河北医科大学第三医院疼痛科科普号

近期降温，天气变凉，门诊就诊患者中肩胛骨疼痛的就诊比例明显增加，因为疼痛的很重要的一个诱因就是受凉。但肩胛骨周围疼痛说起来简单，但诊断及治疗起来并不容易，很多患者经久不愈，症状反反复复，各种治疗尝试个遍也只是间断缓解，经常发作。所以必须搞清疼痛的真正原因，找到病灶所在，才能真正治愈疼痛，而不仅仅是暂时缓解症状。肩胛骨区域疼痛最常见的原因是肌肉紧张或肌肉劳损，可能由于过度、过快的活动，这在运动或锻炼中经常发生。例如，重复投掷动作可能会导致肌肉结节或肩胛骨下的压痛点，这些发展为颈部和肩部疼痛的原因。或者是长时间一个姿势低头伏案工作、玩手机等导致的肌肉痉挛，或者受凉后造成的局部血液循环差导致的疼痛，这种疼痛一般在活动后缓解，局部按摩、热敷也可缓解。治疗也主要以局部理疗外用膏药为主。这里指的神经主要是颈脊神经，尤其脊神经后内侧支容易被忽略。这些病人往往同时伴有颈部疼痛，部分患者有颈椎曲度变直或反弓。这类患者前来就诊时大多数已经尝试了很多种治疗方式，要么几乎无效，要么短暂缓解后很快复发。脊神经后支源性疼痛可具有神经病理性疼痛特征。高位颈脊神经后支病变表现为颈枕部疼痛不适（比如枕大神经痛），可放射至头顶甚至额颞部。C4以下脊神经后支病变表现为颈项部及肩背部疼痛，疼痛范围一般向外不超过肩胛骨外缘。颈脊神经后支疼痛为持续性针刺样痛或烧灼样痛，沉重紧缩感，阵发性发作或加剧，可伴有神经支配区感觉减退，颈椎主动、被动活动受限。这类患者一般的针对局部肌肉的理疗等物理治疗无效，要考虑从根源——颈椎，进行治疗。例如门诊的脊神经后支阻滞治疗，或者反复发作可进行颈脊神经后支射频、低温等离子消融等。弱出现局部红肿、皮温高、夜间痛明显时需要完善局部影像检查（核磁、Ct）除外特殊情况。以防漏诊。

随着秋冬季的来临，气温降低，近期门诊就诊患者中带状疱疹性神经痛的病人明显增多，这也和老年人秋冬季节免疫力下降有密切关系！带状疱疹的治疗已经是老生常谈了，但令人惊讶和惋惜的是很多人压根儿不知道有带状疱疹疫苗，当嘱咐病人家属及时接种疫苗时病人表示一直不知道还有疫苗可以预防带状疱疹。所以说我们临床医生在这方面的科普和推广还值得继续努力，让老年人尤其有高危因素的群体及时接种，防患于未然非常有必要。顾名思义，带状疱疹疫苗是一种用于预防带状疱疹的疫苗，用于预防水痘-带状疱疹病毒引起的带状疱疹及其并发症。接种该类疫苗后，可激发机体产生针对水痘-带状疱疹病毒的高水平抗体及特异性细胞免疫反应，抑制其病毒再次激活，以达到预防带状疱疹的目的。带状疱疹疫苗有两类，分别是带状疱疹减毒活疫苗和重组带状疱疹疫苗。带状疱疹减毒活疫苗：是一种将水痘-带状疱疹病毒进行减毒处理，减弱或去除其致病能力，但保留了病毒复制功能，进而激发机体产生特异性免疫的疫苗，该国产疫苗已于2023年1月在我国正式上市。重组带状疱疹疫苗：是一种重组亚单位灭活疫苗，是通过DNA重组技术，在中国仓鼠卵巢细胞中转染截短水痘-带状疱疹病毒的糖蛋白编码序列，经纯化、冻干制成的疫苗。该进口疫苗已于2020年7月在我国正式上市。◆久病，身体虚弱，免疫力低人群◆压力大，过度疲劳人群◆需要看护婴幼儿人群◆患有糖尿病等慢性病人群◆长期服用糖皮质激素或免疫制剂的人群◆既往患过带状疱疹的病人（预防复发）带状疱疹减毒活疫苗（国产）：◆打1针；◆40岁及以上成人可以接种；◆可提供57.62%的保护效力；◆因上市时间短，暂无维持保护的时长数据。重组带状疱疹疫苗（进口）：◆打2针；◆50岁及以上成人可接种；◆可提供97.2%的保护效力；◆接种后10年，保护效力可维持在89%，数据模型预测接种20年后，可维持较高的细胞免疫应答。不可以。接种带状疱疹疫苗仅作预防用途，是预防带状疱疹最有效的措施，但不是用于治疗带状疱疹的。带状疱疹是有可能复发的。有带状疱疹病史的人也有必要接种疫苗。而正处在带状疱疹发作期的患者，需要等急性期过后，皮疹消退，4-6周再进行接种。

