邯郸市第二医院泌尿外科科普号

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 无 先天性的肾积水，是否手术是最好的方法，望专家给予中肯建议，谢谢邯郸市第二医院泌尿外科胡申：泌尿系彩超、双肾CT、肾图结果，判断积水对肾功能影响情况，决定进一步治疗方式。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我25岁了，单侧隐睾，从没有治疗过，不知道治疗后会不会影响生育，具体治疗是一个什么样的过程？邯郸市第二医院泌尿外科胡申：1.恶变可能，建议切除。2.隐睾侧睾丸和生育无关。3.尽早手术治疗。

(一) 磅胱癌的化疗 肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除术后，高达50％的患者会出现转移，5年生存率为36％～54％。对于T3～-T4和(或)N+M0膀胱癌高危患者，5年生存率仅为25％～35％降期，降低手术难度和消除微转移灶，提高术后远期生存率。新辅助化疗后，患者死亡率可下降12％～14％，5年生存率提高5％～7％，远处转移率降低5％[2-4]，对于T3-T4a患者，其生存率提高可能更明显[5,6]。新辅助化疗还被用做保留膀胱的手段，但这一方法备受争议[7]。新辅助化疗的疗程尚无明确界定，但至少要用 2～3个周期基于顺铂的联合化疗[8]。 2．辅助化疗 对于临床T2或T3期患者，根治性膀胱切除术后病理若显示淋巴结阳性或为pT3，术前未行新辅助化疗者术后可采用辅助化疗。膀胱部分切除患者术后病理若显示淋巴结阳性或切缘阳性或为pT3，术后亦可采用辅助化疗。辅助化疗可以推迟疾病进展，预防复发，但各项对于辅助化疗的研究由于样本量小、统计及方法学混乱，因此结果备受争议[9]。 3．对于临床T4a及T4b患者，若CT显示淋巴结阴性或发现不正常淋巴结经活检阴性，可行化疗或化疗+放疗，或手术±化疗(仅限于选择性cT4a患者)。CT显示有肿大淋巴结经活检阳性的，则行化疗或化疗+放疗[10]。 4．转移性膀胱癌应常规行全身系统化疗，尤其是无法切除、弥漫性转移、可测量的转移病灶。身体状况不宜或不愿意接受根治性膀胱切除术者也可行全身系统化疗±放疗[11]。 5．动脉导管化疗(intra-arterial chemotherapy) 通过对双侧髂内动脉灌注化疗药物达到对局部肿瘤病灶的治疗作用，对局部肿瘤效果较全身化疗好，常用于新辅助化疗[12-16]。文献报道，动脉导管化疗+全剂量放疗的完全缓解率可达78％～91％[12,13]，动脉导管化疗作为辅助化疗效果不佳。化疗药物可选用MTX／CDDP或单用CDDP或5-Fu+ADM+CDDP+MMC等[12,17,18]。 6．化疗方案 (1)GC(吉西他滨和顺铂)方案：此联合化疗方案被认为是目前标准一线治疗方案，可被更多患者选用[19]。吉西他滨800～1 000mg／m。第1、8、15天静脉滴注，顺铂70mg／m。第2天静脉滴注，每3～4周重复，共2～6个周期[10]。研究显示GC方案的CR为15％，PR为33％，中位疾病进展时间为23周，总生存时间为54周[20]，较MVAC方案耐受性好[21]。 (2)MVAC(氨甲蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂)方案：是传统上膀胱尿路上皮癌标准一线治疗方案。氨甲蝶呤30mg／m2第1、15、22天静脉滴注，长春碱3mg／m2第2、15、22天静脉滴注，阿霉素30mg／m2第2天静脉滴注，顺铂70mg／m2第2天静脉滴注，每4周重复，共2～6个周期[10]。两项随机前瞻性研究已经证实MVAC方案效果明显好于单种药物化疗效果[22，23]。多项研究显示此方案的CR为15％～25％，有效率为50％～70％，中位生存时间为12～13个月[21]。 (3)其他化疗方案：TC(紫杉醇和顺铂)方案[24,25]，TCa(紫杉醇和卡铂)方案[26]，DC(多西紫杉醇和顺铂)3周方案[27]，GT(吉西他滨和紫杉醇)方案[28-30]，以及CMV(氨甲蝶呤联合长春碱和顺铂)方案和CAP(环磷酰胺联合阿霉素和顺铂)方案[31]。GCT(吉西他滨联合顺铂和紫杉醇)方案，GCaT(吉西他滨联合卡铂和紫杉醇)方案和ICP(异环磷酰胺联合顺铂和紫杉醇)方案等三种化疗方案毒副作用大，临床很少应用。 (二) 膀胱癌的放疗 肌层浸润性膀胱癌患者在某些情况下，为了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除术，或患者全身条件不能耐受根治性膀胱切除手术，或根治性手术已不能彻底切除肿瘤以及肿瘤已不能切除时，可选用膀胱放射治疗或化疗+放射治疗[1]。但对于肌层浸润性膀胱癌，单纯放疗患者的总生存期短于根治性膀胱切除术[32]。 1．根治性放疗 膀胱外照射方法包括常规外照射、三维适形放疗及调强适形放疗。单纯放射治疗靶区剂量通常为60～66Gy，每天剂量通常为1．