宜兴市中医医院疼痛科科普号

类风湿关节炎不仅仅疼痛让人难过，最可怕的是会逐渐引起关节变形，关节活动度降低，导致患者躯体功能下降，甚至最终引起生活不能自理、瘫痪、死亡。既要解决关节疼痛这个“标”，更要尽量延缓关节变形这个“本”。 其实，这个“治标”和“治本”是通过不同药物实现的： 治标目的：缓解疼痛 类风湿关节炎治标的目的主要是缓解疼痛，这些药物发挥作用快，一般服用后可以迅速缓解疼痛，代表药物有： 1，抗炎药类：如依托考昔（安康信）、西乐葆（塞来西部）、美洛昔康（宏强、莫比可）、双氯芬酸（英太青、扶他林）。 2，激素类：如泼尼松、甲泼尼龙、得宝松等等。 最常用的激素——泼尼松 治本目的：控制病情，延缓关节变形。 类风湿关节炎最终的治疗目的是控制病情，既：不但疼痛缓解，而且延缓关节变形。这类药物被风湿科称为“控制病情药”，又称为“慢作用药”，代表药物有：甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、雷公藤多苷等。这些药物可以延缓关节变形，真正达到“控制病情”的作用。但很遗憾，这类药物发作用比较慢，往往需服用后1-3个才能发挥疗效，也就是说从开始服用到药物起效需要1-3个月时间，所以在这类药物起效前，需要服用治标的药物就不难理解了。但这些“治本”的药物才是治疗类风湿关节炎的“主力部队”，也是治疗类风湿中最难权衡的，必须由风湿科专科医生经过评估综合调整这些药物使用，患者朋友们不能随意加减这些药物。 最经典的类风湿关节炎“治本”药物——甲氨蝶呤那么大家现在一定有一个疑惑，有没有一个药能“标本同治”呢。其实是有的，那就是生物制剂。如全人源化的肿瘤坏死因子拮抗剂——阿达木单抗。在今天有众多生物制剂，众多良好小分子药物的前提下，早期类风湿关节炎治疗实在是so easy。难点往往是长期患者，但也可以做到相对理想的或者可接受的治疗效果。 首先要明确是单纯的类风湿关节炎，还是合并其他疾病。这点对治疗影响很大。我在临床里见识不少合并狼疮的类风湿关节炎，其治疗选择显然大大不同。当然，合并慢性肾病等等也会有影响。在这里就不详细讨论了。 其次，你要确定你有多大经济实力来治疗。因为类风湿关节炎是终生治疗药物，千万不要抱着毕其功于一役的想法。当然，也不能因此而延误，毕竟尽快控制并稳定是长期改善的基础------越早治疗效果越好。 最重要的是，你要选择一个值得信赖的好医生。并长期跟他合作，一起努力控制类风湿关节炎，控制症状，保护关节，延长寿命提高生活质量。 类风湿关节炎治疗，其实很简单，只要你有决心。

椎间孔镜手术治疗椎间盘突出症 椎间孔镜技术是通过椎间孔途径进入，内窥镜下直视操作，各相关解剖结构如椎间盘、纤维环、后纵韧带、硬膜囊、神经根等均层次清晰地呈现于屏幕上，用特制的可曲性双极射频电极在术中进行良好的止血、消融掉粘连神经的组织，并给予纤维环成型修补。 椎间孔镜手术特点 椎间孔镜技术是直接针对病灶，神经根、硬膜囊减压。微创，0.7厘米的一个切口，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱的稳定性无影响。安全性高，局部麻醉，术中能与病人互动。适应症广，能处理几乎所有类型的椎间盘突出。术后立即缓解疼痛，2-4小时即可下床，平均3-6周恢复正常工作。

这句话是4个“尽量”：脊髓型尽量早做，神经根型尽量晚做，颈型尽量不做，交感型和椎动脉型尽量转科。这句话简单粗暴，只是强调基本原则，细节的把握当然还需要极强的专业知识。 脊髓型颈椎病（Cervical spondylotic myelopathy）尽量早做手术，脊髓压迫症时间长了，恢复的程度和时间都可能不尽人意了。换句话说，只要你敢诊断，就应该早做手术。诊断的标准当然是症状、体征、影像学三结合，需要注意的是，有的人影像学压迫程度与临床表现不一致，有的人需要与一些内科外科疾病相鉴别。有个别椎间盘巨大突出，没有myelopathy的表现，也是有预防手术的指针。 