天津医院骨与软组织肿瘤科科普号

首先，膝关节骨性关节炎还有一些不同叫法，例如：膝关节长骨刺，膝关节磨损，膝关节老化，膝关节骨质增生，膝关节退行性变，都属于膝骨性关节炎的范畴，用通俗的说法解释，这个病是因为膝关节长期使用后磨损所引起的老化，就像人老了会长皱纹一样，所以你也可以认为膝关节骨性关节炎是人衰老的自然过程。理论上讲这个世界上每个人都会出现骨性关节炎，只是每个人出现的时间早晚不同，而且骨性关节炎是无法去根的（至少目前的医学技术是不行的），所以千万不要相信有些人鼓吹的“祖传秘方”，或者打打针、吃点药、贴贴膏药、针灸推拿什么的能“治根”之类的话。目前膝关节骨性关节炎治疗指南有几个版本，这里仅对传播较广，被认可度较高的美国医师协会（AAOS）膝关节炎治疗指南进行阐述。如果您的膝关节出现疼痛、无力和摩擦声并且在正规医院确诊为膝关节骨性关节炎，目前很有效的治疗方法是在专科医师的指导下本人积极主动参与锻炼治疗：包括膝关节力量练习、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。这些需要患者自己做好规划，积极主动参与。一、推荐的常用的膝关节肌肉力量练习方法1、直腿抬高：这个直腿抬高可以锻炼大腿前侧的股四头肌，同时对膝关节基本没有压力。躺在瑜伽垫上，弯曲一条腿，踩在地面。另一条腿伸直抬起，达到另一条腿膝关节的高度，保持20秒。每天三组，每组10-15次。2、靠墙静蹲：背靠墙，双脚分开，与肩同宽，逐渐向前伸，和身体重心之间形成一定距离，大概40～50厘米。此时身体就已经呈现出下蹲的姿势，使小腿长轴与地面保持垂直。大腿和小腿间的夹角不要小于90度。一般而言，每次蹲到无法坚持为一次，中途休息1～2分钟，然后重复进行，每天重复3～6次为最佳。二、膝关节骨性关节炎患者推荐的常见的低强度有氧运动1、慢跑跑步是锻炼人体心肺功能的最好方式，不仅可以有效促进身体各个系统的发育和增强，还能锻炼人的意志。在开始慢跑的前期最好先进行一个月的步行和跑步交替运动，待身体适应以后，再逐渐增加跑步时间。2、骑自行车自行车是年轻很喜欢，也很时尚的一种有氧运动。经常骑自行车可锻炼心脏肺功能，还可以增强腿部手臂肌肉力量，对膝关节的损伤较小，适合体重较大和关节活动障碍者进行锻炼。3、游泳可以提高人体的呼吸系统功能。由于游泳不承担体重，因此最适合关节病人进行锻炼，对于患骨质疏松或者孕妇也是一种很好的选择。三、膝关节骨性关节炎患者推荐的神经肌肉训练1、起始姿势为患者站立位，双脚分开与肩同宽，患侧手扶固定的桌子，运动时，健侧下肢膝关节保持伸直并向前滑动，患侧下肢作为支撑，并同时随检测的运动而完成负重屈膝。注意保持髋膝踝力线对齐，重心放在患侧下肢 。2、上下台阶训练：患侧下肢先上台阶，重心放在患侧下肢，患者通过控制患侧膝关节由屈曲逐渐伸直来完成上台阶动作，要求膝关节在整个伸直过程中尽量的慢，并且保持膝关节稳定，不产生抖动。3、下台阶时，健侧先下，患者通过控制患侧膝关节由伸直逐渐屈曲来完成下台阶的动作。要求膝关节在整个屈曲过程中尽量的慢，不产生抖动。温馨提醒：1、每一次有氧运动的时间最好控制在30-60分钟，其中包括运动前5-10分钟热身。2、就运动频率来说，每周最好要进行3-5次的运动，但不要运动过度。3、以上治疗方法需要在专科医生的指导下进行四、治疗膝关节骨性关节炎需要控制体重。五、不建议采用针灸的方法来治疗骨性关节炎。六、采用理疗的方法来治疗骨性关节炎目前效果不确定。七、采用按摩的方法来治疗骨性关节炎目前效果不确定。八、不推荐使用外侧楔形鞋垫，没有效果。外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）效果不确定，不推荐也不反对。九、不推荐口服氨基葡萄糖和软骨素治疗，没有效果。十、美国医师学会指南不推荐关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎。十一、推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多（止痛药）。十二、对于症状性膝关节骨关节炎患者，关节腔内注射糖皮质激素（俗称打封闭）治疗，目前疗效不确定，所以既不推荐也不反对。十三、对于症状性膝关节骨关节炎患者，使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆，目前疗效不确定，所以既不推荐也不反对。十四、对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。十五、不推荐关节镜下清理治疗骨性关节炎。十六、对于症状性的膝内侧骨性关节炎患者，医生可以实施胫骨近端外翻截骨术，目前治疗效果有限。

1. 术后两周内如何处理？答：如果您是颈椎后路手术，出院时未满术后14天，一般间隔2-3天在医院换药一次，伤口有渗出及时更换敷料，如果有发烧或者伤口渗出多可联系我，如无特殊术后12-14天拆线。2. 术后有何种饮食禁忌？答：术后两周内建议不要吃海鲜、牛羊肉类等可能引起伤口过敏食物，拆线后一般对饮食无影响。如果您同时需口服中药，应该忌食生冷油腻等食物。如果您有糖尿病，一定要控制血糖在正常平稳水平。3. 术后佩戴颈托时间？答：后路颈椎手术主要分为两种，一是椎管扩大成形术，一般佩戴颈托2周-4周；二是椎板减压后螺钉固定融合术，一般佩戴颈托4周-6周。4. 术后如何康复锻炼？答：如果您做的后路椎管扩大成形手术，建议一月内锻炼颈部屈伸，早期可能会有些肌肉疼痛，可以辅助非甾体类抗炎药物治疗，或者局部热敷针灸等治疗；5. 术后复查时间及频率？答：术后一般6周左右来我门诊复查，请携带住院时全部影像片资料，复查时一般会复查X光片颈椎正侧位，根据需要复查CT和MRI，也可以在当地医院拍好片子带来。定期随访对您的疾病康复和预防非常重要，一般术后3月、6月、1年、2年、5年来院门诊复查。6. 术后复查片子很好，为什么还会有颈肩痛或者上肢放射痛等问题？答：颈椎后路手术已经实施多年，并不是完美的手术，同样存在术后轴性症状（也就是颈后部疼痛）甚至颈5神经根瘫痪（肩部外展受限）等问题，如果您出现以上问题请及时就医，部分患者可以经过治疗好转。7. 术后什么时候能恢复正常肢体功能？颈椎后路手术后一般会恢复一部分神经功能，最终恢复程度需要长期随访观察，这与术前神经功能直接相关，术前症状越重最终恢复越差些。8. 如何进行预约挂号？来医院挂号可以下载手机app门诊大厅或者纳里天津进行预约。医院内有多台挂号缴费机器也可以进行预约。