8～2Gy，整个疗程不超过6～7周[33,34]。目前常用的放疗日程为：①50～55Gy，分25～28次完成(>4周)；②64～66Gy，分32～33次完成(>6．5周)[35]。放疗的局部控制率约为30％～50％[36]，肌层浸润性膀胱癌患者5年总的生存率约为40％～60％，肿瘤特异生存率为35％～40％，局部复发率约为30％[37]。 临床研究显示，基于顺铂的联合放化疗的反应率为60％～80％，5年生存率为50％～60％[38-40]，有50％的患者可能保留膀胱，但目前尚缺乏长期的随机研究结果。一项大规模的Ⅱ期临床研究提示联合放化疗与单纯放疗相比能提高保留膀胱的可能性[35]。对于保留膀胱的患者应密切随访，出现复发时应积极行补救性的膀胱根治性切除术。 欧洲文献报道，T1／T2期小肿瘤患者可通过膀胱切开(行或未行膀胱部分切除)显露肿瘤后置人放射性碘、铱、钽或铯行组织内近距离照射，再联合外照射和保留膀胱的手术，从而达到治疗目的。根据肿瘤分期不同，5年生存率可达60％～80％[41]。 2．辅助性放疗 根治性膀胱切除术前放疗无明显优越性[42,43]。膀胱全切或膀胱部分切除手术未切净的残存肿瘤或术后病理切缘阳性者，可行术后辅助放疗阻引。 3．姑息性放疗 通过短程放疗(7Gy×3天；3～3．5Gy×10天)可减轻因膀胱肿瘤巨大造成无法控制的症状，如血尿、尿急、疼痛等。但这种治疗可增加急性肠道并发症的危险，包括腹泻和腹部痉挛疼痛[35,45]。 推荐意见： 1. 化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。 2. 全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。 3. 化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC方案和GC方案为一线化疗方案。 4. 化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。 5. 联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性，但应密切随访。

诊断： 1）来源于上尿路血尿的定位诊断。 2）尿脱落细胞学检查。 3）造影检查中的充盈缺损。 4）上尿路移行细胞癌（TCC）腔内治疗后的随访。治疗： 1）全尿路结石的治疗。 2）浅表的上尿路移行细胞癌。

尿流改道术尚无标准治疗方案。目前有多种方法可选，包括不可控尿流改道(noncontinent diversion)、可控尿流改道(continent diversion)、膀胱重建(bladder reconstruction)等。手术方式的选择需要根据患者的具体情况，如年龄、伴发病、预期寿命、盆腔手术及放疗史等，并结合患者的要求及术者经验认真选择[1]。泌尿外科医师应与患者充分沟通，术前应告知患者有几种可选择的手术方式，意见一致后再决定手术方式。保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标[2]。神经衰弱、精神病、预期寿命短、肝或肾功能受损的患者对于有复杂操作的尿流改道术属于禁忌证[3]。 (—) 不可控尿流改道(noncontinent diversion) 回肠膀胱术(bricker operation)是一种简单、安全、有效的术式。主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。经过长期随访，患者出现。肾功能损害约为27％，造瘘口并发症发生率约为24％，输尿管回肠吻合口并发症发生率约为14％[4]，死亡率约为1．0％[5]。伴有短肠综合征、小肠炎性疾病、回肠受到广泛射线照射的患者不适于此术式[6]。乙状结肠膀胱术(sigmoid bladder)对于有原发性肠道疾病或严重放射性盆腔炎和不愿意接受可控性膀胱术的患者，可作为回肠膀胱术的替代术式。横结肠膀胱术对于进行过盆腔放疗或输尿管短的患者可选用[7,8]。输尿管皮肤造口术(cutaneous ureterostomy)适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受其他手术者。 (二) 可控尿流改道(continent diversion) 1．可控贮尿囊(continent reservior) 在无原位新膀胱术适应证的情况下，可控贮尿囊为一种可选术式。可控贮尿囊必须满足肠道去管重建成高容量低压贮尿囊、抗反流和控尿、能自行插管导尿的原则。随访发现该术式早、晚期并发症发生率分别为12％和37％[9]。晚期并发症主要有输尿管狭窄或梗阻、尿失禁、导尿困难和尿路结石，代谢并发症也比较常见。正确的病例选择、术前指导以及选用合适的肠段和早期治疗，可以减少大多数患者的这些并发症[10]。主要缺点是需要腹壁造口。