平津医院普外科科普号

胆囊炎患者的饮食注意事项中科院北京协和医院陈伟油脂摄入与胆囊炎的发生正常生理情况下，人们进食高脂肪食物后，十二指肠即分泌一种能使胆囊收缩的激素称为胆囊收缩素，其在短时间内可使胆囊发生剧烈收缩，促使胆汁自胆道排出，参与脂肪代谢。胆汁中含有胆盐成分，能激活脂肪酶帮助脂肪消化，是脂肪滴变小，从而有助于脂肪的消化和吸收。慢性胆囊炎或胆石症患者对疼痛较为敏感，若此时摄入过多脂肪，胆囊收缩素分泌增多，胆囊强烈收缩，则加重胆囊炎症，进而加重胆囊水肿及充血，且胆囊内结石在胆囊收缩推动下进入胆管造成堵塞，使胆汁不易排出，从而引发剧烈胆绞痛。因此，慢性胆囊炎、胆石症患者应少吃油腻食物，特别是在节日期间饮食更应提高警惕，防止胆囊炎和胆石症急性发作。急性期 胆囊炎急性发作期应禁食，使胆囊得到充分休息以便缓解疼痛，此时可多饮水（注：我们的经验是绝对禁食水，因为饮水也可能导致胆囊收缩），在饮料中可注意补充钠盐和钾盐。疼痛缓解后，须根据患者具体情况循序渐进的调配饮食，可先给予清淡流质饮食或极低脂肪、低胆固醇、高碳水化合物的流质饮食（如米汤、藕粉等），待病情进一步好转后给予低脂半流食或低脂少渣饮食。慢性期胆囊炎慢性期饮食应注意以下几个方面：①限制能量：供给正常或稍低于正常的能量，约2000kcal/日，肥胖者更需限制能量摄入；②低脂：高脂食物可促进胆囊收缩素分泌，使胆囊收缩加剧，诱发胆绞痛，因此应严格限制脂肪摄入，每天摄入量应＜20g，且应严格限制动物性油脂的摄入。植物油有助于胆汁排泄，可适量选用，但应均匀分配于三餐中，勿一餐摄入过多；③低胆固醇：过多的胆固醇大部分重新分泌于胆汁中，这将导致胆汁中胆固醇浓度增高，故每天胆固醇摄入量应以＜300mg为宜；重度胆固醇血症患者每天胆固醇摄入量应控制在200mg以内，禁食胆固醇含量高的食物（如肥肉、动物肝、肾、脑等内脏，鱼子、蟹黄及蛋黄等）。④适量蛋白质：每天蛋白质的摄入量应50～70g，过多蛋白质摄入会增加胆汁分泌，影响胆囊炎的恢复；而蛋白质摄入不足亦不利于受损胆道组织的修复，故应适量给予高生物价蛋白质（如豆制品、鱼虾类、瘦肉、蛋清等）食物；⑤保证碳水化合物摄入量：每天碳水化合物的摄入量应为250～300g，以达到补充能量、增加肝糖原、保护肝细胞的目的，主要供给复合碳水化合物为主的食物，适当限制单糖（如砂糖、葡萄糖）摄入；对合并高脂血症、冠心病或肥胖者更应限制碳水化合物的摄入；⑥适量增加膳食纤维：植物纤维可增加胆盐排泄，抑制胆固醇吸收，降低血脂，使胆固醇代谢正常，减少结石形成，且食物纤维亦可刺激肠蠕动，有利通便，促使肠内产生吲哚、粪臭素等有害物质的排出，防治胆囊炎发作；⑦少量多餐：少量进食可减轻消化系统负担，而多餐则刺激胆道分泌胆汁，保持胆道通畅，从而有利于胆道内炎性物质的排出，促进疾病的减缓和好转。⑧有研究显示：橄榄油可促进油脂的降解以减少胆囊炎和胆结石的发生，适量橄榄油可抑制胆汁分泌，并有利于胆汁的排出。

