保定市第一医院科普号

随着CT扫描的广泛应用，CT扫描偶然检出肺结节的管理已成为临床医生需经常面对的重要挑战。这是因为，大多数此类结节都是良性的（即使是在肺癌高危人群中也是如此）；而要从这些良性结节中，鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。 时至今日，如何在避免肺癌漏诊和避免非癌性肺结节不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡，仍然是很多临床医生难以抉择的选项。 基于可用的新数据和累积经验，结合包括胸部放射学家、胸科专家、胸外科专家、病理学家和其他专家在内的多学科国际专家组意见，美国Fleischner协会于2017年2月对其先前发布的实性和亚实性肺结节管理指南，进行了重大更新[1]。 以下简要介绍该版指南的重要改变和主要建议，希望能对读者有所裨益。 1、新版指南的主要特点： ①、提高了需要常规随访实性结节的最小阈值；建议减少对稳定结节的随访频率。 ②、延长了亚实性结节的初次随访间期，并将其总随访时间延长至5年。 ③、建议的随访间隔是一个时间范围，而不是先前的精确时间点，意在给患者、放射科和临床医生以更大的酌情权，从而适应不同个体的风险因素与偏好。这也反映了目前肺结节管理方面的最新观点。 ④、其适用范围是：根据相关建议进行管理的偶然检出性肺结节。但不适用于年龄小于35岁、免疫功能低下或癌症患者。 ⑤、将实性和亚实性结节的具体建议，整合在一张简表中，方便了读者学习和记忆（图1）。 ⑥、新版指南指出，对于肺癌筛查，应根据现行美国放射科学会CT筛查报告和数据系统（Lung-RADS）指南进行管理。 ??? 图1 2017版Fleischner指南针对成人偶然检出性肺结节的管理建议 图注：上述建议不适合肺癌筛查、免疫抑制或已知的原发性肺癌患者。*结节大小是指同一最大病变层面内长径和短径的平均值（精确到毫米）。?需考虑所有的相关危险因素（参见下文和Fleischner指南危险因素部分）。 2、肺结节恶性程度评估肺结节相关指南大多是根据估计的个体结节恶性风险来加以管理 虽然结节大小和形态仍然是预测结节恶性程度的主要因素风险，但考虑其他的临床危险因素也很重要，其中包括吸烟、暴露于其他致癌物、存在肺气肿或纤维化、结节位于上叶、肺癌家族史，以及年龄与性别等。 新版Fleischner指南建议依照美国胸科医师学会（ACCP）提出的分类方法，对肺结节风险进行评估。 其中，低危结节是指估计癌症风险小于5%的结节。低危结节相关因素包括：年轻、吸烟少、结节较小、边缘规则、位于上叶以外区域等因素相关。高危结节，对应于ACCP指南的中间风险（5%-65%风险）和高风险（65%风险）类别。高危结节相关危险因素包括：患者年龄大、吸烟多、结节较大、边缘不规则或有毛刺、位于肺上叶等。中间风险个体则兼有高危和低危肺结节之患者特征。 3、关于CT扫描技术方面的建议 ①、建议所有的成人胸部CT检查，均应进行连续薄层扫描（层厚≤1.5 mm，通常为1 mm）、重建分析和存档，以便对肺小结节进行准确评估与和测量；此外，应常规获取并保存其离轴（冠状面和矢状面）重建系列图像（1A级建议，强推荐，高质量证据）。 ②、建议采用低辐射技术进行肺结节CT随访（1A级建议，强推荐，高质量证据），包括采用剂量调节和迭代重建技术。应根据患者身体状况调整曝光因素，使标准身材患者（身高：170 cm；体重：70 kg）的容积CT剂量指数（或CTDIvol）不超过3 mGy。 ③、每次CT随访时，均应采用类似的检查技术。其中，相似的层厚和重建过滤参数尤为重要。

静脉曲张可以“拖”，但不能“久拖” 一位患者因静脉曲张引起溃疡（俗称老烂腿），导致大出血，引起休克。患者被120急救车拉到医院，住院的时候血压是高压60mmHg，低压40mmHg，估计出血量是800到1000ml。 听着挺可怕吧！也许有人会问：“为什么有的人得了静脉曲张，看着也没啥后果啊？你这是在危言耸听吧！”那么，得了静脉曲张，到底会怎样呢？ 静脉曲张，顾名思义，就是人体的浅表静脉发生弯曲，像蚯蚓一样伏在人的身体表面。肢体在长时间运动和站立以后，会出现酸、胀、沉、肿等症状。如果病情发展到一定程度的话，还会出现小腿湿疹、色素沉着和溃烂。静脉曲张还有一些不常见的表现，比如足跟痛、腿抽筋。 静脉曲张是一个进展缓慢但不可逆的疾病，不会自愈，可以“拖”，但不能“久拖”。这个病在最初的20年左右除了外观问题外，常常没有明显的症状，但很多人也因此错过了治疗的最好时机。