李虎医生的科普号

食管胃吻合口、胸胃瘘 胸外科 李鉴 食管癌术后最常见、最严重的并发症无外乎发生于吻合口或胸胃的瘘。但其发生于食管侧较少见。由于瘘位于心肺功能重要部位，发生时常会出现：纵膈炎，脓胸，感染、脓毒性血症，心衰、呼衰、多脏器衰竭，休克营养不良，甚至出现临近器官腐蚀，造成咯血及动脉大出血，气管支气管食管胃吻合口/胸胃瘘（呼吸机无法维持），双侧气胸。食管胃吻合口瘘的发生率与吻合口部位密切相关：颈部吻合口瘘发生率10%左右，胸内吻合口瘘发生率5%左右，腹腔内胃肠吻合口瘘发生率1%左右我国食管癌外科治疗结果年代 作者 病例数 吻合口瘘率 手术死亡率 5yr-生存率 （%） 1994 邵令方 6428 3.6 2.3 40.41996 许广照 2876 1.3 2.1 42.31998 李保田 2201 1.6 1.0 30.01998 张汝刚 5498 3.8 3.5 30.42001 佘志廉 230 1.7 1.3 40.92003彭林 356 0.8 0.0 55.52006 吕英义 576 1.9 0.3 4 9.22009吴昌荣 1690 2.2 0.2 54.8正常食管解剖分段:颈、胸（上、中、下）、腹。胸段15～18cm＋腹段1～7cm; 标志：距门齿15cm为食管起始部、20cm为主动脉弓处、25cm为隆突水平。30cm肺门。血供：食管有相对固定营养血管食管下段、隆突、降主动脉起始处（拐弯处）、主动脉弓处和颈部。营养血管，一般来源于胸主动脉和支气管动脉，尤其是后者。 癌旁经常较粗大 。正常食管解剖 5处生理狭窄(咽食管连接部,胸廓入口处,主动脉弓,左主支气管,食管裂孔处)、解剖特点－压指征3处压迹(主动脉弓,左主支气管,左心房)、2个高压区(环咽肌,贲门)比邻器官：前面为气管、心脏，左后为主动脉，后为椎体，右后是奇静脉、胸导管。正常食管的生理功能吞咽进食中的气体动力学：维持消化道内的一定压力，一定的肌张力以正常运转消化功能抗食管反流：高压区抗胃分泌液反流机制。食管癌术后解剖和生理改变吻合口区新高压区形成：造影时呈喷射状幽门功能不全：尤其是颈部吻合胃分泌改变，及手术贲门切除。胸胃无蠕动胸胃蠕动基本消失原因：a迷走神经被切断b胃位置改变胃由腹部移植入胸腔内，外部压力改变。c术后胃壁外纤维素沉积d 多年造影未发现蠕动。瘘发生的原因 胸片CT表现如何解释：多液平？——气？液？——气来源？胸胃？——无蠕动，胀气——吞or反上来？幽门梗阻时瘘增多？用消化道的气动力学解释术后机体主要靠吞噬气体维持消化道内的一定压力，一定的肌张力以正常运转消化功能。当胸胃蠕动基本消失后，胸胃内压的维持以推下胃内容物的工作。在正常人消化功能上吞咽气体的作用往往不很明显。其意义 a解释吻合口瘘时的腋气胸。b通过放置胃管，预防、补救、治疗吻合口瘘。c解释胃管放置时间与术后胃肠功能恢复（肠蠕动，放屁）时间的关系。d解释幽门梗阻的过程。由于幽门周围仍有神经支配，因此过度牵拉引起的幽门功能紊乱。在胃肠减压下，过度牵拉有所缓解，随着肌功能不断代偿，逐渐得到纠正。同时，吻合口张力也减小，从而有效预防吻合口瘘。正常人吞咽气体对胃肠功能的影响也不可忽视。最常见发生机制吞气动力学术后胃蠕动消失，进食过程生理反射性吞咽、为克服术后进食困难而大力吞咽，食物推进靠吞噬气体产生的压力。幽门功能不全造成排气不畅，胃内压增高，形成大胃形胃扩张，吻合口、胃壁变薄。吻合口、胸胃薄弱的存在。