新乡医学院一附院骨外科科普号

好多人出现了不同程度的活动受限，受限程度不一，治疗方法很多，保守治疗半年后，效果差，给予手术治疗，分为两类。第一类：切开手术，手术要求低，创伤大，有时效果差。第二类：关节镜微创手术，创伤小，效果好，我现在的方法是应用关节镜微创手术治疗肘关节活动受限，效果满意，理由：1.创伤小2.减少了异位骨化，改变了手术效果3.这个手术有一定的学习曲线，好多医生害怕这个手术是因为容易出现很多并发症，需要学习时间很长，感谢教导过的老师，谢谢你们!

高位颈椎结核极为少见，发生率约占脊柱结核的0.3～1％。由于其结构特殊，高位颈髓部位关键，一旦出现结核破坏,极易造成高位颈椎的不稳和颈髓的受压，甚至死亡，因此高位颈椎结核对手术要求极高。 此患者为24岁男性患者，因发现颈部肿块就诊，在我院确诊为颈2、3椎体结核并脓肿形成。因患者结核发病部位较为复杂，病例罕见，术前制定合适的手术方案十分重要，决定运用后路螺钉固定、前路病灶清除植骨融合术进行治疗。精心的术前准备，在科主任赵斌主任医师亲自主刀操作，手术顺利完成。 在骨外科二病区全科医护人员的共同努力下，目前病人恢复良好，伤口已愈合出院。本次手术的成功标志着我院在颈椎结核领域的一大进步，此项技术已达到了国内领先水平。

布氏杆菌病（Brucellosis）是由布氏杆菌引起的人畜共患具传染性的变态反应性疾病，多以羊型、牛型布氏杆菌通过直接接触破溃皮肤、黏膜或摄入被污染的食物传播给人。近几年全国发病率呈上升趋势，此病侵袭脊柱引发脊柱炎，布氏杆菌性脊柱炎是布氏杆菌病的常发疾病，因其与脊柱结核在临床症状和影像学检查的部分相似性，在临床上易出现误诊、误治，所以逐渐加强对布氏杆菌性脊柱炎的认识是目前脊柱外科医师的重点。3.1 布氏杆菌性脊柱炎的诊断为了避免对布氏杆菌性脊柱炎的误诊、误治，提高临床医师对该病的认识，必须熟练掌握布氏杆菌病的诊断。笔者认为布氏杆菌性脊柱炎的诊断主要从病因、临床症状、影像学检查和实验室检查四方面结合。1）病因：以往的患者以牛羊密切接触史为主，但随着目前饮食习惯的改变，食用牛羊肉或饮用乳制品后患病比例逐渐增高，根据本次收纳的病例，食用牛羊肉或饮用乳制品患病的比例为47.9%，所以在询问病史时不能忽略食用问题；2)临床表现：布氏杆菌性脊柱炎患者有发热、乏力和食欲减退等全身症状，但其发热大多数为高热，常>38.5℃。局部症状常为持续性腰疼及腰部活动受限等症状，其中部分患者存在神经受损症状；3）影像学检查：X线常表现为椎体破坏及椎间隙变窄表现，无较高特异性，因此诊断布氏杆菌性脊柱炎常需结合CT和MRI。CT表现为相邻椎体上下缘的骨质破坏，常呈虫蚀样、类圆形破坏，部分患者出现椎间隙变窄及关节突关节的骨质改变。MRI表现为MR 信号变化：病灶多位于椎体前中部，T1序列呈低信号，T2序列呈混杂低信号，T2压脂序列呈高信号，受累椎间盘多呈信号增高；4）实验室检查：血沉及C反应蛋白对该病的诊断无特异性，虎红平板凝集试验简单快速易行，几分钟内即可观察结果，适用于布氏杆菌病的筛查，但存在着漏诊的情况。布氏杆菌试管凝集试验被认为是检测布氏杆菌病的“金标准”，具有较高的敏感性和特异性。结合病因、临床症状、影像学检查及实验室检验四个方面，可以减少对布氏杆菌性脊柱炎的误诊率，及早对该病进行诊断及治疗。3.2 布氏杆菌性脊柱炎的药物治疗与脊柱结核相似，布氏杆菌脊柱性炎的治疗仍以药物治疗为主，手术治疗为辅。规范化的药物治疗可以缓解发热、疼痛症状，促进布氏杆菌性脊柱炎的治愈，大多数患者经规范化药物治疗后可以得到治愈。目前对布氏杆菌病的规范化药物治疗仍无定论。根据第六次联合公报所制定的原则用四环素+链霉素，或依据这一方案的药物替换治疗，国内外许多学者观察此方法的有效率仅为60%，复发病例较多。Yang XM等通过对布氏杆菌性脊柱炎的疗效观察，总结较理想的方案为：多西环素0.1g，2次/日，首次加倍，连服56d；利福平0.6g，1次/日，连服56d；磺胺甲基异噁唑1.0g，2次/日，连服56d；56d为1疗程，共2-3个疗程，疗程间隔14d。我们在临床中所用的方案是：多西环素（0.1g，2次/日）+利福平（0.6g，1次/日），连服90d，合并易透过椎间盘的头孢类抗生素应用14d，治疗期间注意观察血常规及肝肾功。经过观察亦取得了较好的疗效。3.3 布氏杆菌性脊柱炎的手术治疗布氏杆菌性脊柱炎的手术治疗为辅助治疗方案，所以并不是所有布氏杆菌性脊柱炎需要手术治疗。