有的人即使到了应该手术的阶段，仍因为经济原因、恐惧心理，不愿手术，最后导致腿部严重的溃疡和坏死。这样的病人，治疗起来比较麻烦，效果也不好。 静脉曲张是因静脉回流出现障碍 那么，人们是怎么得上静脉曲张这病的呢？这还得从人体结构说起。不知道大家想过没有，下肢静脉血是如何克服地球引力到达心脏的呢？ 下肢静脉血要逆流到达心脏，主要取决于三个方面：第一，心脏的负压吸引，往回抽下肢的静脉血。第二，小腿的肌肉在收缩，往回挤压静脉血，促进静脉回心。第三，下肢静脉里有很多单向开放的阀门，就是静脉瓣膜，保证血液只能往心脏方向流动，而不能返流回来。 实际上，静脉曲张是因为静脉回流出现了障碍，导致静脉压力过高，静脉血管发生了扩张和扭曲，引起的一系列的症状和表现。长时间站立、坐着以及重体力劳动和肥胖的人，下肢的静脉瓣膜长时间承受高压力作用，易造成瓣膜疲劳和破坏，导致血液返流，返流的血液淤积下肢的静脉里，造成静脉里的压力增高，时间长了，血管就会发生扭曲。所以，长时间站立的人，比如教师、交通警察；长时间坐着的人，比如老板、领导、司机；还有从事重体力的，如搬运工、举重运动员；怀孕，尤其是多胎怀孕的人及肥胖的人容易得静脉曲张。这些人属于高危人群，他们得静脉曲张的概率要比其他人高得多。 高危人群生活中应防范静脉曲张 高危人群在日常生活中怎么去防范静脉曲张呢？从防治角度看，应该避免久站久坐、避免重体力劳动、适当减肥等。 有些人说，“我的工作就是站着”或“我的工作就是坐着”，怎么办呢？只要有机会，大家就要把腿抬起来，减少腿和心脏之间的压力差。另外，站立时，如果方便，可以适当地在原地活动活动，或者伸直腿往上翘脚尖，把腿往上翘，小腿肌肉都绷紧了，肌肉收缩，促进血液的回流。 一些老人经常会出去买菜，觉得3斤、5斤的不太沉，拎着东西走。这不是好习惯，拎东西时，腹肌收紧，腹压升高，血液回流阻力大，对下肢瓣膜就会造成了一定损害。所以，医生不主张老人提重物。那么，出去买菜该怎么办呢？用环保袋装好挂在肩膀上或找个小拖车拽着，这是我们在日常生活中采取比较好的方法。 有些老年人喜欢用大木桶，泡上各种中药泡腿、泡脚。如果你是静脉曲张的病人，我们不主张用热水烫，一般水温不要超过40℃；到浴室去洗澡，不要蒸桑拿；不要长时间地在阳光下做日光浴，避免血管进一步扩张，加重静脉曲张的发展。 逛会儿街腿就难受，要小心了 大家可能问：“我的腿光溜溜，是不是没有静脉曲张呢？如果是高危人群，即使腿部没有明显的曲张血管，也要看站或走的时间较长时有没有酸、胀、沉的感觉。有的女同志原来一逛一上午，感觉很轻松。但是突然有一天，发现自己逛了一两个小时，腿就很难受，看到凳子特别亲，想休息一下。这个时候要小心了，你可能有早期的静脉曲张表现。如果出现上述表现，尤其是下午和晚上，往小腿前面一按，出现有坑的现象，这就是水肿，是静脉淤血的一个表现。这时应该到医院看看，有必要做个下肢深静脉多普勒检查。如果你的静脉瓣膜出现明显返流，要提早采取治疗措施。因为静脉瓣膜功能遭到破坏，是不可逆的，药物无法修复。 治疗可分为保守治疗和手术治疗。对于大多数的病人来说，医生会推荐采取保守治疗。临床分级没有达到三级的病人适合采取保守治疗。零级是没有明显的静脉曲张，一级是腿部有轻的静脉曲张，二级是在腿部能够比较明显看到静脉曲张，但是没有明显的水肿。 静脉曲张的保守治疗包括以下方面：避免久站及久坐，有条件时可把腿适当抬高；应在医师的指导下选用专业的弹力袜。静脉曲张袜在危险时段必须穿，主要指运动锻炼、逛街、旅游、登山、跳广场舞等时；药物治疗主要适用于为减轻减轻水肿并发症。 手术后照样穿裙子，不用担心 临床分级达到三级以上、腿部有明显静脉曲张的病人需要手术。同时病人还可以做多普勒检测，如果静脉瓣膜有明显的返流，返流时间超过了3秒钟以上，这也是开刀手术的一个指标。手术治疗分为开刀治疗和微创治疗。 说到手术，有的人非常恐惧，有抵触情绪，可能心里会想：哎呀，开刀很疼的，而且疤痕大，腿会变得很难看。有的女士会说：“夏天我还要穿裙子呢！那么多个刀口在腿上像一个个小虫子，多难看！” 实际上，随着科学技术的进步，手术方式发生了明显变化，从过去的大切口变成小切口。比如点式剥脱，在腿上扎一些小眼，然后就把曲张的血管剥除了。腿上的小眼不需要缝合，慢慢就愈合了。外观上好得多，大家也容易接受。另外，通过最新型的半导体激光治疗仪，在腿表面进行静脉穿刺，将光纤引导到血管腔内，通过激光烧灼，让血管产生炎症反应，然后使曲张血管闭合，外观几乎没有任何的疤痕。 其实，在静脉曲张尚未出现并发症阶段时，手术操作简单、恢复快、费用低。而一旦进入了并发症阶段，治疗难度、创伤以及治疗费用都会增加，而且多数病人很难恢复到完全正常。因此，如果静脉曲张已经比较严重，特别是出现皮炎、色素等并发症苗头时，必须尽早手术。

