辽宁省人民医院血管外科/疝和...科普号

文章号：W1705142 2019-12-25 14:21:38作者：365编辑[1]单位：365医学网策划编辑部[1] 365医学网：尊敬的易主任！您好！感谢您在百忙之中接受我们的专访。贵中心作为中国医师协会血管外科分会静脉曲张学组的组长单位，您作为青年骨干专家，请您谈谈中国静脉曲张的治疗现状及患者诉求 易巍教授：1、下肢静脉曲张的现状 下肢静脉曲张是一种常见的慢性血管疾病。正常人站立时，下肢的表皮血管是不会突出皮肤表面的，当下肢静脉曲张时，浅静脉突出于皮肤表面、扩张、纡曲、甚至卷曲成团。病肢酸胀、麻木、沉重感，容易疲劳。长期病变的患者，小腿下部和足部(足靴区)皮肤可出现萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡等。 下肢静脉曲张的发生，与许多因素有关，主要原因是静脉的结构或功能异常使静脉血向心回流不畅、血液淤积在下肢、静脉压力逐渐升高，从而导致的一系列症状和体征。这些因素与遗传、年龄、职业、生活工作环境等有关。一些需要长时间站立的职业如农民、交通警及军人等，以及重体力劳动、慢性咳嗽、习惯性便秘、怀孕、肥胖等容易得该病。 发病率随着年龄的增长而增加，平均发病年龄为53.4岁，女性发病率（67.5%）高于男性。在中国，下肢静脉疾病的患病率为8.89%，即有近1亿的患者。每年新发病率为0.5%~3.0%， 2、治疗现状和病人的要求 一直以来，传统手术方式为大隐静脉高位结扎、剥脱术，其疗效确切，但缺点是手术操作多、损伤大、恢复时间长且遗留很多斑痕，影响美观。对于一种良性疾病，很多病人因为恐惧手术而不愿接受治疗，从而延误病情。目前，多种微创方法应用于临床，与传统手术相比，创伤减小、恢复较快。但仍有术后患肢皮下淤血较重、皮神经损伤后麻木、皮下硬结、肿胀、疼痛明显、离床活动困难、依赖专用设备、费用增加、复发等问题。 病人对手术治疗的要求日益提高，主要体现在如下几方面：1.疗效确切；2.创伤小、痛苦小；3.美观；4.副作用小；5.恢复快，住院时间短，最好是即做即走；6.费用低。 针对病人的要求，静脉曲张的理想治疗结果是：1、解除血液的返流，而切除大隐静脉主干是解除返流、降低复发的最有效治疗；2、副损伤少、美观，保护隐神经、减小皮肤损伤是重点；3、恢复快、费用低。治疗时间短、尽量不依赖设备是关键。 365医学网：近年来快速康复外科（ERAS）的理念广泛应用于外科领域，这是一种治疗理念的更新，请您谈谈，该术式在这一理念中的应用： 易巍教授：目前，ERAS理念迅速发展，使许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。快速康复外科的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。 近几年引入国内的静脉曲张VenoMerse手术成为一种较好的快速康复模式。其技术要点是应用新型外套式剥脱导管，通过局麻下小切口，将肿胀麻醉、大隐静脉高位结扎剥脱、泡沫硬化剂注射、点式剥脱这四种临床技术科学的结合在一起。从而使静脉曲张术后快速康复成为可能。 365医学网：这种全新的外套式剥脱术使金典的静脉曲张手术更微创，据了解贵中心引进该技术后，手术量明显上升，请您谈谈应用体会： 易巍教授：该技术与传统技术相比，具备较多优点： 1.疗效确切，在直视下切断、结扎了大隐静脉，剥离膝上段大隐静脉主干同时切断分支，解决由股静脉返流的最主要通道同时保护隐神经； 2.优化了麻醉方式，局麻与肿胀麻醉相结合避免了其他麻醉方式的术后不良反应。肿胀麻醉可有效减少术中出血和术后皮下淤血，恢复快。术后病人即可离床活动，不需禁食水，观察一天后即可出院； 3.神经损伤小、术后皮肤麻木几乎不发生。在大腿段，有效的避开了大隐静脉的伴随神经-隐神经，在小腿段，始终保持在血管内治疗，避免了损伤血管周围的皮肤感觉神经。 4.局麻、微创、切口小、切口少，大隐静脉根部切口约1~2cm长，其余切口均小于1cm，大部分病变血管是在穿刺注射下完成治疗。减少手术应激，患肢皮下淤血、皮下硬结、肿胀、疼痛均明显减少。 5.费用减少、有效控制手术日及术后液体输入量，术中、术后用药少，术后住院时间仅为1天，住院时间降低，床位利用率提高 6.前期成本低，不需要购买新设备。 VenoMerse手术通过多模式控制围手术期的病理生理变化，实现了静脉曲张的快速康复计划，不仅提供了更好且更有效的医疗服务，还增加了病人的满意度，同时减少了治疗费用，适合向基层推广。

