天津医科大学第二医院麻醉科科普号

一、概述：蛛网膜下隙阻滞是将局麻药注入蛛网膜下隙脑脊液中，局麻药可随脑脊液流动而扩散，使脊神经根和脊髓表面被阻滞的麻醉方法。蛛网膜下隙阻滞起效快、镇痛满意、肌松良好，是临床常用麻醉方法之一。二、蛛网膜下隙阻滞麻醉生理：脑脊液（成人）：总量：120~150ml，脊髓段蛛网膜下腔仅23~25ml。外观：清亮、透明、37℃、pH=7.35比重：1.003～1.009，存在个体差异。阻滞顺序：植物（交感/副交感）神经→感觉神经→运动神经纤维（有髓本体感觉纤维）最后被阻滞，消退顺序与阻滞顺序恰好相反。阻滞平面：交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞平面不相平行。交感神经阻滞平面比感觉阻滞平面高出2~4个神经节段，运动神经阻滞平面又常比感觉阻滞平面低1~4节段。所以确定阻滞平面时，应以感觉消失为准，同时应顾及交感神经阻滞范围过广出现的血压下降。三、常用局麻药概述：盐酸罗哌卡因是新型长效酰胺类局麻药，神经系统和心脏毒性低。美国FDA已批准0.5％的盐酸罗哌卡因可用于蛛网膜下隙阻滞，推荐安全浓度不应超过0.5％。盐酸罗哌卡因原液，0.5%属低比重（d控制不满意或并存冠心病者4、各类休克病人5、慢性贫血，Hb≤60g/L（6mg/dl）6、脊柱外伤、畸形、结核感染7、术前有明确脊柱、脊髓疾病8、患者主诉有严重腰背痛、下肢痛史，可疑脊柱、脊髓、坐骨神经疾病。9、高龄患者如无禁忌，应选用低位脊麻（老年人施蛛网膜下腔阻滞易引起低血压，尤其术前合并高血压、糖尿病、冠心病等。随年龄增长，心脏储备功能降低，心肌对缺血、缺氧耐受性明显下降，应严格控制局麻药量。报道称10mg罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉用于老年人单侧下肢手术，可获得良好阻滞效果，不良反应少，是较合适的剂量）。10、腹压明显增高者（大量腹水、肠梗阻、剖宫产术*）11、精神病、严重神经官能症以及小儿等不能合作者八、并发症处理：（一）术中并发症：1、血压下降：（SBP下降≥基础血压绝对值30%，或收缩压绝对值小于90mmHg，或血压降幅虽在30%以内，但患者自觉头晕、胸闷、恶心等）。 处理：预防——麻醉前预扩容 治疗：（1）300~400ml胶体（晶体）液快速扩容（2）静注麻黄素10~15mg（无效时可重复给药）2、呼吸抑制：阻滞平面过高，肋间肌麻痹或膈神经受累 处理：（1）面罩吸氧、或加压面罩辅助呼吸 （2）必要时，气管插管或置入喉罩机械通气3、心率减慢：麻醉后HR下降小于50bpm者处理：（1）静注阿托品0.5～1.0mg。（2）伴血压下降者，加快补液，静注麻黄素10~15mg。4、恶心呕吐：平面过高、继发缺氧、内脏牵拉、迷走神经反射等。 处理：首先检查是否有麻醉平面过高及血压下降，并采取相应对症治疗措施。（二）术后并发症：1、头疼：脊麻后最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后6-12h内发生，多数发生于脊麻后1-3天。 处理：切忌暗示脊麻后头痛的可能性，手术日输液量不少于2500ml，术中及时纠正低血压。轻度头痛可瞩病人去枕平卧2-3天，并保证足够睡眠。中度头痛每日输液2500-4000ml，并应用镇静药或肌注小剂量镇痛药。严重头痛可行硬膜外自体血填充疗法。2、尿潴留：由于骶2-4脊神经被阻滞，使膀胱逼尿肌张力丧失，膀胱过度充盈，刺激腹膜，引起血压升高及心率增快。 处理：术前常规放置导尿管。3、颅神经麻痹：外展神经（Ⅳ）受累较多见，其次为面神经（Ⅶ），病程较长，不易回复。 处理：急性期：脱水、激素、神经营养； 慢性期：神经营养、理疗、功能锻炼4、假性脑膜炎：临床主要表现为头痛和颈项强直，克尼格征阳性，有时有复视、眩晕及呕吐。 处理：与脊麻后头痛相似，需加用抗生素预防感染。5、粘连性蛛网膜炎：脊麻后约经数周或数月出现症状，先有疼痛及感觉异常，逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能的改变从无力开始，最后发展到完全性松弛性瘫痪。这类反应并不一定由麻药引起，脊麻操作过程中带入的有刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、蛛网膜下腔出血均可引起。6、化脓性脑脊髓膜炎：一旦发生，后果极为严重，常造成永久性神经功能障碍，甚至死亡。7、马尾综合征：发生原因同粘连性蛛网膜炎，脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，大小便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。处理：（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物。 （2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等。 （3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其它并发症。8、脊髓炎：是局麻药对含髓磷脂组织的影响，表现为感觉丧失及松弛性麻痹。症状可能完全恢复，也可能有一定进步，也可能造成终生残疾。

随着大量新的气道器械的引入，其中的一些已被ASA列为困难气道的处理规范，气道维护的实践似乎变得日益复杂。通常而言，施麻醉者的熟悉程度和技能是选择某一特定插管技术的决定因素。因此，所有气道维护参与者应该熟悉多种不同的器械或技术，以便在面对困难气道时，能够安全应付。在本章节中，将介绍一些特殊的器械和技术，包括光芯和气管导管/导管导引，刚性喉镜（直接和间接）以及各种声门上通气装置。光芯（light stylets）1957年Macintosh和Richards 首先描述了直视下通过光导（lighted introducer）引导气管导管通过声门而完成气管插管。两年后，首例透视下引导经鼻气管插管被报道。透视技术依靠对气管和颈前组织的透视来确定气管导管末端的位置。颈前的集聚光表明导管位于气管内，而弥散光则见于食道内插管。过去十年中，发展了一系列用于透视的商业产品，包括抛弃型的Flexi－lum（Concept Corp，Clearwater，FL）和Tube－Stat（Xomed，Jacksonville，FL），部分抛弃型的Trachlight（Laerdal Medical Corp，Long Beach，CA）,Imagica（Fiberopic Medical Products，Inc，Allentown，PA）,Lighted stylet 和Vital Light（Vight Signs，Inc，Totowa，NJ）和非抛弃型诸如Fiberoptic Lighted Intubation Stylet和The Shuttle（Anesthesia Medical Specialties，Santa Fe Springs，CA），有成人和儿童两型，可应用于小至内径为3.5mm的气管导管。这些产品的一些情况总结于表1。光杖（lightwand）是另一种既可用于简单气道又可用于困难气道的插管器械。它尤其适用于颈椎活动受限（如颈椎不稳）、张口受限、暴牙、牙结构异常、严重覆咬合（overbite）和面部创伤的患者。在没有纤支镜（如在救护车上或急诊科）以及支气管镜检困难时（当气道被血液和分泌物模糊）时，光杖也是相当有用的。然而作为一种盲探技术，应避免用于合并有气道病理改变、咽部骨折、喉部肿物、咽后部脓肿及气管异物的患者。已有许多报道描述了光杖成功用于经口和经鼻气管插管。Hung等研究了光杖在插管困难患者的应用。在一组有206例存在已知和预期困难气道的患者，光杖气管插管（除2例外）均获成功。Weiss 和Hatton报道了光杖的一系列临床应用，包括急诊室、手术室和ICU。这些253例患者合并有诸如颈椎不稳、颞颌关节活动不能、广泛面部创伤、全身性肥胖、以及其他解剖异常。结果250例患者成功插管。在该研究中，插管失败发生于合并有病态肥胖的患者（因为不能行透视）。最后，光杖还可与标准直接喉镜或其他气道器械联合应用以利于气管插管。TrachlightTrachlight（Laerdal Medical Corp，Long Beach，CA）被称为抛弃型和部分抛弃型光杖的“卡迪拉克”。它集质轻，便携、易用、相对廉价等特点于一身。包括3部分：1个可重复使用的手柄、1个可抛弃的弹性光杖和1个硬性的可拔除的管芯。这一装置配备有3个可重复使用的管芯，并且适用于2.5－10mm的气管导管（图1）。管芯通过棘齿吻合而连接于手柄，其在手柄上的位置是可调节的，这样就可以装入不同长度的气管导管。手柄远端的夹锁将气管导管锁定。明亮的光源是由手柄内的3节AAA电池供电的，可以使光线同时向前方和远方照射入气道。30秒钟后，光线开始闪烁，以提示对患者行机械通气和减少产热。灯泡的末端被包于气管导管内，因此在插管过程中不存在烧伤的可能。光杖内是一根硬性可延展的管芯，它通常被弯曲为“曲棍球棍”形状以利于使气管导管进入声门。在准备行经鼻气管插管时或是单纯为了验证气管导管位置时，应事先将内芯拔除。Seeing Optical Stylet System （SOS,Clarus Medical，Minneapolis，MN）是一种新的可重复使用的高清晰度的纤维内镜，它有一根可延展的不锈钢管芯，这管芯使得纤维内镜能插过气管导管，并使之能在直视下完成气管插管。SOS装置能提供很好的气道照明和视野暴露。它能兼容标准的手术室摄像系统和纤维喉镜手柄，如果需要，还能额外提供氧气和局麻药。目前，SOS系统有两种型号：成人型用于内径》5.5mm，儿童型用于内径3.0－5.0mm的气管导管。这一系统包括1个成人型或儿童型SOS Seeing Optical Stylet、1个管塞（位于管芯上方并将气管导管锁定在理想位置）SOS拥有作为管芯和纤支镜的双重功能，其设计使之能在完成快速插管的同时减少损伤。它能单独使用对于不能支气管镜技术者尤其有用。通过使用该装置，一只手可控制导管的方向，如若需要，另一只手则可托下颌或放置直接喉镜。Shikani研究了对120名准备行常规耳鼻喉科手术的患者运用该镜行气管插管（其中7人为3－4级气道）他成功对所有患者实施了气管插管，而且未见并发症。Agro等人也对该装置用于20名准备气管插管行择期手术的患者的情况进行了评估，结果发现：SOS是安全易用的，往往仅需短期的培训。尽管此研究仅包含了为数不多的正常气道的患者，，但该装置对某些预计可能有困难插管的患者仍然是有效的。Saruki等人用纤维管芯约需20－30秒完成气管插管，即便是困难气道者亦是如此。小口、僵颈、大舌、颈椎损伤、颌活动受限等情况往往会造成常规气管插管困难，和其他一些装置（诸如LMA或TL）一样，SOS不受以上这些因素的影响。FAST在设计上与SOS类似，然而它还有一个可延展的部分及能通过手调以适应患者的解剖的末端，能大大减少创伤的可能。目前，FAST系统正被改良，其新的末端（FAST Plus）已获专利，它使得FAST成为经鼻气管插管的较好的帮手。FAST能够确认ET(可小至2.5内径)、Combitube和LMA Fastrack的位置。BONFILS Retromolar Intubation Fiberscope（Karl Storz，GMB Co，KG,Tuttlingen，Germany）是一种5.5mm的纤维管芯，使得能对困难气道者行“磨牙后入路”行气管插管（见图3）。它的设计使之能将内径》6.5mm的气管导管直接放置在声带前而仅需很少的对会厌的操作。