武汉同济医院疼痛科科普号

胃肠道由中枢神经系统、肠神经、自主神经系统等共同支配，正是存在这样复杂有序的调控才行使更复杂的肠道功能。迷走神经为消化系统（胃和肠）主要的感觉神经，感应肠道激素和器官扩张。肠脑之间的信息交流可以直接通过双向神经投射进行。向胃肠壁中注射顺行示踪病毒后发现向延髓的迷走神经复合体、延髓和桥脑的网状结构、中脑导水管周围灰质，丘脑，下丘脑等脑区投射。项红兵教授团队在2016年通过向腹侧胃壁和直肠壁注射逆行示踪病毒揭示束旁核通路参与胃肠道功能。

在大脑区域通过神经元之间的突触传递信息，跨神经示踪剂是目前最热门的神经科学研究工具。使用嗜神经病毒在神经元中标记传出或传入神经纤维，随后投射到下一级神经元，揭示各级神经元的特异或非特异性投射，更为直观的揭示神经元之间的连接回路。神经元受体的示踪依赖于蛋白质标记神经元或生物神经示踪剂，从1970年首次发现的非病毒示踪剂——荧光标记蛋白，到首次发现的病毒示踪剂—狂犬病病毒(Rabiesvirus,RABV) 示踪剂。嗜神经病毒是最有潜力的跨神经元示踪剂工具之一，具有强大的自我复制、跨突触传递、特异性传递等生物特性。如今，有三种类型的病毒示踪剂，分别是顺行性示踪剂、逆行性示踪剂或双向示踪剂。最常见使用的病毒有：腺相关病毒 (Adeno-associatedvirus,AAV)、单纯疱疹病毒 (Herpessimplexvirus,HSV)、伪狂犬病毒 (Pseudorabiesvirus,PRV)、麻疹病毒 (Measlesvirus,MV)、水泡性口炎病毒 (Vesicularstomatitisvirus,VSV)、霍乱毒素B(CholeratoxinB,CTB)、牛痘病毒和杆状病毒。例如RABV和PRV属于映射输入神经元的逆行跨神经元示踪剂，可以成功识别大脑特定区域的上游神经网络。HSV和AAV可作为顺行跨神经元示踪剂，顺行轴突运输投射到下级神经元，具有标记输出神经元的功能。病毒示踪剂广泛用于中枢神经和外周神经的解剖学研究。嗜神经病毒标记一级神经元，沿着传出或者传入神经到二级神经元、三级神经元等，根据病毒标记的神经绘制出神经回路。研究报告，HSV的H129株 (HSV-1H129) 注入到肩胛间棕色脂肪组织 (Interscapularbrownadiposetissue,IBAT) 中，沿着中枢神经 (Centralnervoussystem,CNS) 顺行传导到下丘脑室旁核 (Paraventricularnucleusofhypothalamus,PVN)、导水管周围灰质(Periaqueductgraymatter,PAG)、中缝核和网状核(reticularareas)。在外周神经中，研究者将RABV肌注小鼠后腿，发现病毒沿着股骨周围神经轴突逆行多突触传导到脊髓中，在周围神经的施万细胞中显著标记。跨神经病毒示踪技术已经广泛用于内脏器官、视觉神经传导、味觉传导、嗅觉和运动系统传导等神经回路的示踪。

在一系列肝脏疾病中观察到认知功能障碍，包括慢性丙型肝炎病毒、酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化和威尔逊氏病。这种功能障碍的范围可以从轻微的认知改变到明显的肝性脑病，并且是肝病的一种严重并发症，可能对患者的生活质量和日常生活的正常活动（例如驾驶）产生负面影响。乳酸杆菌是最常见的一种益生菌，但是在本研究中发现CLD小鼠组中，乳酸杆菌的丰度是异常增高的。Tedesco等研究者的发发现在胆汁淤积性肝病小鼠肠道内乳酸杆菌存在显著富集，且异位存在纤维化的肝脏组织中。有临床报告建议应用甲硝唑（抗厌氧菌抗生素）来治疗原发性硬化性胆管炎，应用甲硝唑治疗后能短暂降低患者血浆肝功能酶。Dubinkina等研究者在研究俄罗斯酒精依赖性肝硬化患者肠道菌群特征时，同样发现乳酸杆菌在患者肠道中呈现富集，他们指出在肝硬化患者应用这类益生菌应格外注意。因此，异常增高的益生菌也有可能通过某种机制参与胆汁淤积性肝病的进展。与乳酸杆菌一样，毛螺杆菌科通常也被研究者认为是一类有益菌群，动物实验与人体实验研究发现肝脏疾病往往伴随肠道毛螺杆菌丰度的降低，但是也有研究发现肝脏疾病伴随毛螺杆菌丰度的增加。Leclercq等人发现酒精依赖肝纤维化患者，只有当肠道通透性增加时，肠道菌群才会发生改变，包括毛螺杆菌科的丰度增加。