加之胃内、周围环境因素不利于长合，以及术后形成新高压区使吻合口区压力更高。时间过长（一般7-11天）缝线或吻合钉脱落，气体突破造成瘘。诊断症状（脓胸、纵隔炎、胸膜炎）：感染期，平衡期，正氮平衡期 发热、心率快，心律失常，心脏异常改变。呼吸困难，胸痛体征：急性面容，纵膈炎，胸膜炎，肺感染，痰堵性肺不张胸腔引流管：脓液，胃液，食物。服用美兰X线胸片：多液平，部位多变。包裹性积液，胸穿---有味气体。造影剂：碘油，泛影葡胺CT：大量积液的液气胸、其中见造影剂。内镜：部分可见瘘口。瘘的分类 根据发生部位：吻合口、胸胃。根据术后发生时间术后早期瘘：发生于术后0---2天，多为吻合技术问题和应激性。术后晚期吻合口瘘：发生于术后10天以上，愈合能力差，或小瘘包裹后，加重。多发于老年人（营养、活力、免疫抗病力）。术后中期瘘：发生于术后3---10天。在各种因素的影响下发生瘘。根据初发病情：瘘道的通透性。急性：中毒症状重的患者尽早开胸引流。慢性：起病缓慢。根据引流量 大瘘：引流量超过1000毫升/天，多为胃瘘。 小瘘：引流量少于1000毫升/天瘘发生的原因解剖因素： 主动脉发出细小的动脉（压力高，供血面积大）节段供血。较颈部、腹部血供差。食管、胃粘膜、肌层、纤维膜和浆膜有差异，相容性低。与腹腔比较，无大网膜样可黏连游离组织。易受心肺并发症影响及相互影响。术前因素： 一般情况差，低蛋白，贫血，严重梗阻的较晚期患者。食管宿食多、污染重。术中因素 吻合口区解剖薄弱：吻合技术---操作不当、不准确、不肯定。吻合器失误（垫太多、打不全、未上齐钉，粘膜脱落），手工吻合（粘膜损伤、未缝上，针距过密、边距过深，打结过紧），吻合口包埋加固方法不当。局部血运不良：小弯游离损伤，吻合口和胃断端过近，胃牵拉胃壁损伤。有张力：胃肠减压不充分，高位（颈部）吻合，胃小，胃游离不够，术后因素 胃肠减压不充分，胃内压升高（胃胀气）：感染和体质其他:过早进食，进食过硬、过多食物。蛔虫等。吻合口瘘防治的历史食管胃吻合操作1非直视下洞中吻合—弓上吻合2直视下洞中吻合—弓下吻合3直视下吻合—颈部吻合吻合方法 1手工吻合：单层、多层，方便吻合技术的改进。2器械吻合：减轻劳动强度、减少手术切口、减少切口长度使术者在小洞中也能完成困难的吻合、吻合操作标准化。3另类吻合：弹力环吻合技术的改进和探索过程：缝合可靠性、血运、张力食管胃吻合口瘘的预防术前：改善营养、尽可能纠正贫血、遵守手术适应症、食管冲洗。术中：吻合确切，避免失误，动作轻柔。包埋吻合口。大网膜覆盖。吻合口周围引流管的预置。术后：胸胃减压，减轻大胃。抗胃酸、胃蛋白酶。预防应激性溃疡穿孔。加强营养。抗反流。治疗 吻合口瘘治疗的发展史第一阶段（1950年前）：消炎+侧胸引流 OR 消炎+禁食+侧胸引流第二阶段（1950-1980）：消炎+禁食+最短距离引流产（背部引流、两半床、）第三阶段（1980-2000） :消炎+禁食+最短距离引流产+肠内、外高营养(糖球管、TPN)+胃管第四阶段（2000至今） ：消炎+禁食+肠内、外高营养(糖球管、TPN)+胃管瘘口内引流+预置吻合口旁软管引流球（长期不间断负压吸引可造成穿孔）+充分的外引流（超声、CT定位放置引流管或开胸放管）。吻合口瘘的胃管内引流治疗法胃管的作用：1减压（胃内压和高压区）2减容（减少胃分泌液的刺激）3减少瘘出物4瘘口缩小5防误吸。内引流不通畅，胃内容物在食管主动脉间积存，易造成食管主动脉瘘发生。危及生命。