下肢静脉曲张被誉为“美腿杀手”，目前已成为常见病、多发病。在我国的发病率约为14％，且随年龄增长，发病率逐渐增高。该病主要是由于大隐静脉返流或穿支静脉功能不全引起的。患有下肢静脉曲张者，小腿会出现明显蜿蜒迂曲的浅静脉，严重影响身心健康和日常生活。其实，静脉曲张是可以提早预防的，大家不妨从以下几方面入手。 静脉功能锻炼 患者可坐在椅子上，抬起一条腿，与地面平行。脚板向下压直，停留5秒，再将脚板施压向身体方向躬起，保持5秒，这个动作重复5次，做完左腿做右腿。这个动作可锻炼小腿内侧腓长肌，达到促进腿部血液循环作用。 然后站起来，左右脚交叉站立，慢慢下压弯腰，双手垂直向下贴近脚踝，注意要慢慢来，以免肌肉拉伤，停留5秒，然后起身。这个动作可避免血液蓄积在腿部和静脉血管引起的压力增高。 单脚伸直平放在椅子上，脚尖朝身体方向勾，向前弯腰单手碰触脚尖停留5秒，然后身体再向下倾斜到脚尖部位。这个动作重复10次，再换另一边。这个动作能锻炼腿部肌肉伸展，促进血液循环达到预防静脉曲张的作用。 饮食注意六“要” 1.多摄入新鲜果蔬。新鲜果蔬含有大量维生素及矿物质，可改善组织的氧化作用，增加血液循环，提高机体免疫力。 2.要多吃含蛋白质丰富的食物。充足的蛋白质可维持体内营养物质的平衡，增强免疫力，保护细胞，还可乳化脂肪，促进血液循环。 3.要适量摄入富含维生素E的食物。可改善血液循环，减轻腿部的沉重感。 4.要吃含纤维素的食物。这能达到预防便秘的作用，便秘可使静脉内压力增高，进一步加剧血液对瓣膜的冲击力和静脉壁的压力，导致静脉曲张。 5.要适当控制体重。由于肥胖者大量的脂肪组织会对血管造成挤压，导致血流减慢，破坏静脉瓣膜，从而诱发静脉曲张。 6.要忌油腻、辛辣、刺激性等食物，忌饮酒、抽烟，避免血液黏滞，导致血流速度减缓，血液瘀积后血管扩张、静脉曲张。 正确使用医用梯度弹力袜 临床发现，很多患者随便在网上买一双弹力袜就穿，这不但起不到效果，还可能帮倒忙。建议在医生指导下，精确测量大腿、小腿、足踝的最粗部分的周径，选择尺寸合适的医用梯度弹力袜，从而维持腿部相对压力。 穿着时也要注意，一周内日夜穿着优质加厚减压弹力长统袜，一周后夜间可以脱去，日间穿一个月，时间越长越佳。平时穿弹力袜前注意观察腘窝和踝处的皮肤，避免磨损。穿着时注意先套上尼龙脚套再将袜子外翻至脚踝处，从脚尖向足跟依次套入，然后展开至踝部、小腿至大腿根部，保证压力均匀。轻轻用手指指腹牵拉弹力袜的脚尖部分，以保持脚尖良好的活动性。脱袜时，从弹力袜最高点往下翻至后脚跟，用手将袜子撸过脚后跟即可。平时保养，应使用30℃左右的温水清洗。使用中性洗涤剂手洗，清水漂净，不可拧干，自然晾干，不能暴晒或烘干。一旦弹力袜失去弹性，应及时更换。 微创治疗恢复快 目前，微创治疗下肢浅静脉曲张已成为主流趋势，主要包括腔内激光治疗术、硬化剂注射疗法、微波、电凝等。微创与传统手术相比，术后腿部的外观及效果明显改善。为进一步发挥下肢静脉曲张微创手术的优势，减少术后并发症，使患者术后能迅速恢复日常生活和工作，术后3个月内的康复保健尤为重要。 术后3个月内避免剧烈运动、长时间静坐、站立、行走或提重物。坚持适当活动，如散步、慢走等，可从事日常家务劳动。休息和睡觉时，应将患肢抬高25度~35度高于心脏，这样可促进下肢血液循环；坐着时不要双膝交叉过久，防止复发。术后1个月内不得浸泡患肢、游泳或泡澡，避免引起腿部穿刺部位感染。养成温水洗脚的习惯，能够活血化瘀。

退休后的老李，总觉得右脚发凉，自以为是“体寒”所致，也没有太在意。可最近几个月他脚凉的症状越来越严重，并且走一小段路右腿就开始“抽筋”一样难受，短暂休息一下稍有缓解，甚至连陪孙子去公园玩都追不上了，令他十分苦恼。 最后，经过家人的劝说，他先后跑了北京几家医院的中医科、骨科等科室，最后在北京市石景山医院的血管外科找到了答案：下肢动脉硬化闭塞症，右下肢股浅动脉闭塞。 “管道”堵塞有生命危险 “股浅动脉是大腿段的股动脉，我们身体下肢就是靠这个‘管道’来输送氧气。一旦这个‘管道’堵塞了，被输送到下肢的氧气就会减少，我们的下肢就会出现缺氧，从而导致下肢缺氧的相关症状。”北京市石景山医院血管外科黄柳桓医生表示，“这些症状主要包括：患肢怕冷、发凉；活动后腿部或臀部肌肉易疲劳，肌肉疼，休息后可缓解，这个情况最常见，也就是经常会感觉腿没劲儿；足部、小腿甚至大腿出现抽筋；腿部感觉异常，可有麻木感、烧灼感；腿部摸起来发凉；足部伤口愈合困难等。” 