该产品的儿童型即将上市。不同于SOS，BONFILS的远端被塑形为40度的曲线，另有一直径为1.2mm的工作管道可选。它还有一个可移动的目镜和一个用以固定气管导管和吹氧的“滑椎”（slide cone），藉此可提高插管效率。同SOS一样，分泌物、出血、和雾气都可影响视野。通过预热、防雾剂、或是吹入氧气或空气可达到使该系统防雾的目的。BONFILS是能胜任不同临床领域困难气道处理的快速、可靠、非创伤的一种装置。它日益广泛的应用于颈椎退行性病（颈髓闭锁、颈椎病等）及小口的患者。尽管能使用标准正中入路导入该装置，但还是推荐使用磨牙后入路（无论从左侧还是从右侧以避免牙齿的损伤。气管导管导引（EndotrachealTube Guides）Eschmann Tracheal Introducer(Eschmann Health Care，Kent，United Kingdom or SIMS Portex，Keene，NH)或被称作橡胶弹性探针，长60cm，是一根15Fr的管芯，距末端3.5cm处被曲成40度，是编织聚酯质地。已经风行欧洲多年，其首次用于1949年。它有两种使用方法。一种是将其插入气管导管直至末端突出于气管导管，然后通过末端的导引作用将气管导管引入声门。另一种方法是先将导引置入气管，然后将气管导管沿着导引插入气管。Eschmann Tracheal Introducer在“喉前位”的病例尤为有效。只要会厌可见，Eschmann Tracheal Introducer就能被导引至会厌下并最终进入气管。这一装置在处理未预期的困难气道病例（当仅可见一小部分咽部结构）时甚至是救命的。此外，它也可被用作更换气管导管之用。然而由于其长度的限制，这项功能并非上市之初的原意。当感觉到其末端滑过气管软骨是的“咔嗒”感时预示着Eschmann Tracheal Introducer在气管内的位置正确。一旦到达小支气管，探针就会遇到阻力，或是患者开始咳嗽。如在导入气管导管时遇到困难，可将气管导管逆时针旋转90度以使其斜面向后，此时再尝试导入气管导管，往往就能避开右杓状软骨。如果还不行，可更换细些的气管导管或是联合应用直接喉镜。当遇到困难气道时，既可单独应用橡胶探针，也可和其他器械或技术联合应用。当和LMA联合使用时，建议在插入气管导管之前先确认探针在气管，这是因为探针正确定位的成功率可有不同。对初学者，将Eschmann Tracheal Introducer弯成常规放置喉镜可模拟出困难气道的解剖。一旦见到会厌和声带，撤出喉镜镜片直至仅能看到会厌的末端。这样就模拟出了困难气道，此时就可以使用探针作为插管导引。The Schroeder（ Parker Flex－It）Oral/Nasal Directional Stylet是一种抛弃型、有关节的管芯，无须事先弯折，通过压近端可使管芯的末端抬起。有两种不同型号（1型和2型），既可用于经口也可用于经鼻气管插管。（图4） Patil Two－Part Intubation Catheter是由聚氯乙烯材料制成的，其全长有一不透放射线的条纹。全长63cm，内径3.4mm，可用于内径》7.0的气管导管。该装置的两个部分通过有线状图案装饰的接头连接。第一部分内有可延展管芯，可协助插管。这一部分的远端有8个侧口。第二部分可连接于第一部分，其中的延长部分可用于更换气管导管。包装中还有2个Papi－Fit接口。这些接口拆卸容易，并使喷射通气称为可能。一旦在沿延长管推进气管导管遇到困难时，可通过连接Papi－Fit接口以实现通气直至建立可靠的气道。Frova Intubating Introducer 是最近才设计的用以辅助气管插管及更换气管导管之用。全长65cm，远端成角，类似于橡胶弹性探针，但它有2个侧孔。另外，它还有1个中空管腔，是和硬性套管一并包装的，它和用于通气的可移除的Papi－Fit接口一样，不一定用得上。（图5）。此装置有两种型号：成人型用于内径》6.5mm的气管导管，儿童型全长33cm可用于内径3.0－5.0的气管导管。A Jet Stylet or Airway Exchange Catheter（AEC）有一小内径中空的半刚性导管，它有双重功能：1、提供通气（诸如喷射通气）2、和/或（如果需要）作为再次插管的导引（如管芯）。AECs用于更换损坏的气管导管，插管前或拔管后还可行CO2监测。另外还可为再次插管的提供导管、用于喷射通气及供氧。这些导管能在大多数临床情况下提供与完全通气支持一致的分钟通气量。AEC所提供的气道维护选择是相当重要的，它的作用亦被ASA很好地认可。并且已经形成了将其用于困难气道拔管的一套规则。市场上有多种AECs可供选择。Cook的产品是以直径－深度作标记的，有多种型号，大多能满足临床需要。Arndt Airway Exchange Catheter Set可用于纤支镜更换喉罩或气管导管。它有一个锥形的末端和多个侧口，还包装有一根硬性金属导引、纤支镜入口和Papi－Fit接口。Aintree Airway Exchange Catheter也可用于纤支镜更换喉罩或气管导管。和Supkis AEC类似，它的中空管腔能使纤支镜直接通过，这样一来在应用过程中，气道是可视的（图6）。虽然，Cook AEC家族的产品都被设计可应用喷射通气，但由于其相对较短的长度（56cm）和大的管腔（4.7mm），Aintree Airway Exchange Catheter在和15mm的转接口连接行通气时显得更为容易。Cook Airway Exchange Catheter EF是新近开发的。格外坚实，长100cm，用于辅助内径》4.0mm双腔管的更换。不象Supkis AEC时需要标配的AEC,使用EF更换双腔管时，只需一个AEC。当使用AECs行喷射通气时，需掌握以下原则：1、和标准喷射通气技术（喷射气流是通过AEC直接进入气管）一样，需要最大可能地保持气道通畅。2、通过纤支镜确认使AEC位于隆突以上，或是其插入深度在成人不超过26cm。一旦遇到阻力需停止推进AEC。3、开始行喷射通气时，通过环路内的调节器和限制吸气时间小于1秒以使压力达到25psi。4、调节吸呼比至1：2或1：3以使气体排出充分。5、最后，患者发音时不行喷射通气。刚性喉镜自从1878年格拉斯哥皇家医院著名的外科医生MacEan首次用自己的手指引导完成气管插管以来，出现了各式各样的喉镜。已经有数百种喉镜片被描述，本章节并不准备涉及他们的全部，而是会选择其中的一些予以讨论，并重点比较他们的区别。设计一个喉镜包括一个手柄、一个镜片和一个光源。镜片的主要部分是压舌板， 镜片上朝向口腔顶部的前向突起部分称为step或web，从web向侧方的突起称为缘（flange）。镜片末端有一突起，光源就在突起的旁边。 历史上有两种基本的普通的喉镜片值得关注，即便是现在它们依然保有其地位。 Miller喉镜片1941年，Miller设计了一种喉镜片以减少牙齿损伤的风险和上抬会厌。这种喉镜的末端相对较长，较小，底部亦相对较窄，呈圆形。并在距末端5cm处开始有一特大的弧度。这种新颖的设计使得插管时所需的张口度更小，同时使得下颌更易向前移动。这样一来，当有着小圆形末端的镜片向上提压舌头及其远端置入会厌时，就形成了一个通道，能很好地暴露咽部。Miller喉镜片已经称为其他喉镜片比较时的标准。Macintosh喉镜片1934年，Macintosh设计了一种弯形喉镜片，意图插管时不提压会厌。放置Macintosh喉镜片直至远端到达会厌谷，然后向上牵引舌的基底部以利于暴露咽部。自从以上两种主流喉镜片问世以来，先后提出了很多改良的建议，旨在应对可能存在的气道管理困难，1）张口受限有很多原因可引起张口受限，如创伤、先天性异常或是疾病所致。通过减小或去除step使喉镜片更好的适应牙齿，利于插管时喉镜的置入，虽然这是以牺牲当镜片位置合适时其在分离上下齿的作用。目前已有许多用于张口受限患者的喉镜，如Soper,Parrott,Gould,Bowen-Jackson,Gabuya-Orkin,Bizzarri-Giuffrida,Onkst,Orr,Schapira,和Henderson喉镜片（一种Macintosh喉镜片的改良型，是一种双重角度的喉镜片）以及Dorges急诊喉镜片。直喉镜的设计方面的改良仍在继续，大家又重新燃起了将其应用于常规气管插管的兴趣。Hederson喉镜片改良了末端和光源并增大了横截面积，目前已有两种型号（图7）。Hederson发现当采用舌旁或磨牙后入路时能通过操控软组织而或获得更好的视野。磨牙后入路通过嘴角到达声带，减少了到达声带的距离，使得在开口受限的患者获得更好的暴露。当遇到预料之外的困难插管时，舌旁直镜片喉镜可能比Macintosh更具优势。和其它的新技术一样，在应用于困难病例前，该项技术应先在日常插管中加以练习。双角喉镜片的设计旨在结合Miller和Macintosh喉镜的优点并去除它们的缺点。镜片有2个角度（20度和30度），这使得对于喉前位者无需通过喉镜的后方观看。为了减少牙齿损伤并为插管提供更多的空间，该镜片舍弃了垂直边缘。此外，它的更宽更平的末端更便于对巨大舌体或是松软会厌的操作。双角喉镜片是一种简单的镜片，但在推广应用之前还需进一步验证。Dorges急诊喉镜片目前已被发展为一种通用喉镜片，它囊括了Miller和Macintosh喉镜片的特点。它只有一种型号，用于体重>10kg者。镜片上有10kg和20kg的标记。根据不同的患者，将镜片置入口咽部以达到合适的深度，操作简易。末端适应性喉镜或是杠杆喉镜，入CLM喉镜、Flipper和Heine Flex Tip （图5），能提供更好的适应性和可控性，尤其在喉部显露困难者（张口度减小、头颈部活动受限）。具体应用时，通过操作者向后抬起喉镜以提升会厌可减少牙齿的损伤。以上这些均适用于日常插管之用。它们属于Macintosh喉镜的改良型，只不过增加了一个可由近端杠杆操控的可上提末端。将喉镜置入口中，其远端置入会厌谷。通过手压杠杆可以使末端向上抬起约70度，以达到提升会厌的目的。接着可按常规行气管插管。之后，松开杠杆并移出镜片。已有许多关于此种喉镜应用于困难气管的报道。Tuckey 等人最近连续评估了210例需气管插管者应用杠杆喉镜时视野暴露情况。他们发现：对于喉部评估达3级的患者，通过上抬的末端将显著改善喉部的显露，而对于1或2级者，将镜片置于正中位是最为有益的。2) 前位喉前位喉的患者往往不能显露声带，为了克服这一问题，设计了许多喉镜， Siker喉镜片是其中的一种。这种镜片是针对显著上切牙和或“天包地”以及前位喉者。该喉镜片在距离远端3英寸处有一个镜子。设计有棱镜的喉镜片有两种：Huffman就是将一个棱镜置于3号标准Macintosh喉镜。另者称为Belscope关节喉镜。它是一种直镜片的喉镜，镜片的中间曲度为45度，共有3种型号。带角度的镜片很少需要提压舌体或是将其前向移位以显露喉部，和Miller镜片一样，会厌需要向前提升。Belscope关节喉镜在构思上和Siker喉镜片类似Belscope关节喉镜可用于常规抑或困难插管。利用棱镜可以看到角落并间接起到使声门张开的作用。颈伸困难、大舌、短下颌不利于Macintosh喉镜片的定位，并会镜片自身也会阻挡视野。此时建议使用Belscope。目前存在的问题有：极少有其应用方面的广泛的临床评估，熟练应用前需大量的实践以及棱镜雾化等。3)胸部空间受限胸廓畸形、颈部屈曲异常、头颅牵引、肥胖、女性患者过大的乳房、环状软骨施压等都可引起胸部空间受限。而针对这一问题开发了许多喉镜。对有以上情况的患者实施气管插管时，一般可先将喉镜片侧向置入，然后再将其旋转90度角。另外，也可先将镜片和手柄分离，当置入镜片后再重新将它们接合。