腹股沟疝，老百姓俗称“疝气”。这是一种多发性疾病，尤其是儿童和中老年人群中患疝气的非常多，据有关资料显示：全世界每年大约有两千万例的腹股沟疝患者。疝气一般发生率为1-4％，男性是女性的15倍，在中国，老年人口超过3亿，60岁以上人口疝的发病率为1.18%，老年人疝的患者大约为540万，因此在中国仍有上百万疝的患者在忍受着痛苦。什么是腹股沟疝：我们将发生在腹股沟区的疝称为腹股沟疝，它包括斜疝、直疝和股疝。任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位，即称为疝。最常见的疝是腹外疝，其中95%是腹股沟疝，是外科最常见疾病之一。什么原因引起腹股沟疝：造成疝气的原因有腹壁强度降低和腹内压力增高两个因素。老年人常患有慢性支气管炎、前列腺增生肥大、习惯性便秘等疾病；长期的慢性咳嗽、排尿困难、排便费力，致使腹腔内压力增高，排挤、压迫腹内脏器向腹壁薄弱的区域移位。另外，因心肺疾病、肝脏疾病引起的腹水，也会缓慢引起腹压升高。老年人腹壁肌肉、肌腱退变，强度减低，加上肥胖或长期患病卧床等因素，极易导致腹壁肌肉萎缩而患疝气。什么人易患疝气：据不完全统计，中国大约有过百万的疝患者。腹股沟疝常见于男性患者，主要原因是由于腹股沟管后壁的腹壁缺损，肠襻由此膨出，形成疝块，可下降至阴囊。股疝一般发生在大腿上方，常见于女性。在中国，老年人口超过3亿，60岁以上人口疝的发病率为1.18%。医学专家相信，还有成千上万的人忍受着疝的痛苦。腹股沟疝有什么症状：疝是可以看到或可以感觉到的。当您发现大腿根部或腹股区附近有肿块出现，平卧时可能消失，偶尔可感到疼痛不适，运动时可加重，这时您可能得了疝气，应尽快看医生。小孩出生后一年内，家长可以看到或摸到这些小婴儿的阴囊明显增大有肿物，用手指轻压肿物可以使它还纳腹腔。这就是婴儿疝为什么疝气会疼痛：患了疝时，你会感到不舒服，特殊是当咳嗽、举重物或站立很长时间时。这由于体内的组织在一定的压力下被推进薄弱点，当更多的组织被推进腹壁的薄弱区域时压力增加感到疼痛。当疝进一步发展和恶化，你会感到剧烈的疼痛。疝气有哪些危害：1.轻者在局部有肿块，偶有胀痛；2.重者可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等症状；3.如不及时处理，部分突出的小肠将由于停止血运而导致坏；4.更严重者将导致感染，引起脓毒血症，威胁生命。因此，除少数特殊情况外，疝气均应尽早施行手术修补。得了疝气怎么办：疝气发病以儿童和老年人多见，又以男性患者居多。老年患者一开始腹壁出现一个不该有的包块，而且平卧后消失，这种情况几乎可以肯定就是疝，疝患者轻者在局部有肿块，偶有胀痛,重者可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等症状，如不及时处理，部分突出的小肠将由于停止血运而导致坏死,严重者将导致感染，引起脓毒血症，威胁生命。因此，除少数特殊情况外，疝气均应尽早施行手术修补。因为婴儿的腹股沟管到出生后6个月才闭锁，所以婴儿疝气在6个月以内还是有可能自愈的。但是如在一岁以后，疝气不消失或有增大的趋势，就不可能自愈了。因此6月以上婴儿患有疝气应考虑手术治疗。疝气可以自愈吗:疝是不能自愈的，尽管它不会在短时间内恶化。早期或轻度症状患者会感到疼痛，下腹坠胀、消化不良、腹泻等。病情不断发展后，由于肿块坠入阴囊，会造成活动及行走不便。严重者，会造成嵌顿，如不及时处理，会造成肠坏死，甚至危及生命，而彻底治疗这疾病的唯一方法是手术治疗。如何治疗：唯一能治愈"疝"的方法就是手术治疗。因此得了疝气的患者应该到正规医院去进行手术治疗。手术治疗可分为传统手术治疗和无张力疝修补术两种。传统手术治疗由于"缺孔"组织间有一定的距离，强行缝合后，其造成的张力易导致疼痛剧烈及术后复发，复发率为10-15%。术后病人需卧床三天，出院后休息三周，三个月不能参加重体力劳动。因此传统手术已逐渐被淘汰。目前许多医院采用无张力疝修补术，切口小，对患者损伤小，剥离面小，属于微创外科范畴，没有缝线张力，不破坏正常的解剖结构。这种治疗方法简单、快速、并发症少、病人痛苦小，能迅速恢复正常体力活动，术后三日即可出院，一周后恢复正常体力活动，术后复发率＜1%，大大提高了患者的生活质量。所植入的合成材料是目前世界卫生组织公认的唯一符合植入材料八项标准的生物植入材料。因此广大疝气患者应去除对手术的恐惧心理，及时去医院接受手术治疗。无张力疝手术前、后应注意哪些问题；大多数无张力疝手术都可以在局麻下完成，因此手术前医生只按求做一些常规的例行检查；无需治愈引起腹压增高性疾病；局麻下手术无需禁食水；无需灌肠；无需下尿管。局麻手术术后即可进食。无需平卧三天，无需压迫切口。年轻无基础疾病患者术后即可下床活动，但建议卧床1-2天，不限制活动。术后抗炎2-3天，无需拆线，术后2-3天可以出院。传统手术治疗，患者需要在几个月甚至半年后才能恢复正常工作。无张力疝修补手术解决了这一难题，一般患者只需休息数天，轻体力劳动者1-2周可恢复正常工作；重体力劳动者，还需要稍长时间恢复。术后1周和1月门诊复查。以上是文章的详细内容，您还有什么疑问可以在我的好大夫在线个人网页上提问，祝您早日康复！本文为原创文章如有转载请与本人联系！

