何鸣医生的科普号

考生，从小学到博士各门各类，速来我处加油，电话视频面访，上海杭州两地，用催眠、眼动脱敏认知再加工、认知行为调适等方法，必要时用药，以提升记忆，放开联想，祛除焦虑，敏捷思维，准确操作，让考生发挥潜能，为自己加分！ 近40年的临床和心理治疗的实践中，我看到许许多多头脑聪慧、学业良好的学生，原本能象我一样，考上初中、高中、大学、硕士、博士、博士后，然后在工作中把兴趣责任一体，愉快而充实的生活。可是他们因种种来源的不良影响，或者来自身体，或者来自心理，或者来自家庭社会环境，导致考场失利，功败垂成，令人扼腕痛惜。我在帮助他们的过程中以解决问题、促进成长为抓手，以积极心理学的现代治疗技术为方法，取得了无数良好效果。 这是一个合作的过程，既然大家都不蠢，合作起来岂不美哉！

9月4日峨眉山景区因抑郁症而轻身的女子，戳痛了大家的心，女孩在遗书中的话——“很多人把这种病当成脆弱，想不开。我想说不是的，我从来不是个脆弱的人”，“希望大家能多多关注抑郁症这个群体吧”，也让抑郁症逐渐被大家重视了起来。 抑郁症可防可治，悲剧原可避免，可是一起又一起因抑郁症而引发的悲剧，让人们除了感叹惋惜外，更多了一份困惑不解，抑郁症到底是什么？真的这么可怕吗？作为一名心理医生，我有很多话想说，有很多关于抑郁症的知识点想告诉大家。 ——抑郁症只是简单的心理问题？轻身是因为脆弱？—— 我反复仔细分析所涉及的信息包括她的遗书，发现有下述问题值得公众重视，不是对死者批评，只提醒生者借鉴。否则不利于防范类似事件再发： 1、她没有看过精神科医生，未得到过详实评估和有效治疗； 2、她的抑郁状况已经持续多年，精神负担日益加重 3、她的生活境况不佳，家庭困扰较多； 4、虽然进了大学，有些社会交往，认为别人对其不理解，对这种不理解很在意； 5、为了在别人眼中看似正常，“装”得吃力； 6、负性自动思维（对于中性甚至正性的情境诱发的大脑中迅速涌现出负性的想法）； 7、认知歪曲（包括任意推断，选择性概括，过分概括化，全或无等）对自己种种不利； 8、功能失调性假设（个体对于事情所持有的态度、信念或者行为准则让自己陷入不良循环）； 9、认知图式（早年发展中获得的相对持久的稳定的认知结构）片面，“我从来不是个脆弱的人”，要求自己一定要怎样，做了一定要达到怎样的结果，功利心切。所以，本来做的努力是为了改善情绪，反而成了强化负性认知的证据。如倾诉、交友、运动、旅行、参加征兵。 10、从时间上看，全国征兵（女兵）应征报名时间：2018年女青年网上应征报名时间6月25日开始，8月5日18时截止。按照宣传发动、网上报名和择优初选预征对象、政治初审和身体初检、体检检查和综合素质考评、政治审查、审定新兵、公开公示的程序组织征集。不知道她在哪一个环节失败。一旦有某种不良生活事件发生，则会在头脑中涌现出大量负性自动思维，即上升到意识层面，从而导致不良情绪和行为的发生。 11、她决定自杀后感到“轻松”，行为决绝。视自杀为唯一可行途径。 综上所述，她的抑郁症和自杀不是源于脆弱：抑郁症不只是简单的心理问题！ 那么什么是抑郁症？ 抑郁症是生物心理社会综合作用所产生的最常见的精神障碍之一， 是指以各种原因引起的以显著而持久的 心境低落为主要临床特征的一类心境障碍。临床上主要表现为心境低落，与其处 境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，部分患者会出现明显的 焦虑和运动性激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。抑郁障碍单次发作至少持续 2 周以上，常病程 迁延，反复发作，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性，可 造成严重的社会功能损害。 抑郁障碍包括抑郁症、 心境失调障碍、持续性抑郁障碍、围经期心绪不良、物质/药物诱发的抑郁障碍、 医学状况所致的抑郁障碍等亚型，不包括双相障碍抑郁发作。抑郁症是抑郁障碍的一种典型状况，符合抑郁发作标准至少 2 周，有显著情感、认知和植物神经功 能改变并在发作间期症状缓解。 ——我们应该如何识别抑郁症？ —— 我们可以先一起来了解一下抑郁症的主要临床表现： 1 抑郁症的情感症状 患者感到心境低落，高兴不起来，无法体会到幸福感，甚至会莫名其妙出现 悲伤。低落的心境几乎每天都存在，一般不随环境变化而好转。但一天内可能出现特征性的昼夜差异，如有些患者晨起心境低落最为严重，傍晚开始好转。有些 患者还伴有焦虑、痛苦、运动性激越等体验， “心乱如麻” ，坐立不定，来回走动， 导致注意力不集中更加突出。有时这些体验比抑郁心境更为突出，因而可能掩盖 抑郁心境导致漏诊或误诊。综合相关研究文献，表 3 简要列出抑郁障碍的主要症 状。 表 3 抑郁症状分类及表现 抑郁症状分类 情感症状 症状表现 抑郁心境 焦虑 激越或迟滞 躯体症状 兴趣丧失 睡眠障碍（早醒） 症状波动变化（晨重夜轻） 食欲丧失和体重减轻 性功能障碍 疼痛 认知症状 自责 无价值感 注意力不集中 记忆减退 与心境协调或不协调的妄想 2 抑郁症的躯体症状 典型的表现是①对通常能享受乐趣的活动丧失兴趣和愉快感； ②对通常令人 愉快的环境缺乏情感反应；③早晨抑郁加重；④存在精神运动性迟滞或激越；⑤ 早上较平时早醒 2 小时或更多；⑥食欲明显下降；⑦1 个月中体重降低至少 5%； ⑧性欲明显减退。通常重度抑郁发作的患者都存在上述 4 条或以上的躯体症状。 此外，部分患者还存在疼痛、心动过速、便秘等症状。注意当患者的激越或迟滞症状十分突出时，患者可能不愿或不能描述其他的许多症状，另外存在精神发育 迟滞或神经认知功能障碍的患者可能也无法详细描述主观体验， 这种情况下客观 观察到的躯体症状对于诊断尤为重要。 3 抑郁症的认知症状 抑郁障碍常伴有认知功能减退或损害，许多抑郁患者会描述存在思维迟缓、 注意力不集中、分心、信息加工能力减退、对自我和周围环境漠不关心。一过性 认知损害，当抑郁情绪缓解后这些认知功能可恢复。注意范围、注意力集中、记 忆储存和再现等认知受损可通过神经心理测验来发现。严重者，特别是老年抑郁 障碍患者的认知损害可达到痴呆严重度。因此，对于表现为痴呆综合征症状的患 者，需要仔细识别和治疗潜在的抑郁障碍。 需要注意的是，抑郁障碍患者往往存在消极厌世、自杀的风险，需要认真评 估和预防。 抑郁症的临床类型： 根据美国精神障碍诊断与分类手册第 5 版 (DSM-5)中的描述， 抑郁障碍的临 床特征可分为下述几个类型。要注意有些患者可能同时存在若干种临床类型，如 内源性抑郁障碍患者同时存在精神病性症状。 1 焦虑性抑郁 抑郁发作时的同时还存在显著的紧张、忐忑不安，担心失控或发生意外等。 常常因过度担忧而使注意力不集中加重。这一亚型的比例约占总抑郁障碍的半 数。严重的焦虑水平往往与自杀危险性高相关。与不伴焦虑症状的患者比，焦虑 性抑郁患者治疗起效所需要的时间长， 治疗期间的不良反应出现频率高。 年龄大、 失业、受教育程度低等是出现焦虑特征的危险因素。 