山东省肿瘤医院宫颈宫体肿瘤科科普号

子宫内膜癌ESGO/ESTRO/ESP指南谢鹏放射肿瘤学1/15近期，ESGO、ESTRO、ESP共同更新了子宫内膜癌的相关证据和专家共识。该指南在基于上一版指南的基础上，参考了2014年以来发表的有关子宫内膜癌相关的文献。指南中，按照研究质量将证据级别分为I-V，推荐等级分为A-E。一般推荐：1.分期和治疗均应基于多学科，并在患者预后进行准确评估的基础上确定（V, A）；2.应向患者仔细讲明治疗方案及可替代方案，也包括复发风险及各种方案的优劣（V, A）3.治疗应在专科中心进行，并由专科医生评估预后和制定治疗方案，尤其是高危患者和进展期患者（V, A）带有Lynch综合征相关基因的致病种系突变女性的筛查推荐：1.无论何种组织学类型，所有子宫内膜癌均应行MMR免疫组化（对于免疫组化存在MLH1/PMS2表达缺失的患者，需加做MLH1甲基化检测）或者MSI检测（III, B）2.对于存在Lynch综合征高风险的子宫内膜癌患者，应提供遗传咨询服务（III, B）3.存在Lynch综合征人群的子宫内膜癌筛查一般应在35岁开始，同时需考虑个体化因素。开始筛查的年龄应结合基因突变情况和家族疾病的出现时间而定（IV, B）4.对于未行子宫切除术的所有Lynch综合征人群，应考虑每年行经阴超声且每年/每2年进行活检监测子宫内膜（IV, B）5.预防子宫内膜癌和卵巢癌的子宫双附件切除术应在完成分娩后进行，最好在40岁之前。预防性手术的利弊，包括术中意外发现的妇科肿瘤等情况均应进行充分讨论。绝经前患者如果行双附件切除术，建议术后使用雌激素替代治疗（IV, B）子宫内膜癌诊断性分子标记物及其治疗决策推荐：1.推荐对所有子宫内膜癌患者进行分子分型，尤其是高级别肿瘤（IV, B）2.组织学低级别的低危或中危子宫内膜癌患者可以不行POLE突变检测（IV, C）根据分子标记物对预后风险的分层推荐：1.所有子宫内膜癌患者均应在病理报告中提供组织病理类型、组织学分级、肌层浸润和LVSI状态（V, A）2.有/无分子分型的预后风险分层术前或术中检查推荐：1.内膜活检时需行组织学分型和分级（IV, A）2.术前必需的项目包括：家族史；一般情况及合并症；必要时行老年健康评估；临床体检（包括妇科检查）；经阴/直肠超声或盆腔MR（IV, C）3.根据患者临床和病理风险可考虑加做以下检查以评估卵巢、淋巴结、腹膜及其它部位的转移病灶：胸腹盆CT、MRI、PET扫描或超声（IV, C）4.由于重复性较差，因此不推荐使用术中冰冻切片判断肌层侵犯情况（IV, A）一、早期病变I/II期子宫内膜癌的外科处理推荐：1.微创手术是首选外科方式，包括高危子宫内膜癌患者（I, A）2.应避免所有的腹膜内肿瘤溢出，包括肿瘤破裂或粉碎（III, B）3.如果经阴道取出标本有子宫破裂的风险，应采取其它方式，如开口取出或使用内镜袋等（III, B）4.存在子宫和宫颈外转移（包括淋巴结转移）是微创手术的相对禁忌（III, B）标准手术流程推荐：1.标准术式为全子宫+双附件切除，不包括阴道穹隆（II, A）2.I期浆液性子宫内膜癌、癌肉瘤和未分化癌应行分期性横结肠下网膜切除术，而I期的透明细胞癌和子宫内膜样癌可以不行该操作（IV, B）3.对于前期未行完整分期手术的中高危或高危患者，如果分期对辅助治疗方案有影响，可考虑行二次分期手术（IV, B）淋巴结分期推荐：1.对于低危或中低危患者，可考虑以分期为目的的前哨淋巴结活检（无肌层侵犯者不需要），不推荐行系统性淋巴结切除（II, A）2.对于中高危或高危患者，应行淋巴结分期手术。但对于I/II期病变，前哨淋巴结活检可作为系统性淋巴结切除的替代方案（III, B）3.如果行前哨淋巴结活检（II, A）：宫颈注射吲哚菁绿是首选技术；如果前哨淋巴结显像不佳，可重复注射示踪剂；中高危或高危患者中，如果盆腔的一侧前哨淋巴结无法探测，应行同侧系统性淋巴结切除；推荐行前哨淋巴结的病理超分期。4.系统性淋巴结切除术中，推荐行盆腔和肾水平以下腹主动脉旁淋巴结切除（III, B）5.宏转移和微转移（<2 mm, pN1(mi)）均视为转移（IV, C）6.ITCs和PN0（i+）的预后尚不明确（IV, C）7.如果术中发现盆腔淋巴结受累，则不需进一步行系统性盆腔淋巴结清扫，但应考虑切除肿大淋巴结并行腹主动脉旁淋巴结分期手术（IV, B）I/II期患者的卵巢保留和输卵管切除推荐：1.小于45岁的绝经前低级别子宫内膜样子宫内膜癌患者，如果肌层浸润小于50%，且没有明显的卵巢或子宫外病变，可考虑保留卵巢（IV, A）2.保留卵巢的患者推荐行输卵管切除术（IV, B）3.对于有肿瘤家族史或发生卵巢癌风险较高（BRCA突变或Lynch综合征等）的患者，不推荐保留卵巢（IV, B）临床II期患者的手术彻底性推荐：1.全子宫+双附件切除+淋巴结分期是II期子宫内膜癌的标准术式（IV, B）2.只有在手术切缘不足时为达到阴性切缘，才可使用更大的术式（IV, B）不适合手术患者推荐：1.微创手术下的标准术式禁忌很少。如果出现这种情况，可考虑行经阴子宫切除术及双附件切除术（IV, C）2.对于不适合手术的患者，可考虑使用根治性放疗治疗原发病灶：高级别肿瘤和/或深肌层浸润患者应使用EBRT和近距离治疗相结合（II, B）；低级别肿瘤可考虑单独使用近距离治疗（II, B）；对于不适合根治性手术或放疗的患者，可考虑行系统性治疗（其中包括激素治疗）（IV, B）保留生育功能推荐：1.只有在AH/EIN或无肌层侵犯的I级子宫内膜样癌，且无遗传风险的患者中才考虑进行保留生育功能的治疗（V, A）2.保留生育功能患者必须行子宫内膜活检，首选宫腔镜（III, A）3.AH/EIN或 I级子宫内膜样癌的诊断必须由有妇科经验的病理医师进行诊断（V, A）4.必须使用影像学评估病变的侵犯范围，由专家进行的超声检查可代替盆腔MRI扫描（III, B）5.应告知患者保留生育功能治疗不是标准治疗，只有强烈意愿保留生育功能的患者才可行保守治疗。患者必须接受严密的随访，并告知一旦出现治疗失败或妊娠之后需要行子宫切除（V, A）保留生育功能的治疗和随访推荐：1.在保留生育功能治疗前后患者应到生育门诊进行评估（IV, C）2.可考虑在孕激素治疗前行宫腔镜切除（III, B）3.醋酸甲羟孕酮400-600mg/day，醋酸甲地孕酮160-320mg/day是推荐的治疗方案。也可使用左炔诺孕酮宫内节育器治疗与孕激素类口服治疗联合应用，或加用促性腺激素释放激素类似物（IV, B）4.必须在3-4月和6月时行宫腔镜下活检和影像学检查，以评估病变缓解情况。如果治疗后6个月没有缓解，则推荐行标准手术治疗（IV, B）5.对于治疗有缓解但想推迟妊娠的患者，应考虑行持续激素治疗（IV, B）6.推荐每6月行TVUS及体格检查进行严密观察。随访期间，只有出现异常子宫出血或超声异常时才行宫腔镜检查及子宫内膜活检（IV, B）7.宫内复发的患者只有严格选择后才考虑保留生育功能治疗，并需要严密随访（IV, C）8.由于复发率较高，患者生育后推荐行全子宫+双附件切除术，可结合年龄和遗传风险等因素考虑保留卵巢（IV, B）同时发生的低级别内膜样子宫内膜癌和卵巢癌推荐：如果满足WHO 2020标准（形态学上为低级别子宫内膜样癌、局限于浅表肌层浸润、无LVSI、没有其它转移）且卵巢癌分期为pT1a，不推荐行辅助治疗（III, B）辅助治疗低危患者推荐：1.对于低危子宫内膜癌，不需要行辅助治疗（I, A）2.如果有分子分型结果：对于I-II期子宫内膜癌，POLE突变的低危患者，应考虑豁免辅助治疗（III, A）；对于一些罕见的POLE突变的III-IVA期子宫内膜癌，缺乏豁免辅助治疗的相关数据，推荐前瞻性的试验（IV, C）中危患者推荐：1.可以推荐使用辅助近距离治疗降低阴道复发风险（I, A）2.可考虑豁免辅助近距离治疗（III, C），尤其对于年龄小于60岁的患者（II, A）3.如果已行分子分型，有肌层浸润的POLE突变型和P53突变型患者治疗推荐分别见低危患者和高危患者推荐4.对于局限于息肉内或没有肌层侵犯的P53突变型患者，一般不推荐行辅助治疗（III, C）中高危（淋巴结分期后pN0）患者推荐：1.可以推荐使用辅助近距离治疗降低阴道复发风险（II, B）2.对于广泛LVSI或II期患者，可考虑使用EBRT（I, B）3.可考虑使用辅助化疗，尤其是肿瘤高级别或广泛LVSI（II, C）4.豁免辅助治疗也可作为一个选择（IV, C）5.如果已行分子分型，POLE突变型和P53突变型患者治疗推荐分别见低危患者和高危患者推荐高危（cN0/pNx，未行淋巴结分期）患者推荐：1.推荐行辅助EBRT，尤其是广泛LVSI或II期患者（I, A）2.可推荐辅助化疗，尤其是肿瘤高级别或广泛LVSI（II, B）3.对于高级别肿瘤且LVSI阴性，或者II期低级别子宫内膜样癌，可考虑单纯行辅助近距离治疗（II, B）4.如果已行分子分型，POLE突变型和P53突变型患者治疗推荐分别见低危患者和高危患者推荐高危推荐：1.推荐EBRT联合同步和辅助化疗（I, A），或者序贯放化疗（I, B）2.单纯化疗可作为替代选择之一（I, B）3.应将癌肉瘤作为高风险的癌进行处理，而不是按照肉瘤处理（IV, B）4.如果行分子分型，无肌层受侵的P53突变型和POLE突变型患者治疗推荐分别见低危患者和中危患者推荐（III, C）二、进展期肿瘤临床分期III-IV期的手术推荐：1.对于III-IV期子宫内膜癌（包括癌肉瘤），如果能够达到肉眼可见病灶的完全切除，在完整的术前分期和多学科讨论后，应考虑手术切除肿瘤和肿大淋巴结（IV, B）2.如果上述的手术无法实施，则应先行系统性治疗（IV, A）3.系统性治疗后如果肿瘤缓解较好，可以考虑手术（IV, C）4.手术时只切除肿大的淋巴结，不推荐行系统性淋巴结切除（IV, B）原发肿瘤局部不可切除的病变推荐：1.对于不可切除肿瘤，多学科讨论时应考虑使用EBRT行根治性放疗并行宫腔内近距离治疗，或者新辅助化疗后根据缓解情况行手术切除/根治性放疗（IV, C）2.推荐行图像引导的近距离治疗进行子宫、宫旁或阴道病变的推量（IV, A）3.根治性放疗后应考虑行化疗（IV, B）术后盆腔或腹主动脉旁淋巴结残留病变推荐：1.残留淋巴结应进行化疗+EBRT（III, B）或单纯化疗（IV, B）2.EBRT应该照射盆腔和腹主动脉旁淋巴结区，并使用同步或序贯方式给予受累淋巴结进行局部推量（IV, B）盆腔残留病灶（切缘阳性、阴道病变、盆腔侧壁病变）推荐：应在多学科的基础上考虑进行个体化治疗，放疗或化疗，或两者结合（V, B）三、复发病变未行放疗患者推荐：1.对于复发（包括腹膜和淋巴结复发）患者，只有在肉眼可见病灶预期可完全切除的情况下可考虑手术治疗，术后可根据复发范围、类型及残留病灶情况考虑系统性治疗或放疗（IV, C）2.部分患者可行姑息手术缓解症状（如出血、瘘、肠梗阻等）（IV, B）3.对于局部区域复发，首选的治疗应是EBRT±化疗和近距离治疗（IV, A）4.查体可及的阴道浅表肿瘤可在经阴切除后行放疗（IV, C）5.阴道残端复发：推荐行盆腔EBRT+腔内/组织间图像引导近距离治疗（IV, A）；浅表肿瘤可考虑行单纯腔内近距离治疗（IV, A）6.放疗前后应考虑系统性治疗（IV, C）放疗后局部区域复发患者推荐：1.