李伟医生的科普号

直肠肿瘤根治术后，排尿功能不像阑尾、胆囊切除术后很快就恢复。因为该类手术要求直肠全系膜切除，在盆腔游离过程中或多或少对支配排尿功能的盆丛神经有一定程度的损伤，因此术后马上拔除导尿管，病人往往解不出小便或小便淋漓不尽。 1，术后3一5天后，指导病人夹闭尿管行膀胱功能锻炼，每次夹2一3小时，后打开夹子排放尿液，此间为保证患者夜间有充足的睡眠，晚上可暂停夹闭； 2，如病人慢慢感觉有尿意，说明排尿功能的感觉神经开始恢复，这时可根据病人感觉有尿时打开夹子； 3，正常人解出一次小便约200一300毫升，如病人拔除尿管能解出200一300毫升，说明排尿功能基本恢复； 4，如排尿较少，或B超测膀胱残余尿超过50毫升，说明排尿功能未恢复快，还要继续导尿夹管锻炼，一般1个月左右排尿功能就能恢复，偶尔病人术后3一6月才最终恢复； 5，夹闭尿管训练期间，嘱病人多饮水约2000ml/日，防止尿路感染、尿液浑浊，尿管每周更换一次； 6，可在睡觉前根据医嘱每晚口服哈乐，对排尿有利。(哈乐：盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2㎎，∝1一R拮据剂)

一，术前 术前一天进流质饮食。 二，术后 要求进食高蛋白、高热能、高维生素、高纤维、高水分食品，禁食辛辣刺激食品。 1，术后第一天→进食流质饮食，可以先进一些温开水，其次可以进米汤，慢慢过渡到一些高蛋白流质，如鱼汤、排骨汤、鸽子汤(忌油腻)； 2，术后第二天→进食半流质饮食，如米粥、软面条、蒸蛋、肉丸、蔬菜泥； 3，术后第三天→普食，宜少食多餐，清淡易消化。 4，注意术前和术后3天内尽量进食少渣食品，术后不能立即进食牛奶、糖等，避免造成或加重肠胀气。 高蛋白食品：各种肉类、豆类、蛋类、鱼类、虾类等，对肛周脓肿手术创口有利较大者可多食猪肘、猪蹄等含胶质食品。 高热能食品：指碳水化合物，如米、面等。 高维生素食品：指蔬菜、水果等食品。 高纤维素食品：红薯、芹菜、茄子、香蕉、玉米等。

一，不保肛手术 大便从腹部造口排出，由造口袋收集大便，每天定时用戴着手套的手指刺激造口，促使每天定时排大便。 二，保肛手术 行直肠肿瘤保肛术后，肛门仍存在，具备收缩括约功能。但是原先的直肠已切除，也就是用于储藏大便的肠段没有了，于是导致人类长期以来进化形成的排便规则发生了改变。新的结肠代替原来的直肠，其肠道功能还没有建成，可能发生大便次数增多(便频)或大便次数减少(便秘)，甚至感觉排便不受控制，这不是由医生的意志决定的，也不是由医生的手术水平造成的。因此，术后需要进行肛门的功能锻炼。 1，收缩肛门锻炼→吸气时收缩肛门，呼气时放松，一吸一呼为一提，每天至少300提，分早中晚三次。手术后规律的排便功能是慢慢恢复的，一般3一6个月逐渐趋于规律，12个月排便才相对稳定； 2，辅助药物→便频，口服些抑制肠蠕动的药物如复方苯乙哌啶(度冷丁衍生物)或易蒙停(盐酸洛派丁胺胶囊)；便秘，口服些增加肠蠕动的药物如杜密克(乳果糖口服液)或福松(聚乙二醇)； 3，有条件的病人可到附近医院行灌肠治疗，每天一次，坚持数月，灌完后肠蠕动排空大便，对养成规律的排便有促进作用； 4，保肛术后如排便功能极差，须到医院复查，行直肠指检或肠镜检查，是否有吻合口瘘或吻合口狭窄，必要时需手术解决。