针对这一问题开发了许多喉镜。解决办法包括固定角度的改良镜片、多角度可调适配器、单一位置适配器、hinge block。这些镜片的问题在于：手柄和镜片之间的角度将导致不同于操作者所熟悉的插管方式，甚至有插管失败的可能。另外，还牺牲了《90度的机械优势，大多数情况下最简单的解决方法缩短喉镜的手柄。4)小口腔小口腔将大大减小了喉镜片和气管导管的操作空间。为了很好地将舌体向上提压，需要一个有足够的边缘和阶梯的镜片。Wisconsin，Flagg和Guedel喉镜就是较好的范例。Macintosh镜片和它的变种，通过伸展舌骨会厌韧带同样也可增大口腔的空间。Bainton 咽喉镜是专门为了有咽部阻塞的患者设计的。它类似于标准的直镜片，但在远端部分增加了一根7cm的管子。管腔内有双重光源，能够避开分泌物和周围口咽组织的阻塞。镜片远端斜面为60度的口腔开口。镜片的末端通过提升会厌以暴露喉部。通过运用管状结构，这种喉镜能提供较大的咽部空间，允许在没有适配器的情况下通过喉镜片或在其周围置入内径《8.0的气管导管。当镜片从气管导管的近端移出时，右手要注意稳住气管导管。5)颈椎移动不能/不稳定颈椎（见间接纤维喉镜）喉镜片的重新设计时，再塑型的不仅包括镜片的，还有手柄和光源。Mecury Medical最近研发了2001 Fiberlight。这是一种光纤喉镜片，能和标准喉镜手柄接合。改良产品包括成人型和儿童型的Macintosh、Miller和Phillips喉镜。最近还开发了一些整合了摄像的系统，诸如X-lite Video Set。这一装置包括了MAC喉镜片若干、一个整合有摄像和控件的手柄以及一个液晶显示器、氙气光源。广角的相机使该装置具有极好的可视性，并能对放置喉镜和插管的过程进行录像。没必要将头摆以极度位置。这一系统的临床调研正在进行中。间接光纤喉镜传统的直接喉镜置入需要一定的张口度，颈椎的屈曲以及寰枕关节的伸展以获得从口腔到声带的直线视野。在某些情况下，这样的体位是无法实现的甚至是禁忌的。同样，由于前齿和喉部间的曲度不可能变直，想通过置入直接喉镜以显露喉部也是不可能的。而新的光纤喉镜就是为解决上述问题而设计的。这些喉镜的适用范围同弹性纤支镜（如张口受限或颈部活动受限）。与弹性纤支镜相比，它们更具弧度，能更好地控制软组织和分泌物，更便携（除外新型的便携式纤支镜），而且不象后者那么昂贵。这类喉镜有很多共同点，如都有解剖塑型的镜片，光纤束以及光源。然而，他们也有很多重要的区别，将在下面予以讨论。Bullard Laryngoscope是一种间接光纤喉镜，它有刚性解剖塑型的带有光纤束的镜片，是仅有的一种备有可拆卸金属管芯的间接光纤喉镜。间接喉镜使用时无需对齐口腔、咽部和喉部3条轴线，这一点使得该装置适用于合并有颈椎疾病的患者。有成人和儿童（新生儿/婴儿和儿童）两种型号。（图10）Bullard Elite喉镜是最新的版本。目前还很少有关于评价该产品相对于传统喉镜或弹性光纤喉镜的优势的研究，但已有很多报道详细描述了Bullard用于困难插管的情况。光纤束位于镜片的后面，距离镜片末端约26mm，这使得能很好地显露喉部。在喉水平，视野范围55＋/_5度。共有两个光源，一个是电池供电的手柄，另一个是连接强光源（氦气或氙气）的弹性光纤。后者能提供极佳的视野。目镜有一个可拆卸的屈光调节器，可用于矫正视野。另外，目镜还可连接摄影机。还有一个通过Luer锁合的3.7mm口径的管道，通过它可以在操作时行吸引、吹入氧气或给予局麻药，如果加上一个三通，则可同时实现以上的功能。另有一入口可置入非延展性的插管管芯，管芯的弧度与喉镜片的弧度是相吻合的。一些旧式的Bullard还包括插管钳，由于新管芯的出现，插管钳已被弃用。后来又开发出有中空的插管管芯。中空的管腔可允许通过4mm的弹性纤支镜或是其他用于引导插管器械。新管芯的接合方式同小的硬性管芯。薄的喉镜片使之能在张口度小（0.64cm）的患者置入。由于是与气管导管一同置入，因此气管导管的外径成为该装置置入时的最大限制因素。Bullard喉镜可用于清醒（充分表面麻醉后）抑或麻醉的患者。有6种插管方法，包括用带可延展管芯插管、用更换气管导管的装置、用末端可控气管导管、用Bullard插管钳和用两根插管管芯。最为常用的应属使用插管管芯。两根管芯事先均需润滑，然后准确地与Bullard接合。如果使用旧式的硬性管芯。先移除气管导管的接口，接着将管芯套入气管导管以使管芯的远端突出于气管导管的Murphy孔。如果使用的是新式的中空管芯，只要套入气管导管即可，而无需通过Murphy孔。气管导管是否正确放置可通过标准的方法予以确认。某些时候，即使声门暴露良好，也可能遇到不能将气管导管置入气管的情况。最常见的是气管导管不能通过右侧杓状软骨。和这一类型中的其它装置一样，气管导管需从右侧拔出而不是正中位。有时可能需要向后移动喉镜片，然后向上垂直施力，或是将管芯对准声门开口的10点位置，以此来改善插管条件。还有一种做法：通过Bullard的钳通道将弹性导引置入气管，然后退出Bullard，并顺着导引将气管导管置入气管。熟练掌握此装置需勤加练习。与原先的三项机制相比，使用管芯者完成插管所需的时间更短，需要反复尝试的可能性也小。同样还发现，用该装置插管不受喉镜直视下气道评估级别高低的影响。当使用Bullard行气管插管时，会有一些颈部的活动（尽管可能是极轻微的），尚不知道这样的活动是否具有临床意义。UpsherScopeUpsherScope也是一种根据解剖塑型的光纤喉镜，并且它是这类产品中最为简单的。目前仅有成人型，儿童型正在开发中。UpsherScope是由3片不锈钢构成，最大的一个叫做“导管导引”，其横截面大体呈C形。沿该装置的右侧是“释放槽（delivery slot）”，其长度同导管导引。C形槽的开口部分可使完成插管后气管导管脱离该装置。C形截面一直延续到距离镜片末端2cm处。和Bullard相同，UpsherScope也有两个光源，一个是电池供电的手柄，另一个是连接强光源的弹性光纤。目镜是变焦的。该装置没有其它的开口，因此吸引、给氧或是注入局麻药都需通过气管导管管腔。和该类型的其它镜子一样，分泌物会干扰视野，因此应及时给予干燥剂，并且在置入之前需充分吸引口咽部。当发生声带可视时的插管困难时，可有很多应对措施：使用末端可控气管导管可能使之通过声带。同样，通过气管导管置入探针也可起到引导作用。如果遇到困难气道，还可通过纤支镜将气管导管导入声门。这项技术在前位喉者尤为有效。最近有人对UpsherScope应用于有正常气道的200名患者的情况进行了评估。共有191人获得成功，平均插管时间为38秒。提升会厌、气管导管通过声门时、分泌物影响视野等都可出现困难。UpsherScope Ultra有了更多的改进：诸如更好的光源，更长的更低的边缘（可减少垂直上提喉镜的必要，并能向上导引气管导管，增加空间适应性）以及能兼容于多种光源的手柄。Wuscope 系统Wuscope 系统在构思上类似于Bullard 和UpsherScope。Wuscope 系统的光纤部分是由1个叫做Pentax的光纤鼻喉镜Achi LA-S1,因此不能用于电池手柄。这种特制的光纤镜类似于Pentax FNL－3L弹性光纤镜。镜片部分包括3个可拆卸的不锈钢组件，其中包括一个锥形管，从其上方可置入纤支镜，而其远端则连主于镜片的基底部。主镜片和双瓣部分呈拱形，它们各自形成大小两个通路，分别通过气管导管和纤支镜插入部。当3个部件正确接合后，就形成了插入气管导管的入口。镜片的管状面使得在有肿瘤、创伤、水肿以及炎症等可影响咽后部视野时仍能有足够的可视空间。沿着纤支镜置入通道的有给氧通道。手柄和镜片的轴线成110度角。通过各自的相互锁定机制，双瓣部件能很容易地接合或是脱离主镜片和手柄。刚开始时，操控刚性双瓣部件会有困难，不过这会很快克服。建议在组装整套装置之前先尝试组装刚性镜片部分直至熟练掌握各个部件及锁定机制。目前有两种成人型号：大成人型和成人型。一般的，成人型能满足大多数的插管需要（85％）。最好的估计型号的方法是将Wuscope方在患者侧面，应满足是镜片末端到达舌骨。当使用成人型时，记住同时将延长器（extender）接于手柄。一旦这套装置组装完成后，有以下几项原则需要掌握：1)一直手持金属手柄部分而不是延长器部分。2)不要接触关节调节杠杆（可通过在杠杆上粘贴胶布以起到提示作用）。当看到声带时，将事先通过气管导管置入的吸痰管拉成与会厌呈一条直线，然后通过它置入气管导管。完成气管插管后，将Wuscope拆卸并移出口腔。先移出的是双瓣部件，然后将手柄、主镜片、光纤镜一并移出，气管导管以在位。当用Wuscope行经鼻气管插管时，需要将双瓣部分卸下。在气管导管通过鼻孔置入鼻咽部后，将Wuscope置入口腔（如前所描述的）。气管导管能够嵌入远端主镜片的凹形底面，并在其导引下经过喉部进入气管。Wuscope的发明者在15个多月内对该装置在350余名行气管插管患者的应用情况进行了评估，其中有56人为 Mallampati分级3和4级，没有发现任何并发症。在所有病例都能很好的暴露喉部，平均插管时间为47秒（范围25－75秒），上气道的急性病理改变者可使平均气管插管时间延长至72秒。以上所描述的光纤喉镜有很多共同之处：都要正中位插入，都有损伤气道的可能，都需谨慎使用。它们都有解剖塑型的镜片，故都无需插管时移动头部。另外，它们都能用于经鼻气管插管（Bullard时需要移除管芯）。气管导管经鼻孔由光纤喉镜导引在直视下最终定位。光纤喉镜的目镜都可连接摄像机用于教学。最后，它们都能用于麻醉或是清醒患者（事先行气道局麻）。麻醉者应熟悉这些装置的使用，在用于困难气道之前先应在常规插管中反复练习。与其它插管方法相比，使用光纤喉镜时最常见的错误（包括操作者的个人习惯）有：1、移动头颈部，这一点在使用光纤喉镜时是没有必要的，在某些临床情况下甚至是禁忌的；2、用力，这往往会改变患者的正常解剖结构；3、移动过快，定位不佳；4、过于接近声门开口，导致不能使气管导管和喉镜对齐。声门上通气装置Laryngeal Mask Airway是过去20年气道装置的唯一的最重要的发明。自其引入临床以来，已经在全世界范围成功应用于超过1亿患者，无一例死亡报道。尽管最初是作为对有自主呼吸的病例的气道管理，但现在在ASA的困难气道处理规范中至少有5处提及喉罩的应用，无论是作为气道（通气装置）或是作为气管插管的通道。它能用于面罩通气或气管插管困难或不能时，既可用于成人也可用于儿童。另外，喉罩还可作为拔管的“桥梁”（bridge），通过它还可施加压力支持或行正压通气。目前已有多种新的变种： LMA Classic（标准喉罩）诸如LMA Flexible（金属加强弹性喉罩）、LMA Unique（抛弃型喉罩）、LMA Fastrach（插管喉罩）和最新近的LMA Proseal（胃型喉罩）。Proseal增加了一个改良的后方套囊（改善咽部的封闭效果）和另一根管道（用于放置胃管和引流返流胃液）。据称，由于能提供更好的封闭效果同时又在返流时保护气道的优点，Proseal将取代Classic LMA的趋势。Esophageal Tracheal Combitube是一种抛弃型的双腔管，它结合了传统的气管导管和食道堵塞气道的特征。在近端有一个大的口咽球囊，远端有一个食道低压气囊，两者之间有8个通气孔。无论插入食道还是气管都能实现通气。虽然联合管能盲插，最好还是通过喉镜以期更好地定位。它能应用于身高》40英寸者，可用于择期或是急诊，院内或院外。和Proseal相似，联合管应该能返流时保护气道。它在不能直视声门的患者（如广泛气道出血、返流、气道入口受限和禁忌颈部运动者）是尤为有用的。目前有两种成人型号可用，儿童型正在开发中。