神经根性颈椎病（ Cervical radiculopathy）尽量晚做手术，是因为大多数（90%）根性痛病患者保守治疗3月后，症状可完全消失。手术指针：①病史超过三个月，严格保守治疗无效；②进行性神经损害；③合并脊髓型颈椎病表现。但是，大多数这种病人很早就被手术了，其原因有两个，一是神经根痛程度很重，晚上VAS可达8分，病人常主动要求手术；二是手术比较简单，手术效果立竿见影，疼痛科多以微创手术为主。 颈型颈椎病，国外称为轴性颈痛（Axial neck pain），尽量非手术治疗。轴性颈痛是一个非常常见的症状，报道大概人群75%以上的人一生中经历过颈痛。绝大多数病人保守治疗有效，保守治疗包括：药物治疗、运动疗法、牵引治疗、理疗、热敷、封闭等。从理论上讲，轴性痛包括肌肉源性、脊神经后支源性、窦椎神经源性等。常规ACDF对窦椎神经源性理论上有效果，但术前很难鉴别非窦椎源性。有意思的是，采用ACDF治疗轴性痛，而ACDF本身术后也可以产生轴性痛。 交感型和椎动脉型颈椎病的诊断目前还有争议，尽量转相关科室诊断和治疗。在颈椎病章节，国外脊柱外科教科书只有轴性痛、神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病3种类型。中国教科书分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、食管型和混合型7种类型，这在脊柱外科极具中国特色，完全没有考虑学术上与国际接轨。神经内科重诊断轻治疗，偏头痛、耳鸣、听力减退及耳聋、眩晕、视力减退、视物模糊、复视等症状连神内或耳鼻喉眼科都不愿意或不能诊断和治疗，建议来疼痛科行星状神经调节或微创手术治疗。

跟痛症，虽然临床中不常见，可是，深陷其中的病人是苦不堪言。 首先，我们来科普一下跟痛症。 跟痛症又称足跟痛、跟骨痛，是由多种慢性疾患所致跟部蹠面（即脚后跟）部疼痛症候群，好发于中老年人，但在文献报道中8～80岁的人都可发生，尤其是运动员、女性及肥胖者更为多见。可一侧或两侧同时发病。其与劳损和退化有密切关系， 常见的病因有：(1)足跟脂肪垫炎或萎缩；(2)跖腱膜炎；(3)跟骨滑囊炎；（4）跟骨骨刺；（5）跟骨高压症等。 目前大部分文献分析，跟痛症主要是由于跖筋膜炎引起的。 跖筋膜炎：跖筋膜为足底腱膜的一部分，是足底深筋膜中央腱性增厚部分，起于跟骨结节内侧突，对维持足弓有重要作用。跖筋膜的长期负荷，特别是肥胖、运动劳损等情况下容易产生无菌性炎性损伤，尤其是在跟骨附着部，诱发跟痛，导致在跖腱膜的跟骨附着处常有明显的压痛 点。 临床表现：跟痛症大多一侧发病，也有两侧同时发病者。患者年龄多在中年以上。症状以清晨下床时疼痛最为明显，称为“始动痛”，是跟痛症的特征性症状。活动一段时间后疼痛可有一定程度缓解。夜间不痛，如有夜间疼痛就应当与肿瘤、结核或其他病变相鉴别。跟痛症病程长短不一，有的可自愈，但也有的患者可转为慢性过程。跟骨侧位X线摄片可见“骨刺”，但骨刺不一定都在痛侧。跟部表面无红肿，在跟骨内侧结节处可有限局性压痛。X线摄片的重要性不在于确定“骨刺”的有无，而是鉴别其他病变。跟痛症在多数情况下是根据临床症状作出诊断的。 治疗方法 1、肢体锻炼：主要包括跖腱膜牵拉锻炼。由于跖腱膜挛缩是引起跖腱膜炎常见的原因，而跖腱膜牵拉有助于炎症的消退。每天反复的牵拉跖腱膜是减轻跖腱膜炎患者疼痛的最有效的方法之一。 2消炎镇痛药物：主要是非甾体消炎药，具有良好的镇痛效果。多数跟痛症是由滑囊、肌腱、韧带炎症引起的，而此类药物可起到消炎镇痛的作用。故对大多数跟痛症的急性疼痛发作和长期疼痛是有效的。但是此类药物胃肠道反应比较强烈，既往有消化疾病病史患者慎用。 3局部封闭：此疗法需谨慎使用，当大多数保守疗法失败时，许多临床医生借助于此疗法。本疗法短期内的疗效是肯定的，但多次反复使用时，需注意糖皮质激素导致的副作用。 4手术疗法手术适应证：患者经过6个月以上的非手术治疗无效时，可采用手术治疗，目前手术方法主要有软组织松解、足底神经松解、跟骨截骨、跟骨骨刺切除及经皮跟骨钻孔减压等。 