2 混合性抑郁 抑郁心境状态背景下患者还出现短暂的轻躁狂或躁狂症状， 如心境高涨、 亢奋，自满，联想迅速、精力充沛、参加高风险的活动（如无节制的购物或盲目 投资等） 、睡眠需要减少，虽然睡眠时间少但不觉得疲倦等。混合性特征是双相 障碍的危险因素。 3 内源性抑郁 内源性抑郁在抑郁发作最严重阶段愉快感完全丧失， 即便有愉快感也至多是 数分钟，对日常愉快事件刺激缺乏反应、症状晨重夜轻。同时伴显著的精神运动 性激越或迟滞、早醒、明显的厌食或体重减轻。在亚洲人群的研究中，内源性特 征可能增加敌意症状不突出的抑郁症患者自杀风险。 4 非典型抑郁 临床上部分抑郁病人，没有典型抑郁症的入睡困难，而是睡眠增加或过度睡 眠；没有食欲下降，而是食欲大增，甚至体重也增加；没有情绪明显低落或自觉 精力不济，而有全身沉重，肢体如灌铅样感觉；对外界评价比较敏感，表现人际 关系紧张。 这种抑郁即为非典型抑郁， 诊断非典型抑郁障碍至少有下述 2 项症状： 极度疲劳和肢体沉重感（即铅样麻痹） 、长期存在人际关系拒绝的敏感性、明显 的焦虑、显著的体重增加或食欲增多，以及贪睡（后 2 项症状也称“反向植物神 经症状” ） 。需要指出的是， “非典型”主要是与“内源性”相区别，并非是不常 见或较少使用的一种抑郁亚型。重要的是，非典型抑郁与双相障碍之间可能存在 同源的精神病理学， 临床医生对于非典型抑郁特征的抑郁发作患者需要鉴别双相 障碍的可能。 5 精神病性抑郁 抑郁障碍有时会伴有幻觉或妄想等精神病性症状，可以与抑郁心境协调或不协调，与心境协调的症状内容多涉及无能力、患病、死亡、一无所有或应受到惩 罚等，与心境不协调精神病性症状则与上述主题无关。有时患者会同时存在协调 和不协调性的精神病性症状。如果不能及时识别出抑郁障碍的精神病性症状，则 治疗难以有效。精神病性症状的存在往往是抑郁复发和精神症状反复的危险因 素，因此对于这类患者需要合用抗精神病药和维持治疗。有研究发现协调性精神 病性抑郁障碍患者长期预后比不协调性的好， 与无精神病性抑郁障碍患者的预后 相似。 6 紧张症性抑郁 紧张综合征在抑郁障碍患者中有时会出现，至少需符合下述 2 种表现：不 动（有亚木僵或木僵证据） 、极度激惹、极度抗拒、怪异的自主运动（有特殊姿 势、刻板运动、做作或怪相证据） ，以及模仿言语、模仿动作等。 7 孕产期抑郁 孕产期是指在整个怀孕期间或产后 4 周。孕产期抑郁是指抑郁情绪出 现在孕期或在产后 4 周，可伴或不伴精神病性症状。女性在妊娠期或分娩后数周 或数月里的抑郁发作患病率为 3%-6%。有患者存在命令性幻听或存在婴儿被 迫害的妄想导致杀死婴儿， 严重孕产期抑郁障碍患者也可出现其他一些精神病性 症状。孕产期妇女存在明显的神经内分泌变化，需要适应心理社会因素的变化。 在对孕产期抑郁障碍患者治疗计划时， 要考虑对母乳喂养的潜在影响以及抑郁障 碍病史对今后家庭关系发展的长期影响。 8 季节性抑郁 季节性抑郁以季节性、反复发作的重性抑郁障碍为特征。季节性抑郁患者比 正常人对环境的季节性变化更加敏感，常常在秋季和冬季（ 10 月初至 11 月底） 出现抑郁发作，而在次年春季和夏季（2 月中旬至 4 月中旬）缓解。冬季型较夏 季型多见，其发生常与光照的季节性减少有关，然后随着光照时间的季节性增加而缓解。与非季节性抑郁比较，季节性抑郁患者的职业和认知功能损害较少，因 而较少接受心理和药物治疗干预。大量临床研究提示，季节性抑郁患者多数具有 非典型特征，如食欲/体重增加和睡眠增多。DSM-5 在讨论非典型特征时说明， 非典型特征更多见于双相抑郁以及具有季节性模式的重性抑郁障碍中，因此，季 节性抑郁可能是双相抑郁的指征之一。 ——什么情况需要求助医生？怎么治疗？—— 有下述情况之一，持续2周，社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果，需要看精神科医生。 (1)兴趣丧失、无愉快感； (2)精力减退或疲乏感； (3)精神运动性迟滞或激越； (4)自我评价过低、自责，或有内疚感； (5)联想困难或自觉思考能力下降； (6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； (7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； (8)食欲降低或体重明显减轻； (9)性欲减退。 一旦明确诊断，进行生物心理社会综合性治疗。如对于此女孩，及早收入病房，从进行药物治疗、无抽搐电疗开始，配合心理治疗，后期心理治疗为主合并药物维持治疗，加之社会功能训练，阳光灿烂的年轻人在社会上幸福生活。 抗抑郁药很多，副作用不大，安全可靠！ (1) 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):选择性抑制突触前5-羟色胺能神经末梢对5-羟色胺的再摄取而获得疗效,代表药物有氟西汀(20 ~40 mg/ d)、帕罗西汀(20 ~40 mg/ d)、舍曲林(50 ~100 mg/ d)、氟伏沙明(100 ~ 200 mg/ d)、西酞普兰(20 ~ 40 mg/d)、艾司西酞普兰(10 ~ 20 mg/ d); (2)选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRIs):具有5-羟色胺和NE 双重再摄取抑制作用,代表药物有文拉法辛(75 ~ 225 mg/ d)和度洛西汀(60 ~120 mg/ d); (3)NE 及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂(NaSSA):通过增强NE、5-羟色胺能的传递及特异阻滞5-羟色胺2、5-羟色胺3 受体,拮抗中枢NE 能神经元突触前膜α2 自身受体及异质受体发挥作用,代表药物为米氮平(15 ~45 mg/ d); (4) 5-羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs):通过拮抗5-羟色胺2受体,兴奋其他受体特别是5-羟色胺1A 受体而发挥作用,主要代表药物为曲唑酮(50 ~100 mg/ d); (5)NE 和多巴胺再摄取抑制剂(NDRIs):抑制神经元对5-羟色胺、NE 和多巴胺的再摄取,代表药物为安非他酮(150 ~300 mg/ d); (6)褪黑素受体激动剂和5-羟色胺2C受体拮抗剂:代表药物为阿戈美拉汀(25mg/ d);(7)选择性NE 再摄取抑制剂(NRI):抑制NE 再摄取,对5-羟色胺、多巴胺的再摄取没有作用,主要在SSRIs、三环类抗抑郁剂(TCAs)疗效不佳时使用,代表药物为瑞波西汀。 心理治疗疗效持续，促进个体缓解症状、成长、成才、成功。 对抑郁症病人的认知行为治疗主要聚焦于导致抑郁的负性认知和适应不良性行为，修正不同水平上的认知评价，发展意识层面的理性思维，并强化积极的行为模式，应用积极的应对策略来解决问题，从认知、行为、情绪、生理四个层面之间形成良性互动，使得情绪和行为模式向积极和理性层面螺旋上升，最终达到治疗的目的。 