瘢痕性秃发是各种原因引起的毛囊遭破坏和瘢痕形成所致的永久性毛发缺失,常见的病因有外伤、感染、手术后等。瘢痕性秃发可使患者容貌或部分功能受损,给患者造成巨大的心理阴影和社会压力。因此,及时有效的进行瘢痕性秃发的修复至关重要。常见的修复方法有瘢痕切除、皮肤软组织扩张术及毛发移植术等。手术切除创伤较大,且往往仍遗留切口明显问题,扩张器技术除增加手术外,日常护理往往为患者造成不便,且扩张器植入后并发症较多,二期修复后毛发方向常发生改变等。毛发移植是治疗毛发脱失的一项新技术。将自体的毛发,通过外科手术的方式使其重新分布于头皮秃发区或身体其他毛发脱失部位。正常头皮毛发移植成活率很高,能到90%以上,并且移植后的毛发保持原来的生长特性,而且终生存在。瘢痕区血运不同于正常,毛发成活率较正常低,约60%-80%,但因其创伤小,术后毛发生长方向自然等诸多优势而备受推崇。毛发移植手术采用局部麻醉(神经阻滞及肿胀麻醉联合)的方式进行毛发移植手术麻醉,以减少疼痛、出血及组织损伤。供区一般选自耳后、枕后安全供发区。将供发区头发剃至1-3mm长度。根据瘢痕周围正常毛发生长方向,术前标记移植区毛发走向。根据秃发面积及瘢痕血运情况预估植发数量。瘢痕弹性良好,皮下脂肪含量丰富,30-40单位/cm2。瘢痕弹性差,皮下脂肪含量少,20-30单位/cm2。瘢痕弹性差,打孔没有血运则放弃移植。毛囊取出后行去表皮及多余脂肪组织,保留完整的毛囊单位。低温保湿在4℃左右生理盐水中备用。根据瘢痕周围正常毛发生长方向进行毛发种植。术后24小时清洗头皮,每天一次,注意轻柔洗头,小心去除血痂以免移植体脱出。参考文献[1]Mangubat, AntonioE.ScalpRepairUsingTissueExpanders[J].FacialPlasticSurgeryClinicsofNorthAmerica,2013,21(3):487.[2]2PathomvanichD.DonorHarvesting:ANewApproachtoMinimizeTransectionofHairFollicles[J].dermatologicsurgery,2000,26(4):345-348.[3]田子红,徐华飞,田治国.毛囊单位提取术治疗发际缘不同类型瘢痕性秃发临床观察[J].中华皮肤科杂志,2017,050(012):923-925.[4]祝飞,张菊芳,刘筱雯,等.自体毛囊单位提取技术在瘢痕性秃发中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2017(9).[5]陈海华,张菊芳,李金晟,等.皮肤软组织扩张术联合毛囊单位提取技术治疗烧伤后瘢痕性秃发[J].中华整形外科杂志,2015,31(001):36-39.[6]蒋文杰,王梦,王博,等.毛囊取出移位种植矫正瘢痕性秃发术后毛发方向错乱[J].中华整形外科杂志,2020,36(10):1085-1087.[7]尹梓贻,曹国荣,刘举利,等.瘢痕性秃发实施高密度毛发移植技术的治疗效果研究[J].中国医疗美容,2019,009(005):27-31.
