认证: 王申 医师
心力衰竭(心衰)是各种心脏疾病发展的严重阶段,已成为全球重大的公共卫生问题之一。还记得做医学生时碰到的一个心衰患者,无奈的对我讲:得了这个病,让人有种求生不得、求死不能的无力感。这到底是一个什么样的疾病?目前科技日新月异,关于这个疾病的治疗有了什么新的进展?患者目前的治疗、预后情况是否有所改变?我想,很多心脏病患者、心衰患者以及他们的家人都十分关注这些问题,那么,今天我们就来聊聊这些问题。1心力衰竭是种怎样的疾病?心脏实际是一个收集和排出血液的“泵”,也像是一个发动机,推动着血液在血管里运转,然后输送全身。当心脏负荷加重或心脏肌肉损伤时,心脏就像一只弹性减退的皮球,泵血功能降低,输出的血量不能满足器官及组织的需要,同时器官及组织中的血液也不能顺利地回流到心脏,我们称这种状态为心力衰竭,简称“心衰”。它可由此产生一系列缺氧和淤血的表现。随着时间的推移,心脏为了能容纳更多的血而变大,为了增加泵血的量而跳的更快,血管也变得狭窄,心肌力量会变弱,更加剧了血供的减少。有人可能会说:你说的这些距离我们太遥远了,不会被我赶上的!事实真的如此吗?发达国家人群流行病学调查资料显示:人群中心力衰竭患病率为1.5%~2.0%。这个比例高吗?经常在朋友圈看到募捐的白血病发病率目前也仅为2.4%。而且,心衰是一个老年病,随着年龄增长其患病率不断增高,在70 岁及以上人群中患病率 ≥ 10%。也就是说,每10个人中就有1位心衰患者。你可能还会说:我们又不是老外,不是这样呢?16年前(2003年)中国的学者对15518 人随机抽样调查显示:中国心力衰竭患病率为0.9%,其中男性为0.7%,女性为1.0%,基本接近同时代欧美的水平。这16年间,心衰的基础疾病,如心肌梗死、高血压等在我国都呈增加趋势,心衰的发病率是否也会水涨船高呢?心衰到底会给我们的生活带来什么影响呢?我想除了心衰常见导致就医的临床症状外:呼吸困难、运动耐量降低、水肿等,引起社会关注的主要问题是它有很高的致死率。尽管随着治疗水平的提高,心力衰竭患者生存率有所改善,然而患者短期与长期的病死率仍非常高,心衰患者5年生存预后差于肿瘤。目前的研究显示,心衰患者突然出现症状加重,急性期的死亡率可达9.6%,而这部分患者多于发病的24小时~48小时内死亡。即使心衰患者幸运的通过了急性期这一关口并顺利出院,他们在30天内再住院的概率约为25%,5年内的死亡率仍可达42.3%。如何解决这一令人揪心的现实呢?目前对于心衰患者的治疗方案包括急性期及慢性期的管理,也有学者按照心脏收缩功能(射血能力)对心衰患者进行分类,即射血分数保留的心衰和射血分数减低的心衰,据此选择适宜的治疗方案。总的来说,目前心衰治疗的流程为:药物治疗→经优化药物治疗3-6个月→心功能评价,若仍为NYHA II-IV级且左室射血分数≤35%→考虑加器械辅助治疗(心脏再同步化治疗或置入式心脏转复除颤器)。下面我们就详细介绍治疗过程中的第一步,即药物治疗。2目前心力衰竭患者经典药物治疗方案是什么?临床医师的行为是在各类疾病的临床指南下进行。现行的各国心衰指南中推荐的首选治疗药物,包括:血管紧张素酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂(各种以普利或沙坦结尾的药物)、醛固酮受体拮抗剂(如螺内酯)、β受体阻滞剂(如美托洛尔、比索洛尔等)、利尿剂、正性肌力药物(如地高辛),以及一些近几年逐渐应用于临床的药物。看到这些拗口的名字,大家可能就会觉得头晕,为了让大家更好的理解这些药物是如何发挥作用,便于大家未来可以更好的参与心衰患者的院内及院外管理,我们先来看看这些常用的心衰治疗药物是如何发挥作用的。如果把我们的心脏比作一匹马,心脏泵血时所承受的前、后负荷就好比是这匹马所拉的货物;而心衰就好比一匹已经患病的马拉着货物上山,会出现力不从心,气喘吁吁的症状。接着我们看看上面提到的几类药物是如何发挥作用的:在这些药物中,人们发现有些药物的联合应用减少慢性心衰患者的再住院率及死亡率有非常重要的意义,提出了心衰药物治疗“金三角”的理论,构成这个黄金三角的是哪些药物呢?即血管紧张素酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂。这时,估计很多患者就会发问,为什么我的医生没有处方或同时处方这三种药物呢?这是因为,理想很美好,但现实很骨感。因为这三类药物都有自己的短板,比如血管紧张素酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂本身就是降压药物中的一大族群,所以它们容易降低患者血压,对于基础血压本就不高的心衰患者,这类药物的临床使用时机、起始和维持用量就受到了限制。而β阻滞剂通过降低机体内交感神经活性改善患者的整体状态,但它很大程度是通过减慢心率,那么基础心率就慢的患者就无法使用,同时这类药物也有降压的作用,血压偏低的患者在使用的时候也就存在限制。在上面的表格中我们也总结了几类常见药物的临床限制。各类药物的利与弊共存,有时就让医务工作者陷入“痛苦纠结”的境地,但也激励着一批批医务人员和科研人员不断探索新的药物来优化治疗方案。3心衰患者药物治疗的新进展是什么?近几年应用于临床的新型心衰治疗药物,本质就是“源于经典,补其不足”。接下来我们简单介绍上图中提到的几个心衰治疗药物,便于大家了解。血管加压素受体拮抗剂,代表药物——托伐普坦。从它的分类不难看出,这类药物阻断了血管加压素的作用途径,从而发挥作用。那么血管加压素是个什么东东?它在机体中发挥什么作用?血管加压素,又称抗利尿激素,由大脑中特殊部位(下丘脑上核和室旁核)的神经元细胞体合成。通常情况血浆渗透压升高是促使血管加压素释放入血的重要诱因。