国内脊柱外科医师总结布氏杆菌性脊柱炎的手术指征为：（1）伴较大难以吸收的椎旁脓肿或腰大肌脓肿；（2）椎管内脓肿或炎性肉芽肿致脊髓或马尾、神经根受压，并有神经症状；（3）顽固性疼痛，经保守治疗无效；（4）椎体破坏灶较大或关节突破坏而影响脊柱稳定性；（5）伴有其他菌混合感染。 手术治疗的目的是清除感染病灶并恢复脊柱稳定性，是治疗布氏杆菌性脊柱炎的关键。前路病灶清除术是直视下清除破坏的椎间盘组织及椎旁或椎管内的脓肿或炎性肉芽组织，解除脊髓、神经根或马尾神经的压迫。因术中需要清除破坏的椎间盘，术后椎体必定不稳定，故在病灶清除后取骨块植于两个椎体之间。在手术治疗布氏杆菌性脊柱炎的早期，部分脊柱外科医师未采用脊柱内固定技术，术后常常需要卧床3月，卧床时间较长会导致褥疮、下肢深静脉血栓等不利并发症，亦会影响植骨块的融合，导致植骨失败，不利于病灶稳定、愈合，是布氏杆菌性脊柱炎术后疗效不佳及复发的重要原因，所以为了重建病椎稳定性，尽早治愈布氏杆菌性脊柱炎，脊柱内固定技术是必要的。有研究对比了病灶清除植骨融合+椎弓根螺钉内固定术与单纯病灶清除植骨融合术，认为两种术式均可以达到清除病灶，缓解或解除疼痛的目的，但病灶清除+椎弓根螺钉内固定术后能维持脊柱稳定性，减少并发症的发生，对布氏杆菌性脊柱炎的治愈更为有利。因此，笔者认为前路病灶清除植骨融合+后路椎弓根螺钉内固定术是治疗布氏杆菌性脊柱炎有效的手术方案。本文系路坦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

平足症，通常称为胫后肌腱功能不全（PosteriorTibialTendonDysfunction,PTTD），近来，更为流行的名称是AAFD，即成人获得性平足症（AdultAcquiredFlatfootDeformity）。一般认为，平足症是胫后肌腱疾病造成的，但是发病后，患者会出现多种足与踝的畸形。病理变化不仅限于胫后肌腱，还有足弓的改变，以及支持足弓的韧带病变。严重的平足症，可造成严重的足部畸形，引发足部的疼痛无力。胫后肌腱是小腿后筋膜室中最深层的肌肉之一，位于趾长屈与拇长屈肌间。起于骨间膜后面和邻近的胫骨与腓骨面，主要的止点位于舟骨结节、舟楔关节下部和内侧楔骨下方，此外还止于中间楔骨与外侧楔骨及骰骨，另发三支止于中间三个跖骨基底。此外还有后部止于跟骨载距突前缘。约9%~23%的人胫后肌腱内有籽骨。主要的功能是内翻、跖屈足部，行走时支持足的内侧柱。1.病因与病理PTTD没有明显的致病因素。患者没有明确的创伤史，发病是一个渐进的肌腱退变过程。胫后肌腱在内踝与舟骨结节之间有一个缺血区。病情的发生通常是患者平足之后肌腱病变，并随之出现进展性畸形。50至60岁的女性发病较多见。胫后肌与胫后肌腱是小腿部第二强大的肌腱。肌腱退化后，伸长，渐渐失去内翻力量，在步态中失去没有锁定后足的力量。没有正常的内翻力量，内侧韧带应力增加，如邻近的弹簧韧带复合体。反复的应力使韧带劳损，功能丧失，造成平足。如果一开始韧带就被损伤，那么胫后肌腱的应力会明显增加。不管哪种情况先出现，都会导致足弓塌陷。平足出现后，跟骨外翻，跟腱代偿内翻的力量减弱。当跟骨外翻过度时，跟腱就成为一个外翻力量。这种情况下，小腿部最强大的肌腱将促进畸形的进展。当跟骨出现外翻过度时，跟腱的力量就成为一个外翻力量。这种情况下，小腿部最强大的力量成为造成畸形的力量。跟骨外翻后，腓肠肌发生挛缩。查体时要注意它的紧张度，因为腓肠肌出现挛缩，需要手术松解。韧带拉伤与劳损可在足弓的任何部分出现，包括第一跖楔关节与舟楔关节。PTTD的分期Ⅰ期，肌腱出现退变和撕裂，但是没有出现足部的畸形Ⅱ期，肌腱退变，伴有足部柔软，可复性畸形A（早期）跟骨外翻，轻到中度的足弓下陷B（晚期）足弓下陷，中足在距舟关节处出现外翻Ⅲ期，固定性畸形，不可被动复位Ⅳ期，由于三角韧带的劳损，距骨倾斜、外翻，达到了内踝的位置2.病史、临床表现和查体由查体就可以进行分期。第Ⅰ和大多数第Ⅱ期的患者有后足后内侧疼痛病史，疼痛位于胫后肌腱，在内踝远端、内侧的走行处。查体时可及此处的压痛，患者在行单足提踵试验时出现疼痛。或不能完成提踵试验。单足提踵试验最简单、最敏感。从患者后方看，可以见到提踵时足部内翻。部分患者，主诉疼痛，无力，但可以完成提踵试验，并且不伴有内翻。此外查体时从患者跟骨后方观察，可以发现的阳性体征有跟骨外翻。此外还可以见到“多趾征”，系前足外展所致。鉴别足部畸形是否是僵硬性畸形还有“木块试验”，患者前足外侧踩一个高为2cm的木块，如果此时患者跟骨外翻消失，多趾征消失，那么说明患者处于Ⅱ期，畸形还属可复性病变。随着疾病的发展，内侧的疼痛与压痛可以消失。患者有一段时期症状减轻，或是可发现足部无力，足弓变柔软。