浙医四院神经外科科普号

颈椎病变是一种常见的疾病，常表现为颈椎疼痛、肩背疼痛、手臂麻木等症状，严重影响患者的生活质量。对于颈椎病变患者，显微颈椎手术是一种安全、精准、恢复快的治疗方法，可以有效缓解症状，提高生活质量。显微颈椎手术是一种微创手术技术，通过显微镜等高精度设备，医生可以在较小的切口下进行手术，减少手术对周围组织的损伤，从而降低手术的风险和并发症的发生率。相比于传统的肉眼手术，显微颈椎手术具有以下优势：切口更小：显微颈椎手术可以通过较小的切口进行手术，即使完成多节段颈椎融合手术也可以通过3-4cm切口完成，相比于肉眼手术，切口更小，损伤更小，术后恢复更快。照明及解剖结构显示更好：显微颈椎手术可以使用高亮度的显微镜进行手术，解剖结构显示更加清晰，医生可以更加准确地定位和处理颈椎病变，从而降低神经、食管、血管损伤的风险。止血充分：显微颈椎手术可以使用高精度的设备进行手术，医生可以更加准确地控制出血，止血更加充分，术后切口内出血的可能性更小，可以不留置引流管。下面介绍一个病例：女性，65岁，颈部受伤后双上肢麻木，剧烈疼痛，双手活动障碍，不能握持和伸指。患者颈椎病，外伤后加重症状，神经受损表现明显，手术指征明确，行两节段颈椎前路手术（ACDF）。术后症状明显好转，疼痛消失，麻木明显减轻，活动改善。术后双手活动功能恢复，术前不能握手和伸指显微颈椎手术虽然安全、精准、恢复快，但并不是所有颈椎病变患者都适合进行手术。手术前，医生会对患者进行详细的检查和评估，确定手术的适应症和手术方式。手术后，患者需要遵守医生的建议进行康复训练，以加速康复和恢复正常生活。同时，定期进行复查和随访也非常重要，以确保手术效果的持续和稳定。

治疗前 患者青年女性，因头痛呕吐就诊检查发现右侧顶枕部巨大镰旁/窦旁巨大脑膜瘤，查体发现左下肢肌力稍减退。 治疗后 治疗后1天 患者是脑功能区巨大脑膜瘤，手术最大的风险是可能造成患者运动功能损害，导致术后偏瘫。但本例患者不仅没有神经功能损害发生，而且原来因肿瘤受损的肌力得到恢复。 术前仔细的阅片和周密的手术步骤计划；手术时足够的耐心和精细的手术操作，尽可能避免手术副损伤；平日多思考、多积累改善手术预后的一些操作技巧等是保证手术效果的关键。

在我的门诊，相当多的颈椎病、腰椎病患者在问及手术时，都会问到一个问题，手术导致瘫痪的风险大吗？在他们的印象里，脊椎手术是高风险的，在他们的身边不少见曾接受脊椎手术导致神经损伤的案例。 人体脊椎的位置比较深，使用常规手术灯，手术术野的照明、重要神经结构的显示都难以达到很满意，当医生较多凭感觉和经验做手术时，发生神经误伤的概率必定会增加。 脊椎手术涉及重要的神经结构，如果损伤就可能发生肢体瘫痪、麻木、大小便障碍等各种并发症，所以脊椎手术必须是精细手术，要求医生擅长精细操作，擅长使用显微镜，电生理技术等，来确保手术安全。 在西方发达国家、台湾、日本等地，脊椎的手术一般是在显微镜下进行的，通过显微镜的照明和放大，医生可以通过较小的切口，清楚地显示术区重要的神经结构。当重要的结构在医生眼底下显示一清二楚时，想发生误伤的可能性就很低了。所以在西方国家，大部分脊椎手术是神经外科医生完成的，因为显微精细手术操作是神经外科医生的特长，耐心细致是神经外科医生的特质。 在国内，神经外科医生越来越多地从事脊椎外科工作，将他们在颅脑手术中运用娴熟的精细手术技巧运用于脊柱手术，将手术微创化、精细化，当然更重要的是安全化，造福越来越多的患者。 显微镜下手术，腰椎间盘突出切口只需要2公分多一点神经电生理监测术中实时监测神经的功能状态在高清手术显微镜下，神经结构清楚显示，避免误伤患者术后满意的微笑 倾尽所学，只期除您病痛。专注脊柱健康，欢迎来询。