举例说明:大量出汗或糖尿病患者因为血糖控制不佳排尿增多时,因失水明显,通常情况下感到口渴时,大脑就会释放这种物质,调节肾脏,阻滞水分排出,从而保证机体过度失水。但除了前述情况,心房牵张、血压降低以及心排血量下降时也会促使血管加压素释放。而心衰时,因为心脏泵血功能障碍,更多的血无法从心脏射出,导致心脏房室内血液瘀滞、压力增加、心房收到牵张,而动脉内血量减少、血压降低,均刺激血管加压素的释放,就导致更多的水无法排出。这类药物的另一优势就是只排水,不会让血中的钾、钠等物质从尿中排出,对于同时那些因过度储存水合并血钠减低的患者尤为适合。但它的长处也成了自己的缺点,患者使用过程中如果无法接受很好的监测,就会出现因单纯排水、机体血液浓缩,而导致的高钠血症,带来其他的危害。因此,对于该类药物,把握使用的合适人群以及使用过程中的实时监测就显得特别重要。减慢心率类的药物,代表药物——伊伐布雷定。前面我们讲了β阻滞剂的一大问题,就是它在控制心率的时候会降低血压,于是就有了伊伐布雷定这种药物——仅降低窦性心率,对血压却无明显影响。大家难免击掌相庆,可惜,我们的“小伊”同学,也有一个目前无法避免的缺点,即它太专一了,只对窦性心律的心衰患者有效,而对合并房颤、房扑的患者没有作用,但临床实际中很多心衰患者就合并房颤或房扑或房速,让这个新生力量没有用武之地。强强联合新产物——沙库巴曲缬沙坦,这类药物的发挥作用的机制是通过抑制血管紧张素-肾素-醛固酮系统和提升血浆脑钠肽(BNP)水平发挥作用。那为什么升高BNP就对心衰有好处呢?BNP体内常规存在的一种肽类物质,心脏内含量较高,尤其当心脏(心房、心室)收到压力时会促进这类物质的分泌。分泌的BNP可以促进排钠、排尿,还可以舒张血管、减少心脏腔内压力,从而缓解心衰症状,长期应用改善心脏重构的作用。但临床发现单独使用这类药物临床效果不明显,同我们血管紧张素-肾素-醛固酮系统抑制类药物联合使用时会出现优势增强的结果。自应用于临床以来确实给很多心衰患者带来福音。但此类药物的两个成分都有舒张血管的作用,所以临床使用过程中需要密切观察血压,对于基础血压偏低的患者起始用量与调整剂量周期都应更加谨慎。讲到此处,我们了解了心衰是个什么样的疾病、经典的治疗药物及其利弊,以及目前应用于临床的新型药物及其局限性。讲了很多,但仍是管中窥豹,只见一斑。在实际的临床应用中,患者仍需与主管医生沟通,根据基础疾病、合并疾病及治疗过程中出现的新发情况,制定恰当的、优化的心衰治疗方案。同时,还应强调的是,心衰作为一个慢性疾病,其管理过程中药物治疗只是重要的一环,我们不应忽视其他的治疗方法,如饮食管理、运动康复、心理康复、家庭支持等。
体检吓一跳,窦性心律不齐是心脏病吗?作者:王申 审校 丁春华 单位:北京大学航天中心医院心脏医学部随着人们生活水平的提高,我们在每年的健康体检或者身体遇到不适去医院看病时,心电图(普通心电图或24小时动态心电图)是基本上都会做的一项检查,在心电图的报告单上,很多时候会报告窦性心律不齐的结论。这使得很多人百思不得其解。因为他们都觉得自己平时心跳是整齐的呀,所以一听说“心律不齐”,便认为这是不正常的现象。心中油然而生的想法就是:我是不是心脏有问题了?是不是得心脏病了?虽然没有任何症状,但心中始终有个未解开的疙瘩,围着医生反复问:“大夫,这严不严重呀,怎么治呀”。但医生往往又说:“不用治。”有些人心里又打鼓了:是不是什么疑难杂症,治不好了呀?那么窦性心律不齐是说明我们的心脏有问题吗?它到底是怎么回事?严重吗?要吃什么药吗?需要住院治疗吗?在回答这些疑问和担心之前,我们首先需要走进咱们自己的“心内”世界去了解心跳是怎么产生的?心跳的快与慢、整不整齐是怎么被控制的?什么是窦性心律?正常情况下,窦房结是心脏的最高领导(司令),心脏的一切活动(电活动及及机械活动)都是在窦房结的指挥下完成的。打个比方,心脏就像一个部队一样,司令(窦房结)负责发布命令,窦房结可以自动地、规律地产生电流,电流(命令)按传导顺序传送到心脏的各个部位(士兵),从而引起心肌细胞的收缩和舒张(士兵圆满完成任务)。人体正常的心跳就是这样产生的,窦房结每发生一次电流冲动,心脏就跳动一次。正常情况下,窦房结产生的电冲动引发的心跳是整齐的,一般60~100次/分。这种由窦房结引发的、整齐的心跳,医学上称之为正常的窦性心律。窦性心律不齐是什么?大家都知道,一个部队如果司令下放命令无规律,那么下边的士兵也很难完成任务。如果窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外,激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导,就会出现心律失常。窦性心律不齐是心脏的激动确实是由窦房结发出的,但是心脏却不是整齐规律地跳动,原因是窦房结发出的电冲动不规律(司令部发放命令不规律导致士兵手忙脚乱)。窦性心律不齐发生的原因 在部队里,司令由于生病了、休息不好等等原因可能会出现发布命令无规律,同理,对于心脏来说,在某些情况下也会出现不规律跳动的情况。下面我们通过解读下几个专业的医学名词解释,来一起认识下心脏在哪些情况下是“不好好跳的”。呼吸性窦性心律不齐呼吸性窦性心律不齐是窦性心律不齐中最常见的一种。多发生于儿童、青年及老年人,中年人较少见。顾名思义,这种心律不齐是由呼吸原因导致的。其发生机制与自主神经输入变化直接相关,是由呼吸时心脏充盈改变所致。已发现呼吸性窦性心律不齐与肥胖、糖尿病及高血压相关。有研究指出呼吸性窦性心律不齐是这些疾病的结果。其他因素也可能导致呼吸性窦性心律不齐,这些因素包括:交感神经机制、动脉血二氧化碳分压(PO2)的升高增大了呼吸性窦性心律不齐的程度(可能是通过对延髓的直接影响),以及增加迷走神经张力的药物(如吗啡或洋地黄等),相反,自主过度通气引起的低碳酸血症可减少窦性不齐的发生。