北京中医药大学东直门医院通州...科普号

同学老公最近咳嗽不止一周，痰粘，无发热。服过头孢，小柴胡冲剂，未好。我考虑是外感肺热，开药清肺热：黄芩15，山桅10，知母10，浙贝15，莱服子30，陈皮10，全瓜蒌30，麦冬10，桔梗10，百部15，紫菀10，款冬花10。 病人服后大便稀，咳嗽明显好转。大便稀是正常的，肺与大肠相表里，互相影响，大便一通，肺病就容易好了。

任何一个医生，都无法代替家人对病人的照顾与关爱。可是我不是医生，我应该怎么照顾家人呢？ 作为一个每日扎根在病房的医生，我想我和每一位家属都是战友，希望给病人最好的照顾。对这个问题，我进行了很多思考，先简单写几条吧！ 1.疼痛，是目前能够控制的最好的并发症之一。所以，当您的家人疼痛，或者作为病人您自己有疼痛，请一定不要抗拒止痛。这是我们最能够帮助您的地方之一。关于止痛，还有很多误解，我们另择时间，仔细讲一讲我在临床工作中遇到的那些真实的故事。记住，没有一个人“应该”疼痛，现代医疗，距离理想还差得很远，但是起码，对于疼痛，现在我们力所能及。 2.吃不下。这是很多很多家属感到难过的原因。这个问题说句实话，这是一个很复杂的问题，能够治疗到什么程度，需要很系统的评估和判断。起码，我需要见到病人，才可能大致说出来下一步大致到什么程度。在家里，家属能够做到的是从心里接受患者的饮食结构和方式跟生病之前，再也不同了，我们要积极地改变，帮助病人建立新的饮食方法，适应现在的消化道功能。最简单的办法就是流食，还要加一些场内营养补充剂，具体的做法我们另择时间细说。 今天先写到这里，如果您有相关的问题想提问，可以向我咨询。