指导认知行为治疗计划的三阶段模式 阶段一：认知行为评估与治疗联盟的建构 治疗联盟的建构直接影响疗效，因此在治疗早期如何创建安全温暖、具有支持性的治疗氛围，使得来访者对治疗师充分信任和接纳，在此基础之上实施系统的认知行为评估，明确疾病诊断及严重程度，这些都非常关键。治疗早期的另一个重要内容是从认知行为层面初步形成对来访者的案例解析，案例解析是认知行为治疗的灵魂，为制定治疗目标和治疗计划提供参考依据，指明治疗方向。需要指出的是，认知行为评估和案例解析会贯穿于整个治疗过程不断修正和完善。 阶段二：促进来访者适应性改变的认知行为策略 抑郁症是融合许多不同因素的复杂疾病，不同来访者的抑郁可以表现为不同的形式，在治疗中又反映出不同的内心需要，只有当治疗与其个体的需要相匹配时，才能提供给来访者最适宜的治疗模式，疗效才会最佳。因此治疗又表现出极大的灵活性，需要根据来访者的临床表现，主观需要，内省力，治疗动机和治疗进展情况来决定选择哪些治疗技术及其花费的精力。在该阶段治疗主要的干预范围涉及以下几个方面的问题： （1）日常活动的减少：行为活化是干预技术中首要的关键一步，主要涉及指导来访者自我监测日常活动并进行愉悦感和成就感的量化评估，制定逐级任务活动计划，活化其退缩行为。研究发现这些行为活化策略对缓解抑郁非常有效，并且给来访者创造了识别与修正负性认知的机会。 （2）社会功能的减退：由于很多来访者都有人际关系问题需要处理，通过行为技术的有效干预，有助于提高愉快社会活动的频率；提高基本的社会技能，降低抑郁时社会退缩的倾向；增加人际之间的社会支持和亲密感体验。大多数社会活动也可以引出与治疗相关的认知和情感反应，引导来访者识别和挑战影响社会功能的负性认知。 （3）无效应对模式：抑郁的产生与个体近期的应激生活事件密切相关，治疗师与来访者讨论、评估、识别有效和无效的应对模式，发现无效应对策略导致的现实问题如夫妻冲突，减少对不良应对方式如酒精滥用、贪吃等的依赖。在此基础上，指导来访者学会接纳、用积极方式表达和宣泄负性情绪，并把负性情绪作为阻止不良应对方式的线索，重新来思考，计划和审视，建立积极的应对模式。 （4）问题解决技能的缺乏：有效应对模式的关键是提高现实问题的解决能力，抑郁患者往往缺乏充足的技能，用一种僵化的模式来解决问题，趋向于产生不良后果。因此问题解决技能的训练作为治疗抑郁的有效手段，需要发展来访者的适应性态度面对现实问题，并通过利弊分析、成本效益分析等方法来探寻解决问题的最佳办法。 （5）认知歪曲及适应不良性图式：认知行为治疗的重要部分是识别负性自动思维，挑战认知歪曲，发展新的积极思维模式，进行认知重建以提高病人对情感反应的自我控制。修正认知歪曲的技术包括：苏格拉底式提问；引导发现；角色扮演；行为试验；认知连续体等技术。 阶段三：复发预防 超过一半的抑郁症患者会在半年内康复，但是其中75％的患者在5年之内复发。但是有证据支持接受认知行为治疗的患者复发率降低，同时残留症状减少。复发预防的主要策略包括预防复发的心理教育；识别复发征兆；减少诱发抑郁的不良刺激；修正对不良刺激的认知歪曲；学习应对复发的积极策略；探寻解决现实问题的最佳办法；增强积极的应对策略；填写预防复发卡等技术。 ——身边的人能提供些什么帮助？如何预防走上自杀的极端？—— 以人为本，人文关怀。倾听，伴陪，支持、协助、转介精神科医生。呼吁大家关心抑郁症人群，也关注自身的心理健康，正确看待抑郁症，不要忽视、轻视。 抑郁症是常见病，人人可得，可预防可治疗，得病不可耻，有病就治疗。 我家师父杨德森是精神科大家，他从《道德经》总提炼出下述供大家使用参考: 利而不害 只作利己、利人、利社会的事；以助人为乐，不幸灾乐祸，不忌妒别人的成功；人人为我，我为人人；不跟自己过不去，不过分要求与责备自己。不让家人过不去，不让别人过不去。不树敌，不打击报复；不求全责备，不怀恨在心 为而不争 尽力而为，量力而为，不与人争；在名利权位面前，不强求，不攀比，不争强好胜，“不敢为天下先”，“皎皎者易污，嶢嶢者易折”。“个人前面一条道，个人头上一块天”， “唯其不争，则天下莫能与之争” 知和处下 和光同尘、不露锋芒，平易近人，和睦相处。以和为贵，善待他人。温和并非示弱，有理更可让人。至下则海纳百川，至柔则水容万物；满招损，谦受益。不盛气凌人，不自以为是。不高高在上，不操纵别人。 少私寡欲 淡泊明志，“欲寡精神爽，思多血气衰”。名利薰心使精神被奴役，肉体被驱使，常终生忙忙碌碌，执迷不悟。而极私多欲，确有害心身健康，不利于社会适应，常遭社会抵制或制裁。 知足知止 物质生活只求丰衣足食，不贪荣华富贵。精神生活保持轻松愉快与适当超脱。 人生常苦是因为： 心比天高 没有永恒的满足与快乐。 命如纸薄 只有持续的遗憾与痛苦。 苦在执着追求 求而不得。 知足常乐，知止不辱。 “知人者智，自知者明”。 以柔胜刚 在一定条件下，柔弱可胜刚强。后发制人，不战而胜。攻心为上，使反侧自消。 “ 以退为进，以守为攻”。 “知雄守雌，知白守黑”。 受得起冤枉委屈，经得住失败挫折。 做好最坏的打算，争取最好的结局。 返朴归真 做老实人，说老实话，办老实事。坚持实事求是。不做作，不装腔作势，不自作多情，不神经过敏，不捕风捉影，不自卑自怜，不怨天尤人，不在乎别人的注意与议论。我行我素，好自为之。 怎样活得不纠结----顺其自然 按客观规律办事，按保健原则养生。对强迫症状与穷思竭虑，不正面对抗，增加文体活动，周末度假，转移注意，转变心境。对负性情绪查找原因，转变认知，及时摆脱。 青春期对性压抑求升华；对个性压抑求自我解放。 @本文版权归何鸣工作室18868414588

（2018年版） 第一条：心理健康是健康的重要组成部分，身心健康密切关联、相互影响。一个健康的人，不仅在身体方面是健康的，在心理方面也是健康的。心理健康是人在成长和发展过程中，认知合理、情绪稳定、行为适当、人际和谐、适应变化的一种完好状态。心理健康事关个体的幸福，家庭的和睦，社会的和谐。心理健康与身体健康之间存在着密切的关联。一方面，心理健康会影响身体健康。例如，消极情绪会导致个体的免疫水平下降。癌症、冠心病、消化系统溃疡等是与消极情绪有关的心身疾病。另一方面，心理健康也受到身体健康的影响。例如，慢性疾病患者的抑郁焦虑等心理疾病发病率比普通人群更高。长期处在较大的压力下而无法有效疏解，对心理健康和身体健康都会带来不良影响。第二条：适量运动有益于情绪健康，可预防、缓解焦虑抑郁运动是健康生活方式的核心内容之一，对于心理健康也有帮助和益处。运动尤其是有氧运动时，大脑释放的化学物质内啡肽又称快乐激素，不仅具有止痛的效果，还是天然的抗抑郁药。太极拳、瑜伽等注重觉察和调整自身呼吸的运动有助于平静情绪、缓解焦虑。运动还可以提升自信、促进社会交往。坚持适量运动，每周三到五天，每天锻炼30分钟以上，对于预防和缓解焦虑抑郁更为有效。如有必要，可寻求医生和专业人员的帮助，根据自身情况制定运动方案。