中国康复研究中心(北京博爱医...科普号

1，生活方式：减重，规律运动，低盐饮食； 2，规律服用药物，规律监测血压，血压波动大的患者可根据血压决定降压药物是否服用，避免低血压事件； 3，降压药物种类繁多，建议遵医嘱服用药物，特别是多种多类降压药物同时服用； 4，高血压可导致血管内压力增大，流速增快，容易导致血管壁损伤，如合并抽烟，糖尿病以及高脂血症，这类患者更形成动脉板块，进而动脉狭窄，动脉闭塞。因此高血压患者因完善相关检查明确眼底动脉，颅内动脉，颈动脉，下肢动脉，肾动脉，冠状动脉情况。

预防心绞痛分为一级预防及二级预防。一级预防即预防冠心病，包括戒烟、戒酒、运动、规律作息，可预防高血压、糖尿病，进而预防冠心病。高血压、糖尿病患者，需控制血压、血糖、血脂指标，预防冠心病。冠心病患者需进行二级预防，即血管出现狭窄后，预防心绞痛的发作。冠心病是由于心脏血管狭窄导致心脏出现缺血、缺氧，改善缺血缺氧的情况，即可预防心绞痛。活动时心率加快，心脏耗氧会增加，供氧不足可产生心绞痛，需尽量避免剧烈运动，还可服用抗心绞痛的药物，包括减慢心率的药物、扩张血管的药物，血管病变较重时，可采用血运重建的治疗。