通常，人们以为动脉硬化只是心脏的冠状动脉硬化，可能会引起冠心病、心梗等，或者是脑动脉硬化引起脑梗塞、偏瘫等，却不知道动脉硬化是一种累及全身动脉的疾患，它不仅可累及心脑血管，而且还会累及内脏和肢体动脉。 随着现在生活水平的提高，下肢动脉硬化性闭塞症发病率越来越高，但这种疾病却并没有引起大家的重视，很多人误以为“年纪大了，腿脚不好很正常，休息一下就好了”。 “如果这种慢性症状持续加重，患者腿部可能因出血有坏死的表现，还可能面临截肢的风险，更可怕的是，坏死物质通过血液循环，甚至会导致肾衰竭，引起生命危险。”黄柳桓医生提醒，吸烟、高血压、糖尿病等人群应尤为注意。 “三大法宝”监测“敌情” 那么，一旦遇到脚凉、腿痛的情况，应该做哪些检查呢？黄柳桓医生介绍了“三大法宝”：血管超声、血管CTA和ABI。 血管超声也就是通常说的彩色多普勒超声，由于其无创、简便，能够实时显示血流变化，已成为筛查血管外科疾病的主要手段。 “如果是下肢疼痛、发凉，做血管超声检查，除了做双下肢动脉血管超声，还要做双髂动脉超声，因为给下肢供血的动脉血管实际上是在肚脐下面就分叉了，倘若只做下肢动脉超声的话，会遗漏腹部的髂动脉，从而导致漏诊。”黄柳桓医生说，患者进行下肢动脉超声检查前一般无须特殊准备，但对于高度肥胖者，位置较深的血管会受探测深度的限制而显示不清晰。 下肢动脉血管CTA是指下肢动脉的CT血管造影，患者经静脉注射造影剂后，在循环血及靶血管内造影剂浓度达到高峰的时间内，进行CT扫描，经过计算机最终重建称为血管数字化的立体影像。 “CTA成像直观，类似于血管造影，且具有创伤小、灵敏度及特异性高的优势。”但黄柳桓医生不建议患者首选这项检查，先做血管超声，发现有问题了，可以进一步做下肢动脉血管CTA的检查。 所谓的ABI是指踝／肱指数，就是足踝部的动脉收缩压和肱动脉收缩压的比值。 “ABI测量被认为是诊断下肢缺血疾病的一个有效和可靠的方法，并且具有很高的特异性和敏感性，也可用于下肢缺血疾病的预后预测以及随访。”黄柳桓医生一再表示，再好的检查手段，还需要患者具有早发现、早就诊的意识。“医院有先进的检查技术，患者没有尽早就诊，我们也无能为力，只能多多呼吁。” 手术并不意味治疗结束 目前，临床上针对不同阶段的下肢动脉硬化闭塞症患者，有不同的治疗措施可供选择，常见有药物治疗、外科动脉重建手术和下肢动脉腔内微创手术。 黄柳桓医生介绍，腔内微创手术具有创伤小，时间短，术后恢复快等优势。手术的伤口仅仅只有2毫米，不需要缝针，一般在手术后6-8个小时后，患者就可以下地活动，手术后3天便可出院。 “手术通常是先开通闭塞血管，然后在动脉病变处植入支架。”黄柳桓医生表示，任何手术都需要进行科学严谨的评估，选择相应的适应症。 不管是开放式手术，还是腔内微创治疗，手术的成功并不是一劳永逸，相反恰恰是动脉硬化全面治疗的开始。“更多时候，我们应该从改变自己不良的生活方式开始。”黄柳桓医生说，健康的生活方式，比如合理膳食、规律运动、戒烟限酒、乐观心态等都可以有利于预防下肢动脉硬化、缺血性脑卒中等动脉硬化性疾病，而且对高血压病、糖尿病、高脂血症等危险因素也有重要的预防和控制作用。

1.避免长期站或坐，应常让脚做抬高、放下运动，或可能的话小走一番。 2.应养成每日穿循序减压袜运动腿部一小时之习惯。可多做运动如散步、爬楼梯、做体操、骑自行车以及所有保持腿部肌肉活动的运动。 3.应养成每日数次躺下将腿抬高高过心脏的姿势，并维持膝盖弯曲，如此可促进腿部静脉循环。 4.保持正常体重不能超重，因过重会使腿部静脉负担增加。避免提超过20磅（约10公斤）之重物。 5.请一定要戒除吸烟的习惯，饮食以清淡为主，多吃谷物类食物、水果和蔬菜，多喝水，这些有利排便和血液循环。 6.如您腿部皮肤已呈干燥情形，请遵照医师嘱咐涂药。 7.每晚睡时，将腿垫高于心脏，并保持最舒适之姿势即可，千万不要因此而让腿部僵直，适得其反。 8.每天坚持穿适合的循序减压弹力袜不少于8小时。

1.增加华法林的药物:如阿司匹林，水杨酸钠，保泰松，吲哚美辛，布洛芬，广谱抗生素（如四环素，新酶素，头孢菌素，红霉素，氯霉素等），其他的药物如磺吡酮，甲硝唑，甲氧卞氨嘧啶，胺碘酮，西咪替丁。 2.减弱华法林的药物:如巴比妥类，利福平，灰黄霉素，甲状腺素及慢性摄入乙醇。

龋齿也就是人们常说的“蛀牙”，“虫牙”，最早可发生在6个月，婴幼儿牙齿萌出时间是出生后6个月-2.5岁，容易发生奶瓶龋，好发部位上前牙唇面和邻面，一般呈经圈状，发展迅速，自觉症状不明显。婴幼儿牙齿保健要从第一颗牙齿萌出开始，父母可以用指套牙刷帮助孩子清洁牙面，3岁左右可以对乳磨牙窝沟较深的牙进行窝沟封闭，不含奶瓶乳头入睡。6岁萌出第一颗恒牙，不再替换，要及早进行窝沟封闭。