结肠憩室病(diverticulosis of colon)是指结肠的黏膜和黏膜下层经肌层向外突出的袋状结构，其形态学特点是位于结肠系膜与对系膜两结肠之间，自结肠壁突出囊状物，或沿结肠带侧成串排列。乙状结肠，降结肠最常受累，憩室分为2类，真性(先天性)憩室和假性(后天)憩室。先天性憩室包括结肠全层，较少见，大多数结肠憩室无肌层，属假性憩室，而且是后天因素造成的。结肠憩室病 - 概述结肠憩室是结肠壁向外凸出形成袋状。可以是单个，但更多是一连串由肠腔向外的囊状突出。结肠憩室可分为真性与获得性两类。真性憩室是结肠壁的先天性全层薄弱，憩室含有肠壁各层。获得性憩室则系粘膜通过肠壁肌层的弱点疝出，因此它是继发于肠腔内压力的增高，迫使粘膜经肠壁肌肉的薄弱区向外突出。【诊断】正确的诊断对判断病情和决定治疗方针是极为重要的一个环节。某些憩室炎症状和体征轻微的病员可以在门诊条件中治疗成功，崦另一些表现为急性威胁生命的病情者则需急症复苏和抢救生命的手术。因此最重要的评估是临床检查和频繁的反复检查病员。这不但包括病史和体检、脉搏和体温，还包括连续的血像检查，腹部直立位和平卧位X线摄片。当所有典型的症状和征象都存在时，左侧结肠憩室炎的诊断是简单的。在这类病例中无需辅助检查，应该根据臆断即予治疗，遗憾的是大多数病例常并不明确，在最初的临床检查后对诊断和发作的严重性可能都不清楚。急性右侧结肠憩室炎病例在术前作出正确诊断者仅7%。术前的研究一般是无助诊断的，仅可延误恰当的治疗。有三项检查对确定急性左侧结肠憩室炎的临床诊断和发现有无明显的炎性并发症是有助的，这就是内镜、气钡双重对比灌肠造影，以及腹部和盆腔CT扫描。在急性情况内镜检查一般应避免，因充气可诱发穿孔或加重已存在的穿孔。如果考虑到有其他直乙状结肠病变存在，而这种病会改变治疗，可作内镜检查但不应充气。钡灌肠可急症用于诊断憩室炎，但有钡剂溢出至腹腔的危险，而这将引起严重的血管性虚脱和死亡。Hackford等主张在炎症过程消退后7～10d作钡灌肠来明确诊断。如果需要比较急的作出诊断以指导治疗，可用水溶性造影剂灌肠，这样即使有造影剂溢出至腹腔也不会引起严重反应。CT扫描是非侵袭性检查，一般可以确证临床怀疑的憩室炎。扫描时进行直肠加强显影可使发现憩室脓肿或瘘管比单纯X线造影更敏感。Labs等报道CT扫描在诊断憩室炎的并发症中更为有效：CT扫描诊断出10例脓肿中的10例和12例瘘管中的11例，而X线造影诊断出8例脓肿中的2例和8例瘘管中的3例。CT扫描还有一个优点就是可引导经皮穿刺引流脓肿。憩室性结肠膀胱瘘最好是通过CT扫描确定诊断，约90%以上患者可明确诊断，可能需要膀胱镜检查，并在瘘管部位显示局灶性炎症过程，钡灌肠造影和纤维乙状结肠镜检查并不非常有效，大约仅30%～40%检查结果阳性。腹部平片可显示继发于乙状结肠病变的结肠梗阻。水溶性造影剂灌肠造影可确定诊断。结肠憩室病 - 治疗措施（一）内科治疗急性憩室炎无并发症时可先采用内科治疗，包括禁食、胃肠减压、静脉补液、广谱抗生素和严密临床观察等。一般，胃肠减压仅在有呕吐或有结肠梗阻证据时才使用。可供选用控制革兰阴性需氧菌和厌氧杆菌的抗生素很多，不用抗生素自行消退的急性憩室炎也常看到。补充食物纤维和解痉剂在处理急性憩室炎病员中并无地位。大多数病例经内科治疗其症状将迅速减轻。