前一周，收到朋友发来的微信，其同学的老丈人腰椎间盘突出，腰腿疼的厉害，走不了路了，向朋友打听，朋友就推荐了我。看到病人的腰椎核磁，腰椎腰5/骶1椎间盘突出，神经根已经严重受压，病人一脸痛苦表情，坐在轮椅上，身体偏向一侧，是典型的强迫体位。体格检查发现右侧直腿抬高20度就有明显的放射痛。 腰5/骶1椎间盘突出，骶1神经根明显受压 病人极度痛苦，不愿接受药物治疗，强烈要求做手术。手术方法很多，在介绍了各种方法的利弊后，病人决定接受显微镜下椎间盘突出髓核摘除术。术中我们在患者背部做了一个2.5公分的小切口，在显微镜下通过这么一个小切口，顺利摘除了突出的椎间盘组织，手术非常顺利，不需要打钉子做固定，手术时间只有一个半小时左右。为了保证手术安全、避免神经损伤，我们为患者做了术中神经电生理监测，手术中监测患者的神经功能完全正常，这时候我已经非常放心了，患者的问题顺利解决了，总算不负朋友所托。 第二天查房，患者腰腿痛已经完全消失了，由于手术创伤微小，患者卧床1-2天，就能够下床了。从一开始的坐轮椅寸步难行到术后的健步如飞，3天时间，患者恍如做梦。 背部切口只有2.5cm ，患者术前不能行走，术后行走自如 显微镜下椎间盘切除术目前仍然是西方国家应用最普遍的治疗腰椎间盘突出症的方法，被称为治疗腰椎间盘突出症的金标准术式。

小听神经瘤手术效果更佳（浙江大学医学院附属第四医院神经外科陈毅力）听神经瘤，其实是颅内前庭神经上的良性肿瘤。一般始发于颅内内听道内的上前庭神经或下前庭神经。肿瘤生长缓慢但不断增长，首先占满内听道，压迫蜗神经（管听力）、面神经（管面部肌肉活动）引起耳鸣、听力下降、轻度面瘫等症状。继续增长就会长到后颅窝的桥脑小脑角，压迫小脑、脑干、其它颅神经、脑脊液的循环通路引起行走不稳、动作不协调、面部麻木疼痛、喝水呛咳、声音嘶哑、头痛、呕吐等症状。听神经瘤的治疗有其特殊性。若肿瘤直径3公分以上，只有开颅手术这一选择。不能选择伽马刀治疗，更不能保守治疗。但这么大肿瘤的情况下，再怎么找神经外科开刀高手手术后听力丧失（术前就已严重下降或丧失）一般在所难免，半数左右术后还会患侧不同程度面瘫。若肿瘤直径在2-3公分的，有2条路选择:手术或伽玛刀治疗。到底选择哪条路，见仁见智。笔者认为：年龄大于70岁的选择伽玛刀治疗较好。年龄相对较轻，身体尚可的应选择手术较佳。伽玛刀治疗即患者躺在能发出伽玛射线的医疗台上，从不同方向发出的数十条伽玛射线一起聚焦到听神经瘤上，利用数十条伽玛射线叠加的能量把肿瘤杀死或抑制其生长。伽玛刀治疗不需开颅，一般反应小，患者易接受。但伽玛刀治疗若剂量太大，把肿瘤杀死同时，也可能对听神经瘤周围的重要神经、脑组织造成损害引起面瘫、听力丧失等。若伽玛刀治疗剂量太小（个体化很难），则肿瘤还会缓慢变大，病情进一步加重。若听神经瘤直径在2-3公分的选择手术，神经外科开刀高手能做到肿瘤全切+保留面神经功能的概率很高，但听力做到同术前的难度相对较大。术后只是听力下降（大多病人术前就明显下降了），但颅内肿瘤完全切除了，患者还是如释重负，乐于接受。若肿瘤直径在1公分左右及以下的，则有3种选择：严密观察、伽玛刀及手术。患者惧怕手术的，特别肿瘤只有0.5公分左右的，可考虑严密观察，但要忍受带瘤生活的精神压力。惧怕手术且年龄偏大的，可考虑伽玛刀治疗。年龄较轻的，手术是一个很好的选择。1公分左右大小的听神经瘤，神经外科开刀高手一般可做到肿瘤全切，面神经功能完全不受影响，听力保留。术后听力基本同术前，不会进一步下降。有的病例术后听力还会较术前改善。综上所述，小听神经瘤手术效果更佳。建议年龄小于70岁的小听神经瘤患者选择手术根治。附图为我诊治的一听神经瘤患者：50岁左右，患右侧听神经瘤，2012年底接受根治手术。术前磁共振见右侧听神经瘤直径1公分左右，右侧耳朵听力中-重度耳聋。术后复查见肿瘤全切，右耳听力较术前改善。术中照片：肿瘤全切，面神经及蜗神经完好保留术后复查：未见肿瘤，右耳听力较术前改善：