1、肛门术后为防大便干结，术后常规口服润肠通便药物如麻仁丸软化大便；2、解完大便后清洁肛周的粪便，开始坐浴，坐浴时间不能超过15分钟，时间过长伤口易水肿；3、坐浴后用软毛巾吸取水分，外露透气一段时间；4、换药时取左侧卧位，嘱病人右手扒住肛门右侧，医生扒住肛门左侧，这样换药疼痛轻；5、如伤口很深，于伤口内置入引流管，用生理盐水冲洗伤口；6、换药时坚持内松外紧原则，有利于伤口由内向外生长；7、肛门处伤口有粪便、肠液刺激，有可能出现皮肤、粘膜与肉芽组织生长不一致的现象。如发生肉芽组织超出皮肤粘膜，则需要修剪肉芽组织；如发现皮肤内卷或粘膜外翻，则剪除内卷的皮肤或外翻的粘膜；8、病人出院后至少每周复查一次，遇到问题及时处理。

普通胃肠检查： 1.检查当天早上禁食禁水； 2.达克罗宁胶浆1支(10ml)； 4.心电图检查； 5.自备卫生纸或毛巾； 6.60岁以上老人，家属陪同； 6.如服用阿司匹林、泰嘉、华法林等抗凝药物，需停药一周后检查； 7.无痛胃镜检查，须家属培同。 普通肠镜检查： 一般上午行肠道准备下午做 1.术前三天低渣饮食； 2.早上6：30吃吗丁啉两片； 3.早上7：00喝舒泰清(聚乙二醇)清洗肠道，大袋+小袋温水化750ml，半小时饮一次，两小时共饮4杯，共3000ml，到厕所解大便，最好解清水样大便最佳； 4.如服用阿司匹林、泰嘉、华法林等抗凝药物，须停药一周后检查； 5.无痛肠镜须家属陪同。

新冠状病毒（ Coronaviruses）新冠状病毒属于β属冠状病毒。 其基因特征与SARSr-CoV 、MERSr-CoV 有本质区别。 与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上。病毒Virus，是能感染所有生物细胞的微小有机体，结构简单，没有细胞，只含一种核酸（RNA或DNA）和一个蛋白质外壳。病毒一旦进入动物或人体细胞，立即开始循环式感染，在某些因子激活下产生细胞毒性，引起各种疾病。针对新冠肺李兰娟院士提出“四抗二平衡”的治疗理念：1.抗病毒2.抗休克3.抗器官功能衰竭4.抗继发感染5.维持电解质酸碱平衡6.维持微生物平衡。一，抗病毒治疗：抗病毒药物远没有抗细菌及抗真菌药物发展得快，至今没有真正能完全治愈病毒感染的药物。国家卫健委连续发布了5版该病诊疗试行方案。方案中的抗病毒药物有α-干扰素和洛匹那韦/利托那韦。其中α-干扰素是激活或诱导机体的免疫功能，产生抗病毒能力。真正具有直接抗病毒作用的药物是洛匹那韦/利托那韦。广谱抗病毒药利巴韦林Ribavirin，别名病毒唑。通过抑制病毒的聚合酶和mRNA。阿昔洛韦，以及地昔洛韦、更昔洛韦、喷昔洛韦、法昔洛韦等同类药物。能抑制胸苷激酶和DNA聚合酶。奥司他韦，别名达菲，作用于流感病毒表面的神经氨酸酶，对包括新型禽流感在内的由H5N1、H9N2等病毒引起的流行性感冒有防治作用。用于负链单股RNA病毒流感的预防和治疗，这把钥匙也对不上新型冠状病毒这只锁。冠状病毒属于正链单股RNA病毒，克力芝就是洛匹那韦/利托那韦的商品名，是英国雅培制药有限公司生产，用于治疗艾滋病的。Remdesivir，中文名瑞德西韦，也有人译作伦地西韦，还有人戏译作“人民的希望”。这是美国吉利德制药公司的一款在研药物，是针对埃博拉病毒而设计的。瑞德西韦的作用靶点正好是RNA聚合酶。新冠病毒也属于RNA病毒。抗病毒药的作用就相当于在病毒感染的路上设置障碍，阻滞病毒的进攻步伐，为恢复患者自身的正常免疫功能战胜病毒赢得时间。最终可以依靠的还是疫苗。二，在首批确诊的2019-nCoV重症感染者里面，大量的患者出现了“细胞因子风暴”。