（二）手术指征目前认为需要手术处理的情况可分为两大类，一类为无并发症憩室病患者：另一类则为憩室病引起各种并发症，综合起来，对具有下列情况者应予手术治疗：①急性憩室炎初次发作对内科治疗无反应者；②急性复发性憩室炎，即使第一次发作时经内科治疗获满意效果，但当复发时应考虑作选择性切除术；③＜50岁曾有一次急性憩室炎发作并经内科治疗获得成功的病例，应行选择性手术以免以后急症手术；④由于免疫缺陷的病员发生憩室炎时无法激起足够的炎性反应，因此是一致命的疾病，发生穿孔、破裂入游离腹腔者极常见，为此对以往有一次急性憩室炎发作的病员当需要进行长期免疫抑制治疗前，应先作选择性切除手术解除憩室炎复发以致发生各种并发症的危险；⑤急性憩室炎并发脓肿或蜂窝组织炎者；⑥急性憩室炎伴弥漫性腹膜炎者；⑦急性憩室炎并发瘘管形成者；⑧急性憩室炎并发结肠梗阻者。在上述手术指征中，尤其在无并发症的病例需特别注意勿将肠激惹综合征合并结肠憩室病的患者误当作憩室炎患者进行手术。据Morson报道约有1/3为憩室炎作选择性手术的标本中无炎症的病理证据。因此在没有客观炎症征象如发热或白细胞增高者，肠激惹综合征并发结肠憩室病宜作功能性结肠疾病处理，不应列为进行不必要的切除手术的对象。（三）手术治疗1.选择性手术的病例，术前应作全面检查和充分准备，包括肠道清洁和抗生素准备。由于乙状结肠是最常受侵部位，故乙状结肠是首先需予切除的肠段、在切除范围上是有争议的，必须确定合适的近切端与远切端，结肠应充分游离，并保证吻合股段有良好血供和吻合口无张力。Benn等认为将吻合口作在直肠上可明显降低憩室炎的复发。并非所有结肠憩室都需切除，但在吻合口远端不应留有憩室。曾患憩室炎的结肠由于先前炎症，结肠浆膜面总有改变，结肠系膜有浸润，有助于识别。但即使在满意的切除后，许多病员原先存在的憩室又会增大，憩室病会发展，约有7%～15%又会复发急性憩室炎。在内科治疗的病员和进行手术的病员中，一定时间后症状复发的比率是相同的。因为对内科治疗无反应而进行切除手术的病员，术前可能不适宜作肠道清洁准备。在这种情况下可选作Hartmann手术，或采用术中近端结肠灌洗清洁后一期端端吻合，不作结肠造口。近年来的发展趋势，更倾向选作一期吻合术。甚至脓腔切除后一期吻合，不作粪便转流。2.为憩室病的急性炎性并发症进行手术时，首先应从静脉中给予第二代或第三代头孢菌素及甲硝唑。某些病员可能需从静脉中给予应激剂量的类固醇激素。术前外科医师应估计到盆腔解剖的因素，有可能需暂时性结肠造口或回肠造口，对此在术前应向病员及其家属说明，使之有思想准备。此外，由于急性炎症反应，输尿管常可受累，在急症手术中误伤机率极大，为此宜常规手术前作膀胱镜检查，放置输尿管导管作支撑。急症手术病员宜取膀胱截石位，经中线剖腹切口进行探查，探查目的是确定诊断，判断腹腔炎症情况，了解肠道准备是否充分，以及有无其他病变。据Colcock报道，可高达25%患者术前诊断为憩室炎伴脓肿或瘘管，结果发现为穿孔性癌肿。显然，如果是癌肿，切除目标和范围就将改变。为此，Haghes等（1963）将憩室病的炎性并发症分为4类：①局限性腹膜炎；②局限性结肠周围或盆腔脓肿；③结肠周围或盆腔脓肿穿破后的弥漫性腹膜炎；④继发于结肠游离穿孔的弥漫性腹膜炎。以后，Hinchey等（1978）提出了相同的分类：①结肠周围或肠系膜脓肿；②包裹性盆腔脓肿；③弥漫性化脓性腹膜炎；④弥漫性粪性腹膜炎，此分类获得广泛采用。1983年Killingback提出了一个更为复杂和精细的分类。憩室病伴并发症者最好是既引流脓肿，控制腹膜炎，又切除炎性病变肠段。近年来大量资料证明保守的引流和造口手术的病废率与死亡率均明显高于切除手术。