昆明市第一人民医院普外科科普号

刘静思，廖泉 中国实用外科杂志2017,37(5):588-590 作者单位：北京协和医院基本外科，北京100730 通信作者：廖泉，E-mail：lqpucm@126.com 甲状腺癌是人体内分泌系统最常见的恶性肿瘤，发病率约为其他内分泌肿瘤的10倍，约占恶性肿瘤的0.2%～1.0%。2014年世界卫生组织（WHO）公布的全球癌症报告中指出，甲状腺癌新发病例中>50%为甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）。PTMC虽然预后良好，但其与甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）一样可出现颈部淋巴结转移、甲状腺外侵犯及远端转移，国内外对其诊断和治疗亦存在许多争议。本文对PTMC的临床诊治进展做一综述。 1 PTMC的诊断 由于PTMC病因无法明确，目前无法做到一级预防。因此，早发现、早治疗成为各研究关注的重点，但由于病灶较小，一般无特殊临床症状及体征，临床上漏诊率较高。Pazaitou-Panayiotou等［1］报道，PTMC尸检的发病率高达36.0%，可见其实际发病率可能远高于目前的数据。 1.1超声检查甲状腺良恶性结节（直径1、微小钙化3项特异度较高的超声征象作为PTMC联合诊断指标。对于甲状腺单发实性结节的年轻病人，若超声检查出现钙化，则应高度怀疑恶性病变的可能。综合运用各超声征象不仅对PTMC的诊断及鉴别诊断具有较大的临床应用价值，对于术前甲状腺癌颈部淋巴结转移的判断亦有一定的指导意义。有研究指出，超声诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的敏感度为61.6%，特异度为92.3%［2］。淋巴结转移的超声征象包括：淋巴结形态改变（包括脂肪门消失、椭圆形变为圆形、肿大）、混合回声、囊性改变、钙化和周边血流丰富。对于超声探测纵横比>1、有丰富血供、淋巴结内有微小钙化、弹力指数（RI）较高的淋巴结，应高度怀疑淋巴结转移癌。多数指南均将超声检查列为强烈推荐的A级，并提出所有甲状腺结节病人均应行颈部超声检查［3］。 1.2细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）文献报道，FNAB对甲状腺肿瘤的诊断敏感度为91.6%，特异度为98.5%，其中直径6 mm者［4］。直径1的结节应行FNAB。但2015年版美国甲状腺协会（ATA）指南指出，并不推荐对直径3 mm）。以及相对适应证：（1）癌灶直径≥6 mm。（2）多灶癌，尤其双侧癌。（3）病人心理负担大，要求手术。（4）促甲状腺激素（TSH）水平持续高于正常。而对于不进行手术治疗的病人中，共识提出有以下情况也可以考虑密切观察：（1）非病理学高危亚型。（2）肿瘤直径≤5 mm。（3）肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯。（4）无淋巴结转移或远处转移证据。（5）无甲状腺癌家族史。（6）无青少年或童年时期颈部放射暴露史。（7）病人心理压力不大、能积极配合。满足以上全部条件的病人可建议密切观察［同时具备（1）～（6）属于低危PTMC］。初始观察周期可设为3～6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，病人应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：（1）肿瘤直径增大>3 mm。（2）发现临床淋巴结转移。（3）病人改变意愿，要求手术。 2.2颈部淋巴结的处理目前，大量临床病例证实，甲状腺癌淋巴结转移并不影响病人的存活率，但显著增加了手术后的局部复发率。尽管有研究指出，甲状腺癌的颈部淋巴结转移发生率与原发灶直径呈正相关关系［11］。但PTMC在临床上常伴有淋巴结转移，一篇>4000例PTMC的Meta分析发现，28.0%的PTMC病人有淋巴结转移，0.6%有远处转移，3.3%出现复发性疾病［12］。因此，对于PTMC的病人，淋巴结转移的治疗亦不能忽视。对于颈部淋巴结的处理，ATA指南认为，如果发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累，应进行甲状腺全切+治疗性Ⅵ区淋巴结清扫。活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治疗性侧颈部淋巴结清扫。而对于T3/T4 PTC（cN0期）、侵犯颈部淋巴结PTC（cN1b期）或需要为制定进一步治疗方案提供信息的PTC，可进行预防性Ⅵ区淋巴结清扫（单侧或双侧）。没有淋巴结转移的T1/T2期PTC及大多数FTC不必进行预防性Ⅵ区淋巴结清扫。并有研究认为，预防性中央区淋巴结清扫并不降低此类病人的病死率，反而增加喉返神经及甲状旁腺损伤等手术并发症的风险［13］。我国指南推荐，术中在尽量避免手术并发症（及有效保留甲状旁腺和喉返神经）情况下，无论甲状腺原发病灶大小，均应至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫。其主要原因为，其一是我国甲状腺专科医生总结的临床资料提示，TMC发生淋巴结转移并不少见；其二是因为中央区淋巴结清扫可明确疾病的分期并指导以后的治疗和随访［14］。