5针刀闭合性手术：这种治疗方法虽称为“手术”，但实际上和传统的针灸治疗很类似，也是扎“针”，但此“针”非彼“针”，针刀所使用的“针”是一种尖端带有刀刃的微创手术用具，虽然这个带刃的“针”直径只有1个毫米，但却可以在病变部位起到适当的松解病变软组织的作用。经过针刀的松解治疗，绝大多数的跟痛症都可以治愈。 跟痛症的注意事项：跟痛症虽然算不上什么大病，但是因为病在脚上，而人每天走路又离不开脚，所以跟痛症对患者的生活还是会造成很大影响。得了跟痛症应该注意以下几点： 1．尽量少走路，以避免病变部位受到刺激而加重病情。 2．慎用按摩推拿，尤其是使用牛角、木棍等硬物在疼痛部位刺激，这样非但不会使病情好转，还会引起相反的后果。 3．穿鞋时应选择宽大、柔软的鞋子，比如质地较好的旅游鞋，最好不要穿皮鞋。 4．每天睡前热水泡脚20～30分钟会有利于控制病情或恢复。

高尿酸血症是一种嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，是导致痛风发病的最重要基础和直接病因。随着生活方式以及饮食结构的改变，高尿酸血症与痛风的患病率持续升高，严重危害患者身体健康，临床常见问题有哪些？ 1. 什么是高尿酸血症？ 高尿酸血症是指正常嘌呤饮食状况下，非同日两次空腹血尿酸水平男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。 尿酸是嘌呤代谢的终产物，人体内约 80% 尿酸为内源性嘌呤代谢，约 20% 来源于富含嘌呤的食物。高尿酸血症形成的原因主要有： （1）尿酸生成过多，如高嘌呤饮食、饮酒等。 （2）尿酸排出减少，如慢性肾脏病、代谢综合征等， 其中排泄障碍为主。 （3）混合型，尿酸生成过多合并排出减少。 2. 高尿酸血症一定会发展为痛风吗？ 痛风是由于长期嘌呤代谢障碍，血尿酸增高导致尿酸盐结晶沉积于关节组织，从而引起炎症反应。 血尿酸水平升高不一定会得痛风，但高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果。痛风发病有明显的异质性，除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。 3. 什么情况需要降尿酸治疗？ 无心血管危险因素，血尿酸>540μmol/L 时，一般应在改善生活方式的基础上开始降尿酸治疗； 有痛风、糖尿病等心血管危险因素，男性>420μmol/L，女性>360μmol/L，一般应在改善生活方式的基础上开始降尿酸治疗。 4. 影响尿酸水平药物有哪些？ 促尿酸升高：NSAIDs、氢氯噻嗪、胰岛素、环孢素、巯嘌呤、青霉素、莫西沙星、维生素 C、维生素 B1、环磷酰胺、奥沙利铂等。 促尿酸排泄：氯沙坦、非诺贝特、降钙素、利血平、雌激素、糖皮质激素等。 5. 如何通过生活方式干预？ （1）保持健康生活方式，避免摄入高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、肉汤、干豌豆等）； （2）每日饮水 2000~3000 mL，戒烟限酒（啤酒、白酒）；加强运动，合理休息，控制体重；增加碱性食物如香蕉、南瓜、苹果、萝卜等的摄入。 6. 何时开始药物治疗？ 无痛风患者非药物治疗 3 个月后血尿酸 ≥ 420μmol/L、痛风者血尿酸 ≥ 360（严重者≥ 300）μmol/L，应给予将尿酸药物治疗。 7. 常用治疗药物有哪些？ 降尿酸治疗前先明确尿酸升高的类型（尿酸生成过多型、尿酸排出减少、混合型），根据 24 小时尿尿酸、血尿酸水平判断选择药物。 （1）痛风急性期治疗 秋水仙碱：阻止中性粒细胞的活化、脱粒、迁移，常见腹泻、骨髓抑制、肝细胞损害、过敏等不良反应，用药期间定期监测血常规及肝、肾功能。 非甾体抗炎药：抑制环氧化酶活性，阻断花生四烯酸向前列腺素的转化，常见胃肠道不适，可首选选择性 COX2 抑制剂减少不良反应的发生。 糖皮质激素：减轻和防止炎症的反应，常见胃肠道不适、体重增加、白细胞增多、过敏反应等不良反应。 