深圳儿童医院脑神经外科科普号

临床上有一种情况，就是已经上幼儿园甚至小学的孩子了，但还是每晚尿床，甚至午觉都尿床；或者是有尿意后马上要去洗手间，憋不住，跑的稍慢就尿在裤子上；或者并不拉稀，但经常有粑粑拉脏裤子，他自己并不知道，不但每晚回家洗裤子，还招同学嫌。但是这些孩子智力都在线，其他方面也都是正常发育的，并没有什么异常的表现。家长有的以为是小孩故意的，因此挨打的也不在少数；也有辗转于中医门诊吃中药、或者泌尿科检查膀胱，但几年下来也还是照旧，甚至逐渐出现膀胱功能下降，输尿管反流、肾积水。这种情况，除了膀胱和直肠本身的原因，还要考虑到一种情况，那就是终丝型脊髓拴系综合征。膀胱和直肠肛门都有一个共同的“上级部门”，在脊髓的最下端，学名叫脊髓圆锥。圆锥有一根“尾巴”，叫做终丝这个位置有病变，可以出现大小便的控制问题，完全性的损伤会导致大小便失禁。如果有先天性的脊髓发育异常，随着孩子长高，脊髓圆锥会受到慢性的牵拉损伤，就可能出现遗尿（尿床）、漏尿（白天尿裤子）、污粪（拉粑粑在裤子上）的症状之一，或者一起出现。有的孩子是从脱尿不湿开始就出现症状，有的孩子是刚开始学会了排便，后来逐渐出现的问题。甚至有成年才出现症状，到儿童医院的门诊来看的，那个时候一般除了大小便异常，还有腰腿痛的症状。终丝型脊髓拴系综合征的诊断和治疗同等重要。我经常给家长说，只要诊断对了，这个手术就完成了一半，至于做手术本身，只是剩下的另一半了。但是也说明，诊断本身并不容易。前面说的三大症状：遗尿（尿床）、漏尿（白天尿裤子）、污粪（拉粑粑在裤子上），是相对特异性的表现，但并非所有这样的孩子都是终丝型脊髓拴系综合征，所以需要详细的检查确定诊断、了解病情严重程度、决定手术细节。磁共振是确定诊断最重要的检查手段。对于一般类型脊髓拴系综合征的孩子，常规腰骶部磁共振就可以发现确诊；但对于常规磁共振表现正常，但有以上3大症状，疑似有脊髓拴系的孩子，需要加做俯卧位磁共振以彻底排除终丝牵拉导致的脊髓圆锥位置正常的拴系类型。泌尿系统彩超和尿动力检查就像一个“摸底考试”，它不决定是否手术或者手术方案，但可以帮助我们了解膀胱功能的损害情况，有没有神经源性膀胱，有没有膀胱输尿管返流，有没有肾积水，有没有合并的泌尿系统畸形。如果很不幸有上述问题，在后期就需要一并随访和治疗。诊断清楚以后，手术变成了剩下的一半。目前我们开展了经椎间隙入路终丝脊髓拴系松解术，简单地说，就是以指甲盖大小的微创切口，也不损伤椎骨，从“骨头缝”里，把原本需要打开椎板的手术完成。只要是终丝类型的脊髓拴系，都可以这样做。好处显而易见：不损伤椎板，不影响脊柱稳定性；减少硬脊膜切口，极大减少术后粘连的可能性；伤口小，美观，恢复快，术后住院3-4天；不必使用高值耗材，减轻患者经济负担。难点在于手术操作空间小，对术者技术要求高。不过凡尔赛一点的说，我们自开展微创术式的5年来，无一感染，无一脑脊液漏，无一发生神经损伤。回到题目，孩子有遗尿（尿床）、漏尿（白天尿裤子）、污粪（拉粑粑在裤子上）的症状之一，或者一起出现，如果泌尿科和消化科看过了也没什么特殊病因，就要考虑到终丝型脊髓栓系综合征的可能，应该考虑要去看看神经外科了。

一、狭颅症的治疗狭颅症影响患儿的脑部发育，一经确诊，手术是治疗的唯一途径。婴幼儿大脑发育迅速，2岁已达成人的70%-80%，6岁已达到90%，故2岁以前手术最为恰当。二、狭颅症患儿的预后不同类型的头颅畸形，其预后不一。经手术治疗，其头颅畸形可得到不同程度的矫正。在1岁内施行手术者智能发育预后良好；手术较迟者也能有明显改善。

癫痫是因各种原因(如脑发育不良、肿瘤、血管病变、外伤、感染)引起的大脑神经元异常放电的一类常见的疾病，俗称“羊角风”。它以患者的抽搐为主要临床特征。反复的抽搐导致严重的智力及精神运动障碍。威胁人类身心健康的功能性神经疾病，目前全球约有癫痫患者5000万，其中我国将近1000万，且至少有一半病人在儿童或青少年时期发病，从而影响其学习、工作以及将来的婚姻和家庭，对社会造成严重影响。在临床上，70%左右的癫痫发作可用药物控制，但是约30%的患者药物不能控制发作，我们称之为难治性癫痫。这样就需要借助外科手段进行治疗。但相当一部分患者、家属、甚至是医生，对手术心存疑虑和恐惧，宁可历经多年反复更换或添加药物进行治疗尝试，或企图寻找神医、秘方等来达到目的。结果往往事与愿违，劳财伤身，耽误病情。一般来说，如果掌握严格的手术适应症，术前进行好严格评估，制订出个体化的手术方案，绝大多数会取得良好的治疗效果。手术治疗癫痫的方法一般有三大类:1、致痫灶的去除手术，包括致痫灶切除术、颞叶切除术、大脑半球切除术等;2、阻断癫痫传导通路的手术，如软膜下横切术, 胼胝体切开术等;③增高癫痫阈值，如慢性小脑刺激术、迷走神经刺激术等，要根据术前综合评估确定最佳的手术方案，也有可能采取多种术式联合的方式以达到最佳疗效。深圳市儿童医院癫痫治疗中心拥有包括38台美国Nicolet 128通道数字化视频脑电图系统、德国Zeiss 手术显微镜、美国Metronic神经导航系统、Cadwell 术中电生理监测仪等一流的专业设备。经过长时间的临床摸索、总结，在儿童难治性癫痫的手术治疗方面积累了丰富经验，形成了专门针对儿童难治性癫痫患者进行的一整套评估、手术的方案，对儿童特殊生长、发育给予充分的考虑，这也是针对成人癫痫治疗所不能比拟的。目前我们已成功地为数十例的此类的患者进行了手术，总有效率达90%以上，使其智力等发展水平大大提高。1、是所有的癫痫患者都可以通过手术来治疗吗?60% ～70%的癫痫患者可以通过正规的药物等治疗得到满意效果，剩下的30% ～40%通过术前评估绝大多数都可以通过手术来治疗。2、哪些患者需要手术治疗?(1)药物治疗无效。(2)药物治疗副作用大。(3)颅内致痫灶明确。3、为什么要尽早手术?一旦确定为药物难治性癫痫就应尽早进行手术前评估，争取早日手术，癫痫发作病程越长手术效果越差，而且对神经智能的发育的损害也会随病程的延长越来越重。