术后两周内如何处理？答：如果您是腰椎后路手术，出院时未满术后14天，一般间隔2-3天在医院换药一次，伤口有渗出及时更换敷料，如果有发烧或者伤口渗出多可联系我，如无特殊术后12-14天拆线。术后有何种饮食禁忌？答：术后两周内建议不要吃海鲜、牛羊肉类等可能引起伤口过敏食物，拆线后一般对饮食无影响。如果您同时需口服中药，应该忌食生冷油腻等食物。术后佩戴腰围时间？答：腰椎融合术一般需要佩戴腰围6-8周。术后如何康复锻炼？答：术后2周内根据体力可下地活动，做一些简单的康复动作，如平卧位直腿抬高，站立位高抬腿屈膝屈髋90度。术后两月内可进行简单康复训练，有条件可联系康复师协助；或者坐一些游泳，平板支撑等核心肌力锻炼。术后复查时间及频率？答：术后一般6周左右来我门诊复查，请携带住院时全部影像片资料，复查时一般会复查X光片腰椎正侧位，也可以在当地医院拍好片子带来。之后一般术后3月、6月、1年、2年、5年来院复查。术后注意事项？答：腰椎融合术的目的是将腰椎的节段进行融合，为目前治疗腰椎病的标准手术，一般术后3-6月达到临床融合，在此之前注意不要刻意弯腰，不要搬重物，不要久坐，不要久站立。术后复查片子很好，腰椎也达到融合，为什么还会有腰腿痛？答：引起腰椎痛的病因很多，根据大宗病例总结，尽管大多数患者预后很好，一些其他原因可引起腰腿痛，如手术相邻节段退变加速，手术节段不融合，核心肌力差，合并胸椎管狭窄，腰椎失败综合征等，因此请患友一定按时间定期复查，配合治疗！ 祝每位患者朋友早日摆脱腰腿痛困扰！！！本文系刘艳成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

骨质疏松性骨折是中老年最常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症的严重阶段，具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点。而我国骨质疏松性骨折的诊疗现状是诊断率低、治疗率低、治疗依从性和规范性低。 为了及时反映当今骨质疏松性骨折手术和药物治疗的新理念和循证医学进展，优化骨质疏松性骨折诊疗策略，规范骨科医生诊疗行为，自2015年5月开始，中华医学会骨科学分会骨质疏松学组及《中华骨科杂志》编辑部组织国内本领域的专家，针对原指南的不足，参考近年来国内外对骨质疏松性骨折防治的指南，遵循科学性、实用性和先进性的原则，对原指南进行更新。 一、定义 (一)骨质疏松性骨折 为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折，亦称脆性骨折(fragility fracture)。“通常不会引起骨折外力”指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。骨质疏松性骨折与创伤性骨折不同，是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变，是骨强度下降的明确体现，也是骨质疏松症的最终结果。 (二)骨质疏松症(osteoporosis, OP) 以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量。 骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。本指南仅针对原发性骨质疏松症导致的骨质疏松性骨折而制定。 二、流行病学及其特点 2013年国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation，IOF)报告：全球每3 秒钟有1例骨质疏松性骨折发生，约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折，50%初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折;女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的4倍。骨质疏松性骨折可造成疼痛和重度伤残，髋部和椎体发生骨质疏松性骨折可降低患者预期寿命，长期卧床者的致死率可达20%、永久性致残率可达50%。 骨质疏松性骨折具有以下特点： ①骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症; ②骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合; ③同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大; ④骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果; ⑤内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收; ⑥多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性。 骨质疏松性骨折多见于老年人群，尤其是绝经后女性。发生的常见部位有：胸腰段椎体、髋部(股骨近端)、腕部(桡骨远端)、肱骨近端等;发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 三、骨质疏松性骨折的诊断 (一)临床表现 可有疼痛、肿胀和功能障碍，可出现畸形、骨擦感(音)、反常活动;但也有患者缺乏上述典型表现。具有骨质疏松症的一般表现。 (二)影像学检查 1.X线：可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除具有骨折的表现外，还有骨质疏松的表现。 2.CT：常用于判断骨折的程度和粉碎情况、椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况。 3.MRI：常用于判断椎体压缩骨折是否愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折，并进行鉴别诊断等。 4.全身骨扫描(ECT)：适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等。 (三)骨密度检查 拟诊为骨质疏松性骨折的患者建议行骨密度检查。双能X线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)测量值是世界卫生组织(World Health Organization，WHO)推荐的骨质疏松症评估方法，是公认的骨质疏松诊断的金标准。 参照WHO推荐的诊断标准，DXA测定骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差为正常(T值≥-1.0 SD);降低1~2.5个标准差为骨量低下或骨量减少(-2.5 SD< T值<-1.0 SD);降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松(T值≤-2.5 SD);降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松。 目前，获得广泛认可的DXA测量骨密度的部位是中轴骨(临床常用L1~L4及髋部);而四肢骨(如足跟及腕部)的骨密度检测结果只能作为筛查指标。其他骨密度的检查方法，如pDXA、QCT、pQCT等，尚无统一的诊断标准。 (四)实验室检查 在诊断原发性骨质疏松性骨折时，应排除转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进等内分泌疾病、类风湿关节炎等免疫性疾病、长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天或获得性骨代谢异常疾病。 1.基本检查项目：血尿常规，肝肾功能，血钙、磷、碱性磷酸酶等。 