或日常活动明显受限制。有些病人开始疼痛轻，可以下床活动，但疼痛逐渐加重。大部分病人在发病后2～3周到医院就诊。让病人俯卧、肌肉放松，明显的棘突部位叩击痛对鉴别骨折椎的部位非常有用。骨质疏松椎体骨折多发生在胸腰交界区。因此，胸腰段的深部叩击痛应高度怀疑椎体骨折的可能。还有一点应该注意，病人自己感觉到的疼痛部位可能与骨折的部位不一致。事实上，胸腰段骨折的病人经常抱怨下腰部疼痛。普通X线平片可以对大部分骨质疏松椎体骨折作出诊断，但对椎体形态没有变化的椎体骨小梁骨折可能难以作出诊断。另外，普通X线平片也难以区分骨折是陈旧性？还是新鲜骨折。这时，磁共振（MRI）检查可以发挥重要的作用。手术指征椎体强化术主要应用于近期发生的骨质疏松性椎体压缩骨折。骨折时间在3～4个月内，病人对支具、止痛药物等保守治疗措施无明显效果。用支具治疗还是手术治疗应考虑以下几个因素：骨折的时间、疼痛程度、椎体高度丢失的程度以及病人的意愿等。一旦选择支具治疗，应佩戴支具至少2个月而不轻易改变选择，除非出现以下情况：疼痛控制不满意；在骨折后的最初几周，椎体高度进行性丢失。在进行椎体强化手术前，如果对椎体后壁的完整性有怀疑CT扫描是必要的。因为椎体壁的破损易导致注入材料的渗漏，在显示椎体壁的破损方面，CT优于MRI。对大部分病人来说，骨折4个月后椎体成形术或椎体后凸成形术已没有手术指征。除非是骨折不愈合或延迟愈合。三、注入材料最常用的椎体内注入材料是骨水泥，（聚甲基丙烯酸甲酯PMMA）与少量显影剂的混合物。也可混合一定量的羟基磷灰石。混合羟基磷灰石可减少骨水泥的量以降低骨水泥的刚度。椎体后凸成形术注入的骨水泥会在椎体内形成2个类圆形支撑块；而椎体成形术的骨水泥会渗入到椎体骨小梁间隙。四、并发症椎体强化术最常见的并发症是骨水泥通过破损骨皮质或静脉的渗漏。较少见的并发症是骨水泥漏入静脉系统，伴或不伴有肺栓塞。骨水泥渗漏按渗漏部位可分为椎管内硬膜外渗漏、椎间孔渗漏、椎间盘渗漏、脊柱旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏和穿刺针道渗漏等。脊柱旁渗漏、椎间盘渗漏和椎旁静脉渗漏通常不会引起临床症状,但椎管内渗漏和椎间孔渗漏可能会引起脊髓和神经根受压而出现症状。按渗漏途径的不同也可将骨水泥渗漏分为B型、C型和S型渗漏3类。B型渗漏为骨水泥沿椎基底静脉(basivertebralvein)渗漏到椎体后缘;C型为沿椎体骨皮质缺损(corticaldefect)渗漏;S型为沿椎间静脉(segmentalvein)渗漏。Hadjipavlou等统计分析2729个PVP术的椎体和1279个PKP术的椎体的骨水泥渗漏率，总体渗漏率PVP为29%,PKP仅8.4%。其中硬膜外渗漏PVP为10.7%,PKP仅为1.2%;椎间隙渗漏PVP为8.4%,PKP为4.0%;椎旁渗漏为PVP为6%,PKP为4.6%。一般认为，注入椎体内的骨水泥量与止痛效果间并无直接的线性关系。但在少数病人，如果注入的骨水泥量不足以稳定骨折椎体，则会严重影响手术效果。2005年，Yoon等报告了2例骨质疏松椎体压缩骨折病人行椎体成形术，因注入的骨水泥量不足而进行了翻修手术。二例均为腰1椎体骨折，一例为经单侧椎弓根注入了约2-3ml骨水泥；另一例为经一侧椎弓根注入了4ml骨水泥,经另一侧经椎弓根注入了1ml骨水泥时因出现渗漏而终止注入。我们也遇到一位75岁女性病人，在外院诊断为腰2椎体骨质疏松性压缩骨折，并做了经一侧椎弓根的后凸成形术，术后疼痛加重，站立困难。MRI检查显示腰2椎体及相邻椎间盘内液体聚集，椎间盘内吸出淡红色渗出液约4ml，细菌培养（-）。腰2椎体活组织检查显示骨组织吸收，骨组织间见肉芽组织、纤维化、硬化，骨旁见少量软骨组织。我们进行了腰2椎体经另一侧椎弓根的强化加椎弓根螺钉固定术。术后病人疼痛完全消失（图1-4）。