随着畸形发展，骨撞击造成的疼痛与压痛在外侧发展到腓骨尖部和外侧距下关节。此时，患者有更严重的平足畸形，有明显的足弓旋前。MRI检查可以见到肌腱炎，纵向的撕裂或完全断裂。胫后肌腱功能不全的查体还包括腓肠肌的检查。患者坐位，后足保持中立位，被动活动膝关节伸直（腓肠肌与比目鱼肌）与屈曲时（比目鱼肌）踝关节的背伸度。多数患者是单纯的腓肠肌挛缩。无论是哪一类的挛缩都可以进行跟腱延长术。3.治疗第Ⅰ期手术指征与禁忌征第Ⅰ期患者的腱鞘炎和肌腱部分撕裂疼痛超过3月，保守治疗无效时可以考虑进行手术。胫后肌腱完全断裂时应当行急诊手术。保守治疗包括：足部支持，用AFO固定6周，也可使用更长的时间，以减少患者的不适。此外还可以长期使用UCBL，或是Arizona等支具进行治疗。无论有无疼痛都要求患者定期复查观察畸形有没有复发。要向患者说明畸形发展后需要行复杂的手术治疗，而且术后功能不佳。患者有进展性的疼痛和畸形时，考虑进行手术治疗。肌腱中只是部分撕裂、伸长，还有一定的内翻能力，造成肌腱处的持续疼痛。手术包括屈趾长肌腱移位，增强或是取代撕裂的胫后肌腱。肌腱横断面可见的退变少于75%时，可以行退变组织切除，从而保留肌腱的完整。但是最常见到的是患者肌腱在一段内完全退变，不得不切除整个退变的肌腱。胫后肌腱的弹性可以在术中进行检查。弹性没有减弱的情况下可以将趾长屈肌腱在踝关节以上水平与胫后肌腱缝合。如果患者有平足，肌腱移位手术中可行跟骨内移截骨术，以减轻胫后肌腱移位术后的应力，避免进一步的畸形发展。截骨通过改善足弓静态结构，改善跟腱提踵的内翻活动。评价Ⅰ期胫后肌腱功能不全的患者时，MRI检查可以帮助确定肌腱的退变程度，部分患者可能没有撕裂与退变，只是腱鞘炎。此时可考虑进行保守治疗，必要时行腱鞘切除术。手术治疗腱鞘切除术选择内踝至舟骨间胫后肌腱走行处行内侧切口，显露肌腱，探查肌腱的内、外侧。退变与撕裂的部分常见于内踝高度，所以切口要高于内踝以探查近端。屈肌支持带要保留1至2厘米。胫后肌腱下方，距舟关节内侧是的屈趾长肌腱。部分人的屈拇长肌腱与屈趾长肌腱有相连部分，在足底部形成Henry结节，术中探查如果没有此结节，需行两肌腱缝合。术后护理非负重石膏固定4至6周，6周时更换可拆卸石膏进行逐步负重练习。10周至12周时可用鞋具或是支具进行负重活动。术后4月内，仅行轻微的内翻力量练习。4月后肌腱完全康复再进行力量锻炼。预后与结果Ⅰ期胫后肌腱功能不全患者的内侧疼痛在治疗效果好。如果足部骨对位对线纠正，通常不会出现畸形进展。因为多数患者胫肌腱的力量与柔韧性不能完全恢复，多数患者恢复后不能进行有跑步与跳跃的体育活动。一些患者可以重新开始跑步等体育活动。如果患者在术后4至5月肌腱完全愈合后进行专门的康复锻炼，还可以恢复较好的内翻力量。并发症可能出现截骨矫形不足或是矫形过度。要在术中进行判断以避免此类情况发生。术中还要避免肌腱过于紧张或过松弛。手术结束后足应当可以置于中立位，正常对线。肌腱移位术后为了早期愈合可从外侧跟骨取骨植于舟骨。第Ⅱ期手术指征与禁忌此期的患者最适合手术治疗。畸形的进展的速度和功能不全的情况因人而异。如果持续发展，手术治疗会很复杂，术后患者满意度也下降。有手术禁忌的患者或是不想进行手术的患者可制作Arizona支具。同时告知患者非手术治疗不能控制病情发展，并且要定期随访。手术方法具有争议。早期的Ⅱ期病变，患者足弓中度旋前，伴轻或中度的跟骨内翻，距骨舟骨轻度的半脱位时，手术行跟骨截骨与肌腱移位就能纠正病变。但是要仔细查体，注意患者有无第1跖楔关节松弛或是跟腱挛缩。如有松弛可行第1跖楔关节融合术以消除不稳定。对于有严重外翻，距舟关节下沉造成严重足弓下沉的患者，治疗方法具有争议。多数医生进行跟骨外侧柱延长。一部分医生较少进行矫形手术。而是行距舟、距下关节融合术。治疗的目标是纠正足部畸形，最大程度保持功能。外侧柱延长可以通过跟骰关节进行，跟骨近端的外侧柱延长（Evan手术）愈合较好，较易进行。术后有跟骰关节炎的可能因此一些医生也进行跟骰关节的融合术。目前的研究表明，Evan手术后患者很少需要再次行融合手术治疗。术后护理无论是Evan手术还是跟骰关节融合术，外侧柱延长术后患者8周禁负重。在跟骨延长术后，患者8周到10周可以换石膏。穿靴形支具活动。跟骰关节融合的患者要石膏制动12周，8周时可以开始负重。去除石膏后开始轻度的三关节活动。内、外翻活动锻炼，以及足趾力量练习。预后与结果Ⅱ期的患者手术后三关节的活动较好，没有完整的内翻力量，但是足的力量比较完整的保留。足有轻度的僵硬无力或是足内侧、外侧无力，但并不产生症状。晚期的Ⅱ期患者足部活动及内翻力量较差，但是只要进行适当的矫正，结果还可接受。