4、什么是癫痫病理灶?造成癫痫的基础性病灶就是癫痫病理灶，如脑外伤后的软化灶、颅内的肿瘤，各种的皮层发育不良以及血管畸形等。5、中国有多少癫痫患者需要手术来治疗?我国的癫痫患病率大概为0、7%，全国大概有近一千万的癫痫患者，其中有300万～400万的患者是药物难治性癫痫，其中可以通过手术来治疗的就有200万以上的患者。6、什么是术前评估?术前评估就是手术前需要做的一些检查，目的是要明确致痫灶的部位以及致痫灶与功能区的关系，根据评估的结果采用不同的手术治疗方案，这些检查包括常规脑电图、视频脑电图、颅内电极脑电图、常规的癫痫的影像学(CT、MRI)以及PET、MEG等。7、术前评估(手术前检查)都要做什么?基本的检查为两项：视频脑电图和癫痫的影像学(CT、MRI)，如果基本检查不能满足回答致痫灶的部位以及致痫灶与功能区的关系的时候，就要做PET、MEG (脑磁图)、FMRI(功能磁共振)等其中一项或几项，甚至少部分患者还需要进行颅内电极的检查。8、术前评估的目的是什么?术前评估的目的就是要明确癫痫的类型，明确致痫灶的部位以及致痫灶与功能区的关系，判断是否适合手术治疗以及指导选择具体的手术方式。9、不做术前评估是否可以手术?不做术前评估是绝对不可以手术的。致痫灶的部位以及致痫灶与功能区的关系两者之中任何一点不明确都不可以采取手术。10、手术前是不是所有的检查都要做?基本的检查为两项：视频脑电图和癫痫的影像学(CT、MRI)，这两项是每位癫痫患者都要做的，如果基本检查不能满足回答致痫灶的部位以及致痫灶与功能区的关系的时候，就要做PET、MEG (脑磁图)、FMRI(功能磁共振)等其中一项或几项，甚至少部分患者还需要进行颅内电极的检查。11、手术前神经心理学检查目的是什么?此项检查可以判断癫痫患者的语言智商、操作智商和总智商的水平，①也能够较为准确的区别大脑半球的语言和运动的优势侧，以及记忆功能区域的分布情况;②判断患者的智力障碍、认知和行为等方面的改变程度;③有助于对癫痫患者的致痫灶的定位分析;④作为选择癫痫手术方法的标准之一;⑤并且根据患者的智商水平判断癫痫手术后的效果和可能出现的并发症。12、手术前神经心理学的检查必需吗?由于以上神经心理检查的重要作用，所以神经心理检查在手术前是必要的。13、手术后复查时神经心理学还要检查吗?它与手术前的神经心理检查结果进行对比，可以作为评价癫痫手术疗效的补充标准，而且还能根据此检查结果提出合理的康复计划等，所以术后复查时神经心理的检查也是必要的。14、什么是致痫灶?直接引起癫痫结构病变(如软化坏死灶、肿瘤等)以及其周围的致痫性皮层统称为致痫灶。15、什么是功能区?大脑皮层具有目前被人类明确认知的功能的区域就是功能区，与它相对的是皮层“哑区”。目前我们指的功能区主要为运动区、感觉区、运动性语言区以及语言整合区等。16、致痫灶与功能区可能有几种关系?致痫灶与功能区的关系可分为以下四种：远隔、相邻、部分重叠、全部重叠。远隔时手术不会影响功能;相邻时仔细操作一般不会影响功能;部分或全部重叠时会影响功能，术后根据手术时年龄的不同会有不同程度的代偿，此类手术要慎重。17、患者与家属手术前要了解什么?了解致痫灶在什么位置，此位置有无功能，手术采取什么方式，手术致痫灶会不会全切，手术对功能是否有影响，手术对功能如有影响术后恢复的程度可能如何。手术后是否调整药物，手术后如何调整药物等。18、什么是颅内电极置入手术?在非侵袭性的检查还不能明确致痫灶的部位和/或不能明确致痫灶与功能区的关系时，就要进行颅内电极的置入手术。颅内电极置入手术就是通过手术的方式将不同规格的电极直接放置在大脑表面和/或大脑的深部靶区，来直接记录电极置入区域的癫痫放电情况。19、颅内电极置入性手术价格昂贵吗?颅内电极置入手术本身费用不高，但是用于脑电监测的电极价格较高，特别是进口的电极价格更昂贵一些。20、什么样的患者需要做颅内电极置入性手术?在非侵袭性的检查还不能明确致痫灶的部位和/或不能明确致痫灶与功能区的关系时，就需要进行颅内电极的置入手术。21、颅内电极置入性手术是治疗性手术吗?颅内电极置入性手术不是治疗性手术，它是通过向颅内置入电极来明确致痫灶的位置以及致痫灶与功能区的关系，是一种有创的检查方式。22、颅内电极置入性手术分哪几类?颅内电极置入性手术分为以下五类：①骨瓣开颅硬膜下电极置入术;②骨瓣开颅硬膜外电极置入术;③钻孔颅内电极置入术;④立体定向颅内电极置入术;⑤ROSA颅内电极置入术(一种新型的无框架的立体定向手术)。23、什么样的患者不能做颅内电极置入性手术?以下患者不能做颅内电极置入性手术：①精神症状严重不能配合监测的患者;②年龄小不能耐受颅内电极置入后监测者;③电极置入区域的头皮或颅内有感染者;④电极置入区域有磁性和/或金属性物质者。24、电极置入术后患者和家属要注意什么?(1)是否出现发作。(2)发作与电极置入术前是否相似。(3)活动范围不要超出有效的摄像区域。(4)不要将电极和/或导线拔出。(5)注意是否发热。(6)头部纱布是否被液体渗透。(7)按医嘱服用抗癫痫药物。(8)头痛等症状。25、癫痫手术的原则是什么?癫痫手术的原则就是最大程度的切除致痫灶以及最大程度的保护功能不受损伤。26、癫痫患者的手术是全麻吗?癫痫患者的手术绝大多数是在全身麻醉下进行的，睡一觉手术就会完成。还有一类唤醒麻醉手术，手术过程中需要唤醒患者，配合医护人员完成语言和/或运动方面的指令，以保护手术不会损伤功能区。27、什么是唤醒麻醉手术?手术过程中需要唤醒患者，配合医护人员完成语言和/或运动方面的指令，以保护手术不会损伤功能区。28、什么样的患者需要做唤醒麻醉手术?唤醒麻醉的目的就是要目前患者皮层的功能区的具体位置。所以当拟切除的病灶与功能区关系密切并且在手术前非侵袭的方法还不能明确致痫灶与功能区的关系时，为了最大程度的保护好功能不受损伤，这些患者需要做唤醒麻醉手术。需要做唤醒麻醉手术的患者的年龄无明确界定，只要能配合这项检查即可。