注意事项：胃管的孔数和打孔部位，胃管放置的深度（40 cm），治疗时间，疗效评判，治疗过程。治疗原则引流:内外引流，胃肠减压气球原理 多发脓胸的治疗-------充分引流，运动 防止发生新脓胸-------内引流法支持消炎：抗生素的选用原则手术封堵、修补、重吻合。治疗方式一．保守治疗治癒过程四个阶段感染期:高死亡时期。高热、高血象、生化异常、引流量大、应急性胃出血。一般10天左右。负氮平衡期:感染可控时期。有少量包裹性积液，低热，低血象。体重下降明显。一般2周左右。平衡期:瘘道形成，生化指标逐渐正常 一般1周左右。正氮平衡期:瘘道逐渐长合，小脓腔闭合。退管、拔管。一周或出院逐渐拔除。治疗中并发症胃出血，气管支气管食管胃吻合口/胸胃瘘（呼吸机无法维持）：治疗1瘘口游离，双侧修补。2瘘口游离，胃修补，气管袖式切除。3放置带膜支架。食管主动脉瘘：治疗 几乎无法手术修补，只能纱布填压、最好用主动脉支架。双侧液气胸，水盐电解质紊乱。吻合口狭窄：治疗1内镜扩张，2支架撑开，3激光瘢痕软化，4手术吻楔形切除再吻合。二．手术治疗： 病情重，胸腔闭式引流不畅，尽快手术引流。瘘口过大或脱落，需重新吻合或旷置，待二期吻合。胃瘘口修补方法：分四层-粘膜、肌层纤维膜、包埋、大网膜覆盖。褥式或八字缝合。血管线最好。颈部吻合口瘘，脓液漏入胸腔，或胃脱入胸腔，需重新吻合或旷置，待二期吻合。早期微小吻合口瘘，用周围组织和医用胶封堵包埋。但失败较多。三．带膜支架立竿见影。不易去除、晚期并发症严重。新旧治疗比较及以往引流的误区吻合口瘘愈合不是粘膜长合。粘膜、肌层缺乏长合能力差，经较长病程，首先形成瘘道，后瘘道减少，缩窄、纤维化瘢痕闭合。手术原吻合口修补缝合，由于炎性反应，很难长合。带膜支架封堵，问题很多。生物胶封堵，疗效差。可进行瘘道封堵。时间也是良药。本文系李鉴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床工作中经常有患者来询问，“医生，我手术后能吃什么、不能吃什么？”“有什么忌口？”“保健品能吃吗？”等等问题。针对此问题，结合临床情况，今天来谈一下肺癌患者术后的饮食。 正在上传... 1.术后何时进食? 一般术后全麻苏醒后4小时左右，患者就可以进食流质饮食或半流质饮食，术后第1天（手术日，临床上称手术当天），即24小时后可以进食半流质，术后第2天一般可以进食普通饮食。 2.术后吃什么？ 肺癌手术后的饮食安排上，具体的要因人而异，不能笼统的就规定不能吃什么。手术对人体是个打击，尽管目前微创胸腔肺癌根治手术对免疫功能影响较小，但手术总是会导致人体免疫功能受损，而人体免疫功能具有抗癌作用的，如果营养不良，人体的免疫功能处于更低水平，抗癌能力进一步削弱，这样不利于患者的术后快速康复和对抗肿瘤。因此肺癌手术后饮食的种类一定要广泛，讲究平衡饮食，结合患者平时的口味，主要是以高蛋白、高维生素的饮食为主，同时以易消化、易吸收的饮食为主。 3.主要的忌口有哪些？ 肺癌术后需要忌口的有：比如含有亚硝酸盐的腌制蔬菜、肉类，发霉、烟熏、腐败不新鲜的食物。尽量吃一些新鲜的水果、蔬菜，少吃太油腻、不消化的食物，少吃辛辣的食物。 很多患者会问术后能不能吃“鸡肉、鸡蛋”，目前没有证据表明癌症患者不能吃这些食物，相反，鸡肉和鸡蛋能补充优质的蛋白质。 4.