腰椎退行性疾病如腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等是常见的脊柱疾病，严重影响患者的身心健康。经肌间隙入路（Wiltse）腰椎融合手术（腰椎TLIF）是一种逐渐流行的手术方法，由美国骨科医生Wiltse于1968年提出，该入路能够显著减少多裂肌的损伤，更符合当今手术微创化的要求。将显微镜技术和经肌间隙入路相结合，可以实现安全、精准、微创的手术治疗，极大地缓解患者的疼痛。该术式经多裂肌和最长肌之间的自然间隙入路暴露和处理关节突、椎间盘以及打钉固定，与传统开放手术相比，Wiltse入路可以减少大量的肌肉组织剥离，避免了对肌肉组织的明显损伤，有利于术后疼痛减轻以及恢复时间的缩短，可有效降低腰椎术后顽固性腰痛的发生率。Wiltse手术入路切口可以根据需要做在椎旁两侧或中间，较传统术式更小。由于切口小，暴露空间狭小，照明条件差，容易造成神经误伤导致严重的并发症。因而显微镜在这种手术中扮演着非常重要的角色，显微镜为医生提供了更好的手术视野和照明条件。在显微镜下，医生可以更加清晰地看到手术区域的细节，包括神经、血管和椎间盘等结构，避免神经结构的损伤，并且更优质地处理间盘组织。显微镜下经肌间隙入路（Wiltse）腰椎融合术，同时实现了安全、微创的手术治疗，使得患者术后疼痛减轻、恢复时间缩短，让患者更快地回到正常的生活中。

颈椎病是导致颈肩痛最常见的原因，很多患者喜欢选择颈椎推拿按摩治疗来缓解症状，正确的推拿方式的确能够起到缓解症状的作用，但是并不是所有的颈椎病都适合推拿治疗，如果不顾具体的病情，盲目进行推拿按摩治疗，有可能不仅不能缓解症状，甚至导致灾难性的后果。这里我着重介绍一种不适合推拿治疗的颈椎病——脊髓型颈椎病。脊髓属于中枢神经系统的一部分，走行于脊椎管内，是连接大脑和全身的重要神经结构。我常向患者形容脊髓就像一根电缆，将大脑的电信号传递到全身各个部位，支配肢体的活动，同时也将身体的感觉信号传递到大脑，使我们产生痛觉、触觉等各种感觉。顾名思义，脊髓型颈椎病是由于颈椎退变或间盘突出等导致颈部脊髓受压损伤的一种颈椎病，也是各种类型颈椎病里面症状最严重、风险最大的一种。脊髓型颈椎病的患者，由于颈椎管狭窄，脊髓受压，失去活动度，推拿造成的颈部骨质活动有可能导致脊髓损伤，严重情况下甚至导致颈部以下截瘫。我本人就不止一次碰到过因颈椎推拿导致颈部以下肢体不会动而来医院急诊手术的患者。因而，对这类患者，我是强烈叮嘱他们不要去推拿按摩的，甚至在平时的生活中都要小心谨慎，因为即便是一次不小心碰撞的颈部或头部碰撞，都可能导致脊髓的不可逆性损伤。那么，怎么知道自己是不是得了脊髓型颈椎病呢？脊髓型颈椎病常见的症状有走路腿发软，下肢僵硬沉重感，走在硬地上却感觉像走在棉花上，有些患者还可能出现大小便、性功能方面的障碍。上肢的症状如麻木、乏力、持物不灵活等，可能是脊髓型颈椎病导致，但也可能是神经根型颈椎病的表现。因而，颈椎病能不能去推拿按摩，我建议最好颈椎磁共振明确下诊断，同时也可以排除其他病因，如脊髓肿瘤、颅颈交界区畸形等疾病。