29、需要做唤醒麻醉手术的患者手术前需要做什么?这些患者需要了解什么是唤醒麻醉手术、我为什么做这项手术，并且与医生共同完成模拟术中的配合检查程序。30、需要做唤醒麻醉手术的患者手术中需要做什么?唤醒后向医生表达目前的感受，依据要求，按照医生的指令来完成一系列的语言和/或运动动作(这些过程在术前都完全模拟过)。31、癫痫的手术都是一样的吗?癫痫的手术种类很多，根据患者癫痫的类型以及致痫灶所在的位置分为三大类：①切除性手术;②离断性手术;③神经调控性手术。各类手术各有优劣，如能满足切除手术的条件，还是要首先选择切除性的手术。32、癫痫的手术分几类?根据患者癫痫的类型以及致痫灶所在的范围分为三大类：①切除性手术;②离断性手术;③神经调控性手术。切除性的手术又根据致痫灶所在的位置分为：①局灶性切除;②脑切除;③多脑叶切除;④大脑半球切除术。离断性手术包括胼胝体切开以及致痫灶的离断;神经调控性手术包括：①迷走神经刺激术;②大脑皮层刺激手术③脑深部核团刺激术。33、大脑半球性手术可怕吗?大脑半球性手术是最大的切除性手术，是一种可靠地治疗癫痫的手术方式，但也存在手术时间长，出血多的特点。对于国内一些癫痫中心，这种手术已是一种成熟的手术。34、大脑半球性手术分几类?大脑半球性手术分为：①解剖性半球切除术;②功能性大脑半球切除术;③大脑半球离断术，三类手术方式。35、大脑半球性手术需要多长时间?大脑半球手术较一般的切除性手术时间都要长，根据颅内情况每个患者手术时间不尽相同，一般需要6～8个小时。36、大脑半球性手术后患者还能正常生活吗?绝大多数大脑半球手术后患者癫痫得到满意控制，神经精神智能功能会有不同程度的改善，特别是术前功能有对侧代偿的情况下，整体的生活质量要优于手术前。如果手术侧具有功能，手术后会出现功能障碍或原有的功能障碍加重，通过功能锻炼，会有不同程度的恢复，甚至还有术后功能状态好于手术前的。37、什么是额叶癫痫?额叶癫痫手术的效果怎么样?简言之，癫痫灶位于大脑皮层额叶的就是额叶癫痫，额叶癫痫有它的发病特点，如大多夜间发作、发作多无先兆、发作频率较高、发作程度较为剧烈等。额叶癫痫放电易于向对侧等部位扩散，故从脑电上定位较为困难，另外部分额叶癫痫灶还涉及到了语言和/或运动区，手术效果没有颞叶癫痫手术效果好，总体来说手术后1年无发作的比例在60%以上，不同的癫痫中心效果不尽相同。38、额叶癫痫手术后患者都会出现精神症状吗?额叶癫痫手术后患者容易出现精神症状，主要由于手术操作刺激、术后额叶积气等原因造成。精神症状大多是一过性的，手术后3～5天都会消失。39、额叶癫痫手术可能会引起什么不良后果?额叶包括语言和运动区，如果致痫灶与功能区关系密切，手术可能会出现：①癫痫灶切除不完全;②语言和/或运动功能出现不同程度的障碍。极少患者因切除范围过大出现持续较长的精神症状。40、哪类癫痫的手术效果是最好的?颞叶癫痫在局灶性切除性手术中是疗效最好的，手术后1年的无发作率可达80%以上，手术后5年的无发作率也可达60%以上。41、诊断为颞叶癫痫的患者能否不服药而直接手术?颞叶癫痫分为原发性和继发性，继发性原因明确的患者可直接手术治疗(如颞叶低级别肿瘤或海绵状血管瘤继发癫痫)，如为原发性的颞叶癫痫可考虑先服药治疗，但80%左右的患者药物治疗不理想，最终还要采取手术治疗。42、为什么癫痫术后患者可能会出现精神症状?癫痫患者手术后出现精神症状的主要原因是：①手术直接干扰;②手术后额叶积气;③手术后额叶硬膜下或硬膜外血肿;④电解质的紊乱。特别是额叶癫痫手术后出现的几率较其他部位的癫痫手术出现精神症状的几率高，但大多是一过性的，原因消除后精神症状随之消失，大多在手术后3～5天后就会消失。43、癫痫术后出现精神症状一般会多长时间消失?手术后的精神症状大多是一过性的，原因消除后精神症状随之消失，大多在手术后3～5天后就会消失。44、什么是优势半球?为什么优势半球的手术难度要大?通常情况下人类与语言相关的只是一侧的大脑半球，我们把与语言功能相关的一侧大脑半球称为语言优势侧大脑半球，也就是通常所说的优势半球。因为优势半球除了具有对侧半球的功能外，还具有与语言相关的功能区域，这些区域包括运动性语言中枢、感觉性语言中枢、记忆性语言中枢以及语言整合中枢等，我们在考虑切除性手术的时候同时也要考虑功能的保护，而且癫痫的疗效又是与癫痫灶切除的程度直接相关，所以优势半球的术后难度要大。长按二维码识别关注

脑积水是指：脑脊髓液循环与分泌吸收障碍，过多的脑脊液积于脑室内，或在颅内蛛网膜下腔积存，称为脑积水。本病多发生在两岁以内的婴儿。 婴幼儿先天性脑积水多在出生后数周头颅开始增大，一般经3～5个月方逐渐发现，也有出生时头颅即增大者。临床特别是因颅内压增高引起头颅进行性的异常增大，与周身发育不成比例。额部向前突出、眶顶受压向下，双眼球下视，眼球向下转，致巩膜上部露白，前囟扩大且张力增加，其它囟门也可扩大，颅骨骨缝分离，头皮静脉扩张。婴幼儿骨缝未闭，颅内压增高时，头颅可以发生代偿性扩大，故在早期颅内压增高症状可以不明显。但脑积水严重，进展较快时，亦可出现，其症状为反复呕吐。脑退行性变，脑发育障碍，四肢中枢性瘫痪，尤以下肢为重，常有智力改变和发育障碍。视神经受压萎缩，可致失明。眼球震颤，惊厥亦较常见。还常并发身体其它部位畸形。 少数病例，脑积水在发展到一定时期后可自行停止，头颅不再继续增大，颅内压亦不高，成为“静止性脑积水”。近年来，先天脑积水的发病率呈逐年上升趋势，据有关资料统计，我国新生儿先天性脑积水的发病率为11.84例／万，占新生儿神经缺陷的56.25％。外伤后脑积水发病率为4.5％。 在我们的日常生活中，常常会把“大头娃娃”与佝偻病联系在一起，而很少想到脑积水，从而使孩子长期接受补钙治疗，在补钙无效或出现严重的症状时，才去“大医院”诊治，结果被确诊为脑积水。因未能及时规范治疗，造成了患儿视力、智力、听力、语言、肢体等残疾。 先天性脑积水是怎样产生的呢？