Laryngeal Tube是一种新近开发的，多用途的，不含橡胶的单腔硅胶管，它同时有口咽和食道两个低压气囊，气囊之间有通气口，还有一个盲端（很像一根短的单腔联合管Combitube）。该产品在1999年在欧洲上市（图12）。在美国尚未获FDA批准。它的通气和氧合能力和喉罩及联合管类似。该产品的优势在于：操作简单、可能的返流保护以及能提供新生儿到成人的各种型号（0－5）。最近又有了双腔的Laryngeal Tube 被称为laryngeal tube suction（LTS）,在呼吸腔之后增加了一个食管腔。该产品研究还需进一步深入。Pharyngeal Airway Xpress是一种无菌的，不含橡胶，单次使用的气道装置。设计时是准备用于常规麻醉过程。它是一根弯管，其远端是一塑型后的肋型末端，一个口咽气囊，以上两者中间是一个3.5cm大小的可以通气的“罩窗”（hooded window）（图11）。“罩窗”底部的一系列垂直通道允许气体通过，甚至当该装置和粘膜或会厌贴在一起时。“窗罩”（hood）的作用在于可以在插管出现会厌“下垂”时向前提升会厌。该装置是盲探置入的，无需其它任何工具的辅助，一旦放置正确可以有效地封闭。弹性肋形末端应最终置于下咽部，并在食道括约肌之上。高容低压气囊被放置在悬雍垂以下以达到在口咽部内实现气道封闭。该装置适合用于气道峰压《20cmH20时的自主和控制通气。PAX的一大优势在于通过该装置纤支镜检能很容易地实现。如果有必要插管，PAX最大可通过7.5mm的气管导管。PAX可被保留，只要将气囊放气就可。或者就像经典的喉罩一样，将PAX通过气管导管更换器械移除。仍需对该装置和其它声门上装置行前瞻性对比研究以决定风险利益比率。Glottic Aperture Seal Airway是一种抛弃型单腔气道，它能够十分有效地从咽部入口外面或是直接将入口封闭。该产品预期将在一年内投入市场。该装置是通过塑料置入镜片插入的。镜片的末端上提会厌以暴露声门，镜片的走向导引GO2气道进入。GO2气道本身是一根弯管，其远端为一根弹性塑料结构，周围包有柔软的可压缩的泡沫垫子。垫子以下是气囊，充气后能更好地起到封闭作用，GO2气道远端一小突起和镜片的track接合。目前已经开发出两款成人型，儿童型的产品正在研制中。有必要将该产品和气管插管及喉罩行前瞻性的临床对比研究。结论困难气道的管理仍然是麻醉施与者的一个最严峻的挑战。大多数气道问题可通过相对简单的装置和技术得以解决，但这些装置和技术的应用取决于源自临床经验而做出的判断。至于插管技术，不断地实践能提升技艺并减少并发症。每种气道装置都有其特点，在某些情况下可能有其独特的优势，而在其他场合的应用可能受到限制。特殊的气道管理技术很大程度上受个体的疾病和解剖结构的影响，联合应用不同的装置和技术能成功地实现气道维护。

一 鼾症发病机理凡打鼾者，上气道通常较非打鼾者狭窄。白天清醒时，咽喉部肌肉代偿性收缩，使气道保持通畅，不发生堵塞。夜间睡眠时，神经兴奋性下降，肌肉松弛，咽部软组织塌陷，堵塞上气道，当气流通过狭窄部位时，产生涡流并引起软组织连续振动，发出鼾音，严重时可出现呼吸暂停（OSAS）。病史较长，患者长期处于慢性缺氧状态，可出现病态肥胖、糖尿病、脂肪肝、高血压、心律失常、心肌缺血、心肌梗死、脑梗塞等并发症。由于长期通气不足，患者脑缺氧，次日感精神倦怠，易瞌睡，且可继发高血压、冠心病、心律失常、脑梗塞等，重者可发生夜间猝死，严重危害人类健康。鼾症多见于成人，也可在儿时发生，男性居多，男女比例约“6 比1”。男性打鼾开始较早，约在20 岁以后就可能发生，女性较男性迟，多数发生在40 岁以后。鼾症的成因主要有：1、中枢性疾病因素；2、阻塞性疾病因素；3、混合性因素等。一般而言，成人以混合性因素多见，小儿则以阻塞性问题居多。打鼾也可能是其它躯体疾病的反映。高血压等心血管疾病患者打鼾发生率较高，体型肥胖者也易打鼾。另如胸部疾病、糖尿病、类风湿性关节炎等患者较常人打鼾发生率高。二 鼾症的手术治疗：（一）手术适应症：1、用声级计监测，鼾声响度超过60 分贝以上，影响同居室友睡眠者。2、睡眠时打鼾过程中，反复发作呼吸暂停，每小时超过10 次/以上。3、由耳鼻咽喉科做咽喉部检查，证实确属咽腔狭小者。 4、小儿鼾症除鼾声大外，还有进食缓慢，体形瘦小，发育差，检查为扁桃体和腺样体显著肥大者。（二）麻醉前准备与麻醉前评估：1.全身情况评估：（1）全身情况：OSAS患者常伴发高血脂，高血粘度，假性红细胞增多症（三多）；术前合并高血压、心肌劳损，ECG左室高电压（两高）；心脏储备能力低下、低氧血症等（两低）；对麻醉、手术耐力差。麻醉前评估的重要性在于综合患者一般状况及重要器官、系统的功能状态，体格检查和实验室检查结果，对患者耐受麻醉和手术的能力作出正确判断。在全面评估基础上，针对不同患者具体情况，制订出合理的麻醉方案。（2）体重的评估：OSAS患者多体态肥胖，如体重超过标准体重20%以上，可认为是超重（over weight）。以往估计体重多沿用Broca指数； 即：男性标准体重（kg）＝身高（cm）- 100 女性标准体重（kg）＝身高（cm）- 105该指数缺乏身高与体重的联系，故近年多采用体重指数（Body Mass Index BMI）来表示体重标准更切合实际，是目前临床用于衡量肥胖的标准。即：BMI（kg/m2）＝体重（kg）/身高（m）的平方 ＝体重（kg）/身高（m2）。即：男性标准体重BMI=22kg/m2女性标准体重BMI=20kg/m2 BMI≤25kg/m2属于正常； BMI26～29kg/m2属于超重；BMI≥30kg/m2但尚未标准体重100%——肥胖；BMI>40kg/m2体重超过标准体重100%——病态肥胖。（2）气道评估：头颅过大、颈部粗短、颈部活动受限、小下颌、口裂狭窄、颏甲间距、颏胸间距等均可作为粗略估计气管插管困难的体征。患者取端坐位进行口腔局部检查，包括张口度、张口后所能见到的口腔内结构如舌体、硬腭、软腭、舌腭弓、咽腭弓、悬雍垂、扁桃体、咽后壁、咽后壁增殖体等解剖结构，采用临床公认的Mallampati困难气道程度分级或结合Cormack-Lehane C-L）困难气道分级指征等，综合评估当前患者是否存在困难气道情况，正确估计／预计气管插管的难易程度，制订出解决困难气道的合理措施。附一：Mallampati气道分级:I 级：可见咽颚弓、软腭和悬雍垂；II 级：可见咽颚弓、软腭，但悬雍垂被舌根部掩盖而不可见；III级：仅可见软腭；VI级：仅可见硬腭；III、IV级预示气管插管困难，但不是绝对的，应结合颏甲距离判断。此试验仅能预测50%的插管困难，发生插管困难与软腭被舌根挡住有关。Mallampati气道分级III、IV级患者属快诱导禁忌，应采用镇静＋表麻清醒插管或镇静＋表麻下，纤维支气管镜引导插管。附二：Cormack-Lehane（C-L）分级1984年，Cormack 与Lehane根据直接喉镜检查咽喉部解剖结构时能够显露的口腔内解剖结构情况，提出困难气道评估的四级分类法。C-L1级——可见大部分声门；C-L2级——仅见声门后联合，轻压喉头，可见勺状软骨；C-L3级——仅见会厌，不见声门；C-L4级——不能窥见咽喉部任何解剖结构。 C-L3级患者存在潜在气管插管困难，C-L4级肯定存在气管插管困难，应引起足够重视，麻醉前必须备好困难气道处理设备，以免诱导时发生缺氧、插管困难，酿成意外。（3）麻醉前准备：麻醉前准备关键问题在于改善与纠正患者术前已有的缺氧状态、有效控制高血压和尽可能改善心功能。严重呼吸暂停及术前监测血氧水平较低，对低氧耐受力差患者，应先行无创正压通气（CPAP/BiPAP）治疗，保持呼吸道通畅，消除呼吸暂停，提高PaO2，降低PaCO2，改善睡眠结构及降低体循环动脉血压及肺动脉压。鼾症患者大多伴有病态肥胖；颈部粗短，颏甲间距小于正常；扁桃体肥大；高血压、心肌缺血等心血管疾病；糖尿病；类风湿性关节炎等，术前应予对症治疗与纠正，使患者全身状况处于最佳时接受麻醉和手术。麻醉前，除准备好常规用药和物品外，还应准备好抢救药品和器械。为防止麻醉诱导期间通气障碍，备好困难气道管理器械，如口／鼻咽通气道、喉罩、插管钳、舌钳、困难插管喉镜、纤维支气管镜等。对有合并症的特殊病人，还应备好可能用到的特殊药品和特殊麻醉管理措施（如控制性降压）等。（三）麻醉选择：（1）术前如无禁忌，常规肌注阿托品0.01mg／kg。（2）多选择全身麻醉，经鼻气管插管。注意事项：a术前检查鼻腔通畅情况，选择较通畅一侧鼻孔插管。b插管侧鼻腔内滴入1%丁卡因粘膜表面麻醉。c 3%麻黄素液喷洒插管侧鼻腔2～3次，收缩粘膜下血管。d选择适当号码的气管导管。e导管表面涂抹利多卡因胶浆或凡士林润滑。f操作轻柔，严禁暴力操作，以免造成鼻腔出血。（3）去氮：鼾症患者术前多处于慢性缺氧状态，存在低氧血症，故诱导前去氮必须充分，合理延长（去氮）吸纯氧时间，使SpO2升高到100%并保持3～5min，以免遇插管不顺利时，加重低氧血症。（四）麻醉诱导／插管常规： 1. Mallampati或Cormack－Lehane气道分级1～2患者，在准备充分前提下，可考虑快速诱导；但快诱导患者气管插管如不顺利，不可反复试插，以免术后发生喉水肿，造成拔管困难或拔管后气道再梗阻。2.Mallampati或Cormack－Lehane气道分级3～4级患者，一般不应采取快诱导方式，以采用充分镇静＋表面麻醉＋清醒气管插管（插管前不用肌松药）的方法为宜。3.如术前估计目前所能够采用的无创或微创手段难以完成控制气道时，麻醉前，麻醉医生应考虑与ENT医生协商，局麻下行气管切开术。A．镇静：可选用 1.芬太尼1～2μg/kg或舒芬太尼0.5～1.0μg/kg iv2.咪唑安定50～100μg／kg ivB. 表面麻醉：1.鼻、咽、喉部用1%丁卡因喷雾（有条件者用喉麻管行声门／声门下喷淋）。2.经鼻（口）明视或经纤维支气管镜引导性气管插管。3.插管成功后， (a)静注异丙酚2mg／kg或依托咪酯0.3mg／kg(b)静注芬太尼2μg/kg(c)静注肌松剂：如维库溴铵100μg／kg；阿曲库铵500μg／kg；顺式阿曲库铵200～400μg/kg。 插管后，静脉给予甲基强地松龙20～40mg，对预防／减轻喉头水肿有效。（五）全身麻醉维持：诱导、气管插管完成后，病人应处于足够的麻醉深度，迅速过度，进入麻醉维持期。1.全静脉麻醉（TIVA）：（1）丙泊酚2mg～6mg／kg／h持续输注 依托咪酯10μg～15μg/kg/h持续输注（2）芬太尼2μg／kg／h单次静脉注射 舒芬太尼0.3μg/kg/h单次静脉注射或连续输注 瑞芬太尼0.5μg～1μ/kg/h连续输注（3）顺式阿曲库铵0.2mg/kg单次静脉注射 维库溴铵50μg/kg，间隔40～60min单次静注； 罗库溴铵0.3mg/kg，间隔30～40min单次静注； 阿曲库铵0.5mg/kg,间隔30～40min单次静注。2.静吸复合麻醉：（1）丙泊酚3mg／kg／h或依托咪酯8～10μg/kg/h持续输注（2）吸入50%～60%的N2O或静脉间断注射芬太尼／舒芬太尼（3）间断吸入七氟烷或异氟烷（4）单次静脉注射肌松剂，剂量见TIVA内容。（5）如术中需要加深麻醉，挥发性麻醉药可控性较佳，适当提高吸入药浓度，常可获得预期效果。3.吸入麻醉：（1）吸入七氟烷或异氟烷1MAC（2）吸入50%～60%的N2O或静脉间断注射芬太尼／舒芬太尼（3）单次静脉注射肌松剂，剂量见TIVA内容。（六）机械通气： 机械通气是全身麻醉患者术中必不可少的重要措施，能保证患者肺通气与换气，保证充分氧合。机械通气模式可选用IPPV或IPPV+低水平PEEP，成人潮气量8～10ml/kg，RR10～12bpm。小儿可适当减小潮气量，适度增加通气频率，前提是能满足分钟通气量要求，保证患者不缺氧。（七）术中管理与监测：维持手术病人内环境稳定和调控麻醉深度是术中管理的核心内容，涉及到机械通气的调整；液体出入平衡；体液渗透压维持；深度足够的麻醉、镇痛与肌松；重要器官灌注及功能保护；抑制有害应激反应与反射等。麻醉医生应依据围术期严密监测结果，正确判断患者整体情况，采取积极的态度，及时、准确处理术中出现问题。鼾症患者手术中应常规监测ECG\HR\Bp\SpO2\尿量等生命体征。如需控制性降压时，应常规监测IAP。估计术中出入量较大时，应常规监测体温和／或行连续CVP监测，以指导输血／补液。定时检测血气（BGA），依据检测结果，合理调整输血／补液速度与质和量，并考虑适当给予碱性药物。（八）麻醉后处理：1.上呼吸道清理：手术临近结束，应保持患者有一定深度的镇静。麻醉医生应提醒术者，明视下将残留在患者口、鼻、咽部的血液、分泌物等清理干净。麻醉医生此时应尽可能减少盲目吸引口、鼻腔，以防止不必要的刺激，导致口、鼻腔粘膜水肿甚至伤口裂开、出血等。2.下呼吸道清理：麻醉医生应通过听诊，判断是否有必要进行气管内吸引。如有必要，应在一定的镇静深度（或肌松条件）下，用较细的无菌吸痰管轻吸气管内，以清理气管内的分泌物，注意吸引时不要使吸痰管插入过深，切勿刺激到气管隆突，避免发生呛咳。每次吸引时间要尽可能短，避免发生缺氧。原则上能不刺激气道时，应尽可能避免不必要的刺激。3.拔管：手术结束、呼吸道清理完毕，可考虑拔除气管导管。注意拔管时仍应保持一定深度的镇静与镇痛，避免挣扎、躁动、呛咳。 拔除气管导管的条件： （1）呼吸道清理满意；（2）气道通畅；（3）自主呼吸频率