第三条：出现心理问题积极求助，是负责任、有智慧的表现出现心理问题却不愿寻求专业帮助是常见而有害健康的表现。不愿求助的原因包括：认为去见精神科医生或心理咨询师就代表自己有精神心理疾病；认为病情严重才有必要就诊；认为寻求他人帮助就意味着自己没有能力解决自己的问题；担心周围的人对自己的看法等。其实求助于专业人员既不等于有病，也不等于病情严重。相反，往往是心理比较健康的人更能够积极求助，他们更勇于面对问题、主动做出改变、对未来有更乐观的态度。积极求助本身就是一种能力，也是负责任、关爱自己、有智慧的表现。出现心理问题可求助于医院的相关科室、专业的心理咨询机构和社工机构等。求助的内容包括：寻求专业评估和诊断、获得心理健康知识教育、接受心理咨询、心理治疗与药物治疗等。第四条：睡不好，别忽视，可能是心身健康问题睡眠质量是心身健康的综合表现。常见的睡眠问题包括入睡困难、早醒、夜间醒后难以入睡、经常噩梦等。睡眠不良提示着存在心理问题或生理问题，是心身健康不可忽视的警示信号。多数睡眠不良是情绪困扰所致，抑郁、焦虑等常见情绪问题都可能干扰睡眠。焦虑往往导致入睡困难，抑郁则常常伴随着失眠早醒等问题。另一方面，睡眠不良会影响心理健康，加重心理疾病。睡眠不足会损害情绪调控能力，使负面情绪增加。第五条：抑郁焦虑可有效防治，需及早评估，积极治疗抑郁症和焦虑症都是常见的心理疾病。如果情绪低落、兴趣丧失、精力缺乏持续两周以上有可能患上抑郁症。抑郁症可导致精神痛苦、学习无效、工作拖延，甚至悲观厌世。抑郁患者具有较高的自杀风险，需要及时防范。焦虑症以焦虑情绪体验为主要特征。主要表现为无明确客观对象的紧张担心、坐立不安并伴有心跳加速、手抖、出汗、尿频等症状。公众要提高对自身情绪健康的觉察能力，及时寻求科学的评估方法，尽早求治，防止问题加重。抑郁症、焦虑症可以通过药物治疗、心理治疗或两者相结合而治愈，及时治疗有助于降低自杀风险，预防复发。第六条：服用精神类药物需遵医嘱，不滥用，不自行减停药物治疗是针对许多心理疾病常用而有效的治疗方式之一。精神类药物种类繁多，药物在用量、适用范围与禁忌、副作用等方面各有特点，精神类药物必须在精神科医生的指导下使用，不得自己任意使用。某些药物的滥用可能会导致药物依赖及其他危害。在用药期间，要把自己的实际情况及时反馈给医生，尊重医生的要求按时复诊，听从医生的指导进行药物类别及用量的调整。在病情得到有效的控制后，应继续听从医生的用药指导，不可急于停药。自己任意调整药量甚至停止用药可能带来病情复发或恶化的风险。药物具有一定的副作用，其表现和程度因人而异，应向医生沟通咨询，切不可因为担忧药物的副作用而拒绝必要的药物治疗。第七条：儿童心理发展有规律，要多了解，多尊重，科学引导儿童心理发展包括感知觉、认知、语言、情绪、个性和社会性等方面，各有其内在发展规律。在存在普遍规律的同时，不同的儿童在发展的速度、水平、优势领域等方面存在差异。养育者需了解儿童发展特点，理性看待孩子间的差异，尊重每个孩子自身的发展节奏和特点。越是早期的发展阶段，对一生心理特征的影响就越大。如果儿童的压力过大、缺乏运动、缺乏社交，将不利于大脑发育，阻碍心理成长。儿童心理发展是先天因素与环境因素的共同作用。家庭是最重要的环境因素，良好的家庭氛围有益于儿童的身心健康。惩罚是短期有效但长远有害的管教方式。比奖惩更有效的，是理解并尊重孩子的情绪和需求，科学引导。养育者需要管理好自己的情绪，在养育孩子的过程中不断的学习、反思和成长。养育者要把握好尺度，即要支持引导，又不要急于干预。在儿童发展中，有些“问题”其实是常见的过程，会随着成长逐渐消失。养育者有时可能会夸大或忽视孩子的问题，要开放地听取他人的反馈，或向专业人员求助。第八条：预防老年痴呆，要多运动，多用脑，多接触社会老年痴呆是一种发生于老年期的退行性脑病，目前尚无特效药物能达到治愈效果，所以早期识别和干预尤为重要。老年痴呆主要症状包括：记忆退化乃至影响生活、难以完成原本熟悉的任务、难以做出决策、言语表达出现困难、性格发生变化等。通过认知功能评估可早期发现老年痴呆。健康的生活方式有助于预防老年痴呆。老年人要多运动、多用脑、多参与社会交往，包括：保持规律运动的习惯、增加有益的户外运动、保持学习与思考的习惯、积极进行社会交往等。第九条：要理解和关怀精神心理疾病患者，不歧视，不排斥人们对于精神心理疾病的恐惧和排斥很多是出于对疾病的不了解。实际上，精神心理疾病在得到有效治疗后，可以缓解乃至康复。因此，精神心理疾病患者经过有效治疗，症状得到控制后，可以承担家庭功能、工作职能与社会角色。把患者排除在正常的人际交往和工作环境之外，是不必要的，也是不恰当的，会为患者及其家庭带来新的压力。对于能够维持工作能力的精神心理疾病患者，为其提供适当的工作和生活环境，有利于病情的好转和康复。第十条：用科学的方法缓解压力，不逃避，不消极面对生活中的各种压力，人们会采取不同的方式进行缓解。需要注意的是，有些减压方式看起来当时能够舒缓心情，但弊大于利，是不健康的减压方式。例如，吸烟、饮酒、过度购物、沉迷游戏等方式。虽然当时可能带来心情的缓解，但是也会带来更多的身心健康和生活适应的问题。通过学习科学有效的减压方式可以更好的应对压力，维护心身健康。第一，调整自己的想法。找出导致不良情绪的消极想法；根据客观现实，减少偏激歪曲的认识。第二，积极寻求人际支持。选择合适的倾诉对象，获得情感支持和实际支持。第三，保持健康的生活方式。采用适量运动和健康的兴趣爱好等方式调节情绪。判断什么是科学的减压方式，主要是看这种方式是否有利于更好的应对现实问题，是否有利于长远的心身健康。

心理治疗，顾名思义就是对心理障碍与心理困扰的心理不良境况进行治疗。也就是说，心理困扰与心理障碍是心理治疗的对象。那么，什么是心理困扰与心理障碍呢？首先是精神问题或精神障碍。从精神不佳到精神崩溃，均为心理治疗的对象。有精神疾患的人，其人格和精神失去了统一协调的效能，与外界现实不能正常接触，发生幻觉、妄想等症状，并且其思考、情感、行为亦有显著障碍，无法正确地面对日常生活，病人的表现可能过分兴奋，讲个不停。或者极端忧郁，想自残自尽；或者行为奇异，语无伦次等等。一个人有严重的精神疾患时，其主要治疗方法乃在于使用药物治疗，但对其施予安慰、支持、限制等心理治疗也是必不可少的。其次是神经症性障碍。这种情况的病人并没有精神崩溃的现象，自己与外界现实环境的接触状态尚好，只是在心理上或情绪上有所困扰与不适，觉得需要进行心理治疗来解除自己的痛苦。这种较轻的心理疾患，很多人都有。自己觉得焦虑不安，郁闷不乐，气愤难耐，情绪不适虽然还可以过日常生活，但因其情绪不稳定，对生活也难免不发生不良影响。有时心理上有无法言表的症结引起烦恼、忧郁、害怕；或者有不易解决和处理的内心问题，或总面对不良的人际关系等，均属此类。例如，无法独立选择以决定自己的志向，缺乏经验与信心去找对象，不懂得如何与配偶和子女相处，不知如何度过离婚、丧偶的痛苦等等。这一类情绪不适或心理困扰，药物治疗虽然有时能有所帮助，但心理治疗则要有效得多。再次是“纯粹”心理问题。这可能与躯体的某些病变有关，也可能只是心理症结。