细胞因子风暴,也称为炎症风暴，是指机体感染微生物后引起体液中多种细胞因子，如TNF-α、IL-1、IL-6、IFN-γ等迅速大量产生的现象，是引起病毒性感染患者发生急性呼吸窘迫综合症和多器官衰竭的重要原因。乌司他丁能有效抑制 TNF-α、IL-6、 IL-8 等炎症介质释放，同时提高抗炎因子IL-10水平，促使人体的炎症和抗炎反应平衡，减轻过度活跃的免疫应答，中断炎症反应的恶性循环引发的“细胞因子风暴”，从而阻断SIRS向MODS的进一步发展，保护机体脏器的功能。大剂量乌司他丁的抗炎效果与激素相当[4]，但乌司他丁不会抑制免疫功能，也极小可能引起股骨头坏死等后遗症。

经血倒流腹腔致急腹症病例临床分析 经血倒流腹腔引起临床急腹症较少见,由于对其认识不足,在临床妇科中易误诊为卵巢黄体破裂、出血性输卵管炎、异位妊娠等疾病，而在临床普外科中需与急性阑尾炎鉴别，否则造成不必要的手术。为提高对本病的认识，减少误诊，现将此病例报告分析如下。 1 临床资料 病例: 患者, 女，33岁, 因转移性右下腹痛2天入院。患者曾于2010年7月14日在外院行人流术，按月未来月经，仅感下腹部坠胀，寻求中医诊治，2010年8月26日口服中药制剂后出现上腹不适，2天后出现下腹部疼痛伴低烧，来我院门诊就诊，给于输液抗炎解痉治疗后疼痛稍缓解，下午疼痛突然加重门诊似诊“急性阑尾炎”收住入院。既往6年前行子宫剖腹产术，无肝炎结核病史，22岁结婚，育一男孩现6岁。体格检查：T37.5-38℃，神清，发育正常，营养中等，痛苦面容，心肺正常，腹平坦，右下腹压痛、反跳痛伴肌卫，结肠充气试验（+），腰大肌试验（+），肠鸣音减弱。辅助检查：血常规：WBC9.9×109/L、N73.4、RBC4.95×1012/L、HGB124g/L;尿十项：隐血（＋＋＋）、白细胞（＋）、尿HCG(-)；盆腔B超显示：子宫长5.2厘米宽5.0厘米厚4.8厘米，子宫前位，体积饱满，似成球形，宫内节育环位置正常；双侧附件未见明显异常。入院后在硬膜外麻醉下行手术治疗，选择右侧腹直肌切口，进腹后见盆腔右侧有约50毫升暗红色血液，盲肠下位阑尾被血液浸泡充血水肿，探查双侧附件未见异常，仅见右侧输卵管伞端见少量鲜红色渗血。术中电话咨询市级医院妇产科主任，考虑为1个多月前行人流术，导致宫颈粘连闭塞，本次月经宫血结聚在宫腔内，中药加速子宫收缩，增加了宫腔内的压力，促使残留宫血逆流入盆腔，刺激了阑尾发炎。术中常规切除阑尾，冲洗盆腔，置管引流。术后患者病情平稳，腹腔引流出大约20毫升淡红色液体，术后第2天行宫颈扩张术，宫腔内无积血。按期拔除引流管，患者按期拆线出院。 2 讨论 2.1 急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位，该病病情变化多端，病理类 型复杂，诊断较易出现误诊。转移性右下腹痛是其主要的特点之一，早期因炎症刺激阑尾管壁，引起内脏植物神经反射性疼痛，出现位置不固定的阵发性疼痛；数小时后因炎症刺激壁层腹膜的体神经，引起位置固定的右下腹持续性疼痛。又因阑尾位置的不同，可在结肠充气试验、腰大肌试验和闭孔肌试验中各有体现。有的炎症波及到盆腔可引起尿频、尿急、腹泻及大便里急后重等症状。易与胃十二指肠溃疡穿孔、妇产科疾病、右侧输尿管结石、急性肠系膜淋巴结炎、右侧肺炎、急性胃肠炎、回盲部疾病及Meckel等混淆[1] 2.2 经血倒流腹腔发生于月经期,多发生于子宫过度后倾后屈伴痛经者,或宫腔操作术后宫颈粘连者。