在多种术式中值得推荐的是使用缩窄的末段回肠作输出道的回结肠贮尿囊(indiana pouch)，使用原位阑尾作输出道的回结肠贮尿囊(riedmiller technique)[1]以及去带盲升结肠贮尿囊[11]。可控贮尿囊适用于：①预期寿命较长、能耐受复杂手术；②双侧肾脏功能良好可保证电解质平衡及废物排泄；③无上尿路感染；④肠道未发现病变；⑤能自行导尿[1]。 2．利用肛门控制尿液术式 利用肛门括约肌控制尿液的术式包括：尿粪合流术，如输尿管乙状结肠吻合术，输尿管结肠、结肠直肠吻合术；尿粪分流术，如直肠膀胱术，直肠膀胱、结肠腹壁造口术。输尿管乙状结肠吻合术由于易出现逆行感染、高氯性酸中毒、肾功能受损和恶变等并发症，现已很少用，但这种术式的改良可以减少并发症的发生，所以还被一些治疗中心选择应用[12,13]。采用肛门括约肌控制尿液的术式患者肛门括约肌功能必须良好。 (三) 膀胱重建(bladder reconstruction)或原位新膀胱(orthotopic neobladder) 原位新膀胱术由于患者术后生活质量高，近10年内已被很多的治疗中心作为尿流改道的首选术式。此术式主要优点是不需要腹壁造口，患者可以通过腹压或间歇清洁导尿排空尿液。缺点是夜间尿失禁和需要间歇性的自我导尿[14]。早期很少发生尿潴留，但长期随访发现有一半的患者出现尿潴留[15]。早、晚期并发症发生率分别为20 %～30％和30％，主要由输尿管与肠道或新膀胱与尿道吻合口引起[16,17]。另一缺点是尿道肿瘤复发，约为4％～5％，如膀胱内存在多发原位癌或侵犯前列腺尿道则复发率高达35％[6]，建议术前男性患者常规行前列腺尿道组织活检，女性行膀胱颈活检，或者术中行冷冻切片检查，术后应定期行尿道镜检和尿脱落细胞学检查[6,18]。 原位新膀胱主要包括回肠原位新膀胱术(ileal neobladder)、回结肠原位新膀胱术(ilealcolon neobladder)、去带回盲升结肠原位新膀胱术(detina ceacal-rescending colon neobladder)。一些学者认为回肠收缩性少、顺应性高，可达到好的控尿率，黏膜萎缩使尿液成分重吸收减少，手术操作不甚复杂，比利用其他肠道行原位新膀胱术更为优越[19,20]。乙状结肠原位新膀胱易形成憩室和有癌变的危险，因此不适合作为长期的尿流改道，在其他改道术失败时可选用[6]。胃原位新膀胱仅见个案报道和小样本病例报道[21,22]，远期疗效需要进一步观察，一般主张在肠道严重缺损、骨盆接受过放疗或其他疾病无法利用肠道时可选用。 原位新膀胱的先决条件是完整无损的尿道和外括约肌功能良好，术中尿道切缘阴性。前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、骨盆淋巴结转移、高剂量术前放疗、复杂的尿道狭窄以及不能忍受长期尿失禁的患者为原位新膀胱术的禁忌证[3,6]。 (四) 腹腔镜手术 腹腔镜手术已应用于多种尿流改道术[23]。现多采用在腹腔镜下行膀胱切除术后通过小切口在腹腔外行尿流改道术。目前的技术条件下是否有必要完全在腹腔镜下完成尿流改道仍存在争议。腹腔镜下尿流改道方式选择原则与开放性手术基本相同。腹腔镜下膀胱全切-尿流改道术可在熟练掌握腹腔镜技术，掌握严格的适应证并且在患者的意愿下选择。 推荐意见： 1. 泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、提高患者生活质量。 2. 尿流改道推荐采用原位新膀胱术。如行不可近代尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。 3. 原位新膀胱术推荐使用回肠行原位新膀胱术。 4. 原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者术中行冷冻切片检查，术后应定期行尿道镜检和尿脱落细胞学检查。

钬激光碎石系统钬激光是稀有元素钬产生的一种脉冲式近红外线激光。钬激光的碎石原理主要依靠热效应，碎石过程中，结石表面的水和结石中的水吸收钬激光的能量汽化形成小球，汽化小球随后裂解所形成的冲击波产生二次压力，使结石瞬间粉碎。钬激光六大优点如下：1 钬激光对结石周围组织穿透深度小，术中很难发生脏器穿孔，确保了手术绝对安全。2 钬激光瞬间的峰值功率可达10kw，足以粉碎各种成分的结石，再顽固的结石也能一击成粉。形成的结石碎片直径都在0.5mm以下，非常利于结石的排出。3 钬激光具有切割、汽化和凝固三项功能，结石合并息肉或狭窄的时候，其他手术方式往往束手无策，而钬激光可以一同治疗。 苏州结石4 碎石过程中钬激光对结石推动力很小，因此结石被击打而上移至肾盂的可能性大大降低。5 钬激光的光纤细小柔软，借助内镜可以到达任何病变部位，即便位置再深再远的输尿管结石也能直视下进行治疗。 by苏州结石病6 钬激光治疗输尿管结石效果尤佳，不但手术创伤和痛苦小，而且术后并发症也很少，患者术后仅有短暂血尿和腰痛等轻微的并发症，一般术后5至7天便可恢复出院。