在现实生活中，有些人往往具有复杂的内心矛盾，生活工作中常面对自己不易处理的问题。例如，有的男子对自己没有信心，上夜班时，心里总担心在家的妻子会作出什么不规矩的事来，以至整个身心都不舒服，常常“无病呻吟”；意欲天天守在家里陪着妻子。另外，据病案记载：有位低级官员，一直勤奋工作，只望自己能官运亨通，当上单位的头头，可一当升为主管，却又整日恐慌得不知所措；还有一位姑娘，很渴望结婚成家，却偏偏与一有妇之夫发生了性关系，而且不止一次，不知如何是好。以上这些病案中的人，都存在一些心理症结，有某种心理困难，却又不知如何得到解决。这种情况，并不是安慰或劝说就可以改善的，也不是算命或者休养一段时间就可以解决的，而是需要仔细剖析心理的症结，研究潜意识的动机，只有得出了真实的结论才能彻底医治。这类心理症结也是心理治疗的适合对象。此外还有的是，虽有某种心理问题，但当事人人并没有明显的自觉不适，而在行为或性格上却存在一定的缺陷，影响了自己去适应一般的生活。有的儿童一不高兴就想逃学；有的年轻人一旦心血来潮，就有意去做错事，找人打架；有的人不善交际，只喜欢呆在家里闭门看书。这些行为都表明存在心理问题。另外，也有人有明显的性格上的缺陷，时时事事总是按部就班，如果不按照自己定的死板规律与程序吃饭、睡觉、娱乐、就无法生活；或每天只想发财、成功、有成就，时时刻刻都把精神绷得很紧，强使自己振作，以追求成功，并因此变成了追求成就的奴隶。相反，有的人事事都缺乏信心，事情还没动手做就已开始担心会失败，以至最后什么都不敢做，什么也做不成。这些行为和心理上的缺陷虽非朝夕之功就能改变，但依靠心理治疗，却是可以得到慢慢矫正、治疗的。

我在工作室中帮助那些学习困难的孩子、考试焦虑的孩子、不愿上学的孩子、乱发脾气的孩子，帮助那些有焦虑症、强迫症、恐惧症、抑郁症、性功能障碍等成人，常常合并使用夫妻治疗，收到良好效果。根本原因就在于，家庭既可能是社会支持的重要来源；搞得不好恰恰又成为非常重要的致病因素、疾病持续的因素，伤害夫妻自身和孩子。夫妻治疗治疗过程中，除采用各种家庭治疗的理论和技术外，重点发现和解决夫妻之间相互作用的问题，以促进良好的配偶关系为目标。我们认为，良好的夫妻关系有如下特点：1、具有共同的或彼此接受的价值观念；2、对配偶的幸福和发展由衷地关注；3、在共同生活中能求大同存小异，并容忍存在的分歧；4、对婚姻关系中各种支配权及决定权的平衡及认可；5、相互支持和共同面对所遇到的重大问题。在施行婚姻治疗中，我从社会心理学、发展心理学、认知行为学、精神分析学的角度，充分了解、纵横分析来访者夫妻关系的真相，清楚了解并能辨认功能性与非功能性的夫妻关系，体会那些导致夫妻问题的根源，和来访者一起确立治疗和辅导的方向，帮助夫妻消除病态的关系，建立健康的婚姻生活，从而进一步确立有利于孩子成长的氛围、行使所需要的措施。对夫妻关系进行分析中主要考虑下列五个方面的问题：1、夫妻间的情感；2、夫妻间的关系；3、夫妻相互扮演的角色；4、夫妻间的沟通方式；5、夫妻间的性关系。往往发现，虽然婚姻问题形式各异，来源与性质也错综复杂，下述常见：1、夫妻间缺乏感情基础；2、不健康的婚姻动机；3、夫妻性格不协调；4、对夫妻角色的不同期待；5、受父母的影响和干扰；6、夫妻缺乏维护夫妻关系和保养婚姻生活的艺术；7、婚外关系的发生。我以主动积极的态度、兼顾平衡的策略、严守中立的操守、重在调适和成长的原则、合作而非包办的进行治疗。力求达到的目标是：1、夫妻之间的沟通交流增进；2、夫妻的角色关系和职责分配调整满意；3、夫妻认同感与夫妻联盟稳固建立；4、夫妻顺利度过各婚姻发展阶段；5、夫妻感情得到培养；6、夫妻解决问题和相互适应得到改进；7、夫妻树立适当的生活方式。适应范围1、配偶的一方有心理问题，而其问题的发生又与夫妻间的冲突有关。2、夫妻间存在严重的矛盾和冲突，以致婚姻关系濒于破裂，但夫妻双方主观上又都愿意保持婚姻关系者。3、夫妻间性生活的不和谐，或一方有性心理障碍。4、准备离婚的夫妻5、各种心理问题行为问题孩子的父母。方法与技术根据所处理问题性质和来访者特点，采用下列方法治疗：1、回顾法、家谱图法； 2、心理治疗学一般性方法；3、相互关系法；4、精神分析法；5、认知行为疗法；6、性治疗法。

关于家庭医生服务 定位：为患者提供长期的疾病管理和健康管理。 对病人：提升依从性，提高疗效，提升医疗效率，节省医疗花费。 与患者建立长期、稳定、相互信任的医患关系。迅速及时提供专属服务。 患者能享受的服务是？ 1)对医生在线咨询；2)申请与医生电话交流，医生可以酌情回拨或文字回复；3)紧急情况，可直接拨打医生的电话，有2次机会每月（限早8点到晚10点）； 现已提供的服务表明，非常方便，我看到有必要直接通话的情况，抽时间直接拨通您的电话就可讨论立即解决问题 如遇专业外问题，医生可以转给专科团队为患者解答。好大夫平台承担这部分费用。

一般而言，有效的心理治疗应达到下列目标：1．解除患者的心理症状精神与身体不适或心理问题都会妨碍求治者对社会的适应，并因此而造成心理上的痛苦，所以心理治疗的主要目的是解除求治者在心理或精神上的痛苦，或帮助解决其无法自己解决的心理冲突。例如，用心理治疗方法（系统脱敏疗法、满灌疗法、厌恶疗法等）矫正求助者的恐惧、焦虑心理等。2．提供心理支持在急慢性应激状态下，求治者因应付不了或忍受不了危机的环境，从而产生心理疾患或障碍。心理治疗可以帮助他们增加对环境的耐受性，降低易感性，提高心理承受力，增加应付环境和适应环境的能力，使之能自如地顺应和适应社会。这方面的心理治疗技术有危机干预、应激应付、应激免疫训练等。3．重塑人格系统这一点尤其被内省性心理治疗原则（如认知治疗、精神分析等）所强调，它认为人类的心理疾患和心理障碍是其人格不成熟所致。所以，只有重塑人格系统，才能从根本上改变求治者的病态心理和不良行为方式。治疗的内容包括：帮助求治者理解自己、分析自己的情绪冲突的原因，获得内省能力，以了解意识和潜意识的内容。其治疗方法可分为两大类：一类为指导性的，一类为表达性的。前者是针对求治者存在的心理问题，由施治者进行劝告、建议、指导、解释；后者又称非指导性的。在心理治疗过程中，求治者处于主导和中心地位，施治者以倾听为主，居被动地位，但仍应努力营造良好的气氛，使求治者在讲述自己的心理问题的过程中完成自我理解，达到自己解决自己问题的目的。总之，无论采取哪种方法，施治者期望达到的仍是重塑求治者成熟的人格。

心理咨询与心理治疗范围：任何外在或自身心理因素起作用、心理状况改变、自觉痛苦或功能不满意的情况- 心理亚健康：心累、脑疲劳、记忆力下降、容易走神、反应迟钝、烦躁不安、懒散、无兴趣。- 性格：自卑、孤僻、敏感多疑、人格障碍等。- 人际交往：人际关系紧张、人际关系不协调、社交恐惧等。- 婚姻、家庭：婚前心理辅导、婚姻关系调适情感咨询、亲子教育、青春期交往等。- 职场：职场压力大、办事拖拉、职场关系紧张、职业选择纠结、职业变动不适应等。- 学生：学习障碍、考试焦虑、厌学、多动、抽动、自闭、夜惊、无故哭闹、恐惧等。- 女性心理：孕期前后心理调节、更年期心理疏导等。- 心身疾病：如高血压、冠心病、糖尿病、溃疡病的心理调节。- 各种心理障碍：如抑郁症、焦虑症、恐怖症、疑病症、强迫症和其它神经症，等等的心理治疗- 心理创伤：经历创伤事件（如经历灾难、目睹意外、亲人离去、失恋、受到失败打击等）后，出现害怕、无助、恐惧、不安全、被背弃感的心理辅导。 急性应激障碍（ASD）、创伤后应激障碍(PTSD)的创伤治疗- 个人心理分析- 个人成长- 学习成绩提高。