随着医学的发展，外科手术向着更加微创的方向发展，越来越多的传统手术被微创手术取代，很多患者对微创手术怀着一种怀疑的眼光，认为微创手术复发率高，不如传统手术放心，其实不然，就拿腹股沟疝手术来讲，微创手术优势显而易见，一：使用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，复发率更低。采用开刀的方法治疗腹股沟疝，复发率大概是3/100，而腹腔镜治疗疝气复发率大概只有1/1000。人类的腹股沟区有3处区域容易形成疝，分别称为斜疝区、股疝区和直疝区。传统开刀手术只能修补其中的1-2个区域，很难通过一次手术覆盖全部的区域。所以临床上常出现这样的现象：患者第一次发病是斜疝，做了手术，过一段时间可能又会出现直疝、股疝，并且在患者看来都是在腹股沟处有包块，无法确定是不是复发，医生也要通过手术才能确定。而采用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，一次手术能够把3个区域全部修补，腹股沟处再次出现包块的概率大大降低。 二：腹腔镜微创技术可同时治疗双侧腹股沟疝，还可探查对侧隐性疝和腹腔。传统开刀手术修补双侧疝会有两个伤口，如果只有一侧发病，另一侧不知道是否有疝气，一般不会选择开刀手术进行探查。腹腔镜微创技术不但可以同时治疗双侧疝，也可以在治疗一侧疝的同时，探查对侧是否存在隐性疝，并且腹腔镜还可以探查腹腔内的其他脏器的情况，比如阑尾、胆囊等，这是开刀手术做不到的。三：腹腔镜微创技术治疗复发疝更加得天独厚，如果腹股沟疝患者第一次采用的是开刀手术治疗，可能会使腹股沟处部分组织出现瘢痕，导致组织结构不清楚。当再次出现疝时，如果采用传统开刀手术的方式，很可能出现找不到疝环的情况，造成组织再次损伤。但是在腹腔镜下，医生能够清楚地看到疝环，更容易操作，术后没有瘢痕，治疗复发疝效果更好。四：腹腔镜微创手术伤口小，适合肥胖人群或糖尿病患者腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，手术伤口很小，术后3-5天基本愈合。儿童使用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，伤口直径最大只有12.5px，并且儿童的愈合能力很强，愈合之后基本上体表看不到瘢痕；对于成人，在肚脐上会有一个25px伤口，由于肚脐自然就有疤痕褶皱，愈合之后基本上看不到。另外有两个小孔直径只有12.5px，在肚脐两侧稍往下，愈合之后基本上也看不见。所以特别适用于糖尿病患者以及肥胖人群，或者伤口不易愈合的患者。综上所述，腹腔镜微创技术治疗成人疝气相较于传统开刀手术有很大的优势，创伤小、复发率低、住院时间短、术后恢复快，不影响正常活动和工作。同样在胆囊，阑尾等越来越多的领域微创手术越来越多的体现出他的优越性。

