广东省妇幼保健院儿童遗传代谢...科普号

从1958年人垂体生长激素在美国应用于临床治疗开始，至今已经历了60余年时间。60余年欧美、亚洲等多国家、多中心、大样本量临床实践证明，生长激素的临床应用，安全性好，疗效确切，副作用极小。临床门诊中，当就诊的患儿成年终身高不太理想的时候，我会建议患儿注射生长激素，通常来讲效果都还不错，但是，我们会发现，偶尔会有一些家长反应孩子的用药效果不是特别理想，导致对治疗失去信心。下面我给大家列举几个常见导致患儿使用生长激素效果不明显的原因。一、甲状腺功能问题 矮小症患儿在用生长激素治疗期间，约19-30%左右的患者会出现甲状腺功能减低，主要表现为血清T4或者游离T4水平降低，往往不伴血清T3和TSH水平改变。但是大部分患者并无典型的甲状腺功能减低的临床表现，主要是亚临床甲减。为了避免对生长激素治疗产生负面影响，需及时补充甲状腺激素。因此对于这些患儿我们需要在治疗过程中监测其甲状腺功能。为什么部分孩子会发生甲状腺功能减低，其可能的原因是生长激素治疗促使T4在外周转化T3增多，以及患儿的生长抑素分泌增加，使TSH分泌受到抑制。甲减会影响孩子的生长速度吗？答案是肯定的。患儿一旦在使用生长激素治疗过程中出现了甲状腺功能问题，则不但有碍于现阶段生长，亦不利于患儿的发育，所以此处强调复查的必要性，如果有这方面问题一定要及时发现并纠正，则对患儿影响不大，对生长激素治疗也有辅助作用。另外，国外有研究发现，适量小剂量补充外源性甲状腺素，可以提升患儿血清中IGF-1水平，进而提高生长激素治疗效果。对策：每3个月复查一次甲状腺功能，监测机体甲状腺素分泌情况，及时调整治疗方案。二、体重增长过快相信有很多家长已经知道，关于生长激素的治疗剂量是根据孩子的体重或是体表面积来计算的，当孩子的体重增加的过快而用药剂量却没有及时跟上的时候，每公斤体重所分配的药物治疗剂量就会相应的降低，这将直接影响孩子的治疗效果，当然了，这种情况只要及时调整治疗剂量就没问题了。对策：第一，控制孩子体重不要增长的过快，少时多餐，多运动。第二，务必遵从医嘱时间复查，我个人要求复查时间间隔一般三个月左右。三、注射依从性差（漏针）打生长激素长身高的都是孩子，不管注射是父母打，还是孩子自己打，许多孩子的心里都是比较抗拒的，孩子也有自己的“小算盘”，今天肚子疼，明天头晕，等等，会找出各种理由拒绝打针，长此以往，会直接导致孩子的治疗效果不理想。我遇到过这样一个生长激素治疗的孩子，第一年治疗效果很不错，长高了12cm，但到了第二年，效果一下子变得很差，半年测量，身高只长了3cm，父母陪着孩子来复诊，询问我导致生长速度变慢的原因。我仔细翻看了一下这孩子最近两年的全部复查结果，最近一年IGF-1和IGFBP3相比第一年水还很低，我问家长：孩子复查抽血前有停过药，或是断断续续治疗吗？家长把医生的问题都抛给了孩子，孩子支支吾吾，没有说个所以然。我心里大概知道怎么回事了。我让家长回家后再好好跟孩子谈谈心，询问具体用药情况，不要发脾气和打骂孩子。果然，后来得知了全部的情况：第一年治疗的时候，孩子读小学，在家里住，每天父母监督打针，基本上除了高烧，一针不落；后面第二年，孩子进入了中学，住校，缺少了父母的监督，孩子的任性的天性就表现出来了，一是每天打针，担心同学们嘲笑，二是嫌打针麻烦，所以这孩子打针也是三天打鱼两天晒网，父母催得紧就打，父母管得松就没打，甚至把打不完的针和自己觉得难吃的口服药直接丢掉。这个案例，讲起来很不可思议，但却是事实。所以提醒家长们，尽量给孩子提供条件，每天都要坚持注射，同时，要给孩子多多的鼓励，而不是一味地责备，给他们坚持治疗的信心，这样才能让治疗效果最大化。四、营养元素补充不足矮小进行生长激素治疗期间，我一般会叮嘱家长，补充足量的蛋白质、碳水化合物等营养元素，同时，会开具相关的辅助治疗药物，比如钙剂，锌剂，铁剂，维生素D，甲状腺素片，等等，如果家长家里已经备有，我也会叮嘱家长监督孩子按时服用上述药物。大部分家长都能理解和遵医嘱，但有少部分家长和孩子，都有这样的想法：“既然打生长激素了，还补其他药物，这不是浪费吗？”“医生开这么些药给孩子吃，吃多了会不会有副作用”。有的家长索性不给孩子吃这些辅助药物，导致治疗效果不佳。其实，补充营养元素的目的，很好理解，打个通俗的比方，就跟我们建房子一样，生长激素治疗，只是帮我们把房子的钢筋架子搭起来了，后面的砖头、砂石、木料、水泥等，就是我们平时补充的各种营养元素。我们身体就好比新建的房子，只有有了这些“砖头、砂石、木料、水泥等”营养元素，这个房子才能更加的结实和牢靠。对策：坚持遵守医生嘱咐，按时按疗程补充营养元素，并根据复查结果，调整各种营养元素的补充剂量。