都有哪些类型的脑积水？ 先天性脑积水发生原因是多方面的，先天发育异常为主要病因，也可见后天性病变如颅内感染、出血、颅内肿瘤、外伤。造成脑积水的原因有很多，因为不同原因也产生了不同的脑积水类型。比如小孩会有先天性的原因，一个就是说先天性的中脑导水管的狭窄，隔膜形成，就使得水运输不了，不能够从产生地通过人脑内部的脑室传送到需要的地方，水运输障碍，水憋在了一定的部位上，这叫梗阻性脑积液。还有先天性的，比如脑室、脑脊液相互沟通的部位出现粘连，就使得脑室的脑脊液不能被传运到脑池系统，这就出现了同样梗阻性脑积水，水在脑室内聚集。当然还有妊娠的时候就已经出现，比如孕妇得了感染，炎症同样会使胎儿状态下脑室扩张。也会在此后分娩过程中，由于产伤，分娩不顺利，颅内出血，出血以后这个血是很黏的，就会在脑的表面产生粘连，封闭脑脊液最终输送和吸收的通道，这个时候也会产生脑积水，但是我们把这种称为交通性脑积水，是脑脊液出路困难。再比如出生后脑部长了肿瘤，而这个肿瘤压迫了三脑室，压迫了中脑导水管，压迫了四脑室，水的流动越来越困难，就出现脑积水；还有炎症引起的，比如脑膜炎、大脑炎等等，使得通路出现问题，导致脑积水，这种脑积水被称为获得性脑积水。当然还有一类相对来说也不少见，我们称为代偿性脑积水，就是脑子萎缩了，被动性的脑室扩张，比如脑子出血了，出血就要吸收，一旦血吸收完毕，这部分脑组织就要萎缩，脑室被动性的呈扩张状态，这也叫脑积水。所以现在有四种脑积水，一种是梗阻性脑积水，一种是获得性脑积水，一种是交通性脑积水，一种是代偿性脑积水。 脑积水要做哪些检查呢？ 根据婴幼儿头颅增大突出等临床典型症状，一般诊断无大困难。检查时，对早期的可疑本症的病儿，定期测量头颅大小，包括周径、前后径及耳间径。正常新生儿头围32～34cm。后囟出生后6周闭合，前囟于9～18个月之间闭合，这些数据可作参考。为进一步确定诊断，了解脑积水的性质和程度，可进行如下检查： （一）颅骨X线平扫:可显示头颅增大，头面比例不对称，颅骨变薄，颅缝分离及前、后囟延迟闭合或明显扩大等。 （二）头颅CT扫描:可显出扩大的脑室系统及脑实质性质，有助于鉴别是否有脑瘤等病。 （三）头颅超声检查中线波多无移位，侧脑室或第三脑室均有扩大等。 （四）前囟穿刺:借以排除硬脑膜下血肿或水瘤，这两种情况也常引起头颅增大。还可了解脑皮质的厚度及脑室内压力高低（正常婴儿为50～60mm水柱）。 （五）脑室造影:对判断有无导水管、第四脑室的梗阻、脑室扩大程度及有无脑室畸形，排除硬膜下血肿、水瘤以及区别交通性及非交通性脑积水有较大的意义。 脑积水有什么治疗的方法呢？脑积水能治好了吗？ 现在的治疗更多的倾向于有这么几类，一类是保守治疗，就是说对轻度脑积水去用药，去抑制脑脊液的生成，抑制水产生；此外，也可用手术去烧灼切除脑室内产生脑脊液的脉络丛。非手术治疗，是指用甘露醇脱水，这都能够临时性的改善患者症状，一时性的把颅压降下来。但是这种只局限于临时性的，脑积水没有得到根治，积水照样会出现，导致患者症状加重。 第二种就是手术治疗，患者脑中水多排不出去，神经外科医生就造一条路，在脑里放一根管子，这就是我们所说的分流装置，把水引流到别的地方，比如脑室可以由腹腔分流，由心房分流，甚至过去还有膀胱分流，给水建一个出路，建立一个旁路分流。目前比较典型的装置是脑室腹腔分流系统。 除了分流以外还有造瘘术，需要将颅内脑室和脑池系统沟通。就是说，脑室输送系统之间有阻碍的，我手术动不了，或者我动只能动一部分，或者我动了由于出水口的粘连打不开，仍无效果。这个时候可把脑室和脑池之间打开，比如第三脑室终板造瘘术，在颅内使脑脊液循环阻碍处两端的脑脊液腔得以沟通。 还有一个手术，就是直接指向原因的，比方说先天性的中脑导水管狭窄了，我可以用神经内镜或者神经内窥镜的方式，把手术器械放到狭窄的部位，这个手术器械就是内窥镜操作臂，有放大装置，可以把影像传到荧光屏上，对着荧屏进行操作，这个探头既是放大工具，还可以用探头引入操作工具，使狭窄的部位扩张，将受阻的部位打通，这就是针对梗阻原因的手术，也是目前用的最多的，在神经内窥镜的指导下进行这种梗阻部位的、粘连部位的、狭窄部位的扩张。当然我刚才说的第三脑室的造瘘术，也可以在神经内窥镜的帮助下，使得脑室－脑池之间沟通，使水在内部得到交流。如今的脑脊液腹腔分流术技术成熟，术后效果很好，如果安装可调压力的分流管，对小患者康复更加有益，多数患者在术后数年后大脑生长正常，智力和身体生长于同龄孩子无异，做到了彻底根治脑积水。 在我们家庭教育中、幼儿园教育、小学教育，要更多的关爱孩子，要善于发现他所存在的异常的地方，早点去医院治疗检查。 并且尽量选择正规大医院进行该项手术，术后注意防止发生并发症，如凝血块阻塞导管，心脏内血栓形成、心内膜炎、败血症等。 如何预防先天性脑积水？ 实际上在妊娠期就有出现脑积水的可能，我想我们应该首先强调的是婚前检查，杜绝近亲结婚，造成不良遗传的可能性。在妊娠期，特别强调孕妇的身体和心理的保障以及产后的保健，防止各种意外的或者特殊的感染，比如风疹病毒、麻疹病毒，定期进行产前检查，一般在16到18周左右的时候应该能发现一些问题。需要强调的是，决策是否终止妊娠时一定要有充足的根据，要结合产科、儿科医生的意见决策。出生的时候一定要讲究分娩的安全性，避免产伤。 等新生儿分娩出来以后，这个时候早产要有早产的监护、足月的要有足月的处理，避免感染，这是防止后期出现脑积水的措施之一。长按二维码识别关注