窦性心律不齐在糖尿病患者中也减少,可能反映了自主神经功能障碍。虽然已经发现严重的呼吸性窦性心律不齐与数种全身性疾病相关,但大多数情况下为良性,不需要额外行心脏评估。一般不会有任何临床症状,不需要任何治疗,不影响正常的学习、生活和工作。非呼吸性窦性心律不齐非呼吸性窦性心律不齐的不同点在于,窦房结起搏速率的加快与减慢与呼吸周期无关。这种类型的窦性心律不齐可发生于正常心脏,也可能与情绪不稳定或使用某些药物(如洋地黄、吗啡等)有关;老年人及冠心病患者易常见,应在医生指导下进一步完善心脏的相关检查,以早期诊断或排除心肌缺血、心肌肥厚、冠心病等器质性心脏病,以便早期治疗原发病。窦房结内游走性心律指窦房结内起搏点不是在同一个部位(司令部不止一个司令),而是从某一部位转移到另一部位。常伴有窦性心律不齐(司令不止一个,命令也不止一个,士兵们就乱了手脚)。一般没有临床表现,多见于健康人,通常不需要治疗。与心室收缩排血有关的窦性心律不齐由于心室收缩排血异常致窦房结血液供应不均匀,从而造成窦房结的自律性发生改变。这种情况常有临床表现,轻者出现心慌、胸闷,严重者出现休克。这种类型的窦性心律不齐应该求助于医生积极治疗,以免延误治疗,导致病情加重。异位心律诱发的窦性心律不齐如果心跳不是由窦房结的激动引发的而是由窦房结以外的细胞群发出的电冲动引起的心跳,称之为异位心律(司令的下级军官比如团长、旅长等发放命令)。异位心律,尤其是发自心房的异位激动,有时可使窦房结的激动提早发生,继之窦房结受到抑制,因而发生一过性异位激动所诱发的窦性心律不齐。这种情况需要查明原发病并予以积极治疗。窦性心动过缓伴窦性心律不齐窦性心律慢于每分钟60次,称为窦性心动过缓。窦性心动过缓者常伴有窦性心律不齐。窦性心动过缓如心跳不低于每分钟50次,一般无症状;如心跳低于每分钟40次,常可出现头晕、乏力、心悸、胸闷等症状,甚至出现黑矇、晕厥,或诱发心绞痛,造成心功能不全。一般来说,窦性心律不齐不需要特别的治疗,主要是观察和治疗窦性心动过缓,对于严重窦性心动过缓者,如经治疗无效或症状不能改善者,需安装心脏起搏器。 窦性心律不齐的治疗及预防单纯窦性心律不齐如果不伴有器质性心脏病多为正常的生理现象,不是疾病,通常不需要治疗。部分患者由于对疾病的认识不足,会感到紧张、焦虑等情绪异常,“病急乱投医”而完全忽略病因或诱因防治,常造成喧宾夺主,本末倒置。当然如果症状加重或者出现心慌、胸闷、头晕、乏力、黑蒙、晕厥、心绞痛等症状时,提示可能合并其他心脏疾病,需要及时求助医生。如合并窦性心动过缓,要警惕病态窦房结综合征的发生,进一步检查以明确诊断。 预防窦性心律不齐是关键。保持良好的心情,适当进行体育锻炼,控制好自己的情绪等。另外,多了解相关科普知识,缓解心理压力,减少不必要的紧张情绪,必要时求助心理医生。 综上所述,如果检查发现有“窦性心律不齐”,而身体却没有什么不适的感觉,没有什么基础病,不必恐慌,十之八九是一种正常的生理现象,并不是疾病,不需要治疗,完全不影响正常的工作和生活。通过调整呼吸、保持稳定的情绪、远离危害我们身体健康的药品,我们的心脏会健康地跳动。当然,如果出现心慌、胸闷、头晕、乏力、黑矇、晕厥、心绞痛等症状时,提示我们的心脏可能出现了问题,必须及时求助医生。 参考文献:Kaushal P, Taylor JA. Inter-relations among declines in arterial distensibility, baroreflex function and respiratory sinus arrhythmia. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1524.Taylor JA, Myers CW, Halliwill JR, et al. Sympathetic restraint of respiratory sinus arrhythmia: implications for vagal-cardiac tone assessment in humans. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 280:H2804.Sasano N, Vesely AE, Hayano J, et al. Direct effect of Pa(CO2) on respiratory sinus arrhythmia in conscious humans. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 282:H973.Al-Ani M, Forkins AS, Townend JN, Coote JH. Respiratory sinus arrhythmia and central respiratory drive in humans. Clin Sci (Lond) 1996; 90:235.Hrushesky WJ, Fader D, Schmitt O, Gilbertsen V. The respiratory sinus arrhythmia: a measure of cardiac age. Science 1984; 224:1001.Smith SA. Reduced sinus arrhythmia in diabetic autonomic neuropathy: diagnostic value of an age-related normal range. Br Med J (Clin Res Ed) 1982; 285:1599.de Marchena E, Colvin-Adams M, Esnard J, et al. Ventriculophasic sinus arrhythmia in the orthotopic transplanted heart: mechanism of disease revisited. Int J Cardiol 2003; 91:71.8.