厦门大学附属第一医院心血管内科科普号

心脏summit区包括位于心外膜部和心内膜部的心大静脉（great cardiac vein，GCV）和前室间静脉（anterior interventricular vein，AIV）区、主动脉窦－二尖瓣连接处（aortomitral continuity，AMC）、左冠窦（left coronary cusp，LCC）以及右室流出道（right ventricular outflow， RVOT）后部区。起源于心脏summit区的室性早搏心电图有其特殊性，术前通过体表心电图作精确定位，判断室性早搏起源的可能性，对手术策略的选择具有一定的指导意义。常见的特发性室性早搏（简称室早）主要起源于右室流出道心内膜，但也有少数的室早起源于左室最高位——心脏summit区。该区域位于左室出口部外侧，距冠状动脉较近， 且部分位置表面覆盖厚脂肪层，此处室早的消融不仅风险大而且消融导管难以到达，故一直被电生理界认为是室早消融的难点。心脏summit区包括心外膜部和心内膜部：其中，心外膜部为左冠状动脉回旋支、前降支和心大静脉（great cardiac vein，GCV）形成的心外膜三角形区域，因心大静脉和前室间静脉（anterior interventricular vein，AIV）都位于此处，又可称为GCV/AIV区；心内膜部包括主动脉窦－二尖瓣连接处（aortomitral continuity，AMC）、左冠窦（left coronary cusp，LCC）及右室流出道（right ventricular outflow，RVOT）后部（图1）。各部位虽邻近且同属于summit区，但对于不同位置起源的室早，消融策略（导管的选择及进入途径等）也不尽相同，若术前可通过体表心电图进行较为精确的定位，判断其起源的可能性，则对手术策略的选择具有一定的指导意义。一、心外膜summit室早（GCV/AIV区室早）心外膜summit为位于左室上部、由左前降支和左回旋支包绕的区域，由McAlpine于1974年首次提出。由于该区域位于左室，比邻GCV尾部和AIV起始部，在左室流出道（left ventricular outflow，LVOT）和RVOT交汇处，因胚胎时期的发育或应力作用，为心律失常潜在发生部位[1]。当室早起源于心外膜时，激动初始传导相对缓慢，故QRS波起始部亦偏缓，即形成“假δ波”。有学者提出， 当QRS上升支出现假δ波（＞34 ms）、QRS波群增宽（＞ 198 ms）和V2导联类本位屈折时间增加（＞85 ms）时，可初步判断室早起源于心外膜[2]。此外，有报道称，从QRS起始部到顶峰所需时间大于整个QRS时限（即最大折转指数， maximum de ection index，MDI）的一半以上（＞0.55） 也提示室早起源于心外膜[3]。心外膜起源于GCV/AIV区的室早常表现为左束支阻滞图形，胸前移行导联较早，V1导联呈rS或QS型，V6导联呈R 型，Ⅰ导联呈rS型。尽管也有学者发现Ⅰ导联常表现为r波或无R波可见于GCV/AIV、AMC或LCC室早，但AMC室早的QaVL/QaVR小于GCV/AIV室早的QaVL/QaVR，LCC室早的V5或V6导联可见S波，GCV/AIV室早的RS间期（QRS波起始至S波谷底间期）及MDI均大于LCC和AMC。有研究表明，RS间期＞121 ms和MDI＞0.55对预测室早起源于GCV/ AIV具有较高价值，其灵敏度均为67％，特异度分别为69％ 和82％[4]。GCV将心外膜summit区分为上部和下部，上部邻近冠状动脉且覆盖心外膜脂肪组织，故也称为消融不可到达区域，而下部则为心外膜导管消融可能到达区域（图2，A、B图分别引自文献[6,7]）。由此，该区域的室早可分为起源于可到达区室早、不可到达区室早以及GCV或AIV内的室早。