对于有前期放疗史的患者，如果可以达到完全切除，应考虑行根治性手术（包括盆腔廓清术等）（IV, B）2.其它可考虑的选择包括术中放疗或其它形式的放疗（IV, C）3.如果不能手术，根治性再程放疗包括：针对复发病灶的SBRT、粒子置入、质子治疗等。部分患者可针对较小的病灶进行再程放疗EBRT并使用近距离治疗补量（尤其是与首程放疗间隔时间较长者）（IV, C）4.对于既往只行近距离治疗的患者，推荐行EBRT+近距离治疗补量（IV, C）5.对于无法行再程EBRT的患者，推荐行图像引导的组织间近距离治疗（IV, C）寡转移复发病灶推荐：1.寡转移病灶应考虑根治性局部治疗（IV, B）2.可选治疗包括（IV, B）：手术、放疗（包括SBRT）、局部消融治疗。3.在此基础上加用化疗是否有获益尚不明确（IV, B）复发病灶的系统性治疗推荐：1.对于进展缓慢的低级别肿瘤，系统性治疗首选激素治疗（II, A）2.推荐孕激素治疗（醋酸甲羟孕酮200-300mg，醋酸甲地孕酮160mg）（III, A）3.激素治疗的其它选择包括芳香化酶抑制剂、他莫昔芬、氟维司群（III, C）4.标准化疗方案为：卡铂AUC 5-6+紫杉醇175mg/m2，每21天一周期，共6周期（I, A）5.二线化疗没有标准方案，阿霉素和紫杉醇被认为是最有效的治疗（IV, C）6.对于无铂间期较长的患者，可考虑再次使用铂类（IV, C）7.对于MSI/MMRd患者，二线治疗可考虑帕博利珠单抗等抗PD-1免疫治疗；对于微卫星稳定的患者，二线治疗可考虑帕博利珠单抗与多靶点酪氨酸激酶抑制剂仑伐替尼联合使用（III, B）。应向复发患者提供相应的临床试验（V, B）姑息放疗推荐：1.放疗可作为盆腔或全身病灶的姑息治疗方式（IV, A）2.对于不适合行根治性治疗的患者，较小靶区的大分割EBRT可用于治疗主要的病灶（IV, B）

来源：尚方慧诊摘要自从1895年发现X线以来，持续的技术进步推动着放疗的发展。放疗旨在按照肿瘤体积形状“雕刻”出包绕肿瘤的最佳等剂量线，同时隔离开需要保护的正常组织。放疗对病人的好处表现在以下三个方面：治愈疾病、保留患者的器官和节省费用。放疗的有效性和安全性已经通过多数种肿瘤（包括乳腺癌，前列腺癌和直肠癌等）的随机临床试验得到了验证。在过去的几十年中，计算机技术辅助的直线加速器放疗提高了治疗效果，尤其是提高了患者的生活质量。近年来，在多学科综合治疗和个体化治疗策略下放疗结合外科手术和药物治疗，以及新近的质子放疗和粒子放疗，都进一步提升了治疗效果。本文回顾了放疗100年的历史，聚焦过去二十年放射物理学和放疗技术的突破性进展，以及取得的相应的临床获益。引言癌症是一个世界范围内主要的公共健康问题。癌症死亡占到所有死亡的四分之一，已经超过心脏病，成为85岁以下人群的主要死因。随着人口老龄化加剧，对癌症管理的关注度日渐上升。对发展中的国家来讲，对癌症的关注也变得越来越重要。自从1895年伦琴发现X射线以来，单纯放疗，或者更为常见的是放疗联合手术和药物治疗已经成为主要的癌症治疗手段。本文回顾放疗100年的历史，聚焦过去二十年放射物理学和放疗技术的突破性进展。因为放疗的终极目标是提高癌症患者的临床效果，放疗核心的技术革新将按照相应临床疗效的进展来进行说明，这些临床疗效的进展业已按照循证医学的原则，通过随机试验得到了证实。发现的时间19世纪晚期是放射治疗发展最重要的时期，那时三位诺贝尔奖得主的发现都与电离辐射有关：1895年12月伦琴发现了X射线；紧接着1896年6月贝克勒尔发现了天然放射性；1898年居里夫妇分离出了镭。这三项重要发现为两类主要的放疗技术发展铺平了道路：一是远距离放射治疗，使用射线源到身体表面较长距离的照射（SSD），后来发展成为外照射放疗（EBRT）；和近距离放射治疗，即基于SSD很短的的照射，最初使用镭进行，后来使用50千伏的X线进行放疗。那个时代成功的将技术从实验室快速转化应用到了临床。1896年，也就是在伦琴发现X射线6个月后，在法国，美国和瑞典首批胃癌和基底细胞癌的患者就接受了放疗。然而，电离辐射的有害效应也很快显现出来，这意味着放疗时需要考虑优化治疗比，并加强辐射保护。千伏时代：1900年-1940年到1913年，镭管或镭针和一种叫做库利吉管（Coolidge）X射线管，被设计出来，常规应用在癌症的放疗上。从那时起，按照物理学的观点，放疗的目标是尽可能把100%的剂量照射到病灶上（大体肿瘤靶区gross tumor volume [GTV]或者亚临床病灶），尽可能不照射邻近的危及器官（OAR）。这个时代的一个主要成就是用电离室来衡量照射剂量，使用的是1932年提出的第一个准确的剂量单位（伦琴单位）。然而，当射线能量在50千伏和200千伏之间时，很难对深部的肿瘤给予足够的照射剂量--主要是因为不可避免的射线导致皮肤毒性的原因。那个时候在这种条件下用外照射EBRT治愈肿瘤简直就是轶闻奇事。放疗仅适合局限的、很小的浅表肿瘤（皮肤和声带）或者本身对放射很敏感的肿瘤（霍奇金淋巴瘤和精原细胞瘤）；以及近距离照射“可及”的肿瘤（舌体和舌尖部，肛管和子宫癌）。1920年代，当放疗第一次有可能治愈早期的喉癌，无需让病人接受永久性致残的气管切开术时，放射治疗对肿瘤的治疗迈出了革命性的进步。从那时接下来发现的基本法则，仍然是今天的临床实践的基础。首先，细胞和组织的内在放射敏感模式不同，在1906年由Bergonié 和Tribondeau发现证实。接着，分次放疗对癌细胞和正常细胞产生的有益的差异化效应被发现。1934年，Coutard提出了每次200伦琴单位，每周五次的分次放疗的方法，这种方法转化为现代标准的2Gy/次的方法，并且和之后用α/β模型来描述的生物效应非常吻合。第三，1928年，成立了国际辐射防护委员会（ICRP）来处理辐射保护问题。1928年发明了盖革管，用来监测放射活性。兆伏时代：1946年-1996年随着1934年居里夫妇因发现人工放射性而获得诺贝尔奖，经由琼斯和cunningham进一步的工作，钴60被改造成高能伽马射线远距离照射的替代源，获得了比镭更高的剂量率。1948年第一个外照射钴60机被安装在加拿大的汉密尔顿。在接下来的10年间，超过1000台钴60机器销售到全世界的多家医院，这些机器大多都使用了20到30年。钴60机具有1.2兆伏光子束能量，首次做到了对皮肤的保护，并能给深部肿瘤照射高达45-60Gy的剂量，还没有超过危及器官的耐受量。运用这种大野的外照射（EBRT）来治愈霍奇金淋巴瘤，也被认为是肿瘤治疗的革新。霍奇金淋巴瘤是一种以前认为不可以治愈的癌症。这种有效技术的缺陷在于难以处理废弃的放射源，辐射暴露风险增加，这使得钴60机器后来被直线加速器所取代。同样因为放疗防护的考虑，镭也被逐渐抛弃，更加倾向于使用后装近距离技术。后装技术包含两步：加载的放射性源的定位空心载体—手动或更好遥控的机械加载。雷达的研究推动了微波能量管技术的研发，促成了1948年第一台兆伏级直线加速器的建造。第一台Vickers建造的医用直线加速器于1953年安装在伦敦Hammersmith医院。直线加速器能产生能量在6MV至20MV之间的X射线，能实施60-70Gy剂量的照射而不超出危及器官的耐受性，甚至能照射肥胖患者非常深部的盆腔肿瘤或者胸部肿瘤。更重要的是，这些直线加速器能产生电子束，比较适合照射表浅的肿瘤病灶（深度0.5-4.0cm）。随着专用的二维模拟机在放疗专业部门的应用，二维骨X线投影技术使得更准确的照射肿瘤变成可能。同时，第一个应用计算机算法的放疗计划系统（TPS）的引入能更准确的计划制定，从而进一步提升剂量分布的准确性。在这个时期，通过应用新的检测设备，放射剂量测量得到极大的提升，剂量单位拉德（Rad）被戈瑞（Gray，J/KG）代替。质量保证，这种宗旨在于控制治疗实施，减少放疗方案实施差异化的方法被引入。在国家剂量测定实验室的帮助下，来协调提高剂量分布的准确性。从那时起，放疗已经成为风险管理和质量保证项目的典范。随着放疗对肿瘤局部控制的极大提升，具有保守治疗并且经常能提高病人生存率的优势，放疗医生成为肿瘤多学科组的重要成员，放疗也成为一种标准的根治性治疗方法。国际辐射单位和测量委员会（ICRU）定义了大体肿瘤靶区（GTV），临床肿瘤靶区（CTV）和计划肿瘤靶区（PTV）等概念，这些仍然是当前放射治疗计划的基本参数。ICRU提出的这些概念，使用基本的通用语言来描述放疗处方，病史记录和最重要的放疗报告。1970年代开始，主要是通过对乳腺癌患者随机临床试验，产生了高水平的具有统计学意义的临床证据，这对临床实践的改变产生了影响。例如，对于早期乳腺癌患者，那时的外科医生不愿意把激进的乳房损毁术改进为微创手术，但随机临床试验获得的结果改变了外科医生的临床实践，试验结果证明在这种情况下，保守的外科手术结合放疗能获得和损毁术一样的总生存率。仅仅在这些结果发表后的几个月内，世界范围内多数国家都采用了保守的外科手术方式。直肠癌也能提供一个很好的例证。总之，相关的随机临床试验优化了放疗的应用，改变了临床实践。放疗技术永远在持续发展改进，并一直和外科手术或药物治疗领域的创新联合应用或者展开竞争。从这点来看，荷兰的这个临床试验仍然具有相当大的成就，它证明即使结合现代的直肠切除术，术前的外照射（EBRT）仍能降低局部复发率。其他随机临床试验也证明同步放化疗和放疗剂量的安全递增也改善了临床治疗效果；取得了目前直肠癌治疗局部控制率接近95%，75%的直肠癌患者得以实施保守的手术治疗的出色成绩。在其他类型的肿瘤中，例如肛管癌和脉络膜黑色素瘤，放疗避免患者手术致残的益处非常明显，这就无需通过随机临床试验，来改变临床实践。保护。计算机辅助技术：1996年-2012年三维适形放疗（3D-CRT）1971年Hounsfield发明的CT扫描技术在1980年代被应用到了医学领域。随着计算机技术在放疗计划中的应用，放疗照射实施逐步从二维转换到了三维。基于CT的模拟和放疗计划系统能实现更好的放疗剂量分布。计算机算法和提供射束方向观的新的TPS，推动了多叶光栅（MLC）的引入，快速的革新了放疗技术。使得照射剂量能够准确的“雕塑”在三维靶区并成功避开危及器官。临床耐受性和剂量-效果相关性的累积数据，使通过剂量-体积直方图（DVH）来定义特定的危及器官剂量耐受性成为可能。如今CT扫描模拟成为常规放疗临床的第一步。前列腺癌是一个很好的例子来展示更好的适形剂量分布带来的临床效果，更好的适形分布允许进行放疗剂量的递增。和二维放疗相比，三维外照射极大的改善了前列腺癌放疗患者直肠的保护，使得通过一个随机临床试验来验证剂量递增对肿瘤生化指标和临床效果都有助益变得可行。尽管光子外照射是是评估前列腺癌放疗作用最常见的技术，随机临床试验验证了组织间近距离放疗也是非常成功的。这些临床试验证实，对比低的放疗剂量（66-70Gy），高的放疗剂量（78-80Gy）技术能极大改善肿瘤生化指标的控制和提高长期的临床效果。调强放疗（IMRT）2000年代早期，在适形外照射技术成功应用的基础上，技术进步的目标是进一步“调节”分次治疗光子束流强度的能力，以及应用逆向TPS放疗计划来优化治疗的能力。这个技术改进，使得临床靶区（CTV）和周围的危及器官有更好的适形，因此命名为调强放疗（IMRT）。IMRT对治疗头颈部肿瘤患者尤其有用，被用于生成围绕腮腺的凹形等剂量线。运用IMRT保留患者腮腺，能防止患者产生严重的口干症（传统的二维放疗中非常常见），但是肿瘤的局部控制是相同的。