因经血不能经宫颈管排出或排出不畅，宫腔积血不断增加，宫腔内压力增高，致腰腹部坠胀明显。当宫腔内压力不断增高，经血仍不能排出时，可能突破性经输卵管流内腹腔，引起腹痛。经血倒流腹腔引起急腹症一般出血并不多，随着经血排出和一些必要的对症治疗，均能治愈。如发现子宫位置不正，可双合诊纠正，如果是宫颈粘连者，可扩张宫颈使经血顺畅流出，同时应用宫缩剂减少子宫出血。监测血压正常，B超动态观察腹腔积液无继续增加，腹痛逐渐减轻，阴道出血为正常月经表现时，则可进一步证实经血倒流的诊断。[2]2.3 鉴别诊断 急性阑尾炎时机体有炎症表现，如发热、血象高等，大部分以转移性右下腹痛为主诉。而经血倒流发生于月经期，对于未婚者有痛经史，已婚者有宫腔操作史，是血液刺激腹膜引发的疼痛，早期没有继发性感染时则无炎症表现，早期疼痛以腰腹部坠胀感，后发展为腹痛。B超可辅助鉴别诊断，必要时可行右下腹诊断性穿刺。因此，临床上遇到急腹症女性患者时，应祥细询问病史，仔细检查，动态观察病情变化，进行全面分析，普外科医师要了解妇科的相关知识，以提高对疾病的诊断及治疗水平。[参考文献][1] 吴在德，吴肇汗. 外科学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2003：7.[2] 乐杰，谢幸，丰有吉. 妇产科学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2003：12.

妇科疾病误诊为急性阑尾炎二例分析（ 李伟）1、病例报道1.1患者，女，43岁，已婚，因转移性右下腹痛1天入院。查体：T39℃（口表），神清，巩膜不黄，心肺（—），腹平坦，肝脾肋下未及，右下腹压痛（麦氏点偏下）、反跳痛及肌卫，腰大肌试验（+）闭孔肌试验（+），肠鸣音减弱。辅助检查：WBC17.8×109 /L、 N85.2%， 右下腹B超可探及范围约1.9×2.7cm2 低回声区（考虑阑尾有渗出）。诊断：急性阑尾炎伴局限性腹膜炎。收住入院在急诊硬膜外麻醉下手术治疗，术中发现阑尾为盲肠下位，炎症轻，与术前体征不符。探查右侧附件发现右侧输卵管壶腹部有一5.0×3.0×3.0㎝包块，质韧，表面有脓性分泌物覆盖。术中诊断“右侧输卵管积脓”，行右侧输卵管+阑尾切除。经常规治疗按期拆线出院，术后病理证实右侧输卵管积脓。1.2患者，女，44岁，已婚，因右下腹痛3天伴加重2小时入院。3天前门诊诊断“急性阑尾炎”，测WBC11.1×109/L、N80%，给予输液抗炎治疗趋缓解。在入院前2小时右下腹部疼痛再次发作且较剧，来院就诊，收住入院准备急诊手术治疗。平素月经正常规律，现处月经中期。查体：低热，神清，心肺（—），腹平坦，肝脾肋下未及，右下腹压痛反跳痛，腰大肌试验（+）闭孔肌试验（+）。收住入院在急诊硬膜外麻醉下行手术治疗，进腹时见右侧髂窝内有少许淡红色血性液体，阑尾仅充血。探查右侧附件卵巢肿大，内含暗黑色血块，卵巢表面有一0.5㎝裂口。告之家属为卵巢黄体破裂，行剔除黄体修补卵巢+切除阑尾，术后按期拆线出院。2、讨论2.1急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。该病病情变化多端，病理类型复杂，诊断较易出现误诊。转移性右下腹痛是其主要的临床特点之一，早期因炎症刺激阑尾管壁，引起内脏植物神经反射性疼痛，出现位置不固定的阵发性疼痛；数小时后因炎症刺激壁层腹膜的体神经，引起位置固定的右下腹持续性疼痛。