Yamada等[5]对27例起源于左室心外膜summit区（其中，19例起源于GCV或AIV内，4例起源于可到达区，4例起源于不可到达区）的室早心电图进行分析比较，发现通过判断是否伴右束支阻滞（right bundle branch block，RBBB）图形、移行导联位置、RⅢ/RⅡ、QaVL/QaVR和V6导联出现S波， 可更为精确地推测室早的起源部位：右束支阻滞图形见于所有起源于可到达区的室早和大部分（14/19）起源于GCV或AIV内的室早，而起源于不可到达区的室早却无此表现；室早移行早于V1导联者在起源于可到达区、GCV或AIV内的室早多见，而未见于起源于不可到达区的室早；起源于可到达区室早的RⅢ/RⅡ和QaVL/QaVR均大于起源于GCV或AIV 内的室早和不可到达区室早。右束支阻滞图形、移行在V1导联之前、QaVL/QaVR＞1.1和V5或V6导联出现S波，可有效预测室早起源是否可在GCV或AIV内和可到达区被消融，其敏感性和特异性均在70％以上，而后三者的特异性更是达到了100％。二、AMC室早AMC是指由左冠窦、无冠窦和二尖瓣前叶围成的三角纤维区域，由室间隔和前壁包绕。AMC处的细胞组织学及电生理特性与房室结区域的细胞相似，是公认的潜在致心律失常区域[6]。AMC室早表现为：V1导联呈qR型，V6导联呈R型，Ⅰ导联呈R或Rs型。由于左纤维三角区域的初始除极向量向左， 因此V1导联呈qR型，为其最具特征性的心电图表现。但根据三角的具体位置及范围，室早有时可能并不出现此特征，而是胸前导联QRS波群主波呈一致正向的RBBB型且V6导联无S波[8-9]。Yamada等研究[10]发现，50％的AMC室早的V1导联呈qR型；V5或V6导联有S波，而这两个导联均无S波，倾向于室早起源于LCC或GCV/AIV。有学者发现，AMC室早除上述表现外，还具有QRS波时间较短、下壁导联（以Ⅱ导联显著）出现高R波的特点[11]。如上所述，既往对AMC室早心电图的研究结果并不完全相同，而Chen等[12]通过将AMC分为前部和中部，在一定程度上解释了这些差异。他们发现， 起源于AMC前部者，QRS波群呈左束支阻滞，胸前移行导联≤V2导联；而起源于AMC中部者，QRS波群则呈右束支阻滞图形[12]。三、LCC室早起源于主动脉窦内的室早以LCC室早最常见，因LCC内心肌纤维更为多见，所以更易出现触发激动[13]。解剖结构上显示，LCC可能同时接触到左室出口部心肌的心内膜和心外膜处，此处消融可能会消除起源于此处心内膜和心外膜的室早，故其也是心脏summit区室早消融的重要部位[6,9]。LCC室早的心电图表现为移行导联较早（≤V2导联）， 且V1或V2导联R波宽大，下壁导联出现高R波，Ⅰ导联有S 波，V5、V6导联无S波[14]。但也有研究表明LCC室早呈左束支阻滞图形，V1导联呈rS或RS型，V6导联呈R型，Ⅰ导联呈rS 型，或者V1导联表现为带有切迹的M型或W型，Ⅰ导联呈QS 型或RS型[15-17]。此外，Ouyang等[18]发现，如V1或V3导联R波时限≥QRS波时限的50％且R/S≥30％，也倾向于室早起源于LCC。四、RVOT后部室早RVOT是特发性室早最常见的起源部位，而RVOT间隔后部接近左冠窦，同属心脏summit区。RVOT室早心电图的典型表现为左束支阻滞图形，伴有额面QRS电轴向下， aVL、aVR导联出现明显的QS波形。而RVOT间隔部起源室早的QRS更窄，胸前导联移行更早（V3导联或早于V3导联），下壁导联R波振幅更大[19]。RVOT后部起源的室早由于其除极向量向左，Ⅰ导联可表现为正向波[20]。需要强调的是，肢体导联电极必须正确放置，以免因其错放于胸壁而非肩膀和四肢而导致Ⅰ导联向量方向颠倒[21]。对于移行导联在V3导联的室早，临床上常难以判断其究竟起源于LVOT还是RVOT。Betensky等[22]发现了一种新指标，即V2导联移行率，用以鉴别室早的真正起源。V2导联移行率＝[V2导联室早时R/（R＋S）÷V2导联窦律下R/（R＋ S）]。以V2导联移行率≥0.6预测为LVOT的准确率为91％； 以室早移行导联晚于窦律移行导联来排除LVOT的准确率为100％。五、结 语心脏summit区的室早有其特殊性，心电图是判断其起源的简单而重要的工具。不同部位起源的室早，其心电图表现相似却有不同（图3）。由于心脏summit区位置特殊，导管消融操作难度大，因此熟知该区域的心电图表现能够帮助术前推断室早相对更为精确的起源部位，对导管消融有一定的临床指导价值。