2.选择性检查项目：红细胞沉降率、性腺激素、血清25羟基维生素D(25 hydroxyvitamin D，25OHD)、1，25(OH)2 D、甲状旁腺激素、24h尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等。 3.骨转换生化标志物：IOF推荐Ⅰ型骨胶原氨基末端肽(P1NP)和Ⅰ型胶原羧基末端肽(SCTX)，有条件的单位可检测。 (五)诊疗原则及流程 骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史、临床表现及影像学和(或)骨密度检查结果进行综合分析，作出诊断。骨质疏松性骨折诊疗流程见图1。 图1 骨质疏松性骨折诊疗流程图 四、骨质疏松性骨折的治疗骨折 复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。 骨质疏松性骨折的治疗应强调个体化，可采用非手术或手术治疗。具体方法应根据骨折部位、骨折类型、骨质疏松程度和患者全身状况而定，权衡手术与非手术治疗的利弊，做出合理选择。 骨质疏松性骨折多见于老年人，整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的;应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于功能恢复和组织修复。 手术时应考虑骨质疏松性骨折骨质量差、愈合缓慢等不同于一般创伤性骨折的特点，可酌情采取以下措施：使用特殊固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹钉、具有特殊涂层材料的固定器材或假体等;采用骨水泥或植骨材料充填等局部强化技术。 对骨质疏松性骨折患者除防治骨折引起的并发症外，还应积极防治下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症。 五、常见骨质疏松性骨折 (一)脊柱骨折 1.诊断 脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位，胸腰椎多见，包括椎体压缩性骨折和椎体爆裂性骨折。患者年龄及病史，尤其轻微外伤后出现胸腰部疼痛、身高缩短和驼背、脊柱变形或活动受限是诊断的重要参考。体检脊柱局部有压痛，尤其是体位改变时疼痛明显，卧床休息时减轻或消失;一般无下肢感觉异常、肌力减退及反射改变等神经损害表现，但如椎体压缩程度和脊柱畸形严重，也可出现神经功能损害表现。 根据Genant等X线分型标准将骨质疏松性脊柱压缩骨折分为轻度(20%~25%)、中度(25%~40%)和重度(>40%)。引起疼痛的骨折椎体即为疼痛责任椎体，可根据骨折节段局部的压痛、叩击痛，结合MRI或ECT结果综合判断。 2.治疗 (1)非手术治疗 适用于症状和体征较轻，影像学检查显示为轻度椎体压缩骨折，或不能耐受手术者。治疗可采用卧床、支具及药物等方法，但需要定期进行X线片检查，以了解椎体压缩是否进行性加重。 (2)手术治疗 椎体强化手术，包括椎体成形术(PVP)和椎体后凸成形术(PKP)，是目前最常用的微创手术治疗方法，适用于非手术治疗无效，疼痛剧烈;不稳定的椎体压缩性骨折;椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死;不宜长时间卧床;能耐受手术者。高龄患者宜考虑早期手术，可有效缩短卧床时间，减少骨折并发症的发生。绝对禁忌证：不能耐受手术者;无痛、陈旧的骨质疏松性椎体压缩性骨折;凝血功能障碍者;对椎体成形器械或材料过敏者。相对禁忌证：椎体严重压缩性骨折，椎管内有骨块;有出血倾向者;身体其他部位存在活动性感染者;与椎体压缩骨折无关的神经压迫引起的根性痛。 术中应避免发生骨水泥渗漏，必要时可选用网袋技术或遥控骨水泥注射技术加以预防。另外，术中还可以同时取活检，以便与肿瘤引起的脊柱压缩性骨折进行鉴别。 对有神经压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形以及不适合行微创手术的不稳定椎体骨折患者，可考虑行开放手术治疗。术中可采用在椎弓根螺钉周围局部注射骨水泥、骨水泥螺钉、加长和加粗椎弓根钉或适当延长固定节段来增强内固定的稳定性。 (二)髋部骨折 1.诊断 骨质疏松性髋部骨折主要包括股骨颈骨折和转子间骨折，是骨质疏松症最严重并发症，具有致畸率、致残率高、病死率高、恢复缓慢的特点，骨折后第1年内的死亡率高达20%~25%，存活者中超过50%的患者会留有不同程度的残疾。根据临床表现和影像学可明确诊断。治疗骨质疏松性髋部骨折的目的是尽快采取有效的措施，恢复患者的负重功能，减少卧床时间。 2.治疗 (1)股骨颈骨折：常采用Garden分型评估骨折的稳定性和移位程度。老年骨质疏松性股骨颈骨折推荐尽早手术治疗，包括闭合或切开复位内固定术、人工关节置换术等。对于骨折移位不明显的稳定型骨折或合并内科疾病无法耐受手术者，可以酌情采用外固定架或非手术治疗。 选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命等因素来决定。对高龄、全身情况较差、预期寿命不长者，可考虑行人工股骨头置换，以缩短手术时间，减少术中出血，满足基本的日常生活要求;否则行人工全髋关节置换术。 (2)股骨转子间骨折：常采用Evans分型和AO分型。目前，主要治疗手段是闭合或切开复位内固定，包括髓内和髓外固定。从生物力学角度，髓内固定更具优势。人工髋关节置换不作为转子间骨折的常规治疗方法，仅当作一种补充手段。 (三)桡骨远端骨折 1.诊断 根据病史、体检及X线检查基本可作出诊断。桡骨远端骨质疏松性骨折多为粉碎性骨折，易累及关节面，骨折愈合后常残留畸形和疼痛，造成腕关节和手部功能障碍，屈伸和旋转受限。 2.治疗 对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、能够恢复桡骨茎突高度者，可采用手法复位、石膏或小夹板外固定等非手术治疗。 对累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折、不稳定的桡骨远端骨折、手法复位后桡骨短缩超过3 mm、侧位X线片示背侧成角超过10°、关节面台阶超过2 mm、手法复位不满意者可采用手术治疗，目的是恢复关节面的平整及相邻关节面的吻合关系，重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。手术方法可根据骨折的具体情况选择，包括经皮撬拨复位克氏针内固定、外固定支架固定、切开复位钢板内固定、桡骨远端髓内钉固定等。 (四)肱骨近端骨折 1.诊断 肱骨近端骨质疏松性骨折，因骨质条件欠佳而常导致复位和固定困难，尤其是粉碎性骨折，可出现肱骨头坏死、肩关节脱位或半脱位，严重影响关节功能。临床可根据X线检查判断骨折类型，通过CT扫描明确主要骨块移位及压缩程度，而MRI则有助于判断肩袖损伤。 2.治疗 无移位的肱骨近端骨折可采用非手术治疗，方法为颈腕吊带悬吊、贴胸位绷带固定或肩部支具固定等。有明显移位的肱骨近端骨折建议手术治疗，可根据患者具体情况采用闭合或切开复位内固定。内固定可选择肱骨近端解剖型钢板、锁定钢板、肱骨近端髓内钉等。