慢性牙龈炎为最常见的牙龈疾病。主要由局部刺激性因素所引起，如菌斑、牙石、食物嵌塞和不良修复体等。本病发病率极高，几乎每个人在其一生中都在不同程度和范围内发生。出现牙龈红肿，刷牙出血，口臭等表现，主要治疗为口腔洁治，牙周冲洗上药。建议半年或一年洁治一回，平时注意刷牙，推荐BASS刷牙法。

枕大神经痛是常见的头皮神经痛，多由于劳损、炎性刺激等原因导致局部软组织渗出、粘连和痉挛，刺激、卡压或牵拉枕大神经，引起枕大神经分布范围内(枕顶部)放射痛为主要临床表现的疾病。枕大神经痛发病率高，多见于中年女性，影响患者的日常生活质量。 枕大神经痛常由头皮局部受凉，感冒病毒感染，物理化学因素刺激，继发颈椎病变等引起。 临床表现以单侧持续性或阵发性加剧的刺痛为主，自枕部向头顶部放射。其所导致的头痛剧烈难忍，持续时间较长。 枕大神经痛分为发作性和持续性，多为一侧性，两侧性较少，以症状性多见。经X线、CT及临床检查，除外后颅凹病变、颈髓肿瘤及空洞等疾病引起的继发性枕大神经痛者，多数患者病前有明确感冒史。 辅助检查：X线、CT及临床检查。脑脊液检查可正常。头颅CT及头颅MRI检查可正常。治疗方法： 1.口服药物：非甾体类抗炎药、抗癫痫药（卡马西平、苯妥英钠等）、肌肉松弛药、GABA受体激动剂、部分钙拮抗剂、B族维生素等均对枕大神经痛有一定的临床疗效。 2.小针刀：小针刀可分离松解压迫神经的纤维束带及周围组织，可解除神经卡压，改善局部微循环，减轻神经水肿，消除炎症，从而达到缓解疼痛的目的。 3.痛点注射：痛点注射是指将药物（利多卡因10mg+维生素B12100μg+地塞米松2mg）直接注射于病变部位处，阻断疼痛刺激传导，从而达到消除肌肉紧张，减轻局部无菌性炎症反应，改善局部微循环的目的。

面肌痉挛 （hemifacial spasm，HFS） 是一种临床常见的脑神经疾病，其治疗方法包括药物、肉毒素注射以及外科手术。虽然微血管减压是目前有望彻底治愈面肌痉挛的方法，但是术后无效、复发以及面瘫、听力障碍等并发症仍然是困扰医师和病人的难题。自 2012 年起，上海交通大学颅神经疾病诊治中心和中华医学会神经外科分会功能神经外科学组先后多次召集 80 余位神经外科专家，结合国内外研究进展和我国的实际情况，编写了面肌痉挛诊疗中国专家共识，以规范和指导面肌痉挛治疗的临床实践，提高我国治疗面肌痉挛的整体水平。概述面肌痉挛是指一侧或双侧面部肌肉 （眼 轮 匝肌、表情肌、口轮匝肌） 反复发作的阵发性、不自主的抽搐，在情绪激动或紧张时加重，严重时可出现睁眼困难、口角歪斜以及耳内抽动样杂音。面肌痉挛包括典型面肌痉挛和非典型面肌痉挛两种，典型面肌痉挛是指痉挛症状从眼睑开始，并逐渐向下发展累及面颊部表情肌等下部面肌，而非典型面肌痉挛是指痉挛从下部面肌开始，并逐渐向上发展最后累及眼睑及额肌。临床上非典型面肌痉挛较少，绝大多数都是典型面肌痉挛。面肌痉挛好发于中老年，女性略多于男性，但发病年龄有年轻化的趋势。面肌痉挛虽然大多位于一侧，但双侧面肌痉挛也并非罕见。诊断与鉴别诊断2.1 面肌痉挛诊断 面肌痉挛的诊断主要依赖于特征性的临床表现。对于缺乏特征性临床表现的病人需要借助辅助检查予以明确，包括电生理检查、影像学检查、卡马西平治疗试验。电生理检查包括肌 电 图 （electromyography，EMG） 和 异 常 肌 反 应（abnormal muscle response，AMR） 或称为侧方扩散反应 （lateral spread response，LSR） 检测。在面肌痉挛病人中，EMG 可记录到一种高频率的自发电位（最高每秒可达 150 次），AMR 是面肌痉挛特有的异常肌电反应，AMR 阳性支持面肌痉挛诊断。影像学检查包括 CT 和 MRI，用以明确可能导致面肌痉挛的颅内病变，另外三维时间飞越法磁共振血管成像 （3D-TOF-MRA） 还有助于了解面神经周围的血管分布。面肌痉挛病人在疾病的开始阶段一般都对卡马西平治疗有效 （少部分病人可出现无效），因此，卡马西平治疗试验有助于诊断。2.2 面肌痉挛的鉴别诊断 面肌痉挛需要与双侧眼睑痉挛、梅杰综合征、咬肌痉挛、面瘫后遗症等面部肌张力障碍性疾病进行鉴别。①双侧眼睑痉挛：表现为双侧眼睑反复发作的不自主闭眼，往往双侧眼睑同时起病，病人常表现睁眼困难和眼泪减少，随着病程延长，症状始终局限于双侧眼睑。