五、生长激素不敏感或抵抗综合征临床上生长激素不敏感或抵抗综合征较为罕见，它是由于机体靶细胞对生长激素不敏感而引起的一种矮小症，本病多呈常染色体隐性遗传，Laron综合征是其典型代表。该病病因复杂多样，多数由生长激素受体(GHR)基因突变所致，少数因GHR后信号转导障碍、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)基因突变或IGF-1受体异常引起。患者的临床表现与严重的生长激素缺乏症相似，但血生化检查示GH水平正常或升高而IGF-1和IGF结合蛋白-3水平显著降低。生长激素不敏感或抵抗综合征的确诊需要进行遗传基因检测。本病患者对外源性GH治疗效果较差，目前唯一有效的治疗措施是使用重组人IGF-1替代治疗。总结：当孩子在接受治疗的过程中，一旦出现疗效不理想的状况时，一定要及时回门诊复诊，让临床医生帮你判断到底是什么原因导致的，切勿轻信道听途说的信息，导致延误治疗。

如何评定女孩的第二性征和性发育程度？女性第一性征是指女性的生殖器官。它由卵巢、输卵管、子宫、阴道、外阴等组成。其中卵巢是女性的生殖器官，大约8~10岁开始发育并逐渐成熟。女性第二性征指除生殖器官外女性所有的征象，如乳房、阴毛、腋毛等。它同月经初潮有一定的关系，60%以上的女孩月经初潮时乳房发育达第三期，阴毛增多。一般在乳房开始发育后的1~2年发生月经初潮。近百年来，月经初潮年龄提前的趋势几乎在全世界各国都已观察到。我国1995年调查的结果女孩月经初潮的平均年龄为13.3岁；2018年最新数据提示，中国女孩月经初潮的平均年龄已提早为11.5岁。第二性征发育的开始年龄和顺序有很大的个体差异，但仍存在一定的规律性和时间性，因此科学家们通过长期观察、数据分析和经验总结，进行了许多人为的分期，用于评价女孩第二性征及性发育的程度。一般乳房发育最早，可从8~9岁开始，多在13岁左右已有明显发育。乳房发育可分为五个发育时期（见下表）：阴毛约在乳房开始发育的相近年龄出现。腋毛的出现一般比阴毛晚6月~1年，开始长得细而黄，以后逐渐变黑变粗。由于种族遗传等差异，不少女孩阴毛和腋毛一直比较稀少，这也是常见现象，所以不能以此来作为衡量女性发育是否正常的标志。

青春期除了身高的迅速增长，性器官的发育成熟和第二性征的出现也是其重要征象。性器官及第二性征的发育程度能反映青春期发育的进程及身体发育的成熟程度，因此是评价青春期生长的常用指标。特征在男性表现常用在男性，常参考睾丸、阴毛、外生殖器、腋毛等发育征象，这些性征易于辨认，在形态上从开始发育到完全成熟有一定的规律性和时间性。睾丸的大小能反映男性发育的程度，一般睾丸达到4毫升提示进入青春期，达到12毫升提示进入性成熟期。男性外生殖器的发育可以分为以下五期（见下表）。男性第二性征主要表现在阴毛、腋毛和胡须的生长、变声及喉结出现等方面。阴毛发育的年龄从11~16岁不等，其发育速度和程度也不同。腋毛比阴毛晚发育1~2年。腋毛出现后1年左右胡须长出，额部发际后移，逐渐形成男性成年面貌。喉结从12岁开始出现，13岁声音变粗，18岁时喉结、发声器官的发育基本完成。遗精是青春后期健康男孩都有的生理现象。我国男孩首次遗精的平均年龄为14.6岁。在16岁以后，随着体格发育逐趋缓慢，性器官迅速发育成熟接近成年人。

性早熟和矮小症会影响患者的终身高，药物治疗越早效果越好（中国医药报） 在近日北京协和医院举办的第二届“北京协和下丘脑垂体疾病高峰论坛”上，与会专家纷纷把目光投向了正处在生长发育中的儿童和青少年。其中最受大家关注的话题就是“性早熟”与“矮小症”的诊治新进展。 本次高峰论坛主席、北京协和医院内分泌科主任医师伍学焱教授告诉记者，生长发育影响一生！生长和发育是两个不同的概念，生长指身材长高，发育指功能变得成熟。生长和发育常常如影随行。众所周知，我们的身体生长到一定的阶段时，便开始了发育；而出现发育时，身体的生长速度又明显加快。性早熟与矮小症都是发生在儿童、青少年时期的内分泌系统疾病。这两种疾病的发病率近年来都呈上升趋势，它们不仅对患儿的“终身高（FAH）”有显著影响，更对患儿的心理健康产生负面影响，只有早诊断、早治疗才能获得良好的预后。关注成长发育中的孩子不单是家长和医务工作者的责任，还需要全社会共同参与。性早熟可用药物干预 男孩在9岁以前，女孩在8岁以前出现青春期性征发育现象称为性早熟。伍学焱告诉记者，临床上对性早熟有不同分类方法，目前最常用的是根据有无下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）的启动，分为真性性早熟和假性性早熟。