术后患者经常感到足外侧不适。在进行消遣性的体育活动时有些不适。多数患者足部功能较好，可步行或是进行锻炼。此类患者的治疗目标是最小的关节僵硬，最佳的对位对线。除了Ⅰ期患者并发症以外，Ⅱ期患者出现矫形不足和过度矫形的可能性大。跟骰关节融合、外侧柱延长术的骨不愈合也较常见。骨不愈合可以继续制动，但可能出现植骨失败和矫形失败。跟骰关节融合术后活动度丢失不如距下与距舟关节融合那样多。但是较Evan跟骨延长术影响要大。第Ⅲ期手术指征与禁忌征患者有明显的畸形但是没有疼痛，可以用Arizona支具进行保守治疗。如果患者抱有不切实际的希望，也要列入手术禁忌。进行距舟关节融合和距下关节融合的患者术后不可能进行跑步活动，步行活动的体育锻炼也难完成。不平整的路面，过长时间的行走都对距舟关节术后或是三关节融合术后的患者造成不适。如果要行此类融合手术，必需有一个维持患者行走的补救方案。如果患者足的畸形完全僵硬，那么在麻醉后也不能有良好的足内翻。此时就需要时行足融合术后纠正畸形。融合关节数量取决于要纠正的畸形有哪些。最关键的是距舟关节的矫形，这个关节很大程度上决定了三关节融合的位置。术后护理，8周内禁负重，X线检查足的位置与骨愈合情况，条件允许再开始4周的部分负重，12周拆去石膏。制动靴内4周，再转为普通鞋。预后三关节融合术后可明显减少第Ⅲ期患者的疼痛。有的患者术后活动非常好，不过进行体育运动还是会受限。包括跑步也会受限。并发症后足融合的并发症有不愈合与畸形愈合。正确的手术方式可以减少并发症的发生。术中要通过肉眼仔细检查足跟与前足的位置，能过X线可是透视检查关节的位置。原位融合时不能让畸形残留。术前距骨在踝穴的位置很好，但是由于三关节融合术后三角韧带应力增加，韧带劳损，距骨可出现外翻。这种情况可能造成融合失败。术前如果发现距骨已经有倾斜，那么行三关节融合术要谨慎。术中要注意跟骨与足的对线，术后患者可以用支具可是夹板不过不能阻止畸形的发展。第Ⅳ期手术指征与禁忌Ⅳ期患者的手术治疗选择有限，大多数的患者术后不能纠正踝穴内的距骨倾斜。因此术后尽量用支具或AFO固定。踝穴内距骨严重外翻倾斜的患者行三关节融合术后，踝关节水平出现进行性畸形很大，随着畸形的进展，大多数出现关节炎。治疗关节炎和踝部畸形的最有效办法是进行踝关节融合术，患者术后活动受限，因此只对活动能力已经很小的患者进行此类手术。少数患者活动性的畸形，但是距骨在踝穴内也有明显的外翻畸形，手术治疗这样的患者可行非融合性的纠正，但是手术不能控制踝穴内的畸形进展。也可行三角韧带重建，短期的手术结果尚可。术后行踝关节融合术后下肢活动的力矩增加，可能造成骨不愈合。因此，患者术后至骨愈合期间禁负重。约8周，之后穿一个靴形的支具，由于患者踝关节不能活动，穿运动鞋或是摇椅底的鞋子加内垫以改善活动。预后术后患者活动受限。不过患者术后也可蹒跚行走，患者不能过多的走动，最多走几个街区。功能上讲患者术后的功能与较好的膝下截肢患者差不多。如果患者有完整的三角韧带，可行踝关节置换。

髋关节镜的发展相对落后于肩关节镜，肩关节镜治疗肩关节疾病已经成为金标准，很少需要切开手术，对于髋关节由于解刨特点和对手术器械要求高，现在开展的医院相对较少，现在简单介绍一下髋关节镜：适应症：1.不明原因的髋关节的疼痛和肿胀2.髋关节骨性关节炎3.髋臼盂唇损伤4.游离体的取出5.圆韧带的断裂和卡入6.滑膜软骨瘤并7.色素绒毛结节滑膜炎等以及关节的一些疾病。 手术情况：需要骨科牵引床、专用髋关节关节镜设备、一个手术团队（助手很好培养），切口需要两到三个，长约5mm,相比切开手术（长约15cm）创伤小的多。今天的手术是髋关节结核的病例，术中发现关节软骨剥脱，滑膜增厚，给予清除，并术中送检和结核菌培养指导下一步治疗。 我的手术中的部分图像如下：

一位老年女性病人门诊就诊，面露痛苦，第一句话说的就是“医生，我右侧肩膀犯肩周炎2年了，贴膏药、针灸、药物、理疗均不能缓解”。真的是肩周炎这么简单么？经过仔细询问病人情况，老人肩膀自己抬不起来，别人帮忙却能抬起来，而且最大的痛苦在于晚上不能睡觉，一躺下没睡一会就能痛醒，很是痛苦。经过详细体检及影像学检查后考虑为右侧肩袖损伤，并不是肩周炎。而这个老奶奶最初一直以为自己得了肩周炎，在不停的锻炼，也加重了肩袖损伤的程度。现今很多老百姓都知道肩周炎，包括很大一部分基层医师也把肩痛都诊断为肩周炎，但肩痛并不都是肩周炎，据统计仅有10%-20%的肩痛病人得了肩周炎。而在治疗方面，如果把肩痛按照肩周炎去治疗，吃药、针灸、理疗，花费大量的时间和财力，肩痛不会得到缓解，因为有部分肩痛病人与肩周炎的治疗大相径庭，按照肩周炎的方案去锻炼反而会加重肩痛。