②梅杰综合征：病人常常以双侧眼睑反复发作的不自主闭眼起病，但随着病程延长，会逐渐出现眼裂以下面肌的不自主抽动，表现为双侧面部不自主的异常动作，而且随着病情加重，肌肉痉挛的范围会逐渐向下扩大，甚至累及颈部、四肢和躯干的肌肉。③咬肌痉挛：为单侧或双侧咀嚼肌的痉挛，病人可出现不同程度的上下颌咬合障碍、磨牙和张口困难，三叉神经运动支病变是可能的原因之一。④面 瘫后遗症：表现为同侧面部表情肌的活动受限，同侧口角不自主抽动以及口角与眼睑的连带运动，依据确切的面瘫病史可以鉴别。术前评估3.1 电生理学评估 术前电生理评估有助于面肌痉挛的鉴别诊断和客观了解面神经与前庭神经的功能水平，有条件的医院应积极开展。电生理评估主要包括 AMR （LSR）、EMG 以及听觉脑干诱发电位 （brainstem acoustic evoked potential，BAEP）。AMR 是面肌痉挛特有的电生理表现，潜伏期一般为 10 ms 左右，对面肌痉挛诊断有辅助价值。AMR 检测方法：①刺激面神经颞支，在颏肌记录。②刺激面神经 下 颌 缘 支，在 额 肌 记 录。采 用 方 波 电 刺 激，波 宽 0.2 ms，频率 0.5～1.0 Hz，强度 5～20 mA。EMG 一般采用同芯针电极插入额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌等，可记录到一种阵发性高频率的自发电位 （最高每秒可达 150 次）[11]。BAEP 可反映整个听觉传导通路功能，主要观察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波，潜伏期延长说明神经传导障碍。由于出现的各波发生源比较明确，因此对疾病的定位有一定价值，也可结合纯音测听综合评估术前的前庭蜗神经功能 。3.2 影像学评估 面肌痉挛病人在接受微血管减压 （MVD） 手术之前必须进行影像学评估，最好选择 MRI 检查，对于无法接受 MRI 检查的病人应该进行头颅 CT 扫描。MRI 检查的意义在于明确可能导致面肌痉挛的颅内病变，如 肿 瘤、脑 血 管 畸 形（AVM）、颅底畸形等，MRI 检查的重要意义还在于明确与面神经存在解剖接触的血管，甚至显示出血管的类别、粗细以及对面神经的压迫程度。尤其是 3D-TOF-MRA 已 经 成 为 MVD 手 术 前 常 规 的 检查，以此为基础的 MRI 成像技术不断发展，已经能够 360°显示与面神经存在解剖关系的所有血管。但必须指出的是，MRI 检查显示的血管并不一定是真正的责任血管，同时 3D-TOF-MRA 检查阴性也不 是 MVD 手 术 的 绝 对 禁 忌 证，只 不 过 对 于 3DTOF-MRA 检查阴性的病人选择 MVD 需要更加慎重，需要再次检查病人的面肌痉挛诊断是否确切，必要时应参考电生理学评估结果。治疗4.1 药物治疗 ①面肌痉挛治疗的常用药物包括卡马西平 （得理多）、奥卡西平以及安定等 [23]。其中，卡马西平成人最高剂量不应超过 1200 mg/d。备选药物为苯妥英钠、氯硝安定、巴氯芬、托吡酯、加巴喷丁及氟哌啶醇等。②药物治疗可减轻部分病人面肌抽搐症状。③面肌痉挛药物治疗常用于发病初期、无法耐受手术或者拒绝手术者以及作为术后症状不能缓解者的辅助治疗。对于临床症状轻、药物疗效显著，并且无药物不良反应的病人可长期应用。④药物治疗可有肝肾功能损害、头晕、嗜睡、白细胞减少、共济失调、震颤等不良反应，如发生药物不良反应即刻停药。特别指出的是，应用卡马西平治疗有发生剥脱性皮炎的风险，严重的剥脱性皮炎可危及生命。4.2 肉毒素注射4.2.1 常 用 药 物 ： 注 射 用 A 型 肉 毒 毒 素（botulinum toxin A）。主要应用于不能耐受手术、拒绝手术、手术失败或术后复发、药物治疗无效或药物过敏的成年病人。当出现疗效下降或严重不良反应时应慎用。过敏性体质者及对本品过敏者禁止使用。4.2.2 用法及用量： 采用上睑及下睑肌肉多点注射法，即上、下睑的内外侧或外眦部颞侧皮下眼轮匝肌共 4 或 5 点。如伴面部、口角抽动还需于面部中、下及颊部肌内注射 3 点。依病情需要，也可对眉部内、外或上唇或下颌部肌肉进行注射。每点起始量为 2.5 U/0.1 ml。注射 1 周后有残存痉挛者可追加注射；病情复发者可作原量或加倍量 （5.0 U/0.1 ml）注射。但是，1 次注射总剂量应不高于 55 U，1 个月内使用总剂量不高于 200 U。4.2.3 疗效： 90% 以上的病人对初次注射肉毒素有效，1 次注射后痉挛症状完全缓解及明显改善的时间为 1~8 个月，大多集中在 3~4 个月，而且随着病程延长及注射次数的增多，疗效逐渐减退。