克氏针、螺钉、张力带固定操作简便，对组织损伤小。对肱骨近端Neer分型三或四部分的严重粉碎性高龄骨折患者，可考虑行人工肱骨头置换术。 六、骨质疏松性骨折药物干预 (一)干预目的 骨质疏松性骨折的病理基础是骨质疏松，骨折后应积极采用规范的抗骨质疏松药物治疗，其目的是缓解疼痛，抑制急性骨丢失，提高骨量，改善骨质量，降低再骨折发生率。 (二)干预药物 1.基础药物 (1)钙剂，可改善骨矿化、减缓骨量丢失。 (2)维生素D，可促进钙吸收，有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折风险。 钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程。 2.抗骨质疏松药物 (1)抑制骨吸收类药物 ①双膦酸盐类：可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位再骨折发生率;主要包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸(5mg;注意4mg剂量唑来膦酸无临床适应证，仅用于治疗转移性肿瘤)、伊班膦酸钠。 ②选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：可选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合，发生不同的生物效应，降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度。 ③降钙素类：可抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数量，对骨质疏松性骨折后的急性骨丢失和疼痛有较好的治疗作用;主要包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等。 ④雌激素：能抑制骨转换、阻止骨量丢失，可提高椎体和髋部骨密度。绝经后骨质疏松性骨折患者建议在专科医生指导下个体化运用。 (2)促进骨形成类药物 重组人甲状旁腺激素片段134(rhPTH134)，具有增加成骨细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其矿化、促进骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，显著降低绝经后妇女椎体和非椎体骨折风险。 (3)活性维生素D类 主要包括骨化三醇及其类似物——阿法骨化醇，适用于绝经后骨质疏松症，但不推荐作为日常补充。老年人、肾功能不健全及1α羟化酶缺乏患者建议补充活性维生素D。 (4)维生素K类 四烯甲萘醌可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，可降低骨质疏松性骨折再骨折发生率。 (5)中成药 人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等中成药对骨质疏松性骨折患者有减轻疼痛、提高骨密度的疗效。 需要强调的是，不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物。 (三)干预原则 骨质疏松性骨折抗骨质疏松药物干预需要根据骨质疏松严重程度，注重个体化原则，考虑药物的适应证和禁忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等诸多因素，合理应用。 1.骨质疏松性骨折后，早期钙和维生素D用药剂量可酌情增加;钙剂应注重元素钙含量，推荐补充元素钙1000 mg/d;普通维生素D补充剂量推荐为800IU/d。 2.骨质疏松性骨折发生前，已使用抗骨质疏松药物者，应重新评估骨质疏松状况，不建议盲目停药。 3.骨质疏松性骨折发生前，未使用抗骨质疏松药物者，应在骨折处理后，患者全身情况稳定时，尽早使用抗骨质疏松药物治疗。 4.骨质疏松性骨折后，规范的双膦酸盐使用对骨折愈合无不利影响。 双膦酸盐使用应参考下列情况。 (1)双膦酸盐类药物联合钙和维生素D应用，可提高抗骨质疏松疗效。 (2)口服双膦酸盐类药物，禁用于导致食管排空延迟的食管异常(狭窄或迟缓不能)、不能站立或坐直至少30min者、对产品任何成分有过敏者、低钙血症。 (3)静脉注射双膦酸盐类药物时，少数患者可能会出现一过性发热反应，建议在静脉使用双膦酸盐类药物的同时，选用非甾类抗炎药物5~7d。 (4)当患者肌酐清除率低于35ml/min时，静脉双膦酸盐禁用，口服双膦酸盐不推荐使用。 5.骨质疏松性骨折属于骨质疏松严重阶段，下列情况是使用促骨形成类药物的参考条件。 (1)对已使用抗骨吸收药物治疗多年而发生骨质疏松性骨折患者，建议停用抗骨吸收类药物，选用促骨形成类药物。 (2)65岁以上女性骨质疏松性椎体骨折且骨密度低于-2.5 SD、绝经后女性多次发生骨质疏松性椎体骨折或髋部骨折、运用双膦酸盐后仍发生骨质疏松性骨折的患者，推荐使用促骨形成药物 (3)多发性骨质疏松性骨折患者，可以使用促骨形成药物。 6.降钙素对缓解骨质疏松性骨折骨痛有益，可减少骨折后急性骨丢失，建议在骨质疏松性骨折的制动患者中短时间(3个月)使用。 7.对围绝经期骨质疏松性骨折患者，更年期症状(血管舒缩症状)明显，可选用雌激素;无明显更年期症状，可选用选择性雌激素受体调节剂(SERMs);需在专科医生指导下使用。 8.骨质疏松性骨折后抗骨质疏松治疗，应注重长期干预，通常在骨折愈合后还需坚持定期随访，提高药物干预的依从性。 (四)干预对骨折愈合和内植物影响 骨质疏松性骨折后，应用钙剂和活性维生素D可提高患者成骨活性指标，增加骨痂面积。应用双膦酸盐会出现骨痂增大、矿化增加，未见骨折延迟愈合;使用rhPTH134，可促进骨折区骨痂形成。 骨质疏松性骨折内固定手术后，应用双膦酸盐类药物可抑制骨量的进一步丢失，提高内固定物的稳定性，降低内固定移位的发生率。 骨质疏松性髋部骨折人工关节置换术后，应用双膦酸盐类药物可提高髋部骨量，减少假体周围骨丢失，降低假体松动发生率。 骨质疏松性椎体骨折内固定术后，应用rhPTH134可提高椎体骨量，降低椎弓根螺钉松动的发生率。 (五)干预注意事项 1.干预疗程 双膦酸盐类药物疗程一般为3~5年，而后再根据治疗后骨代谢指标改变、再骨折风险程度改变决定“继续用药”或“停药观察(药物假期)”。rhPTH134使用不超过2年。 激素类和生物制剂类药物一旦停用，其疗效即消退，需序贯其他治疗。雌激素和选择性雌激素受体调节剂尚无明确疗程限定，使用时间可根据治疗效果确定。 2.随访和评估 (1)使用抗骨质疏松药物干预后，应保持定期随访，了解并处理不良反应、骨折愈合情况、临床症状改善情况、再骨折预防实施情况等。 (2)抗骨质疏松治疗效果，早期可观察骨转换指标，如P1NP和SCTX的改变，并帮助提高干预依从性。抗骨质疏松治疗1年后，可比较双能X线骨密度是否超过最小有意义变化值，以评估疗效。 3.药物转换 对于确定治疗无效患者，IOF专家组提出的药物转换原则可供参考：转换为更强效的同一类型抗骨吸收的药物;口服剂型药物转换为注射剂型药物;抗骨吸收类药物转换为促骨形成类药物。 