随机III期临床试验（PARSPORT）最近对这一策略的概念给予了临床证明。此外，Zelefksy等人也在前列腺癌患者证明了IMRT的优势：把前列腺癌患者放疗剂量递增到81Gy，对比接受三维适形放疗70Gy，IMRT 81Gy并没有增加直肠的毒性。此外，IMRT近期的技术进步，运用动态拉弧治疗，还能缩短治疗的时间。其他衍生的技术包括Tomo刀放疗，这种技术采用专用的CT扫描治疗方式，能很好的治疗大体积的肿瘤。值得注意的是，这些技术都可以采用传统的剂量分割方式给予剂量，也能采用同步剂量局部增加的技术。用这种方法，局部剂量的增加通过缩小多叶光栅的照射野，在同样的外照射过程中实现，在不增加整体治疗时间的情况下，对GTV照射更高的剂量。立体定向放疗（SBRT）Lekshell发明了第一个用于治疗颅内良恶性病变的立体定向放疗装置。这个装置被称为伽马（Gamma）刀。后来，伽马刀采用多个钴60源和非共面小野，应用立体定向框架，以一种非常准确的方式，把高的放射剂量投照到小的肿瘤靶区上，这是一种单次的大分割放疗。今天这种立体定向放疗技术可以使用专用的机器来实现。尽管颅内病变（包括脑转移）是这种技术治疗的主要适应征，体部立体定向放疗技术（SBRT）的发展使得它可以治疗颅外的病变（例如脊柱以及肺和肝部等随呼吸运动的肿瘤）。早期肺癌患者，对比外科手术，SBRT疗效显著。对于可以手术的早期肺癌患者，十年临床试验证实，病人随机分配接受SBRT放疗的患者对比手术治疗，在局部控制类似的情况下，更能够延长病人的寿命。对有潜在手术可能的I期非小细胞肺癌患者，立体定向放疗的效果是非常显著的。对一些有复发转移的患者，基于对转移病灶的数量和大小的评估，选择性的做SBRT这一积极的治疗手段，也得到广泛的应用以期延长肿瘤的缓解并获得较好的生活质量。SBRT的进步逐步把转移性疾病转变成慢性疾病，尤其是对于肺转移和肝转移的患者，运用SBRT技术进行几次放疗，很多患者病情都能得到控制，并且仅出现轻微的或没有毒性反应发生。四维放疗患者、脏器和肿瘤的随着时间的运动是放疗技术研究新的前沿，所谓的四维放疗是指肿瘤所占据的三维空间和随着时间这一维度的变化。随着高度适形放疗的增加，有可能通过降低放疗疗程中的几何不确定性来降低计划靶区（PTV）的边界。在5-7周的放疗过程中，考虑到同一分次内和多次分次间患者固定的不确定性，肿瘤运动（包括肺和肝随呼吸运动），肿瘤体积和患者身体轮廓的变化，对图像引导的放射治疗（IGRT）技术提出了应用需求。使用KV级X射线透视或者离线或在线的锥形束CT，IGRT能控制患者、肿瘤和器官位置的变化。正在进行临床应用IGRT益处的正式评估。自适应放疗（ART）是IGRT的一种，包括”再次计划”和当临床显著相关问题出现时，在放疗过程中优化治疗技术—以适应放疗过程中患者解剖位置的变化，以及器官和肿瘤形状的变化。自适应放疗（ART）的益处已经通过随机临床试验得到了证明。因为它能提供剂量益处并且只需要在放疗疗程中进行一次或两次的重新计划。应用自适应放疗，在1年和之后更长的随访中，初步的临床效果表明了更好的功能保护和肿瘤的控制。放疗行业还通过设计新机器解决移动靶区问题，包括立体定向放疗设备例如射波刀，它有专用软件来实时跟踪运动靶区，TrueBeam，Vero以及Novalis等设备，使用在线的图像引导在放疗中追踪肿瘤。软件和TPS算法持续升级能提升剂量传递的准确性，整合时间因素引起的相关变化。为了实现这一目标，持续的软件优化是技术革新的必要组成部分。近距离照射带放射源的近距离照射应用施源器（针，塑料管或者其他工具）放置靶区（或靶区缝隙）内或者靠近（内部照射）靶区。根据平方反比定律，近距离照射提供了一个内在的适形剂量分布，便于提升放疗剂量。经历过一段时间的手动加载低剂量率192lr后，图像引导的近距离照射通过遥控加载高剂量放射源已经变成临床常规操作。永久性放射性125l或者103Pd粒子植入，也被应用在低危的前列腺癌患者中，做为激进的前列腺切除术的替代疗法，获得了其临床应用地位。X射线近距离照射（XRB；以前称为接触X射线）使用50千伏的X射线，在1970年代广泛用于治疗皮肤癌和可“及”的肿瘤。XRB曾用于治疗小的T1N0的直肠腺癌，应用飞利浦管在2分钟内照射30Gy的剂量到肿瘤。Papillon 50系统也能产生出类似的剂量分布。令人感兴趣的是，期别较早的乳腺癌局部切除术后，XRB也能通过术中束流系统给予肿瘤照射20Gy的剂量。一个包括2010名患者的随机临床试验显示，术中近距离照射对比6周30次60Gy的外照射，4年后的局部控制率和美观的效果是相同的。使用电子线束流实施类似的术中放疗也是可行的。象上述这样的随机临床试验的阳性结果，能推动术中放疗的新发展，可安全的给予术中有明确靶区范围的肿瘤增加剂量。超分割和个性化所有上述提及的外照射和近距离照射的技术革新，都提升了放疗的准确性和适形性。几个临床试验显示放疗后3年或5年，评估发现严重的毒性作用保持在5%以下。因此同时提升局部控制和器官保留的放疗剂量的递增看起来是安全可行的。肿瘤位置的准确度的增加，常常伴随着治疗体积的缩小。随着对生物学相关的α/β模式更好的理解，这些技术改进的一个最终的结果是缩短总的治疗时间，从经典的6-7周的分次放疗计划到3周的计划；或者降低到3-5次放疗，更甚至是立体定向放疗的单次放疗。这个大分割的趋势，以及为患者提供更舒适治疗和为社会提供更便宜的方案，需要更多的随机临床试验进行仔细的评估。许多不同技术和产生不同X射线，电子，质子等的放疗机器，使得为每个患者定制个性化放疗方案变得可行。20多年以前，大多数放疗采用的是等中心，相对简单的单野，两个，三个或四个野的技术。现在，有可能根据不同肿瘤和患者定制个性化放疗技术。尽管有超过50%的患者接受的仍然是标准的三个或四个野的三维适形放疗，然而越来越多的患者也开始接受调强放疗，立体定向放疗，或者自适应放疗（应用了对移动靶区的追踪的放疗技术）。尽管更小的治疗体积（包括有时采用的近距离照射）是大势所趋，对大体积的放疗，如对全身进行放疗来控制骨髓移植的免疫反应，或者全身皮肤电子放疗来杀灭菌蕈样肉芽肿，也是非常重要的。在很多临床试验的特定情况中，特定的放疗技术的应用范围都是比较狭窄的，例如需要专用的设备，专门的人员培训的脑部立体定向放疗或者图像引导的近距离放疗等。因此，在高度学术化的放疗中心，进行超细专业化的分工是不可避免的。质子和中子放疗1929年加州大学伯克利分校劳伦斯发明了回旋加速器，用于加速粒子，这是今天在质子治疗机构中使用的机器的先驱。威尔森，作为一名物理学家，指出布拉格峰的治疗潜力，设计了哈佛的回旋加速器，该加速器在1946年开始质子治疗。与此同时，中子治疗也开始在放疗中得到应用。利用接近3倍相对生物效应的优势，快中子主要用于治疗“放射抗拒”的肿瘤。并在一些肿瘤控制上取得了惊人的成绩，但是剂量分布不佳导致的后期严重的毒性作用使得中子治疗已经被放弃。将来质子重离子治疗质子治疗在过去10年中已经得到了广泛的深入发展。在美国、亚洲和欧洲的30个中心已经治疗了超过70000名患者。尽管没有进行随机临床对比试验，质子放疗被认为是眼球恶性黑色素瘤的标准保守治疗方式，尤其是对眼后节部位的肿瘤。90%的患者能保留眼睛，基于世界范围内30000患者的治疗结果，50%的脉络膜黑素瘤患者能保留视力，在非常小的肿瘤体积上（1-2厘米）进行超分割（4次，60Gy）放疗是非常有效的，甚至是在放疗后局部复发的患者中也很少观察到毒性反应。质子用于治疗颅底脊索瘤和软骨肉瘤疗效也很显著。儿童肿瘤放疗的发展旨在降低危及器官和正常组织的照射体积来避免后遗症或辐射引起的继发性肿瘤，因为这些治愈的年轻患者是继发性肿瘤发生的高危人群。当前质子治疗的限制因素包括机器占地体积和重量以及成本。技术革新继续进行，如紧凑型超导同步回旋加速器的设计，使回旋加速器的质量从300吨降低到25吨（直径2.9米）。新的设备将配备旋转机架使射野方向易于调整，以及主动点扫描系统来更好的将剂量分布到三维肿瘤上。非常低量级的中子污染（少于5%）是质子放疗防护的主要因素。利用脉冲式束流产生机制，在线的质子成像将增加摆位和束流传输的准确性。有必要启动随机临床试验来证明，对比X射线三维适形或者IMRT，质子治疗能增加危及器官的保护以及可以缩短治疗时间。对比X射线，质子的剂量分布优势显而易见，只要质子机器的价格合理，在医院安装起来，在很多临床情况下，这种优势将导致质子放疗会逐步取代光子放疗。碳离子具有和质子同样的剂量分布优势（就布拉格峰而言），同时在肿瘤深部的侧向散射问题更少。碳离子相对质子的治疗优势在于，在布拉格峰区域的相对生物效应增加到了2到3倍。这些特征使得碳离子对于治疗抗辐射的癌症（肉瘤、黑色素瘤和腺癌）尤其具有吸引力。最大规模碳离子的临床试验来自日本的千叶。从1994年起，大约6000名患者在千叶接受过这种碳离子放疗。尤其最近，碳离子也在日本的兵库和群马以及中国的兰州开始治疗患者。从1998年开始，德国也在Dartmstadt开始了碳离子治疗，最近，在海德堡的医院也开始了碳离子放疗。潜在可能从碳离子治疗中受益的适应征包括唾液腺（腮腺）癌、脊索瘤和颅底软骨肉瘤，骨及软组织肉瘤，头颈部粘膜恶性黑色素瘤，腺样囊性癌和一些腺癌（筛窦）；在这些肿瘤中，碳离子治疗取得了惊人的局部控制，副作用也可以接受。德国海德堡和法国也进行随机临床试验以确认这些鼓舞人心的结果。在意大利的Pavia，已经有颅底肿瘤患者和儿童癌症患者接受了质子治疗，在接下来的时间将会采用碳离子治疗患者。如同质子治疗一样，碳离子的成本效益应该得到优化。其他加速器技术的使用（超导回旋加速器S2C2，直线增压器等）也在研究中。结合质子和碳离子特点的氦粒子放疗也是一个研究中的技术领域。疗效和创新一个世纪以来，放疗见证了持续的技术进步能快速转换成更好的临床结果。放疗的主要目标是提升治疗的比率：肿瘤部位接受最佳剂量，危及器官尽可能接受最低的剂量。经过很长时间，射线能量从50-250千兆提升到1.2兆伏（远距离钴60）再到6-20兆伏（直线加速器），近期的研究利用计算机技术革新，通过三维适形来改进放疗束流传递到复杂的体积空间：移动的患者、器官和肿瘤。将来，实际也就是现在，会在常规的放疗实践中引入新的射线粒子包括质子和可能的离子（碳和氦）。贯穿技术革新的历史，有必要强调放疗在全球抗癌战役中的三个主要的优势。首先，放疗是一种根治性治疗手段。约2/3癌症患者需要接受放疗。根治性放疗适合绝大多数肿瘤。通常放疗配合外科手术和药物治疗能治愈50%的患者并提供长期生存的机会。其次，放疗是一种保守的治疗方式，放疗的主要优点是杀灭肿瘤而无需致残或导致身体外观的改变。单独或者联合器官保留的外科手术，放疗能保留眼睛、喉、乳腺、直肠、膀胱和四肢，这对于患者保持良好的生活质量是非常重要的。在人口老龄化的年代，这种保守的、副作用轻微的和根治性的治疗方式尤其适用于年老体弱的患者。最后，放疗是一种性价比非常高的治疗方式。以法国为例，6300万人口每年的健康支出是1500亿欧元。和癌症（每年新发35万例）相关的总费用每年是150亿欧元。每年放疗用于治疗大约20万癌症患者（新发或复发病例）；放疗相关所有费用（包括投资，运营成本，人员薪资，交通成本等）约为10亿欧元，不到所有癌症治疗费用支出的10%。放疗的费用在我国，采用最常见的加速器的放疗方式，总体费用在3-5万人民币左右，一些姑息放疗的费用大约在数千人民币。