从中医的角度来讲，在女人的身体里面，有一条非常重要的"河"。这条河就是女人气血流动形成的"内循环"。内循环畅通，女人的经、孕、产、乳期功能正常;内循环受阻，则会导致经、孕、产、乳期功能异常。有的女性朋友遇到月经不来，于是开始不停歇的打黄体酮，吃达英、妈富隆等雌激素，但月经还是不来，月经还是不正常，到底为什么?我们该怎样做?女子年逾18周岁，月经尚未来潮，或月经来潮后又中断6个月以上者，称为“闭经”，前者称原发性闭经，后者称继发性闭经，古称“女子不月”、“月事不来”、“经水不通”、“经闭”等。妊娠期、哺乳期或更年期的月经停闭属生理现象，不作闭经论，有的少女初潮2年内偶尔出现月经停闭现象，可不予治疗。本病属难治之症，病程较长，疗效较差，因此，必要时应采用多种方法综合治疗以提高疗效。因先天性生殖器官缺如，或后天器质性损伤致无月经者，因药物治疗难以奏效，不属本节讨论范围。发病机理主要是冲任气血失调，有虚、实两个方面，虚者由于冲任亏败，源断其流;实者因邪气阻隔冲任，经血不通。导致闭经的病因复杂，有先天因素，也有后天获得，可由月经不调发展而来，也有因他病致闭经者。常见的分型有肾虚、脾虚、血虚、气滞血瘀、寒凝血瘀和痰湿阻滞。一、肾虚先天不足，少女肾气未充，精气未盛，或房劳多产，久病伤肾，以致肾精亏损，冲任气血不足，血海不能满溢，遂致月经停闭。二、脾虚饮食不节，思虑或劳累过度，损伤脾气，气血化生之源不足，冲任气血不充，血海不能满溢，遂致月经停闭。三、血虚素体血虚，或数伤于血，或大病久病，营血耗损，冲任血少，血海不能满溢，遂致月经停闭。四、气滞血瘀七情内伤，素性抑郁，或忿怒过度，气滞血瘀，瘀阻冲任，气血运行受阻，血海不能满溢，遂致月经停闭。五、寒凝血瘀经产之时，血室正开，过食生冷，或涉水感寒，寒邪乘虚客于冲任，血为寒凝成瘀，滞于冲任，气血运行阻隔，血海不能满溢，逐致月经停闭。六、痰湿阻滞素体肥胖，痰湿内盛，或脾失健运，痰湿内生，痰湿、脂膜壅塞冲任，气血运行受阻，血海不能满溢，遂致月经停闭。辨证论治在确诊闭经之后，尚须明确是经病还是他病所致，因他病致闭经者先治他病然后调经。辨证重在辨明虚实或虚实夹杂的不同情况。治疗耐，虚证者治以补肾滋肾，或补脾益气，或补血益阴，以滋养经血之源;实证者治以行气活血，或温经通脉，或祛邪行滞，以疏通冲任经脉。本病虚证多实证少，切忌妄行攻破之法，犯虚虚实实之戒。一、肾虚型(一)肾气虚证主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经，头晕耳鸣，腰酸腿软，小便频数，性欲淡漠，舌淡红，苔薄白，脉沉细。证候分析：肾气不足，精血衰少，冲任气血不足，血海不能满溢，故月经初潮来迟，或后期量少，渐至停闭;肾虚不能化生精血，髓海、腰府失养，故头晕耳鸣，腰酸腿软;肾气虚阳气不足，故性欲淡漠;肾虚不能温化膀胱，故小便频数。舌淡红，苔薄白，脉沉细，也为肾气虚之征。治疗法则：补肾益气，养血调经。方药举例：大补元煎加丹参、牛膝。若闭经日久，畏寒肢冷甚者，酌加菟丝子、肉桂、紫河车;夜尿频数者，酌加金樱子、覆盆子。(二)肾阴虚证主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经，头晕耳鸣，腰膝酸软，或足跟痛，手足心热，甚则潮热盗汗，心烦少寐，颧红唇赤，舌红，苔少或无苔，脉细数。证候分析：肾阴不足，精血亏虚，冲任气血虚少，血海不能满溢，故月经初潮来迟，或后期量少，渐至停闭;精亏血少，上不能濡养空窍，故头晕耳鸣，下不能濡养肾府，故腰膝酸软，或足跟痛;阴虚内热，故手足心热;热劫阴液外泄，故潮热盗汗;虚热内扰心神，则心烦少寐;虚热上浮，则颧红唇赤。舌红，少苔或无苔，脉细数，也为肾阴虚之征。治疗法则：滋肾益阴，养血调经。方药举例：左归丸。若潮热盗汗者，酌加青蒿、鳖甲、地骨皮;心烦不寐者，酌加柏子仁、丹参、珍珠母;阴虚肺燥，咳嗽咯血者，酌加白及、仙鹤草。(三)肾阳虚证主要证候：月经初潮来迟，或月经后期量少，渐至闭经，头晕耳鸣，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，夜尿多，大便溏薄，面色晦黯，或目眶黯黑，舌淡，苔白，脉沉弱。证候分析：肾阳虚衰，脏腑失于温养，精血化生之源不足，冲任气血不足，血海不能满溢，故月经初潮来迟，或后期量少，渐至停闭;肾阳虚衰，阳气不布，故形寒肢冷;肾阳虚，不足以温养血海、肾府，故头晕耳鸣，腰痛如折;肾阳虚膀胱气化失常，故小便清长，夜尿多;肾阳虚不能温运脾阳，运化失司，故大便溏薄;肾在色为黑，肾阳虚，故面色晦黯，目眶黯黑。舌淡，苔白，脉沉弱，也为肾阳虚之征。治疗法则：温肾助阳，养血调经。方药举例：十补丸(《济生方》)。熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、肉桂、五味子、炮附子、鹿茸。方中鹿茸、炮附子、肉桂温肾壮阳，填精养血;熟地、山茱萸补肾益精血，更助以山药资生化之源;少佐以泽泻、茯苓渗湿利水，丹皮清泄虚火，与温肾药配伍，使补而不滞，温而不燥;五味子助肉桂引火归原，纳气归肾。全方温肾助阳，滋养精血，肾气旺盛，任冲通盛，月事以时下。