前者又称为中枢性、完全性、促性腺激素释放激素依赖性性早熟；后者又称为外周性、促性腺激素释放激素非依赖性性早熟。临床上可通过性激素测定、促性腺激素释放激素（GnRH）或促性腺素释放激素激动剂（GnRHa）兴奋试验、骨龄测定等方法协助鉴别真性还是假性性早熟。 女性中枢性性早熟多为特发性，占CPP的80%~90%以上，但发病机制不明；男性真性性早熟多为颅内肿瘤所致，如胶质瘤、错构瘤等。引起假性性早熟的性激素可来源于性腺、肾上腺、分泌性激素的肿瘤或通过外源摄入。对于女性假性性早熟，常见的病因有McCuneAlbright综合征、卵巢囊肿、卵巢肿瘤、原发甲减、肾上腺皮质瘤或癌，以及误服避孕药等。男性假性性早熟需警惕来源于生殖细胞的肿瘤，由于这些肿瘤会分泌大量的β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG），其具有促性腺激素的作用，可刺激睾丸分泌大量的雄激素。 伍学焱强调，性早熟的危害最重要的一点就是由于骨骺提前闭合，导致患儿的成年终身高降低，患儿由此产生严重的社会心理负担。因此，无论是真性性早熟，还是假性性早熟都需要及早诊断，以便尽早治疗；甚至对不能明确病因的性早熟也应予以治疗，治疗的最终目的就是要延缓骨龄的进展。 目前，临床上对于特发性真性性早熟予以促性腺激素释放激素类似物--长效GnRHa，它控制发育，抑制骨龄进展的效果好，对获得理想的成年终身高是有利的。此类药物如果小剂量、间断给药可以促进发育，但如果大剂量、长期给药就会反过来对发育起到抑制作用。因此，初次用药的前两周内可出现一过性刺激作用，表现为女孩阴道出血，男孩勃起次数明显增加，对此不必担心。使用长效GnRHa两周左右，即可使下丘脑-垂体-性腺轴被抑制到青春期前水平，随之患儿的骨龄进展速度、生长速度均会下降，从而达到控制发育的目的。 此外，伍学焱指出，对于中枢性性早熟，还要先排除和治疗颅内占位病变；对于外周性性早熟，也要先祛除病因，切断性激素来源。更多药物将用于性早熟治疗 除了单独应用长效GnRHa治疗真性性早熟外，伍学焱还指出，近年来临床上还常联合应用较大剂量的重组人生长激素（rhGH）促进生长，但使用生长激素前必须先排除体内存在恶性肿瘤和物质代谢异常的可能。 促进骨骺闭合的最重要物质就是雌激素。虽然男性体内的雌激素很少，但可以由雄性激素转变而来。有研究显示，如果能阻断雄激素转变为雌激素的过程，那么就可以阻止男女患者的骨骺闭合。目前，国外已经开始使用芳香化酶抑制剂，如来曲唑来对抗性激素，作为抗性早熟治疗的一种辅助用药，对这一转化过程进行阻断，以控制第二性征发育和延缓骨骺闭合。虽然国内目前该类药还没有进入临床，但这将是男性不明原因的假性性早熟、睾丸毒症和女性假性性早熟（McCuneAlbright综合征）治疗的一个方向。生长激素治疗矮小症 北京协和医院内分泌科潘慧副教授指出，矮小症是指用标准差法(SDS)或百分位法来定义，患儿与同龄、同性别、同种族正常儿群体身高比较后，身高处于平均身高的-2SD或者位于第3百分位以下。矮小症越早诊断、越早干预，预后越好。为了正确诊断，临床需要对生长滞后的小儿进行相应的临床观察和实验室检查。需做进一步检查的指征包括：身高明显低于正常儿童平均身高2SD以上；身高增长速率在第25百分位（按骨龄）以下，一般2岁以下，每年生长速率<7厘米，4.5岁至青春期开始，每年生长速率<5厘米，青春期，每年生长速率<6厘米；有慢性疾病史（肝、肾疾病）；有明显畸形综合征。 潘慧介绍说，以矮小为主诉的矮小症患者的病因构成非常复杂。北京协和医院矮小门诊的矮小症病因构成研究显示，特发性生长激素缺乏性矮小（GHD）所占比例最大（33%），其次是特发性矮小症（ISS），占15%，还有常见病因包括小于胎龄儿、Turner综合征、继发性GHD、甲状腺功能低下及性早熟等。 目前临床上用生长激素治疗矮小症，目标是让患儿能够赶上正常儿童的生长，保持正常生长速率，赢得青春期快速增高时机，最终达到成人正常身高。长期的临床实践证明，生长激素是安全有效的治疗药物，而且开始治疗的时间越早，治疗效果就越好。如果开始治疗时，患儿骨骺已经闭合了，再用生长激素治疗基本上就没有什么明显的效果。 潘慧强调，并非所有矮小症都能依靠生长激素治疗，矮身材儿童的治疗措施取决于其病因。生长激素治疗对GHD是有特效的，但对如家族性矮小、体质性生长发育延迟、先天遗传性疾病或各种生长障碍综合征等病因所致的矮小症，用生长激素治疗，效果仍未见肯定的报道。因此，用生长激素治疗矮小症要慎重和规范。 矮小症治疗关注过渡期在矮小症的治疗新进展方面，潘慧重点介绍了GHD“过渡期治疗”。