放疗费用的70-90%医保（包括部分农保）均能报销。总而言之，这三个优势（治愈疾病、保留患者的器官和节省费用）表明放疗是一项通过不断创新来获得巨大的临床益处的技术。一个世纪的历史回顾表明每次引入医院的放疗技术革新都很快转变成了患者的临床获益。1903年，X射线的发现实现了第一例皮肤癌患者的非手术治愈。1920年代，应用更高能量束流的库利奇管，无需接受手术致残的全喉切除的喉（声带）癌得以治愈。到1950年代，因为大野的钴60放疗技术（中等剂量），霍奇金淋巴瘤首次成为一个可治愈的疾病。近期，三维适形放疗和调强放疗通过应用更好的“剂量雕塑”使得头颈部肿瘤患者免于严重的口干症；也使局部进展的前列腺癌得到控制。质子放疗已经能够治愈眼部的黑色素瘤并能很好的保留视力，同时也在儿童肿瘤中展示了令人鼓舞的结果。现代近距离放疗和碳离子放疗的益处看起来非常富有前景，希望将来持续的随机临床试验能确认这些早期的结果。多学科策略尽管这篇文章聚焦于放疗的技术进展，我们必须强调这只是全球抗癌战役的一部分。赢得这场战役的主要方式是通过预防。和吸烟，酗酒，肥胖和一些传染病等的斗争是最有力的武器，能减少20-30%因癌症导致的死亡。宫颈癌，乳腺癌和直肠癌的筛查也能降低死亡率。大多数时候采用的是多学科治疗，其中放疗经常配合手术治疗和/或者化疗或分子靶向药物治疗。所有专业的合作是成功的关键因素之一，近期已经通过肿瘤多学科小组的常规会议得到了加强，放疗医生是多学科小组中强有力的伙伴。随着分子生物学在肿瘤管理中的作用越来越大，根据不同分子靶向路径的促凋亡或抗凋亡作用，肿瘤新的分期和亚分期出现了。为每一个新的肿瘤分期订制治疗方案已经成为日常实践。2016年12月柳叶刀肿瘤学杂志发表了基因组学和放疗剂量的研究，结果标明：即使是同一种癌症，不同的患者对放疗的敏感度存在着较大差异，将基因检测与放疗剂量联系在一起使得放射疗法在将来很大的个性化空间的，最大化每个放疗患者的获益。放疗以两种方式积极的参与到“个性化”医疗中。首先，联合多学科团队，根据新的分子亚组选择合适的肿瘤进行放疗；其次，利用不同放疗机器和技术来优化选择最好的技术，定制给予肿瘤的最佳的剂量分布。结论放疗技术的革新已经通过随机临床试验验证了对病人逐步取得较好的疗效。没有科学家，工程师，放疗医生和这个领域所有科学和医学人员，这种研究的持续发展是不可能的；随着人工智能的应用研究成为热点，结合现代放疗具有大数据和计算机技术的先天属性，将放疗过程中最重要的两个环节—靶区勾画和剂量分布设计通过学习资深顶尖放射学家的经验，让人工智能自动完成治疗计划设计是完全可能的。在高端放疗设备逐渐普及的情况下，人工智能放疗尤其能解决各医院放疗医生水平参差不齐的现状。联合所有其他的领域肿瘤学家的专长和深入的钻研精神，使放疗这一造福癌症患者的伟大故事继续取得巨大的成功。参考资料：Past, present, and future of radiotherapy for the benefit of patients

原创：尚方慧诊关键信息你经历的副作用将取决于放疗的类型和剂量，身体接受治疗的部位，你的总体健康状况和你可能接受的其他治疗。医生可以提出预防和管理副作用的方法。一些副作用在治疗结束后数月或数年后发生。这些被称为晚期效应/晚期副作用。疲劳在放疗期间是常见的。试着根据你的能量水平计划活动，和家人朋友谈谈他们能帮你的方法。如果你的皮肤呈现红色或酸痛，用医生推荐的护肤霜来保持皮肤滋润。当你外出时记得保护皮肤，因为治疗部位对太阳的伤害会更敏感。穿着宽松、柔软的衣服，避免在治疗部位周围穿紧身衣。营养师可以为你在治疗和恢复过程中提供最好的饮食计划。如果你接受腹部或盆腔部位的治疗，你可能会感到恶心和腹泻。喝大量液体防止脱水。处方药可能有帮助。放疗可能会影响你的生育能力。如果你想在将来有孩子，在治疗开始之前咨询医生。在治疗期间要避免怀孕。你需要使用避孕方法或避免性生活。如果头部部位放疗导致吞咽困难，请咨询医生。关于放疗副作用此前的放疗问题征集中，患者和家属提出了各方面的问题，包括对放疗疗效、副作用、不同医院放疗水平是否有差异、质子重离子能否和光子一起放疗等各种既有共性也有个性的问题。本文试图讲述放疗常见的一些副作用，以及患者家属如何应对处理。此前文章中，我们对放疗副作用产生的原因、影响因素等做了概述放疗副作用深度科普之一：概述篇。副作用是由于治疗而可能出现的问题。放疗是许多癌症的一种有效的治疗，约70%的癌症患者在不同阶段需要接受放疗，放疗挽救了无数癌症患者的生命，改善了患者生活质量。但如同外科手术、化疗/免疫治疗等一样，放疗也可能会导致副作用，因为用于杀死癌细胞的高剂量辐射也会损伤照射部位的健康细胞。放疗副作用因人而异，和很多因素有关。如果你经历的副作用不同于其他接受相同类型的放疗的人，这并非不同寻常。许多因素会影响是否出现副作用、副作用的类型和严重程度，包括：1、放疗的类型：根据射线的距离不同可以分为外照射和内照射。外照射：也称为远距离放疗，放射线从人体外一定距离的机器发出来照射肿瘤，是目前放疗应用较多的一种。内照射：也称为近距离放疗，是将放射源直接放入肿瘤内部（粒子植入）、或放入肿瘤邻近管腔（气管、食管、阴道等）进行放疗。目前内照射几乎只作为外照射的补充应用。根据放疗技术不同又分为常规放疗、适形放疗和调强放疗，这三者代表着放疗技术发展的进程，目标是尽可能地把射线集中到肿瘤范围，同时最大限度地保护肿瘤周边的正常组织。把它们运用到患者身上，需要放疗医生具备精准的影像读片水平、对肿瘤体积边缘有准确的认识，以及计划系统的熟练掌握。这对专科放疗医生的要求非常高，所以级别越高的医院，水平越高的医生，患者得到的疗效也越好，副作用更少或更轻微。根据射线的种类分为光子放疗、质子重离子放疗等，射线不同，放射特性差别非常大。比如质子重离子，由于独特的布拉格峰效应，这对肿瘤周边的正常组织就能最大程度地保护，所以放疗的副作用极小。但是这对设备以及放疗团队的经验和水平要求非常高，因能量过强的原因比常规光子放疗要求更高，不要因为是质子重离子就盲目迷信疗效好，副作用少。2、放疗部位正常组织对射线都有一个耐受量，不同的部位耐受量不同。耐受量越低，放疗的副作用可能就越大。比如同样放疗15次，放疗鼻咽部的患者可能只觉得有些口干，但是放疗腹部的患者已经腹泻到需要住院治疗了。3、放疗剂量如果是根治性放疗，放疗剂量很高，达到杀灭肿瘤细胞的量；如果是姑息性放疗，能缓解患者的症状治疗就结束了，通常剂量只有根治性放疗的1/2或1/3。放疗剂量高，副作用相对更多更明显，放疗剂量低，则相反。4、放疗同期其他治疗患者治疗方案如果是同期放、化疗，则副作用会比单纯放疗的患者更明显。5、身体一般健康状况患者平时身体状况良好的话，接受放疗时的耐受水平会比身体状况较差的患者高，放疗对机体的打击相对就会小一些，放疗后即使出现副作用，机体恢复得也会快一些。在治疗期间保持良好的总体健康是很重要的。特别是糖尿病患者应确保病情得到良好的治疗。放疗从一个时期到另一个时期的副作用可能发生变化，并可能随着时间的推移而增加。在治疗过程中，告诉放疗医生你有的任何副作用，因为他们通常可以用正确的护理和药物控制。副作用会持续多久？大多数副作用都会消失。有些可能是永久性的，其他的可能直到治疗结束后才开始。如果你有严重的副作用，放疗医生可能会改变治疗或者暂停放疗。然而，放疗的暂停会影响治疗效果，即便是节假日造成的暂停1-2次，医生也会采用补照或增加放疗次数等补救措施。不同身体部位接受放疗的常见副作用许多接受放疗的人皮肤会发生变化，并且会有些疲劳，这是最常见的副作用。其他副作用取决于身体被治疗的部位。皮肤变化可能包括治疗部位的干燥，瘙痒，脱皮，或起疱。这些变化是由于辐射通过皮肤到达癌症部位的过程中发生的。在放疗期间你需要特别注意皮肤变化。文章后面会提供这方面的更多信息。疲劳经常被描述为感觉疲劳或筋疲力尽。有许多方法来管理疲劳。根据你的身体被治疗的部位，你可能也有如下副作用，例如腹泻、性欲发生变化、治疗部位毛发脱落、肿胀、口腔问题、吞咽困难、恶心和呕吐、泌尿和膀胱问题。本文将讲述较为常见的一般性副作用，以及患者和家属可以实施的应对措施。具体到某一个类型的肿瘤放疗的特殊的副作用，例如乳腺癌放疗的心脏毒性，肺癌放疗的放射性肺炎等副作用以及应对管理，后续会专门发文讲述。放疗引起的疲劳及应对疲劳：在日常活动中感到疲惫和乏力是放疗常见的副作用。在治疗过程中，你的身体会消耗大量的能量来处理辐射对正常细胞的影响，这对体力而言是一个很大的消耗。往返医院和医院门诊也会导致疲劳。它通常在治疗过程中慢慢形成，尤其是在治疗结束时非常疲劳，并且可能在治疗结束后持续数周。放疗的疲劳范围从轻微疲劳到极度疲劳。许多人形容疲劳为虚弱、疲倦、疲惫、沉重或动作缓慢。许多人发现他们不能像平时那样做所有的事情，但其他人可以如常的继续他们的日常活动。很多原因会导致疲劳，例如：贫血胃口改变药物疼痛焦虑抑郁感染缺乏活动呼吸困难睡眠障碍其他医疗问题疲劳也可能来自于每天往返接受放疗的体力消耗或精神压力。大多数时候，你可能不知道为什么会感到疲劳。疲劳会持续多久？你第一次感到疲劳的时间取决于一些因素，例如年龄，健康，体力情况和在放疗开始前的感觉。在你接受最后一次放疗后，疲劳还可以持续六周到一年的时间。有些人可能总是感到疲劳，没法像放疗前那样精力充沛。疲劳的应对管理：每晚尽量至少睡八个小时。你可能需要比在放疗前更多的睡眠。晚上睡得好的一种方法是白天保持活跃。另一种方法是在上床前放松。睡前做一些平静的活动，比如读书，做拼图游戏，或者听音乐。计划休息的时间。倾听自己身体的声音，不要超越极限，觉得累了就休息一下。尽量不要做太多事情，将日常活动分散开。由于疲劳，你可能没有足够的精力去做所有你想做的事情。保持活跃，但选择对你来说最重要的活动。试着放手那些无关紧要的事情。例如，你可以去上班但不做家务，你可以参加孩子们的学校活动，但不必做饭。轻度的运动。研究表明，如果每天锻炼，大多数人感觉更好。去散散步，骑自行车，或者做瑜伽。咨询医生你在接受放疗时所能做的运动。关于瑜伽的相关文章可阅读瑜伽能大幅改善癌症患者睡眠、疲劳等症状，提升生活质量。放松。冥想、祈祷、轻柔瑜伽、引导意象和形象化可能帮助放松和减轻压力。吃好喝好。少食多餐，而不是定时三餐，饮食均衡。保持容易加工的食物，如罐装汤、冷冻餐、酸奶等。每天喝大量的水，大约八杯水或果汁。限制含咖啡因的饮料，如可乐、咖啡和茶。咖啡因可能会增加你的能量，但会使你感到紧张和烦躁，导致失眠和脱水。限制你的酒精摄入量。吸烟会减少你的精力，尽量戒烟或不吸烟。制定一份适合你的工作计划。一般来讲，放疗副作用不同于化疗和手术，放疗期间是有可能继续工作的，但疲劳可能会影响你工作的精力。你可能感觉很好，可以完成你的全部计划，但你也可能需要更少的工作：也许只是每天工作几个小时或者每周工作两三天。你可以和公司协商暂时在家工作的方法，这样你就不用把时间精力花在上下班上。如果可能的话，也可以考虑放疗期间休病假。在治疗期间或治疗后休息几周，减少工作时间或在家工作。和医生协商制定一个适合你的放疗计划。想想如何围绕你的工作或家庭计划安排你的放疗。例如，你可能需要和医生协商在早上进行放疗，这样你可以下午去上班。让别人帮助你。当你感到疲劳时，你也可以向家人和朋友求助。聘请阿姨，请家人朋友帮助做家务，跑腿，或者开车接送你去接受放疗。他们也可以帮助做饭，你可以当时吃或冷藏后以后吃。从其他癌症患者那里学习。