那么肩痛都有那些病因呢？肩痛的肩内因素的比例由上图可见，肩袖损伤才是最常见的肩痛的肩内原因，而肩周炎只占一小部分，肩内因素的发生几率分别为：肩袖损伤>肩峰撞击综合征>肩关节不稳>肩周炎>SLAP损伤>钙化性肌腱炎等。因此简单的把肩痛原因完全归咎于肩周炎是不对的，将肩痛病人完全按照肩周炎去治疗也是不可取的。此外，如果是肩外因素引起的肩痛，要积极处理原发疾病，原发疾病治疗好了，肩痛也会明显缓解。肩袖损伤是肩关节周围肌腱（也就是我们平时说的“筋”）的损伤，一旦出现需要让损伤的“筋”得到充足的休息从而得到修复。而肩周炎是肩关节周围的无菌性炎症，但“筋”并没有损伤，需要一边控制无菌性炎症，一边进行功能锻炼，避免肩膀出现粘连。文章开始提到的那个病人误以为自己得了肩周炎，还在不停的锻炼，这样反复对“筋”进行拉扯，反而加重了“筋”的损伤，这也就是为什么病人试了很多的治疗方法都不见效果的原因。那么我们能不能居家进行初步区分自己到底得了肩周炎还是肩袖损伤，有个简单的小方法：当你开始出现出现肩膀疼痛时，可以尝试向前、向后、侧面举起胳膊，举不起来即为“主动活动受限”。接下来让家属帮忙做相同的活动，若仍然不能做这些动作，即“被动活动受限”，要考虑为肩周炎了，相反即考虑为肩袖损伤。

恶性肿瘤中有30%-40%发生脊柱转移。有些肿瘤都具有骨转移趋向，例如前列腺、乳腺和黑色素瘤，其中有1/2的这类患者在转移其他器官之前出现脊柱转移。脊柱转移瘤可以造成脊柱不稳定、神经压迫和恶性疼痛等症状。在脊柱转移瘤患者中有5%-10%发生脊髓压迫，因为脊髓神经解剖学特点，脊髓压迫症状是其中较为严重的一种表现。脊柱转移瘤脊髓压迫(Metastatic epidural spinal cord compression, MESCC)的放射学定义为在硬膜外转移瘤的脊柱节段，其椎管内的脊髓已被压迫偏离了正常的解剖位置[5]。MESCC一旦发生会造成神经压迫症状，严重者发生瘫痪，甚至死亡，极大影响了患者的生活质量，给患者及家庭带来了沉重的经济、心理负担，因此如何治疗MESCC患者一直是脊柱外科和肿瘤科医生研究的热点和重点问题。随着MESCC患者数量的增加及医疗技术和器械的发展，其治疗的方案也在不断改进。近些年来提出多模式治疗是治疗MESCC上是非常重要的，多模式治疗方案包括了除了对手术切除、放疗和系统性药物应用，其中手术治疗逐渐成为治疗MESCC的主要治疗手段。过去的手术方案常常集中在全脊椎切除这类大创伤手术上，包括了en bloc切除术等，但全脊椎切除存在一定的缺点，如手术时间长，术中出血量大，手术难度高等。随着对脊柱转移瘤的认识加深，MESCC患者的手术目的是：脊髓减压、缓解疼痛和重建脊柱稳定性。有研究表明创伤小的手术也可以达到MESCC的手术目的，separation surgery是小创伤手术中的一种，Zuckerman SL等通过对PubMed, Embase, and CINAHL数据库中关节微创手术和separation surgery在脊柱转移瘤的论文进行综述，发现了separation surgery和微创技术虽然创伤小，但可以带来较大的作用，也就是论文标题中提出的“When less is more”，这篇论文发表在脊柱外科的世界权威杂志“Spine”上。Separation surgery是经椎弓根入路将压迫脊髓的瘤体与硬膜分离开至少2mm以上（环硬膜囊减压）的手术，包括了脊髓的环周减压和后路内固定维持稳定性。脊髓环周减压范围包括病灶节段的椎板切除、单侧或双侧关节突切除，硬膜外致压瘤体的切除范围是达到正常硬膜的轮廓即可。腹侧硬膜外肿瘤可使用零碎取出方式达到硬膜腹侧空间的完全减压，而不骚扰脊髓，在硬膜前方提供一个无瘤区域。手术减压为了达到硬膜腹侧，需要单侧或双侧使用高速磨钻进行椎弓根切除术，这种经椎弓根途径能顺利的达到后纵韧带，腹侧硬膜外瘤体可以在不骚扰脊髓的情况下暴露。当进行硬膜侧方瘤体切除时时，认清出行神经根是十分重要的，需要在切除时注意保留。后路固定一般在瘤体上下横跨2个节段，对于骨质量较差和临近节段转移的病人可使用更长节段的重建。Separation surgery在MESCC患者中的应用优点是创伤小、出血少、时间短，而且达到了治疗MESCC的目的，但此术式是仅仅切除压迫脊髓的瘤体，对椎体肿瘤切除是有限的，大块椎体和脊柱旁肿瘤并没有常规切除。那么如何控制术后局部瘤体的复发避免术后再次压迫就成为separation surgery术后考虑的问题了。