解读窦性心律不齐,杨宇帆,刘启明,中南大学湘雅二学院科室介绍:航天中心医院心脏医学部是我院重点学科,下辖五个专业学科:心血管内科、心血管外科、心脏监护中心(CCU)、心血管介入诊疗中心和心脏功能室。凭借在心血管领域的专业成绩,于2012年被美国心脏学会授予为“美国心脏学会专业示范中心”。2017年被中国心血管健康联盟授予为“首批中国房颤中心建设单位”。学科带头人丁春华主任,医学博士,博士生导师、主任医师、心血管内科研究员,是我院从美国旧金山加州大学心脏中心引进的归国专家,专业从事心血管疾病的诊治,专注于心律失常相关疾病的诊治及研究工作,曾电击除颤174次成功抢救恶性心律失常伴心衰患者。担任美国旧金山加州大学客座教授、心律失常专业国际权威期刊美国《心律》杂志编委、美国《循环》、美国《应用生理学》等杂志审稿人。美国心律协会会员、美国华裔心脏协会会员、北美华人生物医药协会会员、中国医师协会心律学专业委员会委员、心电技术培训专家委员会委员、中国临床心电学学会常委、北京心脏学会委员等。科室现有主任医师5人,副主任医师11人,主治医师7人,研究生导师1人,博士后2人,博士4人,硕士16人,是北京大学的硕士研究生培养点,具备心血管专业国家药物临床试验资质。我部医护力量雄厚,分为心律失常组、冠心病介入组、心脏重症组、药物治疗组、心脏外科组,致力于为病患提供全方位的、专业的、安全的、高效的心脏医学服务。我部目前有床位74张,其中重症监护床位9张,配备有多项指标监测的惠普(HP)监护设备、除颤设备、临时起搏装置、数字平板血管造影机(DSA)、主动脉内球囊反搏泵(IABP)及具有组织斑块分析功能的血管内超声成像系统(IVUS)以及Carto、Ensite等三维导航标测系统等各种诊断、治疗设备。 我部心内科技术精湛,开展各种心血管疾病如心律失常、冠心病、高血压、心力衰竭、高血脂、心肌炎、先天性心脏病等常规诊疗,同时常规开展心律失常、冠心病、心力衰竭、等介入诊治技术。心内科在心律失常的射频消融和起搏器/ICD植入治疗、复杂冠状动脉介入治疗、二尖瓣狭窄的球囊扩张术治疗等均处于国内领先行列。我部心血管外科实力雄厚,是中心重要的亚专业组,医疗队伍力量强,全部为博士及硕士研究生学历,开展的业务涵盖了包括不停跳冠状动脉搭桥、大血管病介入及全弓置换等开放手术治疗,复杂先天性心脏病、风湿性心脏病等各类心脏外科手术,复杂重症心脏术后切口感染的外科治疗,手术设备先进,体外循环技术优良,监护水平一流,手术成功率达国内先进水平。每年复杂重症手术例数稳定在150例左右,并且手术并发症及死亡率极低,在患者中有良好的口碑。我部充分发挥心血管内外科的优势,在北京西区率先成立体外生命支持团队,开展了体外膜肺氧合(ECMO)技术,成功救治了多例常规治疗无效的心力衰竭、呼吸衰竭及危重症病人,受到业内专家的一致好评。心脏医学部历经40余年的发展壮大,现已成为集临床、教学、科研为一体的大型综合科室。科室在医学科技、管理制度、学术交流、文化建设和医患和谐上创新,以人为本,为心血管患者创造最好的治疗环境、提供最佳的治疗方案。开展介入手术:1.急性心肌梗死急诊介入治疗、复杂冠脉介入治疗2. 导管射频消融、冷冻消融治疗:预激综合征、阵发性室上性心动过速(室上速)3. 三维标测和导管射频消融、冷冻消融治疗:房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)、心房扑动(房扑)、心房颤动(房颤)、室性早搏(室早)、室性心动过速(室速)4.起搏器治疗缓慢型心律失常、晕厥5.心室再同步化治疗心力衰竭6.植入性心脏转复除颤器(ICD)治疗恶性心律失常7.晕厥或头晕倒、家族、先天性或复杂心电图的心内电生理检查等8.房颤左心耳封堵术开展心血管外科手术:1.不停跳冠状动脉搭桥2.风湿性心脏病瓣膜置换及成形手术3.复杂先天性心脏病4.大血管病介入5.主动脉夹层全弓置换加象鼻支架术6.复杂重症心脏术后切口感染
看看我们的心脏都长了哪些结构吧!
冠状动脉造影是在二维层面上展示的心脏血管和解剖,对于我们理解真实的解剖结构产生迷惑和错觉。所以带着三维空间立体结构的眼镜和脑子去理解才是最重要的
正常情况下,窦房结是心脏的最高领导(司令),心脏的一切活动(电活动及机械活动)都是在窦房结的指挥下完成的。打个比方,心脏就像一个部队一样,司令(窦房结)负责发布命令(电流),窦房结可以自动地、规律地产生电流,电流(命令)按传导顺序传送到心脏的各个部位(士兵),从而引起心肌细胞的收缩和舒张(士兵圆满完成任务)。人体正常的心跳就是这样产生的,窦房结每发生一次电流冲动,心脏就跳动一次。正常情况下,窦房结产生的电冲动引发的心跳是整齐的,一般60~100次/分。这种由窦房结引发的、整齐的心跳,医学上称之为正常的窦性心律。