人类丰富的想象力也会用于对身体病态的遐想，而这会催生一些医学谬误的出现。在小说《西线无战事》（All Quiet on the Western Front）中，作者描述了一位朋友的指甲在死后呈螺旋状生长的情况。有个笑话也提到了这个：“死后三天，头发和指甲还在长，电话却渐渐变少了”。人想象的力量十分巨大，大到无法想象，有的它只是幻影，并不真实存在。曾有人想象过人死后指甲可能会增长几天，只为指甲没有血液循环和神经。然而人死后真的指甲能继续增长吗？正如很多皮肤科医生所说的，人体死后，皮肤脱水干燥，可能会导致毛发和指甲周围的皮肤紧缩，从而使得毛发和指甲露出皮肤的部分变长，但其全长并没有增长，因为毛发和指甲生长需要激素促发和调节，这在死后显然是不存在的

乙肝预防（一）乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿11，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等）。 乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。 对成人建议接种3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗或20μg CHO重组乙型肝炎疫苗。对免 疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。（二）意外接触后预防当有破损的皮肤或黏膜意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理20：1．血清学检测：应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST），并在3个月和6个月内复查。2．主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 阳性者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10 IU/L或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200~400 IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗 (20(g)，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20 (g)。 乙肝抗体阳性后可保持15到18年一直阳性，获得保护，不再会得乙肝。（三）对患者和携带者的管理对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者 (该三种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对慢性HBV感染者及非活动性HBsAg携带者，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。

病人送我二支笔： 算受贿吗？是这样的： 一个七十岁卵巢癌术后患者，化疗4个疗程，出现咳嗽少量黄痰，CT检查无异常，用过多种止咳药抗生素无效。通过别人介绍找到我，因为我是做血液肿瘤的，我告诉她你身体太虚，KPS评分已达3分，不适合化放疗了。先开点中药煎汤，经1周时间的用药，好了，又巩固了2周，不咳了，有力气了能吃能睡了还可以做点家务。她说要送2支笔给我留念。大家说说，收老太太2支笔合适吗？