神经阻滞、局部注射可以说是疼痛科门诊治疗的“神兵利器”，很多慢性疼痛病人经过门诊定期的注射治疗可以达到长时间缓解或者治愈的目的，但有时候门诊病人量太大，很多注意事项反复交代后仍有患者遗忘或者记不住，所以现向大家以文字形式交代治疗后注意事项：1.老年人或行动不便者最好有家属陪同。2.提前一天清洁注射区域皮肤。3.患有糖尿病、高血压和冠心病或其它严重疾病、治疗区皮肤有破损或感染请在就诊及治疗时主动告诉医生。4.严禁空腹进行疼痛微创治疗，但进食不宜过饱。1.治疗中若有头晕、恶心、心悸、胸闷或其它不适时应立即告知医生。2.治疗中配合医生，不随意进行肢体活动。1.治疗后应遵医嘱在疼痛门诊休息观察15至30分钟，经治疗室医生同意后方可离院。2.治疗后局部或肢体可出现麻木、发热、乏力等反应。此为药物的正常反应，几小时后可消失。麻木、乏力未消失前注意安全，避免跌倒。3.治疗后应注意休息，避免剧烈运动及劳累。治疗后24小时内不沐浴，保持注药处皮肤24小时清洁干燥。4.极少数患者治疗后可出现局部疼痛加重现象，此为药物反应，一般在24-48小时内减轻或消失。5.如出现局部红、肿、发热、疼痛逐渐加重或超过3天无缓解时，请尽快来院复诊，或经我院网络平台联系我科医生。

门诊或者网上经常有患者咨询胸痛问题，百分之九十九的病人都会有一个疑问：“大夫，我这是不是心脏病啊？是不是心肌缺血了？是不是心梗了？”其实病人会这么怀疑也是情理之中，生活中接触到的各种案例，各种宣传文案，电视广告等都在提胸痛不容忽视，警惕心肌梗死。而且现在身边的确也有很多年轻人猝死的案例存在。所以鉴别心绞痛和“非心源性胸痛”就显得尤为重要了！其实老百姓有这样的警觉是好事儿，但临床中大部分年轻人，尤其没有任何心脏病史，没有危险因素存在的胸痛患者，弄懂这两种疾病可以为自己排忧解难，不再杞人忧天。肋软骨炎（costalchondritis）又称Tieze病或Tieze（泰齐)综合征、肋软骨疼痛性非化脓性肿胀、胸软骨痛、软骨增生病，是一种常见的疾病，分为非特异性肋软骨炎和感染性肋软骨炎，临床中最常见的是非特异性肋软骨炎，是肋软骨的非特异性、非化脓性炎症，为肋软骨与胸骨交界处不明原因发生的非化脓性肋软骨炎性病变，表现为局限性疼痛伴肿胀的自限性疾病。多发于25～35岁成年人，女性居多，男女之比为1:9。老年人亦有发病。好发于第2～5肋软骨交界处，一般为多发性，见于一侧胸骨旁，或为两侧对称性，单发者以第2肋软骨常见。特点：静止不动时持续轻微疼（几乎不疼），按压痛，咳嗽，打喷嚏，深呼吸，吸鼻子，翻身，用力，弯腰等加重疼痛感。患病初期患者感到胸痛，数日后受累肋软骨部位出现肿胀隆起、钝痛或锐痛的肿块，发生部位多在胸骨旁第2～4肋软骨，以第2肋软骨最常见，偶尔也可发生于肋弓。本病多侵犯单根肋骨，偶见多根或左右两侧肋骨同时受累。局部压痛明显，疼痛剧烈的向后背肩胛部或侧肩、上臂、腋窝处放射，深呼吸、咳嗽、活动、挺胸与疲劳后疼痛加剧。