又因阑尾位置的不同，可在结肠充气试验、腰大肌试验和闭孔肌试验中各有体现。有时炎症波及到盆腔可引起尿频、尿急、腹泻及大便里急后重等症状。易与胃十二指肠溃疡穿孔、妇产科疾病、右侧输尿管结石、急性肠系膜淋巴结炎、右侧肺炎、急性胃肠炎、回盲部疾病及Meckel憩室炎等混淆。2.2输卵管积脓是输卵管炎引起的，其浆膜面的炎性渗出可导致输卵管各段之间，以及输卵管和卵巢或盆腔之间粘连。结脓日久不消可反复发作，当机体抵抗力减弱、过于劳累或性生活而激惹，可引起急性发作。诊断以育龄期妇女急性腹痛、慢性腹痛急性发作或持续性隐痛，伴腰骶部酸痛下坠感，活动或性交后加重，常伴高热、寒战、白带增多有腥臭味等特点。妇检时阴道有脓性或脓血性分泌物，宫颈举痛触痛阳性，附件区可触及活动较差的囊实性肿块。该病与盲肠下位的急性阑尾炎的临床表现有相同之处，易引起误诊。辅助检查中B超可帮助诊断，但是临床中如遇到这类患者因发热尿少膀胱充盈不佳，而且饮水又怕影响后期的治疗，要想在很短的时间内做出明确诊断，必要时可行保留导尿向膀胱内注入200ml生理盐水，使膀胱充盈有利于B超清楚显像。2.3正常的育龄妇女平均每个月排卵一次，卵巢内卵子排出后，由血液凝成血块填补在原来卵子的位置上，因其内含有一种充满黄色颗粒物质的颗粒细胞，使外观变为黄色，即为黄体。在卵子排出后7—8天，黄体的发育达到最高峰。黄体破裂的原因一是自动破裂，正常情况下黄体内有少量出血，但如果出血太多，就可能增加黄体内的压力，从而发生自发性破裂；二是外力作用，在月经中后期如下腹部受力撞击或腹腔内压力突然升高，促使成熟的黄体发生破裂。如果出血较多则诊断较易，但是遇到少量出血容易发生误诊。如上述患者首次少量出血，经休息抗炎治疗后缓解，类似阑尾炎的治疗过程，出现了误诊。但是阑尾炎经治疗一般不会出现第二次疼痛突然加重，在临床上如遇这类育龄妇女患者需引起注意。希望此篇报道给临床同仁有所帮助。参考文献1、吴在德 吴肇汗 外科学 第6版 北京：人民卫生出版社 2003.72、乐杰 谢幸 丰有吉 妇产科学 第6版 北京：人民卫生出版社 2003.12

·个案报道·胆总管术后胆道出血1例马鞍山市博望区人民医院：李伟 陶永康 方秀善关键词 ： 胆总管手术； 术后出血 ； 胆总管结石 开腹胆道手术仍是肝胆外科中最常见的手术治疗方法。但由于胆道系统解剖位置深、变异多，手术显露困难，容易遇到多次胆道手术，因此术后易发生各种并发症，其中以术后并发胆道出血最为紧急、严重。胆总管术后胆道出血可表现为胃肠道出血、胆绞痛、黄疸三联征（Sandblom三联征），由胆总管炎症、损伤、肿瘤、肝硬化等原因引起[1]。但不是所有胆总管出血都有“三联征”，特别是术后早期，“T”管未拔除时有许多不同的表现，现将去年1例胆总管术后胆道出血病例报告如下。1． 病例报告 例 1：许××，男 ，74岁 ，上腹胀痛不适2天入院 ，门诊B超检查提示“胆总管结石”，入院时巩膜不黄，曾于30年前行胆囊切除术。检查 ：WBC：6.65×109/L，N：0．65，PLT：167 ×109/L，HGB：156g/L，RBC：5.32×1012/L，HCT：48.5％，T-Bill：17.1umol/L，D-Bill：6.5umol/L，ALT：48.2u/L。B超示：胆囊缺如，胆总管内径：上段 14mm，中段有13mm×25mm强光团伴声影，下段显示不清。MRCP检查示：胆总管扩张，胆总管下段见椭圆形低信号，约16mm×23mm，肝内胆管轻度扩张，肝脏形态正常。