治疗前患者双眼不对称,大小眼,单侧上睑下垂,要求改善大小眼,不要双眼皮治疗后治疗后0天术后即刻上睑下垂得到改善
治疗前患者有非常厉害的肿眼泡+內眦赘皮,睁眼“睡不醒”,要求做一个非常自然的双眼皮,不要太宽,眼角要开的自然方案:切开重睑+去皮去脂+內眦成形治疗后治疗后150天术后5个月患者反馈,双眼皮很自然治疗后330天很自然的开扇双眼皮,外围眼角适度加宽,另原本下垂的眼尾微微上提,轻微保留內眦才会显得自然
治疗前患者眉毛稀少,短缺,经常纹眉易脱色,不自然,要求眉毛移植手术治疗后治疗后0天术后即刻
改良小切口腋臭根治术临床效果分析 腋臭是一种常见的、多发的皮肤汗腺疾病,无论何种手术方法都可能出现血肿、切口愈合不良、皮肤坏死,留有明显瘢痕和治疗效果差等情况 [1]。自2004年6月我们采用改良小切口腋臭根治术,取得良好的临床效果。 患者均为双侧罹患,其中有其他治疗无效或疗效差者(如搔刮术、药物注射、激光或电灼治疗)。 腋臭范围初步判断:自腋毛边缘外3cm向腋毛中央区方向,以手指间断触摸皮肤,每次渐进0.5cm,至腋臭气味出现后予以标记。 手术方法:于术区中央后缘沿皮纹向前,设计一2-3cm切口,长度与手术范围成正比。术区及外周1cm行肿胀麻醉,每侧注射药液60-140ml。切开皮肤深0.3-0.5cm,沿腋深筋膜浅面锐性分离术区。以蚊式止血钳夹持切缘处皮下组织翻转皮瓣,直视下剪除含有毛囊和大汗腺的腋浅筋膜层,至真皮网状层下。皮瓣远离切口部位,用组织剪弯向下、于创腔内向上轻轻挑起,另一手食指、中指与其对应皮肤处适度按压,盲视下剪除脂肪及大汗腺等皮下组织,然后,光照透视下经创腔内检查大汗腺是否残留。清除创腔内残碎组织,生理盐水冲洗并严密止血,放置引流,缝合切口,行包堆加压、弹力绷带“8”字包扎固定,肩部制动。术后复诊检查术区是否出血,6天拆除包堆、9天拆线。 疗效判断标准 以距离20cm为准。无腋臭气味者为治愈;腋臭气味显著减轻,清洗后无明显气味者为显效;腋臭气味减轻,清洗后仍存在者为有效;腋臭气味未减轻者为无效。 术后6个月以上随访,治愈率98%以上,累积有效率100%。并发血肿发生率约2.38%,切口愈合发生率约2.86%;术后留有明显瘢痕发生率约1.43%。按传统腋臭手术方法以往文献记载[2]【3】,本术式疗效与其对照相比,其治愈率、切口一期愈合率高,明显瘢痕发生率低,差异有统计学意义,P值<0.05。 组织病理学研究显示,腋臭患者腋窝大汗腺数量多、腺体体积大【4】,呈颗粒状,直径0.1-0.2cm,与周围组织区别明显【5】;分泌部紧邻真皮的皮下脂肪浅层,偶见于真皮网状层【65】【7】,另有发现分泌部位于真皮网状层与腋浅筋膜之间,在真皮网状层下方已移行为导管部,分泌部上方靠近真皮网状层处形成坚韧、完整的膜状结构,不易刮除【8】;大汗腺分布范围与腋毛范围基本一致,腋毛外0.5cm已少见[9][10][11],也有研究证明可超出腋毛2-3cm 【12】。作者手术中发现患者腋毛中央区域大汗腺明显密集、体积较大,重者尤为显著;腋臭轻重程度与腋毛的密度、粗细及范围大小无关;曾经其他方法治疗者,往往解剖结构不清,皮下近真皮处有大量瘢痕组织,大汗腺位于瘢痕组织浅面,搔刮术者尤为显著。依据上述解剖学、组织病理学发现,在行改良小切口腋臭根治术时,应注意了以下几方面问题:(1)麻醉注射量要充分。肿胀麻醉液水压作用可使皮下组织间隙增大、微小血管变细,减少术中出血,皮瓣分离层次易掌握,大汗腺清晰易辨,并可减轻早期术后疼痛。(2)术前腋臭范围初步判断,可防止手术范围设计过大或过小。一般手术范围达腋毛边缘,术前判断大汗腺超出腋毛边缘时,手术区域要予以扩大。(3)分离皮瓣时层次不宜过浅或过深,掌握在0.3-0.5cm,避免过浅时皮瓣不能包含所有大汗腺、过深对腋鞘的血管神经损伤;曾行搔刮术者,分离皮瓣时需稍浅。