高血压不能讳疾忌医，非药物治疗效果不是万能的 降血压太快太猛可能出“大事”，降压就要稳稳哒 清晨血压是关键，覆盖24小时的长效药平稳控制全天血压 降血压是长期工作， 坚持服用长效药心脑血管获益大

1、注意劳逸结合、生活规律，保证充足的休息和睡眠。2、保持乐观、稳定等情绪：戒烟酒，避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等。3、避免饱餐、用力排便、劳累、情绪激动及感染等，以防止诱发心律失常。4、严格按医嘱按时按量服药，严禁随意增减药物剂量、停药或擅用其他药物。5、如有晕厥史发作应避免从事驾驶、高空作业等有危险的工作，有头晕、黑朦时应立即平卧，以免晕厥发作时摔倒。6、向医生或护士学会监测脉搏的方法以利于自我监测病情。7、请在出院前咨询您的医生如何观察所服用抗心律失常药物的疗效及副作用，以便于出现异常情况及时就诊。

1、出院后应继续按医嘱服药。2、饮食：应摄入易消化、低热量、低胆固醇、低盐、高维生素饮食，少食多餐、避免进食过饱。3、预防便秘，保持大便通畅，禁用力排便，多食用富含纤维素的蔬菜、水果，便秘时可食用蜂蜜、香蕉等食物，必要时遵医嘱给予缓泻剂。4、调整生活方式，克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情；寒冷季节注意保暖，避免感冒。5、忌吸烟及饮烈火性酒，肥胖者应控制体重。6、活动采取分阶段循序渐进增加活动量的方式，提倡小量、重复、多次运动，适当的间隔休息，要以提高运动总量而避免超过心脏负荷。7、经过2-4个月的体力活动锻炼后，酌情可以恢复部分工作或轻工作。8、洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水温不宜过冷或过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。9、定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高血脂症。10、应定期自测脉搏，若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，应及时就医。

一、生活调理1、注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动。但在心功能允许情况下，可进行适量的轻体力活动或轻体力的工作。2、防止扁桃体、牙龈炎等。3、心功能不全者应控制水分的摄入，饮食中适量限制钠盐，切忌食用盐腌制品。4、服用利尿剂者应吃些水果如香蕉、桔子等。5、房颤的病人不宜作剧烈活动，应定期门诊随访。6、尽量避免在潮湿寒冷的环境中居住，以免诱发风湿热。防寒保暖，预防感冒。二、饮食调理1、禁止食用苦寒及辛辣食物。2、严格控制食盐、盐腌制的食品摄入，以免造成体内水钠潴留，加重心脏的负担。3、戒除烟酒、浓茶和咖啡。4、可以作饮食治疗的中药材有山药、当归、党参、淮山药、枸杞、红参、枣仁、朱砂、远志、龙眼等等。

1、出院后应继续按医嘱服药。2、饮食：应摄入易消化、低热量、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食，少食多餐、避免进食过饱。3、预防便秘，保持大便通畅，禁用力排便，多食用富含纤维素的蔬菜，水果，便秘时可食用蜂蜜、香蕉等食物，必要时遵医嘱给予缓泻剂。4、调整日常工作量，劳逸结合，避免过劳，适当进行体育锻炼，增加生活自理能力。5、忌吸烟及饮烈性酒，肥胖者应控制体重。6、寒冷季节注意保暖，避免感冒，保持情绪稳定。7、发生心绞痛时请立即舌下含服硝酸甘油，如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不缓急，伴有出冷汗、恶心、呕吐等症状时就有及时由家属护送到医院就医，警惕心肌梗死的发生。8、在洗澡时应让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷或过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。9、定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高血脂症。