适当补充微量元素 肺癌手术后吃含硒、铁的食物：科学家研究发现硒、铁等矿物质具有抗癌、抗肿瘤的作用，硒可以很好的活化病人的免疫机能，增强病人的食欲，加快病人的术后恢复，并且也可以诱导术后肿瘤凋亡，对肺癌手术后的治疗,有一定的辅助作用，所以肺癌手术后,应适当食用些含硒、铁的食物。 5.保健品能吃吗 目前市场上的“保健品”品种琳琅满目，各式各样的都有，食用之前一定首先要认清是正规厂家生产的产品，同时要看清说明书，对肿瘤患者有没有帮助和禁忌，至于有没有效果，只能“智者见智仁者见仁”了。 总之，针对肺癌患者手术后的饮食问题，合理的做安排，不要盲目的进补。肺癌术后饮食总的原则宜清淡、细软、容易消化吸收为主。术后早期，患者食欲没有完全恢复时，可以少量多餐进食。

在肺部的疾病中，肺结核、肺炎、肺部肿瘤这三类疾病是最常见的，在我们日常接触的病人里，这三种疾病的名字经常听见。可是在肺部的数百种疾病中，如何来分辨肺结核、肺炎和肺肿瘤，严格地说是很难的，最后确定是那种疾病，还必须通过有关的检查才能最后肯定。比如：肺结核与肺炎的分辨到最后还得通过病原体即细菌学的检查，肺肿瘤，还有良性与恶性之分，恶性的要找到癌细胞，有时还要与良性肿瘤通过活组织或手术以后病理检查来鉴别，再说每一类疾病都有它们的特殊性。肺结核，有的病人在痰中找结核杆菌，查找了数十次始终未能找到；肺炎因细菌的型类不同，而可以有不同的肺炎，如葡萄球菌性肺炎、大肠杆菌性肺炎、绿脓杆菌性肺炎、链球菌性肺炎等等；肺癌又可因癌细胞的种类不同组织细胞不同而有不的肺部良性肿瘤，如：肺错构瘤、炎性假瘤、肺脂肪瘤、肺畸胎瘤等等。再又如在同一个病人肺部可以既有肺结核，又有肺炎，还有肿瘤，甚至同一病人肺部可以存在两种癌症。这些都说明，对肺部疾病的诊断是有其复杂性的一面，有时显得非常困难。我们在书本上发现，某种疾病有什么样的症状，检查时有什么样的体征，但是到了具体的某个病人身上，就不一定有那么具体的体现和给你一定的阳性体征。我们大家知道呼吸系统疾病在最初所表现的症状可以大同小异，有发热（有的低热）、咳嗽、咳痰、胸痛、盗汗，有的甚至咳血，这时很难确定是哪一种肺病，尤其在疾病的早期诊断是比较困难的，如肺结核病人在有其他细菌感染时，也可以同时有肺炎的存在，这时病人不是低热了，而可以有高热、咳痰不会是白色泡沫痰，而可以有脓痰了。又如肺结核病人如果有肺癌的存在，那么，病人会日趋消瘦，肺结核的治疗会无济于事，因为这时候病人的主要矛盾是肺癌了，再如：结核性胸膜炎的病人如果有肺癌的存在，那么，我们胸腔穿刺抽胸水，不是象单纯渗出性胸膜炎的胸水长比较得慢，而且经抗痨治疗及胸腔穿刺抽液以后即慢慢会消失。而癌细胞侵犯胸膜以后发生的癌性胸水，大部分病人是血性胸水，而且生长非常快，今天穿刺抽水以后，二、三天后又会生长出来。痰中的结核菌检查、普通致病菌培养，以及痰中脱落细胞的检查（即痰中癌细胞的检查）可帮助我们直接找到病原体。胸部X光片：在胸片上我们可以发现病灶的形态、大小、范围、密度高低以及病变的部位与胸膜和纵隔、心脏的关系、病灶的内部结构等等。从而根据各种肺部疾病在胸片上表现的特征来判断它的性质，胸部的X线片可以有正位胸片、侧位胸片、斜位胸片、凸位胸片、断层胸片（现已很少拍摄大部分以CT代替了，但此检查比较经济，有时可以达到同样的检查目的），还可以根据医生设计的体位进行拍摄胸片。胸腔穿刺检查：胸腔穿刺分肺穿刺和胸膜腔穿刺。可以帮助我们进行活组织检查，胸腔穿刺和肺穿刺还可以达到治疗目的，如肺脓样的穿刺抽脓并注入药物，渗出性胸膜炎的胸水抽吸，还可以注入药物等等。