(4)修剪皮瓣时以到真皮网状层下为宜,避免过薄时伤及真皮血管网,过厚时易造成大汗腺遗漏。(5)手术范围较大时,先盲视下剪除皮瓣下脂肪组织,便于皮瓣翻转;远离切口处可盲视剪除,在光照透视下经创腔内查看真皮下是否残留大汗腺等组织;经搔刮术治疗者,需剪除瘢痕组织后,清除其浅面残留的大汗腺组织。(6)避免夹持切缘处皮肤,可用蚊式钳夹持切缘皮下组织,以牵拉皮瓣翻转。(7)创腔需彻底冲洗,防止残留组织坏死液化,致硬结、切口延期愈合等情况发生。(8)包堆加压超出手术范围0.5cm和术后双肩制动、放置引流,是预防血肿、皮肤坏死的重要措施。(9)血肿发生时要早发现、早清除,避免皮肤坏死发生。(10)有学者认为17-18岁以下患者不宜手术【5】【13】,本组病例最小年龄14岁,术后未复发。作者认为病情严重和精神负担过大,在青春期中期腋臭气味无明显变化半年以上,可考虑手术治疗。 本术式具有以下特点:切口与腋部皮纹方向一致,可达到无张力愈合,术后瘢痕细小;术区皮肤质地柔软,色泽改变不明显,外形符合美学要求。大汗腺去除多可在直视下进行,尤其是大汗腺分布密集的腋毛中央区;远离切口区域光照透视下,经创腔可清晰观察大汗腺是否残留,易于彻底剪除。术野具有较好的直观可视性,便于严密止血,避免血肿发生;有效的包堆加压,减少皮下血肿形成的几率。术前腋臭范围初步判定,避免了无谓的损伤和大汗腺的遗漏,减少并发症,同时确保极高治愈率。由于较粗大腋毛毛囊清除大汗腺时需一并剪除,故术后腋毛呈稀疏、细小状,达到一定的脱毛作用。本术式是一种治愈率高、并发症少、符合美学要求的腋臭根治方法,值得临床上推广应用。参考文献:[1]杨亚东,黄应霞,鲁元刚,等.单纯大汗腺清除术治疗腋臭368例回顾性研究[J].重庆医学,2008,37(5):518-519.[2]张慧英,姚兴伟,李娟,等.微创腋臭根治术与传统腋臭切除术治疗腋臭临床对照研究[J].中国美容医学,2011,20(z4):129-130.[3]宋茂启.腋臭的治疗方法及疗效分析[J].临床医学,2011,31(9):102-103.[4] Yoo HB,Jang HK,Seng WP,et al. Histopathology of apocrine bromhidrosis [J]. Plast ReconstrSurg,1996,18 (2):288-292.[5]余文林,曾东,程飚,等.腋皱襞小切口修剪法根治腋臭[J].中国微创外科杂志,2007,7(7):693-694.[6]张学军.皮肤性病学[M].北京:人民卫生出版社,2004:170-171.[7]徐丽霞,杨海平,王玲,等.腋窝菌群敏感性与顶泌汗腺分布规律的研究[J]. 中国美容医学,2009,18(11):1645-1647.[8]王擎,柳大烈,王晋煌,等.保留蒂部真皮下血管网分支修剪法根治腋臭[J].中国美容医学,2011,20(5):707-710.[9]陈辉,李承新,杜洁,等.汉族人腋臭大汗腺的分布及手术治疗[J].中国美容医学,2008,17(9):1286-1287. [10]张豫凤,杨艳,赵东利,等.性激素对腋臭发病影响的研究[J].中国麻风皮肤病杂志,2010,26(9):675-677.[11]胡启翔,王慧英,张建,等.腋臭大汗腺分布范围的病理组织学观察分析[J].中国美容医学,2009,18(4):555-556.[12]李菊妹,刘小舒,王屋金,等.腋臭手术范围与疗效相关性的初步探讨[J].中华整形外科杂志,2005,21(3):239-240.[13]谷琪,周信荣,陈康.顶泌汗腺修剪结合电离子治疗腋臭的疗效观察[J].第三军医大学学报,2010,32(4):401-402.