许多家长有疑问，儿童能够实施大脑半球切除术吗？其实，大脑半球切除术是目前神经外科最大的手术。自上19世纪这个术式诞生以来，已经治愈了数以千记的难治性癫痫患者。上个世纪末传入我国，各地有一些零星的病例报告。 大脑半球切除术适用于的一些病例：rasmussen脑炎、一侧大脑半球巨脑回、半侧惊厥半侧瘫、脑面血管瘤病、一侧大脑半球动脉闭塞、一侧半球广泛的脑软化、一侧大脑半球脑损伤后遗症等；这样的病例要想药物控制几乎是不可能的，最好的办法就是采用手术治疗。有一些疾病是进展性的，对于小孩来说越早治疗越好，比如rasmussen脑炎、一侧半球巨脑回等、一侧广泛脑软化，如果不及时治疗，癫痫不能得以控制，就会严重影响小孩的智力、社交功能的发育成长，给小孩及家庭带来巨大的不幸。而如果家长能够及早做手术决定，经过半球切除后，小孩完全有可能健康成长，国外已有经过半球切除治疗后上大学、工作甚至当科学家的先例。 大脑半球切除术后孩子会出现瘫痪和不能说话吗？大脑半球切除后运动功能经过短暂的恢复后很快能恢复到术前的状态，即使是优势半球的切除，大部分患者语言功能经过锻炼也会恢复，有些病人术后的语言功能还可以优于术前。 2015年国外学者总结了不同国家不同癫痫中心上千例大脑半球切除的病例，发现这些病人的发作完全控制率近80%。同时，这些病人的运动、语言功能没有永久的丧失，为什么他们的运动和语言功能可以保留是目前研究的热点。比如有些文献就认为传统的脑神经不能再生的说法不一定正确，有些学者认为大脑半球每一侧具有独立控制全身的能力，只不过随着生长发育的进行，两侧大脑半球分工并合作导致这种原始的能力弱化，随着一侧半球的切除，这种原始的能力可能再次激活。 对于所有可以行大脑半球切除的病人来说，越早的进行手术，越有利，因为越早的痊愈，越少受癫痫发作的困扰，而且年龄越小，代偿恢复的能力就越强。 希望每一位孩子都能健康成长！长按二维码识别关注

在我的门诊上，经常有家长抱着孩子过来看：“我的孩子头怎么这么偏（扁/小/大）？”这样的情况，如果程度比较明显，就可以通称作头颅畸形。头颅畸形不仅仅影响会孩子的头型和外观，一部分头颅畸形属于一些疾病的外在表现，需要早期治疗。很多家长会问：头颅畸形是不是等于睡偏了，能恢复过来吗？小头是不是等于脑瘫？体检头围大是不是脑积水？以上问题我会在这里做一个系统的解读。首先，头颅畸形是一个笼统的概念，它包含了很多种原因引起的不同的情况，需要区别分析、对待。最常见的头颅畸形是发育性头颅畸形，俗称头睡偏了。这样的孩子，多数是较小月龄时没有注意头部睡姿，过多偏向于一侧，导致的枕部偏斜，其学名发育性后斜头畸形。这样的发育性头颅畸形，其原因在于颅骨发育期间不平衡的外力作用，因此在较小的月份通常可以通过矫形治疗得到矫正。年龄越小，颅骨的可塑性越大。年龄在三个月以内，我们可以通过调整枕头和睡姿，得到不错的治疗效果。三个月以上，单纯调整睡姿已经很难完美改善头型了，需要加用矫形头盔辅助矫形。一岁半以上的孩子，头盔也基本上很难起到作用，只能任其自然了。第二种是颅缝早闭造成的头颅畸形，也叫狭颅症。它的原因在于颅骨的正常发育受到影响，不能正常扩大颅腔容积，导致头型偏斜、狭长、或者整体缩小。它是一种疾病表现，脑的发育没有足够的体积，因此智力、运动发育会受到影响。好比五口之家住10平米的房子，如何能正常生活呢？它的表现是多种多样的，有额部的不对称，有枕部的不对称，有整个头部前后变扁，有头型前后狭长如同反扣着的小船，也有整个头型很小，双眼突出。具体的诊断是个复杂的系统，在这里就不一一展开了。对于这种疾病，目前有效的治疗只有手术，术后加以头盔矫正辅助。具体的手术方式会根据患儿的年龄、闭合的骨缝、有无凸眼、颅腔容积大小、美学考虑等，选择脑室镜下微创治疗、开颅颅骨重塑手术包括或不包括额眶桥前移、内固定器扩张等不同手术方式。第三种是脑发育不良导致的小头畸形。不同于上述颅缝早闭导致的小头畸形，它不是由于颅骨不能正常发育，而是因为脑发育太差，无法提供颅骨生长需要的内在动力。一般这样的孩子，身体发育都很差，运动远远落后于同年龄的孩子，头围很小，和正常孩子有直观上的差距。这样的情况任何手术、矫正方法都无济于事，当务之急是康复锻炼，促进脑的发育，增加脑的体积，改善孩子的功能。第四种是比正常孩子头型大，通常是体检测量头围大于正常范围，过来就诊的。这要分两种情况：脑积水和天生头围较大。前者是疾病，一般需要手术；后者多是遗传因素，不需要治疗。如何区分这两者呢？脑积水会影响患儿的发育，并且表现出竖头不稳、前囟增大、落日征等症状体征，头颅CT或者磁共振可以很明确的区分这两者。我科经过几年的积累，针对不同头型异常的患儿采取个性化治疗，并建立了成熟的治疗体系，包括：开展各型颅缝早闭的手术治疗；针对各种类型脑积水的定制化治疗；引进美国定制头盔用于颅缝早闭的术后矫形和发育性头颅畸形的矫形治疗。目前国内对此类疾病尚无专门的综合门诊，以至于许多患儿得不到系统的诊断和治疗。有幸，我科在陈乾主任带领下在国内率先设立头颅畸形门诊。至此期望能尽自己的努力，造福患儿，也愿小朋友们能健康快乐的成长！深圳市儿童医院神经外科是深圳市唯一针对儿童神经外科疾病诊治的专业机构，也是华南地区规模最大的小儿神经外科疾病诊治中心，对先天性畸形、头颅畸形、神经系统肿瘤、颅脑外伤、癫痫等小儿神经外科疾病都有丰富的治疗经验。

肿瘤的发生和治疗是人类健康医学界的终极问题之一。为什么会发生肿瘤，是外界的因素，还是自身的基因出了问题？为什么各种肿瘤如此多样，即使是同一种肿瘤，有的患者可以长期控制，有的只有几个月寿命？肿瘤的治疗方法有这么多，手术、放疗、化疗、免疫治疗、靶向药物，中医药等等，哪种是有效的？目前的治疗手段，能够达到什么样的效果？每一个脑肿瘤患儿的家长都会从刚开始的不相信事实，到想知道为什么会得脑肿瘤，到接受现实，并开始寻找安全有效的治疗方法。区别在于，有的家长善于利用一切可靠的信息渠道，选择相信最新的医学进展，取得一个在目前医疗水平下的最好的效果，有的听从网络上的宣传，相信了夸大的效果，做了不必要的治疗；或是被放化疗的副作用吓住，裹足不前，失去了治疗的最好的时机。从事小儿脑肿瘤的治疗以来，我见过了很多成功的例子，也见过了很多花费了心力和财力，战战兢兢前行，却依然失败的父母，其中辛酸快乐，唯有经历过方能理解。谢谢在这过程中信任我的患儿家长，不管成功失败，这份信任是行医路上的最大慰藉。