冠心病（CAD）患者非心脏手术的麻醉处理 天津医科大学第二医院麻醉科 吕国义 邓乃封（300211）一、CAD概况：冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease CAD）属获得性缺血性心脏病中重要的一类，在缺血性心脏病中占相当大的比例[1]。心肌缺血源于心肌氧供需平衡失调，安静状态下，心肌对冠脉血流中氧的摄取量即已达到或接近最大值，当心肌氧需求增加时，主要依靠冠脉系统扩张来增加血流量，以增加对心肌供氧。如冠脉发生病变，无论属动力性血管痉挛，还是解剖性冠脉狭窄，均会限制冠脉血流增加量，出现氧供/需失衡，导致心肌缺血[2]。麻醉手术期间影响心肌氧供需平衡的原因多且复杂，下表罗列了一些较常见原因，供参考。 表1 围手术期影响心肌氧供需平衡的重要因素 ↓氧供 ↑氧需↓ 冠脉血流 心动过速交感神经张力↑ 舒张压↓ 心动过速 冠脉痉挛 收缩压↑ 心肌首缩力↑ 后负荷↑（高血压等） ↓ 冠脉血氧含量 严重贫血 PaO2↓ 严重酸中毒、氧离曲线左移 ↑ 前负荷 （血容量过负荷等）由表1可看出心动过速同时减少冠脉血流和增加心肌耗氧，是引发围术期心肌缺血的最重要因素之一，其重要性远超过动脉收缩压升高[3]。后者尚可由于冠脉有效灌注压来增加冠脉血流，部分补偿后负荷增加造成的心肌氧耗量增加。二、CAD患者非心脏手术麻醉风险性评估： CAD是目前心脏病患者接受非心脏手术最多件病例，术前应依据心脏危险因素预示患者属高危、中危或低危，不同手术类型的风险性以及患者的体能情况与心肺代偿功能情况来正确判断手术的危险性和决定麻醉的取舍。CAD患者行非心脏手术的死亡率是一般患者的2-3倍[5]，最常见原因为围术期急性心机梗死，其次为严重心律失常和心力衰竭，平静时ECG无变化并不能否定本病的存在。 心机梗死后有下列情况时，长预示问题较严重： 1. 反复多次发生心机梗死 2. 有心力衰竭症状与体征 3. LVEDP>18mmHg 4. CI<2.2L/(min·m2) 5. EF<40% 6. UCG或左室造影显示多部位心室运动障碍 7. 基础状态较差 以往认为发生心肌梗死后，一般在6个月之内，应避免行非心脏选择手术，主因此期间手术，患者再发心计梗死几率生高，且一旦发生再梗死，死亡率高答50%。近年资料统计显示非心脏手术患者，虽过去个月内有过心计梗死史，围手术期心脏并发症与死亡率未必显著增加，故目前更倾向于梗死发生后4-6周即可以考虑记性非心脏手术，仅高危患者，需在心导管、超声心动图或心脏核素检查结果，再决定是否需要预行PTCA或同时行CABG手术。目前临床评估围手术期是否发生心肌缺血方法主要有ECG、TEE和Swan-Gans导管连续监测PAWP/PCWP。 CAD患者接受非心脏手术时的常见主要危险因素[4] 1 不稳定型心绞痛 2 3～6个月内发生的急性心肌梗死 3充血性心力衰竭 4 房颤/房扑伴快速心室率 5 顽固性室性心律失常（频发、多源室早、R on T等） 6 射血分数（EF）<35％或左主干或多支病变 7 心脏明显扩大8 休息状态下ECG即有ST-T改变9高血压（SBP>180mmHg以上） 10外伤或急诊手术 11 剖胸或上腹部手术三、病情、体检与围麻醉期处理： （一）病史：1.心肌梗死史：手术时间距急性心梗发作时间越短，围术期发生再梗死危险性越大，择期手术应于梗死半年后进行。回顾性研究表明，陈旧心肌梗死六个月以上，围麻醉/手术期心梗复发率稳定在5－6％，而无冠心病史围术期心梗发生率为0.13%，约高出40倍。2 心绞痛史：①了解发作类型：稳定型心绞痛的特点为有诱发因素存在，其发作频率，持续时间，发作期间无明显变化；不稳定型心绞痛为安静休息时发作，持续时间延长，发作间隔缩短，发作频度增加，特别是在治疗期间仍有发作。该型及恶化型和变异型心绞痛以及中间综合征类心绞痛，有发展为心肌梗死的可能，术前应予治疗与重视；②了解心率收缩压乘积，又称速率－压力乘积（RPP），已证实清醒病人心绞痛可在一恒定的速率压力乘积值下发生。术前如能了解此阈值，则麻醉期间设法避免超过此阈值可提高安全性；③了解心率，快速心率可比血压的改变更易引起心绞痛或ECG上心肌缺血性改变，缩短冠脉供血时间导致氧输送降低。３术前心功能：⑴运动耐力下降，提示心功能不全，能步行快速上3楼，提示心功能尚可。 ⑵端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难，提示心功能不全。⑶正在服用地高辛，提示有心功能不全，但应注意寻找心功能不全的其它证据,应特别重视左室功能状态，有下列情况之一者，常提示左室功能差：①有二次以上心肌梗死史；②有心衰症状与体征；③左室舒末压（LVEDP）大于18mmHg；④CI<2.2L/min/m2；⑤EF<0.4；⑥超声心动图或造影显示左室有多部位心室运动障碍。（二）体检：１ECG：CAD患者40％～70％于安静状态下ECG表现异常[5]，术前应了解缺血表现最明显的导联，以便术中重点监测，对术前ECG正常，但可疑CAD者，可用Holter行动态ECG监测，观察有无缺血发作过程，即使是无症状缺血发作，也提示术后心脏意外风险较高[6]。运动试验有助于评价CAD严重性[7]。运动试验中心率低于100bpm即出现缺血表现为高危患者，心率超过130bpm才表现缺血者，麻醉危险性相对较小。运动试验提供的峰值心率和运动耐量，可作为判断术中对手术麻醉耐受力的参考[8]。CAD还可合并房颤（AF）、顽固性心律失常、病窦综合征（SSS）、传导阻滞等[9]。AF可降低CO，室律过快可加重心肌缺血。室性心律需注意其发展趋势，运动后加重、短阵室速、R on T等均需积极处理[10]。２胸部X-ray：CAD患者出现心脏扩大，表明存在一定程度心功能不全[11]。70％EF<0.4，无论年龄大小，只要有心胸比率增大，即提示存在心功能不全。３超声心动图：通过测定收缩与舒张末期心腔容积，可计算出心排血量（SVO/CO）与EF，并能检出有无室壁运动异常及心脏瓣膜功能状态[12]。4经食道超声：可用于术中监测，有助于早期发现心肌缺血改变[13]。5放射性核素检查：MuGA扫描可检测EF和室壁运动情况，低EF提示预后不良[14]。6 DTI直接显示心肌灌注情况，用药后正常冠脉扩张，严重狭窄冠脉不能扩张，则该血管供血区显影不良。当心肌血运恢复正常时，显影剂可再分布到低灌区，出现延迟显影，提示该局部心肌存在缺血，但尚属存活区域。若持续不显影，则为已坏死心肌或原梗死病灶。DTI对预测CAD围术期心脏危险敏感性较高[15]。7冠脉造影：冠脉造影可提供最直接可信的CAD病变严重程度评估[16]。左主干病变，麻醉危险性极大，对麻醉诱导、气管内插管期间心动过速和低血压极敏感[17]。左主干病变者，一旦缺血发作，易致猝死且复苏困难[18]。其他多支病变共存者，麻醉也有一定风险，应予注意。（三）术前药物治疗：1 β－阻滞剂：术前曾用过β－阻滞剂的CAD患者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速效制剂。长效β－阻滞剂的使用，可显著降低麻醉操作与术中应激反应程度，但若发生循环抑制，处理一般较困难[19]。2 洋地黄类：使用该类药物者，常提示患者存在不同程度的心衰或用来控制快速型房颤，术前应了解用药情况（用药时间、剂量、）及治疗反应等[20]。此外，尚应注意与利尿剂合用病人常有总体钾不足，麻醉诱导与维持期间过度通气伴发低碳酸血症时，可使血钾迅速下降，诱发洋地黄毒性反应[21]。当术中出现多源室早或室上速时，应注意除外低血钾。大剂量芬太尼用于洋地黄化病人易发生心动过缓。只要心率不低于 50bpm ，对血流动力学无影响，一般无须处理，必要时可试用小剂量阿托品 [22]。3 钙通道阻滞剂：可直接扩张冠脉，降低外周阻力，尤对冠脉痉挛有效，术前不宜停药。但应了解不同制剂作用特点。如异博定抑制A-V传导，减慢心率；硝苯吡啶扩张外周血管，同时伴心动过速等[23]。多数制剂大剂量时，均有负性变力作用。4 胰岛素：CAD合并糖尿病者，术中宜维持血糖水平稍高于正常。麻醉期间，用5％葡萄糖静滴，5克糖加1单位胰岛素，依据血糖监测情况调节用量[24]。5 抗凝药：CAD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝集，因该药作用持续时间较长，故应于术前两周停药[25]。6 利尿药：常用酚噻嗪类治疗心衰纠正体液过负荷。用药期间除注意维护血钾平衡外，亦应注意血容量不足，故应调整用药量，术前两天最好停药，以防麻醉期间血容量不足，心排血降低，组织灌流不足导致难治性低血压。四 麻醉处理：CAD患者非心脏手术麻醉处理，重点在于预防围术期心肌缺血。有证据表明围术期心肌缺血可增加术后心肌梗死发生率[26]，而术后早期处理不当造成的心肌缺血发作，也影响此类患者手术预后。无论选择何种麻醉方法，术中均应避免血压、心率的剧烈波动，尽可能维持血压、心率在清醒安静状态的±20％以内[27]，以策安全。（一）麻醉前用药：目的使病人术前达到安静放松。具体用药依病人全身状态，紧张程度，麻醉方法，心功能代偿程度，心率快慢等情况选择。术前紧张焦虑，使交感神经张力升高，心率加快，增加心肌氧耗。一般左心功能尚好者，术前给吗啡0.1mg/kg、东莨菪碱0.3mg肌注，可提供良好术前镇静[28]。高度紧张病例，还可加用安定类药物。心功能欠佳者，术前药应减量慎用。80岁以上老年人宜尽量避用东莨菪碱，因可能引起烦燥而加重心肌氧耗。对心功能极差者，可暂先不用术前药，待进入手术室后，在严密监测下使用少量镇静药。正确的术前访视，通过解释麻醉过程，回答患者疑问，同样可减轻病人焦虑情绪[29]。（二） 麻醉选择：心脏病人非心脏手术的麻醉，应依心脏疾患的病理生理特点；手术部位；全身其他脏器功能状态，保持心功能稳定，不致进一步耗损。避免剧烈的血流动力学波动，尽力给予维护，故全面加强管理；合理选择用药；注意药物相互配伍作用，保持血压、心率稳定，保证镇痛完全，预防心律紊乱，避免缺氧，CO2蓄积及电解质紊乱，保持植物神经功能平衡及一切易于导致心脏负荷加重的因素等，均为保证病人生命安全的关键措施。