过渡期又叫移行期，粗略的界定为自青春期中后期开始至彻底的成人为止。这意味着从十几岁的中后期到达到终身高后6~8年的一段时间（10~18岁）。治疗目标是帮助这一年龄段的孩子从儿童向成人内分泌有序转换，以优化依从性和接受度，并尽量减少治疗中断，最终目的是改善患者的预后和生活质量。 “之所以强调过渡期的概念，是因为这一时期的GHD患儿治疗原则在很多方面不同于儿童期的GHD治疗。”潘慧解释说，首先，在治疗目的上，后者只是要追赶正常儿童的生长，达到理想的成年终身高。而过渡期GHD患儿治疗的目标则包括帮助患儿达到完全的成年机体发育状态；完成青春期、性和生殖的成熟；减少成年后代谢和心血管疾病的风险；达到成人的心理发育水平；进行健康教育，以确保患儿了解疾病，从而让他们在健康监护决策中发挥自主性。其次，儿童青少年的生长激素治疗剂量按照公斤体重计算，是相对固定的；而儿童发病的成年生长激素缺乏症（COGHD）的给药方案则需要个体化，是不依赖体重的，从小剂量开始，逐步增加到能使类胰岛素样生长因子-1（IGF-1）达到正常水平，同时未引起难以接受的不良反应的最小剂量。第三，儿童青少年的生长激素治疗频率是固定的，每日睡前皮下注射1次。而COGHD的治疗频率可以是每日睡前1次，也可以对顺从性差的患者采取隔日注射1次生长激素或每周3次，只要保证每周的总剂量相同即可。

在门诊，经常碰到这样的情况：“孩子比同龄小朋友矮小，经常被同学欺负或嘲笑，家里老人家觉得自己的孩子（小朋友的父/母）以前也矮，后面才身高蹿起来的，坚持认为孩子是晚长，迟迟不愿带孩子去医院检查，最后等到孩子十多岁，好几年不长个子，孩子父母着急了，这才顶住老人家的压力，带孩子就诊，发现已经为时已晚”。（一）个矮？身高不能等！上面的几个场景，都是“矮”的表现。不过现实生活中，很多家长对孩子身高矮小并不重视，他们认为孩子是晚长，肯定能等到“蹿个子”，那实际生活中，晚长的几率有多大呢？经历了物质生活极其匮乏的年代，不少家长的印象就是“我们班XXX和XXX，都是上了高中才开始身高迅猛生长呢”。可是，如今营养水平有了很大改善，晚长的比例已极低，往往是100个等待晚长的孩子97个丧失了长高的机会！还有的家长认为：“我就是晚长，孩子肯定随我啦！”可实际情况是，这些家长既不能肯定孩子是晚长，又盲目寄希望于晚长，就这样一直坐等花开，等到后面发现孩子好几年身高没变化，跟同龄孩子的身高差距越来越大，这才开始着急了，去医院检查骨龄，发现骨骺生长板已经闭合，此时悔之晚矣，长高的希望不大了……身高是人一辈子的事情，就像行车，是单行道，“过了这个村，就没这个店”了。上述误认为“晚长”导致身材矮小追悔莫及的例子，比比皆是，在此，刘医生认真提醒一下各位家长，是否晚长不能凭经验，更不能凭感觉！阿根廷足球巨星里奥·梅西：儿童期被诊断为侏儒症（生长激素缺乏症），通过科学合理治疗，成为一代巨星。（二）切莫将儿童“矮小”当“晚长”目前不少家长把儿童“矮小”当成是“晚长”，其实这两个名词所代表的意义并不相同。所谓的“矮小症”，指的是身高低于同年龄、同性别、同地区正常健康儿童平均身高的2个标准差或是3个百分位；而“晚长”又称“体质性青春期发育延迟”，通常指的是女孩于14周岁以后、男孩于15周岁以后尚无第二性征出现(如男性睾丸增大、女性乳房增大等) ，或女孩18周岁仍无月经初潮。晚长的孩子，在正常儿童进入青春发育的年龄时，没有生长加速，但在其他孩子停止生长或生长速度减慢之后，他/她却出现身高猛长的情况。仔细观察可以发现，晚长的孩子是等到“正常发育的孩子已经或即将停止生长后”才开始猛长，万一你家孩子不是这一类，却又没有在最好的时期帮孩子进行身高促进或治疗，那不就永远丧失了帮孩子长高的机会了？（三）如何鉴别是否晚长？首先明确一点，就目前的生活水平而言，“晚长”的比例非常低，而且骨龄通常正常或落后于年龄。专家建议，如果家长自己拿不准，最好让专科医生来判断孩子到底是“晚长”还是真正的“矮小”，医生会通过身高、骨龄、生长发育状况来综合评估。建议3岁以上的孩子每半年测一次骨龄，一旦孩子出现生长迟缓、身高较矮或骨龄提前并且身高不理想的情况时，首先要排查是否存在生长发育疾病，如：生长激素缺乏症、甲状腺功能减低症、Turner综合征等，然后再从营养、睡眠、运动、情绪等角度综合考量。如果是生长激素缺乏所导致的矮小，发现太晚（进入青春期后），即使给予治疗，也很难逾越之前延误治疗所造成的差距，而且治疗越晚，治疗效果越差，治疗的费用也相对早治疗高不少。因此，对于矮小的孩子，家长切不可心怀侥幸心理。打个比方，2018年世界杯激战硝烟未烬，每届世界杯都会有黑马出现，这些黑马大多是临阵磨枪，短期内通过集训，大家从不熟悉到快速磨合，但换句话说，即便真有在大赛前1个月成功逆袭的黑马，咱也不敢拿自家孩子这么赌，不是吗？所以，及时寻求专业医生的帮助，帮孩子身高尽快赶上来才是最科学的。