癌症患者可以通过分享管理疲劳的方法来互相帮助。记录每一天你的感觉。这将帮助你规划如何最好地利用你的时间。和医生分享你的记录。如果你注意到了能量水平的变化，一定要让医生知道，比如你是否有足够的精力或者非常疲倦。咨询医生。他或她可以对导致你疲劳的问题进行治疗，如贫血（红细胞数低于正常值）、抑郁或睡眠困难等。放疗引起的皮肤问题及应对外照射可使放疗部位皮肤干燥发痒。皮肤可能会脱落发红，看起来像晒伤或晒黑一样，可能会感到痛苦。这些反应会随着时间消退。你可能需要敷料和药膏，以帮助愈合，避免感染，感觉更舒服。这里有一些常见的皮肤变化：发红。放疗部位的皮肤看起来可能有轻度到重度的晒伤或晒黑。严重瘙痒。放疗部位的皮肤可能会痒得厉害。一定要避免抓挠，因为它会导致皮肤破裂和感染。当放疗部位的皮肤脱落的速度比它生长的速度更快时，会发生皮肤破裂的问题。皮肤干燥脱皮。放疗部位的皮肤会很干燥。皮肤可能会变得干到开始脱皮，好像有严重的晒伤一样。如果皮肤脱落速度比生长速度更快，那么可能会出现疮口或溃疡。湿性反应。放疗部位的皮肤会变得潮湿，疼痛和感染。在有皮肤褶皱的部位，这个问题更为常见，例如臀部、耳朵后面或乳房下面。它也可能发生在皮肤很薄的部位，例如颈部。皮肤肿胀。放疗部位的皮肤可能会肿胀和浮肿。为何会发生皮肤变化？辐射会杀死放疗部位的健康皮肤细胞。当人们几乎每天都接受放疗时，在治疗期间他们的皮肤细胞没有足够的时间可以长回去。皮肤的变化可能发生在任何受到照射的身体部位。皮肤变化会持续多久？皮肤变化可能在放疗开始后的几周开始。很多变化在治疗结束后的几周内就会消失。但是即使在放疗结束后，一些皮肤的变化可能仍然存在。在放疗部位的皮肤可能看起来总是暗沉有斑点。皮肤可能会摸起来非常干燥或比放疗前增厚。皮肤会很容易晒伤，对阳光很敏感。皮肤变化的应对管理方法：一旦治疗开始，就要遵循医生皮肤护理指导，无论你是否注意到任何皮肤变化。如果需要，医生可以给你开特殊的润肤霜。穿用宽松、柔软的棉布衣服和床单被罩等。避免在治疗部位穿紧身的衣服、皮带或衣领、塑身衣、连裤袜等。皮肤护理。放疗期间要格外注意皮肤护理。对放疗部位要温柔，不要揉搓、擦洗或抓挠。因为治疗部位对阳光的损害更加敏感，记得每天保护你的皮肤免受阳光伤害。即使在阴天，或者在户外呆几分钟，太阳也会灼伤你的皮肤。不要去海滩或接受日光浴。当你在户外的时候，要戴宽边帽子，穿长袖衬衫和长裤。咨询医生关于防晒乳液的事情。他或她可能建议你使用防晒系数为30或更高的防晒霜。即使在放疗结束后，你也需要保护你的皮肤免受阳光照射。避免使用含有氯气的公共游泳池、温泉和桑拿，这会使皮肤干燥。使用医生建议的乳液和护肤产品。如果你正在使用处方的护肤霜来治疗皮肤问题或痤疮，在开始放疗之前，告诉医生。在使用下列皮肤产品之前，请先咨询医生：泡泡浴、脱毛膏、香水、玉米淀粉、化妆品、散粉、香皂、乳霜、护肤油、除味剂、药膏、防晒霜等。淋浴或洗澡时对皮肤要轻柔。你可以每天用温水淋浴。如果你喜欢泡温水澡，每隔一天泡一次，不要泡太久。无论是淋浴还是泡澡，一定要使用温和的肥皂。用柔软的毛巾轻拍皮肤，不要揉搓皮肤。小心不要洗掉放疗所需的画线（下面有说明）。让皮肤的画线逐渐消失。不要通过擦洗皮肤的方式去除它们。避免在治疗部位使用剃须刀、热水袋、小麦袋或冰袋等。用温水洗澡或淋浴，因为很热或很冷的水会损害敏感的皮肤。洗澡后用软毛巾拍干皮肤。待在凉爽潮湿的地方。当你在凉爽潮湿的地方，皮肤会感觉好很多。你可以通过在散热器上放一碗水或使用加湿器来使房间更潮湿。如果使用加湿器，一定要按照使用说明进行清洁以防止细菌滋生。会阴部位。如果会阴部位接受放疗，很可能会出现皮肤问题。排便后这些问题往往更严重。用婴儿湿巾擦拭或用喷雾瓶喷雾清洁自己。咨询医生是否坐浴可能会有帮助。坐浴是只有臀部和髋部坐在温水中。药物。药物可以帮助缓解皮肤的一些变化。这些包括干燥或发痒的皮肤用的乳液，治疗皮肤感染的抗生素，以及减少肿胀或瘙痒的药物。胶带。不要将粘性绷带或其他类型的粘胶带放在放疗部位皮肤上。咨询医生绷带包扎的方法。 及时告知和咨询医生。一些皮肤的变化可能会很严重。每次接受放疗时，放疗团队都应该检查皮肤的变化。一定要告知医生你注意到的皮肤变化，例如裂缝或水疱，潮湿的部位，皮疹，感染或脱皮。体表画线说明：在放疗模拟定位时，医生会在病人的体表皮肤或固定用的器具（真空垫或体膜）上画上各种标志线。在病人体表的画线，是进行身体再次固定的重要标志（画线在洗澡或时间长了之后褪色，请医生重新画，切勿自己画）。具体参考搞清楚放疗流程，明明白白的接受放疗。放疗期间要保护好画线，如消退务必请医生帮着重新画。放疗结束后让其自然消退，不要用擦洗等方式强力去除。放疗导致的胃口不佳及应对管理有些人在放疗期间失去对食物的兴趣。这取决于正在接受治疗的身体的部位。应对胃口不好：尽量少食多餐，而不是定时三餐。试着在有食欲的时候吃尽可能多的食物。询问营养师对治疗和康复期间最佳饮食计划的建议。如果你不想吃固体食物，试着用粥、酸奶、鸡蛋、蜂蜜等来丰富饮食。如果医生没有建议，不要使用营养补充剂或药物，因为有些药物可能会干扰治疗。烹调气味可能会让你不想吃东西。可让家人准备食物，或叫外卖，这可能会有帮助。如果头部和颈部接受放射治疗，咀嚼或吞咽可能是困难的或痛苦的，你的味觉可能会改变。参考口腔问题处理。放疗引起的恶心呕吐及应对什么是恶心呕吐？放疗可能引起恶心，呕吐，或两者都有。恶心是指当你感到胃部不适时想要呕吐。呕吐就是吐出食物和液体。你也可能有干呕，即你的身体试图呕吐，但胃里是空的。了解更多阅读如何预防和控制放化疗引起的恶心和呕吐？。为什么发生恶心呕吐？对胃、小肠、结肠或大脑部位进行放疗后可能出现恶心和呕吐。你患恶心和呕吐的风险取决于接受的辐射剂量，接受放疗的身体面积，以及你是否也在接受化疗。这通常很快会改善，但有些人会好几个小时觉得反胃。放疗医生可能会开出药方，每次放疗前服用可预防恶心。如下部位接受放疗可能出现恶心呕吐：恶心呕吐会持续多久？恶心和呕吐可能发生在放疗后30分钟至数小时内。在不接受放疗的日子里，你可能感觉好很多。恶心呕吐的应对管理方式：防止恶心。避免呕吐的最好方法是防止恶心。其中一个方法是吃喝清淡的、易消化的食物和饮料，这样不会让胃不舒服。这些包括软面包、粥、面条、和苹果汁等。试着在治疗前放松下来。每次放疗前放松一下，你可能不会感到那么恶心。你可以通过花时间做一些你喜欢的安静活动来放松自己，比如看书或听音乐。计划何时吃/喝。有些人在接受放疗前吃点东西会感觉更好，而其他人则没有这种感觉。了解你吃/喝的最佳时间。在放疗前一到两个小时吃点小零食，比如包子、饼干和果汁等。或者有可能你空腹接受放疗会感觉更好，这意味着在治疗前两到三个小时不能吃东西。少吃多餐，而不是定时三餐，这样会吃得更好。一定要慢慢吃，不要着急。在室温温度下（不太冷也不太热）进食食物和饮料。在吃或喝之前，给热的食物和饮料降温到室温。用微波炉加热冷的食物和饮料到室温。咨询医生。他或她可以建议特别饮食或开出药物以防止恶心。如果处方药无效，那么需要医生换一种，可能需要一些时间找到一个对你有效的抗恶心药。如果几天后恶心的症状没有改善，或者你已经呕吐超过24小时，请联系你的医生。泌尿和膀胱问题以及应对放疗能引起泌尿和膀胱问题，这包括：开始小便或在排空小便后膀胱有灼烧感或感到疼痛小便困难有尿不尽的感觉尿急、尿频膀胱炎尿失禁，特别是在咳嗽或打喷嚏时夜尿增多血尿膀胱痉挛伴下腹部疼痛为什么会发生？当前列腺或膀胱部位接受放疗时，可能会出现泌尿和膀胱的问题。放疗会损害膀胱壁和尿道的健康细胞，从而引起肿胀、溃疡和感染会持续多久？泌尿和膀胱问题通常在放疗开始后三到五周出现。大多数问题在治疗结束后两到八周内消失。应对和管理方法多喝液体。每天喝六到八杯水，足够液体让尿液变成淡黄色。避免咖啡、红茶、酒精、香料和所有的烟草制品。如果你认为你有尿道或膀胱的问题，咨询医生。你可能需要提供尿液样本来检查是否感染。如果你有尿失禁，咨询医生。他或她可以让你去找一个理疗师来评估你的问题。治疗师可以帮助你锻炼来改善膀胱控制。放疗引起腹泻以及应对管理什么是腹泻？腹泻是频繁的排便，可能是软的，成形的，松散的，或水样的。腹泻可以发生在放疗的任何时间段。关于腹泻可阅读文章肿瘤患者腹泻不可不知的几点。为什么会发生腹泻？骨盆、胃和腹部的放疗可引起腹泻。人们腹泻是因为辐射损害了肠道内璧健康的细胞。这些部位对辐射非常敏感。症状包括频繁腹泻、腹部绞痛、轻微出血和尿急。为了减少放疗在治疗过程中对肠道的影响，放疗医生可能建议你在每次放疗之前大量喝水让膀胱充盈。这会扩大你的膀胱，把肠子推向上腹部，远离辐射。阴影部位接受放疗可能会导致腹泻如果你有腹泻：每天喝8到12杯清澈的液体。严重的腹泻会导致脱水（身体失水太多），这可能是一个严重的问题。确保你喝足够的液体有助于预防脱水。如果你喝的液体糖分很高（如果汁、甜冰茶等），咨询医生或营养师是否需要加入额外的水来稀释。吃小餐和零食。许多人发现，少食多餐，而不是定时三餐，他们会吃得更好。吃高盐（如钠和钾）的食物。当腹泻的时候，身体会失去这些盐，补充它们是很重要的。富含钠或钾的食物包括香蕉、橙子、桃、煮土豆或土豆泥。吃低纤维食物。纤维含量高的食物会使腹泻恶化。低纤维食品包括香蕉、白米、白吐司和普通酸奶或香草酸奶等。照顾好会阴部位。便后不使用卫生纸，而是用婴儿湿巾擦拭或喷雾瓶喷水清洁自己。同时，请采取温水中坐浴，只有髋部和臀部浸泡在温水中。如果会阴部位疼痛，一定要告诉医生。在腹泻停止后，缓慢地重新开始吃新鲜水果、蔬菜和米饭和面食。如果你大便有血，或者在24小时内有5-6次以上的腹泻，立即联系医生。腹泻时应该避免如下饮料和食物：啤酒，葡萄酒和其他酒精牛奶和乳制品食品，如冰淇淋、酸奶油和奶酪辛辣食物，如辣酱、辣椒和咖喱菜含咖啡因的食物或饮料，如普通咖啡、红茶、苏打水和巧克力导致胀气的食物或饮料，如熟干豆、卷心菜、花椰菜、豆奶和其他豆制品富含纤维的食物，如生的水果和蔬菜、煮熟的干豆，全麦面包和谷类食品油炸食品或油腻食品快餐食品咨询医生。如果你正在腹泻，就告诉他/她。他或她可能会建议服用药物，如易蒙停。在采取任何家庭疗法之前，咨询医生。你可能会需要药物来缓解腹泻，同时服用几种药物可能会造成不必要的影响。脱发以及应对如果你接受放疗部位有毛发，你可能在放疗过程中失去部分或全部毛发。毛发通常在治疗结束后几个月长回来，但有时脱发是永久性的。放疗会导致脱发，是因为放疗会损伤那些生长很快的细胞，比如发根中的细胞。通常，你只会经历治疗部位的脱发，这与化疗中的脱发是不一样的。例如，当你的脑部接受放疗时，你可能会失去部分或全部的头发。但是，如果你的臀部接受放疗，你可能会失去双腿之间的毛发，而不是头上的头发。然而，当身体一侧的肿瘤被治疗时，因为射线是穿透性的，另一侧的毛发可能因为少量辐射而脱落。脱发会持续多长时间？在第一次放疗后两到三周，治疗部位可能会开始脱发。治疗部位所有的头发脱落掉需要一周左右的时间。头发可能会在治疗结束后三到六个月长回来。有时，放疗剂量如此之高，以至于头发不会再长出来。头发长回来后可能和以前不一像。长回来的头发可能更薄，或者从直发变成卷曲。或者，头发颜色可能比以前更深或更浅。管理头部的脱发脱发前：决定是否剪短头发或刮光头发。当你提前计划的时候，你可能会觉得自己对脱发有更多的控制。如果你决定要剃光头发，用电动剃须刀防止刮伤自己或让理发师来剃。如果你打算买假发，那么在你还有头发的时候去买。选择假发最好的时机是在放疗前或放疗刚开始不久。