当今社会，由于长期不健康的生活方式，颈椎病的患病率不断升高，而且有年轻化的趋势。据统计，人群中约60%患有不同程度的颈肩痛、肢体麻木等症状，其中有相当一部分是由不良的睡觉姿势。睡眠约占人一天时间的三分之一，良好的睡姿不仅可以避免颈椎退变，而且可以很好地缓解白天工作导致的颈肩痛。下面就几种常用的睡姿来讲述。在此之前我们先了解一下颈椎的正常生理弯曲，正常的颈椎是有一个凸向前的弯曲（前凸），无论是工作、学习还是睡眠，保持正常的颈椎曲度，才能最大程度上避免颈椎退变导致颈肩部疼痛。第一种：仰卧位这种睡姿可能是大部分人采用的，那么这种睡姿应该采用什么样的枕头呢像上面这种形状的枕头是我比较推荐的，它为颈椎提供了很好的支撑，使颈椎始终处于前凸的状态。枕头材质的选择建议选用较软又有很好的形态记忆（不易变形）的乳胶。质地柔软很重要，因为只有柔软的质地才能很好地适应我们的颈椎形态，达到更好的支撑作用。很多人喜欢睡高枕头，还有一些人因为睡前喜欢枕着枕头看电视、手机或阅读而抬高枕头，然而枕头过高会使颈椎处于前屈的状态，增减颈椎间盘的压力，增加间盘退变和间盘突出的风险。在我门诊，还有不少病友说他们不用枕头，这个也是我不建议的，在这种情况下，我们的颈部后方是空的，在重力作用下，颈椎也会逐渐丢失前凸的曲度，使颈椎后方的肌肉韧带持续处于紧张状态，容易引起颈肩部疼痛。第二种：侧卧位在侧卧位时，我们一侧的肩膀起着支撑上身的作用。从上面两幅图可以看出，偏低和偏高的枕头都会使颈椎处于弯曲的状态，导致颈椎一侧的关节突压力增加，长此以往，颈椎退变、骨质增生机会就很高了。由于肩膀高度较高，因而在侧位时我们需要选用稍高一些的枕头。除了枕头选择之外，还建议侧卧时在两腿之间垫一个抱枕，这对于同时维持腰椎的良好形态会有帮助。第三种：俯卧位少数人喜欢俯卧位，但是这种睡姿在任何时候都是不推荐的，这种姿势下，为了呼吸，我们不得不把头侧向一边，使颈椎持续处于扭曲的状态。另外，这种姿势还会使胸部、心脏等持续受压，增加心肺的压力，不利于呼吸循环系统的健康。

“我这腰痛了20多年，现在终于治好了”接受腰椎间盘射频消融术后第二天，何先生欣喜地说，“以前稍微坐久了或站一会就腰部不舒服，又痛又涨，弯腰做事情就更不行了，现在感觉特别轻松，一点都不痛啦。”因为常听说腰椎做手术伤害很大，需要打钉子做固定，而且一不小心可能导致瘫痪，何先生忍受了腰痛20多年，仍然不愿意手术。在看到欧昌江主任开设的腰椎间盘突出症微创治疗门诊后，就挂了专家号前来就诊咨询微创的治疗方法。分析患者的症状特点，结合患者腰椎磁共振提示多节段的腰椎间盘“黑变”及突出，考虑患者为椎间盘源性腰痛的可能性很大。果不其然，患者腰椎间盘造影疼痛诱发试验阳性，确诊为盘源性腰痛。以往经典的治疗方法为行椎间盘切除并椎体间融合术，但手术创伤较大，患者极为抵触。于是，欧主任向何先生推荐了微创的腰椎间盘低温等离子射频消融治疗。患者腰椎磁共振提示多节段腰椎间盘退变（左）。腰椎间盘两个节段穿刺和射频消融（右）低温等离子射频消融技术的原理是利用射频电场激发出的等离子体将椎间盘髓核组织裂解，然后热凝皱缩，从而达到椎间盘切除减压的效果。整个过程无需全身麻醉，只需要在局麻下将射频针穿刺进入目标椎间盘的射频靶点即可，因而该技术具有手术时间短、无出血、患者痛苦小和术后恢复快的特点。在对低温等离子射频消融技术充分了解后，何先生接受了手术治疗，效果立竿见影，术后腰痛完全消失。腰椎射频穿刺示意图无独有偶，郑女士是一位饱受颈肩痛折磨5年的颈椎病患者，近半年来不仅原有的颈肩痛明显加重，患者还出现了头晕头昏、眼周胀痛、胸闷恶心等交感神经症状，让她痛苦不堪，甚至表现出明显的焦虑情绪。患者在神经外科就诊，被诊断为混合型颈椎病（神经根型合并交感型）。神经外科欧昌江副主任医师为其实施了颈椎间盘射频消融术，术中穿刺针在CT引导下精确到达椎间盘突出的靶点，手术过程非常成功，郑女士术后不仅颈肩痛症状完全缓解，头昏眼胀胸闷等交感神经症状也明显好转。颈椎磁共振提示明显的椎间盘突出，在CT引导下将射频针精确穿刺至目标靶点患者颈椎射频消融术后，患者笑着表达了对疗效的满意之情，感觉颈肩部明显轻松了，头晕眼胀也明显好转。

