资阳市第一人民医院泌尿外科科普号

1.前列腺穿刺指征 包括： （1）直肠指诊发现前列腺可疑结节，任何前列腺特异性抗原值； （2）经直肠前列腺超声检查或MRI发现可疑病灶，而前列腺特异性抗原正常者； （3）前列腺特异性抗原＞10 ng/ml； （4）前列腺特异性抗原4～10 ng/ml，游离前列腺特异性抗原/总游离前列腺特异性抗原（fPSA/tPSA）可疑。 符合前两项者，无论前列腺特异性抗原数值高低均需行前列腺穿刺活检。 2.前列腺穿刺禁忌证 包括： （1）处于急性感染期、发热期； （2）有严重出血倾向的疾病； （3）有严重的内、外痔，肌周或直肠病变： （4）处于糖尿病血糖不稳定期； （5）处于心脏功能不全失代偿期； （6）有高血压危象。 3.前列腺穿刺术的并发症及处理方法 经直肠前列腺穿刺术后常见并发症主要有感染、出血、尿潴留、疼痛等。 有研究报道，在1350例患者中有123例患者出现不同程度的并发症，发生率为9.11%。发生率最高的为感染，发生率3.04%；其次为出血，发生率2.37%。这是因为肠道内的细菌可以通过穿刺口处的毛细血管进入局部的微循环，从而造成泌尿生殖系统甚至全身的感染，最常见的致病菌为大肠埃希菌，感染主要表现为前列腺炎、尿路感染、睾丸炎、附睾炎、发热等。 （1）血尿 绝大多数患者都会出现一过性肉眼血尿，发生率为10%～84%。 前列腺穿刺术后轻微的血尿较为常见，且与患者的前列腺体积、穿刺前灌肠和统计样本量有一定关系，需要住院的明显血尿病例不到1%。 （2）疼痛和尿潴留 在前列腺穿刺活检过程中，根据患者身体状况及医疗条件，可以施行个体化疼痛治疗方案以减轻患者痛苦。穿刺术后，患者出现急性尿潴留发生率为0.2%～1.7%。 （3）直肠出血 术后发生率为1.3%～4.5%。穿刺针数和抗凝药物是影响直肠出血的重要因素。临床医生在行前列腺穿刺术前可对其进行相应调整，当发生严重的术后直肠出血时，可嘱患者卧床休息、进流质饮食，以及输注相应血液制品等。严重可能需引流。 （4）感染 研究表明，前列腺癌患者穿刺活检后感染性休克发生率为1.25%～14.14%。经直肠穿刺，建议行肠道准备。 （5）死亡 前列腺活检后死亡病例极为罕见，发生率约为0.09%，且主要死因包括脓毒性休克及坏疽等。 穿刺前应严格筛查基础病，如肺源性心脏病、严重脑血管病、冠心病、高血压、糖尿病等，采取必要的干预措施。 （6）迷走神经反射 主要表现为呕吐、心动过缓和血压下降，这是因为患者在穿刺时过度紧张和不适所致，出现中度或严重血管迷走神经反射，其概率为1.4%～5.3%。 血管迷走神经晕厥是前列腺穿刺前或穿刺过程中易发的一种反射性晕厥，以短暂并可自行恢复的大脑供血不足和意识丧失为主要表现，临床表现为心悸、出冷汗、血压下降、全身无力继而跌倒等。 出现血管迷走神经反射时的处理方式：调整体位，如头低脚高位、休息、吸氧、静脉补液，以缓解相关症状。 （7）阴茎勃起功能障碍 少数患者会出现阴茎勃起功能障碍（ED），影响患者的健康和生活质量。阴茎勃起是复杂的生理过程，受神经、血管、体液和心理的协同调节，因此，许多因素可能导致ED的发生，包括穿刺针数的增加、前列腺神经阻滞麻醉、疾病侵及神经血管束、焦虑和前列腺癌的确诊。但是对于其真正的发生率及可能影响阴茎勃起功能障碍发生的因素仍不明确。 患者在穿刺后1个月勃起功能发生变化的原因有：①患者在前列腺穿刺时过度紧张；②穿刺术后等待穿刺病理结果时产生的焦虑；③前列腺穿刺可能导致神经血管束直接受损或穿刺引起的水肿或血肿对神经血管束压迫；④前列腺穿刺可能引起的无菌性前列腺炎；⑤麻醉药对神经血管束短暂性麻醉作用；⑥少部分患者术后出现血精对患者心理的影响。患者在穿刺后3～6个月时性功能可以逐渐恢复到穿刺前水平。

一、诊断 肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。 1.必须包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。 2.必须包括的影像学检查项目 腹部B超或彩色多普勒超声，胸部CT平扫、腹部CT平扫和增强扫描（腆过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。 其中，腹部CT平扫和增强扫描，以及胸部CT是术前临床分期的主要依据。 3.可参考选择的影像学检查项目 （1）核素肾图或IVU检查指征：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者。 （2）核素骨显像检查指征：①有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期的患者。 （3）头部MRI、CT扫描检查指征：有头痛或相应神经系统症状患者。 （4）腹部MRI扫描检查指征：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者。 4.其他可选择的影像学检查项目 具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目：肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描，主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（PET）或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效进行评定。 5.肾肿瘤穿剌活检 肾肿瘤穿刺活检具有极高的特异性和敏感性，发生种植转移的几率极低，但无法准确判断其组织学分级。对于准备进行手术治疗的患者无须行肾肿瘤穿刺活检，肾肿瘤穿刺活检主要应用于以下情况： （1）对于小的肾脏占位希望进行积极监测的患者； （2）在进行消融治疗前明确病理诊断； （3）在进行靶向治疗或放化疗前明确病理诊断。 需特别注意，穿刺可以在超声或CT引导下进行，对于较大的肿物穿刺应选择其边缘，以免穿出的组织为坏死组织，建议使用18G的穿刺针，最少穿2针。若出现常见并发症肾包膜下血肿或肾周血肿，也无须特殊处理。 二、治疗 1.局限性肾癌 外科手术是局限性肾癌的首选治疗方法。 （1）根治性肾切除手 对于临床分期Ⅰ（T1N0M0）期不适于行肾部分切除的肾癌患者、临床分期Ⅱ（T2N0M0）期的肾癌患者，根治性肾切除术是首选的治疗方法。 治疗方式包括开放性手术、腹腔镜手术、机器人腹腔镜手术、单孔腹腔镜术和小切口腹腔镜辅助手术等。开放性和腹腔镜根治性肾切除术两种手术方式的治疗效果无明显区别。 目前，没有明确证据显示肾癌患者行区域或广泛性淋巴结切除术能提高患者的总生存时间，因此，不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术。但是，若术中可触及到明显增大的淋巴结或CT扫描发现增大淋巴结时，为明确病理分期可行肿大淋巴结切除术。 （2）保留肾单位手术（NSS） ①适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、遗传性肾癌患者以及双侧肾癌等。 ②相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾孟肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。 ③可选择适应证：对侧肾功能正常，临床分期T1a期（肿瘤≤4 cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌患者；临床分期T1b期（肿瘤最大径4~7 cm）也可选择实施NSS。 （3）其他治疗 射频消融、冷冻消融、高强度聚焦超声可以用于不适合手术的小肾癌患者的治疗，但应按适应证慎重选择。 （4）积极监测 通过连续的影像学检查（超声、CT或MRI），密切监测肾肿瘤大小变化，暂时不处理肾肿瘤，若肿瘤发生变化时再及时处理。 适应证：部分有严重合并症或预期寿命比较短的高龄小肾癌患者可采用积极监测手段。 （5）肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗但伴有严重血尿、腰痛的患者，肾动脉栓塞术可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法 。 （6）术后辅助治疗 尚无标准的可推荐的辅助治疗方案。 2.局部进展性肾癌 局部进展性肾癌：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2010年版AJCC临床分期为Ⅲ期，既往称为“局部晚期肾癌”。 局部进展期肾癌（T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0及T3N1M0期）首选治疗方法为根治性肾切除术，转移的淋巴结或血管瘤检需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除。术后尚无标准辅助治疗方案。 3.转移性肾癌（临床分期Ⅳ期） 转移性肾癌（mRCC）应采用综合治疗，外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。靶向药物的临床应用，可明显提高患者的生存期。 参考文献 那彦群，叶章群，孙光等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.人民卫生出版社（2014版）.