越大牌的名医越好吗？好多病人看病迷信大牌医生，什么专家啊主任啊，甚至院长啊，这是看病的第一个误区。一是未必越大牌的医生医德越高，认识很多德不高，望很重的大牌医生，给患者开贵药，做贵的手术，多放支架，比比皆是，相反很多年轻医生虽然资历不高但是很守规矩，为患者着想。二，未必职位高的医生水平就高，很多主任院长，政务繁忙很多年疏于临床的广而有之，三未必老教授就看的好，很多老教授多年不在临床一线，也不参加学术会议，治疗观念早已陈旧，有些方面还不如年轻医生。其实如果不是疑难杂症根本不必要去一线大医院，也不要迷信专家，主任及老教授，有一定经验得口碑好的中青年医生其实是更好的选择。

我们的血脂由四项组成，一个是总胆固醇，一个是甘油三酯，一个是低密度脂蛋白胆固醇，一个是高密度脂蛋白胆固醇。是人体代谢必须的物质，也是代谢当中参与肌体活动运转的一个成分，但是这个成分的存在是有一定的度，不能太多。当血脂增高以后随着年龄的增长，过多的脂肪沉积在身体里面，就会造成很多危害，其中最主要的危害，沉积在血管内壁下层，是引起动脉粥样硬化的主要因素，动脉硬化在不同的器官会产生不同的症状，进而会损害很多的脏器。

现在好多病人担心药物副作用的问题，我认为应正确对待这个问题。降血脂药物的副作用中最常见的就是消化道的副作用，比如说恶心、上腹部不舒服，另外还有两个负作用也要注意，一个是转氨酶增高，它的发生率大概是1％左右。表现是会出现一些肝区的疼痛或者恶心，这个时候要到医院就诊，转氨酶增高是剂量的问题。还有一个就是肌肉疼痛，有一些患者出现乏力和轻微的疼痛，后来疼痛逐渐加重，这个我们在医学上称为肌病。这个发生率是1/1000。如果服用药物期间出现这些症状，就要及时到医院就诊。

对于1岁以内处于增殖期的草莓状血管瘤，早期可用药物治疗，以控制血管瘤进一步发展，促进消退。临床上可用的药物有5%咪喹莫特乳膏、0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液、普萘洛尔油剂或乳剂等。马来酸噻吗洛尔为非选择性β肾上腺素受体阻滞剂，作用类似并强于普萘洛尔。临床用于治疗高血压病、心绞痛、心动过速及青光眼。Ni等首次报道以马来酸噻吗洛尔滴眼液成功治疗1例4个月婴儿的上睑血管瘤。Chakkittakandiyil等应用马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗73例患儿，平均使用3.4 ± 2.7个月，除1例外均都得到不同程度的改善，仅1例患儿出现睡眠障碍。Oranje等报道外用马来酸噻吗洛尔滴眼液（1～4个月）治疗20例患儿，除3例深部血管瘤无改善外，其余7例患儿病灶生长得到控制后开始缓慢消退。国内有作者比较两种外用药物咪喹莫特乳膏与马来酸噻吗洛尔滴眼液对于增生期浅表型婴幼儿血管瘤的疗效及安全性，咪喹莫特乳膏组一般在外用后1～3周开始起效，平均起效时间14天，治疗有效率为81.4%。马来酸噻吗洛尔滴眼液组外用后3d～3周起效，平均起效时间8天，治疗有效率为88.9%。外用咪喹莫特乳膏后，可出现不同程度的皮肤反应，包括红斑、脱皮、破溃、结痂及浅表瘢痕。认为马来酸噻吗洛尔起效相对快，促进病灶颜色消退程度更高，不良反应更少，可作为治疗增殖期浅表型血管瘤的首选外用药物。近年来，本人采用该法或联合其他方法综合治疗，收到良好的临床效果。