耳垂皱褶(earlobe crease,ELC),是耳垂上出现的耳屏到耳垂后外侧缘约45°延伸的褶皱,至少占总耳垂长度的1/3。ELC作为一种常见体征,在临床检查中很容易注意到,研究发现,耳垂皱褶征可能是动脉粥样硬化和脑血管疾病风险增加的标志。因此,ELC可作为早期临床前物理诊断体征,用于筛查心脑血管疾病,并及时干预、预防恶化。 Figure 1 耳垂褶皱(Frank征) 1、ELC与心血管疾病危险因素 1973 年,Sanders T. Frank在《新英格兰医学杂志》上首次报道ELC,Frank 观察到有耳垂皱褶的受试者20 人中, 19 人存在一个或者多个心血管危险因素,因此ELC 也被称为Frank征。此外,在不同种族间经大规模流行病调查证实ELC能够预测冠状动脉性心脏病(coronary artery Disease, CAD)的存在,并认为其与高胆固醇、高血糖、高血压、吸烟以及心血管病家族史等CAD危险因素密切相关。 2 ELC 与心血管疾病 耳垂皱褶征与冠心病相关,关于ELC 研究的荟萃分析和大规模流行病学证据均提示,ELC 是心血管疾病的独立危险因素。 2014 年发表的哥本哈根心脏研究公布了在普通人群中最大规模的前瞻性研究结果,该研究共纳入了10885 名无缺血性心脏病患者,随访35 年,发现ELC 和缺血性心脏病[ 相对风险(RR)值分别为1.09,95% 可信区间(CI)为1.01~1.18] 以及心肌梗死 [RR 为1.09,95%CI 为0.98~1.22]相关。在对年龄和已知的心血管危险因素进行多因素调整后,也证实了耳垂褶的出现与CAD或MI的风险增加有关。 在中国行冠状动脉造影的人群中,双侧的ELC 是冠心病的独立危险因素[ 比值比(OR)为3.408,95% CI 为2.235~5.196)]。部分研究者认为ELC 与心血管事件不独立相关而和心血管危险因素相关,如一项对3155 名中国人ELC 和心血管事件的相关性分析研究发现ELC 并不能预测心血管事件,而和年龄相关。 最近的一项研究发现,ELC与CAD的患病率,程度和严重程度显着相关(使用冠状动脉CTA评估),具有高敏感性(78%)和阳性预测值(77%),但特异性低(43%)。 总体而言,大量研究证实了ELC的存在与CAD风险增加相关,ELC因此可以认为CAD的可靠的临床标记物。 3、ELC与脑血管疾病 关于ELC与脑血管疾病发生之间的关系研究相对较少,但也有一定量的研究提示ELC与脑血管疾病显著相关。其中,一项针对1000名受试者的单盲横断面研究表明,双侧ELC与多种心血管事件,包括CAD、脑血管事件(缺血性或出血性中风和短暂性脑缺血发作)和周围血管疾病的风险增加独立相关。多元分析显示, ELC与脑血管事件之间存在关联(比率1.45;95%置信区间1.08至1.93),敏感性和特异性分别为43%和70%。双边ELC也与单独缺血性卒中的风险较高相关(比率比1.67,95%置信区间1.1至2.51)。 3、ELC的病理生理学机制待明确 尽管诸多流行病学证据证明了ELC与心脑血管疾病之间的相关性,但其病理生理机制尚不明确。目前认为ELC是一种获得性体征,婴儿和儿童中罕见,随年龄增加,该体征愈加常见。但何种因素导致了耳垂皱褶形成,何种机制将其与心血管疾病关联,目前虽然有一些可能解释的说法,但仍待进一步研究明确具体的病理生理学机制。 5、小 结 耳垂褶皱较易识别,虽然不能替代客观的检测方法,但可为临床诊断心脑血管疾病提供重要参考,不失为普遍筛查心脑血管事件的重要体征。 王申:住院医师,医学硕士。毕业于首都医科大学,于首都医科大学附属北京友谊医院完成住院医师规范化培训,现就职于航天中心医院(北京大学航天临床医学院)心脏医学部。硕士期间主攻冠心病的临床介入治疗,研究生学习期间,共发表中文核心期刊及论著4篇,参加多次学术会议。 擅长:冠心病、急性心肌梗死、心律失常、高血压、心力衰竭、心肌病等多种心血管疾病的临床诊疗工作。
女性经常胸痛,冠脉造影正常,需警惕X综合征!作者 王申 审校 王蕾北京大学航天中心医院 心脏医学部女性经常胸痛,冠脉造影正常,需警惕X综合征!作者 王申 审校 王蕾心脏X综合征又称为“微血管性心绞痛”和“正常冠状动脉性胸痛”,是指具有典型心绞痛症状,心电图和(或)运动平板试验阳性,冠状动脉造影结果正常,并可同时排除冠脉痉挛的一类临床综合征。1967年,美国学者Likoff W首次报道了此类病例,并称其为“冠状动脉正常的心绞痛”。Kemp HG于1973年将其正式命名为“X综合征”。后来Cannon RO指出X综合征患者的胸痛是由于小的冠状血管(<500um)机能异常而导致心肌缺血所致,并将其正式命名为“微血管性心绞痛”[1]。临床症状表现有哪些?X综合征的主要临床表现为发作性胸痛,既可表现为典型劳力性心绞痛又可表现为非典型胸痛,既可表现为稳定型心绞痛,也可表现为不稳定性心绞痛,持久的静息型胸痛。对含服硝酸甘油无效,胸痛持续时间可长达1~2h之久,相当一部分病人诱发体力活动的阈值不恒定,可于凌晨痛醒,也有些病人表现为持续时间较长的闷痛。有一些仅有轻微的或无冠脉疾病的病人,由于胸痛而过分关心其个人健康,可出现恐慌、焦虑和抑郁等精神症状,占X综合征病人的2/3[2]。做哪些检查来诊断?为确定心血管系统的基线信息应进行体格检查,但是心脏X综合征患者的体格检查并无特征性发现。然而,在发作期间,可能存在心动过速、高血压、出汗和奔马律,类似于所有心绞痛患者。心电图(心绞痛发作时的ST段压低)、运动负荷试验心电图(典型发现为ST段水平型或下斜型压低)会有异常表现,冠状动脉造影显示心外膜冠状动脉正常(直径减少<30%),这对诊断心脏X综合征是必需的。一些专家提出,病变血管狭窄直径小于50%时也可能诊断心脏X综合征。然而,我们认为血管狭窄在30%-50%时,需要采用血流储备分数(冠状动脉内腺苷或全身性腺苷)或血管内超声检查进行评估,以确保病变是不是阻塞性的。发病机制是什么?心脏X综合征的发病机制尚不明确。已提出两种并不互相排斥的机制:一种机制是可能由冠状微血管功能障碍(即异常的舒张反应和/或血管收缩增强)引起心肌缺血;第二种机制是对心内疼痛的敏感性增强或所谓的“敏感性心脏”综合征。临床大夫如何诊断?当有心绞痛样胸部不适(并且通常有显示心肌缺血证据的阳性核素灌注负荷试验)发作的个体经冠状动脉造影检查显示无高级别的冠状动脉狭窄(不存在血管狭窄程度>30%的病变),并且排除了变异型心绞痛的诊断时,患者可被诊断为心脏X综合征。在确定心脏X综合征诊断前需要排除动脉粥样硬化性冠状动脉阻塞和变异性心绞痛,也应该考虑到其他诊断:左心室肥大、右心室肥大、负荷诱导的心肌病、全身性淀粉样变性、糖尿病等。