痛风急性发作期，应及早、足量使用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。糖皮质激素主要通常用于不能耐受秋水仙碱、非甾体抗炎药以及肾功能不全的人群。一般急性症状缓解 2 周后开始降尿酸治疗，也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。为避免血尿酸波动，已服用降尿酸药物者急性发作时不需停用。 （2）抑制尿酸生成 别嘌醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成。 该药成人使用片剂的初始剂量一般一次 50 mg，一日 1～2 次，一周可递增 50～100 mg，至一日 200～300 mg，分 2～3 次服。最大日剂量为 600 mg。缓释片或缓释胶囊一次 250 mg，一日 1 次，应根据病情和生化检查结果 (如血液和尿液的尿酸水平) 酌情调整剂量。 儿童酌情调整，国内资料指出妊娠期妇女禁用本药，FDA 分级 C 级。哺乳期妇女禁用。 常见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等不良反应，严重不良反应与所用剂量相关，一般从小剂量起始。 非布司他：通过抑制黄嘌呤氧化酶，降低血清尿酸水平。 成人初始剂量一般为一次 40 mg，一日 1 次。 18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确，FDA 分级 C 级。 常见皮疹、关节疼痛、头痛、腹泻、肝功能异常等不良反应，ALT 超过正常值上限 3 倍，应暂停用药；不推荐用于无症状性高尿酸血症的治疗。 （3）促进尿酸排泄 苯溴马隆：通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血中尿酸浓度，为首选药物。 成人一般一次 50 mg，一日 1 次，早餐后服用，1 周后检查血尿酸浓度；亦可于治疗初期一日 100 mg，早餐后服用，待血尿酸降至正常范围内改为一日 50 mg。 18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确。妊娠哺乳期妇女禁用。 该药可见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害等不良反应；肾小球滤过率＜20 ml/(min·1.732)、严重肾结石禁用。 丙磺舒：通过抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄。 成人一般一次 0.25 g，一日 2 次，1 周后可增至一次 0.5 g，一日 2 次。儿童根据体重调整用药。本药可透过胎盘，国内资料指出妊娠期妇女禁用。哺乳期妇女禁用。 该药可见腹泻、皮疹、过敏、溶血性贫血等不良反应；用药时需大量饮水，并碱化尿液，防止尿酸盐在泌尿道沉积形成尿结石。 （4）辅助药物 氯沙坦：辅助降低尿酸水平，可见血钾升高、低血压，主要用于高血压患者伴血尿酸增高者。 非诺贝特：辅助降低尿酸水平，可见胃肠不适、转氨酶升高、皮疹等，主要用于高甘油三酯血症伴高尿酸血症者。 碳酸氢钠：用于碱化尿液，使尿 pH 值维持在 6.2~6.9，利于尿酸排泄。 8. 血尿酸控制目标是多少？ 一般患者血尿酸

宜兴市中医医院疼痛科简介 宜兴市中医医院于2002年创立疼痛门诊，是我市最早开展疼痛诊疗业务的专科门诊，2012年开设了疼痛科病房，收治疑难性、顽固性疼痛疾病，科室先后有多位医师完成了疼痛专业的深造，并先后引进了臭氧治疗仪、内热针治疗系统、射频疼痛治疗系统、低温等离子设备等用于慢性疼痛治疗。科室经历了10余年的发展，形成了系统的、科学的疼痛治疗体系。 疼痛科擅长治疗各种软组织疼痛疾病、神经病理性疼痛、骨质疏松症、关节疼痛、血管性疼痛等慢性疼痛疾病，疼痛病房收治病人主要为三叉神经痛、颈腰椎间盘突出症、带状疱疹神经痛、骨关节疼痛患者为主。 