1．心功能尚好、精神类型稳定，于手术范围较局限患者，可选择椎管内麻醉或神经阻滞，但应提供良好镇痛及适当应用辅助药。术中注意控制麻醉平面，及时补充血容量，保持循环稳定。面罩或鼻导管给氧，提高吸入氧分数。椎管内麻醉应用适当，有利于调控血压，提供术后镇痛，对机体生理扰乱小，减少术后深静脉血栓形成等优点[30]。2．局部麻醉适于体表短小手术。要求局部阻滞完善，病人精神勿过分紧张，局麻药浓度、剂量不应过大，注意局麻药的毒副作用，禁加肾上腺素，否则血流动力学急剧波动，心律失常难以避免，术中，术后心肌缺血加重亦属必然。3．椎管内阻滞 适于腹部以下手术。特别是连续硬膜外麻醉，镇痛完全，肌松良好，麻醉范围如能达到预想水平，其血流动力学影响可减少至最小限度，因该阻滞范围的外周血管阻力降低，肺内分流减少，对端坐呼吸，呼吸困难的症状可有好转，对陈旧性心肌梗塞，慢性充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺心病行腹部以下手术，如采用谨慎细心的，小量分次给药法，适当辅以镇静安神药或浅全麻配合，不失为可供选用的方法。4．全身麻醉上腹部手术，估计术中血容量有较大波动，以及心功能差或极度紧张病人，以选用全身麻醉为妥。全身麻醉方法很多，不存在使用于所有病人的“最佳方法”，宜根据具体病人的具体情况决定用药选择。全身麻醉药都有程度不同的心肌抑制，血管扩张，削弱交感活性和降低心肌氧耗的作用，其抑制程度与药物浓度，给药速度，麻醉深度相关。因此，麻醉药物的选择，配伍，用法贵在针对不同病人；不同病情而灵活调整应用。任何对心肌的抑制皆不利于心脏病人，适度的扩张血管或可减轻肺淤血，过度的血管扩张导致组织灌流不足。另外，严重心衰病人的血流动力有赖于适度的交感活性的支持，交感活性的抑制可使心衰加重。冠心病和心脏病心功能较好者，如精神过度紧张者，其交感活性如不适当抑制会加重心肌缺血。⑴全麻诱导：可选用硫喷妥钠、异丙酚等静脉麻醉药，注意控制注药速度与用量，预防意外血压下降。选用依托咪酯应预防插管后心血管应激反应，加用气管粘膜表面麻醉或小剂量短效β-阻滞剂有预防预防插管后心血管应激反应效果[31]，选用依托咪酯乳剂，可减轻注射局部刺激，有利于预防或减轻因疼痛刺激所致的循环反应[32]。合并严重心功能不全病人，可采用以芬太尼为主（10～20μg/kg）、适当辅助小剂量安定（5～10mg）或咪唑安定（3～5mg）的诱导方法，诱导前需备好抢救物品和急救药品等[33]，以策安全。⑵全麻维持：左心功能正常病人，应用安氟醚或异氟醚合并氧化亚氮吸入维持麻醉。吸入异氟醚可使外周血管扩张，但心排血量不变或略增加，外周阻力降低对改善心肌供血供氧、改善心功能有益[34]。严重心功能不全病人，可能难以耐受吸入麻醉药的心肌抑制，此类病人麻醉维持首选大剂量芬太尼类镇痛药加小剂量吸入麻醉药，以保证意识消失。注意氧化亚氮与安定或镇痛药合用时对血压和心排血量有一定影响[35]，心功能欠佳者慎用。硬膜外复合浅全麻用于冠心病患者，使用低浓度局麻药加小剂量吗啡，可提供有效镇痛，同时不产生过分的外周阻力降低，浅全麻能保证意识消失，术后保留导管还可提供镇痛，具有一定优点[36]。⑶肌松药的选择：肌松药对自主神经有影响，并有释放组织胺作用，产生明显的心率、血压与心排血量变化[37]。作用强度受肌松药种类、病人循环功能状态、术前用药及用量和注药速度影响。琥珀胆碱可引发心律失常[38]；本可松可使心率加快10％～15％[39]；卡肌宁在肌松和心血管效应之间有较宽的安全限[40]，大量快速给药有组织胺释放作用。万可松是目前对心血管影响最小的肌松药物[41]。临床用量对心率、血压、α、β受体和压力感受器均无影响，但与大剂量镇痛药合用时，由于没有本可松的去迷走张力作用，有可能出现严重心动过缓[42]。（三） 麻醉监测 心脏病人行非心脏手术依心功能和手术范围，除常规麻醉准备外，监测项目有所区别。心功能较好的择期手术以无创监测血压、心律、心率、ECG、SPO2为基本项目。心功能代偿不全又行大手术时，除上述监测外应行动脉和中心静脉置管连续测压，置导尿管测尿量。严重心功能不全，特别对左右心功能代偿不同者，行大手术时应行肺动脉压，肺楔压，心排血量监测，食道超声或气管超声心动图监测可替代有创监测，以血流动力学较全面依据及血气电解质测定，维护循环，呼吸功能。1．心电图监测：常规ECG监测提倡使用V5导联，因它对S-T段的压低更为敏感；为冠心病病人术中ECG监测，以Ⅱ、V4、V5导联为最佳组合，灵敏度可达96%。但是常规三导联ECG 监测对左室前壁供血情况不敏感，将其左上电极置于胸前V5导联部位，选择aVL导联监测，可得到类似V5导联的检测效果[43]。Ⅱ导联监测右冠状动脉分布区心肌情况，食道电极可描记到放大的P波，有助于心律失常分析，且可显示后壁心肌缺血[44]。术中监测ECG应选择术前有明显缺血的导联，ST段下移大于或等于1.0mv提示心肌缺血[45]。据Sgabossa报道，急性心梗（AMI）患者15％～18％首次描记心电图时无改变，25％患者心电图改变不典型，原因在于：（1）梗死面积过小：＜左室心肌3％； （2） 梗死部位特殊：左回旋支闭塞50％病例常规12 导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规12导联心电图可无明显改变； （3） 描记时间不当：AMI发病12～24小时前后，由超急期转为急性期，抬高的ST段可降至基线，而病理性Ｑ波尚未出现，心电图可出现一过性伪正常化。 （4） 描记导联不够：只描记常规12导联可漏掉后壁心梗、右室心梗。为提高体表心电图对AMI的诊断能力，提高诊断的敏感性和特异性，应注意以下问题：（1） 增加描记的导联：对术前有过急性胸痛患者除描记常规12导联外，应描记15导联加描V4R、Ｖ8Ｖ9联，或18导联，加描Ｖ3R、Ｖ7Ｖ9导联，可使ST段抬高检出率增加12％；（2）认真细致地观察和前后对比：对AMI高危患者，必须认真细致地观察心电图各波段的变化，前后进行对比，如有Ｑ波进行性增宽或加深、ST段进行性抬高等，即使变化不十分明显，往往也有诊断价值；（3）应熟悉AMI的不典型心电图表现：如等位性Ｑ波，应及时与血清生化标志相结合进行分析。2．QT离散度（QTd）监测：QT离散度(QT dispersion)简称QTd，是指心电图各导联间QT时限变异的程度，即体表12导联ECG上最长QT间期(QTmax)与最短QT间期(QTmin)之差值。这种差异是不同部位心室肌复极差异的反映。QTd的本质是反映心室肌复极的不均一性，代表心室肌可兴奋性恢复时间不一致的程度，或心室肌不应期差异的程度，提示心肌电生理学的不稳定性。QT延长可伴或不伴QTd增加，前者心律失常危险性增加，后者则不确定。正常人QTd值范围20～50ms，而对某些心脏病高危患者研究发现，QTd大于100ms，强烈提示有可能发生恶性室性心律失常，＞60ms时，应高度警惕，尤其是心肌梗死急性期或陈旧性心梗，梗死面积广泛或已形成室壁瘤者、近期有不稳定性心绞痛者、无症状心肌缺血病人等，均有发生恶性室心律失常可能。3．血压监测： 2003年5月，全美国高血压预防、检测、评估与治疗联合委员会第七次报告（JNC7）公布的研究结果，不仅简化了高血压分级，而且更强调收缩压的重要性。JNC7７报告指出：“50岁以上的高血压患者，收缩压升高是比舒张压升高更重要的危险因素，且多数患者收缩压比舒张压更难控制，治疗重点应放在“收缩压达标上”，积极控制收缩压的意义包括（1）单纯收缩期高血压可增加心血管病事件发生危险的2～4倍，收缩压对心血管病人转归的预测作用比舒张压更强；（2）老年人积极治疗收缩期高血压，降低冠心病危险0～27％，降低心衰22％～55％，降低总心血管病危险性17％～40％。另外，将舒张压降至90mmHg以下的有效率＞90％，而将收缩压降至140mmHg以下的可能仅60％。因此，麻醉医师在围术期也应当转变观念，更重视收缩期高血压。对高危冠心病患者或预计手术复杂、术中失血较多，心功能不全和/或手术较大者，酌情选用有创监测，应行直接动脉内置管连续测压[46]，安全性大，性价比高，反映血流动力学变化及时，为围术期处理提供更有力证据。麻醉诱导在直接测压下进行，即可随时观察诱导用药对病人循环功能影响情况，根据病人反应，及时调整诱导用药、剂量和给药速度，还可随时采集动脉血样监测血气变化[47]。PCWP和食道超声心动图监测也可权衡选择。肺动脉导管监测需综合考虑3个方面问题：疾病的严重程度；预期手术的大小；置入导管操作的熟练程度和操作环境。对心梗伴心功能不全者，当需要输注较大量液体时，宜常规监测CVP，有较大的价值。4．收缩期变异性与血容量全麻中常见收缩压随正压通气而上下波动，吸气期收缩压下降，呼气期上升，故称为收缩期变异性。吸气期收缩压下降可能与胸内压上升和回心血量一过性减少有关。吸气期收缩压比呼气期下降＞5～6mmHg，常提示血容量不足，应予适当补充。如两者相差仅1～2 mmHg，说明血容量已较充足，但动脉收缩压必须在＞80mmHg。连续观察动脉波形的高低，也可一定程度上反映容量负荷的变化趋势。（四）麻醉管理1．心脏病人在麻醉诱导期最易发生危险。应尽量选用对心肌无明显抑制的药物，诱导力求平顺，避免激动，屏气、呛咳等现象，气管插管时应掌握好麻醉深浅度，预防好心血管反应，否则可发生血压、心率剧烈波动，急性肺水肿，心律失常，甚至心搏骤停。2．冠心病人的基本矛盾是心肌氧供需的矛盾。由于冠脉粥样病变的存在，血流阻力增加，冠脉血流量不能随着心肌需氧量增加而相应自动调节。因此，麻醉时既要防止减少心肌供氧量的因素（如低血压，缺氧），更应尽量避免增加心肌需氧量的因素。术中既不应维持周围血管张力过高而增加心肌氧耗，又不能维持周围血管张力过低而影响冠脉灌注压。3．维持正常通气对心脏病人极为重要，通气不足所致缺氧和CO2蓄积，可减少心肌供氧，抑制心肌收缩力，可诱发心律紊乱，肺血管痉挛，促发心力衰竭和肺水肿。过度通气PaCO2过低，对心脏病人亦极有害。因PaCO2过低可致冠脉痉挛，冠状血流减少；而低碳酸血症使氧离解曲线左移，氧释放受阻对冠心病更不利。4．围麻醉手术期的各阶段都可能发生低血压和心动过速。麻醉中的根本防治措施在于掌握好适当的麻醉深度和减轻麻醉手术操作的刺激。根据血流阻力的病理生理特点，麻醉管理的原则是调整好血流量（Q），压力（P），阻力（R）三者的关系，使心输出量、心脏作功、心肌耗氧量维持在合适的水平，维持血流动力学的稳定。吸入100％的氧，适度过度通气可使PVR适当降低，一氧化氮有一定的肺血管扩张作用。麻醉中低血压的常见原因多为麻醉相对过深；失血致血容量不足；周围血管扩张；心肌收缩无力；操作刺激引起的神经反射等。应针对病因处理。心动过速依原因处理难以控制时，如需β－受体阻滞药时，应选用小剂量短效的药物如Esmolol。心肌缺血存在时，应慎用β－受体阻滞药和钙通道阻滞药，根本措施在于改善血流动力状况。必须使用肾上腺素能受体兴奋药时，宜首选新福林，取其不易引起心动过速的优点。5．麻醉手术中的高血压（指无高血压病，血压高于160/100;高血压病人比术前高30mmHg以上），可增加心肌氧耗，心内膜下供血减少，易致心肌缺血，甚至发生心肌梗塞。常见原因为情绪激动，麻醉诱导插管的心血管反应，浅麻醉下手术应激反应等。处理原则为适当加深麻醉，必要时可给予乌拉地尔等血管扩张药以调整血压。6．心脏病人麻醉期心律失常的机率比非心脏病人成倍增加。心脏本身疾患，缺氧，二氧化碳蓄积，低钾或高血钾症，自律神经功能失调，手术操作对心血管的压迫刺激等均为导致心律失常的原因。防治原则是针对原因处理。血流动力学稳定者无需药物治疗，引起明显血流动力学不稳定者应及时处理。7．急性心肌梗塞可发生于麻醉手术中，更多发生在麻醉手术后。