急性者可骤然发病，感胸部刺痛，跳痛或酸痛；隐袭者则发病缓慢，在不知不觉中使肋骨与肋软骨交界处呈弓状、肿胀、钝痛，皮肤无改变。疼痛轻重程度不等，往往迁延不愈。由于病灶在乳房内上方，同侧的乳房也有牵涉性疼痛，女性患者误以为乳房疼痛而就诊。但乳房本身疾患，常可在乳房摸到肿块或条索状物，或乳房局部皮肤发红等可鉴别。诱因：胸肋关节韧带慢性劳损、免疫或者内分泌异常引起肋软骨营养障碍以及其他原因如胸部遭受剧烈撞击、提举重物或剧烈运动、剧烈咳嗽和打喷嚏有关。治疗：性期治疗一般以消炎镇痛为主；可根据患者情况采取非甾体类镇痛消炎药对症治疗；疼痛明显、对症治疗效果不佳时，可对肿胀的软骨骨膜进行封闭药物注射前段时间一个女性患者，和丈夫发生争执后胸痛来门诊，追问得知大声争吵后哭泣挺久，哭到抽泣那种。查体发现疼痛部位主要集中在两季肋区，肋间肌压痛，这便是典型的肋间肌劳损，热敷后明显缓解。因为肋间肌是我们的辅助呼吸肌，所以这个患者是肋间肌过度收缩发生了劳损，导致的疼痛。另外，爱运动的朋友很多人会有肋间肌受伤的经历。比如在球场上被同伴或对手撞击时，约上三五好友去打羽毛球时，还有在开车遇上紧急情况急打方向盘时。肋间肌位于肋骨之间。与胸部的其他肌肉一起协作，有移动胸壁和稳定胸壁的作用。肋间肌是胸部细小的肌肉，他们体积并不大也不强壮。肋间肌有两种：分别是肋间内肌和肋间外肌。在做吸气或深吸气的时候肋间肌会通过收缩来帮助呼吸。吸气的时候肋间外肌收缩拉肋骨向上，呼气的时候肋间内肌和肋最内肌负责将肋骨向下拉。在运动或其他突发情况发生时，扭转上部躯干会导致他们被拉伤。肋间肌扭伤后会感觉呼吸时肋间刺痛，或者胸廓持续性酸痛。深呼吸或弯曲扭转躯干时疼痛往往加重，功能受限程度以及恢复情况跟肌肉受伤情况有关。    肋间肌肉损伤以后，会导致胸部有明显的疼痛，压痛，特别是在深呼吸，咳嗽时疼痛会有加重。所以在出现肋间肌损伤以后，多卧床休息，可以应用肋骨带来限制胸壁部位的活动，并且要避免深呼吸活动，如果咳嗽，可以适当的应用止咳药物，来避免咳嗽。并且可以在损伤的肋间肌部位，外敷活血化瘀的膏药，比如说云南白药膏、狗皮膏、活血止痛膏之类的膏药，一是可以限制肋间肌的活动，再就是能够促进损伤肌肉瘀血，肿胀的吸收和消退，从而促进肌肉的恢复。如果疼痛明显，可以口服点非甾体抗炎药物，如尼美舒利、双氯芬酸钠、芬必得之类的药物，来缓解疼痛。

门诊遇到过不少头痛患者，很多人首先怀疑自己“是不是脑袋出问题了”，然后就去神经内科就诊，其实头痛的原因有很多，涉及范围也较广。很容易忽略颈椎由病变引起的头痛--颈源性头痛，年轻患者较多见，患者主诉头后及头顶如闪电一样疼痛，呈间断性疼痛，通过掐按或可稍微缓解，当患者停止按压时，又会出现疼痛。颈源性头痛的概念为颈椎包括组成它的骨、椎间盘和/或软组织疾患导致的头痛，通常但不总是伴有颈痛。疼痛首先发生于颈项部，随之扩散至病变侧的额、颞及眶部，以颞部为多见；多以慢性、单侧头痛为主；为钝性、胀痛或牵拉样痛；颈部活动或劳累及处于不良姿势时可加重头痛；间歇性发作，每次持续数小时至数日；颈部僵硬，主动和被动活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；大多数患者伴有恶心、头晕、耳鸣等。体格检查可能会有以下阳性发现：颈椎活动受限，压顶诱发或加重头痛；单侧或双侧的C2横突压痛，甚至放射至患者头部，头夹肌、斜方肌、胸锁乳突肌及枕下肌群压痛；枕颈部、颈椎旁、乳突下后部压痛，头面部无压痛；可有C3横突的压痛；单侧或双侧的枕神经压痛；可伴有单侧或双侧相应神经支配区痛觉过敏。