(hernia)也叫小肠疝气，医学名词是疝，分类有有脐疝、腹股沟直疝、斜疝、切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。简单地说，疝是腹壁肌肉组织的撕裂或者破洞，病人小肠等器官或者组织通过这一破洞离开原来位置而突入身体的其它部位，就象一个汽车轮胎，外胎破了，内胎通过破洞突出;多是是因为咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部过肥、用力排便、妇女妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因引起。 当人体内的任何组织或脏器离开了正常的、固有的部位，通过人体正常的或不正常的薄弱、缺损部位或空隙，进入另一部位，即称之为疝。也就是人们通常所说的疝气。人体的疝多出现于腹部。这是因为腹腔上承胸腔，下接下肢。腹腔内容了胃、肝、肠、肾、胰和脾等多种主要脏器及大血管，在解剖上形成多个孔隙，薄弱、缺损部位，使疝的形成有了一定的解剖学基础，如此时出现疝气形成的诱因，则可形成疝。这就是疝多发于腹部的主要原因。 腹部的疝要分为两大类。一类为腹腔内的脏器或组织(如肠管)经腹壁或盆腔的薄弱、缺损部位等，向体表突出而形成的疝，称之为腹外疝;另一类为腹腔内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变、手术而形成的腹内孔隙而形成的疝，称之为腹内疝。在日常生活中，腹外疝是最为常见的外科疾病，而腹内疝仅在某些特殊情况下才发生，并不常见。

小儿的腹股沟疝的发病机理不同于成年人，多是先天性的鞘状突未能闭合所引起，针对这个病理机制，1岁以内的小儿通过保守治疗的方法，如疝带、疝托等固定防止疝内容物进入阴囊，同时尽可能减少孩子哭闹、咳嗽和便秘，这样治疗3-6个月后随着小儿生长发育腹股沟管能够得以加强，疝气有自愈的可能。但1岁以上的小儿自愈的可能极小。目前主张1岁以上的腹股沟疝患儿应于6岁以前实施手术治疗，否则患儿会在上学后发现自己和其他孩子不一样而容易产生自卑心理，或因进入阴囊的肠管挤压精索而影响孩子的身体发育。根据小儿疝气发病机制和小儿的解剖特点，手术只要高位结扎疝囊颈部即可，不必放置人工补片。因为人工补片不能随孩子长高而增大，而且会产生一定程度的挛缩，对小儿精索造成卡压，影响精索血运及生育的可能。如果6岁以上儿童疝（包括未婚未育的男青年）比较大、腹横筋膜缺损较重可以考虑使用生物补片，生物补片是可降解吸收的一类特殊补片，不会伴随孩子生长发育产生影响。

从病因上讲，疝的存在说明腹壁或腹内存在缺损（破口）。如果不治疗，这个缺损随着时间的推移，就会逐渐增大，并且有时会因为负压突然增加（咳嗽、喷嚏、排便用力）将腹内的脏器通过破口挤出来（医学上称之为“疝嵌顿”），嵌顿的腹内脏器会被“疝环”（腹壁的缺损环）卡住而无法回到腹腔的原来位置，严重时还会发生缺血（动脉血管被卡住了），后一种情况需要急诊处理（大都需要急诊手术），如果延误治疗可能导致肠梗阻甚至肠坏死，危及生命。因此，除了新生儿的疝可能会在生长发育过程中自行闭合（一般在1岁以内）外，其他疝都不可能自行愈合。也不可能通过吃药或注射药物治愈。一般都需要通过手术把那个洞（腹壁的缺损）补起来。仅当病人不能耐受手术时（年老体衰、伴随的心肺疾病严重、小儿年龄太小等情况），才考虑保守治疗。