各种原因特别是老龄化或激素应用所导致的骨质疏松、脊柱的转移瘤、骨髓瘤、侵袭性血管瘤和骨巨细胞瘤，均是造成骨质丢失进而发生椎体压缩性骨折(vertebral compression fracture，VCF)的常见原因。椎体压缩性骨折的临床表现主要有剧痛、脊髓麻痹、神经功能障碍、肺功能受损、生活质量下降等。传统的治疗手段包括治疗原发疾病、卧床休息、应用止痛药物等。然而持续卧床会加重骨质丢失、肌肉僵硬及局部疼痛，同时因原发疾病的治疗起效较慢，疼痛难以在短期内缓解。经皮椎体成形术(PVP)及经皮椎体后凸成形术(PKP)是一种新的微创介入技术，通过向骨折椎体内灌注骨水泥（聚甲基丙烯酸甲脂PMMA)来增加椎体的强度和稳定性，迅速减轻椎体压缩骨折所致疼痛。特别是经皮椎体后凸成形术(PKP)是利用可膨胀骨填塞器撑开压缩椎体并在椎体内建立一个空间然后注入高黏度骨水泥。该法结合了后凸矫形术和PVP的优点，既可以重建压缩椎体高度，矫正椎体后凸畸形，又可起到止痛、加固椎体维持功能的作用，并可恢复骨折椎体的高度。1 、PVP及PKP的适应证和禁忌证适应证：(1)骨质疏松引起的椎体压缩性骨折：常见于老年患者，以往多采用药物治疗和卧床休息，长期卧床可引发并发症，其中卧床后运动量减少，更加重骨质疏松，容易再发椎体压缩骨折，形成恶性循环，PVP及PKP能迅速止痛并增加脊柱强度，恢复日常活动，避免骨质疏松进一步加重；(2)脊柱恶性肿瘤：脊柱的溶骨性转移瘤和骨髓瘤常引起剧烈疼痛，部分患者因一般情况差，难以手术治疗，化疗或放疗不能迅速缓解疼痛，且可影响骨组织重建，增加椎体塌陷的发生。PVP及PKP能立即缓解疼痛并增加脊柱强度，且可与放化疗联合应用，增加疗效；(3)疼痛性椎体血管瘤：脊柱血管瘤多无症状，当引起疼痛或为侵袭性血管瘤时，放疗曾是主要的治疗方法，但由于可引起各种并发症，有被PVP取代的趋势。禁忌证：PVP及PKP无绝对禁忌证，相对禁忌证如下：(1)椎体骨折线越过椎体后缘或骨质破坏致椎体后缘不完整者；(2)出凝血功能障碍，有出血倾向者；(3)严重心肺疾病，体质极度虚弱，不能耐受手术者；(4)椎体成骨性转移性肿瘤；(5)穿刺部位有感染者。2、 PVP及PKP的治疗机制椎体压缩性骨折时，椎体成形术止痛的机制尚未完全明了，推测可能与稳定椎体，防止骨折部位微小移动，同时PMMA聚合时产热使椎体痛觉末梢坏死有关，可视为骨折的修复技术。Cotton 等发现骨水泥注入瘤体内可导致肿瘤部分或完全坏死，可能为PMMA具有不同程度毒性和其凝固过程中释放热量所致。也有学者认为椎体成形术的抗肿瘤作用可能是肿瘤组织对热作用比正常组织敏感，而且注射的骨水泥直接或间接堵塞肿瘤血管，造成肿瘤的部分坏死。3、 PVP及PKP技术方法（以PKP为例）患者术前常规x线及CT检查，必要时行MRI检查明确病变部位、性质，完善其它常规检查。术前给镇静剂，手术前30min给抗生素。患者俯卧于手术台上，采用局麻或全麻。胸推采用椎弓根外侧入路，腰椎采用椎弓根入路。C臂x线机引导下观察穿刺针的位置，当穿刺针放置至椎体的适当位置后，抽出穿刺针的内芯，置入导针。拔出穿刺针，按序沿导针置入扩张套管和工作套管，使工作套管的前端位于椎体后缘皮质前方2～3 mm处，经工作套管放入可扩张球囊，侧位显示其理想位置为椎体前3／4处，由后上向前下倾斜。注入造影剂，扩张球囊，压力不超过300 psi，椎体复位后在椎体内形成一个空腔，遂取出球囊，注入充填剂。通常需要双侧穿刺操作，每侧注入2～6 ml。患者回病房后给予对症处理，于术后第二天下床活动。4、开展情况 山东大学齐鲁医院（青岛）骨科中心脊柱外科王延国副主任医师自2010年至今已独立开展椎体后凸成形术（PKP）共600余例，其中骨质疏松性压缩性骨折500例，椎体转移性肿瘤102余例，血管瘤35例。所有病人均于术后1天下床活动，未出现骨水泥渗入椎管等严重并发症。患者不仅疼痛得到缓解，而且椎体高度得到恢复，后凸畸形获得了纠正。随访结果示手术效果确切，病人满意。