1. 亚临床甲减的实验室诊断：仅有TSH增高，FT4，FT3正常2. 亚临床甲减主要危害：血脂代谢异常及动脉粥样硬化，并有可能发展为临床甲减3. 亚临床甲减的治疗：主要是以甲状腺激素替代治疗为主4. 补充知识：2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成如下共识：(1) TSH＞10mIU/L：主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。(2) TSH处于4.0-10mIU/L之间：不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。(3) TSH 4-10mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化，因为这些患者容易发展为临床甲减。

在门诊，经常会有些家长问，女孩子刚来月经了，或者男孩子已经出现了遗精现象，还能长高吗？如果能，还可以长多高？要知道答案，得先了解青春期生长和成熟的规律。青春期生长和成年身高的关系是什么?在副性征发育的同时，身高增长加速（身高突增）是青春期生长的重要特征。对于女孩来说，身高突增过程一般发生在乳房开始发育后半年至1年，高峰时期大约在月经初潮前1年；而男孩身高突增过程则多在喉结突起及变声前后。整个身高突增过程历时约1年左右。身高突增期，女孩身高增长速度每年平均8-9厘米，男孩约9-10厘米。此期过后，身高增速逐渐减慢，回到青春发育前速度，即每年约5厘米，再1年后锐减至每年只长1-2厘米，直至骨骺生长板完全闭合，身高停止生长，即达成年身高。身高增长的减速时间，女孩在初潮前后，男孩在遗精后。开始遗精和月经初潮，分别是男孩与女孩发育成熟的主要特征。对于男孩/女孩而言，一旦出现遗精/月经来潮,，意味着其身高快速增长期基本结束，一般此时孩子们的平均身高还能增长5-8厘米，具体因人而异。青春期生长对成年身高有重要影响，主要影响因素是： (1) 青春期发育开始时（指女孩乳房开始发育，男孩睾丸增大，阴茎变长）的身高：此时矮者，不论开始发育的迟、早以后都较矮。所以，很多老人家常认为孩子身材“矮小”是“晚长”，这种观念是不正确的。其实“矮小”和“晚长”两个名词所代表的意义并不相同。所谓的“矮小症”，指的是身高低于同年龄、同性别、同地区正常健康儿童平均身高的2个标准差（-2SD）；而“晚长”又称青春期延迟，指的是女孩于14周岁以后、男孩于15周岁以后尚无第二性征出现(如男性睾丸增大、女性乳房增大等) ，或女孩18周岁仍无月经初潮，同时伴骨龄发育延迟。(2) 身高突增的速度及突增持续时间有个体差异，突增速度可有6-11厘米之差，突增持续时间也可有0.5-2年的差异。需要注意的是，对那些几乎无生长加速的孩子，需要注意和排除某些疾病基础，如慢性消耗性疾病、甲状腺功能低下、营养不良等，应及时查找病因，以免错失治疗最佳时机。(3) 长骨末端有一个生长区，称为骨骺，从出生至骨骺生长板完全融合，这期间是身高增长的全部时期。在骨骺生长板闭合之前，生长板内的软骨细胞活跃地增殖、钙化，形成骨细胞，从而使骨变长变粗。青春期发育开始后，性腺（卵巢或睾丸）分泌的性激素在青春后期达到一定高浓度时，会使骨生长变慢而成熟加速，至骨骺与骨干融合，骨生长板闭合而停止生长，此时无任何促生长物质可以使骨再生长，这就是为什么成人不能再长高的原因。为什么评价身高和发育需要进行骨龄检测，骨龄在判断成年身高中有什么作用?骨龄是对人体发育成熟度判断的一个重要而可定量计数的指标，正常生长的孩子其骨龄与其生活年龄基本一致。骨龄可反映人体在某一时期完成了至体格生长达最终高度时的百分数，因此可用骨龄来预测儿童和青少年的成年身高。 性早熟治疗和成年身高?性早熟是指女孩在8岁前，男孩在9岁前呈现副性征，其主要后果是影响成年身高，以及早发育给孩子带来的心理及生理方面的影响。一般发育过早（发育开始于6岁前），或开始发育虽接近8岁，但其成熟势头过猛，则成年身高易受损。性早熟并非都需治疗，治疗的主要目的是改善成年身高，以下情况需要治疗：①骨龄超过年龄2岁以上；②预测成年期身高受损（女童小于150cm，男童小于160cm）；③内分泌激素检查有较高的性激素水平；④发育前已偏矮而发育中又无明显身高突增者。治疗的目标是使性激素降低至发育前水平从而减缓及解除其对骨龄加速的危害，以此延长可生长的时间而改善成年身高，当停药后则对性腺抑制解除，性腺恢复发育，孩子按应有时间完成其青春发育。本文系刘舒医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，转载请注明出处。