目前我科主要采用神经射频热凝术、椎间盘低温等离子汽化射频消融术、超声引导下神经阻滞治疗、小针刀疗法、内热针软组织松解术、关节腔冲洗以及臭氧注射疗法、中药薰蒸、中药热敷、腰椎间盘突出椎间孔镜技术等先进微创技术针对慢性疼痛性疾病进行治疗。 以精湛的技术、优质的服务为广大患者解除疼痛，提高生活质量，是我们全科医护人员的追求。 疼痛治疗范围 1、颈腰椎病：颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎骨质增生症、骨质疏松症等。 2、神经痛：三叉神经痛、带状疱疹及带状疱疹后遗痛、肋间神经痛、坐骨神经痛等。 3、头痛、偏头痛：神经血管性头痛、偏头痛、颈源性头痛、肌紧张性头痛、枕神经痛等。 4、软组织疼痛：急慢性腰背扭伤、胸背痛、腰肌劳损、腰背肌筋膜炎、梨状肌综合征、纤维肌痛综合征、腱鞘炎、网球肘、足跟痛等。 5、骨关节病：膝关节炎、肩周炎、髋关节炎、骶髂关节炎、风湿类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。 6、癌性疼痛：晚期癌症疼痛、骨转移性疼痛等。 特色诊疗 1、带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛：采用持续性神经阻滞治疗控制疼痛和联合抗病毒治疗可有效治疗带状疱疹的剧烈疼痛，并能降低带状疱疹后遗神经痛的发生率。采用神经射频热凝治疗对带状疱疹后遗神经痛也可以进行有效控制。 2、颈/腰椎病：椎间盘臭氧消融术、射频消融、内热针疗法、椎间孔镜下椎间盘突出物髓核摘除术等微创治疗手法，均可有效缓解椎间盘突出引起的疼痛、麻木等症状。 3、三叉神经痛：采用药物和/或温控射频电凝术在CT介入下行三叉神经半月神经节毁损治疗可以有效控制顽固性三叉神经痛。 4、晚期癌症剧烈疼痛：对一般药物控制不太理想的癌症疼痛采用影像介入下神经毁损、鞘内吗啡泵植入等治疗可以有效的控制疼痛。 5、软组织疼痛：通过内热针、小针刀等治疗可以有效缓解软组织无菌性炎症，促进局部血供，达到治疗疼痛的效果。 6、肩周炎：严重的冻结肩，麻醉下大手法松解术配合内热针松解治疗，大多数都可治愈。 7、云克疗法：适用于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病和银屑病性关节炎，能抑制癌症骨转移，对癌骨转移有镇痛作用，可防止和治疗骨质疏松，防止骨折、肩周炎、痛风、风湿性关节炎等骨关节疾病。 8、椎间孔镜技术：能处理几乎所有类型椎间盘突出的患者。特别是巨大型、脱出型、伴有椎间孔狭窄和合并有骨质增生、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等椎管狭窄的患者。手术创伤小：皮肤切口仅2cm，出血不到20ml，术后仅缝1针。是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。

晚期癌痛是个沉重的话题。对于患者来说，不仅治愈无望，无休止的疼痛更是让人受尽折磨，痛不欲生。尽管WHO早在2000年即提出癌痛的三阶梯口服药治疗，希望实现晚期癌症患者能无痛地走完人生。 限于人们对阿片类药物成瘾性的恐惧和对这类药品较严格的管制，或不能口服用药，或口服药的副作用太大，实际上60%以上的晚期癌痛患者仍在遭受着疼痛的折磨。 各大医院疼痛科除能规范地实施WHO的三阶梯治疗外，还开展了多种微创介入手段，为癌痛治疗开辟了第四阶梯，其中鞘内埋藏式输注系统（鞘内吗啡泵）因其镇痛效果确切，且适用于各种晚期癌痛，已成为晚期癌痛的终极治疗手段。 吗啡泵的工作原理 鞘内吗啡泵的工作原理是将一根极细的硅胶导管通过穿刺针放入患者腰部的蛛网膜下腔（鞘内），导管的另一端埋藏在患者的皮下，将装有吗啡的电子泵与导管的皮下端相连，泵内的吗啡即可直接被注入与脑子相通的蛛网膜下腔。而无论是口服药或静脉用阿片类药物，都需渗透到脑子才能起到镇痛作用。与脊髓蛛网膜下腔给药相比，口服药或静脉给药真正能进入脑子起镇痛作用的有效剂量很少，绝大部分药物还需要肝肾代谢，加重肝肾负担并产生多种副作用。 吗啡泵的优势 1.吗啡泵可以将药物直接送到与脑子相通的脊髓蛛网膜下腔，起到直接镇痛效果； 2.经吗啡泵的给药剂量只需口服药量的三百分之一，静脉用药量的百分之一； 3.可大大减少患者肝肾的负担和各种副作用的发生率。