Z成形术治疗瘢痕性睑外翻的临床研究 关键词 Z成形术;瘢痕;眼睑外翻摘要 目的 探讨利用Z成形术原理修复瘢痕性眼睑外翻,以达到眼睑外形及功能恢复的目的。方法 选择31例眼睑外翻,行单Z成形术、双Z或多Z成形术、Z成形术联合水平径缩短等方法进行治疗。结果 术后随访6个月以上,睑外翻矫正获满意效果,眼睑外形恢复及睑裂闭合良好。结论 根据眼睑外翻的部位、程度、范围,选择不同的Z成形术设计方案,达到了提高手术治疗效果的目的。瘢痕性睑外翻是临床上较为常见的的眼部畸形,不仅影响美观,而且由于睑裂闭合不全,结膜、角膜外露常可导致结膜炎、角膜炎,甚至角膜溃疡的发生。根据其病因、类型、程度、范围的不同,临床上采取适应的手术矫正方法,如Z成形术、V-Y成形术、局部皮瓣转移术、游离皮片移植术等,以消除瘢痕对睑缘垂直方向的牵拉,增加眼睑垂直长度,恢复眼睑正常位置和形态,也是瘢痕性睑外翻治疗的基本原则[1][2]。自1993年以来,我们共收治31例外伤引起的瘢痕性睑外翻患者,选择单Z成形术、双Z或多Z成形术、Z成形术+滑行皮瓣法、Z成形术+错位三角形切除等方法进行治疗,取得了良好的临床效果,现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组共31例眼睑外翻,其中上睑7例,下睑24例。行单Z成形术4例,双Z或多Z成形术18例,Z成形术+滑行皮瓣法3例、 Z成形术+错位三角形切除法6例。男11例,女20例。年龄15~56岁,平均35岁。病因:挫裂伤25例,切割伤4例,咬伤1例,感染1例。本组病例手术时间为伤后2个月~2年6个月。1.2手术方法1.2.1手术设计:用亚甲蓝沿与睑缘呈垂直方向的条索状瘢痕的长轴边缘画线,形成Z字中轴线,再根据瘢痕长度和挛缩程度,以及睑外翻的具体情况,在中轴线的两端各做一条相互平行、长度与中轴基本相同的斜线,设计成为Z字的上、下两臂,根据具体情况两臂可以不完全一致,与中轴线形成的两夹角也可不同。瘢痕较长者设计为双Z成形术或多Z成形术,条索状瘢痕部份水平方向较宽时,除设计Z成形术外,还需在瘢痕较宽处设计滑行皮瓣予与整复,皮瓣的长、宽以瘢痕水平向得以修复为度。睑缘部水平向松弛者,将外翻睑缘灰线处前、后唇之间切开,分为前、后两叶,于前、后叶各设计一拟切除组织区域,呈大小基本相似的三角形,底边位于睑缘处,宽度以睑缘恢复正常位置、闭眼时上下睑自然闭合为度,三角形两侧边长为底边两端至眼睑水平向松弛部的垂直向最远点距离,前、后两叶三角形相互错开,水平方向相距在3 mm以上。1.2.2麻醉:采用含1:10万肾上腺素的2%利多卡因行局部浸润麻醉。1.2.3手术操作:按设计画线切除瘢痕,彻底剥离松解挛缩组织,将切口两侧的皮下组织进行潜行分离,沿设计的Z字上下两臂切口线切开,形成的两三角形皮瓣相互交叉换位,双Z或多Z成形术手术操作基本同上,形成两对或多对三角形皮瓣,并交换易位。在行Z成形术需同时行滑行皮瓣时,按设计画线切开形成皮瓣。睑缘部水平向松弛者,按设计形成的两错位三角形予以切除。通过上述方法睑外翻得以复位,睑缘恢复到正常位置,上下睑缘可在自然闭眼状态下闭合。然后,将皮肤肌肉瓣对位,分层间断缝合。术后7d拆线。2 结果 本组病31例睑外翻患者采用不同的Z成形术术式进行治疗,经6个月以上随访,术后眼睑外翻无复发,眼睑外形改善良好,术区瘢痕不显,睑缘位置恢复正常,下睑外翻者无泪小点外露,眼睑闭合良好、功能正常,所有病例均获得满意的治疗效果。3 讨论瘢痕性睑外翻的矫正方法主要有Z成形术、V-Y成形术、带蒂皮瓣转移术、游离皮片移植术,临床上根据患者的具体情况,选择不同的手术术式。严重的睑外翻可采用游离皮片移植术的方法,术后移植皮片质地、色泽、厚薄等方面,均与眼睑组织有明显区别,另外,还会出现皮片与眶缘交界处形成较深的皱褶,局部外形比较难看[3]。