本共识的治疗推荐参考了美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等制定的国际指南[17-18,21-23] 并结合国内临床实践及专家充分讨论,供临床医生参考。证据类别为:Ⅰ级证据———基于多个随机对照实验(RCT)的荟萃分析或至少两项随机安慰剂对照研究;Ⅱ级证据———至少一项纳__入安慰剂或活性对照的RCT 研究;Ⅲ级证据———基于样本量足够的非随机对照研究或队列研究;Ⅳ级证据———基于病例分析或专家意见。推荐强度为:A 级推荐:基于循证医学Ⅰ级证据或获得大多数认可的Ⅱ级证据和高度一致专家共识;B 级推荐:基于循证医学Ⅱ级证据和专家共识;C 级推荐:基于循证医学Ⅲ级证据和专家共识;D 级推荐:基于循证医学Ⅳ级证据和专家共识。一、总体目标治疗的总体目标是尽可能缓解或消除焦虑、抑郁与躯体化症状,降低对躯体疾病影响,提高治疗依从性,预防症状复发,提高生活质量,维持良好社会功能。分为以下几种情况:(1)焦虑、抑郁与躯体化与躯体疾病应激或治疗等有关,应尽快控制症状,病情稳定后可考虑逐步减药或停药;(2)慢性躯体疾病伴发焦虑、抑郁与躯体化症状应促使症状持续缓解,防止症状波动发展为慢性化,在急性期控制症状后还需要继续巩固治疗;(3)焦虑、抑郁等达到“障碍”标准应按照急性期、巩固期、维持期及停药期全病程治疗观察。二、治疗原则综合医院非精神科医师应认识到焦虑、抑郁与躯体化既与躯体疾病有关,又与患者人格特征、认知特点、应对方式、应激事件、社会支持、经济状况等社会心理因素有关,应考虑综合性治疗策略。症状较轻者可给予健康教育和心理支持;程度较重、伴有严重失眠、精神痛苦显著、严重影响躯体疾病治疗或康复、共病药物滥用、既往有发作史等,应考虑药物治疗或药物联合心理治疗及物理治疗,必要时请精神科医师会诊或转诊;重度抑郁发作、复发性或难治性抑郁、双相情感障碍的抑郁发作、存在自杀风险、伴有精神病性症状或妊娠期、产后妇女的严重抑郁、严重躯体形式障碍患者,应请精神科医师会诊或转诊。心理治疗认知行为疗法(CBT)、支持性心理治疗、放松训练对轻中度焦虑有很好的效果。对那些不宜药物治疗的患者,如儿童、妊娠或计划怀孕、哺乳妇女,心理治疗应属首选。对恐怖性焦虑障碍,心理治疗应作为一线治疗选择。对中重度焦虑患者推荐药物联用心理治疗(Ⅰ级证据/ A 级推荐)。CBT、行为治疗与人际心理治疗(IPT)等对抑郁有效。针对中重度抑郁、对抗抑郁药部分应答或存在用药依从性问题的患者,推荐抗抑郁药联合心理治疗(Ⅰ级证据/ A 级推荐)。CBT、简短的心理动力治疗和集体心理行为治疗等对躯体化患者症状的减轻和就医次数的减少都有很好的效果,动机访谈和建立良好的医患关系是躯体化心理治疗的关键。药物治疗1． 新型抗抑郁药(综合医院常用剂量):(1) 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):选择性抑制突触前5-羟色胺能神经末梢对5-羟色胺的再摄取而获得疗效,代表药物有氟西汀(20 ~40 mg/ d)、帕罗西汀(20 ~40 mg/ d)、舍曲林(50 ~100 mg/ d)、氟伏沙明(100 ~ 200 mg/ d)、西酞普兰(20 ~ 40 mg/d)、艾司西酞普兰(10 ~ 20 mg/ d);(2)选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRIs):具有5-羟色胺和NE 双重再摄取抑制作用,代表药物有文拉法辛(75 ~ 225 mg/ d)和度洛西汀(60 ~120 mg/ d);(3)NE 及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂(NaSSA):通过增强NE、5-羟色胺能的传递及特异阻滞5-羟色胺2、5-羟色胺3 受体,拮抗中枢NE 能神经元突触前膜α2 自身受体及异质受体发挥作用,代表药物为米氮平(15 ~45 mg/ d);(4) 5-羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs):通过拮抗5-羟色胺2受体,兴奋其他受体特别是5-羟色胺1A 受体而发挥作用,主要代表药物为曲唑酮(50 ~100 mg/ d);(5)NE 和多巴胺再摄取抑制剂(NDRIs):抑制神经元对5-羟色胺、NE 和多巴胺的再摄取,代表药物为安非他酮(150 ~300 mg/ d);(6)褪黑素受体激动剂和5-羟色胺2C受体拮抗剂:代表药物为阿戈美拉汀(25mg/ d);(7)选择性NE 再摄取抑制剂(NRI):抑制NE 再摄取,对5-羟色胺、多巴胺的再摄取没有作用,主要在SSRIs、三环类抗抑郁剂(TCAs)疗效不佳时使用,代表药物为瑞波西汀。2． 经典抗抑郁药: TCAs:抑制5-羟色胺和NE的再摄取,也有M1、α1 和H1 受体阻断作用。以阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪为代表药物,疗效与SSRIs 相当,但其不良反应影响了在综合医院的临床应用。3． 抗焦虑药:(1)苯二氮类(BZD):能增强抑制性神经递质GABA 系统的作用,减少中枢神经系统内神经信息的传递。代表药物为阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮等。(2)选择性5-羟色胺1A受体激动剂:通过激活突触前5-羟色胺1A受体,抑制神经元放电,减少5-羟色胺的合成与释放发挥抗焦虑作用。主要代表药物有丁螺环酮和坦度螺酮。(3)β 肾上腺素能受体阻滞剂:能阻断周围交感神经的β 肾上腺素能受体,对躯体性焦虑尤其是焦虑症的心血管症状,或有药物滥用倾向者较为适宜,代表药物为普萘洛尔;部分抗抑郁药兼具抗焦虑作用,临床也作为抗焦虑药物使用。4. 躯体化药物治疗的一般推荐建议 :SNRIs、NaSSA、SSRIs 被证实对情感症状和躯体症状均有显著疗效。针对躯体合并症多的患者,应优先考虑艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平等(Ⅰ级证据/ A 级推荐)。推荐意见:对躯体化症状尽量避免使用抗精神病药,确实难以治疗的病例或有明显的精神症状可以使用小剂量非典型抗精神病药物如维思通、奥氮平、喹硫平等。氟哌噻吨美利曲辛同时含抗精神病和抗焦虑、抑郁成分,也可用于治疗躯体化症状。5. 疗程:焦虑、抑郁达障碍程度者药物治疗要足量足疗程。