颈椎磁共振可以表现为颈椎退行性变、颈椎间盘突出或膨出，其中以C2~5为主。X线平片可有椎体和关节位置的改变，颈椎曲度变直，特别是寰枢关节、小关节的双边影，钩椎关节的不对称等。但X线平片、颈椎MRI和CT等影像学检查不能确诊颈源性头痛，影像学检查有助于寻找继发性疼痛的病因。颈源性头痛常与原发性头痛和继发性头痛相鉴别。原发性头痛常见的有：A、紧张型头痛又称肌收缩性头痛，临床表现为日常活动中出现的双颞、枕颞、枕后或头部周围的较长时间紧缩和/或胀痛，疼痛部位肌肉有触痛或压痛，可考虑紧张型头痛。B、偏头痛，多为单侧搏动性头痛，活动（爬楼梯）后加重。典型偏头痛发作可伴有恶心/呕吐或畏光/畏声，并有先兆症状，如同侧视觉闪光、暗点、线条或感觉麻木等，对麦角胺和曲坦类药物有效。C、丛集性头痛，多为单侧、重至极重度疼痛，眶周、颞部疼痛多见，可伴有结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、眼睑浮肿。丛集性头痛发作呈密集性，剧烈且无先兆，头痛发作迅速并可突然停止，具有时间规律性，详细询问病史和发作观察不难与颈源性头痛鉴别。A、物理治疗为颈源性头痛患者的初始疗法；B、药物治疗为基本治疗方法；C、保守治疗无效时考虑选择性神经阻滞、微创介入、外科手术治疗，推荐在影像学可视技术引导下进行操作；D、治疗过程中可联合应用中医药、心理及其他康复治疗。①物理治疗对颈源性头痛具有中等质量证据的物理治疗方法包括手法治疗（扳法、颈部肌肉松解法、整脊法）、特定训练疗法（颈椎关节、肩胛关节或上肢静态与动态的伸展与训练）以及低负荷耐力运动治疗等，具体详见相关专业专家共识。②常用药物治疗有非甾体抗炎药，临床常用药物包括非选择性COX抑制剂及选择性COX-2抑制剂；中枢性肌肉松弛剂替扎尼定（tizanidine）、巴氯芬（baclofen）、盐酸乙哌立松（eperisonehydrochloride）等可以提供一定的镇痛效果；合并神经病理性疼痛时，可选择抗癫痫药物及三环类等抗抑郁药物，临床上常用的药物包括：加巴喷丁（gabapentin）、普瑞巴林（pregabalin）、阿米替林（amitriptyline）、文拉法辛（venlafaxine）、度洛西汀（duloxetine）等。③可根据疼痛的部位及特点选择关节注射和神经阻滞枕下或枕部疼痛，颈部旋转加重的患者可行寰枢关节注射治疗；上颈部疼痛并向枕部放散，颈部旋转或后仰时加重的患者可考虑行C2~3关节突关节注射；合并神经根型颈椎病症状的颈源性头痛患者可行选择性神经根注射治疗；试验性第三枕神经阻滞往往用于颈源性头痛的诊断，也可在射频治疗前作为筛选标准；枕神经阻滞可用于诊断和治疗枕区疼痛，临床上可多次、间断行枕神经注射以达到治疗目的。由于颈部重要结构较多，操作风险大，应警惕局麻药误入椎动脉、高位硬膜外麻醉和全脊髓麻醉、脊髓和神经根损伤等严重并发症。④微创介入治疗若诊断性神经阻滞有效，可考虑应用射频、臭氧、等离子等微创治疗技术。推荐对于下列患者应用射频介入治疗：由C2~3关节突关节引起的颈源性头痛；经诊断性神经阻滞后疼痛完全缓解但维持时间较短，且保守治疗无效的患者。经皮激光椎间盘减压术（percutaneouslaserdiscdecompression，PLDD）是一种有效的微创手术方法，对颈椎间盘膨出、突出或间盘退变并伴有颈肩痛及根性症状的患者疗效较好。