卫生部办公厅关于印发 《性早熟诊疗指南（试行）》的通知 卫办医政发〔2010〕195号一、定义性早熟（precocious puberty）是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性（促性腺激素释放激素依赖性）性早熟和外周性（非促性腺激素释放激素依赖性）性早熟，以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）发动、成熟的程序性过程，直至生殖系统成熟；即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素（GnRH），激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素，从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程。二、病因（一）中枢性性早熟。1.中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。2.由外周性性早熟转化而来。3.未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。4.不完全性中枢性性早熟，是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；最常见的类型为单纯性乳房早发育，若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。女孩以ICPP为多，占CPP的80%-90%以上；而男孩则相反，80%以上是器质性的。（二）外周性性早熟。1.按第二性征特征分类：早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟，与原性别相反时称为异性性早熟。2.常见病因分类2.1女孩（1）同性性早熟（女孩的第二性征）：见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。（2）异性性早熟（男性的第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。2.2男孩（1）同性性早熟（男性第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症（较常见）、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。（2）异性性早熟（女性第二性征）：见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等三、临床表现和诊断依据（一）中枢性性早熟。1.第二性征提前出现（符合定义的年龄），并按照正常发育程序进展，女孩：乳房发育，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩：睾丸和阴茎增大，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。2.有性腺发育依据，女孩按B超影像判断，男孩睾丸容积≥4 ml。3.发育过程中呈现身高增长突增。4.促性腺激素升高至青春期水平。5.可有骨龄提前，但无诊断特异性。不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育，表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征，乳晕无着色，呈非进行性自限性病程，乳房多在数月后自然消退。（二）外周性性早熟。1.第二性征提前出现（符合定义的年龄）。2.性征发育不按正常发育程序进展。3.性腺大小在青春前期水平。4.促性腺激素在青春前期水平。四、诊断流程和辅助检查（一）确定中枢性或外周性性早熟，除按临床特征初步判断外，需作以下辅助检查：1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素（LH）有筛查意义，如LH＜0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）应当纳入基本筛查，是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。