术前诊断：胆总管结石。完善术前准备行开腹手术治疗。术中沿胆总管纵轴切开1.5cm，从胆总管十二指肠后段夹取该结石，为胆色素结石比较松软，被夹碎成数个小块，大小不一，分别取出。用胆石匙刮取胆总管及左右胆管，胆总管内壁光滑，上段无狭窄，下段通畅。再用红皮橡胶导尿管冲洗左右胆管及胆总管，未见结石冲出。用胆道探子从小到大逐个试探，最后至6mm的探子完全通过十二指肠乳头，再用红皮橡胶导尿管插入胆总管下段，生理盐水冲洗无返流。胆总管内置入22号T型管，1号丝线间断缝合关闭胆总管，T型管稍加压灌注生理盐水，胆总管吻合口无渗漏。术后3天病人病情平稳 ，第4天凌晨2时出现上腹绞痛，予以654-2针10mg肌注后无缓解，查淀粉酶正常后给与度冷丁50mg肌注，上午8时查房时，见“T”管引流出暗红色血性液体约200mL，病人病情稳定，心电监护生命体征平稳，测血常规WBC：10.1×109/L，N：0.84，HGB：133g/L，RBC：4.62×1012/L，HCT：40.8％。予以白眉蛇毒血凝酶1ku静注，冷生理盐水低压冲洗“T”管。第5天见“T”管引流出暗红色血性液体约150mL，患者病情平稳，巩膜轻度黄染，解黑色大便1次，量中等，测T-Bill：52.5umol/L，D-Bill：34.4umol/L，ALT：149.8u/L，AST111u/L。予以白眉蛇毒血凝酶1ku静注2/日，“T”管内冲洗出血凝块。 第6天“T”管引流袋内仍为暗红色，量为300ml，测血常规WBC：8.5×109/L，N：0.83，HGB：123g/L，RBC：4.10×1012/L，HCT：36.3％。胆绞痛1次予以度冷丁50mg肌注后缓解，并加强抗感染治疗，抗凝及冲洗“T”管同前。第7天恢复正常胆道内出血停止，引流袋内胆汁颜色及量均正常。测血常规WBC：7.4×109/L，N：0.80，HGB：112g/L，RBC：3.86×1012/L，HCT：34.3％。患者术后按期恢复，复查肝功能及血常规均正常，14天后夹闭“T”管，带“T”管出院。 2 讨 论 一般认为[2]胆总管中层是由一薄层弹力纤维和一稍厚的结缔组织构成。管内压力升高，胆管扩张，扩张到一定程度后，弹力纤维层被破坏而不能回缩到原来大小。胆总管血供来源于肝动脉，十二指肠后动脉及后胰上十二指肠动脉，还有一部分来源于门静脉后动脉，这些动脉分支穿行于上、下胆总管壁间，所以在切开胆总管时非常易被损伤。又因胆总管弹力纤维层被破坏，出血不能自止，出现出血一血凝块阻塞出血点一血凝块溶解脱落一再出血周期性循环。因此胆道出血具有反复性、突发性、长期性及周期性等特点[8]。胆总管术后胆道出血，其具体的原因可能包括有以下几点：①胆道感染，造成黏膜糜烂、胆管壁水肿，感染性化脓形成溃疡导致出血；②取出胆结石、或T管压迫胆管壁，容易在胆管壁上形成溃疡引发出血；③胆道手术中对胆道狭窄处实施强行扩张，或钳夹时伤及胆管壁的滋养动脉，使得胆管、血管被穿破；④缝合胆总管时，缝线脱落或止血不妥等原因，术后引发出血；⑤胆道术后引发假性动脉瘤，穿破胆道引发出血；⑥肿瘤坏死引发出血；⑦结石长期嵌顿，致胆总管十二指肠后段后壁和门静脉壁变性，取出结石后门静脉内的血流冲击失去支撑的变性胆总管，发生胆总管门静脉瘘[3]。根据出血的时间段，临床可分成早期、晚期。一般术后胆道感染、结石压迫胆道内壁及取石刮勺时的损伤，发生于术后早期。而晚期一般是假性动脉瘤、肿瘤坏死以及带管出院后T管无意的暴力牵拉。