带蒂皮瓣转移术可用于较重的睑外翻矫治,但是手术切取周围组织形成皮瓣时,往往要遗留额外的切口痕迹,并且皮瓣在质地、厚薄等方面也与受区有一定的差别,李东等采用眼轮匝肌肌皮瓣法修复瘢痕性睑外翻,克服了以往术式的不足,临床上取得了良好的治疗效果[4]。Z成形术适用于条索状瘢痕导致的睑外翻和部分轻度局限性睑外翻,由于条索状瘢痕导致的睑外翻,主要是形成的与睑缘垂直方向张力所致,Z成形术在消除瘢痕挛缩形成的张力同时,手术形成的交叉皮瓣与修复区各层组织结构基本相同,这也是整形美容手术追求的最高目标。我们在采用该方法时,根据睑外翻的原因、程度以及瘢痕的长度、宽度、位置和方向,对Z成形术灵活设计,如Z字中轴、上下臂的长短和夹角大小等,以及采用单Z、双Z、多Z或联合其它整复方法等方面。在本组病例中,条索状瘢痕所致睑外翻23例,其中4例瘢痕较短者采用单Z成形术,余者采用双Z或多Z成形术治疗,对瘢痕切除形成组织缺损部分较宽者3例,采用Z成形术+滑行皮瓣法,6例睑缘部水平向松弛者,行Z成形术+错位三角形切除法,术中形成前、后两叶三角形位置相互错开,以避免术后直线瘢痕挛缩形成切迹。上述31例手术均取得了满意的临床效果。采用Z成形术矫治瘢痕性睑外翻时,应注意以下几方面:在选择Z成形术时,睑缘垂直瘢痕两侧的皮肤张力不能过大。Z成形术形成皮瓣的基部和中间不应有瘢痕横过,以免影响皮瓣血供,造成皮瓣尖端坏死。Z字上、下臂与中轴夹角要根据需伸长皮肤多少而定,以45°~60°为宜,角度不宜过小或过大。手术时要尽量去除瘢痕及挛缩组织,以松解其对眼睑的形成的张力,使外翻的睑缘更易恢复至正常的解剖位置。尽量减少不必要的手术切口,否则过多的瘢痕形成将会对手术效果产生不良影响。Z成形术设计要合理,术中可根据具体情况灵活调整手术方案。手术时机一般在6个月左右,但还要看睑外翻的程度、睑裂闭合状态时角膜是否暴露等具体情况,如外翻严重影响眼睑功能,应尽早实施手术治疗。 4 参考文献 [1]林茂昌.现代眼部整形美容学[M].第1版.西安:世界图书出版公司,1997:317-326 [2]高景恒.美容外科学][M].第1版.北京:北京科学技术出版社,2003:256-257[3]王爱武,刘燕,李金友,等.30例眼睑外翻手术治疗分析[J].中国美容医学,2002,11(3):266[4]李东,谢宏彬,李建宁.眼轮匝肌肌皮瓣修复瘢痕性睑外翻[J].中华医学美学美容杂志,2003,9(1):21-23
自1995年-2002年,采用日本中田式阴道缩紧术并加以改进,对32例阴道松弛者进行手术治疗,临床效果良好,现报道如下。1 临床资料本组患者32例,年龄26~45岁。均有阴道分娩史,分娩一次者28例,二次者4例。单纯阴道松弛者29例,伴陈旧性会阴撕裂伤者2例,曾行阴道紧缩术者1例。2 手术方法在阴道口后联合部,沿阴道黏膜与会阴皮肤交界处,设计弧形切口,长约4 cm。术中据阴道松弛情况,可做适当调整,使阴道术后宽约3 cm,也可视其配偶具体情况而定。用肿胀法进行麻醉,用0.5%利多卡因加1:20000肾上腺素药液,注射于阴道直肠间隙。沿切口线切开,在阴道黏膜下与肌肉层间进行分离,深度距阴道口5~6 cm,用水平褥式加间断缝合阴道后壁肌肉,两侧向中线处拉扰对合,由深至浅,先不打结,待至近阴道口处时,由深到浅逐一打结。然后斜形剪除阴道口多余黏膜,缝合切口。于阴道内放置直径约3 cm、长5~6 cm纱布卷,术后第2天取出,1周后拆线。术后1周内用1:1 000新洁尔灭清洗外阴,1个月内禁止性生活。3 结果术后随访3个月至2年,所有患者及其配偶对术后效果均感满意。4 讨论分娩等外力致阴道肌肉纤维伸展过度或撕裂,虽黏膜表面可能完整,但阴道壁松弛,弹性降低,阴道腔增宽,性交时难以产生足够的摩擦,男女双方均不易达到性高潮,影响性生活质量,可造成心理压力,甚至厌烦或恐惧性生活,导致性心理障碍。故此,对阴道松弛者行缩紧术是十分必要的。