两次治疗间隔不应少于 3 个月，如治疗失败或重复注射后疗效逐步降低，应该考虑其他治疗方法。因此，肉毒素注射不可能作为长期治疗面肌痉挛的措施。需要指出的是，每次注射后的效果与注射部位选择、注射剂量大小以及注射技术是否熟练等因素密切相关。4.2.4 不良反应： 少数病人可出现短暂的症状性干眼、暴露性角膜炎、流泪、畏光、复视、眼睑下垂、瞬目减少、睑裂闭合不全、不同程度面瘫等，多在 3～8 周内自然恢复。反复注射肉毒素病人将会出现永久性的眼睑无力、鼻唇沟变浅、口角歪斜、面部僵硬等体征。4.2.5 注意事项： 发热、急性传染病者、孕妇和 12 岁以下儿童慎用；在使用本品期间禁用氨基糖苷类抗生素；应备有 1∶1000 肾上腺素，以备过敏反应时急救，注射后应留院内短期观察。4.3 微血管减压4.3.1 医院及科室应具备的条件： ①医院应具备独立的神经外科建制。②具备开展显微外科手术的设备 （显微镜） 及器械。③CT 及 MRI，有条件的单位应配备神经电生理监测的设备及人员。④应由掌握娴熟显微手术技术的高年资神经外科医师完成。4.3.2 手术适应证： ①原发性面肌痉挛诊断明确，经头颅 CT 或 MRI 排除继发性病变。②面肌痉挛症状严重，影响日常生活和工作，病人手术意愿强烈。③应用药物或肉毒素治疗的病人，如果出现疗效差、无效、药物过敏或毒副作用时应积极手术。④MVD 术后复发的病人可以再次手术。⑤MVD 术后无效的病人，如认为首次手术减压不够充分，而且术后 AMR 检测阳性者，可考虑早期再次手术。随访的病人如症状无缓解趋势甚至逐渐加重时也可考虑再次手术。4.3.3 手术禁忌证： ①同一般全麻开颅手术禁忌证。②严重血液系统疾病或重要器官功能障碍 （心、肺、肾脏或肝脏） 病人。③高龄病人选择 MVD 手术应慎重。4.3.4 术前准备： ①术前检查，包括心、肺、肾、肝等功能评估及凝血功能等。②头 部 MRI 或 CT 检查。有条件的医院可行头部 3D-TOF-MRI 以及神经电生理检查 （AMR、BAEP 等）。4.3.5 麻醉： 气管插管静脉复合麻醉。除麻醉诱导阶段，术中应控制肌松药物的使用量，以避免干扰神经电生理监测。术中应控制补液总量，维持二氧化碳分压 26 mmHg 左右，并适当使用 β 受体阻滞剂，方便手术操作。4.3.6 体位： 可根据术者的习惯选择合适的手术体位，通常取侧卧位，头架固定。床头抬高 15°~20°，头前屈至下颏距胸骨柄约 2 横指，肩带向尾端牵拉同侧肩部维持头部过伸位，避免过度牵拉损伤臂丛神经，最终使得乳突根部位于最高点。4.3.7 切口与开颅： 发际内斜切口或耳后横切口，切口以乳突根部下方 1 cm 为中心，用磨钻、咬骨钳或铣刀形成直径约 2.5 cm 的骨窗，外侧缘到乙状窦，骨窗形成过程中应严密封堵气房，防止冲洗液和血液流入。以乙状窦为底边切开硬脑膜并进行悬吊。4.3.8 显微操作要点： 开放蛛网膜下腔释放脑脊液，待颅内压下降后，自后组脑神经尾端向头端锐性分离蛛网膜，使小脑与后组脑神经完全分离，全程探查面神经颅内段Ⅰ~Ⅳ区，暴露困难时可以借助内镜进行多角度探查，对所有与面神经接触的血管进行分离、移位，并选择合适的方法进行减压 （Teflon 棉、胶水黏附或悬吊等）。术中须对蛛网膜进行充分松解，避免牵拉脑神经。有条件的医院术中应实时进行 AMR、肌电反应波形 （ZLR） 及 BAEP 监测。结束手术的主要依据有两条：①面神经 4 区探查完全。②所有与面神经接触的血管均已被隔离。对于进行电生理学监测的病人，还应争取让 AMR 波形完全消失。对于 AMR 波形持续存在的病人，建议再次仔细全程探查，避免血管遗漏，必要时可辅助面神经梳理术。对于粗大椎 - 基底动脉压迫的病例，可采用在延髓侧方自尾端向头端逐步分离并减压的方法，必要时可辅助胶水黏附或悬吊。双侧面肌痉挛的处理，建议选择症状严重的一侧首先手术，术后根据手术一侧症状缓解程度及病人的身体状况择期进行另外一侧手术，不主张一次进行双侧 MVD 手术，但是两次手术之间的间隔时间目前没有特别规定。在复发病人的再次手术中，更强调使用神经电生理监测，特别是 AMR 和 ZLR 联合监测，确保面神经充分减压。复发无效病人再次手术前，医师需慎重向病人及家属交代手术风险，术后症状可能仍然不缓解或部分缓解。4.3.9 关颅： 温盐水缓慢彻底冲洗术野，明确无出血后开始关颅，严密缝合硬脑膜，关闭硬脑膜前反复注入温盐水，排出气体，必要时可使用人工脑膜和生物胶封闭，采用自体骨瓣回纳、人工颅骨替代或金属颅骨板固定等方法修补颅骨缺损，逐层关闭切口。