颈椎病、腰椎间盘突出症对于我们每个人都不陌生，因为实在太常见了。在我们身边的亲友中，尤其是上了点年级的，遭受颈肩腰腿痛折磨的比比皆是，即便是年轻人，颈腰椎病的发病率也逐渐增高，在我这里接受腰椎间盘突出症手术最年轻的患者已经到了20多岁。 单从人作为脊椎动物这个分类就可以明白脊椎对于我们的重要性，如果将人体比作一幢建筑，那么脊椎就是支撑这个建筑那根最核心的柱子，如果这个柱子出问题了，不稳定了，这幢建筑可能就成了危房。其实大家都明白这个道理，所以很多人害怕脊椎的手术，甚至有的遭受脊椎病导致的病痛十余年乃至数十年，也不愿手术。的确，因为理念、技术以及其他各种原因，以往的脊柱手术做得创伤较大，内固定和融合手术指征把握的过松，给人们留下了错误的印象，认为脊柱手术都是大手术，很可能导致瘫痪。 目前，脊柱微创手术已经在临床广泛应用，可以说，绝大多数的颈腰椎病可以通过微创的手段缓解症状。最理想的微创，我认为是既能缓解患者临床症状，又能最大限度地保护脊柱的稳定性，尽可能降低因医源性原因导致脊柱不稳定的可能，从而使患者尽可能避免接受脊柱融合内固定手术。 这里向大家介绍一种脊柱微创技术—低温等离子椎间盘射频消融技术。 技术的原理：将射频针在机器引导下穿刺至椎间盘的突出部位，利用低温等离子技术，射频针的刀头将突出的髓核组织消融裂解、气化，达到椎间盘内减压、缓解神经压迫症状的效果。 整个过程半小时左右，病人只需要在穿刺部位局麻，不需要全身麻醉。手术在CT或C臂机引导下穿刺，能够很好地避开血管、气管、神经等结构，且保证到达需要减压的精确位置。因而手术可以达到精准减压，又非常安全，手术并发症发生率据大量病例报道不足1%，而有效率达80-90%，颈椎效果优于腰椎。 手术对脊柱的骨质、韧带等维持稳定的结构没有任何损伤，而且手术无切口，仅有一个1mm的皮肤穿刺针孔，甚至连出血都没有，所以说是目前最微创的脊柱外科技术绝不为过。 这是一位颈椎间盘突出症患者的核磁片子，患者是一位40多岁女性，左侧颈肩部、手臂疼痛伴麻木感4年余，片子可以看到椎间盘向左侧明显突出，压迫颈椎神经根，与患者症状非常吻合。 患者在CT引导下精确定位和穿刺，整个过程患者没有明显不适反应，几乎没有疼痛。 术中CT引导下，射频针头精准到达椎间盘突出部位，予12秒x两次的消融，患者症状完全缓解。 患者难以相信，过程如此简单，更说早知如此，何必苦苦忍受4年？