不安腿综合征 (RLS) 是一种与感觉和运动症状相关的神经感觉障碍，最常见于夜间和休息期间。它的特点是主要在腿部的感觉改变或异常以及移动相关肢体的冲动。围手术期操作包括全身麻醉可导致 RLS 恶化。这是一个 22 岁女性疑似 RLS 恶化的病例报告，尽管她报告的症状符合国际 RLS 研究小组的所有基本诊断标准，但她没有正式诊断为 RLS。尽管她之前被诊断为脱水引起的肌肉疼痛或夜间痉挛，但我们怀疑她患有 RLS。患者接受了全身麻醉，使用七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼和右美托咪定联合吸入和静脉麻醉技术进行双侧矢状分枝截骨术。在成功完成手术并返回病房后，她开始活动下肢并抱怨双脚踝有不愉快的感觉。尽管持续输注右美托咪定，卧床休息加剧了RLS 症状。她RLS症状继续恶化并蔓延到她的上肢。将右美托咪定输注量从0.2µg/kg/h增加到 0.4µg/kg/h 后，她几乎所有症状都得到改善，她睡了3小时。醒来后，走路和伸展运动完全缓解了她不愉快的感觉。患者出院后被神经科医生正式诊断为RLS。本例输注右美托咪定有助于成功控制RLS 恶化。

痛风是—组与遗传有关的嘌呤代谢紊乱的疾病，分原发性和继发性。临床特点为高尿酸血症及由此而引起的痛风性关节炎、痛风结石和肾脏病变。痛风病往往首发于酒宴之后，常在半夜里突然脚趾关节剧烈疼痛、红肿发热。患有慢性痛风的病人，在精神紧张、过度疲劳、关节损伤、创伤感染、饮食不当等情况下都可诱发急性发作。中年肥胖的男性脑力劳动者痛风发病较多，随着年龄增长其发病率升高，女性多在闭经以后发生。构成细胞核核酸成分的嘌呤，其代谢终末产物是尿酸。正常情况下，约2/3的尿酸经肾随尿排出，其余1/3随粪便排出。当因遗传缺陷或某些疾病(白血病、骨髓瘤等)而产生大量尿酸，或因肾脏疾患导致尿酸排出减少时，再进食大量含嘌呤的食物，如超过了机体清除的能力，则引起血尿酸增高。其结果便是尿酸盐结晶并沉积于体液和其他组织内，被白细胞吞噬而发生炎症反应。动物的内脏、骨髓及鱼、虾、蟹、鸡、鸭等嘌呤含量都很高，酒精亦能诱导高尿酸血症。专家提醒：痛风与糖尿病一样是终生疾病。关键是自己控制饮食，多食含“嘌呤”低的碱性食物，如瓜果、蔬菜，少食肉、鱼等酸性食物，做到饮食清淡、低脂低糖，多饮水，以利体内尿酸排泄。同时痛风患者应注意：  1.合理应用抗痛风药别嘌呤醇的毒副作用主要是骨髓抑制，其引起的全血细胞减少症与用药剂量有关。每天用量在600-800毫克，易出现骨髓抑制。而用药量在300毫克以下者很少出现，因此该药用量须控制。  对于伴有高脂血症的病人，仅用降尿酸药，难以使尿酸浓度迅速下降。此时不能一味加大降尿酸药的用量，因为血中甘油三酯水平与尿酸浓度呈正相关。当血液中甘油三酯浓度过高时，会阻碍肾脏排泄尿酸。如在降尿酸的同时加用降血脂药，高尿酸血症就可以很快地得到控制。促进尿酸排泄的药物有痛风利仙、丙磺舒等。此类药物在肾功能不全时宜谨慎使用，有明显尿路梗阻或尿酸排出量已很大时，也不宜使用。   2.定期监测血尿酸，使血尿酸控制在正常水平。   3.进食高嘌呤食物，严格戒酒(包括啤酒)，避免使用含酒精的注射用品如硝酸甘油等。4.避免饥饿、劳累、着凉和精神刺激，以免引起尿酸水平迅速波动，造成痛风性关节炎发作。    5.每天维持2000毫升以上的尿液，增加尿酸排泄，尽可能将尿PH值维持 在6.0-6.8之间。6.保持理想体重。痛风常并发糖尿病、冠心病、高血压及高脂血症，一般认为痛风与其无直接的因果关系，但肥胖则是它们的共同因素。降低体重常可使痛风、糖尿病、高血压及高脂血症都得到控制。但降低体重应循序渐进，每月减一公斤，否则易导致痛风急性发作。7.凡能增加尿酸重吸收、减少尿酸排泄的药物，如小剂量阿斯匹林、维生素B类、维生素C等均应慎用，以免使血尿酸升高，引起痛风发作。