降压药吃上就不能停吗？ 这是很多患者朋友反复问我的一个问题，答案自然也是因人而异的。 治疗高血压，原则是控制血压稳定在一个合适的水平以后，长期坚持维持治疗。如果能同时限制食盐的摄入、合理的运动锻炼和减轻体重等，降压药可能有所减量。 停药当然是有条件！ ⒈早期轻型高血压患者，血管等没有出现结构性改变，经过非药物治疗确定血压非常稳定之后，可以逐渐减少用药量甚至停药； ⒉有些患者的血压呈“季节性”，在冬天需要服药，而天气转暖特别是到了夏天，血压控制稳定后也可以阶段性停药； ⒊有些人到了更年期，工作压力无法缓解，焦虑，当这些不利因素消除之后，血压也可不需降压药的帮助而逐步回归正常。 总之，即使降压药停用也要定期监测，同时积极改善生活方式，如不吸烟、少饮酒、饮食营养平衡、规律运动锻炼、控制体重等。至于是否停药，那还得听医生的。不恰当地随意停用降压药，很可能产生反跳性高血压的危险！

建发筹20亿基金建“顶级医院”第一家拟落户五缘湾厦门新闻厦门网 2014-01-16 07:44字号: T T 手机看厦门网 厦门网讯 据海峡导报报道 省长为厦门医疗水平着急，作为厦门国企的“老大哥”——建发集团，其实也已行动起来。 昨日，省人大代表、建发集团总经理吴小敏在接受导报记者专访时透露，建发正在筹建一个初步规模为20亿元的基金，第一个项目正是五缘湾综合医院。“目前，医院地点已基本定好。”吴小敏说，希望借此与其它医院一道，共同提升厦门的医疗水平。 建发将涉足“非营利性医院” 厦门的医疗水平不太高是一个问题，但人均床位数低于全省水平，这在吴小敏看来，“有点说不过去”。 吴小敏说，一个好医生，半天的门诊量一般都要超过40人，以三小时门诊为例，平均每个病人的就诊时间也就三四分钟。病人多，医生很难去详细判断，最终也会影响市民的看病体验。 为此，在厦门“加快多元化办医格局”的背景下，建发集团先行先试。“我们希望通过努力，为社会建立高水平、高质量的非营利性医院。”吴小敏透露，建发集团要“办医”，首先考虑的是在体制上进行创新，为此，集团专门到台湾、新加坡等地考察当地的医院体制机制，本想朝着法人财团的思路去筹建，打造一个集医院投资和管理于一体的财团。但由于目前法律上没有法人财团这样一个规定，所以最终选择成立基金。 这个基金会的宗旨和目标，就是投资非营利性的公益医院、公益性的医疗机构，医院的盈利继续用于推动医疗的发展。 筹20亿资金建五缘湾医院 吴小敏透露，这一基金的规模，初步设想是20亿元，第一期先投入10亿元。“基金由建发发起，欢迎有同样宗旨和目标一致的社会各界，一起加入到这一基金。”吴小敏透露，目前，也有一些民企，有意加入基金。 筹建后的基金，第一个投资项目已经初步敲定，正是备受关注的五缘湾综合医院。 根据此前披露的消息，五缘湾综合医院用地总面积约8.47万平方米，计划建设床位1000张，首期建设500张。对于医院的定位，吴小敏说，希望朝着顶级的综合医院去发展。 吴小敏也坦言，人才的引进，尤其是尖端医疗人才的引进，将是一件重要而又比较艰难的工作。“北上广的，难以招进来，但我们也考察了湖北、湖南等地，当地也有一些非常好的医院，也会往这些地方去吸引一批‘最好的医生’。”吴小敏说，希望这个基金加入后，与厦门其它医院的水平能共同提高，进而总体提升厦门的医疗水平，进一步缓解就医难。