非肌层浸润性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer)或表浅性膀胱癌(superficial bladder cancer)占全部膀胱肿瘤的75％～85％，其中Ta占70％、T1占20％、Tis占10%[1]。Ta和T1虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌，但两者的生物学特性有显著不同，由于固有层内血管和淋巴管丰富，因此T1容易发生肿瘤扩散[2]。 (一) 手术治疗 1．经尿道膀胱肿瘤切除术 经尿道膀胱肿瘤切除术(TUR-BT)既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。膀胱肿瘤的确切病理分级、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理结果获得[9,10]。经尿道膀胱肿瘤切除术有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期。TUR-BT术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检，便于病理分期和下一步治疗方案的确定。有报告T1期膀胱癌术后2～6周再次行TUR-BT，可以降低术后复发概率[11,12]。 2．经尿道激光手术 激光手术可以凝固，也可以汽化，其疗效及复发率与经尿道手术相近[13,14]。但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。激光手术对于肿瘤分期有困难，一般适合于乳头状低级别尿路上皮癌，以及病史为低级别、低分期的尿路上皮癌。 3．光动力学治疗 光动力学治疗(photodynamic therapy，PDT)是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗等情况可以选择此疗法[15,16]。 (二) 术后辅助治疗 1．术后膀胱灌注化疗 TURBT术后有10％～67％的患者会在12个月内复发，术后5年内有24％～84％的患者复发，可能与新发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤切除不完全有关[17,18]。非肌层浸润性膀胱癌TUR-BT术后复发有两个高峰期，分别为术后的100～200天和术后的600天。术后复发的第一个高峰期同术中肿瘤细胞播散有关，而术后膀胱灌注治疗可以大大降低由于肿瘤细胞播散而引起的复发。尽管在理论上TUR-BT术可以完全切除非肌层浸润的膀胱癌，但在临床治疗中仍有很高的复发概率，而且有些病例会发展为肌层浸润性膀胱癌。单纯TUR-BT术不能解决术后高复发和进展问题[19]，因此建议所有的非肌层浸润性膀胱癌患者术后均进行辅助性膀胱灌注治疗。 (1) TUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗：TUR-BT术后24小时内完成表柔比星(epirubicin)或丝裂霉素(mitomycin)等膀胱灌注化疗可以使肿瘤复发率降低40％[22]，因此推荐所有的非肌层浸润性膀胱癌患者TUR-BT术后24小时内均进行膀胱灌注化疗，但术中有膀胱穿孔时不宜采用[23]。TUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗对单发和多发膀胱癌均有效。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后，肿瘤复发的概率很低，因此即刻灌注后可以不再继续进行膀胱灌注治疗[24]。 (2)术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗：对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌，术后24小时内即刻膀胱灌注治疗后，建议继续膀胱灌注化疗，每周1次，共4～8周，随后进行膀胱维持灌注化疗，每月1次，共6～12个月[25,26]。研究显示，非肌层浸润性膀胱癌维持灌注治疗6个月以上时不能继续降低肿瘤的复发概率，因此建议术后维持膀胱灌注治疗6个月[26]。但也有研究发现表柔比星维持灌注1年可以降低膀胱肿瘤的复发概率[25]。灌注期间出现严重的膀胱刺激症状时，应延迟或停止灌注治疗，以免继发膀胱挛缩。膀胱灌注治疗的副作用与药物剂量和灌注频率有关。膀胱灌注治疗主要用于减少膀胱肿瘤的复发，没有证据显示其能预防肿瘤进展[27]。 (3)膀胱灌注化疗的药物：膀胱灌注化疗常用药物包括阿霉素、表柔比星、丝裂霉素、吡柔比星、羟喜树碱等。尿液的pH值、化疗药的浓度与膀胱灌注化疗效果有关，并且药物浓度比药量更重要[28]。化疗药物应通过导尿管灌入膀胱，并保留0．5～2小时(注：膀胱内保留时间需依据药物说明书)。灌注前不要大量饮水，避免尿液将药物稀释[29]。