正常阴道后壁长7~10 cm,阴道口周及阴道外1/3处,分布丰富的感觉神经末梢。所以,术中阴道直肠间隙潜行分离,后壁肌肉紧缩时,深度在5-6 cm。正常阴道直径约2.5~3.0 cm,术中除参考这个数值外,根据其配偶情况,具体制定术后阴道直径大小。采用以上方法临床验证,效果良好。术中采用局部肿胀麻醉法,可减少出血,视野清晰,利于掌握分离层次。由于分离过程中,麻醉药很快大量渗出,局部肿胀减轻,所以该方法的应用,不影响术中阴道紧缩程度断。术中可用组织钳牵拉阴道后壁切口的两侧缘,于中线处并拢,再以中、示指伸入阴道内,以松紧度适宜为度,从而判定阴道紧缩后宽度。术中分离阴道直肠间隙时,组织剪弯面向阴道腔侧,并以左手示指于阴道内与其对应探试,确保剥离层次正确,可避免直肠前壁和阴道后壁的损伤。参考文献:[1] 中田守,家亦优.襞形成的瞳缩小术n】.日本美容外科学会杂志,1983,22(2):84.
[摘要]目的:探讨重度内眦赘皮矫正的较佳手术设计方法。方法:利用Z成形术的基本原理,对Z字上下臂及中轴线的位置、形态、方向、大小及侧臂与长轴夹角等多方面进行改良设计,明确固定标志,形成完整的、合理的重度内眦赘皮手术设计方案。结果:本组29例患者,经6—12个月随访,术后赘皮消失、泪阜外露适度、睑裂开大并与内眦间距比例协调、内眦角形态良好、睑裂美观自然,所有患者内眦处手术痕迹不显。结论:本改良Z成形术矫治重度内眦赘皮的方法,具有术后效果好、无复发、手术痕迹不显,同时标志点明确、操作简单、易于掌握,具有一定的临床应用价值。[关键词]重度内眦赘皮;改良Z成形术Clinical research on severe epicanthoplasty by method of modified Z plasty[Abstract] objective To investigate a good way of design for correction of severe epicanthal fold. Methods By applying its basic theorem, we concisely designed Z plasty, in which the central axis, upper and lower arms are each adjusted according to its position, shape, direction, size and included angle. After affixing markers, intact and rational design proposal was yielded. Results After 6-12 months follow-up, 29 cases in the group manifested good results with no obvious scar, and palpebral fissure, lacrimal caruncle, angle of eye medial are in harmony. Conclusion The resultant scar is mild and relapse-free with no trail of operation. The results obtained by using modified Z plasty for epicanthoplasty are very satisfactory. We propose the clinical use of this technique for correction of epicanthal deformities with simplified manipulation and cosmetic effect.