而以往三期手术的方法已被一期和二期手术所取代。当前有大量资料显示一期手术是安全的，但在具体决定一期或二期手术时有几点必须重视的因素：①肠腔空虚、无粪质，表示肠道准备满意，或手术中通过灌洗能达到这一要求；②肠壁无水肿；③拟吻合肠段的血供良好；④腹腔感染和污染较局限、并不太严重；⑤手术医师对病员全身情况以及有无其他特殊危险因素的了解。近年来之所以热衷于一期吻合，主要原因在于曾患弥漫性腹膜炎并施行Hartmann术的病员重建肠道连续的困难。至于二期手术可有两种选择，一是Hartmann式远端缝闭，近端结肠造口，二期再行吻合。在因弥漫性化脓性腹膜炎或弥漫性粪性腹膜炎而行切除手术时，一般适用这一术式。另一种是一期吻合，辅助性近端结肠造口或回肠造口或结肠内绕道术，一般适用于因非弥漫性化脓性腹膜炎或弥漫性粪性腹膜炎手术，而因其他因素不宜一期吻合者。对右侧结肠憩室炎的手术仍有分歧，按Schmit等的意见，如能排除癌肿，局限性结肠切除已足够，如癌肿不能排除或肠活力有疑问，应作右半结肠切除术。但Fischer和Farkas认为急性憩室炎伴局限性蜂窝组织炎的患者，只要能排除癌肿，不能切除，术后应用抗生素就可治疗成功。【流行病学】获得性结肠憩室病在西方国家存在于相当多的人群中，但此病的真正流行率尚难以测定。放射线检查的资料过高估计了流行率，因为检查的对象都是有胃肠道症状的病员。反之，尸解资料过低估计了流行率，因为结肠的小憩室在死后检查时极易被遗漏。45岁以上的人中发生获得性结肠憩室约有5%～10%，＞85岁者中则增至2/3人存在此病。总之，不论真正的数目如何，在尸解和钡灌肠X线检查获得性结肠憩室均随年龄上升而增多。20世纪以前对获得性结肠憩室病的报道极少。虽然对结肠憩室病的解剖描述是在18世纪初，但直到20世纪才认识临床征象与病理所见的关系。系于在20世纪中西方国家中获得性结肠憩室病迅速流行的原因可归咎于饮食中纤维素消耗减少所致。Painter和Buikitt指出在非洲20年中未遇1例憩室炎，表明在工业发达国家中憩室病及其并发症流行增高是由于饮食中用面粉和精制糖来替代粗糙的各类食品。虽然对这种理论的大多数证据是推论性和直观的；而对饮食纤维素重要性地位的证据则来自出生在夏威夷的第一代日本人的流行病学研究，因为他们的饮食已西方化。憩室炎的发生率与出生在日本本土的晶体人相比确定是增多了。获得性结肠憩室病以女性居多，据Parks(1969)报道男女之比为2∶3。就诊时的平均年龄为61.8岁，92%以上在50岁以上。96%患者乙状结肠受侵；65.5%患者乙状结肠为唯一受侵部位。约有一半病员就诊前症状时限＜1月。病变较广泛的症状时限比病变较局限者短，在最初住院的病员中，65%内科治疗，35%需手术治疗。在内科治疗成功的病例中又有26%需进一步处理。90%以上的病员为初次发病5年内。第二次发作者的死亡率为初次发作者的2倍。而且不论内科治疗或外科治疗，症状持续或复发都是常见的。【临床表现】（一）结肠憩室病约有80%结肠憩室病的患者并无症状，如果最终被发现的话，只是在作钡灌肠X线摄片或内窥镜检查时意外发现。与憩室有关的症状，实际上是其并发症——急性憩室炎和出血的症状，在无并发症结肠憩室病患者中的症状如偶发性腹痛、便秘、腹泻等，是由于伴随的动力疾病，而憩室的存在只是巧合。