表柔比星的常用剂量为50～801ng，丝裂霉素为20～60rng，吡柔比星为30mg，羟喜树碱为10～20mg[17,28,30,31,32]。其他的化疗药物还包括吉西他滨等[33]。膀胱灌注化疗的主要副作用是化学性膀胱炎，程度与灌注剂量和频率相关，TUR-BT术后即刻膀胱灌注更应注意药物的副作用。多数副作用在停止灌注后可以自行改善。 2．术后膀胱灌注免疫治疗 (1)卡介苗(BCG)：BCG膀胱灌注指征：BCG的确切作用机制尚不清楚，多数研究认为是通过免疫反应介导的。BCG适合于高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗，可以预防膀胱肿瘤的进展[34,35]。BCG不能改变低危非肌层浸润性膀胱癌的病程，而且由于BCG灌注的副作用发生率较高，对于低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌不建议行BCG灌注治疗。对于中危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌而言，其术后肿瘤复发概率为45％，而进展概率为1.8％[36]，因此，中危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌膀胱灌注的主要目的是防止肿瘤复发，一般建议采用膀胱灌注化疗，某些情况也可以采用BCG灌注治疗。由于术后膀胱有创面，因此术后即刻灌注治疗应避免采用BCG，以免引起严重的副作用。BCG膀胱灌注的剂量：BCG治疗一般采用6周灌注诱导免疫应答，再加3周的灌注强化以维持良好的免疫反应。BCG灌注用于治疗高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌时，一般采用常规剂量(120～150mg)；BCG用于预防非肌层浸润膀胱尿路上皮癌复发时，一般采用低剂量(60～75mg)。研究发现采用1／4剂量(30～40mg)BCG灌注治疗中危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌时，其疗效与全剂量疗效相同，副作用却明显降低[37]。不同BCG菌株之间的疗效没有差别。BCG灌注一般在TUR-BT术后2周开始。BCG维持灌注可以使膀胱肿瘤进展概率降低37％[35]。需维持BCG灌注1～3年(至少维持灌注1年)，因此建议在3、6、12、18、24、36个月时重复BCG灌注，以保持和强化疗效[34,38]。BCG膀胱灌注的主要副作用为膀胱刺激症状和全身流感样症状，少见的副作用包括结核败血症、前列腺炎、附睾炎、肝炎等[38]。因此，TUR-BT术后膀胱有开放创面或有肉眼血尿等情况下，不能进行BCG膀胱灌注。 (2)免疫调节剂：一些免疫调节剂与化疗药物一样可以预防膀胱肿瘤的复发，包括干扰素、KLH等[39,40]。 3．复发肿瘤的灌注治疗 膀胱肿瘤复发后，一般建议再次TUR-BT治疗。依照TURBT术后分级及分期，按上述方案重新进行膀胱灌注治疗。对频繁复发和多发者，建议行BCG灌注治疗[41,42]。 4．膀胱原位癌的治疗膀胱原位癌的治疗方案是行彻底的TUR-BT术，术后行BCG膀胱灌注治疗[43]。BCG灌注每周16周为1个周期，1个周期后有70％完全缓解。休息6周后，进行膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，结果阳性者再进行1个周期，共6周的灌注治疗。另有15％的病例获得缓解。休息6周后，重复膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，若结果仍为阳性，建议行膀胱根治性切除术及尿道根治性切除术。对于缓解的病例，应在第3、6、12、18、24、30和36个月时进行1个周期的BCG灌注防止复发。通过此方案，约70％的病例可以避免行膀胱根治性切除术。也有研究显示部分病例采用膀胱灌注化疗有效[44]。 5．T1G3膀胱癌的治疗 T1G3膀胱癌通过BCG灌注治疗或膀胱灌注化疗，有50％可以保留膀胱[34,41,45]。 建议先行TUR-BT术，对术后病理诊断分级为G3而标本未见肌层组织的病例，建议2～6周后再次行TUR-BT术获取肌层组织标本。无肌层浸润者，术后行BCG灌注治疗或膀胱灌注化疗药物[46,47]。对于2周期BCG灌注治疗或6个月膀胱灌注化疗无效或复发的病例，建议行膀胱根治性切除术[48-50]。 推荐意见： 1. TUR-BT术是非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。 2. 对低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗，而无须维持膀胱灌注治疗。 3. 对中、高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。 4. 对高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。 5. 膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱尿路上皮癌（如肿瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。