[key words] severe epicanthus, modified Z-plasty改良Z成形术在重度内眦赘皮矫治中的临床研究重度先天性内眦赘皮的矫正通常采用Mustarde法,但此方法手术后瘢痕十分明显,效果往往不尽人意。一直以来,许多专家学者对重度内眦赘皮治疗的方法不断地进行研究和探索,希望能找到一个较为理想的治疗方案。2005年以来,我科采用改良单Z成形术的手术设计方法治疗重度内眦赘皮,临床上取得了十分良好的治疗效果。1.临床资料本组重度先天性内眦赘皮共29例,年龄18—41岁,其中女27例,男2例,24例为双侧内眦赘皮,5例为一侧重度,另一侧为中度,单睑者27例,重睑者2例。随访时间6月—1年。内眦赘皮伴单睑者均同期行重睑成形术。2.手术方法2.1术前设计:设计改良单Z成形术,并以1%龙胆紫或美蓝画线标出。先自内眦向外眦沿重睑线或设计重睑切口线,于眼内角点相对应部位的内侧2mm 处稍下方设A点,其水平高度位于睑裂水平线下1mm处;在重睑线与内眦赘皮相交汇处设B点;自B点向下沿内眦赘皮游离缘长轴设计Z字的中轴线止于C点,C点位于内眦水平线稍下方约2mm,BC长度为重睑线与内眦赘皮相交汇处至重睑切口线最内点的长度(即Z字上臂长度AB),至少在3mm以上;中轴线与上臂夹角∠ABC可加大至60°;自C点向内眦角方向设计与Z字上臂方向相反的切口线,向内止于近眼内角点处为D点,CD为Z字的另一侧臂(即Z字下臂),长度可较上臂长度AB稍短,但要在3mm以上,其与中轴形成的夹角∠BCD为Z字上臂与睑裂水平线夹角不能过小,以免影响手术效果;上臂(AB)、中轴(BC)设计时均呈弧线(图1、图2)。 图1.手术设计示意图 图2.向鼻侧牵拉赘皮时示意图 2.2操作方法:以1%利多卡因行局部浸润麻醉,按术前设计画线沿Z字的中轴线及其上、下臂切开皮肤至眼轮匝肌浅层,于皮下进行充分分离,形成两个游离的三角形ABC皮瓣和BCD皮瓣;对深面附着异常、错位的眼轮匝肌纤维进行离断;将Z字中轴线(BC)向内、下沿下睑皮纹方向适当延长,以完全去除下睑部的多余皮肤,并避免以往Z成形术术后下睑处遗留明显的垂直方向瘢痕;三角形ABC皮瓣和BCD皮瓣在无张力下交叉换位,内眦角显露;切口以7-0普利灵线予以缝合(图3)。如需同期行重睑成形术,再沿重睑术设计线切开并完成重睑术。术区无菌纱布覆盖1d,术后5d拆线。图3.手术缝合后3.结果29例重度内眦赘皮患者经新改良Z成形术矫正,术后泪阜外露适度、内眦角美观自然、睑裂延长、睑裂长度及内眦间距与面部比例协调,瘢痕基本无外露,赘皮无复发。同期行重睑成形术者,在内眦赘皮得到很好矫正的同时重睑线自然流畅、睑裂外形更加美观。(见图4) a.术前 b.术后1年 图4.双侧重度内眦赘皮伴单睑4.讨论内眦赘皮的矫正应以即矫正内眦赘皮达到美观、而不复发,又要使术后瘢痕不显为原则。重度先天性内眦赘皮的矫正,为达到较好的矫治目的常采用Mustarde法,由于该方法需要在内眦部做出多个局部皮瓣,组织损伤较大,术后瘢痕十分明显,甚至和内眦赘皮同样明显,使一些术者和受术者产生畏惧而放弃手术治疗[1] [2]。一般认为,目前单Z成形术治疗先天性内眦赘皮时,主要适用于轻、中度的内眦赘皮和条索状瘢痕性内眦赘皮[1] [3-5],并多对传统单Z成形术进行改良设计,试图切口尽量隐蔽,术后瘢痕较不明显,术后不复发以达到最佳的矫治效果。但由于以往Z成形术在Z字位置、形态、大小和中轴与上下臂夹角等方面,均或多或少存在设计不合理的情况,诸如Z字上臂方向与重睑线不一致、下臂在下睑部位、两臂方向与皮纹不一致、中轴线未位于内眦赘皮游离缘处、中轴以及上臂呈直线状、上臂内侧止端与内眼角点完全相对应、切口线术后过于靠近鼻侧等等,这些手术设计方法往往会出现术后瘢痕明显、睑裂外形欠佳、易于复发等手术效果不满意情况[6],特别是术后遗有较明显痕迹这一难题迄今没有新的突破,从而,始终没有形成定点确切、效果较佳的单Z成形术矫治重度内眦赘皮的手术设计方案。