张家港市中医医院外科科普号

精选胃癌出现腹水，还有没有诗与远方

生活不止眼前的苟且还有诗和远方的田野这是很多人的梦想有时候梦想可以照进现实有时候梦想却突然消逝无踪腹水，真不是福水腹腔内的水，和腹水，其实是两个概念，两回事。正常人腹腔内就有水，可是量极少。腹水（ascites），指腹腔内游离液体的过量积聚，是体征而并非一种疾病。任何病理状态下导致腹腔内液体量超过200ml即称为腹水。产生腹水的病因很多，胃癌只是其中的一种。约10%的胃癌患者存在腹水，而对于检出腹水＞50 ml的胃癌患者，腹膜转移的发生率高达75%以上。50ml，对，就是这么多。腹水患者，常伴腹痛、厌食、腹胀、恶心等症状，以及黄疸和肠梗阻等并发症，临床处理难度极大。针对癌性腹水，尚无基于循证证据的治疗指南。目前，腹水引流，仍然是临床控制腹水的主要手段，每日引流量应根据患者症状、血电解质、白蛋白水平综合考虑。反复穿刺放腹水有引起有效循环血量下降、低钠血症、肾功能障碍、低白蛋白血症以及感染等并发症的危险。腹腔置管引流术适用于腹腔穿刺放液并发严重电解质紊乱或需反复腹腔穿刺放液的患者。该方法极少引起电解质紊乱，少有凝血机制障碍的危险，且引流管不易阻塞。若明白了癌性腹水治疗之棘手，对诸法的理性思考应该会有一定的体悟。胃癌，再出现腹水，预示分期偏晚，常常反复发作，治疗起来比较困难。但是，这并不代表不能治疗，所以胃癌晚期腹水，同样可以治疗。胃癌晚期腹水，在临床上，大多数都是通过抽水灌注化疗药物来控制腹水的生长，短期治疗效果好，但是往往会出现腹水越抽越多，而且副作用还比较大。我们给出的静脉化疗、腹腔灌注、介入化疗等综合治疗，有的效果还不错。3年多以前，我们收治了一些胃癌伴腹水患者，都以为胃癌伴大量腹水的患者，往往提示分期偏晚，所以wang女士被多个医院婉转的拒绝了，因为实在是没有更好的办法进行治疗。因为wang女士还很年轻，30出头，正值人生巅峰，怎肯轻言放弃，于是，辗转找到了我们。wang女士的胃镜报告，肿瘤就长在胃窦大弯，也就是俗称的胃的下半部分，伴有大量腹水，腹水经过穿刺送检，病理明确诊断腹水内有癌细胞，也就是说，wang女士出现了腹腔的广泛转移，手术，没法解决所有问题，当时也就是说，没有手机切除的机会了。根据wang女士病情，于2015年某一个月开始静脉、动脉介入化疗+腹腔灌注化疗5个疗程，交替进行，治疗结束后，巧了，wang女士腹水明显减少，维持了一段时间不再增长，评估病情由不可切除转化为可能切除，遂于2015年度在全麻下行腹腔探查，术中所见，腹腔内，没有腹水，大网膜挛缩，腹腔未见明显转移结节，胃肿瘤位于胃窦大弯侧，较胃镜检查时候缩小了不少。为wang女士做了远端胃切除术，切除术胃癌病灶，并做了淋巴结的清扫。术后，wang女士继续接受辅助化疗，静脉+腹腔灌注化疗，共计5疗程，wang女士已早已结束治疗，定期随访及复查，进行术后恢复及调养。现在的wang女士常常来看我们，定期来随访，她说她获得了新生，如今已经3岁了。腹水也分良恶水，是万物之源，有时候，也是万恶之源。而万恶的源头，有一种，就是在本文就是指恶性腹水。由于发生在全身或腹腔的恶性肿瘤，引起腹腔脏壁层腹膜发生弥漫性病变，而导致体腔液体异常增多的现象。形成恶性腹水，恶性腹水的明确诊断，通常说明肿瘤已经不再局限，而是已经有了远处的转移，同时这也意味着此类患者的病情到了晚期，大多数医生都会束手无策，因此，对于此类患者缺乏相关的治疗经验，治疗手段局限，预后较差。腹水也分三六九等临床实际中，不同腹水量患者的生存预后具有较大的差异。经CT检查评估腹水量将患者分级为：无腹水、少量腹水（腹水在盆腔以下）、中量腹水（腹水在盆腔以上）及大量腹水（腹水蔓延至整个腹腔并伴有症状），分别考虑予以不同的治疗策略。无/少量腹水：患者全身系统化疗为核心治疗。中量腹水：患者在全身系统化疗的基础上，可以考虑联合腹腔灌注化疗，可以有效的控制腹水，改善生活质量、延缓恶液质。大量腹水：患者预期生存往往较差，治疗起来，常常很棘手。大量腹水的患者往往被排除在临床研究之外。因反复引流以及多种临床症状，该类患者往往难以实施抗肿瘤治疗。为此，针对该类患者，引流缓解症状配合最佳支持治疗仍然是主要的治疗手段。对于腹水控制良好，且体能较好的患者，可以经MDT讨论后给予抗肿瘤治疗。胃癌患者出现腹水，治疗起来，确实也是很有点难度，需要选择。恶性腹水的出现，常常意味着肿瘤已到了最晚期，大多数医院或者医师，会认为没有了手术的机会，往往采取对症处理，治疗效果较差。晚期胃癌伴恶性腹水的病例并不鲜见，而对于此类患者的治疗，江苏省中医院消化系肿瘤外科、张家港市中医医院外一科田君博士，在导师刘福坤、姚学权教授的带领下，于1996年开始，便对进展期、晚期的胃肠癌患者，进行系统的术前的治疗：术前的静脉化疗，动脉介入化疗、腹腔灌注化疗、术前放疗等。经过演变和优化，可切除的局部进展期肿瘤术前的治疗称为新辅助治疗；而不可切除术的晚期肿瘤，经治疗后部分转变成可切除，积累了一些合理的治疗方案，其中不乏有转化成可以切除的病例，就是最近提出的转化治疗。在晚期胃癌伴腹水患者的综合性治疗上，我们还在不断前行。诗和远方，还在，想不想追？答案一定的肯定的，因此，经营好自己的身体，才有无穷尽的诗和远方。图 | 网络文字、编辑 | 田君、姜超、姚学权