急性期争取在6 ~12 周完全缓解;巩固治疗期需持续4 ~6 个月;维持治疗期首次发作6 ~12 个月,第2 次发作3 ~5 年,3 次以上发作应长期维持。未达障碍严重程度或与躯体疾病共病者,疗程可视躯体疾病状况及症状与躯体疾病的关系而定。躯体化达障碍程度原则上也应长程治疗。6. 药物调整:药物治疗起效时间有一定差异,一般1 ~2 周开始起效,治疗6 ~8 周后仍然应答不良,可换用另一类抗抑郁药或联合用药。一般不推荐2 种以上抗抑郁药联用,伴有严重失眠的焦虑、抑郁、躯体化患者治疗初期,或足量、足疗程、单一抗抑郁药治疗疗效不佳时可考虑联用不同机制的药物或增效剂,SSRIs、SNRIs 常与NaSSA 类药物(如米氮平)、5-羟色胺1A 受体激动剂(如丁螺环酮或坦度螺酮)、非典型抗精神病药物(如维思通、奥氮平、喹硫平等)、情感稳定剂(如碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平等)联用。7． 疗效:证据显示,新型抗抑郁药中米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛及舍曲林的抗抑郁疗效较优;艾司西酞普兰、帕罗西汀、文拉法辛抗焦虑疗效较优;度洛西汀治疗疼痛与躯体不适感等躯体化症状疗效较优(Ⅰ级证据/ A 级推荐)。8. 耐受性:艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮、西酞普兰是耐受性累积排序靠前的药物。9． 特殊人群:氟西汀、舍曲林和氟伏沙明对于儿童青少年相对安全,需注意监测可能增加的自杀风险及生长发育情况。对于怀孕和哺乳期妇女,在评估受益大于风险时应谨慎使用。老年患者首先推荐抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微的SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs 等,剂量应个体化,初始剂量为最小推荐初始剂量的1/2 ~1/4,缓慢增量。10． 肝肾功能不全:慎用抗焦虑、抑郁药物,在治疗起始及加量过程中须规律监测肝肾功能。须特别注意阿戈美拉汀的肝功能损害风险(Ⅲ级证据/ C 级推荐)。11. 体重影响:米氮平、帕罗西汀、阿米替林对体重影响较大(Ⅰ级证据/ A 级推荐)。12. 性功能障碍:TCAs、SSRIs 及文拉法辛出现性功能障碍的风险高于米氮平、安非他酮、度洛西汀、阿戈美拉汀等(Ⅰ级证据/ A 级推荐)。13. 镇静作用:新型抗抑郁药中米氮平镇静作用较为明显(Ⅲ级证据/ C 级推荐)。14. 其他不良反应:米氮平胃肠道反应的发生频率较SSRIs 低。SSRIs 有抗血小板活性作用,在与抗凝或抑制血小板聚集药物联用和已知有出血倾向的患者使用时,建议监测出血的临床征象及相关指标。SSRIs 过量服用的毒性显著低于文拉法辛、米氮平和TCAs。对青光眼和前列腺肥大患者建议使用SSRIs 和SNRIs 等抗胆碱能作用轻微药物。推荐意见:必须综合考虑治疗药物的疗效、患者的耐受性、年龄、躯体疾病的性质、严重程度、症状特点、药物相互作用等因人而异个体化合理用药。SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs、选择性5-羟色胺1A受体激动剂等新型抗抑郁抗焦虑药物具有疗效确切、不良反应少、耐受性好、服用方便等特点,应优先选择。15. 神经系统疾病:药物的抗胆碱能作用影响记忆力和注意力等认知功能,痴呆患者应选择抗胆碱能作用小的安非他酮、氟西汀、舍曲林、曲唑酮等。西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰等SSRIs 类及TCAs 中的阿米替林等药物对卒中后抑郁有效(Ⅰ级证据/ A 级推荐)。卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪等同时具有治疗癫痫和稳定情绪的作用,而巴比妥类药物可能增加抑郁的风险。乌灵胶囊可有效改善癫痫患者的抑郁且不增加癫痫发作频率和严重程度(Ⅰ级证据/ A 级推荐)。安非他酮、TCAs 等应避免用于不稳定的癫痫发作患者,SSRIs 和SNRIs 诱发癫痫发作的风险较小。帕罗西汀及文拉法辛缓释胶囊可明显改善帕金森病抑郁症状,且不加重帕金森病的运动症状(Ⅰ级证据/ A 级推荐)。TCAs 和SNRIs 能有效预防偏头痛和紧张性头痛(Ⅰ级证据/A 级推荐)。16． 心血管疾病: 有心血管疾病的患者使用SSRIs、SNRIs、安非他酮等相对安全,但需注意高剂量的此类药物与QT 间期延长相关(如西酞普兰)。SSRIs 的使用可降低心肌梗死后抑郁患者心血管病再发率和病死率。使用SNRIs 类药物需注意监测血压。TCAs 和曲唑酮可使降压药的α 受体阻滞作用得到增强,需注意防止体位性低血压。安非他酮很少发生心血管不良反应,因而较适合老年患者长期服用(Ⅰ级证据/ A 级推荐)。17. 消化系统疾病:TCAs 或SSRIs 中氟西汀、舍曲林和西酞普兰等对于难治性的饱胀、食欲不振、嗳气、便秘等胃肠生理功能减弱症状有一定疗效;帕罗西汀和氟伏沙明以及抗焦虑药物对于反酸、烧灼感、腹痛、腹胀、腹鸣、腹泻等胃肠功能亢进但不协调症状有效。肠易激综合征患者使用TCAs、SSRIs、SNRIs 能有效缓解全身症状,减轻腹痛以及焦虑、抑郁症状。18. 内分泌系统疾病:SSRIs 能减少对胰岛素的抵抗性,有利于血糖控制(Ⅲ级证据/ C 级推荐)。库欣综合征患者用类固醇抑制剂治疗抑郁症状有效,伴严重抑郁者可同时使用抗抑郁药物(Ⅰ级证据/ A 级推荐)。19. 其他:SSRIs 和SNRIs 对伴有抑郁的癌症患者疗效肯定(Ⅰ级证据/ A 级推荐);米氮平在镇静和刺激食欲方面有一定效果,可以作为疼痛患者辅助的镇痛剂和止呕药(Ⅲ级证据/ C 级推荐);伴有躯体疼痛症状的焦虑、抑郁、躯体化应优先选择对疼痛疗效好且不良反应小的SNRIs(Ⅰ级证据/ A 级推荐)。中华神经科杂志2016 年12 月第49 卷第12 期