七、术后再骨折风险评估及处理 (一)骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估 骨质疏松性骨折术中及术后仍然存在发生骨折风险，甚至更高，因此骨折风险评估对骨质疏松性骨折的治疗和预防有重要的意义。 骨密度是经典的骨质疏松性骨折风险预测因素，其代表70%的骨强度，骨密度每下降1个标准差，被检测的骨骼区域骨折风险增加1.5~3.0倍。骨小梁结构和骨转换对骨强度也有重要意义。此外，高龄、女性等因素与再骨折风险相关。肌少症在骨质疏松和骨质疏松性骨折发病中的作用逐渐受到重视，肌力和平衡能力评定有助于评估跌倒风险。 抗骨质疏松治疗，包括药物治疗及功能锻炼，有助于降低再骨折风险。 (二)骨质疏松性骨折术后再骨折处理 骨质疏松性骨折后再骨折既可以发生于原有骨折部位，也可以发生于其他部位。对于骨质疏松性骨折术后再骨折，尤其应该重视局部和全身的抗骨质疏松治疗。骨质疏松性骨折术后原位再骨折则常与骨折不愈合或延迟愈合有关，需要根据具体原因选择保守治疗、增加或更换内固定、植骨甚至关节置换手术。 八、康复与并发症预防 骨质疏松性骨折，尤其是脊柱和髋部骨折，常见的并发症包括静脉血栓形成、肺部感染、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外等，严重者甚至可导致死亡，远期还可能残留疼痛和肢体功能障碍。除与相关专业医生协作开展并发症防治外，骨折后及手术后尽早指导患者进行适当的康复锻炼，对于并发症的预防和骨折远期疗效的提高有重要帮助。 骨质疏松性骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折的康复规律，又要考虑到患者骨质量差和骨折愈合缓慢的特点，可根据具体情况采用多种康复措施，例如：疼痛管理、饮食及生活习惯指导、运动康复、康复辅具的使用、骨质疏松健康知识教育、中医药康复等，可在康复科医生协助下完成。 (一)围手术期康复与并发症预防 对于脊柱和髋部骨折，在内固定或关节置换术基础上，应鼓励患者在医护人员的指导下尽早坐起和站起，以缩短卧床时间，减少卧床相关并发症的发生。髋部骨折术后宜循序渐进地进行关节功能的主动活动和被动运动，尤其是患肢主动活动。采用髓内固定或关节置换的患者，术后可尽早尝试患肢部分负重;采用锁定钢板等髓外固定技术的患者，患肢下地负重时间需适当推迟;关节置换术后早期，应根据采用的手术入路，适当限制关节活动范围;椎体成形术后12h，患者可尝试坐起，24h后可尝试站立，腰背部肌肉力量训练和平衡训练有助于加速患者恢复。 桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定后，应重视关节活动度、肌肉力量等康复训练。肩关节骨折后的康复训练通常由被动运动开始，可在上肢吊带或外展架上行前屈、外旋运动，待疼痛缓解后，逐步开始行主动肌力锻炼和关节活动度训练等。 (二)围手术期后的康复 围手术期后的康复措施主要包括运动康复、物理疗法和个性化的康复辅具，这些康复措施有助于改善骨折后残留的肢体疼痛、肿胀及功能障碍，增加骨强度，改善肢体协调性以避免跌倒，提高患者生活质量。 本指南仅为学术性指导意见，随着医学的发展，其中的某些内容需不断完善，临床实施方案必须依据临床具体情况制定，采取各种预防及治疗措施前，请参阅相关产品说明。

答案是否定的。腰椎疾病是一个重要的引起足下垂的原因，但不是全部。以下列了几种足下垂的常见疾病：1.退变性腰椎疾病大多数患者有腰腿痛的病史，常于腰部扭伤或按摩腰部后发病。部分患者发病时无腿痛，此时容易误诊。足下垂的时间长短不一，单侧足下垂多见，急性双侧足下垂偶见于个案报道。患者多伴有坐骨神经痛和腰5神经支配区麻木；合并腰椎管狭窄患者可伴有间歇性跛行；腰椎椎间盘突出和腰椎管狭窄是最常见的病因，liu等报道135例的45.9%为腰椎间盘突出，54.1%为腰椎管狭窄症，退变性腰椎滑脱引起足下垂比较少见。2.腓总神经损伤腓总神经损伤是足下垂的常见病因[10]，其病因除明确的膝部创伤外，多由外源性压迫所致，常见的部位是腓骨颈处。一般是乘坐火车或飞机后经历了长时间的盘腿睡姿，一觉醒来突然发现足不能抬起，可伴有小腿外侧或者足背的麻木。另外小腿石膏、夹板等固定不良，手术操作损伤，神经内的神经节压迫[11]，速体重急下降[12]等也可致病。由于生活习惯东西方有较大差异，亚洲人中由于长时间盘腿坐位，长时间跪姿引起的腓总神经瘫较为常见，Yu等[13]报道了26例不良姿势压迫引起的足下垂，22例在足下垂之前出现了小腿外侧或者足背的麻木、烧灼感等感觉异常，其中14例同时主诉膝部和大腿下端的感觉异常，此时需与坐骨神经损伤鉴别。3.坐骨神经损伤坐骨神经损伤是仅次于腓总神经损伤的下肢神经疾病，常表现为足下垂，孙津民等发现[14]与此部位的解剖使腓总神经更容易受到损伤。首先，在坐骨神经穿出梨状肌下孔出骨盆时，腓总神经较胫神经的变异性更大，如经梨状肌上孔或者穿梨状肌。其次，腓总神经的内部神经束排列更加紧密，周围的结缔组织较少，容易受损。髋部的外伤、全髋关节置换术后、以及肿物压迫也是常见的坐骨神经损伤原因。原发性坐骨神经肿瘤一般于儿童发病，Ferraresi等[15]报道了4例儿童坐骨神经的特发神经束膜瘤引起的足下垂。4.胸腰段椎管狭窄位于胸腰段的压迫疾患也可以造成足下垂，胸腰段（胸11-腰2）是脊髓的终末，椎管内包括胸段脊髓，下端的脊髓圆锥和马尾神经。此解剖特点使胸腰段的压迫性疾病可表现为上运动神经元损伤，例如膝腱反射亢进，下肢病理征阳性；也可以表现为腰部神经根受损或马尾神经损伤的症状，例如足下垂，神经源性尿失禁。胸腰段椎间盘突出是常见的病因，Zhang等[16]报道了25例单节段间盘突出引起的足下垂（10例单侧，15例双侧），100%存在下肢的Babinski病理征阳性，提示病理征有助于与腰骶部神经根病鉴别。Miwa等[17]报告了15例足下垂病例，由脊髓前侧间盘突出、椎体塌陷或者后侧黄韧带骨化的压迫引起，MRI发现脊髓受压最严重的部位平均位于脊髓终末的近端3.7cm，约为1.4个腰1椎体的高度。5.脊髓或者脑部疾病颈椎、胸椎和脑部的退变、肿瘤等也是足下垂的原因之一。虽然发病率低，如果临床主要表现为足下垂，极容易误诊和漏诊。Kim等[18]报道了一例无痛性足下垂患者误诊为腰4/5间盘突出，行腰椎术后足下垂无改善，最后发现是脑梗塞所致。Borress等[19]报道了4例颈部和头部恶性肿瘤治疗过程中出现的足下垂，4例病人均有不同程度的体重丢失，他们认为癌症患者的体重下降导致腓骨颈处的皮下组织减少，腓总神经更易损伤。因此当您以足部不能抬起来看病时，应考虑多种可能性，医生会通过查体和影像学综合判断，切忌先入为主考虑某种疾病，导致误诊漏诊。如果您想进一步了解病情，可以从我的好大夫网站向我进行提问。