慢性充血性心力衰竭是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。可简称为慢性心力衰竭（CHF），是大多数心血管疾病的最终归宿，也是主要的死亡原因。 心力衰竭的基本病因比较清楚，几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。我国与西方国家相比，引起CHF的基础心脏病的构成比有所不同，西方国家以高血压、冠心病为主，我国过去以心瓣膜病为主，但近年来其所占比例已呈下降趋势，而高血压、冠心病的比例呈明显上升趋势。心力衰竭的常见诱因包括：感染、心律失常、血容量增加、过度劳累或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病。 心力衰竭的病理生理改变十分复杂，当基础心脏病累及心功能时，机体首先发生多种代偿机制。这些机制可使心功能在一定的时间内维持在相对正常的水平，但这些代偿机制也均有其负性效应。当代偿失效而出现充血性心力衰竭时病理生理变化则更为复杂。首先是代偿机制，当心肌收缩力减弱时，为了保证正常的心排量，机体通过Frank -Starling 机制、心肌肥厚、神经体液机制进行代偿。其次是心力衰竭时各种体液因子发生变化，包括心钠肽、脑钠肽、精氨酸加压素和内皮素。这些体液因子参与心力衰竭时的病理生理改变。再者心力衰竭的病理生理改变还有心脏的舒张功能不全和心脏重塑。心力衰竭的病理特点有以下几方面：（1）心脏本身的代偿性病理改变，如心肌肥厚和心腔扩大等；（2）长期静脉压增高所引起的器官充血性病理改变；（3）心房、心室附壁血栓、静脉血栓形成、动脉栓塞和器官梗死。关于心力衰竭的流行病学报道各国结果不一，以美国为例，据美国心脏协会（A H A）2001 年的统计报告，全美有近500 万CHF 患者。CHF的年增长数为50 万，年死亡数为30 万，但是其发病率和死亡率在我国尚无确切的统计数据。1 临床特点（略）2 康复评定2.1 生理功能评定2.1.1 心功能评定 （略）2.1.2 6 分钟步行试验 本试验是一项简单易行、安全方便的试验，用以评定HF患者的运动耐力的方法。要求患者在平直的走廊里以尽可能快的速度行走，测定6 分钟的步行距离，若6 分钟的步行距离为426 ～550m 为轻度心功能不全，150 ～425m 为中度心功能不全，＜150m为重度心功能不全。2.1.3 运动负荷试验 临床实践证明，运动负荷试验对于心力衰竭患者是安全和有意义的。它可为心力衰竭的康复治疗提供信息，其结果可以评定患者活动受限的程度；评定循环功能障碍的水平；还可以用于评价心力衰竭康复治疗的效果。一般采用Naughton方案或改良的Bruce方案。2.1.4 超声心动图运动试验 运动超声心动图比安静时检查更有利于发现潜在的心肌运动异常，可提高试验的敏感性。检查一般采用卧位踏车的方式，优点是在运动时可以保持超声探头稳定地固定在胸壁上，以减少检测干扰。2.2 日常生活活动评定 A D L 评定采用改良巴氏指数评定表。具体评定参照《康复功能评定学》。2.3 参与能力评定 主要进行生活质量评定、劳动力评定和职业评定。3 康复治疗 2001、2005 年美国心脏学学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）及2005 年欧洲心脏病协会（ESC）发表的心力衰竭诊断与治疗指南，均建议所有病情稳定的门诊CHF患者，在联合药物治疗的同时都应当考虑做运动训练。 过去，建议心力衰竭的患者避免剧烈运动，希望卧床休息以最大限度减轻症状，并且认为体力活动可加速左心室功能不全的进程。然而，目前认为，减少体力活动导致一种体力去适应状态，结果导致CHF 患者的症状加重和不能耐受体力活动。限制运动不仅有损于运动能力，而且也会产生不良的心理影响和损害外周血管的扩张反应。因此，CHF的康复治疗越来越受到人们的关注。3.1 物理治疗 物理治疗以运动疗法为主，以改善体力去适应状态，改善心功能及临床症状为目标。3.1.1 坐椅子疗法 由于严重心力衰竭患者在床旁坐椅子，较临床上常规半卧位，对心脏负荷小，即可减轻心衰症状，又可减轻精神负担，因此对严重心力衰竭患者，心功能Ⅳ级患者，只要病情稳定，就应安排坐椅子。开始每次10~15 分钟，每天2 次，逐步增加时间或次数。3.1.2 步行运动 步行运动时下肢大肌群交替收缩和松弛，发挥唧筒作用，有助于血液回流，从而改善心力衰竭症状。心功能差时，宜先在病房走廊，在医护人员监护下步行运动，然后根据心功能情况，逐渐增加运动量。NYHA 心功能Ⅰ级的患者平地步行一般不受限制，一般采用距离从近到远，速度从慢到快，循序渐进逐步增加。NYHA心功能Ⅱ~ Ⅲ级的患者可做步行运动。NYHA心功能Ⅳ级的患者一般不宜步行运动。3.1.3 医疗体操 只有在运动能力达4METs，心功能Ⅱ级时，才能做体操运动训练。医疗体操应以放松的、运动幅度较大的四肢运动为主，可以与步行运动交替进行。不宜做腹肌练习和屏气动作，以免加重心脏负荷，使病情加重。3.1.4 运动训练计划的实施 对NYHA心功能Ⅰ~ Ⅲ级的稳定心力衰竭患者鼓励实行运动训练计划。临床实践中，运动耐力受多种因素影响，其中身体内环境改变较左室功能本身更为重要。运动方式可实施间断或稳定的运动训练，强度采用60 ％～80 ％年龄预测最大心率。3.1.5 水疗 适用于轻、中度心力衰竭患者，用以改善症状。3.2 康复工程 康复工程在CHF中的应用主要涉及辅助器具。方法：对严重心力衰竭、行走困难的患者使用轮椅代替其步行功能，增强社会交往能力。3.3 心理治疗 心理治疗具有改善或消除CHF患者焦虑、抑郁和绝望心理的作用。一般采用心理安慰、支持和疏导的治疗方法。适当的心理支持是CHF康复治疗的重要内容。要安慰患者、疏导心理，鼓励患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，使CHF患者从支持系统中得到帮助、消除心理障碍。 物理治疗师可通过肌肉放松、中医气功等技术来完成放松训练。选择一些放松精神和心灵的音乐让患者舒缓焦虑的情绪。3.4 其他治疗 根据心力衰竭诊断与治疗指南，强调阻断神经内分泌系统过度激活和阻断心肌重构治疗，推荐将β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACE - I）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（A R B）和醛固酮拮抗剂等作为慢性心力衰竭的基本治疗，并可应用利尿剂及洋地黄类药物。若QRS ＞120 ms，可考虑植入三腔起搏器进行心脏再同步化治疗，晚期患者可考虑心脏移植。4 功能结局在生理功能方面：CHF患者以心力衰竭恶化、心脏骤停、共存的严重非心脏疾病的恶化，以及死亡为结局。在心理功能方面：大多数CHF患者终身有不同程度的忧郁、沮丧、焦虑、抑郁甚至绝望等心理障碍。在社会功能方面：NYHA 心功能Ⅲ~ Ⅳ级CHF患者ADL 能力及其相关活动明显受限，社会交往受限，劳动能力下降或丧失、职业受限以及生活质量下降。 康复治疗可能改善CHF患者的生理功能、心理功能、社会功能、缓解病情以及提高CHF 患者的生活质量，应早期介入。5 健康教育 由于CHF患者大多有原发性高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等，因此，在治疗的同时让患者了解有关疾病的知识，积极配合治疗尤为重要。5.1 饮食起居5.2 监测体重5.3 饮食调节 当由于恶心、呼吸困难或水肿等感觉导致进食减少时则建议少量多餐。5.4 戒烟 因为吸烟可引起血管内皮功能异常和冠状动脉痉挛加重心力衰竭，所以心力衰竭患者均应戒烟，应积极鼓励使用戒烟辅助品。5.5 旅行 应建议患者避免到高温、高湿或高海拔的地区旅行。