胡老非常强调，方证之学为医者的基本功。六经之分，只概括了为病的表里（赅半表半里在内）阴阳，当然还须进行寒热虚实的分析，则六经八纲俱无隐情，辨证至此，已可制定施治的准则。但是胡老特别强调，在临床应用上，这还是远远不够的。所谓准则，亦只是可汗、可下、可补等等法则而已，究竟宜用什么方药，还须进行方证之辨。方证者，即方剂的适应证，如《伤寒论》所载桂枝汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等皆是也。辨方证为六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就在于辨方证是否正确。所以，医者必须对各种重要方剂要熟悉，无论是药物组成，还是药理作用，尤其具体的适应证，均须心中有数。今谨按病例分析于下：胡希恕医案 病例1 康某，男，36岁，中学教师，病案号143153。初诊日期1964年4月29日：三年前因食青辣椒而引发哮喘，始终未离西药治疗迄今未愈，冬夏无休，每次发作，常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。自觉消化不好，大便干燥即为将发之预兆。发作时喘满胸闷，倚息不得卧。曾在长春、沈阳、哈尔滨等各大医院治疗均不见效而来北京治疗。来京亦多处求医，曾用割治疗法，两侧颈动脉体手术等疗法，皆毫无效果。又多处找名中医诊治，一名中医以宣肺定喘、补肾纳气等方药治疗7个多月，证有增无减，并告之：“伤色太甚，虚不受补。”颇感精神痛苦，以至绝望。计返故里等死，后听别人介绍，到胡老这里最后一试。现在症状：喘闷，胸腹胀满，昼轻夜重，晚上哮喘发作，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。冯世纶教授解析：胸胁满闷，心中悸烦，汗出口干，大便秘结等，为少阳阳明合病证。发病既不为外感所诱发，又无痰饮证候，尤其昼轻夜重，多属瘀血为害。综合以上分析，为大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤方证，故予两解二阳合病，兼以驱瘀活血。柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，枳实三钱，炙甘草二钱，白芍三钱，大枣四枚，大黄二钱，桂枝三钱，桃仁三钱，茯苓三钱，丹皮三钱，生石膏一两半。二诊5月3日：上药服第二剂后，症状减轻，服第三剂时，大便通畅，哮喘已，胸胁满、腹胀、心中悸烦均不明显，已不用西药氨茶碱等，上方继服三剂。三诊1966年9月25日：出差来京，告知病情，两年来曾数次感冒咳嗽，但未出现哮喘。按：此例是我刚跟随胡老学习时所遇到的一位久治不愈的哮喘患者（本节开头提及），当时因见胡老处方中既无补肾纳气的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地等，亦无宣肺定喘的杏仁、麻黄，而用了大柴胡汤加味，因而问之：“治喘为何不用麻黄？”胡老答曰：“因无麻黄证。”又问：“何为麻黄证？”胡老笑而答曰：“这不是一句话能讲清楚的，待有时间再详细讲吧。”现在回想：据患者平时无咳喘、吐痰、头痛、身疼等症，知不在太阳；哮喘发作时有胸满、胁痛、汗出、咽干、便干等，多属少阳阳明合病；又据哮喘多发于夜晚，发作时及不发作时皆无咯痰，可排除痰饮为患，这样引起此类哮喘的主要原因当属瘀血阻滞。因此，此类哮喘多呈现少阳阳明合病兼挟瘀血，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证。这便是胡老在治疗哮喘时，往往不用麻黄，而常用大柴胡汤加减的主要原因。本患者为支气管哮喘，三年来用中西药及手术治疗无效，关键是辨证不确，实以补治，方不对证，致使病长久不愈。徐灵胎说：“用药如用兵，实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，而以常药和之。”本患者为瘀血实邪所致的哮喘，治疗应急速攻逐瘀血里实之邪，故用大黄、枳实、桃仁等峻厉之药，而以大枣、甘草、茯苓、生姜等常药和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤治疗瘀血里实证属少阳阳明合病之哮喘，其攻邪速捷，但不伤正。临床屡用此方药皆不用麻黄，而治疗哮喘屡见显效。医精诚独立全解：对于哮喘，尤其要注意从表证、里实（尤其要注意痰饮、血瘀）、里虚三种角度来进行“全病机辨证”。根据症状“三年前发哮喘，冬夏无休，大便干燥即为将发之预兆。喘闷，胸腹胀满，昼轻夜重，晚上哮喘发作，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓”进行解析。首先，我们分析是否有“表证”太阳病。本案症状没有明显的类似脉浮、恶寒、身痛、遇寒则发等症状，所以，不能肯定有表证太阳病。然后，再分析有无“里实”。“三年前发哮喘，冬夏无休”，胡老总结“凡哮喘不论寒暑经年不已者，多属瘀血为患”；“昼轻夜重”，是瘀血的指征之一，虽无典型的瘀血舌脉和症状，也要高度注意瘀血的可能性。那么，除了瘀血，是否有其他证呢？“大便干燥即为将发之预兆”，本诊便秘、口干等，当为实热已结。喘闷，胸腹胀满，三年哮喘，根胡老经验当有少阳病小柴胡汤证。未有明显的水湿痰饮的脉舌症状，暂不考虑痰饮为患。“里虚”的脉舌症状，未见明显指征，故暂不考虑里虚。综上所述，少阳阳明，实热已结、兼有血瘀，治以大柴胡汤加生石膏合桂枝茯苓丸。辨证要点：少阳（柴胡证）+实热（已结）+血瘀。