1、骨质疏松性压缩骨折（OCVF）的流行病学在我国，老年性(超过60岁)骨质疏松症发病率，男性为60.72%，女性为90.84%。由骨质疏松引起的骨折好发于髋骨及脊柱的胸、腰段，而对老年患者尤其绝经后妇女来说，又以脊柱压缩性骨折多见。在非创伤性的外力及超体重状况加上外界对人体脊柱产生的多维耦合力的慢性损伤，极易诱发椎体的病理性骨折（骨质疏松所致）。有资料显示，在OP骨折中，以脊柱压缩性骨折发病率最高；有流行病学研究发现，北京50岁以上妇女脊柱骨折的患病率是15%，而到80岁以后增加至37%。程立明等发现在77例椎体骨折中，发生在L1的最多，其次是T12，再依次是L2、T11、L3。2、骨质疏松性压缩骨折的临床表现研究表明，只有1/3骨质疏松性压缩骨折的患者即时得到临床确诊，这是由于部分患者考虑疼痛为骨关节病所致而未及时就诊，老人常因为无任何外力突然腰背疼痛后发生，或者端盆水，或者搀扶个人等日常生活后发生。1．腰背痛:大多数患者腰背痛在翻身及起床时疼痛加重，可能为脊柱屈伸时骨折处不稳定。胸椎还可以沿肋间神经放射，多表现为胸前区或肋弓处疼痛；腰椎压缩性骨折的患者，腰部疼痛可向腹前区放射，或沿股神经或坐骨神经放射，相应神经支配区疼痛木胀感。其中胁腹部及前方放射痛常见(66%)，下肢放射痛罕见(6%)。2．后凸畸形：身高下降；其他表现:如肺活量减少，呼吸功能障碍，腹部受压-食欲减退，腰椎前凸增大－椎管狭窄、腰椎滑脱等，健康状况恶化，失眠和抑郁症等等。3、骨质疏松性压缩骨折的治疗大量的回顾性研究发现，65岁以上妇女合并有椎体压缩骨折的病人中，死亡率比同年龄对照组高23%，且随椎体骨折数目的增加而上升。单纯性疼痛的发病率与椎体变形呈正相关。椎体压缩骨折可导致患者慢性背痛、失眠、活动减少、意志消沉、甚至生活难以自理。它严重危害人们的健康，被称为无声的流行病。目前，OVCF的治疗方法包括保守疗法和手术疗法。A.保守疗法包括卧床休息、药物镇痛、支具外固定等。但是保守治疗无法纠正脊柱畸形，且患者常存在较长时间的腰背痛。目前没有研究表明，保守治疗中各个方法的治疗时间与疗效的关系，如卧床时间与骨折愈合的关系等。B.手术治疗微创手术:目前开展较成熟的微创手术主要包括经皮椎体成形术(PVP)和经皮后凸成形术(PKP)。微创手术可以达到稳定骨折、恢复椎体力学强度、防止椎体进一步压缩和缓解疼痛的目标，使患者早期恢复正常活动。对于OVCF，通过临床经验，我们认为早期行微创手术治疗是OVCF治疗的最佳方法。原因如下:(1)骨质疏松严重，抗骨质疏松药物治疗无法立即起效，保守治疗效果难以预测；(2)骨质量差，骨强度低，骨折愈合能力差，再发骨折率高；(3)骨质量低，内置物与内固定物易松动，难以结合牢靠，造成手术失败；(4)若骨折不愈合将进一步导致脊柱不稳，后凸畸形的发生；(5)老年人常合并心肺疾患，长时间卧床容易出现肺炎、褥疮、下肢肌肉萎缩，下肢深静脉血栓及其他并发症。

1、关闭室内灯光，打开电脑PPT、一台可拍照手机。2、注意片子的正反和方向，片子上的文字是正的。3、用胶带将影像片子固定在电脑显示器上，使要拍摄的部分全部放在电脑的白色背景内，电脑显示器本身的亮度调到最大。4、按快门拍照时手不要抖，闪光灯一定要关掉。注意事项总结如下：理想的照片：无变形，可以看清楚片子上的病灶，能够适当的放大。

【摘要】目的：总结分析脊柱转移瘤的发病特点和临床特征。方法：对国内3家医院2007年1月至2016年12月间所有脊柱转移瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：481例符合纳入标准的脊柱转移瘤患者纳入本研究，其中男性287例（59.7%），女性194例（40.3%）；发病年龄18～86岁，中位年龄60.0岁，以50～69岁为高发年龄，平均（59.2±11.1）岁，男性平均发病年龄（59.6±11.5）岁，女性平均发病年龄（58.5±10.5）岁，差异无统计学意义（t=0.277，P＞0.05）；按肿瘤类型，肺癌181例、肾癌40例、女性乳腺癌29例、肝癌25例、胃肠肿瘤23例、前列腺癌20例、来源不明的肿瘤93例，其他类型肿瘤病例数较少；按原发病灶侵袭部位，侵及颈椎的患者37例，侵及胸椎的患者135例，侵及腰椎的患者130例，侵及骶椎的患者42例，同时累及多个节段的患者137例；按就诊首发症状：疼痛合并脊髓压迫的患者281例，只有疼痛症状的患者128例，只有脊髓压迫的患者33例, 无转移部位症状，在体检中发现脊柱转移的患者39例。按是否手术：手术组患者314例和非手术组167例。结论：脊柱转移瘤好发于50～69岁，临床上以男性多见，但各年龄组间性别差异无统计学意义（χ2=10.58，P=0.136）。流行病学研究能帮助外科医师更好地认识脊柱转移瘤的临床特点，相应地，广大外科医师在临床工作中也应注意脊柱转移瘤的登记及定期随访。近年来，肿瘤远处转移发生率呈上升趋势，这可能与肿瘤的发病率逐年上升，以及治疗手段的进步，肿瘤患者预期生存时间延长有着密切联系。对于恶性肿瘤患者而言，骨仅次于肺、肝，是第三大转移好发部位，其中脊柱是最常见的骨转移部位，发生脊柱转移的患者在不同文献报道约占所有肿瘤患者的40%～90%。其主要临床表现为剧烈疼痛和神经压迫症状，是导致患者晚期生存质量严重下降乃至死亡的重要因素。然而目前针对脊柱转移瘤的大样本流行病学分析报道较少，可供参考的脊柱转移瘤数据大多来自肿瘤科，其主要关注点在原发肿瘤治疗相关方面，对脊柱转移具体发病特点及临床特征等少有提及，与外科领域所关注的脊柱转移流行病学特征具有较大差异。本研究回顾性分析了国内3家医院2007年1月至2016年12月间收治的脊柱转移瘤患者481例，总结了其发病特点和临床特征, 以帮助外科医师更好地认识疾病，也为脊柱转移瘤流行病学研究的进一步开展提供基础数据，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本研究病例资料为国内3家医院2007年1月至2016年12月间同期收治的脊柱转移瘤患者2702例，经筛查后共有481例符合纳入标准。纳入标准：经临床、影像和病理诊断，确诊为脊柱转移瘤，且医疗资料登记收录完整。排除标准：仅有临床、影像证据，无明确病理诊断者；不能明确排除原发肿瘤、结核、退行性病变可能的病例；医疗资料不完整的病例。对复发病例按单例计算。通过医院病案室数据管理系统，按照国际疾病分类ICD-10检索并筛选出符合条件的病例。采用流行病学调查方法，制定统一的资料提取表格，内容包括患者姓名、性别、年龄、地址、既往史、个人史、家族史、合并症、原发病灶、脊柱转移部位及数量等项目。然后通过门诊、电话或信件随访及查阅住院病历获取信息。1.2 统计学方法对年龄、性别、转移发生部位、原发灶部位等特征进行一般资料描述，包括平均数、中位数及构成比等。在男性和女性患者的年龄的平均数采用t检验，双尾P值小于0.05为差异具有统计学意义；对不同年龄分组中性别分布的差异采用卡方检验（或Fisher确切检验法）进行统计学检验，双尾P值小于0.05为差异具有统计学意义。所有统计学过程均使用SPSS 19.0软件完成。2 结果 2.1 人口学特征本研究共481例患者符合纳入标准，其中男性287例，女性194例，男女比为1.48:1。发病年龄18～86岁，中位年龄60.0岁，平均年龄（59.2±11.1）岁；女性发病平均年龄（58.5±10.5）岁，男性发病平均年龄（59.6±11.5）岁。从年龄分布趋势图可见，55～69岁为发病高峰年龄，占67.15%，女性发病略早于男性，但差异无统计学意义（t=0.277，P＞0.05）。各年龄组间性别差异无统计学意义（χ2=10.58，P=0.136）。按是否接受了手术治疗分为手术组（314例，65.3%）和非手术组（167例，34.7%）。