该如何治疗呢?初始治疗—对于所有心脏X综合征患者,初始治疗包括积极地降低危险因素;告知患者该病通常预后良好使患者放心,以及开具硝酸甘油舌下给药处方(在多数患者中,硝酸甘油给药可用于快速缓解心绞痛发作或用于预防预期的心绞痛)。药物治疗—虽然目前尚没有确定性的对照试验,但是β受体阻滞剂似乎是减少心绞痛发作频率和严重程度、提高活动耐量的最有效的药物。其他对控制心绞痛症状可能有帮助的药物包括:钙通道阻滞剂、口服硝酸盐类药物、ACE抑制剂、小剂量丙咪嗪、L-精氨酸、雷诺嗪、激素替代疗法、西地那非等。X综合征患者预后咋样?心脏X综合征的预后大都良好。一般不会进一步发展为心肌梗死或心源性猝死等严重不良后果。但心绞痛样胸痛症状常会给患者带来许多痛苦,甚至严重影响其正常工作和生活质量。常常需要口服药物来缓解,并通过控制及管理精神心理相关因素等来辅助治疗。参考文献1、Lanza GA, Sestito A, Sgueglia GA, et al. Effect of spinal cord stimulation on spontaneous and stress-induced angina and 'ischemia-like' ST-segment depression in patients with cardiac syndrome X. Eur Heart J 2005; 26:983.2、Ishimori ML, Martin R, Berman DS, et al. Myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary artery disease in systemic lupus erythematosus. JACC Cardiovasc Imaging 2011; 4:27.科室介绍:航天中心医院心脏医学部是我院重点学科,下辖五个专业学科:心血管内科、心血管外科、心脏监护中心(CCU)、心血管介入诊疗中心和心脏功能室。凭借在心血管领域的专业成绩,于2012年被美国心脏学会授予为“美国心脏学会专业示范中心”。2017年被中国心血管健康联盟授予为“首批中国房颤中心建设单位”。学科带头人丁春华主任,医学博士,博士生导师、主任医师、心血管内科研究员,是我院从美国旧金山加州大学心脏中心引进的归国专家,专业从事心血管疾病的诊治,专注于心律失常相关疾病的诊治及研究工作,曾电击除颤174次成功抢救恶性心律失常伴心衰患者。担任美国旧金山加州大学客座教授、心律失常专业国际权威期刊美国《心律》杂志编委、美国《循环》、美国《应用生理学》等杂志审稿人。美国心律协会会员、美国华裔心脏协会会员、北美华人生物医药协会会员、中国医师协会心律学专业委员会委员、心电技术培训专家委员会委员、中国临床心电学学会常委、北京心脏学会委员等。科室现有主任医师5人,副主任医师11人,主治医师7人,研究生导师1人,博士后2人,博士4人,硕士16人,是北京大学的硕士研究生培养点,具备心血管专业国家药物临床试验资质。我部医护力量雄厚,分为心律失常组、冠心病介入组、心脏重症组、药物治疗组、心脏外科组,致力于为病患提供全方位的、专业的、安全的、高效的心脏医学服务。我部目前有床位74张,其中重症监护床位9张,配备有多项指标监测的惠普(HP)监护设备、除颤设备、临时起搏装置、数字平板血管造影机(DSA)、主动脉内球囊反搏泵(IABP)及具有组织斑块分析功能的血管内超声成像系统(IVUS)以及Carto、Ensite等三维导航标测系统等各种诊断、治疗设备。 我部心内科技术精湛,开展各种心血管疾病如心律失常、冠心病、高血压、心力衰竭、高血脂、心肌炎、先天性心脏病等常规诊疗,同时常规开展心律失常、冠心病、心力衰竭、等介入诊治技术。心内科在心律失常的射频消融和起搏器/ICD植入治疗、复杂冠状动脉介入治疗、二尖瓣狭窄的球囊扩张术治疗等均处于国内领先行列。我部心血管外科实力雄厚,是中心重要的亚专业组,医疗队伍力量强,全部为博士及硕士研究生学历,开展的业务涵盖了包括不停跳冠状动脉搭桥、大血管病介入及全弓置换等开放手术治疗,复杂先天性心脏病、风湿性心脏病等各类心脏外科手术,复杂重症心脏术后切口感染的外科治疗,手术设备先进,体外循环技术优良,监护水平一流,手术成功率达国内先进水平。每年复杂重症手术例数稳定在150例左右,并且手术并发症及死亡率极低,在患者中有良好的口碑。我部充分发挥心血管内外科的优势,在北京西区率先成立体外生命支持团队,开展了体外膜肺氧合(ECMO)技术,成功救治了多例常规治疗无效的心力衰竭、呼吸衰竭及危重症病人,受到业内专家的一致好评。心脏医学部历经40余年的发展壮大,现已成为集临床、教学、科研为一体的大型综合科室。科室在医学科技、管理制度、学术交流、文化建设和医患和谐上创新,以人为本,为心血管患者创造最好的治疗环境、提供最佳的治疗方案。开展介入手术:1.急性心肌梗死急诊介入治疗、复杂冠脉介入治疗2. 导管射频消融、冷冻消融治疗:预激综合征、阵发性室上性心动过速(室上速)3. 三维标测和导管射频消融、冷冻消融治疗:房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)、心房扑动(房扑)、心房颤动(房颤)、室性早搏(室早)、室性心动过速(室速)4.起搏器治疗缓慢型心律失常、晕厥5.心室再同步化治疗心力衰竭6.植入性心脏转复除颤器(ICD)治疗恶性心律失常7.晕厥或头晕倒、家族、先天性或复杂心电图的心内电生理检查等8.房颤左心耳封堵术开展心血管外科手术:1.不停跳冠状动脉搭桥2.风湿性心脏病瓣膜置换及成形手术3.复杂先天性心脏病4.大血管病介入5.主动脉夹层全弓置换加象鼻支架术6.复杂重症心脏术后切口感染