重度先天性内眦赘皮多伴有单睑,内眦赘皮矫正可同期行重睑成形术,使睑裂形状更加美观。在采用改良Z成形术矫治内眦赘皮同期行重睑成形术时,可使Z字上臂成为重睑线内侧部份,而不外露。故采用本改良Z成形术矫正重度内眦赘皮时,均与重睑成形术同期进行。为达到术后即可形成美观的睑裂外形,又无术后复发,瘢痕不显的目的,以下几方面是本改良Z成形术的设计及手术操作要点。①将Z字上臂沿重睑线方向设计为一条弧形线段,中轴线也为一弧形线段,使术后上臂切口与上睑皮纹或重睑线一致;两三角形皮瓣也无需过多修正,避免以往单Z成形术切除部分皮瓣过多,导致内眦局部张力过大。②上臂长度不宜过短,内侧止点位于对应眼内角点向内2mm、睑裂水平线下方1mm处,确保形成完美的内眦外形和睑裂内外眦连线与水平线夹角。③Z字下臂内侧止于眼内角点、内眦角深处,可稍短于上臂,一般在3mm以上,切口走向沿内眦轮廓线,术后瘢痕十分隐避,且下臂有足够的长度防止三角形皮瓣转移后产生张力。④Z字中轴线设计也不宜过长,其下端一般不超内眦角水平2mm,避免形成其他单Z成形术方法术后下睑明显垂直向瘢痕;两三角瓣的角度(∠ABC和∠BCD)传统方法要求均为60,本术式设计根据内眦赘皮的具体情况适当调整,∠ABC和∠BCD不必完全相同,内眦赘皮十分严重者∠ABC和∠BCD加大至60,内眦赘皮稍轻时,其角度可适当减小。⑤术中未切除内眦部皮肤组织,避免了以往一些术式切除皮肤时,皮瓣缝合后内眦局部张力的产生,导致术后复发和明显瘢痕形成。⑥在形成两个充分游离的三角形皮瓣后,无张力下交叉换位,显露内眦角;另由于解剖学研究证明,内眦赘皮是眼轮匝肌在内眦韧带处错位形成而致[7],同时对内眦深面全部错位、走向异常的眼轮匝肌纤维进行离断,是完全矫正内眦赘皮、防止复发、减少瘢痕不容忽视的重要步骤之一。本改良Z成形术矫治重度内眦赘皮具有总体设计合理,同时较以往Z成形术有以下几方面特点:①由于设计Z字上臂切口线与上睑皮纹方向、下臂切口线与下睑皮纹方向完全一致,故此,术后上下睑部位瘢痕可达到最小化。②术中形成的两个三角形皮瓣交叉换位后,相交处形成的痕迹及下臂切口线位于内眦轮廓线内,术后痕迹也十分隐蔽,只有为去除下睑多余皮肤时,才会遗有沿下睑皮纹方向一致、十分不显的痕迹。③由于正常睑裂内外眦连线与水平线夹角约为10°左右,而往往重度内眦赘皮内外眦连线与水平线夹角较小,故设计时Z字上臂内侧止点多要在睑裂水平线下方1mm处,术后即可形成较完美的睑裂内外眦连线与水平线夹角;本设计Z字上臂内侧止点位于对应眼内角点向内2mm、防止了以往Z字上臂设计内侧止点与内眼角点完全对应,造成术后内眦角处瘢痕挛缩形成新的蹼状改变、内眦角外形欠佳情况出现。④按该设计方法手术局部损伤小,形成的两三角瓣交叉换位后,即可在无张力状况下进行缝合,完全避免了赘皮复发的可能,同时极大的减少了术区瘢痕形成的因素。⑤Z字设计时,标记点固定、定位标准确切,切口线清晰明确,操作简单,易于掌握。[参考文献][1]潘葵,陈兵.内眦赘皮矫正的研究进展.中国美容医学,2006,15(10): 1204-1206.[2] 白晋,宋建星. 东方人内眦赘皮的解剖基础及临床治疗研究进展. 中国现代临床医学杂志,2006,5(2): 60-62.[3]潘宝华,夏炜,宋保强,等.内眦赘皮矫正同期小切口重睑成形术.中华医学美学美容杂志,2009,15(1):4-6.[4]冯雷.重睑成形同期Z成形纠正内眦赘皮.实用美容整形外科杂志,1996,7(6):309-311.[5]吴坤南,施越冬,张学军,等.改良Z成形术矫正轻中度内眦赘皮.中华美容医学杂志,2000,6(6):302-303.[6]张海明,徐洋,郑行跃,等.内眦赘皮术式改进同期行重睑成形术.中华整形外科杂志,2003,19(4):273-275.[7]赵宏武,宋建星.内眦赘皮的解剖成因.中华医学美学美容杂志,2001,7(4):215.