这样，假发会与你自己头发的颜色和风格匹配的较好。有些人把假发带到发型师那里让他们给意见。一旦头发掉了，你就可以把假发带上。一定要选择一顶感觉舒适且不伤头皮的假发。温柔的洗发。用温和的洗发水，如婴儿洗发水。干发时用软毛巾轻拍头发，不要揉搓。不要使用会损害头皮的物品，例如：■直发钳或卷发钳■塑料发卷或卷发器■电动吹风机■发带和发夹■喷发定型剂■染发剂■烫发或拉直头发的产品不要使用刺激头发的产品。包括染发剂、烫发剂，凝胶，摩丝，发油，油脂，或发蜡脱发后：戴假发、帽子、围巾或头巾，或对光头置之不理也可以。总之做任何让你感到舒服，给你最大的信心的事情。保护头皮。脱发后头皮可能更敏感。当你外出时，戴上帽子、头巾或围巾来保护头部免受寒冷空气的侵袭和晒伤。保持温暖。头发有助于保暖，所以一旦头发不见了，你会觉得更冷。戴上帽子、头巾、围巾或假发，让自己更温暖、更舒适。和理发师谈谈如何设计你的新发型。长回来的头发可能较细，或原来是直发的可能变得卷曲，并且新生长回来的头发在一段时间内可能是参差不齐的。关于脱发后如何通过丝巾、帽子等进行不同的造型，可阅读此前文章肿瘤患者脱发的自我护理和头部造型。性和生育能力问题，以及应对放疗有时会引起性欲的改变，包括激素的改变、性欲的丧失或性能力的丧失。在生殖器官或腹部附近进行放疗会影响生育能力。对大脑的放疗可以影响垂体，它控制身体产生卵子和精子所需要的激素。为何会发生这些问题？当骨盆部位接受放疗时，就会发生性和生育能力的改变。对女性来说，这包括对阴道、子宫或卵巢的辐射。对男性来说，这包括睾丸或前列腺的辐射。放疗疤痕组织也会引起许多性方面的副作用。其他问题，如疲劳、疼痛、焦虑或抑郁，也会影响对性生活的兴趣。这些问题会持续多久？放疗结束后，大多数人都希望能像以前那样进行性行为。许多性方面的副作用在治疗结束后消失，但是在以后的生活中，你可能会遇到激素变化和生育问题。如果你在完成放疗后（让配偶）怀孕了，你接受放疗这一事实应该不会影响婴儿的健康。男性和女性在性和生育方面的变化是不同的。对妇女的影响：盆腔或腹部的治疗会导致月经周期不规则或短暂停止。对一些妇女来说，月经会永久停止，导致更年期和不孕。如果你想在将来有孩子，在治疗前咨询医生，并采取措施保存你的生育能力，如储存卵子或胚胎。对男性的影响：骨盆和睾丸的放疗可能会暂时减少精子的产生。你可能能感受到高潮，但射精很少或没有精液。精液产生通常在治疗后几个月恢复正常。对一些男性来说，这种影响可能是永久性的，导致不孕。如果你想生孩子，你可能希望在治疗开始之前储存精子，这样你的伴侣就可以通过人工授精受孕。咨询医生这个问题。关于男性生育能力的保留，也可阅读这篇文章如何保留男性癌症患者的生育功能？答案全在这里了。性与亲密问题：放疗会使你感到疲倦或恶心，不想亲热。有些人因为自身身体的变化而感觉自己对伴侣的性吸引力减少了。这些变化很常见，可能只是短期的。和你的伴侣或顾问谈谈你的顾虑可能会有所帮助。对妇女的影响：盆腔放疗通常影响卵巢。尚未绝经的妇女出现更年期症状，如潮热、月经停止、皮肤干燥和阴道干涩。对阴道的治疗可能会使阴道部位感到干燥或发痒，或者可能感到烧灼感、或萎缩（当阴道肌肉变弱，阴道壁变薄时）。阴道组织萎缩紧绷，使性生活时感到疼痛或不适。当阴道变得缺乏弹性，变窄变短时，会导致阴道狭窄。医生可能建议你使用阴道润滑剂或阴道扩张器来扩张阴道，或者他们会建议你有规律的性生活。阴道的改变通常不是永久性的，但对某些妇女来说可能是永久性的。任何顾虑请咨询医生。对男性的影响：治疗结束后几周男人可能有勃起的问题，射精会感到疼痛。如果这些副作用发生了并引起你的痛苦，请咨询医生。他们可以提出治疗方法，例如处方药物。性与生育能力问题的管理应对：对于男人和女人来说，坦诚的和配偶或伴侣沟通你的感受和顾虑是很重要的，告诉他/她你在放疗期间更喜欢什么样的亲密行为。对于女性来说，咨询医生的问题包括：生育能力。在放疗开始之前，让医生知道你在放疗结束后是否想要怀孕。咨询如何保存你的生育能力，比如保存卵子为将来做准备。性方面的问题。你可能有，也可能没有性方面的问题。咨询医生你可能会有的副作用，并咨询管理应对的方法。节育。尽管放疗能影响生育能力，但女性仍有可能在放疗期间怀孕（除非手术过程中切除了生殖器官）。当你接受放疗的时候不要怀孕是很重要的，因为放疗可损伤所有阶段的胎儿。如果你还没有到更年期，咨询医生避孕和防止怀孕的方法。治疗后，医生可能会建议你在一段时间内使用避孕措施（如避孕套或女用避孕套）。如果生殖器或附近有溃疡，这可以防止感染的风险。妊娠。如果你已经怀孕了，一定要告诉医生。扩张阴道。阴道狭窄是骨盆部位接受放疗的妇女的常见问题。这个问题会导致性生活时的痛苦。你可以通过使用扩张器来拉伸阴道，这是一种轻轻拉伸阴道组织的装置。询问医生在哪里可以买到扩张器，以及如何使用它。润滑剂。使用特殊的阴道润滑剂，每天一次，以保持湿润。当你做爱，使用水基或矿物油基的润滑剂，如K-Y。性行为。咨询医生你在放疗期间是否可以有性行为。放疗期间，大多数女人都可以做爱，但最好和医生确认这一点。如果因为阴道干燥导致性生活痛苦的话，可以使用水基或矿物油润滑油。如果你将来想要小孩，一定要告诉医生，咨询医生。对于男性来说，咨询医生的问题包括：生育能力。在开始放疗之前，让医生知道你将来是否可能会想要孩子。看看你都有什么选择，比如精子银行。如果你在将来想要小孩，一定要在治疗开始前采集精子。接受放疗的男人仍可以让伴侣怀孕。如果怀孕是可能的，你将被建议使用避孕措施或在放疗期间避免性生活。如果伴侣怀孕了，尽快咨询医生。阳痿。咨询医生你是否有可能阳痿，可能会持续多久。医生可以开药或提供其他治疗。性行为。咨询医生你在放疗期间做爱是否合适？大多数男人都可以做爱，但最好确认一下。口腔问题及应对什么是口腔问题？放疗常被用于治疗口腔、咽喉、头部、颈部或上胸部的癌症。根据治疗部位，放疗可能会影响口腔和牙齿。这会使进食和吞咽困难，影响味觉，例如：口腔溃疡，例如口中的小伤口或粘膜糜烂。口腔和喉咙干燥（也叫口干症）：几周的治疗后，口腔或喉咙可能变得干燥和疼痛，声音可能变得嘶哑。这些副作用在治疗结束后会逐渐改善，但可能需要几个星期甚至几个月才能改善。在某些情况下，这种影响可能会改善，但不会完全消失。龋齿：治疗口腔可能增加将来龋齿或其他问题的机会。在治疗开始前，你需要进行牙科检查，治疗结束后定期检查。味觉丧失或味觉发生变化，如吃肉时感觉到金属的味道牙龈，牙齿和舌头的感染颌骨僵硬和骨头的变化喉咙可能有浓痰，或者像是感觉像在吞很难吞咽的硬块。食物可能尝起来和以前不同。恢复正常的味觉有时需要几个月才行。为什么会发生口腔问题？放疗杀死癌细胞，但也会损伤健康细胞，例如分泌唾液的唾液腺细胞。口腔变化会持续多久？有些问题，比如口腔溃疡，在治疗结束后可能会消失。有他问题，如味觉变化，可能持续数月甚至数年。其他问题，比如口干，可能会改善，但可能不会消失。管理办法：提前去看牙医。最好是由专门研究放疗对牙齿影响的牙医进行治疗。在头部和颈部的放疗前，你的口腔必须尽可能的健康。因此，在开始治疗前提前至少2周去看牙医是很重要的。一定要告诉牙医你得了癌症，而且你要接受放疗。牙医会检查你的牙齿和口腔，做一切需要的牙科检查。如果你有牙齿相关问题，你需要在放疗前治愈这些问题。让牙医给你详细的说明，包括如何照顾你的口腔和牙齿，以帮助防止龋齿和治疗例如口腔溃疡之类的。每天检查口腔。这样一有什么问题，你就可以看到或感觉到。需要注意的问题包括口腔溃疡、白斑或感染。保持口腔湿润。这里有一些小tips可以帮助你：■白天经常喝水。随身带一瓶水。■吮吸冰块。■嚼无糖口香糖。■吮吸无糖的硬糖果。■使用唾液替代品。■询问医生是否有助于增加唾液的药物。清洁口腔，牙齿，牙龈和舌头。■每餐后和睡前刷牙齿、牙龈和舌头。■使用格外柔软的牙刷。在刷牙之前，将牙刷泡在温水中让它变软。■使用含氟牙膏。■使用牙医处方的特殊的氟化物凝胶。■使用非酒精漱口液定期漱口，不要使用酒精漱口液。■每天轻轻用牙线清洁牙齿。当牙龈出血或受伤时要避开这些部位，但用牙线清洁其他牙齿。■每隔几小时用盐水溶液漱口一次，这是一种天然消毒剂。你可以将一茶匙盐溶解在1杯温水中，用盐水漱口。然后用清水漱口。■如果你有假牙，要确保它们很合适，并限制你每天戴假牙的时间。如果你减肥了，医生可能需要调整。■每天浸泡或刷洗保持假牙清洁。口腔溃疡时要当心饮食：■选择易于咀嚼和吞咽的食物。■小口的吃，慢慢咀嚼，并在进餐时啜饮液体。■吃软而湿的食物，如泡饭、土豆泥和炒鸡蛋。■将食物与肉汁、肉汤、酸奶或其他液体混合，使食物软化。■吃温的或室温保存的食物。避免可能伤害，刮破，或烫口腔的食物，例如：■锋利，脆的食品，如土豆或玉米片■烫的食物■辛辣食物，如辣酱、咖喱菜、和辣椒■酸度很高的水果和果汁，如西红柿、橙子、柠檬和葡萄柚■牙签或其它尖锐物品■所有烟草产品，包括香烟、烟斗、雪茄和咀嚼烟草：它们会加重口腔干燥■含有酒精的饮料：它们会加重口腔干燥避免高糖的食物和饮料。含有大量糖分的食物和饮料，如普通苏打水、口香糖和糖果，会导致蛀牙。锻炼你的下巴肌肉：只要不引起疼痛，练习张嘴、闭嘴20次。即使你的下巴不僵硬，每天做三组这样的运动。口腔疼痛时联系医生。有药物和其他产品，如口腔凝胶，可以帮助控制口腔疼痛。如果你感到疼痛，请服用止痛药，这样可以帮助你吃得更好，感觉更好。以后你一直需要照顾好你的口腔。问问牙医你需要多久进行一次牙科检查，以及在完成放疗后如何最好地照顾你的牙齿和口腔。喉咙变化/食管炎以及应对颈部或胸部的放疗可能会使喉咙变得肿胀和疼痛，这称为食管炎。你可能觉得喉咙有肿块，胸口或喉咙发热。你也可能有吞咽困难。为何会发生？颈部或胸部的放疗会引起喉咙的改变，因为它不仅杀死癌细胞，而且会破坏健康的细胞。喉咙改变的风险取决于喉咙部位获得的辐射剂量，你是否正在接受化疗，在你接受放疗的时候是否使用烟草和酒精。会持续多久？你可能会在放疗开始后两到三周注意到喉咙发生的变化。在你完成放疗后四到六周你会感觉好一些。管理方法喉咙痛时要注意饮食选择容易吞咽的食物。把食物切小、混合或切碎使其更容易食用吃湿而软的食物，如煮熟的面条、粥、土豆泥和炒蛋等。用肉汁、汤、酸奶或其他液体弄湿和软化食物。喝清凉饮料。通过吸管喝饮料。吃室温或冷的食物少食多餐，而不是每天定时三餐。选择高卡路里和高蛋白质的食品和饮料。吞咽疼痛时，你会吃得更少，体重减轻。在放疗期间保持体重是很重要的。高热量高蛋白的食物和饮料会有帮助。当你进食的时候，坐直，轻微弯曲你的头，稍为前倾。进食后保持坐姿或直立至少30分钟。避免可能灼烧或刮伤喉咙的食物，例如：■热的食品和饮料■辛辣的食物■富含酸性的食物和果汁，如西红柿和橙子■锋利、脆的食品，如薯片或玉米片■所有烟草制品，如香烟、烟斗、雪茄和咀嚼烟草■含有酒精的饮料咨询营养师。他或她可以帮助你确保获得足够的饮食来维持体重。咨询医生。如果你注意到了喉咙的变化，例如吞咽困难，有窒息感，吃饭或喝水时呛咳或咳嗽，一定让医生知道。另外，让他或她知道你是否喉咙痛或体重减轻了。医生可以开处方药，可能有助于缓解你的症状，如抗酸剂，保护喉咙的凝胶和止痛药。放疗结束之后放疗结束后，医生会向你提供康复的总体信息。包括如何照顾治疗部位，并建议管理副作用的方法。你需要定期与放疗医生进行随访和检查。随着时间的推移，这些门诊和随访将变得不那么频繁。在这些预约期间，你通常会进行身体检查，你可能会做血液检查、CT检查或扫描以确认癌症没有复发或扩散。你也可以告知医生你的感受，并提及你可能有的担忧。你也可以定期与其他参与治疗的专家进行检查。让医生立刻知道这些随访预约中的任何健康问题。管理和治疗晚期副作用某些副作用可能在治疗结束数月或数年后才会发生。这些被称为晚期副作用。副作用的不用取决于接受治疗的身体的部位和接受的辐射剂量。晚期副作用可能包括不孕、关节问题、淋巴水肿、口腔问题、膀胱和肠道的改变以及性功能的改变，以及罕见的第二原发癌症。每个人都不一样，所以咨询医生你是否有晚期副作用，应该查找哪些可能的晚期副作用的迹象。晚期副作用可能很轻微，可能不会对你的日常生活产生重大影响，或者它们也可能比较严重。有些副作用可能自行消失或改善，而其他副作用可以接受治疗和进行管理。照顾好自己：癌症和治疗会引起身体和情绪上的疼痛。尽量照顾好自己的健康是很重要的。吃得好，保持活跃可以帮助你更好应对副作用。如果你发现很难适应生活中的变化，那么找个心理咨询师或者有相似经历的人（癌友等）谈谈可能会有所帮助。