这些年来，我们的脑肿瘤患儿从无到有，从少到多，从常见到罕见，化疗开展越来越多，放疗科的协作也越来越好，在国内小儿脑肿瘤也算是有了一席之地，和国际顶尖权威专家交流越来越多。随着认识的逐步加深，我想有必要把我对小儿脑肿瘤治疗的理解以最通俗的方式写出来，供需要的家长朋友们参阅。肿瘤的发生是个多因素掺杂的最终结果，有偶然性，也有必然性。因为每个人对肿瘤的遗传易感性是不同的，外界的致癌因子引起细胞遗传物质结构或功能异常，不能被自身修复的话，导致细胞通路异常激活，从而细胞生长不受控制，这就是肿瘤。目前还没有办法直接针对基因的微观结构做出修改，因此肿瘤的治疗采用的是一套组合拳，我们叫它肿瘤的综合治疗。综合治疗包括手术或者活检、放疗（包括质子刀）、化疗（包括靶向药物）、细胞免疫治疗等，每一种治疗方法都是验证了有效，各个治疗方式的组合也是经过了全世界医学界反复众多严格的临床试验才到了今天的地步，而且还在继续改进当中。手术治疗是实体肿瘤的最首要的一步，对于脑肿瘤来说，就是如何安全的把肿瘤从大脑中取出，而不损伤重要的神经结构和血管，同时治疗肿瘤引起的脑积水和癫痫。手术可以达到两个主要目的，一是减少了肿瘤细胞的数量，给后续治疗减少“敌人”；二是取出的肿瘤标本经过病理检查可以明确肿瘤的种类、性质、分型，判断肿瘤的预后，指导下一步的治疗。对于很多低级别脑肿瘤，单纯手术就有可能完全治愈，不需要做下一步的放化疗，定期复查即可。但小儿脑肿瘤有许多种类是高级别的，这就需要其他的治疗。放射治疗简称放疗，是用放射线照射肿瘤细胞残存的部位，杀灭残存的肿瘤细胞，减少肿瘤复发的几率。放疗的效果是确定无疑的，许多家长担心的是它的副作用。是的，尤其在儿童，放疗会引起认知功能下降（变笨）、生长缓慢（长不高）、脱发、放射性脑病等等，但是，相对于恶性肿瘤复发引起的不可挽回的后果，这些风险不是不可以冒的，何况还有一些手段可以用来降低、避免这些不良反应。目前的放疗技术已经到了调强放疗、三维适形放疗、质子束放疗的阶段，上述的副作用有了很大的减少。我们在临床工作中，和广州三九脑科医院、深圳市人民医院放疗科达成了紧密的合作，我们在儿童脑肿瘤的放疗方面是走在全国前列的。但是不到3岁的恶性脑肿瘤的孩子，目前国际上普遍的观点是不做普通放疗，因为年龄越小，放疗副作用就越难避免。对于这样的孩子，一个办法是做质子束放疗，但是价格很贵，即使是去价格相对便宜的日本或者法国的质子刀中心，整个治疗下来大概50万到100万之间，加上后续治疗，一般家庭还是有压力的；一个办法是先用化疗控制肿瘤，等到3岁以后，再做放疗，目前的看法是，效果也是不错的。化疗是使用化疗药物杀灭肿瘤细胞的方法，可以单独作为一种疗法，也可以和放疗配合使用。因为化疗药物在很多电视剧中的宣传，它的副作用很多时候被夸大了，导致很多家长在实施了化疗后，很惊奇的说“好像孩子没有那么大的反应啊”。实际上，化疗的确是有副作用的，包括造血功能的临时降低、恶心呕吐、脱发、肝肾损害等，但同时这个副作用也是可控的，可以使用辅助药物对抗。而且与放疗相比，它的副作用更多是可逆的，停止化疗后大多能够恢复。小儿脑肿瘤有个特点是，肿瘤种类和成人有很大不同，即便是同一种病，对同样的药物治疗反应也大不一样，所以化疗方案不能照搬成人，而是要有儿童自己的特点。比如儿童脑胶质瘤普遍对替莫唑胺反应不够好，成人使用的金标准Stupp方案在儿童这里就不是处处适用。我们在脑肿瘤的治疗过程中总结了自己的一些经验，也和国际最顶尖的权威专家有很多学术交流，及时跟进国际上最新前沿动态，与时共进。靶向治疗是一种新型的化疗方法，它与传统化疗的不同在于，它相当于找到了一把“钥匙”去开肿瘤这把“锁”，而不是用放化疗的“铁锤”去开门。但是前提是，需要患儿的肿瘤的特定细胞通路明确有某种已知的异常，并且已经研制了相应的药物。目前应用比较多的是成人的肿瘤，比如肺癌、卵巢癌、非霍淋巴瘤等，疗效好的同时副作用比较少，对于儿童脑肿瘤而言，可用的靶向药物不多，目前上市的有贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、依维莫司，分别有各自的适应症。靶向药物不是万能的，在脑肿瘤的领域里，目前的药物还只能对疾病有一定控制，不能治愈，这也是接下来新的药物的研发动力。其他的治疗方式，比如免疫疗法（PD1抑制剂）、细胞免疫疗法（CAR-T疗法，即2016年魏则西事件中的治疗方法），光动力疗法、热疗、中医药等众多方法，目前不是没有批准用于脑肿瘤，就是还没有看到能从生存期上面超过传统的治疗方法，所以尽管很多家长满怀期待，希望能见到奇迹，但是理智地说，让自己孩子去试这个渺茫的几率，实在是不切实际。我的忠告是，不如使用已经经过成千上万病人验证的现有方法。虽然不完美，但是效果和风险都能预见。小儿脑肿瘤的病理性质以恶性为多，但经过这些年医学界的不断探索，很多肿瘤经过上述规范治疗已经可以有不错的疗效，例如小儿最常见的颅内恶性肿瘤髓母细胞瘤的5年生存率已能达到70%左右，纯生殖细胞瘤则可以接近终生治愈，但是也有一些例如脑桥弥漫性胶质瘤的预后仍然很差，中位生存期不到一年。即使是同一种肿瘤，因为各种亚型的区别，其预后也是不一样的，需要个体化的评估和治疗。对于有机会治愈或能长期生存的肿瘤，我们的目的是尽量达到最好的疗效，而对于已经转移或者预后极差的情况，治疗的目的是延长有质量的生存期，减少患儿的痛苦。