体检时左下腹可有轻度触痛，有时左结肠可扪及如一硬的管状结构。虽有腹痛，因无感染，故无发热和白细胞增高。在钡灌肠摄片中除见有憩室外，尚可见有切段性肠痉挛和肌肉增厚，导致肠腔狭窄，并呈锯齿状。（二）急性憩室炎急性发作时有程度不同的局限性腹部疼痛，可呈刺痛、钝痛和绞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶尔位于耻骨上、右下腹、或整个下腹部。病员常有便秘或排便频数，或同一病员二者兼有，排气后可使疼痛缓解。炎症邻接膀胱可产生尿频、尿急。根据炎症部位和严重性还可伴恶心和呕吐。体检时有低热，轻度腹胀，左下腹触痛，以及左下腹或盆腔肿块，粪便中有隐血，少数粪便中肉眼有血，但在有憩室周围炎存在时罕有发生大出血者，此外，还有轻至中度白细胞增高。急性憩室炎是结肠憩室病中最常见的并发症，据Rodkey和Welch报道美国麻省总医院收治的结肠憩室病病例中43%为急性憩室炎和局部感染。急性憩室炎可发生在结肠的任何部位，包括直肠。在西方国家中，乙状结肠是最常见的部位，而在日本和中国，则以右侧结肠较为常见。在已知有憩室病的患者中，约有10%～25%的患者至少有一次急性憩室炎的发作。虽然憩室炎时发生大量直肠出血是罕见的，但急性憩室炎时30%～40%患者的最初的陕西省术是粪便隐血阳性。约有10%～25%患者虽经治疗48h仍无改善或更趋恶化需急症手术处理。约有70%进行急症手术的病员其最初的表现都十分危重。免疫有损害的病员对内科治疗的反应是不佳的。Perkins等报道这类病员用禁食、补液、抗生素等治疗，100%失败，而进行手术则有较高的病废率和死亡率。因此，大多数移植中心推荐已证实憩室炎者在移植前作一选择性结肠切除术。急性憩室炎在＜40%的病员中是不多见的，而且其临床过程也多凶险。Freishlay等报道报道77%40岁以下的病员在其第一次发作时就需手术治疗，而且这些病员常表现为严重的并发症如游离穿孔。右侧结肠的憩室可能是全结肠憩室发展过程中的一部分，是涉及右侧结肠少数憩室的一个孤立的过程，或者更常见的是一个孤立的单个真正的憩室。在中午病员中右侧憩室炎往往酷似急性阑尾炎。（三）急性憩室炎并发脓肿急性憩室炎最常见的并发症是发生脓肿或蜂窝组织炎，可以位于肠系膜、腹腔、盆腔、腹膜后、臀部或阴囊。常在腹部或盆腔一直肠指检时可扪及一具触痛的肿块，在憩室引起的脓肿还伴有不同程度脓毒症的征象。（四）急性憩室炎并发弥漫性腹膜炎当一个局限的脓肿破裂或憩室游离穿孔入腹腔后，可造成化脓性或粪性腹膜炎。大多数这类病员表现为急腹症和不同程度的脓毒性休克。据报道，化脓性腹膜炎的死亡率为6%，而粪性腹膜炎的死亡率则高达35%。（五）急性憩室炎伴瘘管形成在所有急性憩室炎的病员中约有2%发生瘘管，但在最终为憩室病进行手术的病员中则有20%存在瘘管。内瘘可能来自相邻器官与病变炎症结肠和邻接的肠系膜粘着，可有或无脓肿存在。随着炎症过程的恶化，憩室的脓肿自行减压，溃破至粘着的空腔脏器，从而形成瘘管。由于脓肿得到了有效的引流，这一结果常可免除急症手术。约有8%患者将发生多发性瘘管，男性比女性更多出现多发性瘘管，推测是由于女性子宫成为隔开乙状结肠与其他空腔脏器的屏障，大多数发生憩室性结肠膀胱瘘或结肠阴道瘘的病员先前曾作子宫切除术。憩室炎引起的瘘管可侵犯许多器官，大多数结肠皮肤瘘——外瘘的病员多发生在为憩室病作肠切除后出现吻合口并发症——吻合口漏所致。（六）急性憩室炎并发肠梗阻国外在大肠梗阻中由憩室病引起者约占10%，国内憩室病引起完全性结肠梗阻者不多见，但由于水肿、痉挛和憩室炎的炎症变化所致的部分梗阻则是常见的。