通常不推荐使用手术治疗颈源性头痛。但对于所有非手术疗法均无效的顽固性头痛患者，手术治疗可能对血管/韧带结构压迫C2脊神经、外侧寰枢关节、上或下位颈椎椎间盘退行性变的患者有益。⑤中医中药、心理治疗中医药技术治疗原则为分清证型，辩证施治；风寒湿热，对症施术；配合微创，综合治疗。心理治疗方面包括聆听、头痛教育、认知-行为疗法、生物反馈疗法、放松训练等内容。⑥健康教育对患者进行良好的健康教育能改善预后。保持良好的姿势，避免久坐、过度负重，避免长时间低头工作，维持良好姿势，保持颈部平直；颈源性头痛的症状在寒冷和潮湿时易加重，平时应注意颈肩部保暖，避免空调或电风扇直接吹颈部；适当的颈部锻炼可有效减轻颈部肌肉损伤引起的疼痛，如屈颈运动、旋颈运动、亚历山大健身方法等；颈源性头痛属"身心疾病"范畴，过度的精神压力可增加颈部压力，延长病程。适当的心理护理，如深呼吸、冥想、自我催眠或生物反馈等有助于防治颈源性头痛。

上篇文章讲了神经根型颈椎病，其实大部分患者早期只是出现了颈肩腰背部肌肉酸痛，而没有出现四肢的疼痛，麻木，憋胀等症状，这是身体通过“疼痛”向你发出信号，警告你要注意起你的脊柱健康了！这种疼痛的产生大多数是由于肌筋膜炎导致的！肌筋膜炎是一种常见的疼痛性疾病，又称肌筋膜疼痛综合征，主要是由于外伤、劳损、受凉等原因导致肌肉和筋膜发生的非特异炎症变化。肌筋膜炎特征是在骨骼肌纤维中可触及异常敏感的结节，称为触发点，刺激触发点会引起局部区域肌肉疼痛。肌筋膜炎好发于颈肩、腰背等部位。1、颈后肌筋膜综合症:又称慢性颈部肌痉挛,易与颈椎病相混。主要病因为长时间保持一种姿势工作,尤其是长期伏案,低头工作的工种,容易患此病,一般仅限于颈后部不适。主要症状:自觉颈后部疼痛、僵硬、酸困、沉重、压迫、活动不灵,一般无神经症状,晨起症状加重,活动后减轻。病情严重可伴有头痛及累及肩背部,表现为酸困及麻木等。2、肩背肌筋膜炎:亦称颈肩肌筋膜疼痛综合症,是指颈肩背部筋膜、肌肉、肌腱和韧带等软组织的无菌性炎症,引起颈肩背部疼痛、僵硬、运动受限及软弱无力等症状。主要与轻微外伤、劳累及受寒等有关。主要症状:颈肩背部酸痛不适,肌肉僵硬,或有重压感,麻木感,可向头部和上肢及背部与肩胛之间放射；晨起或天气变化及受凉后症状加重,活动后则疼痛减轻,常反复发作；可出现颈部弹响感；体检可发现局部肌肉紧张、压痛,压痛点常位于棘突及棘突旁,常累及斜方肌、菱形肌和提肩胛肌等,压痛局限,多无放射。3、腰背肌筋膜炎:也是老百姓常说的腰肌劳损！急性期患者腰部疼痛剧烈,有烧灼感,腰部活动时症状加重,局部压痛较显著(多在病变肌肉的起止点处),有的病人体温升高,血液检查可见白细胞增高。急性发作后,少数患者症状可完全消退,多数会遗留疼痛,或相隔数月、数年以后再次发作。慢性病例表现为腰部酸痛,肌肉僵硬,有沉重感,常在天气变化时(如阴雨天)、夜间、或潮湿地域时疼痛加重,晨起腰部酸痛加重,稍加活动可缓解,劳累后又加重。腰部压痛广泛,腰功能活动可正常,但活动时腰部酸痛明显。烤电理疗，外用膏药，口服药物是急性期常用的治疗手段。大多数患者经休息症状即可得到缓解，局部进行理疗和按摩等也可缓解疼痛，消炎镇痛类药物能迅速减轻疼痛，局部痛点封闭治疗也有效。极少部分保守治疗失败患者，可以手术治疗。避免长时间一个姿势是最重要的，避免着凉，注意保暖。适当的运动，小燕飞，米字操等