子宫内膜癌的放射治疗-2022ASTRO临床实践指南草案原创谢鹏RadOnco2022-05-1500:002022年5月，美国肿瘤放射治疗协会（ASTRO）推出子宫内膜癌放射治疗临床实践指南草案，该指南覆盖辅助全身治疗、辅助放疗指征及技术、辅助治疗决策等热点问题。目前正在官网征求专家意见，截止日期是2022年5月31日。一、核心问题1：子宫内膜癌辅助放疗适应证1.对于FIGOIA期（组织学分级1级或2级）子宫内膜样癌且无中/高危因素的患者，不推荐辅助放疗-强烈推荐，中等质量证据2.对于FIGOIB期（组织学分级1级或2级）子宫内膜样癌或肌层受侵的FIGOIA期（组织学分级3级）子宫内膜样癌，没有高危因素的患者，推荐阴道近距离治疗-强烈推荐，中等质量证据3.对于FIGOIB期（组织学分级1级或2级）子宫内膜样癌或肌层受侵的FIGOIA期（组织学分级3级）子宫内膜样癌，有高危因素的患者，有条件推荐EBRT-有条件推荐，中等质量证据4.对于FIGOIB期（组织学分级3级）或FIGOII期子宫内膜样癌的患者，推荐EBRT-强烈推荐，高质量证据5.对于肌层受侵的FIGOIA期高危组织学类型的子宫内膜癌患者，有条件推荐阴道近距离治疗±化疗-有条件推荐，低质量证据6.对于FIGOIB期或II期的高危组织学类型的子宫内膜癌患者，有条件推荐EBRT+化疗-有条件推荐，中等质量证据7.对于任何组织学类型的FIGOIII期或IVA期子宫内膜癌患者，有条件推荐EBRT+化疗，以减少局部区域复发-有条件推荐，中等质量证据注：中危因素包括年龄≥60岁、局灶LVSI。高危因素包括广泛LVSI，尤其是在未行淋巴结手术分期的情况下。高危组织学类型包括浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤、混合组织学癌、去分化癌或未分化癌。二、核心问题2：辅助放疗技术、靶区体积、剂量分割模式和正常组织限制1.对于接受辅助EBRT的子宫内膜癌患者，推荐使用IMRT以减少急性和晚期不良反应-强烈推荐，中等质量证据2.对于使用IMRT进行辅助EBRT的子宫内膜癌患者，在治疗计划中建议勾画阴道ITV，并进行每日IGRT验证-强烈推荐，中等质量证据3.对于接受辅助EBRT的子宫内膜癌患者，推荐剂量为4500~5040cGy,180~200cGy/f-强烈推荐，中等质量证据4.对于术后仅接受阴道近距离放射治疗的子宫内膜癌患者，推荐治疗阴道近端1/3至1/2（通常为3-5cm）-强烈推荐，中等质量证据5.对于宫颈间质受累和/或阴道切缘不足或阳性的子宫内膜癌患者，有条件推荐在EBRT后进行阴道近距离治疗推量-有条件推荐，专家观点三、核心问题3：全身治疗适应证1.对于FIGOI-II期的子宫内膜样腺癌患者，不推荐全身治疗-强烈推荐，高质量证据2.对于FIGOI-II期有肌层侵犯的高危组织学类型子宫内膜癌患者，有条件推荐全身治疗-有条件推荐，中等质量证据3.对于FIGOIII-IVA期子宫内膜癌（任何组织学类型）患者，推荐辅助全身治疗-强烈推荐，高质量证据四、核心问题4：全身治疗和放疗的顺序1.对于接受放疗的FIGOIII-IVA期子宫内膜癌患者，推荐EBRT+同步化疗，然后辅助化疗-有条件推荐，中等质量证据2.对于接受放疗的FIGOIII-IVA期子宫内膜癌患者，推荐化疗后序贯放疗-有条件推荐，专家观点；3.对于接受EBRT和化疗的具有高危组织学类型的FIGOI-II期子宫内膜癌患者，推荐采用序贯或同步治疗-强烈推荐，中等质量证据4.对于接受阴道近距离治疗+化疗的子宫内膜癌患者，推荐序贯或同步治疗（近距离治疗尽量不与化疗在同一天进行）-强烈推荐，专家观点五、核心问题5：基于淋巴结评估的辅助放疗决策1.对于子宫内膜癌患者，推荐使用双侧前哨淋巴结显像，而不是标准的盆腔淋巴结切除术，以准确地发现亚临床淋巴结转移，降低并发症，并指导辅助治疗选择-强烈推荐，中等质量证据2.对于已行子宫切除术但未行盆腔淋巴结评估的患者，如果伴有LVSI（无论肌层侵犯）或深肌层侵犯，推荐行再手术分期或盆腔放疗-有条件推荐，专家观点；3.对于已行子宫切除术和盆腔淋巴结评估，且存在孤立肿瘤细胞的患者，推荐使用子宫危险因素指导辅助治疗-有条件推荐，低质量证据4.对于已行子宫切除术和盆腔淋巴结评估，伴有淋巴结微转移或宏转移(FIGOIIIC期)的患者，推荐辅助治疗-强烈推荐，高质量证据六、核心问题6：分子标志物对辅助放疗和全身治疗决策的影响1.对于考虑辅助治疗的子宫内膜癌患者，推荐行分子检测（免疫组化可用于评估错配修复和TP53基因突变，POLE测序可用于识别超突变肿瘤）-强烈推荐，中等质量证据2.对于肌层受侵的FIGOIA-IIIC2期TP53突变型子宫内膜癌患者，推荐化疗和放疗-有条件推荐，低质量证据3.对于FIGOIB-IIIC2期错配修复缺陷型的子宫内膜癌患者，推荐放疗且不行化疗-有条件推荐，低质量证据4.对于FIGOIB-IIIC2期POLE突变型患者，推荐放疗且不行化疗-有条件推荐，低质量证据结论：在FIGOI期子宫内膜癌中，EBRT和VBT的选择应取决于淋巴结评估及其实施方法，以及子宫危险因素，包括LVSI程度、组织学类型和患者年龄。EBRT能够降低局部区域复发风险，尤其是有高危因素或高危组织学类型的FIGOI期、FIGOII期和FIGOIII-IVA期的患者。当有EBRT指征时，IMRT能够改善患者预后并降低急性和晚期不良反应。使用阴道ITV并进行每日图像引导能提高治疗准确度。对于所有分期的高危组织学类型患者和所有组织学类型的FIGOIII-IVA期患者，应进行全身化疗和放疗的序贯治疗，以减少远处和局部区域复发。SLN显像联合病理超分期可提高手术分期的准确性，并且比盆腔淋巴清扫的并发症更低。辅助治疗的推荐应基于临床和子宫危险因素、淋巴结评估的实施和评估结果进行。对于拟行辅助治疗的子宫内膜癌患者，推荐使用分子分型（可能用于指导辅助治疗）。RadOnco分享放疗前沿进展、促进放疗学科发展，内心深处的价值与愿望，真实、自由、纯粹、逍遥！295篇原创内容

2022年1月1日起，山东省将全面取消“临时外出就医人员”省内异地住院、门诊慢特病、普通门诊备案手续 山东发布 2021-11-18 12:37 今天上午，省政府新闻办现场召开新闻发布会，介绍医保卡跨省结算、普通门诊省内和跨省联网结算及改革简化异地就医政策有关情况。 异地就医实行事前备案是国家的一项制度要求，主要基于以下考虑：由于不同市地和不同省份医保政策、人员待遇类型划分不同，实行提前备案，可以将参保人员在参保地的医保政策、待遇类型、是否缴费、就医地点等信息提前采集完成，上传到省或国家异地就医结算平台，以确保参保人员在就医医院按照参保人所享受的医保政策、待遇类型等及时联网结算。如果取消事先备案，将无法获得参保人在参保地的准确信息和所享受的待遇政策，会导致无法进行联网结算。 这次我省异地就医政策改革中，提出从2022年1月1日起取消省内跨市临时外出就医备案。是因为我省目前正在按照国家统一标准全力推进全省医疗保障业务统一编码工作，并正在全面加快全省医保信息数据的省级集中治理和共享，预计今年年底将会完成，这为省医保局取消省内异地就医备案创造了条件，本着多做一些，快做一些，就让群众少麻烦一些的原则，借鉴外省（市）做法，省医保局提出从2022年1月1日起取消省内跨市临时外出就医备案。至于省内长期异地居住人员就医仍保留备案，是因为两者待遇有区别，异地就医首先自付比例不同。异地长期居住人员在备案地就医，享受与参保地就医相同的医保待遇和报销比例，并且可办理一次备案长期有效；对临时外出就医人员制定有不超过10%首先自付比例。由于两者待遇不同，为了落实异地长期居住人员报销待遇还必须备案。 （山东省人民政府新闻办公室）

12月3日，北京协和医院主办的“第七届协和肿瘤放疗论坛”于线上盛大开幕。本次论坛主题是“精准放疗的临床应用实践”，邀请了国内多位资深放疗临床专家、放射物理学专家及妇科肿瘤名家齐聚线上，以专题讲座形式交流探讨放疗新技术的创新、发展与安全实施等热点问题，展示国内多中心协作的研究内容，交流解决临床实际问题的经验和方法，为国内放疗同仁呈现了一场饕餮学术盛宴。 值此放疗盛宴之机，医科达也有幸于开幕首日举办了卫星会，并邀请了北京协和医院的侯晓荣教授、晏俊芳教授和孙帅教授主持并点评。 卫星会首先邀请山东省肿瘤医院的谢鹏教授分享了基于医科达的磁共振直线加速器Unity，开展妇科肿瘤磁共振引导在线自适应放疗的经验。 Elekta Unity 谢教授指出，磁共振放疗医生看到了不一样的放疗，以往患者做放疗时，肿瘤的位置并不能实时被监控，只能按照预定的计划'盲照'，而通过Unity放疗时，医生可以实时监控肿瘤是否在准确的治疗位置，同时也可以每天针对肿瘤的变化进行在线自适应计划调整，让肿瘤治疗更加精准。而且谢教授还指出通过Unity的实时磁共振影像可以对患者进行疗后评估，也为将来开展在线剂量实时引导放射治疗指明了方向。 山东省肿瘤医院谢鹏教授分享基于Unity的妇科肿瘤放疗经验 医科达中国区近距离治疗解决方案业务线负责人缪斌和博士详细介绍了医科达一体化图像引导近距离治疗解决方案Elekta Studio。该方案整合了Flexitron HDR近距离治疗平台、Oncentra Brachy治疗计划系统、施源器及ImagingRing移动CT系统，可一站式实现施源器置入、位置验证、治疗计划设计、治疗实施等各个环节的全流程图像引导近距离治疗。其中ImagingRing CT系统采用移动式设计，可方便进入医院的任意治疗室，便于随时扫描患者，实现治疗过程实时成像。与目前治疗流程相比，省去了患者从治疗室到CT室来回转运的环节，同时避免转运可能导致的施源器移位，提高了治疗精准度，提升了患者舒适度。同时，配合医科达提供的适用于全身各部位且种类最多、分类最细的施源器、插植针和插植管，被称为“业界金标准”的近距离治疗计划系统Oncentra Brachy，安全精准的后装治疗平台Flexitron HDR，医科达一体化图像引导近距离治疗解决方案必将推动国内近距离治疗技术不断发展进步，最终使更多患者获益。

本文刊登于《重庆医科大学学报》2021,46(06):662-664. DOI：10.13406/j.cnki.cyxb.002805 【引用本文】谢鹏,郭秋芬,刘乃富.宫颈癌放射治疗中值得关注的几个问题[J].重庆医科大学学报,2021,46(06):662-664.