全胃切除术几个月后，这个病人四肢渐渐呈对称性麻木，记忆力也在下降，头脑总是昏昏沉沉，走路渐渐困难，到后来即使用手杖、有人搀扶，也只能艰难地步行几十米。从西医看到中医，从国产药用到进口药，从补充能量到输血，都是摸索性治疗，没有哪个医生能说出他究竟得了什么病。而他的病情越来越重，有些医生已经建议他的家属准备后事了。9年后他到某大学医学院附属医院就诊。接待他的是神经内科主任，让他躺在床上，用叩诊锤敲敲，又用针轻微地触触，看看他的检查的资料，又问问有关情况，就非常肯定地说：“你这是因为全胃切除术后，胃肠吸收营养的功能减退，时间长了，体内维生素B12严重缺乏，导致巨幼细胞性贫血，也就是说机体无效造血。由此又进一步导致脊髓后侧束神经联合变性，你的四肢麻木以及若干症状都是这一原因引起的。”办理了住院手续，当晚即进入治疗程序，主要用药是维生素B12和叶酸。妻子因他长期求医一再碰壁，对治疗已丧失信心。查了多年查不出来的病，难道竟如此简单明了？接受上述治疗后，他的症状很快得到改善。不到1个月，食欲基本正常，体重增加了，头脑也清醒了，平衡能力也比以前好了些。征得医生同意，他出院回家疗养，日常口服叶酸和B族维生素片，定期注射维生素B12。两个多月后，他终于丢掉拐杖，能够独立行走了。他的妻子惊喜地说：“查了一年多，不知什么病，不知怎样治疗。而现在由于遇见了明白人，其诊断和治疗竟然这么简单明了。患者遇见这样的医生，那真是福分啊！”这位患者病因明确，症状、体征典型，却为什么辗转几家医院未能确诊？大致有以下几方面原因：一是思维定势、主观臆断。患者有肿瘤手术史，四肢麻木日渐加重，消瘦明显。医生对这样的病人多首先想到的是肿瘤复发或转移，进行一系列影像学检查，寻找肿瘤扩散到脑或脊髓的依据。医生在了解病史时只重视肿瘤手术史，忽略了术后贫血以及腹泻后四肢麻木加重的特点，主观上想当然是肿瘤复发或转移。二是未行详尽查体。在上述检查为正常时，又未能仔细地进行神经系统检查，遗漏了重要的体征，结果错误地做出了“四肢麻木原因不明”和“预后不良”的结论。当然，归根结底，最重要的原因是医生过于依赖先进的仪器检查，忽略了最基本的望、触、叩、听和神经系统常规检查，以及对该病的病因和临床特点缺乏必要的认识。