近年来脊柱立体定向放疗外科（spinal stereotactic radiosurgery, SRS）迅速发展，将SRS应用于separation surgery术后，随访一年后，脊柱转移瘤局部控制率达到84%，这些结果与传统的放疗控制率30%相比，具有明显优势。因此术后辅助SRS不再需要侵略性很大的手术治疗，手术方式从最大程度的肿瘤椎体切除过度到到肿瘤局限切除，所以separation surgery术后辅助SRS是治疗MESCC的较为理想的综合治疗方案。虽然手术切除是治疗MESCC目前较为有效的治疗方案，但并不是所有MESCC患者需要接受separation surgery治疗。那么哪一类患者需要接受separation surgery治疗，目前公认的是根据脊柱转移瘤的范围以及与硬脊膜的关系将MESCC分为四类[16]：肿瘤局限于椎体内（0级），肿瘤侵犯硬膜范围较小没有对脊髓的接触或压迫（Ⅰa级和Ⅰb级），这两类是低级别MESCC，不需要接受separation surgery；相反，肿瘤压迫脊髓严重甚至占据了脊髓空间（分别是Ⅱ级和Ⅲ级），属于高级别MESCC，需要接受sparation surgery结合术后SRS治疗。Separation surgery的常见并发症包括内固定物失效和椎体骨质，在一项318例接受分离手术病人的队列研究中，只有9例（2.8%）患者出现内固定物失效需要再次重建，说明了separation surgery的手术并发症是相当低的。

骨关节炎是一种常见的骨科慢性疾病，以疼痛和功能障碍为主要表现。现在已知的骨关节炎的危险因素包括肥胖、创伤和某些职业习惯。跑步等运动与骨关节炎的关系至今未明。理论上，适当的机械负荷刺激，可诱导膝关节向良好的方向适应，这是一个保护因素；当过度运动超过负荷又会造成损伤，成为一个危险因素。以往的研究有些有所冲突，有些得不到确切的结论。 因此，为了确定骨关节炎和跑步的关系，来自诺丁汉大学的 Edwards 教授针对当下的研究做了一个系统评价，该文献发表 Am J Sports Med 上。 系统评价纳入的主要研究指标包括： 膝骨关节炎的明确定义 影像学上膝骨关节炎的相关征象 由于骨关节炎行膝关节置换术 膝关节疼痛感 由于膝关节的原因而致残 该综述最终纳入了 15 个研究，包括 11 个队列研究和 4 个病例对照研究。由于方法学的异质性等问题，最终对其中三个病例对照研究进行了荟萃分析，排除标准包括暴露（跑步）的时间与发病的时间过短（小于一年），或合并其他运动的跑步。最终对数据采用叙事性分析（narrative synthesis）的方法。 针对以上几点测量结果，得到如下的情况： 确诊膝骨关节炎的明确定义：7 个队列研究使用诊断标准作为测量结果，但是它们的诊断标准都不尽相同。其中 3 个人显示实验组和对照组结果无明显差别，两个较大的研究发现：一个 8 年的队列研究中，膝骨关节炎在跑步者与对照组中没明显差别，但是定向越野运动员相对于对照组患骨关节炎的可能性明显偏高。其余两个研究样本过小。病例对照研究中未发现明显差别。 在影像学上找到膝骨关节炎的相关征象：在 9 个有影像学报告的研究中，只有 2 个有阳性结果。其中一个显示在两组中，股骨软骨厚度有明显差别。其他三个测量的结局均未发现明显的统计学差别。 在基于三个病例对照研究的荟萃分析中，发现将跑步者（或定向越野）与对照组相比，因骨关节炎而行膝关节手术的 OR 为 0.46。这表示跑步者相对于非跑步者，因骨关节炎而需要手术干预的可能性低了 50% 左右。 荟萃分析的结果与纳入的几个结果有冲突，可能是因为荟萃分析纳入的是病例对照研究，存在回忆偏倚，也有可能是不同研究纳入实验对象不同，运动员和普通人的强度不同，使得需要手术的机会也不同；还有可能是轻微的骨关节炎不需手术，使得跑步者所在组计算的骨关节炎的量偏低，才出现有统计学意义的结果。 由于所纳入研究的局限性（观察性研究，异质性高，混杂因素控制较差），本研究最终得出的结论是：有中低度的证据表明跑步与膝骨关节炎的诊断有正相关性，但与骨关节炎的手术需求呈负相关。跑步在骨关节炎的发生发展中的起的作用，无法得出更加确切的结论。