但对于超声检查已提示可疑中央区淋巴结或侧颈部淋巴结转移的病人，国内外指南意见较统一，均明确指出应给予治疗性中央区淋巴结清扫或同侧颈部淋巴结清扫。而对于中央区转移淋巴结有结外侵犯或淋巴结转移数≥3枚，或癌灶位于甲状腺上极且存在被膜侵犯者，我国专家共识将其定义为颈侧区淋巴结清扫的相对适应证。 2.3其他治疗方式除微创手术治疗外，经皮射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、激光治疗、高强度聚焦超声等方法也逐渐在临床上开展。RFA可操作性强，治疗时间短，并发症少，可重复治疗，且相对治疗费用低，是目前临床开展最多的研究方法。RFA治疗多针对于良性甲状腺结节或甲状癌复发不易手术的病人，近年已有报道应用于PTMC治疗［15-16］。Yue等［17］报道了21例T1N0M0 PTMC病人RFA治疗的结果，4例病人术后出现声音嘶哑，均于3个月内恢复，平均随访11个月无复发。但RFA等热消融技术的安全性及有效性在国际上仍存在较大争议，ATA、美国国家癌症综合网络（NCCN）、ESMO等指南对此并未推荐，文献报道亦多针对于无法行手术切除的甲状癌病人，而对于PTMC病人的治疗方面，仍需更多探讨。总之，PTMC的微创治疗作为一种新的治疗手段已经逐渐在临床上开展，对于PTMC有一定的治疗意义，但是否使病人获益，还须长期随访结果证明。 3 术后治疗 3.1放射131I治疗TMC属于Ⅰ期肿瘤，目前国内尚未见TMC行术后131I内照射治疗分析的研究报道。但Creach等［18］认为，TMC病人应进行131I内照射治疗，尤其合并淋巴结转移者。因此，对于TMC术后病人是否行131I治疗，需要进一步评估其风险性，对于多灶性、有淋巴结转移、失分化细胞类型以及甲状腺外或血管外浸润的病人，可考虑在全甲状腺切除术后行131I治疗。而对于低风险的TMC病人，特别是单发病灶的、无淋巴结转移的PTMC病人术后为避免131I清甲的潜在伤害，可不行该治疗。 3.2内分泌治疗研究发现，甲状腺癌病人术后行TSH抑制治疗，可降低肿瘤复发率、提高存活率，故多个指南推荐甲状腺癌病人术后行TSH抑制治疗。有研究但分析显示，血清TSH水平是直径>1.0 cm分化型甲状腺癌预后的独立危险因素［19］；而血清TSH与直径

晨起 VS 睡前：左甲状腺素该如何服用？ 甲状腺癌术后生活 本文来自微信公众号普外时间 近年来，甲状腺癌的发病率越来越高。这类患者常需要手术干预治疗，术后多需要外源性的甲状腺激素来维持人体生理功能，并且大多数患者需要终身服用。 外源性补充甲状腺激素的主要药物为：左甲状腺素钠片，商品名包括优甲乐、加衡及雷替斯等。而在服用这种药物的过程中，人们有诸多疑问，例如： 为何建议晨起空腹服用药物？ 为何复查结果还会随着气候变化而变化？ 为何复查指标要有的指标低，有的指标高？ 左甲状腺素钠片到底该如何合理使用呢？有哪些注意事项呢？ 01 成分与人体自然分泌的相同 左甲状腺素钠片中所含有的合成左甲关腺素与人体自然的甲状腺素相同。它与内源性激素一样，在外周器官中被转化为 T3，然后通过与 T3 受体结合发挥其特定生理作用。现在人体缺少了该激素，适当补充即可，这就相当于我们人体补充需要的料，跟每天吃饭补充能量没有区别。唯一需要注意的就是有些患者需要加量抑制治疗，另外就是一些服用及复查过中的注意要点。 02 替代和抑制是主要治疗目的 对于甲状腺术后的患者而言，使用左甲状腺素钠片主要有两个目的： 替代治疗：由于手术已经切除甲状腺，不能产生甲状腺激素，因此需要外源性补充甲状腺激素以维持生理活动。 抑制治疗：甲状腺素可抑制垂体促甲状腺激素 (TSH) 的释放，对于乳头状癌和滤泡状癌，常推荐这种治疗方式，使用相对大剂量的左甲状腺素钠片将 TSH 抑制在较低水平，从而降低 TSH 对癌细胞的活性刺激，进而抑制肿瘤复发。 对于复发危险分层高度风险的患者而言，应将 TSH 控制在低于 0.1 mU/L 水平，但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应，可将 TSH 控制目标调整为 0.1-0.5 mU/L。 03 用多大剂量才合适？ 患者个体日剂量应根据实验室检验以及临床检查的结果确定，应用剂量因人而异，许多患者的 T4 和 FT4 水平会升高，因此血清中促甲状腺激素的基础浓度是确定每日服用剂量的可靠依据。 判断药物过量，T3 水平的升高是一个有效的检验指标，比T4或FT4水平的升高更为可靠。 一般调整都是半片加减，如果有患者需要服用 1/4 片的情况，一定要告知患者可能会有服用剂量不准的情况，至于原因： 市面上很多左甲状腺素的药片是上面这个样子的，中间有一个可以准确分成两半的分割线，但没有可以准确分成四分之一的十字分割线。 患者自己在掰四分之一片的时候可能会产生误差，可以让患者用专门的药片切割器来分割。 04 药物储存方式会影响药效 药物说明书建议药物要放置 25℃ 以下储藏。 所以这就是为什么有些患者一到了夏天，他们的甲状腺功能的指标就会出现异常波动。多半都是由于未将药物放入冰箱冷藏，而夏天高温导致药物变质失效。 05 晨起 VS 睡前，哪个最合适？ 左甲状腺素钠片半衰期为 7d，故一天服用一次便能获得稳定的血药浓度，推荐给药时间首选早饭前 1h。有人觉得睡前用药会更加规律，为什么不推荐睡前使用呢？这是因为清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。 