患者在迷走神经刺激术后可能产生以下不良反应但大多轻微，多数可以经过调整参数消失：1、对植入材料过敏或免疫系统反应；2、植入部位发生感染；3、植入部位有异物感或肿胀感；4、植入物发生移位或下坠；5、植入物出现腐蚀；6、吞咽困难；7、呼吸困难和呼吸短促；8、刺激时可能增加阻塞性睡眠呼吸暂停症患者睡眠呼吸暂停次数；9、精神损伤如注意力或识别能力缺损、记忆絮乱、混淆或心理絮乱；10、神经刺激引发持续性疼痛或不舒适；11、感觉变化；12、语言出现问题，如语言障碍或口吃；13、意外感觉，如暂时或永久性麻痹；患者须知一、 医疗环境大多数常规诊断程序，如X射线成像、超声等放射检查不会影响系统的正常运行。■对其它医疗设备的影响——电极对其他医疗设备的影响目前尚不明确。■电烙术——电烙术可能引起脉冲发生器暂时停止输出和/或参数重新设定。如果必须实施电烙术，则应先关闭脉冲发生器，以避免脉冲发生器发生损坏，同时电流路径（接地板）应尽可能远离脉冲发生器。建议使用将其设置为双极模式。其他从体外对植入脉冲发生器的患者实施有电流经过的医疗，请参照此法。■体外电击除颤器——未有文献或资料显示在患者身上同时使用迷走神经刺激产品和体外电击除颤器是安全的。体外电击除颤器可能导致迷走神经刺激产品的损坏或参数重新设定。如果必须使用体外电击除颤器，请采取下列预防措施，以便尽量减少流经迷走神经刺激产品的电流：1、将体外电击除颤器的除颤电极放在离迷走神经刺激产品尽可能远的地方。2、将体外电击除颤器的除颤电极与迷走神经刺激产品中的电极系统垂直放置。3、尽可能使用最低临床功率输出。4、使用体外电击除颤器后，必须确认迷走神经刺激产品是否还能正常工作。■磁共振成像——对植入了电极的患者进行磁共振成像检查的安全性尚未得到充分证实，本产品并不承诺MRI相容性。在MRI扫描时可能会出现植入物移位、植入部位温升，植入部位的磁共振成像图像会发生扭曲或存在阴影。因此医生应慎重决定是否应该进行磁共振成像检测。 在特殊情况下如需使用磁共振成像进行检查，医生应对植入物在磁共振成像下的安全性有深入的认识，并需特别注意以下几点： 1、磁共振成像系统的场强不超过1.5T。 2、只使用头线圈作为射频发射和接收线圈，这样可能尽量减少电极/脉冲发生器暴露于磁共振成像系统RF磁场的机会。绝对不要使用体线圈作为射频发射线圈。 3、磁共振成像的参数：头部特异性吸收率（SAR）小于0.1W/Kg。 4、对于已经植入了电极的患者，医生应慎重权衡是否需要磁共振成像检查，电极的存在会影响磁共振成像系统的成像质量。 5、如果确定使用核磁共振成像进行检查，应在检查前使用体外程控仪对脉冲发生器参数进行编程，设置参数为：幅度0V、双极刺激模式、输出关闭、磁铁功能关闭。■超声——对植入了脉冲发生器的患者，诊断级的超声检查不会影响脉冲发生器的正常运行，但不建议使用高能量输出的治疗超声设备，如体外碎石机。虽然对患者没有危险，超声却可能损坏脉冲发生器。如果必须使用碎石手术，请不要在脉冲发生器附近进行聚焦，否则应对脉冲发生器采取防护措施。■短波、微波治疗——对植入了电极的患者，在进行短波、微波等电离辐射治疗时，一定需要得到医生的允许，否则严禁使用短波、微波等热透疗法进行治疗。因为治疗过程中会有能量通过植入系统进行传递，并可能引起电极植入部位的组织损伤。从而导致严重的伤害。二、家庭或工作环境■家用电器——处于正常工作状态和正确接地的家用电器，通常都不会产生妨碍电极运行的电磁干扰（EMI）。■工作环境——如果与大功率电气设备（电焊机、感应式熔炉、变压器等）、通讯设备（微波发射机、线性功率放大器、高功率业余无线电发射机、高功率业余无线电接收设备）和高压电线等距离过近，可能会通过电极耦合对患者造成影响。■患者活动/外部环境的预防措施——患者不应挤压或碾压延长导线和电极的连接部位，避免抓挠或将较强的力作用于头顶略凸起的电极固定装置，否则将可能导致电极受损或移位。患者应避免在强磁场的环境中活动，因为这些强磁场可能会通过电极耦合对患者造成影响。二、 防盗探测器和安检设备建议患者在接近防盗探测器或安检设备（如在机场、车站、图书馆、超市和商场等）时需要格外小心，这些设备可能导致脉冲发生器的开启/关闭。建议采取以下预防措施：(1) 如果可能，请求绕开这些设备。患者可以向安检人员出示患者识别卡，要求安检人员手工检测。(2) 如果患者必须通过这些设备，建议缓慢从这些设备的中间通过。(3) 在通过这些设备的时候，避免逗留或斜靠在这些设备上面。

注册好大夫是2009年的事了。那时候我刚工作一年，本身病人也不多，有点空闲。当时还没有移动平台APP，在医患沟通网站里面，好大夫是做的不错的。所以注册了，并且做了一些患者咨询的工作。当时算是比较早的接触在线医疗的一批医生了。后来因为科室逐渐发展，人手又紧缺，临床工作开始忙，自己也有了家庭，没有那么多时间兼顾网站，于是放下了。专心搞临床工作，每日忙在手术，病房，门诊之间。神经外科医生的成长经历就是这样，比其他科室要长，关键的几年很重要。后来随着智能手机的大普及，手机移动平台越来越多，好比杏仁医生，百度医生，平安医生，好大夫也做了手机平台。一方面病患开始使用这些平台，确实很方便，另一方面我也需要一个随访病人的工具，出于脑外科的特点，很多病人不是看一次就走，而是要长期随访，好比脑肿瘤、先天畸形手术后，化疗后的孩子，能快速联系上他们，而且不需要爸爸妈妈另外装一个软件在手机里，只是用微信就可以把情况告诉我，这方面杏仁医生用起来挺方便的，而且很重要的是，它是免费的。我就一直使用这个，没有尝试其他平台了。直到最近发生一件事，才迫使我做出改变，回到使用好大夫。有患者告诉我，杏仁平台发给他消息，可以购买299的福卡，而家长以为这是医生发给他的。于是便购买了，以为我会收到钱。事实是，我至此才知道有这回事。后来问了客服，有这回事，而且大部分钱会给我。但是我认为这属于利用我和患者的信任。于是转用好大夫了。我不反对收钱，但是要明明白白。对于老病人，我一直是免费随访的，而新病人更多来自我的门诊，不存在这方面的问题。回顾这几年的职业生涯，虽然忙，但是收获很多。其一是技术的进步，不光是手术技术，而是包括治疗理念的进步，什么时候应该做手术，什么时候可以先等等，做的话做什么样的手术，大做还是小做，做到什么程度，放化疗要不要做，副作用能否平衡复发风险，都是牵涉到很多关键的选择。在肿瘤及化疗方面，感谢中山肿瘤的陈忠平教授、杨群英教授、郭琤琤博士、赛克教授，天坛医院的姜涛主任，三九脑科的蔡林波主任等同道的大力帮助，在脊柱裂方面，感谢苏州儿童医院王杭州兄的指点和帮助，血管疾病方面，感谢宣武医院的杜建新教授、曾高师兄的大力帮忙。