血尿的原因95%以上是由于泌尿系本身疾病所致，其中以肾小球疾病（急性肾炎、急进性肾炎、膜增生性肾炎、系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化症等）、皮肤囊肿、多囊肾、结石（肾、输尿管、膀胱、尿道结石）、前列腺增生、尿路感染性疾病（结核、肾盂肾炎、膀胱尿道炎、前列腺炎）及肿瘤（肾、输尿管、膀胱、前列腺肿瘤）最为多见，还有一类肾血管的疾病可导致血尿。其他如凝血异常的疾病（特发性或药物性血小板减少，血友病、坏血病等）、全身性疾病（再生阻碍性贫血、白血病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、钩端螺旋体病、流行性出血热等）和邻近器官疾病也可引起血尿。特别值得注意的是临床上有的血尿查不出原因，因此一定要定期复查尿沉渣、尿细胞学分析、肾脏B超、膀胱镜、静脉肾盂造影等，随访直至明确诊断。

(一) 早期检测s症状 血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。 膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛为首发表现，为膀胱癌另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关[1]，而Ta、T1期肿瘤无此类症状[2]。 其他症状还有输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状。 (二) 体格检查 膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据[1]。体检还包括经直肠、经阴道指检和麻醉下腹部双合诊等，但体检在Ta、T1期膀胱癌中的诊断价值有限[2]。 (三) 影像学检查 1．超声检查 超声检查可通过三种途径(经腹、经直肠、经尿道)进行，可同时检查肾脏、输尿管、前列腺和其他脏器(如肝脏等)。经直肠超声显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺较清楚。经尿道超声应用不太广泛，需麻醉，但影像清晰，分期准确性较高[3]。国外报道经尿道超声判定肿瘤分期并与病理分期相比，结果显示非肌层浸润性肿瘤准确率为94％～100％，肌层浸润性肿瘤准确率为63％～96．8％[3,4]。 彩色多普勒超声检查还可显示肿瘤基底部血流信号，但膀胱肿瘤血流征象对术前肿瘤分期、分级帮助不大[5]。 总之，超声检查不仅可以发现膀胱癌，还有助于膀胱癌分期，了解有无局部淋巴结转移及周围脏器侵犯，尤其适用于造影剂过敏者[2]。 2．胸部检查 术前应常规拍胸部X线片，了解有无肺部转移。对肺部转移最敏感的检查方法是胸部CT[6]。 3．泌尿系统平片和静脉尿路造影(KUB+IVU) 泌尿系统平片及静脉尿路造影检查一直被视为膀胱癌患者的常规检查，以期发现并存的上尿路肿瘤。但初步诊断时此项检查的必要性目前受到质疑，理由是其获得的重要信息量较少[7,8]。 一组793例膀胱肿瘤患者上尿路肿瘤发生率仅有1．1％(9例)，而IVU只对6例做出诊断。但如果怀疑有T1G3肿瘤(该类肿瘤可致上尿路肿瘤发生率增加7％)、浸润性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤并发肾盂、输尿管肿瘤以及有肾积水征象时仍有其应用价值[9]。 4．CT检查 传统CT(平扫+增强扫描)对诊断膀胱肿瘤有一定价值，可发现较大肿瘤，还可与血块鉴别。尽管螺旋CT分辨率大大提高，但较小肿瘤(如<5mm)和原位癌仍不易被发现，不能了解输尿管情况，分期准确性不高，肿大淋巴结不能区分是转移还是炎症，不能准确区分肿瘤是局限于膀胱还是侵犯到膀胱外[10]，而且既往有肿瘤切除史者可因局部炎症反应所致的假象而造成分期过高。因此，如果膀胱镜发现肿瘤为实质性(无蒂)、有浸润到肌层的可能或了解肝脏有无病变时可进行CT检查[1]。 一组浸润性膀胱肿瘤患者行CT检查，诊断准确率只有54．9％，39％分期偏低，6．1％偏高[10]。但患者若存在尿道狭窄或膀胱有活动性出血不能进行膀胱镜检查，CT仍有其优越性[11]。 CT仿真膀胱镜可获取与膀胱镜相似的视觉信息，虽不能完全替代膀胱镜，但有其应用价值，是膀胱镜较好的替代和补充方法[11]。 施行CT仿真膀胱镜时，一种方法是将尿液引出，用气体充盈膀胱，然后进行扫描，将所获数据进行三维重建。