痹证属寒湿引起者，往往需要服用温药。凡症见下肢逆冷麻木，夜半膝踝等关节疼痛增剧，面色苍白，脉沉，舌苔淡白者，乃寒凝关节，不通则痛，可用以附子为主的“附桂姜辛乌草汤”，附子必须重用，少则30g，多则50g，附子一定要用文火先煎2小时，再配以干姜、甘草，则毒性大减，而温经散寒之功不变。曾治一冯姓妇人，35岁。15年来，每至冬天，则下肢逆冷，膝踝关节疼痛难忍，活动受限，舌苔淡白，左脉寸濡、右尺滑，血沉、尿酸及类风湿因子检查均正常。辨证为寒凝关节，痹而不通，法当大辛大热，散寒蠲痹。方用淡附子40g（先煎2小时），干姜10g，炙甘草9g，桂枝10g，细辛3g，制草乌9g（先煎半小时），制川乌9g（先煎半小时）。10剂后，随着夏至寒凉感消失且疼痛逐渐缓和，再以此方加减出入，共服50剂而肢温痛止。次年冬天，复又下肢发凉疼痛，但程度较前减轻，仍投原方30剂，症状缓解。大剂量附子因有一定的毒性，医多畏用，但只要认证准确，注意煎煮方法及配伍，不失为治顽痹的一味重要药物。

过敏性紫癜(也称Schonlein-Henoch)是儿童时期最常见的血管炎之一，属一类血管变态反应性出血性疾病，以出血性皮疹、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎等为主要临床表现。那么一旦得了过敏性紫癜该如何治疗呢?预后如何?如何预防复发呢?本文为您详细解答。过敏性紫癜的治疗 过敏性紫癜的治疗包括： (1).积极寻找和去除致病因素。寻找并清除过敏原很重要，如扁桃体炎及其他感染病灶治愈后，本病也常获得缓解。曾经有经驱钩虫后顽固性紫癜得到治愈的报道。 (2).对症支持治疗，如腹痛可用解痉剂，消化道出血可用西咪替丁。用维生素C可改善血管脆性。急性期应卧床休息。消化道症状重应限制饮食。 (3). 抗过敏疗法，荨麻疹或血管神经性水肿可用抗组胺药物和钙剂。 (4). 糖皮质激素。其适应证为严重血管神经性水肿、严重腹痛并消化道出血、关节型及严重肾脏病变如肾病综合征和急进性肾炎。激素可改善毛细血管通透性，减轻组织如肠道水肿，防止肠套叠。但对皮肤型及肾型疗效不佳，不能预防肾炎的发生、缩短病程和预防复发。 (5). 抗凝治疗，如潘生丁可减少蛋白尿，还有肝素。血栓形成可选择尿激酶等溶栓药。 (6).免疫抑制剂：对重症肾炎或并发膜性、增殖性肾炎，单用激素疗效不佳者，可采用环磷酰胺、硫唑嘌呤或环孢素A。 (7). 其他，如血浆置换、大剂量静脉丙种球蛋白... 什么样的过敏性紫癜患者需要激素治疗? 激素并非过敏性紫癜常规用药，大部分患儿经过对症、综合治疗，病情可完全缓解。但出现下述表现时，建议使用激素配合治疗：(1)严重消化道病变(2)肾病综合征(3)急进性肾炎(4)脏器损害明显者。短期内使用激素对患儿生长发育的影响不大，但仍需定期监测副作用的出现。

中国：鸦胆子，参麦中药扶正祛邪。胃癌化疗以培美曲塞为主，与铂、5Fu组成方案。日本：日本将胃癌分为HER2阳性、阴性两型。阴性者，一线化疗为SP方案，即TS-1联合顺铂，阳性者首选卡陪他滨加顺铂（也可以为SP方案）再联合曲妥珠单抗。TS-1加草酸铂在年老年也可使用。因此，中国与日本均为卡培他滨加顺铂，再联合曲妥珠单抗作一线的标准治疗。中国VS日本胃癌化疗 化疗适应症比较明确的晚期肿瘤患者，如果二线使用了周剂量紫衫类，三线则使用CPT11；如果二线使用了CPT11，三线则使用周剂量紫衫类。胃癌常用药有5-Fu类，紫衫类，CPT11，顺铂，草酸铂，靶向治疗药物等，阻断活化T细胞表面的程序性死亡（PD-1）受体的单克隆抗体。