也感谢在众多学术会议中无私介绍自己经验的同仁们。目前脑肿瘤手术和化疗已然上了正轨，脊柱裂手术效果有了非常大的改善，血管病的手术介入杂交手术也开展顺利，我自己的病人数常年占据了病房一半以上。其二是交流的收获。在有限的时间里，外出学习是一种奢侈。尽管如此，和国内小儿神外同行的几次会议、包括2015年底我们自己举办的两次会议，每次都有大收获。去年得我的导师，凌锋教授大力支持，邀请Choux、Di Rocco等小儿神外的国际泰斗来华讲课，我作为会议秘书，负责接待、议程安排，手术转播的讲解，甚至是兼做主持，深感不足的同时也是动力澎湃。今年去比利时布鲁塞尔自由大学医院作为访问学者，年底去台湾荣民总医院作学术交流，与欧洲、北美的顶级儿童神外专家的观点交流之后，感到的是自己的不足。好在我科目前的人才梯队已初见规模，给后续的外出学习提供了人力保障，学科之舰，扬帆起航。第三是人生的收获。结了婚，有了孩子，父母也老了，更能体会为人父母的感受。随着阅历的加深，对一些事情的看法开始全面，也能更加包容。医学是门复杂的学科，有技术也有艺术，是医学更要有哲学。感谢我的妻子，父母，包括孩子，都在默默支持我在医院的工作，希望新的一年里，能够有时间多陪陪他们。感谢我的病人们，尤其是老病人们，对我的一如既往的信任，沉甸甸的信任。他们中的好多，也是我生活中的朋友。也希望下次约饭我不要一如既往的迟到。最后感谢我的老领导，陈乾主任，您的支持是我成长的最大依靠。新的一年快要来了，回顾这几年，把自己的经历，收获，感恩都写下来，作为迎接新年的礼物。我本愚鲁，靠的是一步一脚印，慢慢的走过来。今天把脚印放在这里，等待明日回头再看。王靖生 于二零一六年十二月三十一日 神外值班室窗下

外伤性硬膜下积液是指头外伤时蛛网膜撕破，脑脊液在硬膜下腔积聚。据文献报道，外伤性硬膜下积液占颅脑损伤的3.7％ ～10．0％。 关于外伤性硬膜下积液的发病机理，有蛛网膜破裂、蛛网膜活瓣形成、血脑屏障破坏和脑萎缩等学说 。 三、外伤性硬膜下积液分型1．消退型：CT动态观察积液逐渐减少，临床症状好转。2．稳定型：CT动态观察4周内积液无增多或减少，相应的临床症状无明显变化。3．进展型：CT动态观察积液逐渐增多，且脑受压或相应的临床症状逐渐加重。4．演变型：CT动态观察积液演变为慢性硬膜下血肿，出现慢性颅内压增高症状。病理特点：1. 消退型病例可以用蛛网膜破裂学说解释，即头外伤时外侧裂、视交叉区与蝶骨嵴紧密粘连的蛛网膜撕裂，导致脑脊液流出积聚在硬膜下腔，以后被逐渐吸收减少。2. 稳定型病例可以用脑萎缩学说解释，正常情况下，硬膜下腔为一潜在的腔隙，脑萎缩发生后，硬膜下腔增大，颅脑损伤时蛛网膜破裂使脑脊液积聚在硬膜下腔内，由于脑萎缩存在，患者颅内压增高症状不明显。若长期观察此型可转为消退型或演变型。3.进展型病例可以用蛛网膜活瓣形成学说或血脑屏障破坏学说解释。颅脑损伤造成脑表面的蛛网膜损伤，形成单向活瓣，使脑脊液经蛛网膜损伤的单向活瓣流向硬膜下腔，积液逐渐增多；或颅脑损伤后血脑屏障受到破坏，毛细管通透性增加，血浆成分渗出，积聚在硬膜下腔，因积液蛋白含量高，渗透压也升高，使周围脑组织、蛛网膜下腔的水分渗入到积液内，积液逐渐增多。4.演变型病例，由于硬膜下长期积液形成包膜并且积液逐渐增多，导致桥静脉断裂或包膜壁出血，并且积液中纤维蛋白溶解亢进，出现凝血功能障碍，使出血不止而形成慢性血肿或硬膜下积液发生性状改变，其蛋白质含量高或混有血液成分，易导致外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿 。这也可以解释为什么外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿常发生在积液1个月以后，即包膜形成之后。二、分型与临床表现 消退型以青壮年多见，一般无明显颅内压增高的症状或仅在早期有轻度颅内压增高的症状，以后逐渐好转，无神经系统阳性体征。稳定型以老年人占多数，头痛、头晕、恶心、呕吐、精神异常(欣快、淡漠、抑郁等)、记忆力下降为主要表现，一般无与硬膜下积液相关的神经系统阳性体征。 进展型以小儿多见，主要表现为进行性颅内压增高，患者可有轻偏瘫、失语或精神异常，婴幼儿可有类似脑积水表现；若合并脑实质损伤可伴有意识障碍和病理征。 演变型的临床特点为 ：(1)发病年龄两极化，常发生在1O岁以下小儿或60岁以上老人，这可能与小儿、老人的硬膜下腔较大有关。(2)常发生在积液后22—100 d内，且积液量少、保守治疗的病例中，这是因为在少量积液的保守治疗过程中，积液可转变为水瘤，包膜形成后发生包膜出血而导致慢性血肿；而早期手术打断了积液转变为水瘤及包膜形成的过程，故外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿不易发生在手术治疗的病例中。(3)合并的颅脑损伤常常很轻微，故多无意识障碍。(4)有慢性颅内压增高症状与体征。三、分型与治疗 消退型一般无需手术治疗，观察和对症治疗即可。稳定型首选保守治疗，若脑受压或相应的临床症状明显者应行手术体外引流治疗。进展型多需手术治疗，若体外引流后，积液减少或消失且临床症状改善，仅行体外引流即能解决问题。若体外引流后，虽然临床症状改善，但积液未减少或拔除引流管后积液又增加或临床症状又加重，则需行体内分流术。对于硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿原则上均应行手术体外引流治疗。四、分型与预后 消退型预后最好，一般不遗留任何神经系统功能异常。稳定型一般预后亦佳，神经功能绝大多数恢复良好。演变型经早期手术钻颅引流治疗几乎均能治愈，一般无死亡发生且神经功能恢复良好。进展型可因合并脑实质损伤或术后并发症而有一定死亡率。文献报道合并脑实质损伤的外伤性硬膜下积液的死亡率可达12％ 一25％。死亡原因常为合并的脑挫裂伤和术后感染及全身衰竭。