2.促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验。（1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大剂量100μg）皮下或静脉注射，于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。（2）判断：如用化学发光法测定，激发峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点，同时LH/FSH比值＞0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值，达到以上标准也可诊断。如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下，结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期，后者需定期随访，必要时重复检查。3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml，并可见多个直径≥4 mm的卵泡，可认为卵巢已进入青春发育状态；子宫长度＞3.4-100px可认为已进入青春发育状态，可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。4.骨龄。是预测成年身高的重要依据，但对鉴别中枢和外周性无特异性。（二）病因学诊断。1.中枢性性早熟病因诊断：确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查（重点检查鞍区），尤其是以下情况：（1）确诊为CPP的所有男孩。（2）6岁以下发病的女孩。（3）性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。2.外周性性早熟病因诊断：按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查，并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。五、治疗（一）中枢性性早熟。治疗目标为抑制过早或过快的性发育，防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题（如早初潮）；改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。GnRH类似物（GnRHa）是当前主要的治疗选择，目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。1.以改善成年身高为目的的应用指征：（1）骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄≤11.5岁，男孩骨龄≤12.5岁者。（2）预测成年身高：女孩＜3750px，男孩＜4000px。（3）或以骨龄判断的身高SDS＜-2SD（按正常人群参照值或遗传靶身高判断）。（4）发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。2.不需治疗的指征：（1）性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）而对成年身高影响不显者。（2）骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估，调整治疗方案。3.GnRHa剂量：首剂80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，体重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是，维持剂量应当个体化，根据性腺轴功能抑制情况而定（包括性征、性激素水平和骨龄进展），男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效，产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或当地产品供应情况。4.