跑步虽然能给人们带来健康，但也同样会引起反复性或一次性创伤，通常会影响腿部的骨骼、肌肉、肌腱和关节。在2014年7月9日的JAMA杂志上对跑步损伤进行相关评述，全文编译如下。 跑步损伤的一般症状有哪些？ 跑步人群中最常见的症状是膝关节疼痛，其原因大多是由髌股关节疼痛综合征（patellofemoral pain syndrome ）引起的。该综合征的特点是在膝前、髌骨周围逐渐出现疼痛，在久坐后或上下楼梯时加重。导致膝关节疼痛的另一个原因是髂胫束摩擦综合征（iliotibial band syndrome），通常累及膝关节外侧，亦会牵连大腿至臀部的外侧。 其他常见的损伤有胫骨内侧压力综合征（medial tibial stress syndrome），又名胫前疼痛（shin splints）。这类损伤通常引起初学者的小腿表面疼痛。由于骨骼长时间、反复性受压引起细微断裂，长跑者会在小腿下部、臀部、足部发生应力性骨折。 其他的足部损伤包括跟腱炎（Achilles tendinitis）和足底筋膜炎（plantar fasciitis）。跟腱炎通导致踝后方跟腱走行区域疼痛；反之，足底筋膜炎引起的疼痛通常位于足底或限于足跟，在休息一段时间，例如晨起后加重。

脊柱结核是最常见的肺外结核，常常会引起疼痛及神经损伤症状，甚至瘫痪，对社会和家庭带来了较大的经济和心理负担。脊柱结核的手术治疗存在手术时间长、出血量大等缺点，术后常常需异体输血治疗。出血量多极大的威胁了患者围手术期的安全。如何减少脊柱结核手术的出血是目前脊柱外科医师关注的热点问题，较多的方法集中在改良手术方案，提高手术技巧，减少手术时间方面，随着止血药物在骨科方面的逐渐开展应用，我们逐渐将目光集中在应用止血药物减少术中出血。有研究将氨甲环酸应用于脊柱侧弯矫形取得有效的止血效果[5]。但在脊柱结核手术治疗中的应用，国内外未见相似报道。故本课题我们选择抗纤溶药物氨甲环酸应用于后路一期胸椎结核手术中，评估氨甲环酸不同给药途径对脊柱结核手术的出血量和其对凝血因素的影响。1 资料与方法1.1 一般资料选择自2011年1月至2013年12月在新乡医学院第一附属医院骨外科住院的胸椎结核40例，所有患者均行一期后路结核病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术。其中男性 26例，女性14例，年龄10-32岁（平均 17.4±3.8岁）。本组病例按照随机数字表法的分为静脉组和局部组。纳入标准：所有病例均为诊断明确、具备手术指征并行脊柱结核病灶清除和植骨融合的术后患者，术后标本均经病理诊断证实为脊柱结核，术中病灶中的浓汁、干酪样坏死组织均行结核菌培养及药敏检查。排除标准：严重心、肺、脑疾病不能耐受手术者。1.2 分组方法及给药途径静脉组：纳入20例患者，手术缝合前30分钟给予5%葡萄糖注射液100ml+氨甲环酸（山东药健药业有限公司，批准文号：H20043218，规格：10ml：1g）10mg/kg静脉滴注；局部组：纳入20例患者，手术缝合前给予5%葡萄糖注射液10ml+氨甲环酸（山东药健药业有限公司，批准文号：H20043218，规格：10ml：1g ）10mg/kg，伤口内局部浸泡5分钟。对照组：选择自2009年1月至2011年12月在新乡医学院第一附属医院骨外科住院的胸椎结核患者15例，该组患者均行后路一期结核病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术。其中男性9例，女性6例，年龄6-28岁（平均16.9±4.3岁），在围手术期未应用任何止血药物。三组患者在年龄、性别构成、体重及融合节段无明显统计学意义。本试验经新乡医学院第一附属医院医学伦理委员会批准，所有患者或其家属均签署了知情同意书。1.3 观察指标1.3.1 分别记录三组患者术后引流液量。1.3.2 实验室观察项目术前及术后1d复查血常规，计算术前、术后血红蛋白（hemoglobin，Hb）差值及术后7d纤维蛋白原（fibrinogen，Fb）、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）和部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)。1.3.3 植骨及骨融合时间观察融合时间术后经复查X线及CT显示植骨融合情况，记录融合时间。1.4统计学方法数据统计分析采用SPSS14.0软件系统，计量资料采用均数±标准差（±S）表示，两组资料的均数比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。2 结果2.1 三组患者术后引流液量对比 静脉组、局部组及对照组术后引流量分别为(123.23±54.39)ml、(151.75±78.11)ml和(258.83±27.55)ml。与对照组术后引流量相比，静脉组、局部组均明显低于对照组（P=0.000<0.05），静脉组与局部组在术后引流量方面无明显差异（P=0.068>0.05）。