痛风，痛风，疼痛来也匆匆，去也匆匆，因此，痛风有来去如风之说，故名：痛风。痛风是一种古老的疾病，也是近年来的—种多发病，与人们生活水平的提高密切相关。据统计，较15年前患者增加了15—30倍。痛风病在任何年龄都可以发生。但最常见的是40岁以上的中年男人。男女发病比例是20：1。脑力劳动者、体胖者发病率较高。痛风偏爱男性的原因是：女性体内雌激素能促进尿酸排泄，并有抑制关节炎发作的作用。男性喜饮酒、赴宴，喜食富含嘌呤、蛋白质的食物，使体内尿酸增加，排出减少。有医生统计，筵席不断者，发病占30%，常吃火锅者发病也多。这是因为火锅原料主要是动物内脏、虾、贝类、海鲜，再饮啤酒，自然是火上添油了。调查证明：涮一次火锅比一顿正餐摄入嘌呤高10倍，甚至数十倍。一瓶啤酒可使血尿酸升高—倍。高血压病人患痛风的可能性会增加10倍。痛风与糖尿病一样是终生疾病。关键是自己控制饮食，多食含“嘌呤”低的碱性食物，如瓜果、蔬菜，少食肉、鱼等酸性食物，做到饮食清淡、低脂低糖，多饮水，以利休内尿酸排泄。男人不要以酗酒为威猛，不要把大块吃肉当作乐趣。一旦诊断为痛风病，茶、咖啡、肉、鱼、海鲜都在限食之列。辛辣、刺激的食物也不宜多吃。还要下决心戒酒。

1993年4月，一名机关干部因贲门癌在医院做全胃切除手术。术后经1年化疗，他又恢复了工作。但从2001年春季开始，他逐渐出现腹泻、呕吐、厌食、轻度黄疸等症状，以致身体越来越消瘦，严重贫血。几个月后，四肢渐渐呈对称性麻木，记忆力也在下降，头脑总是昏昏沉沉，走路渐渐困难，到后来即使用手杖、有人搀扶，也只能艰难地步行几十米。他到省城一家著名医院求医，挂了专家号。先后在骨科、血液科、神经内科就诊。通过CT扫描、核磁共振、颈椎X线片以及抽血化验等一系列检查，经历半个月左右，花去八千多元，也没明确诊断。他向负责协调安排检查的专家提出自己的疑惑：“到底是什么原因导致四肢麻木呢？”专家回答：“糖尿病、脑血管病、风湿病等等，都会导致肢体麻木。”专家又开单子要他再到别的科室检查。他又找到腹部外科专家咨询。专家摇摇头说：“癌症患者到最后一般都这么消瘦、衰竭，没什么办法。你手术后活了八九年，已经算不错了！”他还列举他的一位亲人术后几年也是这么“瘦”死的例子。实际上，几位专家都给他宣判了“死刑”。无奈之中，他只好回家。从西医看到中医，从国产药用到进口药，从补充能量到输血，都是摸索性治疗，没有哪个医生能说出他究竟得了什么病。而他的病情越来越重，有些医生已经建议他的家属准备后事了。（一位神经内科医生日记）

中年男性2年前劳累后出现双膝、踝、足跟交替肿痛、活动受限；活动后症状减轻，无晨僵、发热。1年前出现反复口腔痛性溃疡。患者起病慢，病程长，主要表现为多关节肿痛(主要位于下肢)、腰背和臀区疼痛，近期出现口腔溃疡、双耳廓红肿疼痛。诊断方面考虑: 血清阴性脊柱关节病(SpA)该患者有腰背、臀区痛和滑膜炎表现,有明显的足跟痛,提示肌腱和韧带附着点炎,并有可疑的腰背痛家族史。外院X线片示双骶髂关节模糊不清,因此SpA的可能性大。SpA包括一大类疾病,如强直性脊柱炎、赖特(Reiter)综合征、银屑病关节炎、反应性关节炎等。该患者虽有炎性腰背痛症状，但外院查HLA-B27(-)，X线显示双骶髂关节病变较轻，所以强直性脊柱炎尚不能诊断，应复查HLA-B27，并拍骶髂CT、足跟X线片。患者没有结膜炎和尿道炎，所以不考虑Reiter综合征。患者也没有银屑病史和腹泻史，银屑病关节炎和反应性关节炎暂时也无法诊断。综上所述，初步诊断考虑SpA。

水痘-带状疱疹病毒（VZV）是疱疹病毒科的一种 DNA 病毒。VZV 原发性感染引起红斑基底部的水泡性病变，主要集中在躯干和面部。在水痘期间进入感觉神经节潜伏的VZV的再激活会导致带状疱疹，其特征是沿单侧神经皮节区域分布的局限性簇状疱疹，并多数伴有疼痛和感觉的异常、痛觉的超敏。已知的 VZV 可能伴有严重的皮肤触摸痛。水痘-带状疱疹感染引起的皮肤神经炎是一种可治疗的可逆性疾病。典型的皮疹可能发生在皮肤触摸痛之后或之前，一旦涉及肢体的剧烈疼痛可能提示水痘-带状疱疹感染的可能性。