治疗监测和停药决定：治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况（阴毛进展不代表性腺受抑状况）；首剂3-6个月末复查GnRH激发试验，LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇（E2）和子宫、卵巢B超；男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次，结合身高增长，预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因，调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血，或已有初潮者又见出血，但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年，具体疗程需个体化。一般建议在年龄11.0岁，或骨龄12.0岁时停药，可望达最大成年身高，开始治疗较早者（<6岁）成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数，仍有个体差异。< span=""> 单纯性乳房早发育多呈自限病程，一般不需药物治疗，但需强调定期随访，小部分患儿可能转化为中枢性性早熟，尤其在4岁以后起病者。5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显，小样本资料显示联合应用重组人生长激素（rhGH）可改善生长速率或成年身高，但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料，故不推荐常规联合应用，尤其女孩骨龄＞12岁，男孩骨龄＞14岁者。有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常，如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者，不需手术，仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。（二）外周性性早熟。按不同病因分别处理，如各类肿瘤的手术治疗，先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。

孩子拥有健康是每个家长的期盼，身高是衡量儿童生长发育是否正常最直接、最客观的指标之一，受遗传、营养、睡眠、疾病、精神和社会环境等多种因素的影响。身高与以后的工作、生活、事业、婚姻等密切相关，且成年后身高没有继续增长的可能，因此关注儿童身高增长十分重要。如何预测儿童身高，如何让孩子长高，成为家长都十分关注的问题。家长们普遍关注如下几个问题：我的孩子身高是否正常？父母的身高对孩子的身高会产生怎样的影响？如何根据父母的身高来预测孩子的成年终身高？我家孩子是不是“晚长”？例如，一位身高112厘米的5岁男生，按照年龄评价他的身高，位于第50百分位数的平均水平，这一水平对应的成年身高为172.7厘米左右，属于正常水平；如果该儿童的骨龄为6岁，属于早长类型，就应该按照6岁儿童的生长标准来衡量他的身高，112厘米的身高对于6岁儿童而言，位于第10百分位数之间，该水平对应的成年身高为165厘米左右，属于偏矮类型；如果还是5岁男孩，身高还是112厘米，但骨龄只有4岁，这一水平对应的成年身高为180厘米。也就是说目前同年龄、同性别、同身高的孩子，最终成年的身高差别比较大的原因。骨龄是反应一个孩子真实年龄的指标，骨龄越小，留给孩子的生长周期越长，好比盖楼一样，5年的工期3年结束，可能会有偷工减料等质量问题，5年的工期6年结束，可能质量上更有保证；对于一个孩子来说每年长高6厘米，只有4年的生长期，身高只能再增加24厘米，如果延缓骨龄的发展，每年可能只增长5厘米，但同时生长期就有6年，身高能增加30厘米，最终多了6厘米。然而，仅仅知道目前孩子的身高是否正常是不够的，更为重要的是评估儿童的生长速度、身材比例等因素。评估身高增长潜能、是否晚长等需要骨龄检测和分析，广东省妇幼保健院儿童内分泌遗传代谢科开展有骨龄检测与分析，身高促进，欢迎担心孩子身高的家长带小朋友就诊。地址及门诊时间：番禺院区：广州市番禺区兴南大道521号门诊楼三楼，出诊时间为每周四上午及周五全天。越秀院区：广州市越秀区广园西路13号门诊部一楼11号诊室，出诊时间为每周一至周三全天，周六上午。本文系刘舒医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权，请勿转载。