文献统计其发生率差异较大，说明心肌梗塞的发生率与麻醉手术期心肌缺血的频率和程度相关。大血管，肺，食道，上腹部手术明显高于其他部位手术。同一类手术的发生率与麻醉手术时间的长短亦呈正相关，围术期血压，心率波动度，有无心肌缺血加重与术后心肌梗塞发生率有密切关系。术后心肌梗塞约有87％发生于术后第二、三天，易发期为术后一周内。陈旧性心肌梗塞者更易发生再梗塞。近年来，随着术后恢复室，SICU的建立，监护手段有所加强，其病死率仍高于50％。 预防措施：1、防治各种原因导致的低血压，低血容量，并予以及时纠正；2、防治心动过速，高血压；3、防治脱水，低血钾症及酸碱平衡紊乱；4、注意保持呼吸道通畅，加强氧治疗，预防肺不张，肺部感染等肺部并发症；5、防治耗氧增加因素如高热，寒战，应激状态，疼痛，恐惧焦虑等；6、进行连续心电图；血压；心律；SPO2监测，加强临床体征观察。（五）术后处理：术后处理的直接目的是在麻醉恢复期、术后转运病人及术后早期避免发生低氧血症，避免外周阻力升高和控制心动过速[48]。1． 避免肌松药的残余作用，避免低体温后寒战带来的氧耗增加等[49]；2． 麻醉恢复期的特点是交感神经张力升高，外周阻力增加，心率加快和动脉压升高等，心动过速易引起心肌缺血，故应加强病因治疗，严重的可给予小剂量β－阻滞药使心率维持在90次/分左右；3． 使病人在手术结束时，保持正常体温和无痛状态，以减少血流动力学变化[50]。术后心动过速常与疼痛有关[51]。已有研究证实：提供良好的术后镇痛，可显著降低CAD患者术后心脏并发症的发生率[52]；3．心律失常性质严重者，应予以相应的抗心律失常药治疗，同时必须维护血流动力学稳定；伴有呼吸功能不全和血流动力学不稳定的心律失常，治疗时应以改善呼吸功能和循环状态为重点；偶发房、室早搏，如循环，呼吸功能稳定可暂不处理；4．应注意心肌缺血的预防和监测，术后心肌梗塞多发生在三天内；5．术后心力衰竭、肺水肿多见于术后早期，除强心，利尿治疗外，应将病人置于半坐位，予以氧治疗的同时，考虑小剂量硝酸甘油制剂持续静脉点滴，不影响体循环血压的前提下，即可扩张冠脉，增加心肌供氧，又能降低心脏前/后负荷，利于心肌功能的恢复。五、小结：CAD患者由于心肌氧供需平衡失调，术前可能存在潜在心功能不全、心律失常及其它如高血压、糖尿病等并存病，行非心脏手术，也可能发生严重意外或原有疾病加重等。麻醉前了解病史，正确评估心功能，术前药物干预，使患者心功能处于最佳状态，接受麻醉与手术，可显著降低此类患者麻醉手术风险。及时、正确的围麻醉期处理，是降低CAD患者非心脏手术围术期意外发生率的重要前提。 关键词：冠心病 非心脏手术 麻醉（参考文献略）

临床治疗癌痛的药物主要有二类：一类是，非甾体类抗炎药，常见的代表药有布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布、氯诺昔康等。第二类为阿片类药物，阿片类药物又分为弱阿片类与强阿片类，弱阿片类代表药物有杜冷丁、可待因；强阿片类代表药物有芬太尼、羟考酮、舒芬太尼、吗啡等。世界卫生组织推荐：对于轻度癌痛：选用非甾体类抗炎药(NSAIDS)；中度疼痛:可选弱阿片类药,并可合用非甾体类抗炎药。重度疼痛:首选强阿片类药,并可同时合用非甾体类抗炎药。二类药物均有不同的副作用，病人应用也有很大的个体差异，应在医生指导下应用。合理使用镇痛药物可以有效地控制大多数癌症患者的疼痛，提高患者整体生活质量。

无痛胃肠镜的麻醉，属于手术室外麻醉，具有一定的风险。要求对患者全身状、器官功能障碍等评估，高龄及有严重合并症的患者，应做相关的系统检查。胃、肠镜因准确、安全、简便、快捷，作为诊断和治疗的工具被广泛应用到胃肠道的检查。检查前的评估重点以下几方面：是否有麻醉药物过敏史（诸如阿片类、镇静类药物），近期否服用的药物是否与麻醉药相冲突（诸如：部分抗高血压药物、镇静类、抗抑郁药物等）；重要器官的评估，主要包括，循环系统的评估（病人是否有心衰、严重的传导阻滞、恶性心律失常，心肌缺血等）、呼吸系统的评估（是否存在缺氧、肺功能如何，哮喘持续状态、严重肺部感染或呼吸道感染），中枢神经系统（是否近期有过脑梗）以及是否存在严重肝、肾功能障碍等。同时关注是否合并其它疾病如（鼾症，存在困难气道）、反流性食道炎（麻醉后有反流误吸的风险），重度肥胖等疾病。总之，良好的麻醉前评估不仅保障患者安全也有利于患者检查后早期康复。

局部麻醉是指用局部麻醉药暂时地阻断某些周围神经的传导功能,使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。广义的局麻应包括椎管内麻醉,但由于椎管内麻醉的特殊性,临床上所说的局部麻醉,即不包括椎管内麻醉的局部麻醉。局部麻醉的特点：是神经阻滞的可逆性和无组织损害性,其优点在于简便易行,病人保持清醒,安全性大,并发症少,对病人的生理功能影响较小。常用的局麻方法有：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉。局麻适用于较表浅和局限的中小型手术,或作为其他麻醉方法的辅助手段,对于小儿、患有精神病或神志不清欠合作的病人,不能单独使用局部麻醉来完成手术,必须辅以基础麻醉或浅全身麻醉;对局麻药过敏的病人,也不能施行局部麻醉。

围术期恶性高热处理对策1. 发病机制恶性高热（Malignant Hyperthermia，MH）是目前所知的唯一可由常规麻醉用药引起围手术期死亡的遗传性疾病。它是一种亚临床肌肉病，恶性高热易感者的骨骼肌细胞膜先天发育缺陷并有家族倾向，在诱发药物（如含卤素挥发性麻醉药和琥铂酰胆碱等）作用下，肌细胞内钙离子浓度迅速积聚而急剧增高，肌细胞强烈收缩致肌肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。由于代谢升高，同时产生大量乳酸和二氧化碳，出现酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等一系列变化，严重者可致患者死亡。2. 典型临床表现 （1）全麻病人突然发生的高碳酸血症，呼气末CO2进行性升高，增加通气仍不能改善。 （2）患者体温急剧升高，迅速达39～40℃，可达45℃～46℃，大汗淋漓。 （3）骨骼肌僵硬，甚至出现角弓反张； 3. 临床诊断 （1）根据典型的临床表现 （2）结合相关的化验检查（主要是磷酸肌酸激酶和肌红蛋白）肌红蛋白尿，如能定量则更有临床诊断意义。 （3）排除可能致高代谢状态原因：如甲亢、嗜铬细胞瘤、严重全身感染、特发性输 血反应和某些非特异性诱发药物反应如神经安定综合症等。结合上三方面，可 临床诊断“恶性高热”。值得注意的是：确诊恶性高热还需咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩激发试验。 咖啡因-氟烷离体骨骼肌收缩激发试验是目前筛查及确诊恶性高热的金标准。4. 处理对策（1）一旦高度疑似MH，应立即终止吸入麻醉药和其它可疑药物使用；更换未接触挥发性麻醉药的麻醉机或呼吸机， 用高流量纯氧进行过度通气；尽快终止手术；同时寻求上级医生帮助。 （2）丹曲洛林（Dantrolene）是治疗恶性高热的特效药物，有条件尽早静脉注射； （3）立即开始全身降温（包括物理降温、静脉输冷盐水、胃内冰盐水灌洗、体腔内冰水浴、体外循环降温等）。有 效降温（尤其是中枢降温）是MH患者救治成功与否之关键！ （4）尽早建立有创动脉压及中心静脉压监测，进行尿量连续监测。 （5）反复复查、监测动脉血气，积极纠正酸中毒，救治高钾血症； （6）预防并积极治疗心律失常； （7）根据液体出入平衡情况输液，适当应用升压药、利尿药等，以稳定血流动力学，保护肾功能； （8）肾上腺皮质激素的应用； （9）术后患者常规转入ICU，应加强监护与治疗，以确保病人安全度过危险期； （10）若抢救成功，病情稳定后，应取患者肌肉标本进行骨骼肌收缩试验明确诊断，并进一步进行基因检测。患者的直 系亲属也应被建议进行相关检查，筛选“易感者”。对被确定为恶性高热对的易感者，应于麻醉前评估时制定 合理的麻醉方案，避免使用可能引起恶性高热的敏感药物，避免恶性高热重复发生。

病历报告患者 男，63岁，身高165cm, 体重57kg。主因右上腹绞痛3小时，B超检查：胆囊多发结石伴慢性胆囊炎，急性发作，急诊入院。入院后，完善各项常规化验检查，患者血、尿、便常规；出、凝血常规均正常。心、肝、肾功能检查基本正常，血糖6.7mmol/L，ECG:大致正常。既往：脑出血史4年，住院治疗痊愈。胆囊结石史2年余，无系统治疗。脑梗塞史1年余，遗留左下肢活动不利。否认高血压、冠心病、糖尿病史，无特殊用药史。吸烟30余年，半包/日，偶饮少量酒。入院查体：体温36.5℃，脉搏77次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg,双肺呼吸音清，心律齐，Muphy’s征（+），肝脾未及。双上肢活动自如，双下肢行走不便，左下肢为重，肌力Ⅲ级，轻度肌萎缩。入院后予禁食水、抗感染、抑酸、补液对症治疗，急性炎症缓解，拟择期全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术前访视：神清、合作，发育正常，营养中等。测右肱动脉血压150/80mmHg，HR72bpm，律齐，无杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。四肢情况如前。计划在全静脉麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。术前30分肌注安定10mg、阿托品0.5mg，效果满意。入室后，开放左上肢静脉，建立常规监测，测右上肢无创血压176/86mmHg，心率85bpm，呼吸20bpm，呼吸空气SpO295%(v/v%)。全麻准备毕，加压面罩纯氧6l/min去氮3min，SpO2100%(v/v%)。麻醉诱导：咪唑安定1.5mg、瑞芬太尼0.05mg、丙泊酚130mg、罗库溴铵50mg。插管前即刻血压92/60mmHg，HR96bpm。经口明视下插入F8.0气管导管顺利，连接Fabius GS麻醉机，机械通气（VT:420ml,RR:12bpm，ETCO2:35～40 mmHg），插管后即刻测血压114/70mmHg，心率76bpm。麻醉维持：丙泊酚30ml/h，瑞芬太尼0.2g/kg/min。 手术开始前适当加深麻醉，腹壁造洞期间，生命指征平稳。随气腹压力增加，血压迅速升高达270/110 mmHg（高血压危相？），HR110bpm，进一步加深麻醉，瑞芬太尼0.22g/kg/min；丙泊酚40 ml/h，并吸入2%异氟烷，静脉分次给予压宁定25 mg、15 mg，血压降至170/90 mmHg，术中收缩压维持在120～150 mmHg之间，手术经过顺利，术毕停止吸入异氟烷，停止静脉麻醉药输入。减浅麻醉后短时间（1～2min）内，患者血压迅速升高，最高达270/105 mmHg（再度高血压危相？），心率130bpm，静脉予压宁定25mg，无效。间断静注艾司洛尔（10、20、30mg），同时静脉输注硝酸甘油3～5g/kg/min,血压于1min内降至220～250/95～105mmHg，心率110～120bpm。此时，患者自主呼吸恢复，VT 140～180ml，RR36bpm，PetCO253mmHg，意识未恢复,持续静脉输注硝酸甘油过程中，血压瞬间再次升高至270/105mmHg（硝酸甘油失效？），血压控制不满意。考虑是否存在气管导管刺激和CO2蓄积，遂边控制降压，边清理呼吸道，拔除气管导管，并面罩加压给氧，辅助过度通气，使PetCO2恢复至正常范围。拔管后血压仍高达270/110mmHg，心率130bpm，因考虑硝酸甘油疗效不满意，立即停止输注硝酸甘油，改静脉输注硝普钠，初始剂量3g/kg/min，同时静脉注射艾司洛尔20 mg，血压开始下降，按需调整硝普钠输注速度，维持收缩压在110～130mmHg左右。术毕20min，病人意识完全清醒， VT350～400ml，RR 20次/分，呼吸空气SpO2 95%，硝普钠输注速度减至0.2～0.3g/kg/min，血压、心率维持满意，静脉硝普钠维持，送返病房。到达病房后，测BP126/84mmHg，HR 80bpm，RR 20bpm，SpO2 95%，嘱继续给予吸氧，停硝普钠。术后6h、，24h随访,患者血压变化在110～159/50～58mmHg。HR68bpm～86bpm，呼吸平稳，无缺氧，无麻醉并发症。术后第5日顺利出院。讨论内容：1、该患术中、术后发生高血压危相的可能原因？2、该患高血压危相的治疗还存在哪些问题？应如何改进？欢迎大家近来一起进行交流！