纽约长老会医院-康奈尔医学中心的Lewicki和Basourakos医生等人共同对一项宫颈癌手术方式的随机对照研究对真实临床实践的影响进行回顾。该项随机对照研究由Ramirez等人于2018年发表在NEJM杂志上。研究共纳入631例早期宫颈癌患者，随机分为微创手术组和开腹手术组。结果发现，微创手术组的患者DFS和OS较差。因此目前的指南中对该类患者更推荐开腹手术，但它对真实世界的手术方式影响尚未可知。 作者评估了文献发表前后宫颈癌行微创手术和开腹手术的情况。研究纳入自2015年11月至2020年3月间Premier Healthcare数据库中283个中心的2437例患者，每月计算微创手术占比，并对比LACC研究发表前后的比例。结果发现，LACC研究发表以后，微创手术占比较前下降（图1）。发表前占比为58%，发表后占比为42.9%（P＜0.001）。2020年3月的微创手术占比为45%。将患者年龄、种族、所在地区等因素进行标准化后，微创手术占比较文献发表前下降59%（OR: 0.41）。学术机构和非学术机构的OR分别为0.27和0.81。微创手术占比的下降在不同的地区、患者种族和保险间无明显差异。此外，作者分析了子宫纤维化的患者中微创手术占比，结果并未有明显的不同。 图1. 不同时间段微创手术占比的变化。图中显示从2016年至2020年间宫颈癌手术中微创手术（机器人或腹腔镜）所占的比例。阴影部分时间段代表LACC试验发表后3个月，作为试验结果的推广时间。图中曲线显示LACC试验发表以后，微创手术的使用比例较前有明显的减少。 总之，该研究发表在LACC研究发表之后，宫颈癌的微创手术占比出现了明显的下降，也反映了随机对照研究对临床决策具有较大的影响。由于微创手术的患者生存期较差，因此目前的指南中对宫颈患者的手术更推荐开腹手术，而不是腹腔镜手术。 参考文献： Lewicki PJ, Basourakos SP, Qiu Y, Hu JC, Sheyn D, Hijaz A, Shoag JE. Effect of a Randomized, Controlled Trial on Surgery for Cervical Cancer. N Engl J Med, 2021, 384(17): 1669-1671.

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(4):467山东省肿瘤医院宫颈宫体肿瘤科谢鹏DOI：10.19538/j.fk2021040114【引用本文】谢鹏，张师前.《AJCC子宫颈癌（第9版）TNM分期系统》解读［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(4):467.作者：谢鹏，张师前基金项目：山东省医药卫生科技发展计划（202009030673）作者单位：1.山东第一医科大学附属肿瘤医院，山东 济南 250117；2. 山东大学齐鲁医院，山东 济南 250012通讯作者：张师前，电子信箱：r370112@126.comAJCC子宫颈癌（第9版）TNM分期系统的主要改变简述如下。新版分期对诊断前检查评估有相应的要求，规定所有影像学检查手段（包括超声、CT、MRI、PET-CT等）都可以用于子宫颈癌分期。同时将病理检查（包括最新WHO病理学分型）纳入分期系统中，使用肿瘤大小的测量较妇科检查和影像学检查更精准；组织学类型包括HPV相关性和非相关性肿瘤。T分期：新版分期中的T1a期最大浸润深度5mm；T1b期根据肿瘤大小分为3个亚期，分别为2 cm、＞2 ～ 4 cm、＞4 cm；除将影像学及术后病理纳入分期外，T2、T3、T4期的判断标准在新版分期中无改变。N分期：淋巴结转移是子宫颈癌的不良预后因素，而腹主动脉旁淋巴结转移较盆腔淋巴结转移对预后影响更大。见表1。新版分期将子宫颈癌的淋巴结转移纳入分期系统。病理学对淋巴结转移的评估包括以下3个层面：（1）孤立肿瘤细胞（ITCs）：淋巴结内肿瘤病灶最大径肿瘤病灶最大径0.2～2 mm。（3）宏转移：淋巴结内肿瘤病灶最大径>2 mm。微转移和宏转移被认为淋巴结受累。ITCs可记录为N0（i+），但不影响N分期。盆腔淋巴结受累为N1，腹主动脉旁淋巴结受累为N2。M分期:新版分期中，影像学、细针抽吸、粗针穿刺、组织活检、组织切除检查、手术标本均可用于M分期。

子宫内膜癌/宫颈癌术后外照射靶区勾画指南Original谢鹏Rad Onco2020-10-15山东省肿瘤医院宫颈宫体肿瘤科谢鹏Rad Onco第234篇RTOG近期发布了新的子宫内膜癌和宫颈癌术后调强放疗靶区勾画指南RTOGconsensus guidelines for delineation of CTV forpostoperative treatment of endometrial and cervical cancer-An Update该指南参考了最近10年来对靶区定义的认识，对上一版内容进行更新，新增腹主动脉旁区域和闭孔区域的淋巴结CTV勾画指南，摒弃了骨性参考标志。具体靶区勾画指南如下：1、主动脉旁淋巴结CTV主动脉旁淋巴结CTV为毗邻主动脉和下腔静脉的淋巴结，包括腔静脉旁、腔静脉前、腔静脉后、腔静脉-主动脉间隙表面和深部、主动脉旁、主动脉前和主动脉后区域。对于宫颈癌来说，上界一般为左肾静脉，在此以上水平的淋巴结受累风险较低（但如果患者主动脉旁高代谢淋巴结水平较高，应考虑将靶区上界上移）。对于子宫内膜癌来说，上界略高于宫颈癌，为左肾静脉上1-1.5cm。腹主动脉旁淋巴结CTV并非在血管周围均匀外放。左侧应勾画至左腰大肌内侧缘（约为主动脉左侧1-2cm），并包括所有可见的小淋巴结。右侧CTV边界为下腔静脉周围3-5mm，该侧过度勾画会导致肾受量不必要的增加。腹主动脉与下腔静脉之间的CTV前缘不应向后凹陷（即使该处有肠管）。主动脉旁淋巴结CTV在主动脉分叉处向下延续为髂总淋巴结CTV。图示（a VS b, c VS d）分别代表不同层面增强CT和平扫CT中下腔静脉的充盈程度不同对靶区勾画的影响。2、髂总淋巴结CTV髂总淋巴结CTV包括两侧髂总血管周围7mm的范围，骨和肌肉处修回。靶区应包括周围所有可疑的淋巴结。在靠近中间的区域，髂总淋巴结CTV在沿髂腰肌向侧前方应在血管边缘外扩1cm（图中黑色箭头所示）。下界为髂总血管分叉处。3、骶前淋巴结CTV骶前淋巴结CTV是位于高位骶骨前方的条形带，连接左右髂总淋巴结CTV。对于需行术后放疗的宫颈癌和有宫颈间质侵犯的子宫内膜癌，术后放疗靶区应包括骶前淋巴结。其它高危子宫内膜癌是否需要包括骶前淋巴结有争议。基于有限的数据，指南建议宫颈间质侵犯者需要包括骶前淋巴结。对于存在淋巴结转移或淋巴结转移风险较高者，应考虑包括骶前淋巴结。骶前淋巴结CTV向上毗邻左右髂总淋巴结CTV的分开处，位于骶骨表面向前1-1.5cm的相对固定的条形带（即使该位置有肠管也应包括在内）。上界为主动脉分叉，下界为梨状肌出现层面（图b白色箭头）。轴位勾画的靶区应在矢状位中线层面上进行校对。4、髂外淋巴结CTV髂外淋巴结CTV上起自髂总血管分叉，应包括血管周围7mm的范围（向前方为10mm以内），但在骨和肌肉处应修回。下界为髂动脉分出旋髂深动脉处及髂外血管向侧方走行离开盆腔处（图c蓝色箭头所示）。旋髂淋巴结是最远端的髂外淋巴结。由于该处引流下肢淋巴液，常常出现淋巴结肿大，但肿瘤转移少见（图e），因此一般可不包括在靶区内。该处淋巴结也常作为术中髂外淋巴结清扫的下界。5、髂内淋巴结CTV髂内淋巴结CTV上界位于髂总血管分叉处，需包括血管外扩7mm范围，骨和肌肉处适当修回。下界至血管向侧方走行离开盆腔处（图示）。超过该下界会导致直肠受量的增加，专家组一致认为，向下延伸靶区所带来的获益不足以抵消额外的风险。6、闭孔淋巴结CTV闭孔淋巴结CTV为位于髂内淋巴结CTV和髂外淋巴结CTV之间宽度15-18mm的狭长区域。上界为髂总血管分叉为髂外和髂内血管，下界为闭孔血管出盆腔处（图f），外界为闭孔内肌。需要注意的是，膀胱的充盈程度会使闭孔淋巴结的位置发生变化。因此，应考虑勾画ITV。如果不使用ITV，那么应给予PTV较大的外扩。图中绿色为闭孔淋巴结CTV，膀胱充盈程度差异会导致靶区范围产生一定的变化，形成ITV（粉红色）。7、阴道CTV阴道CTV应包括近端阴道和阴道旁组织，或CT上可见的宫旁组织（由于外科操作原因，阴道及宫旁/阴道旁组织常常超过阴道残端顶端，尤其在残端两侧位置）。阴道CTV向后应勾画至直肠前壁，包括直肠系膜的前1/3。部分患者可考虑包括更多的直肠系膜或宫骶韧带。如果子宫内膜癌术后无宫颈受侵，可考虑减少直肠系膜的包绕。CTV前界为膀胱壁后界，侧方以闭孔淋巴结CTV内侧或闭孔内肌内侧为界。下方应以尿生殖膈为下界（从残端顶端向下约3.5-4cm的阴道应包括在内，图4b）。对于存在淋巴管血管间隙浸润、残端阳性或不良病理，需包括更长的阴道组织。对于残留阴道较短的患者，尿道常可用于估计CTV的下界。一般情况下，尿道的受侵风险较低，不应包括在CTV中。膀胱和直肠体积变化会导致靶区和危及器官受量的明显改变。如果定位时直肠未排空，应考虑ITV包括直肠前壁（直肠前1/3-1/2）或直肠排空后重新定位。8、关于PTV，外扩大小应根据所在单位的摆位重复性、治疗期间图像引导方式、是否考虑ITV等多种因素而定。一般而言，淋巴结CTV均匀外放5-10mm得到淋巴结PTV。如果治疗期间能够每次行CBCT图像引导以保证准确的摆位和膀胱直肠充盈程度，可以将阴道PTV的外放范围缩至6-8mm。否则，如不使用ITV或图像引导，阴道PTV的外放应在1.5-2cm以上。