胆道术后出血的临床处理方法包括非手术治疗与手术治疗，根据病因、出血部位、出血量、出血速度及不同病理特点来选择。其中，非手术治疗的方法是及时补充血容量，以防休克，积极控制感染，正确选用止血药物以及T管的低压冲洗。具体的是止血药物选用血凝酶有不错疗效，T管冲洗选用冷盐水加去甲肾上腺素灌注，既止血又防止血凝块形成堵塞管道。这些出血可以在超声检查和选择性血管造影中找到，冰盐水加去甲肾上腺素和血凝酶加奥曲肽等药物治疗[4/5]对小血管出血有效；大的动脉血管出血和胆总管门静脉瘘必须手术探查。手术方式包括：①胆总管切开引流术；②肝叶切除术：适用于一侧肝叶的病变，能止血与清除病变，但不能盲目使用；③胆道一点出血，且该出血点部位明确，可实施胆道局部缝扎或结扎术；④如遇到胆总管门静脉瘘，先用气囊导尿管注水压迫止血，视野清楚后，一边慢慢减压露出瘘口一边缝合修补，最后如难以操作，气囊可压迫瘘口止血，小的瘘口(直径≤3mm)气囊压住瘘口后，血凝块充填在瘘口内，随着血凝块机化、纤维化和上皮的爬行替代而得到修复[6]。但对有门静脉高压病人使用此法修复效果有待观察。⑤选择性肝动脉造影及栓塞术[7]。有条件者选择性血管栓塞治疗固然可减少损伤，但能不能准确栓到出血部位不好说。没有条件时候要毫不犹豫地选择手术探查，找到出血部位，再次缝扎止血点。针对该病例，回顾术中在切开胆总管时，出现活动性出血，缝合关闭胆总管时可能没有完全将出血点缝扎牢，或者缝扎线术后松动。由于胆总管壁有十分丰富的动脉血管网，有人采取边缝合切缘边纵向切开胆总管壁的方法来敞开胆总管。显然这是比较稳妥的操作方法，但是也不能保证术后胆总管不再出血，特别是T管受到暴力牵拉时，很易引起缝扎线滑动脱开而致血管断端再出血。因此，胆总管术后出血必须慎重对待，当药物治疗不佳时必须选择手术探查。参考文献 ：[1] 马晓蓉，赵 瑛．胆总管切开取石“T”管引流术后胆道大出血的治疗[J]．山西医科大学学报 ，2000，(3)：33．[2] 黄志强．胆道外科手术学[M]．北京：人民军医出版社。1993．20． [3] 周天棋，卢世魁．胆总管术后大出血2例[J]．南华大学学报 医学版，2010，38(5)：729．[4] 刘洪光．胆总管切开取石术后大出血一例 [J]．桂林医学院学报 ，1995，(4)：138． [5] 高劲谋 ，胡 平 ，杨 俊 ，等．创伤性胆道出血41例分析[J]．中华肝胆外科杂志 ，2005，(7)：14． [6] 张玉华．胆道手术后胆道大出血的临床分析[J]．吉林医学，2011，32(24)：5069． [7] 徐爱民，程红岩 ，陈 栋，等．选择性肝动脉栓塞对胆道出血的急诊处理[J]．中华急诊医学杂志，2002，11(2)：119．

作为一名医疗工作者，我正式宣誓： 把我的一生奉献给人类； 我将首先考虑病人的健康和幸福； 我要保持对人类生命的最大尊重； 我不会考虑病人的年龄、疾病或残疾、信条、民族起源、性别、国籍、政治信仰、种族、性取向、社会地位，或任何其他因素； 我将保守病人的秘密，即使病人已经死亡； 我将用良知和尊严，按照良好的医疗规范来践行我的职业； 我将继承医学职业的荣誉和崇高的传统； 我将给予我的老师、同事和学生应有的尊重和感激之情； 我将分享我的医学知识，造福患者和推动医疗进步； 我将重视自已的健康，生活和能为，以提供最高水准的医疗； 我不会用我的医学知识去违反人权和公民自由，即使受到威肋； 我庄严地、自主地、光荣地做出这些承诺。