近年来，通过星状神经节阻滞疗法治疾病的医生越来越多，治疗范围也越来越广，如神经、血管性头痛、偏头痛、失眠、多梦、多汗、脑血管拴塞等多种疾病，均取得了可喜的成效。 目前有两种倾向提得注意： 1：有的人认为星状神经节阻滞什么疾病都要能治，随意扩大疗范围。 2：有的人认为星状神经节解剖神秘、复杂而不敢动手治疗。 以上两种认识都要是错误的，我们应在熟悉掌握颈部解剖基础上，在严格的无菌操作下，大胆细心地地去操作，为治疗许多疾病开辟新的途径 [操作方法] （1）前侧入路穿刺法（气管旁接近法）患者取仰卧肩下垫枕。常规皮肤消毒，术者位于左侧，先用左手的食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧。在食管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指（环状软骨平面相当于第六颈椎横突）处用7号针头与皮肤垂直进针，一般的患者用食指尖可触及第七颈椎横突，引导进针，约穿刺2～3厘米触到骨质，表明针尖已经到达第七颈椎横突的前外侧，退针少许（0.2～0.4mm）,回吸无血即可注入局麻药物，应注意穿刺星状神经节时并无异感，故不需寻找异感。 *星状神经节阻滞处方 正清风痛宁注射液15mg，2%利多卡因2mL，生理盐水2.5mL。 阻滞成功的标志为注射药物侧出现霍纳氏综合征，表现为瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球下陷，鼻塞，眼结膜充血，面微红，无汗，温暖感。 （2）高位侧入穿刺法患者仰卧，头转向对侧，皮肤常规消毒。术者位于左侧穿刺点取在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处，相当于环状软骨或第六颈椎横突水平处。7号穿刺针头与皮肤垂直进针，使针头触及第六颈椎横突，然后将针退出少许，针尾再向头端呈45度倾斜，针尖在第六颈椎横突前侧通过，想着第七颈椎横突的方向前进约1cm,回吸无血及脑脊液即可注入局麻药物。 [注意事项] 作同侧星状神经节阻滞，隔日1次，14 d为一疗程，停5 d，无效再行第2个疗程治疗。有出血倾向者应慎用星状神经节阻滞。阻滞后应观察１０～１５分钟，无不良反应者方可离院。注意不要同时阻滞双侧星状神经节，以防发生心肺意外。

椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。手术创伤小：皮肤切口仅7mm，如同一个黄豆粒大小，出血不到20ml，术后仅缝1针。 是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。 治疗原理 椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底清 除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除由于对神经压迫造成的疼痛，其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生 、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。 入路位置 正在加载椎间孔镜路入的椎间盘突出横切面图解 A:单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例，首选后外侧安全三角区入路。 B:远外侧水平入路适用于中央巨大型突出。 C:后路或椎板间入路适用游离或钙化型患者 D:适用于几乎所有类型椎间盘突出及部分骨性狭窄病例 适应人群 正在加载脊柱 椎间孔镜下或内镜下显微椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准并没有本质的差别。