作者:王申 审校 丁春华 单位:北京大学航天中心医院心脏医学部心脏起搏器 (cardiac pacemaker) 简言之比喻为人为的“司令部”,它能替代心脏的起搏点,使心脏有节律地跳动起来。心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器,能定时发放一定频率的脉冲电流,通过起搏电极导线传输到心房或心室肌,使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋,兴奋通过细胞间的传导扩散传布,导致整个心房和 (或) 心室的收缩。心脏的电信号使它跳动。当运行时,心脏跳动加速;当睡眠时,心脏跳动减慢。如果心电系统异常,心脏跳得很慢,甚至可能完全停止。人工心脏起膊器发出有规律的电脉冲,能使心脏保持跳动。 哪些人需要安装起搏器?1、严重的心跳过慢。心脏停跳3秒以上或心率经常低于40次,尤其是出现眼前发黑、突然晕倒的患者,应该植入起搏器。多见于病态窦房结综合征及二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞、窦房结功能障碍 ( 包括快慢综合征 ) 的患者,这也是起搏器最主要和最初的治疗范畴。2、心跳骤停。心脏停止跳动数分钟就能致死,一些疾病可引发心跳骤停或致命性恶性室性心律失常( 如快速室性心动过速、心室颤动),可以安装具有除颤器功能的起搏器,能恢复心脏有规律的跳动。3、特殊情况的起搏器治疗。心肌梗死后缓慢型心律失常的起搏治疗及外科术后缓慢型心律失常的起搏治疗。4、在某些心脏病综合治疗中(颈动脉窦高敏综合征、血管迷走性晕厥 、特发性Q—T延长综合征、预防快速房性心律失常等),起搏器还是不可或缺或唯一的治疗手段。安装起搏器手术风险大吗?目前心脏起搏器植入术已经是非常成熟的手术,手术时间大约在1小时左右。该过程只需极少药物进行局部麻醉,意味着患者是在清醒状态下放松的进行手术。通常是在锁骨下方的上胸部切开一个横切口,分离脂肪组织后,将起搏器埋在脂肪组织和深筋膜之间。起搏器连接电极导线,医生提前选定一条静脉血管,将电极送入到心脏,固定于心内膜,将起搏器的电极导线通过锁骨下的静脉放入心脏。做完手术后要注意哪些?一、术后的护理要点1. 休息与活动:术后平卧或左侧卧位24-72小时,患肢减少活动,避免过度牵拉患肢。2. 监测:24h心电监护,监测起搏和感知功能。3. 伤口护理与观察:伤口有无出血、血肿,伤口加压包扎6小时,一般7天拆线,测体温,防感染。4. 饮食:宜清淡易消化,忌产气,预防便秘。二、活动指导1. 卧床期间可向左侧翻身;2. 24小时后床旁活动,1周后再逐渐增加活动量,抬臂,扩胸或“爬墙”,摸对侧耳垂;3.术后2-4周可恢复正常的生活和工作,做不太剧烈的活动,散步、家务;4 .5-12周可做活动量稍大的活动,园艺、钓鱼等;5. 3个月内应避免起搏器一侧的上肢剧烈活动,避免高举手臂(以肩关节外展不超过90度为宜),避免提取重物,锻炼循序渐进,运动时心率不超过休息心率5-10次/分。三、起搏器知识指导:1、 使用年限一般是5至10年。2、 随身携带起搏器卡(起搏器型号、有关参数、安装日期、品牌等)。3、 术后应定期来院复查,一般安装后3个月应做一次程控调试,了解起搏器工作情况,使其处于最佳工作状态。以后可每半年-1年复查一次。四、病情自我监测:1、 自数脉搏,每天2次,低于设定的起搏频率的误差超过5次/分,务必及时就医。2、 勿抚弄起搏器植入部位,自行检査有无红肿热痛的炎症变现或出血现象,若有务必及时就医。3、 突然出现头晕胸闷、乏力、晕厥等症状或出现没有植入起搏器之前的症状,务必及时就医。4、坚持必要的药物治疗。安装起搏器的病人多患有冠心病、高血压等疾病,安装起搏器后不能忽视原发病的治疗。其实安装了起搏器的病人同样可发生心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等。因而不能麻痹大意。参考书籍:心脏起搏器及再同步化治疗图解阶梯教程,第二版。科室简介:航天中心医院心脏医学部是我院重点学科,下辖五个专业学科:心血管内科、心血管外科、心脏监护中心(CCU)、心血管介入诊疗中心和心脏功能室。凭借在心血管领域的专业成绩,于2012年被美国心脏学会授予为“美国心脏学会专业示范中心”。2017年被中国心血管健康联盟授予为“首批中国房颤中心建设单位”。学科带头人丁春华主任,医学博士,博士生导师、主任医师、心血管内科研究员,是我院从美国旧金山加州大学心脏中心引进的归国专家,专业从事心血管疾病的诊治,专注于心律失常相关疾病的诊治及研究工作,曾电击除颤174次成功抢救恶性心律失常伴心衰患者。担任美国旧金山加州大学客座教授、心律失常专业国际权威期刊美国《心律》杂志编委、美国《循环》、美国《应用生理学》等杂志审稿人。美国心律协会会员、美国华裔心脏协会会员、北美华人生物医药协会会员、中国医师协会心律学专业委员会委员、心电技术培训专家委员会委员、中国临床心电学学会常委、北京心脏学会委员等。科室现有主任医师5人,副主任医师11人,主治医师7人,研究生导师1人,博士后2人,博士4人,硕士16人,是北京大学的硕士研究生培养点,具备心血管专业国家药物临床试验资质。我部医护力量雄厚,分为心律失常组、冠心病介入组、心脏重症组、药物治疗组、心脏外科组,致力于为病患提供全方位的、专业的、安全的、高效的心脏医学服务。我部目前有床位74张,其中重症监护床位9张,配备有多项指标监测的惠普(HP)监护设备、除颤设备、临时起搏装置、数字平板血管造影机(DSA)、主动脉内球囊反搏泵(IABP)及具有组织斑块分析功能的血管内超声成像系统(IVUS)以及Carto、Ensite等三维导航标测系统等各种诊断、治疗设备。 