2.2 三组患者实验室项目分析根据表一所示，静脉组、局部组及对照组在APTT、PT和纤维蛋白检测方面无显著性差异（P>0.05），提示应用氨甲环酸与否在凝血方面未出现明显障碍；对照组在血红蛋白术前、术后差值方面明显高于静脉组和局部组（P<0.05），静脉组与局部组在此方面无明显异常（P<0.05），笔者认为静脉或局部应用氨甲环酸较未应用氨甲环酸能明显减少术后血红蛋白的丢失量。2.3 随访40例患者均获得随访，随访时间12-24个月，平均14.2个月。患者术后切口34例Ⅰ期愈合，6例患者出现窦道形成，经清洁换药后均愈合。对照组情况术后所有患者经X线及CT显示植骨处均融合，融合时间3～8个月，平均4.5个月，内固定无松脱、断裂，结核均治愈，无复发。3 讨论众所周知，止血药物在骨科疾病是一种相对的禁忌，自1995年起Benoni G等[1]发现松止血带前静脉滴注氨甲环酸可降低膝关节置换术后的失血量，第一次将氨甲环酸应用于骨科方面，一经提及，在骨科手术中应用已经得到广泛的关注。氨甲环酸是一种人工合成的赖氨酸衍生物，通过与纤溶酶和纤溶酶原上的赖氨酸结合部位结合，影响纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而抑制纤溶酶所介导的纤维蛋白的分解，以此达到止血的目的[2]。Noordin S等[3]将氨甲环酸应用于髋关节置换中，通过研究发现可以极大的降低术后出血量和输血要求，且并不增加下肢深静脉血栓形成的风险。国内傅峥等[4]等发现氨甲环酸可以明显减少单侧全髋关节置换术的显性及隐形失血。目前大量的研究集中在将氨甲环酸应用于髋、膝关节置换中，发现氨甲环酸在髋膝置换中可以达到较好的止血效果，而且不增加深静脉血栓形成的几率。3.1 氨甲环酸在脊柱结核中的应用随着氨甲环酸应用于髋、膝关节置换中并取得良好的止血效果，目前研究人员及脊柱外科医生将氨甲环酸应用于脊柱外科中，也能取得良好的效果。Xie J[5]等将氨甲环酸应用于脊柱侧弯矫形中，可明显减少围手术期失血量。张晓坤[6]等将氨甲环酸应用于特发性脊柱侧弯后路矫形术，围术期出血量和输血量,无深静脉血栓等并发症。但氨甲环酸在脊柱结核手术治疗中的应用，国内外未见相似报道。一期后路病灶清除、植骨融合内固定术是常见的治疗胸椎结核的手术方案之一，但因其暴露范围、视野有限，术中不能在直视下止血，易出现出血量较大的缺点，如何安全、有效的减少术中、术后出血是目前关注的热点问题。本文将氨甲环酸应用于一期后路病灶清除、植骨融合内固定术中，与未使用氨甲环酸相对比，明显减少了术后引流液量和血红蛋白丢失量（P<0.05），而在纤维蛋白酶原、凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间方面没有明显统计学差异（P>0.05）；经过长期随访并未对胸椎结核的治愈无影响，提示氨甲环酸可以安全、有效的应用于一期后路治疗胸椎结核。3.2 氨甲环酸的不同给药途径但是使用氨甲环酸的途径仍不明确，Kelley TC[7]等在去除止血带前将氨甲环酸应用于全膝关节置换中，取得了良好的止血效果。Amit P[8]等将氨甲环酸分别应用于术前1小时和术后6小时，均降低未应用氨甲环酸的患者的出血量。国内胡旭栋[9]等研究发现关闭伤口前和术后3小时重复应用氨甲环酸较单纯关闭伤口前应用有明显降低出血量的优势。本试验中应用伤口局部和关闭伤口前30min应用氨甲环酸，亦取得了良好的作用效果，并且发现该两种给药途径在减少术后引流液量及血红蛋白丢失量方面没有明显差异，提示局部应用和静脉应用氨甲环酸均能安全、有效的减少术后出血。目前大量研究[10-12]证明氨甲环酸在减少出血量的同时，并不增加血栓形成的风险及严重并发症，但氨甲环酸最主要的并发症仍是血栓形成和肾损伤，若术中或术前应用氨甲环酸，结合脊柱结核手术术中全麻低血压状态，能不能加重肾脏损伤的情况，目前仍不明确，所以作者不建议在术前、术中使用氨甲环酸。总之，局部应用和静脉应用氨甲环酸，在减少术后出血量和影响凝血机制无明显差异，与未应用氨甲环酸相对比，有明显降低术后引流液量和血红蛋白丢失量，但在凝血机制方面无明显影响。通过本次研究，我们认为氨甲环酸在静脉和局部应用能达到相同的止血效果，且不增加凝血机制障碍，对结核的治疗无明显影响，在脊柱结核手术中是一种较为安全的止血药物。但我们认为本实验仍有一定的不足，譬如收纳病例较低，若需定论仍需要大量本病例收集。本文系路坦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。