采用CT仿真膀胱镜检查准确率为88％，CT仿真膀胱镜对>5mm的肿块能准确识别，并可以显示小至2mm的黏膜异常[11]。CT仿真膀胱镜检查还可经静脉或经膀胱注人造影剂进行对比[12-14]。 国内一项研究对膀胱癌患者行螺旋CT多平面重组(MPR)、三维(3D)重建和CT仿真膀胱镜(CTVC)成像，结果显示CT对肿瘤术前分期准确率为87．7％，轴位图像能较好显示浸润深度。MPR可更直观观察肿瘤起源、向周围侵犯情况及其与输尿管的关系。3D和CTVC能清楚显示肿瘤大体形态及其与输尿管开口的关系[15]。 5．MRI检查 传统MRI对膀胱癌检查并无明显优越之处。MRI检查膀胱，T1加权像尿呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为高信号。T1加权像有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况，甚至可评价除前列腺以外的邻近器官受侵犯情况。T2加权像尿液呈高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱癌为中等信号。低信号的逼尿肌下方的肿瘤出现中断现象提示肌层浸润。因此，MRI有助于肿瘤分期。动态MRI在显示是否有尿路上皮癌存在以及肌层侵犯程度方面准确性高于CT或非增强MRI[16]。 应用MRI仿真膀胱镜诊断肿瘤效果较好(包括较小肿瘤)[17,18]。膀胱癌患者行MRI膀胱造影，以术中或膀胱镜结果作为参考标准，仿真膀胱镜重建与多维重建的敏感性和特异性较高[19]。 在分期方面，应用增强剂行MRI检查进行分期，可区分非肌层浸润性肿瘤与肌层浸润性肿瘤以及浸润深度[20]，也可发现正常大小淋巴结有无转移征象[21]。例如，应用铁剂作为增强剂可鉴别淋巴结有无转移：良性增大的淋巴结可吞噬铁剂，在T2加权像上信号强度降低，而淋巴结转移则无此征象[16]。最近有人评价钆增强MRI对膀胱癌分期的准确程度，MRl分期准确率为62％，32％出现分期过高，但在区分非肌层浸润性肿瘤与肌层浸润性肿瘤或区分肿瘤局限于膀胱与否方面，MRl分期准确率则分别提高到85％和82％[20]。 在检测有无骨转移时MRI敏感性远高于CT，甚至高于核素骨扫描[6]。 6．骨扫描 一般不做常规使用。只在浸润性肿瘤患者出现骨痛，怀疑有骨转移时使用[1]。 7．PET(正电子发射断层扫描) 一般不用于诊断，因示踪剂FDG(氟脱氧葡萄糖)经肾脏排泌入膀胱会影响对较小肿瘤的诊断，而且费用较高，限制了其应用。有关肿瘤分期目前研究较少，例数不多，因而结果也不甚相同。尽管已有使用新型示踪剂(如胆碱、蛋氨酸)的报道，但还需进一步证实[22]。 (四) 尿脱落细胞学 尿脱落细胞学检查方法简便、无创、特异性高，是膀胱癌诊断和术后随访的主要方法。尿标本的采集一般通过自然排尿，也可以通过膀胱冲洗，这样能得到更多的肿瘤细胞，有利于提高检出率。尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为13％～75％，特异性为85％～100％[23]。敏感性与肿瘤细胞分级密切相关，对于分级低的膀胱癌敏感性较低，一方面是由于肿瘤细胞分化较好，其特征与正常细胞相似，不易鉴别，另一方面由于肿瘤细胞之间黏结相对紧密，没有足够的细胞脱落到尿中用于检测；相反，对于分级高的膀胱癌，特别是原位癌，敏感性和特异性均较高[24-26]。尿标本中细胞数量少、不典型或退行性变、泌尿系感染、结石以及膀胱灌注治疗等可以导致尿脱落细胞学诊断困难[27]。 (五) 尿液肿瘤标记物的检测 膀胱肿瘤抗原(bladder tumor antigen，BTA)是较早用于检测膀胱癌的肿瘤标记物，现在多采用BTA Stat和BTA Trak方法检测尿液中的人补体因子H相关蛋白(HCFHrp)，敏感性和特异性有所提高。BTA Stat是一种快速定性实验，敏感性和特异性分别为29％～74％和56％～86％；BTA Trak是酶联免疫定量实验，敏感性和特异性分别为60％～83％和60％～79％，敏感性随着肿瘤分级和分期上升而提高[23]，泌尿系感染、结石、血尿等可以导致假阳性结果[28,29]。 核基质蛋白22(nuclear matrix protein，NMP'22)是核基质蛋白的一种，当细胞恶变时，NMP22合成激增并通过凋亡细胞核的溶解释放人尿中，采用酶联免疫定量实验，以10kU／ml为临界值，检测膀胱癌的敏感性和特异性分别为47％～100％和55％～98％[23]。NMP22在低分级和低分期膀胱癌中仍能保持较高的敏感性，是一种很有价值的膀胱癌早期诊断标记物，缺点是操作相对复杂、时间长，合适的临界值较难确定[30]。 Immunocyt实验是一种免疫细胞学检查，采用单克隆抗体结合免疫荧光细胞学方法检测与膀胱癌密切相关的抗原，敏感性和特异性分别为52％～100％和62％～82％[23]，优点是操作相对简单，在各分级膀胱癌中均有较高的敏感性，G1、G2和G3肿瘤的敏感性分别为85．7％、73．9％、83．