喉罩通气道（laryngeal mask airway，LMA）是Brain在1981年发明并首先提倡使用的一种新型声门上通气装置。经口将LMA置入咽喉部，充气后，LMA在喉周围形成一个密封环形空间，既可保留自主呼吸，又能施行正压通气，属介于气管插管与面罩之间的通气工具。二十多年来， LMA以置入操作简单和维持通气容易等优点而广泛用于急救复苏和临床麻醉，目前为止，LMA在全身麻醉中应用已超过1.5亿人次，尚未发生过直接与喉罩有关死亡病例，20多年的临床应用过程中，已逐渐形成了一套解决/管理普通和困难气道行之有效的方法。一、困难气道的定义与分级：临床上有许多情况，如外科手术和危重病救治过程中，均要求进行气道管理。据统计普通外科手术患者，困难气道发生率在1%～5%之间。但在某些情况下如口腔颌面和整形外科患者中，困难气道发生率高达15%（2004，上二医第九人民医院）。发生困难气道时，无法实施有效人工通气，患者在短时间内就可因缺氧而导致心跳骤停、大脑损害甚至死亡。麻醉相关死亡病例研究发现[3]，70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致，主要原因为呼吸道梗阻、困难插管和气管插管误入食道内。 患者是否会出现气管内插管困难是麻醉前查体需要注意的一项重要内容。如果术前能做到精确预测插管困难，就可避免插管困难的误诊率和危险性，这是麻醉医生一直追求的目标。（一）困难气道定义 通常认为，在患者不能维持足够自主通气情况下，医生无法借助常规器械和技术来维持其有效辅助通气，即为发生了困难气道。围术期最常见的是麻醉诱导后，发生通气困难或喉镜暴露下气管插管困难。然而，由于衡量指标的不确定，许多因素都可影响到这一判断的精确性，如患者病理生理变化、操作人员技术经验、心理素质、尝试次数、损伤程度和临床设备条件等。ASA困难气道定义：1993年，ASA曾建议制订困难气道的定义：1、困难气道(difficult airway)：指在经过常规训练的麻醉医师管理下，患者面罩通气和/或气管插管发生困难；2、面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO2>90%患者，无法维持SpO2 90%以上；3、喉镜暴露困难：指在常规喉镜暴露下，无法看到声门的任何部分；4、困难气管插管（difficult tracheal intubation）：指常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败。2003年，ASA遵循循证医学模式，重新修改了气道管理策略，认为气道管理的范围应从原先局限于困难气道，扩大到所有需要管理的气道。并要求采取更为安全的策略，尽可能避免由于意外困难插管而导致的紧急情况。同时，提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径，认为非紧急情况下，也可常规采用喉罩进行通气。所以，当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时，才可认为发生了困难气道。（二）困难气道分级长时间以来，由于没有统一的困难气道分级标准，临床对困难气道的认识也存在较大差异。源于不同出处的困难气道分级方法各有长短，但又各自存在问题。临床常用的对气道通畅度评估方法（现代麻醉学）包括了①张口困难②颈椎活动受限③颌面部畸形④咽喉疾病⑤病态肥胖短颈及颈部瘢痕挛缩致颏胸粘连，颏-甲间距或短暂窒息时患者的安全性，以明确气管插管是否可以在诱导后进行。麻醉前参考困难气道预测情况，综合考虑喉镜暴露时，口、咽部解剖关系，对气道情况进行详细评估。依据评估结果，对具体病人气道情况进行处理：1、直接喉镜显露无困难，——全麻诱导后插管；2、直接喉镜显露困难、声门上通气可行、且患者对缺氧有一定耐受力，可以谨慎选择在全麻诱导后插管；3、直接喉镜显露困难且声门上通气可能发生困难，或患者对缺氧耐受力差，则应保留自主呼吸，行清醒气管内插管。（三）清醒插管良好的表面麻醉是清醒气管插管取得成功的关键。如前期经3次以上尝试插管未果，则应尽可能不给或少给静脉镇静/镇痛药，但也有报道在困难气道病例中采用异丙酚TCI复合芬太尼进行插管前镇静镇痛，获得成功的报道。如果经反复多次尝试清醒插管仍未成功，才考虑①选择在区域神经阻滞、局部浸润麻醉或声门上通气麻醉下手术；②施行气管切开术。（四）全麻诱导后发生插管困难若全麻诱导后无法显露声门，发生了插管困难，应立即报告上级医师，同时应立即促使自主呼吸恢复，使患者苏醒，并根据情况选择下一步措施。三、喉罩通气道的演化与改进近20年间LMA已经推出了三代系列产品。（一）一代喉罩——标准型喉罩通气道（standard laryngeal mask airway，SLMA）是喉罩的第一代产品（图）。该型喉罩最初是由欧美亡者尸体咽喉部结构倒模设计而成，外观长椭圆形，由硅橡胶制成，罩体下有约30ml容量空间容纳分泌物/食道返流物，空间有限，仍不能完全避免返流与误吸，应用过程中偶有气道并发症发生。且由于设计原因，不能完成经喉罩气管内插管操作，催生了二代喉罩的研制与开发。（二）二代喉罩——Fastrach气管插管型喉罩通气道（Fasrach-laryngeal mask airway, Fasrach-LMA）：基于临时通气理念，专门为可经喉罩行气管内插管而设计的改良喉罩通气道装置（图）。该型喉罩罩体下空间约ml，设计有金属支撑物，除能解决临时通气外，还可经喉罩插入气管导管，完成机械通气。（三）三代喉罩——食管引流型喉罩通气道（ProSeal laryngeal mask airway，PLMA）属喉罩的第三代产品，不仅改进了SLMA的通气罩设计，而且平行于SLMA长轴，增加了一根引流管。可供插入胃管，以引流胃内容物。PLMA一经推出，即以操作简单、密封性能好、能够进行有效的机械通气、能够有效隔离消化道和呼吸道，以及具有减少反流误吸危险的潜在特性而受到了广大临床医师的青睐。四、喉罩在困难气道病人的应用 喉罩发明不久，就被公认为对那些急或非急诊插管困难病人有很大的应用潜力。1983年（Dr Brain首次将喉罩用于过度肥胖致困难气道患者机械通气获得成功）至1987年间，共计21名困难气道患者由喉罩通气得以解决。1984年，《急诊医学档案》首次认定喉罩可做为急诊情况下解决气道管理的一种可行方法。 1993年，喉罩被ASA困难气道课题组收入困难气道处理操作指南，使喉罩真正成为处理困难气道的有力工具。1996年以后关于喉罩的文献和应用经验大量出现，Dr Benmof（曾参与修订ASA规则）曾评价喉罩在困难气道中的应用潜力，并推荐“喉罩不仅可用于急诊情况下，还可用于ASA规则中的其他四个方面，包括①清醒病人辅助气管插管；②择期手术中作为一个确切的气道；③麻醉病人辅助气管插管；④急诊建立临时气道情况下辅助气管插管。事实上，随着对气道管理水平的提高，喉罩可用于ASA规则的任何方面，成为ASA困难气道规则中是重要选择之一。更重要的是，喉罩可用于"无法插管，无法通气"病例。对由于声门上梗阻而不能进行肺通气，由于解剖异常不能完成气管插管病人，喉罩更是首选通气方式。（一）喉罩在可预见困难气道中的应用 美国困难气道课题组推荐如果已知或高度怀疑困难气道病人，最好行清醒插管。不优先选用喉罩的原因是，喉罩通气也有一定失败率。如喉罩插入失败，又不能保证面罩通气，所谓气道紧急情况，病人就很危险了。最初报道喉罩插入失败率为6%左右，但只是反映了初期应用经验不足和设备滥用等情况。Verghese 等报告2359例使用喉罩病人，失败率仅0.4%，观察例数增加到11，000例时，结果仍相似。原则把握参考：1、喉罩作为确切的通气道，限用于手术时间不长、麻醉医师一直处在患者头侧、或辅助气管插管之用。2、用于预先估计困难气道病人时，可选择诱导后置入；或保持病人清醒，气道表面麻醉后置入。3、成人或儿童吸入七氟醚麻醉诱导后置入喉罩，应是很好的选择。4、喉罩用于常规全麻，患者保留自主呼吸时，应密切观察，注意喉罩位置变化。（二）喉罩在未能预见困难气道中的应用 喉罩用于未预见困难气道的处理能否成功，除与患者自身上呼吸道局部解剖结构变异密切相关外，还与以下情况有关：①操作者对所选用设备的熟悉程度；②操作者对困难气道认知程度；③操作者对应对困难气道知识掌握程度；④操作者使用喉罩的临床经验；⑤是否坚持采用了插管失败后的基本处理原则；⑥操作者是否掌握了经喉罩协助气管插管技术等。虽然喉罩并不能防止反流，但在紧急情况下，应用喉罩快速地建立起通畅的人工气道，于最短时间内纠正低氧血症，返流、误吸的发生率会明显降低。困难气道发生时，由于希望能建立一个满意的气道，医生会反复尝试进行插管，常导致低氧血症与酸中毒，SpO2降低是气管插管失败后的主要问题，潜在损伤并不亚于误吸。因此，一旦发生困难气道，医生应尽全力、利用最短的时间，建立起能够保证顺利通气的人工气道，尽可能避免发生低氧血症，或缩短低氧血症持续时间，维持满意通气。喉罩在处理困难气道方面具有重要的实用价值，但必须是以掌握正确的操作方法为前提。为使喉罩能抵达正确位置，应将喉罩引导缘插至位于杓状突和环状软骨后咽下部。由于环状软骨压力，喉罩的插入和随后经喉罩辅助插入气管导管可能有困难或失败。如SpO2能维持在〉95%，尝试插管是合理的选择。但如果SpO2已〈95%，或尝试插管失败特殊情况下，可将喉罩中气囊完全抽空，形成一个光滑、细小的引导缘，可能是喉罩插入成功的唯一方法。五、喉罩可能解决的临床常见困难气道（1）肢端肥大症；（2）强直性脊柱炎；（3）类风湿性关节炎；（4）产科插管困难；（5）硬纤支镜检查失败； （6）下颌骨骨折；（7）颞下颌关节疾病；（8）张口受限（但不小于1cm）；（9）小颚畸形；（10）颈挛缩/颈椎强直；（11）后纵韧带骨化；（12）脊髓肿瘤；（13）特雷彻·科林综合征(下颌与面骨发育不全)；（14）罗宾序列征（原发缺陷-早期下颌发育不良）；（15）颈椎骨折/脱位； 六、其它处理困难气道的方法 （1）经喉罩（Fastrach）辅助盲探气管插管（2）硬光纤喉镜引导下直视插管（3）纤维支气管镜引导下直视插管（4）逆行插管（5）盲探插管小结：气道控制是临床麻醉、ICU、急诊病人辅助/机械通气的重要措施。困难气道虽发生率较低，然而，一旦发生，处理困难，如不能保证有效通气，结局常较惨烈，甚至酿成悲剧，人命关天，必须引起高度重视。麻醉医生应全面了解、综合运用识别困难气道的相关知识，掌握处理困难气道的临床技术。在反复尝试常规气管内插管失败后，声门上通气装置，特别是喉罩，不失为一种优选解决困难气道的应急措施，也常能为我们解决困难气道提供帮助。 2007-06-28