手术组患者314例，其中男188例，女126例，男女比为1.49:1；发病年龄18～86岁，平均年龄（59.2±11.0）岁，中位年龄61.0岁，60～69岁为高峰年龄；非手术组患者167例，其中男99例，女68例，男女比为1.46：1；发病年龄23～83岁，平均年龄（59.0±10.9）岁，中位年龄58.0岁；非手术组发病略早于手术组，但差异无统计学意义（t=0.256，P＞0.05），见表1。2.2 流行病学特征2.2.1 肿瘤来源：在481例患者中，原发灶由多到少依次为肺（181例）、来源不明（93例）、肾（40例）、女性乳腺（29例）、肝（25例）等；主要原发肿瘤类型在不同性别间的分布见表2（剔除了男性前列腺癌和女性乳腺癌），其差异具有统计学意义（χ2=17.639，P=0.003）。手术组患者原发灶顺序为：肺（121例）、未知来源（61例）、肾（28例）、乳腺（19例）、前列腺（14例）；非手术组原发灶顺序为：肺（60例）、未知来源（32例）、肾（14例）、肝（13例）、乳腺（10例）；手术组中肝癌患者比例（3.82%）稍低于非手术组（7.78%），食道癌患者比例（1.91%）稍高于非手术组（0.60%），差异无统计学意义（χ2=5.778，P＞0.05）,详见表3。2.2.2 侵袭部位：脊柱转移瘤以多节段为主137/481（28.48%），其次为腰椎单发92/481（19.13%)和胸椎单发72/481（14.97%）；肺癌是各部位转移最常见的原发肿瘤，但相较而言，食管癌更易发生多节段转移（4/7例，57.14%）和颈椎转移（1/7例，14.29%），甲状腺癌（6/13例，46.15%）更易发生胸椎转移，宫颈癌（4/6例，66.66%）更易发生腰骶部转移（表4）。手术组常见侵袭部位为：胸椎101/314（32.17%），腰椎90/314（28.66%），多节段71/314（22.61%），颈椎27/314（8.60%）；非手术组为：多节段66/167（39.52%），腰椎40/167（23.95%），胸椎34/167（20.36%），颈椎10/167（59.88%）。手术组与非手术组相比，手术组中发生颈椎、胸椎、腰椎转移的患者比例更大（表3），且差异具有统计学意义（χ2=18.299，P＜0.001）。2.2.3 临床表现：281例（58.42%）患者因脊柱局部疼痛合并脊髓压迫导致的神经症状就诊,128例（26.61%）因单纯脊柱局部疼痛症状就诊，33例（6.86%）因单纯脊髓压迫症状就诊,39例（8.11%）无脊柱转移部位症状，在体检中偶然发现。所有患者中，合并脊柱外骨转移203例（42.20%）；其他脏器转移98例（20.37%），估计107处；椎体病理性骨折118例（24.53%），共计129处；截瘫32例（6.65%）。75例（15.59%）患者就诊时有明确的原发肿瘤史，其中1例肺癌术后16年发生脊柱转移，2例女性乳腺癌术后12年发生脊柱转移，其余72例自原发肿瘤诊断至脊柱转移发生的平均时间为（7.2±2.6）月。但绝大部分患者脊柱转移与原发肿瘤同时确诊，甚至因脊柱症状就诊时，才被确诊为转移瘤。手术组与非手术组患者临床症状详见表3，其中，出现脊髓压迫症的患者中，手术的比例更大（76.75%），而单纯脊柱局部疼痛的患者中手术比例较小（44.53%）。发生脊柱病理性骨折患者多接受了手术治疗（74.58%），未发生病理性骨折的患者接受手术治疗相对减少（62.26%）。而在手术患者中出现内脏转移的患者（45.92%）明显少于未出现内脏转移的患者（70.42%）。3 讨论3.1 脊柱转移瘤的流行病学特点国内针对脊柱转移瘤的研究开展较晚，主要集中在治疗效果和预后分析方面，大样本流行病学研究较少。而国外针对脊柱转移瘤的流行病学研究较多，但主要侧重于单个原发肿瘤脊柱转移的纵向研究，从脊柱转移瘤做横向研究的大样本分析亦较少。张小军等报道256例脊柱转移瘤的流行病学特征，男女比为0.72:1，其中50岁以上242例，占94.53%。侵犯部位以胸椎（46.09%）和腰椎（34.77%）为主，颈椎（7.03%）较少。郑伟等报道201例脊柱转移瘤，男女比为1.68:1，平均年龄（53.6±10.5）岁，40岁以下仅十余例，侵犯胸椎（30.35%）、颈椎（28.36%）、腰椎（28.36%）比例相近。Laurens等报道1043例脊柱转移瘤，男女比为1.08:1，平均年龄为（64.8±12.5）岁，侵犯部位以胸腰椎（72.13%）为主。本研究481例患者以男性多见，男女比为1.48:1，年龄分布较集中，平均年龄（59.2±11.1）岁，高峰发病年龄在50～69岁（81.83%）。患者行手术治疗的年龄高峰为60～69岁，与发病年龄高峰基本一致；手术组中75岁以上患者比例（5.73%）明显低于非手术组（11.38%），应与患者一般情况较差，更难耐受手术有关；以60岁为节点将患者分为两组时，在60岁以上的患者中男性所占比率明显大于女性，且此差异具有统计学意义（χ2=5.468，P=0.019）。然而，当以每10岁为一个年龄梯度分组并进一步进行各年龄组间性别差异分析时，该性别比的差异尚未达到统计学检验水准（χ2=10.58，P=0.136）。这可能意味着性别对发病年龄并无特殊影响，也可能是因为本研究纳入病例数不足所致，原因尚待进一步探讨。跨节段转移（28.48%）与胸椎（28.07%）、腰椎（27.03%）比例相近，颈椎（7.69%）侵犯较少，与国内外报道大致相似，男性多见，50岁以上为高峰发病年龄，转移部位以胸腰椎为主；相比于非手术组，手术组患者中颈椎、胸椎转移的比例更大，可能与颈胸椎转移的脊髓压迫症状相对较重，非手术治疗缓解程度较低有关。此外，本组84.41%的患者就诊时无明确原发肿瘤病史，以脊柱转移灶局部疼痛和脊髓压迫症状为主诉。因此，对于50岁以上无既往肿瘤病史患者，无明显诱因出现脊椎剧烈疼痛、下肢无力或感觉减退等症状，保守治疗效果不明显时，需高度警惕脊柱转移瘤的可能。3.2 脊柱转移瘤的肿瘤来源脊柱转移瘤的原发病灶绝大多数为上皮或腺体来源的脏器肿瘤，少数为间叶组织来源的肿瘤如肉瘤，通过血液循环或淋巴系统转移至骨骼。国外文献报道，易发生骨转移的常见恶性肿瘤主要为乳腺癌、前列腺癌、鼻咽癌、肺癌和甲状腺癌，其中男性患者前列腺癌骨转移最为多发，女性患者乳腺癌骨转移最为多发。而国内张小军等报道的原发病灶顺序则为：肺、肝和胃、来源不明、前列腺、女性乳腺。曾建成等报道的447例患者中为：来源不明、肺、前列腺、乳腺、胃肠、肾、肝等。张新涛等报道原发灶在男性中依次为：肺、来源不明、前列腺、肝，女性为肺、来源不明、乳腺、胃肠。本组病例中原发病灶依次为：肺、来源不明、肾、女性乳腺、肝，其中，男性依次为肺、来源不明、肾、肝、前列腺；在女性中依次为肺、来源不明、乳腺、甲状腺、胃肠来源。 在本组3家医院之间，原发病灶前两位皆为肺和来源不明，之后顺序略有变化，差异无统计学意义（χ2=9.468，P＞0.05）。手术组与非手术组原发病灶分布大致相同，非手术组中肝癌比例略高，但差异无统计学意义（χ2=5.778，P＞0.05）。总体而言，顺序与国内报道大致吻合，与国外则差异较大，一方面可能是由于地域、环境和人种等区别，原发肿瘤发病率不同所致，国内无论男女，在恶性肿瘤发病中肺癌均居首位，而国外则男性以前列腺癌、女性以乳腺癌为首位。