正确诊断焦虑、抑郁与躯体化,应首先明确有无躯体疾病,如症状不能完全由躯体疾病解释,应进一步询问有无生活事件、创伤等心理社会因素、精神障碍既往史、家族史、人格偏离、精神活性物质或药物使用等线索,关注患者有无躯体症状以外的情感和心理症状。应用量表等简便、快速的测量工具,对可疑症状者进行筛查及严重程度评估。本共识疾病诊断标准参考《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10 版》(ICD-10)。一、焦虑的临床表现、筛查评估与诊断(一)焦虑症状的临床表现焦虑患者常以失眠、疼痛、头昏、头晕、乏力、出汗等全身症状及心悸、胸闷、呼吸困难、喉部鼻腔堵塞感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急等自主神经功能失调症状就诊综合医院,而情感症状和心理行为症状往往被忽视,是识别的重要线索。焦虑的情感症状表现为与处境不相符的紧张不安、过分担心、心烦、害怕或恐惧、易怒等;焦虑的心理行为症状常见坐立不安、搓手顿足、颤抖、身体发紧僵硬、深长呼吸、经常叹气、反复询问、言语急促、过度要求医师给予安慰或保证、警觉性和敏感性增高、注意力难集中等。(二)焦虑的筛查与评估推荐使用简便易操作的“90 秒4 问题询问法”快速初步筛查焦虑,若4 个问题2 项或以上阳性,则需进一步临床评估。广泛性焦虑筛查量表(GAD-7)适合广泛性焦虑快速评估,焦虑自评量表(SAS)、状态-特质焦虑问卷(STAI)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)等自评问卷适合各种类型焦虑快速评估;有测评人员及条件的医院可选用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)等他评量表。如量表评估程度为中度以上,建议进一步疾病诊断明确是否符合焦虑障碍及判断相应的焦虑障碍类型。(三)焦虑的诊断对患者生活和社会功能造成明显影响的中度以上焦虑可诊断为焦虑状态,但综合医院医生需要有能力识别焦虑的种类,是否达障碍程度以便做出正确的处理。焦虑障碍中广泛性焦虑(持续6 个月以上,大多数时间存在无明确焦虑对象或固定内容的恐慌、运动性紧张、自主神经活动亢进等)、惊恐障碍(严重焦虑的反复发作,不局限于任何特定的情境或环境,具有不可预测性,伴强烈的恐惧感、失控感或濒死感,发作时间短暂)、恐怖性焦虑障碍(针对特殊物体或情境的强烈的惧怕)等类型常见于综合医院。推荐意见:过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状是综合医院医生识别焦虑症状的重要线索。推荐“90 秒4 问题询问法”和GAD-7 等用于综合医院焦虑快速筛查与评估。二、抑郁的临床表现、筛查评估与诊断(一)抑郁症状的临床表现抑郁患者常以精力不足或疲劳感、食欲下降、胃肠功能紊乱、体重减轻、失眠、疼痛、周身不适、性功能下降等躯体症状就诊综合医院。接触时可发现患者面容愁苦、唉声叹气、情感脆弱易哭泣、言语减少、语速缓慢、反应迟钝、注意力难以集中,患者自觉情绪高兴不起来、无愉快感、对以往喜好的事物与活动不再感兴趣、对前途丧失信心、悲观失望、自我评价低、自卑自责,严重者有消极念头或行为。(二)抑郁的筛查与评估推荐使用PHQ-2 即患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)的前两项,或抑郁的“90 秒4 问题询问法”快速初步筛查抑郁。若PHQ-2 量表2 项均为阳性或“90 秒4 问题询问法”4 项均为阳性,则需进行进一步临床评估。有自伤/ 自杀观念或行为者均需进行进一步抑郁评估与疾病诊断。美国心脏协会(2008)和美国临床肿瘤协会(2014)等多个专业协会以及DSM-5 均推荐PHQ-9 量表用于综合科抑郁症状的严重程度评估。另外也可选用量表条目更为详细的Zung 抑郁自评量表(SDS)、贝克抑郁自评量表(BDI)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)等自评问卷,有测评人员及条件的可选用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)等他评量表。对量表评估中度以上抑郁建议进一步疾病诊断明确是否符合抑郁障碍诊断标准。(三)抑郁的诊断对患者生活和社会功能造成影响的中度以上抑郁均可诊断为抑郁状态,但临床医生需要有能力识别是否达抑郁障碍程度以便做出转诊精神科等正确的处理。心境低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不济或疲劳感是抑郁的三大典型症状。注意力下降、自我评价降低、自责自罪观念和无价值感、悲观、自伤/ 自杀观念或行为、睡眠障碍、食欲下降等是抑郁的常见症状。如存在至少两条典型症状和至少两条常见症状,病程超过2 周,排除其他精神疾病,无躁狂或轻躁狂发作史,则已达到抑郁障碍诊断标准。推荐意见:情绪低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不足或疲劳感以及自伤或自杀观念/ 行为是综合医院医生识别抑郁的重要线索。综合医院以轻中度抑郁多见,症状多不典型,反复出现的躯体症状和自主神经紊乱症状往往掩盖抑郁症状,称为“隐匿型抑郁”,应注意鉴别。推荐PHQ-2、“90 秒4 问题询问法”、PHQ-9 等用于综合医院抑郁快速筛查与评估。(四)躯体化的临床表现、评估与诊断1． 躯体化症状的临床表现:躯体化症状临床表现多种多样,变化多端,多涉及多个系统多种症状。常见有头、腹、背、关节、四肢、直肠等疼痛症状;打嗝、反酸、恶心、腹痛、腹胀、食欲下降、腹泻、便秘等胃肠道症状;吞咽困难、抽搐、抽动、失眠、步态不稳、视物模糊或复视、瘫痪或肌无力、失聪等假性神经系统症状;性冷淡、勃起或射精功能障碍等性症状;痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等异常的皮肤感觉症状;心跳快、呼吸不畅、咽部异物感、喉头或胸部紧缩感、疲劳、无力、睡眠障碍、体重减轻等其他症状。除躯体症状外,躯体化存在对无器质性基础的躯体症状持续高水平的焦虑、灾难化解释及过度疾病归因等不恰当思维,消耗过度的时间和精力在求医问诊上,造成一定程度的社会功能损害。2． 躯体化的快速筛查与评估:推荐使用15 项患者健康问卷(PHQ-15)快速筛查躯体化症状及评估严重程度。该量表简便易操作,DSM-5 专门推荐。国内学者自编躯体化症状自评量表(SSS)也可用于评估躯体化症状。3． 躯体化的诊断:对患者生活和社会功能造成影响的中度以上躯体化均可诊断为躯体化(或躯体化症状),躯体化症状达到疾病的严重程度称为躯体形式障碍(DSM-5 称为躯体症状障碍)。其中比较严重的类型称为躯体化障碍,表现为存在各式各样、变化多端的躯体症状至少2 年,且未发现任何可解释症状的躯体疾病,不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体疾病的忠告与保证,症状及行为造成一定程度的社会和家庭功能损害;如果躯体主诉具有多样性、变异性和持续性,但又不足以构成躯体化障碍的典型临床相,则可诊断未分化的躯体形式障碍。躯体形式障碍还有疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛障碍等形式。目前DSM-5 主张把以上一些亚型分类合并和简化为一个诊断即躯体症状障碍。推荐意见:存在对躯体症状持续过度的焦虑、不恰当思维,症状涉及多个系统,反复就医,由此造成社会功能缺损是综合医院医生识别躯体化的重要线索。躯体化常伴有焦虑或抑郁症状,但多不典型。推荐PHQ-15、SSS 等用于综合医院躯体化快速筛查与评估。中华神经科杂志2016 年12 月第49 卷第12 期