3％，较适合于高危人群的普查和复发可能性小的低分级、低分期膀胱癌患者的随访[31]。 荧光原位杂交(FISH)采用荧光标记的核酸探针检测3、7、17、9p21号染色体上的着丝点，以确定染色体有无与膀胱癌相关的非整倍体，检测膀胱癌的敏感性和特异性分别为70％～86％和66％～93％[23]，与BTA、NMP22相比，特异性较高[32]，FISH比膀胱镜能够更早地发现膀胱癌复发[33]。美国FDA已经批准BTA Stat、BTA、Trak、N MP22、ImmunoCyt和FISH用于膀胱癌的诊断和术后随诊检查。上述方法除FISH以外均已应用多年，总的来看，仍存在敏感性和特异性不足的问题[34]。 近年来发现了很多新的具有诊断潜力的肿瘤标记物，如端粒酶、存活素(survivin)、透明质酸和透明质酸酶、黏液素-7、核基质蛋白(BLCA-4)、微卫星序列分析和单核苷酸多态性分析等，在诊断膀胱癌的研究中显示了较高的敏感性和特异性，但其临床实用价值还有待于进一步研究观察[35]。 以上所述肿瘤标记物虽然敏感性较高，但是其特异性却普遍低于尿脱落细胞学检查，特别是对于分级低的膀胱癌，目前还难以根据单一标记物的结果对膀胱癌的诊断和术后随访做出判断，仍不能取代膀胱镜和尿脱落细胞学检查。检测的标准化和可重复性也是妨碍上述标记物临床应用的原因[29,36]。采用合理的多种标记物的联合检测方法，可以优势互补提高敏感性和特异性，也许会成为一种非常有效的检测膀胱癌的无创方法[37,38]。 (六) 磅咣镜检查和活裣 目前膀胱镜检查仍然是诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀胱镜检查可以发现膀胱是否有肿瘤，明确肿瘤数目、大小、形态和部位，并且可以对肿瘤和可疑病变部位进行活检以明确病理诊断。如有条件，建议使用软性膀胱镜检查，与硬性膀胱镜相比，软性膀胱镜检查具有损伤小、视野无盲区、检查体位舒适等优点。 膀胱肿瘤通常为多灶性。原位癌可以类似炎症、发育不良等病变，表现为浅红色天鹅绒样黏膜改变，也可以表现为正常。当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现异常时，建议行选择性活检(selected biopsy)，以明确诊断和了解肿瘤范围[39]。肿瘤位于膀胱三角区或颈部、尿脱落细胞学阳性，或怀疑有原位癌时，应该行前列腺部尿道活检[40]。对于单一的乳头状肿瘤，如果其他部位的膀胱黏膜表现正常并且尿脱落细胞学阴性，不主张常规行随机活检，因为发现原位癌的可能性很低[41]。 (七) 5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)荧光磅胱镜检查 5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)荧光膀胱镜检查是通过向膀胱内灌注5-ALA产生荧光物质特异性地积聚于肿瘤细胞中，在激光激发下产生强烈的红色荧光，与正常膀胱黏膜的蓝色荧光形成鲜明对比，能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤、不典型增生或原位癌，检出率可以增加20％～25％[42,43]，损伤、感染、化学或放射性膀胱炎、瘢痕组织等可以导致此项检查出现假阳性结果。 (八) 诊断性经尿道电切术(TUR) 诊断性经尿道电切术(TUR)作为诊断膀胱癌的首选方法，已逐渐被采纳。如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤病变，并且没有明显的膀胱肌层浸润征象，可以酌情省略膀胱镜检查，在麻醉下直接行诊断性TUR，这样可以达到两个目的，一是切除肿瘤，二是对肿瘤标本进行组织学检查以明确病理诊断、肿瘤分级和分期，为进一步治疗以及判断预后提供依据[44]。如果肿瘤较小，可以将肿瘤连带其基底的膀胱壁一起切除送病理检查；如果肿瘤较大，先将肿瘤的表面部分切除，然后切除肿瘤的基底部分，分别送病理检查，基底部分应达到膀胱壁肌层。肿瘤较大时，建议切取肿瘤周边的膀胱黏膜送病理检查，因为该区域有原位癌的可能[44,45]。为了获得准确的病理结果，建议TUR时尽量避免对组织烧灼，以减少对标本组织结构的破坏[46]，也可以使用活检钳对肿瘤基底部以及周围黏膜进行活检，这样能够有效地保护标本组织不受损伤，可以配合TUR酌情使用。 推荐意见： 1. 膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸部X线片。 2. 对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。 3. 对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确黏膜异常者应考虑随机活检。 4. 对机层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。