1.情绪因素，随着经济水平的提高，生活方式的改变，主要是生活节奏的加快，越来越多的年轻人出现精神方面的疾病。当一个人的情绪过于紧张、焦虑或者心情十分低落、愤怒的时候，都有可能出现胸口疼痛。这种疼痛来的很突然，不管是站立还是坐着都会感觉到持续的疼痛，只有当这些不良情绪都消除的时候疼痛才会缓解。2.胃食道反流病，如果膈肌裂孔松弛，或者饮食习惯不好，比如暴饮暴食，吃完之后立马采取平卧位，有可能会胃食道反流，食物上涌的过程中经过胸口处，所以会有疼痛感。3.肺及胸膜病变，肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死等，由于病变累及壁层胸膜而发生胸痛。其特点为：多伴咳嗽或咳痰。常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重。胸壁活动并不引起疼痛。胸壁局部无压痛。X线或CT检查可发现病变。4.心脏病，常见的心脏病也会导致右胸口疼痛，一般会持续性疼痛，疼痛的性质为闷痛感以及压榨痛等，应及时到医院就医，以免出现严重后果。5.肌肉拉伤，如果我们过度运动、伸臂高处取物、搬运重物、外力撞击等会导致胸大肌及肋间肌损伤，从而引发疼痛，这种程度的疼痛一般较为轻微，不必过于紧张，注意休息即可。6.肋间神经痛，人在劳累的时候，会睡得很沉，一个姿势使某一根肋骨受压时间太长。或者睡觉的时候开着窗户，使某一处肋间肌受凉。这样都会造成胸口疼痛。7.带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性疾病。好发于一侧胸部、背部、头面部及臀部。急性出疱期的时候，必须进行正规的抗病毒以及及时的止痛治疗，以免病毒潜伏在神经根处，神经受到永久性、不可逆性的破坏。8.气胸，也是胸痛的原因之一，诱发气胸的因素为剧烈运动，咳嗽，提重物或上臂高举和便秘等。9.肝病，很多的肝病患者都会出现右侧胸口疼痛，这说明肝脏受到了损伤。

头孢类抗生素目前是临床上应用十分广泛的一类抗生素，它具有抗菌谱广，抗菌活性强，毒副作用小等优点。需要特别强调的是，如果在使用头孢类抗生素期间或停药2周内饮酒，就会出现腹痛、恶心、呕吐、头痛、头晕、胸闷、面色潮红、视物不清，甚至出现血压下降、呼吸困难、神志不清、心力衰竭、惊厥、脑出血、心肌和肝肾损害等症状，这很可能是头孢类药物与酒精反应所致的“双硫醒样反应”。儿童、老年人及过敏体质者更严重，如果抢救不及时，甚至可以导致死亡。正常情况下，酒精在肝脏内转化成乙醛，乙醛在乙醛脱氢酶作用下转化为乙酸，然后再转化为水和二氧化碳排出体外，头孢类抗生素在体内能够抑制乙醛脱氢酶，使酒精在体内转化成乙醛后不能排出，导致乙醛中毒，出现很难受的醉酒样反应。极少量酒精和头孢混合就可以导致酒精中毒，严重者会导致心衰甚至死亡。现在头孢类抗生素既有口服的也有输液的，奉劝大家在生病期间不要饮酒。除了酒精外，豆腐乳、藿香正气水以及有些降糖药物用药期间也要禁止饮酒。一般应在停药2周后饮酒。