我部心内科技术精湛,开展各种心血管疾病如心律失常、冠心病、高血压、心力衰竭、高血脂、心肌炎、先天性心脏病等常规诊疗,同时常规开展心律失常、冠心病、心力衰竭、等介入诊治技术。心内科在心律失常的射频消融和起搏器/ICD植入治疗、复杂冠状动脉介入治疗、二尖瓣狭窄的球囊扩张术治疗等均处于国内领先行列。我部心血管外科实力雄厚,是中心重要的亚专业组,医疗队伍力量强,全部为博士及硕士研究生学历,开展的业务涵盖了包括不停跳冠状动脉搭桥、大血管病介入及全弓置换等开放手术治疗,复杂先天性心脏病、风湿性心脏病等各类心脏外科手术,复杂重症心脏术后切口感染的外科治疗,手术设备先进,体外循环技术优良,监护水平一流,手术成功率达国内先进水平。每年复杂重症手术例数稳定在150例左右,并且手术并发症及死亡率极低,在患者中有良好的口碑。我部充分发挥心血管内外科的优势,在北京西区率先成立体外生命支持团队,开展了体外膜肺氧合(ECMO)技术,成功救治了多例常规治疗无效的心力衰竭、呼吸衰竭及危重症病人,受到业内专家的一致好评。心脏医学部历经40余年的发展壮大,现已成为集临床、教学、科研为一体的大型综合科室。科室在医学科技、管理制度、学术交流、文化建设和医患和谐上创新,以人为本,为心血管患者创造最好的治疗环境、提供最佳的治疗方案。开展介入手术:1.急性心肌梗死急诊介入治疗、复杂冠脉介入治疗2. 导管射频消融、冷冻消融治疗:预激综合征、阵发性室上性心动过速(室上速)3. 三维标测和导管射频消融、冷冻消融治疗:房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)、心房扑动(房扑)、心房颤动(房颤)、室性早搏(室早)、室性心动过速(室速)4.起搏器治疗缓慢型心律失常、晕厥5.心室再同步化治疗心力衰竭6.植入性心脏转复除颤器(ICD)治疗恶性心律失常7.晕厥或头晕倒、家族、先天性或复杂心电图的心内电生理检查等8.房颤左心耳封堵术开展心血管外科手术:1.不停跳冠状动脉搭桥2.风湿性心脏病瓣膜置换及成形手术3.复杂先天性心脏病4.大血管病介入5.主动脉夹层全弓置换加象鼻支架术6.复杂重症心脏术后切口感染
作者:王申审校丁春华单位:北京大学航天中心医院心脏医学部室早亦称室性期前收缩,是过早搏动的简称,是临床大夫最常见的心律失常。无器质性心脏病的病人发生的室早多属于良性,若病人无症状,可不做特殊处理;但对于有器质性心脏病的病人来说,尤其是心肌梗死急性期或心衰患者的室早,往往可诱发室颤导致猝死,应立即就医,行规范化诊治。下面小编我就室早给您做一下详细的科普吧!1、发生率正常健康人群和各种心脏病患者均可发生,在普通人群中,其发病率约为1%~4%。在<11岁的儿童中,其发病率<1%,而在>75岁的人群中,其发病率高达69%。室早发生有昼夜节律变化,大部分人在日间交感神经兴奋性较高的时间增多,亦有部分人群在夜间多发。2、原因及机制对于无结构性心脏病的普通人群,精神紧张、过度劳累、过量烟酒、咖啡等均可诱发室早,而各种结构性心脏病如冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病、二尖瓣脱垂等亦是室早常见的病因。其他如洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质紊乱(低钾、低镁)等也可诱发室早。3、症状表现室早的症状表现因人而异,大多数频发室早患者可无明显症状,部分偶发室早患者也可能有严重的症状。最常见的症状包括心悸、胸闷、心跳停搏感。部分室早可导致心输出量下降及重要脏器血流灌注不足,由此引发乏力、气促、出汗、头晕、黑矇,甚至诱发心绞痛发作。4、诊断及预后评估室早的诊断主要依赖12导联普通心电图和24h动态心电图检查。运动试验对于室早患者,尤其是症状与运动存在关联时,应考虑运动试验以确定运动是促进或抑制室早,评估是否诱发较长时程的室性心律失常。超声心动图对大部分室早患者的心脏功能能做出正确评估,对不能明确有无结构性心脏病的患者,增强核磁能提供额外的诊断和预后信息。已有数项研究认为频发室早与潜在的可逆性心肌病相关,并提出室早性心肌病这一概念。对于此类患者推荐应用导管消融根除室早。5、治疗策略1)无结构性心脏病室早患者经医师反复解释并告知室早的良性特征后患者临床症状仍不缓解为治疗指征。对于长时间影像学监测提示阶段性左室收缩功能下降或心室容量增加的一些患者,无症状的频发室早亦需要治疗。对于室早>10000次/24h的患者,应做超声心动图和动态心电图随访复查,因为室早负荷高低可随时间而波动。2)结构性心脏病室早患者症状成为是否考虑治疗的主要根据。对于左心功能受损的患者,即使存在明显的心肌瘢痕,消除高负荷室早(>10%)后左室功能也会明显改善。对于频发室早干扰心脏再同步化治疗的患者,导管消融有助于提高疗效。6、治疗方法(1)药物治疗对于无结构性心脏病且症状轻微的室早患者,首先是对患者进行健康教育,告知其室早的良性特性并给予安抚。对于经医师解释并告知良性特性后症状仍然不能有效控制的患者,可考虑使用的药物有β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂,有研究指出参松养心胶囊联合常规抗心律失常药物可以更为有效的减少室早发作。(2)导管介入消融治疗有学者以动态心电图室早负荷达到5%可作为手术标准。国内有些心脏中心以每日室早总数超过10000次可作为手术消融的适应证。现有的多项研究提示导管消融可以消除74%~100%的患者的室早,导管消融仅适用于症状明显的频发室早患者。目前报道的室早消融的并发症发生率低于1%。对于那些经保守治疗症状仍然明显或高负荷室早伴左室收缩功能下降的高选择患者建议导管消融。参考文献:室性心律失常中国专家共识中国心脏起搏与心电生理杂志2016年第30卷第4期