选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征，并须满足以下条件： 1.持续或反复发作根性疼痛； 2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术； 3.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序，建议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术； 4.没有药物滥用及心理疾病史； 5.直腿抬高试验阳性，弯腰困难； 6.为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的影像学检查，特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。 技术特点 椎间孔镜临床优势 在上海引进椎间孔镜技术后，上海沐阳医院疼痛科卢振和教授组建了椎间孔镜临床-研究队伍，2010年公布了椎间孔镜的临床报告，其报告结论为joimax经皮椎间孔镜（非椎间盘镜）结合Tessys技术独立操作，成功为许多腰椎间盘突出的患者实施了椎间盘髓核摘除手术。患者均为腰痛和单侧下肢放射疼痛，经过药物、卧床等治疗无效，严重影响工作和生活。经充分准备后，在局麻下经腰椎侧路途径，完成镜下椎间盘髓核摘除，即刻解除了患者的痛苦。术后症状缓解如常人，三天内即可下地出院。 据了解，该技术通过特殊的外侧椎间孔入路途径，在内窥镜监视下摘除椎间盘突出组织，比通常的后路手术创伤小。典型的椎板切除术为了接近目标点，必然对脊柱稳定重要作用的结构造成广泛破坏，这通常要求立即进行脊柱融合。相反地，椎间孔镜技术通过专利的扩孔器和相应的医疗仪器，逐渐扩大椎间孔，完全摘除任何突出或脱出的碎片以及变性的炎性髓核。并可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状神经分支，解除患者软组织的疼痛。 椎间孔镜与其他治疗比较 髓核机械切除减压、化学髓核溶解或激光气化等间接减压技术相比，椎间孔镜下椎间盘摘除术是针对性切除突出椎间盘碎片、减压神经根的直接技术。 而近年被广大认可的后路椎间盘镜技术（MED），虽然可应用于各类腰椎间盘突出症，但是因其手术入路及手术过程与小切口开放手术方法相同，都需经椎旁肌入路和实施椎板开窗，肌肉韧带和骨质结构切除，因此其微创性有限。椎间孔镜技术与其相比具备创伤更小，出血更少，麻醉更简便，术后恢复更快及经济负担更轻等明显的优势。 比较 微创椎间孔镜技术 传统手术 创伤大小：可视下操作，微创，仅为6mm 需打开椎板，暴漏才、髓核，伤口约6cm 手术时间： 较短 60——90分钟 安全性： 更安全，视野清晰，可有效避免误操作的风险 易出现伤口粘连等，风险较大 手术有效率： 97.5%左右 94.6%左右 出血量： 极少 ，几乎无出血 90±20ml 疼痛度： 无痛 术后稍痛 镇痛药使用 局部麻醉，约10n 脊柱麻醉，约52n 卧床时间 1天左右 7——8天 住院时间 3-5天 17-24天 术后护理 较容易，1天后基本可自理 较复杂，术后需伤口引流等，需6天后方可坐立 复发率 低于3%，几乎不复发 超过10%，较高 康复时间 较快，3-6周 平均6.5-20周 微创椎间孔镜技术VS等离子等技术 比较内容 椎间孔镜VS等离子，激光，臭氧等消融手术 适应症 从颈椎到腰5骶1，适应症广 部分椎间盘膨出 切口大小 0.7cm 0.3 cm 创伤 小 最小 治疗设计 摘除突出椎间盘、目的直接，手术效果与开放手术一致，适应症广泛 椎间盘间接减压，适应症窄，远期疗效不确切 麻醉 局部麻醉 局部麻醉 下地活动 当天 当天 技术成熟度 好 好 恢复时间 最快 因手术介质而异 可视性 可视 不可视 手术时间 1h -1.5h