至于地域、人种等因素是否影响原发肿瘤的脊柱转移倾向，尚需对国内外研究的进一步深入分析；而另一方面，原发肿瘤来源不明的脊柱转移瘤在国内以往报道中约占25%左右，本组为20%，但相较于国外的3%～4%仍有较大差距，这与国内经济水平较低、大众对肿瘤认知仍存在误区有关，患者在诊断为转移瘤后往往放弃对原发肿瘤的进一步检查，仅凭病理诊断难以断定肿瘤来源。此外，本研究中女性甲状腺癌转移较以往报道增高，这与近年来女性甲状腺癌发病趋势明显上升相吻合。3.3 脊柱转移瘤的治疗现状当前脊柱转移瘤的主要治疗手段包括止痛等对症治疗、放疗、化疗以及手术治疗。本研究患者主要采用放疗联合手术治疗，其中，开放性手术治疗指征为预期生存时间大于３个月、肿瘤或病理性骨折压迫神经或引起脊柱不稳、肿瘤对放疗不敏感、诊断不明确而需病理学确诊。对于一般情况差，不能耐受手术治疗的患者，根据其原发肿瘤选择敏感度高的个体化治疗方案。本研究314例手术患者中，266例患者行开放性手术，其中257例有脊髓压迫症状，9例为化疗或放疗后疼痛不能缓解。有48例单纯脊柱局部疼痛的患者经非手术治疗后疼痛不能缓解，因一般情况较差不能耐受开放性手术，行经皮椎体成形术（PVP）或经皮球囊扩张椎体成形术（PKP）。这与国内脊柱转移瘤的治疗方案选择适应症大致相符。脊柱转移瘤一旦发生，在肿瘤分期上即属于Ⅳ期，对脊柱转移瘤的治疗属姑息性治疗，治疗目的主要侧重于缓解疼痛、保护神经功能、预防病理性骨折、保持脊柱稳定性等方面，并不能显著延长患者的生存期或逆转其死亡结局，更多地是通过个体化的治疗手段最大程度地提高其晚期生活质量。3.4 本文局限性3.4.1 人群覆盖面不足：本研究所取的三家医院均为当地最大的省级骨肿瘤治疗中心，且研究期间诊断方法连续，具有地区代表性。然而临床上一种常见的情况是，许多经济条件不佳的患者经初步检查考虑为脊柱转移瘤后即放弃进一步诊治，仅采取止痛、化疗等对症治疗，本研究覆盖的初步诊断为脊柱转移瘤的患者2702例，其中绝大部分放弃了积极治疗，进行明确病理诊断的仅481例患者。此外，脊柱转移瘤患者中有很大一部分是无症状且骨相关事件发生率较低的，Sciubba等认为脊柱转移瘤患者中约50%有症状，其中10%左右需外科干预，此类无脊柱相关症状的患者大多在肿瘤科治疗，极少经外科干预。本研究纳入病例绝大部分为出现骨相关事件的恶性肿瘤患者，对于无需骨科干预的患者较少收录，因此，脊柱转移瘤在人群中的实际发病数要远高于所纳入病例数。3.4.2 未做生存及预后分析：本研究资料来自国内三家医院，虽然有效减少了单中心研究所致的偏倚，但各医院在评价标准及具体治疗方法上存在的差异导致主观性偏倚过大；本研究开展时，大多数患者就诊时间超过3年，国内患者登记系统不完善且缺乏统一管理，患者远期失访率高，具体生存状况、时间及预后效果缺失严重，因此不做生存及预后分析。总体而言，本研究选取三家医院10年间收治的481例脊柱转移瘤病例进行流行病学相关特征的总结分析，为脊柱转移瘤流行病学研究的进一步开展提供了基础数据，为临床制定规范的诊疗标准和程序提供了一定的参考。流行病学研究能帮助外科医师更好地认识脊柱转移瘤的临床特点，对指导临床诊断、治疗有重要意义。而相应的，这也需要外科医师在临床工作中及时准确地对脊柱转移瘤进行登记，并定期随访，以便流行病学研究的高效准确开展。表1481例脊柱转移瘤患者不同年龄分组的临床特征组别平均年龄年龄分组合计x±s＜2020-2930-3940-4950-5960-6970-79≥80手术59.2±11.01544687125415314非手术59.0±10.90111185950208167合计59.2±11.11615641461756113481统计值t=0.256χ2=12.23P值＞0.05＞0.05表2481例脊柱转移瘤患者主要原发肿瘤分布的性别差异性别原发肿瘤合计肺癌来源不明肾癌肝癌胃肠肿瘤甲状腺癌男104593420165258女77346578166χ2值17.639P值0.003表3手术组与非手术组患者的临床特征差异相关因素手术组非手术组合计χ2值P值性别男188992872.3010.129女12668194原发肿瘤肺癌121601815.7780.449肾癌281442乳腺癌191029前列腺癌14620胃肠肿瘤131023肝癌121325食道癌617转移位置颈椎27103718.299<0.001胸椎10134135腰椎9040130多节段7166137合并症状疼痛577112840.563<0.001脊髓压迫症28533同时出现21368281无症状162339病理性骨折是88301185.9610.015否226137363内脏转移是45549821.619<0.001否269113382表4481例脊柱转移瘤的侵犯部位分布原发肿瘤n（%）颈椎胸椎腰椎骶骨多节段单发多发合计单发多发合计单发多发合计肺癌181（37.63）106162216383819571357来源不明93（19.33）43714163018624725肾癌40（8.32）20210818731028乳腺癌29（6.03）0336511314110肝癌25（5.20）01132542667胃肠肿瘤23（4.78）02232523547前列腺癌20（4.16）10126830326甲状腺癌13（2.70）01133630303食管癌7（1.46）10120200004宫颈癌6（1.25）00010120221其他44（9.15）21365111241659总计481（100.00）2017377263135923813042137

患者提问：疾病:腰椎间盘突出病情描述:男,23岁。去年7月检查出患腰椎间盘突出症，在家卧床4个月左右，期间进行了按摩之间，效果不佳。后12月份又去洛阳正骨医院进行保守治疗，有牵引，烟熏，复位等治疗。疼痛缓解，但最近出现了右腿发麻的状况。走路500米，腿还是有痛感。因为比较年轻，还需要工作，不知道我这种情况，需不需要手术治疗。希望提供的帮助:适当需要手术治疗。25岁。真当年轻。所就诊医院科室:洛阳正骨医院 疼痛科天津医院脊柱外科刘艳成回复：微创髓核摘除术比较好患者提问：我这个算是比较严重的吗。因为还有腰4.5膨出。不知压迫到神经没天津医院脊柱外科刘艳成回复：只做腰5骶1即可，手术创伤很小，恢复快，可以显微镜下手术患者提问：显微镜下手术，是椎间孔镜吗？天津医院脊柱外科刘艳成回复：你属于腰5骶1间盘突出，由于髂骨可能的遮挡，一般不选择侧入路的椎间孔镜，有两个选择，一是后入路显微镜下髓核摘除术，此技术比较成熟；二是后入路椎板间入路全脊柱内镜手术，此技术学习曲线较长，需要有经验的医师手术操作，希望对你有帮助。

患者提问：疾病:腰椎间盘突出病情描述:现右腿伸直抬30度左右会痛，站立坐平躺不痛但侧躺痛。今年2月得知腰椎间盘突出，保守治疗2个月疼痛缓解。前天忽然腰疼痛难耐，去医院拍片得知突出有加重，医生说保守治不理想建议行融合术治疗，请问 大夫，您建议何种治疗更合适？未填写希望提供的帮助:请您给予合适的治疗方式？所就诊医院科室:深圳市第二人民医院 脊柱外科天津医院脊柱外科刘艳成回复：保守治疗患者提问：谢谢您的建议，但疼痛发作影响日常工作，睡眠也不好，如果现在采取椎间孔镜手术治疗是否可行？天津医院脊柱外科刘艳成回复：腿痛严重，可以考虑