疗效评价面肌痉挛术后疗效判定标准，共分四级：①痊愈 （excellent）：面肌痉挛症状完全消失。②明显缓解（good）：面肌痉挛症状基本消失，只是在情绪紧张激动时，或特定面部动作时才偶尔诱发出现，病人主观满意，以上两级均属“有效”。③部分缓解（fair）：面肌痉挛症状减轻，但仍比较频繁，病人主观不满意。④无效 （poor）：面肌痉挛症状没有变化，甚至加重。对于无效和部分缓解的病人，建议复测 AMR，如果 AMR 阳性则建议尽早再次手术；相反，如果复测 AMR 阴性，则可以随访或者辅助药物、肉毒素治疗。术后管理术后全面观察病人生命体征、意识、有无面瘫、声音嘶哑、呛咳和呕吐。常规 24 h 内复查头颅 CT。发生术后低颅内压时，应取平卧位或头低足高位，伴随恶心呕吐者，头偏向一侧，避免误吸并积极对症处理。术后发生面瘫，应注意角膜及口腔护理。如出现饮水呛咳和吞咽功能障碍，应避免误吸。如出现脑脊液漏时，应采取平卧位头高 30°，禁忌鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药等，并积极查明原因妥善处理。并发症防治7.1 脑神经功能障碍 脑神经功能障碍主要为面瘫、耳鸣、听力障碍，少数病人可出现面部麻木、声音嘶哑、饮水呛咳、复视等。脑神经功能障碍分为急性和迟发性两种，急性脑神经功能障碍发生在手术后的 3 d 之内，手术 3 d 以后出现的脑神经功能障碍是迟发性脑神经功能障碍，绝大多数迟发性脑神经功能障碍发生在术后 30 d 之内。比如超过 90% 以上的迟发性面瘫发生在术后 1 个月之内，可能与手术操作以及术后受凉继发病毒感染相关，因此建议术 后 1 个 月 内 应 注 意 保 暖，减少迟发性面瘫的发生，一旦发生，则应给予激素和抗病毒药物治疗，同时可以辅助应用神经营养性药物。注意以下操作能有效降低脑神经功能障碍的发生：①尽量避免电凝灼烧脑神经表面及周围穿支血管。②避免牵拉脑神经，减少对脑神经的直接刺激以避免其滋养血管发生痉挛。③充分解剖脑神经周围蛛网膜，减少术中对脑神经的牵拉。④常规术中 电 生 理 监 测。⑤手术当天即开始使用扩血管药物、激素和神经营养药物。7.2 小脑、脑干损伤 MVD 治疗面肌痉挛有 0.1% 的病死率，主要是由于小脑、脑干损伤，包括梗死或出血。避免小脑损伤的关键在于减少牵拉时间、降低牵拉强度。术前半小时使用甘露醇降低颅内压，术中适量过度通气，骨窗尽量靠近乙状窦，避免使用脑压板，逐渐打开小脑脑桥池缓慢充分放出脑脊液后再探查桥小脑角等措施可最大程度减少术中对小脑半球的牵拉，尽量避免电凝灼烧小脑、脑干表面血管。术后通过多参数心电监护仪对血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度实行 24 h 连续监测，密切观察意识、瞳孔的变化。出现血压骤然升高同时脉搏减慢，清醒后又出现意识障碍，呼吸深慢甚至骤停，氧饱和度明显下降，瞳孔散大、光反射减弱或消失，均应考虑小脑或脑干梗死、肿胀及出血的可能，应及时行头颅 CT 扫描，根据 CT 实施扩大骨窗枕下减压或脑室外引流。7.3 脑脊液漏 严密缝合硬脑膜是防止脑脊液漏的关键；对于硬脑膜无法严密缝合者，可取肌肉筋膜进行修补，同时应用生物胶将人工硬脑膜与硬脑膜贴敷完全；用骨蜡严密封闭开放的气房；严格按照肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口，不留死腔。如发生脑脊液鼻漏，立即嘱咐病人去枕平卧，告知病人勿抠、挖及堵塞鼻孔，保持鼻孔清洁，观察体温变化，使用抗生素预防感染。保持大便通畅，防止咳嗽、大便用力而引起颅内压增高，必要时可使用脱水剂或腰大池引流降低颅内压，若漏孔经久不愈或多次复发需行漏孔修补术。7.4 低颅内压综合征 可能原因是术中长时间暴露手术部位，释放大量脑脊液，术后脑脊液分泌减少等所致。常表现为头痛、头晕、恶心及非喷射状呕吐，同时血压偏低、脉率加快，放低头位后症状可缓解。术中在缝合硬脑膜时应尽量于硬脑膜下注满生理盐水，排出空气。术后取平卧位。7.5 其他并发症 MVD 手术应严格规范操作，避免感染、伤口愈合不良、平衡障碍、切口疼痛、远隔部位血肿、椎动脉损伤等并发症的发生。部分病人术后出现眩晕，多数在术后活动时发现，症状轻重不一，重者影响活动，可逐渐减轻，多在 1~2 周内缓解，少数病人可持续 1 个月以上，但不影响活动。本文摘自于《中国微侵袭神经外科杂志 》2014 年 11 月 20 日 第 19 卷 第 11 期作者：上海交通大学颅神经疾病诊治中心作者：上海交通大学颅神经疾病诊治中心