但是考虑到现在的许多年轻人起床很晚，又需要在上班前解决早餐，在这种情况下，睡前服药也不失为一个好办法。 如果睡前服用，需要保证服药前 2 ～ 4 h 不进食以保证药物吸收。 06 复查时间及复查指标 服用药物后一般每 4-6 周测定血清 TSH 及 FT4 , 以调整药物剂量。如果药物调整达到目标值，则术后 1 年内，一般 3-6 月复查一次; 1 年后，可以 6 月复查一次。后期复查过程中，如果又需要调整服药剂量，则继续需要在 4-6 周后复查一次，用来观察是否达到目标值。 由于术后血清 Tg（甲状腺激素治疗或 TSH 刺激后）有助于评估病灶是否依然存在、甲状腺的残余量和预测的复发可能性。指南推荐每 6-12 个月测定一次血清 Tg 水平。 07 药物及饮食的影响 饮食：有研究发现，有些饮食可能影响左甲状腺素钠片的吸收，如：牛奶、豆类，浓咖啡以及高纤维饮食等，需要注意左甲状腺素钠片应用白水送服，半小时内勿进任何食物。 药物：消胆胺、考来替泊、胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片、H2 受体阻滞剂以及质子泵抑制剂等通过各种形式妨碍其吸收。因此，这些药物最好在间隔 4 H 后服用。

转自2016-12-26 王东 北大医院 永清微创 几乎每一次，在我的门诊中，都会有不止一个胆石症或胆囊息肉患者会提出相似的问题，“我能不能做保胆手术”，“为什么大医院都不做保胆手术啊”，“胆囊切了会不会对身体健康不利啊”，而每一次，我都要不厌其烦地解释为什么我不建议做所谓的“保胆手术”。 目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜，结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条，还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等，不一而足。另外，报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”，这非常迎合常人的心理，对于不懂医学常识而又急于治病的患者则具有相当大的诱惑力。在鱼龙混杂的国内医疗背景下，像北京首都这样的大都市尚能涌现出“张悟本”这样的神医，像“保胆手术”这样的观点更容易被常人所接受了。与之相反，正规大医院的医生似乎就很“out”，不与时俱进，这便有了之前我和患者之间的对话。在这里，我把自己的观点提出来和广大患者朋友分享一下。 1、关于胆囊功能问题的回答： 胆汁由肝脏分泌，贮存在胆囊内，人在进食过程中胆囊收缩，胆汁经由胆道排入肠道，胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁，就像河流中的一个水库，发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后，只要肝脏功能正常，胆汁的分泌就仍然正常，只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道；另外，胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张，在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此，胆囊被切除对消化功能影响不大，我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。 2、“保胆手术”并不是什么新技术，而是一种古老而且早已被淘汰的手术 胆囊切除术始于1882年，由德国的Langenbuch开展，保胆取石甚至要更早于胆囊切除术，但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间，在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中，证实其疗效是确切的，相反，所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除，除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年，国内突然涌动出来的“保胆手术”，其实就是已被淘汰的旧术式，无论再冠之以什么噱头，但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。 3、 胆囊结石形成和复发的病因复杂，非“保胆手术”能够解决 目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的，而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱，另外不良生活习惯，饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题，而是一种全身性和社会性疾病，理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉，取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理！这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲，应该建立健康的饮食和生活习惯，尤其是年轻人，避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。 4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术 如果胆囊大小、形态、功能正常，胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状，在排除胆囊息肉癌变危险后，是完全没必要做手术的，况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”，是一辈子都不需要治疗的；对于症状轻微的患者，也可以使用各种药物来控制症状，保留胆囊的功能，而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术，看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了，其实这种情况根本不需要治疗。 5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害？ 所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害：1）术后胆囊结石残留或复发；2）胆囊癌变。迄今为止，国内外大多数临床研究报道，“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%，这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受，一旦复发就意味着“保胆手术”的失败，患者需要承受额外的身体创伤，额外的时间和经济损失，还要经受心理折磨，以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者，其中更为可怕的是，部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤，一旦发生会大大缩短生命，已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关，而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”，其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”！这个危险其实很容易被忽视的。因此，我在这里大声疾呼，别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。 6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术 我推荐需要接受胆囊切除的人群包括：1）有典型胆囊结石发作临床表现，包括腹痛、发热、消化不良等，辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎，2）充满型胆囊结石或瓷化胆囊者，即使没有症状也应手术，因为恶变几率较高；3）急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎，胆囊炎症非常严重；4）慢性胆囊炎反复发作，非手术疗法治疗无效，胆囊功能受损；5）单发胆囊息肉，直径超过>1.0cm，基底宽，进行性增大，有血流供应，胆囊壁增厚，癌变机会较高；6）胆囊腺肌症，进行性增大，也有癌变机会。 切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作，继发胆管结石，胆源性胰腺炎，胆囊癌等各种严重并发症，从根本上解决了患者的后顾之忧，收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出，但保留了一个生病的胆囊，后果还是比较严重的。再重申一次，所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术，这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征：1）没有急性发作病史；2）胆囊必须具备有良好的收缩功能；3）上腹部没有开腹手术史；4）胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑；5）结石或息肉（基底面不超过0.5）为单个；6）病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备！其实这种情况多数病人连药物都不需要服用，更何况手术呢！ 7、如何正确认识胆囊切除的并发症 任何手术都有风险，胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重，局部解剖结构不清楚导致的，因此一旦患有胆囊疾病，即使没有症状，我们也是建议定期复查和饮食控制的，有症状的则更应该严格控制饮食，同时开始药物治疗，对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术，甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。 总之，我的观点是，不做不必要的手术，但一旦需要手术，则一定选择正规手术方式。说的更确切一些，所谓的“保胆手术”弊大于利，我不推荐！！！