纤维支气管镜检查，该项检查是纤维支气管镜直接由鼻腔插入深入气管支气管至肺段支气管进行直接观察发现病灶，也可以通过组织检查钳、夹取病灶部位的组织进行病理检查，也可以通过专用的刷子洗刷病灶部位，再将洗刷液进行检查，发现病原体或癌细胞，还能对某些肺病进行灌洗治疗，疏通小支气管和细支气管，通过支气管镜注入治疗药物，如有异物进入气管支气管，还可以通过支气管镜用钳子夹出。电子计算机体层扫描检查（即CT）：作用与胸部X线检查同，但它更精细、层次更多、分辨率更高，病灶位置更精确，如果检查时使用造影剂，那么图象就更清晰，便于我们对病变部位的立体观察和动态变化观察。开胸探查：这是需要胸外科医生密切配合，这项检查，不是任何肺病的病人都可以做的，否则病人不容易接受，医生也不会贸然动刀。谈了上面这些，不为别的，而且当您的亲属、朋友、同事有时如果肺部的疾患不能最后确诊之时最好选择上述一种或几种检查方法进行检查，以期早日作出诊断，采取有效的措施进行治疗决不能任意拖延，坐失治疗的良机。

食管癌和贲门癌术后的饮食恢复是决定患者术后身体恢复状况和生活质量的关键因素之一。原则上出院的时候医生都会嘱咐要少量多餐，细嚼慢咽。其实这不全面，当然医生和医生间的要求是不一样的。我一般要求我手术后的病人，出院后1周到10天的，大约术后15-20天，要慢慢过渡到吃软饭，也就是说不能总吃流食，否则病人营养不足，体力恢复差；出院后2周到到20天，大约术后20-30天，要恢复基本正常的饮食，也就是说1天三餐，每餐不能吃得太少，比如术前每餐能吃1碗的，到这个时间了最好不要少于多半碗，中间可以加2餐点心，但是不要吃得太碎。因为胃是有非常好的弹性和韧性，术后1月内是快速恢复期，如果现在吃得太少，胃的容量小，以后恢复相对困难。我说得还是原则，要结合病人的具体情况，要有一个循序渐进的过程。以下是一些经常可能碰到的问题：1腹泻。原则上病人出院后所有食物都能吃，但是多数的病人在吃了油腻的食物后容易腹泻。这是因为食管或贲门手术后有消化道重建，消化和吸收功能需要时间来恢复的缘故。可以口服一些黄连素类的止泻药，饮食要适当调整。但是不要禁油，除非是症状严重者，可以暂时禁油。2反酸。多数病人术后都有不同程度的反酸水症状。这是因为贲门已经切除了，正常生理性的抗反流的机制已经没有了。长期严重反酸不但病人非常痛苦，而且会引起吻合口的糜烂，慢性炎症，甚至是吻合口的狭窄。患者可以口服洛赛克一类的制胃酸的药物，症状一般会明显好转，有些病人需口服比较长的时间。3吻合口狭窄。病人感觉吃饭还是有哽咽，甚至怀疑是否肿瘤没有切除，或是肿瘤复发了。术后的进食不顺是由于吻合口狭窄，和术前的肿瘤梗阻是完全不同的概念。吻合口狭窄的原因主要有：吻合口水肿，术后食管胃吻合口水肿等炎症反应一般需要三月才能完全消退；吻合口瘢痕的挛缩，尤其是有瘢痕体质的病人；术前肿瘤梗阻症状明显，肿瘤上食管扩张明显的；进行了术后放疗的；长期慢性吻合口炎症的，主要是严重胃酸反流。治疗上如果药物治疗无效的可以进行吻合口水囊扩张。4术后明显体重下降。门诊经常会遇到患者诉自己不少吃但是体重明显下降，甚至怀疑是否手术没有切干净。其实还是因为食管或贲门手术后有消化道重建，消化和吸收功能受影响的缘故。许多病人术后三个月复查时消瘦了20来斤。这一点也不奇怪，一般说来术后1年内都会消瘦，1-1.5年间体重稳定，以后慢慢有开始长肉了。5吻合口堵塞。典型的症状是病人的感觉突然连水都咽不下去了。通常是在病人吃瘦肉和粗纤维的食物以后，所以患者在吃这类食物时一定要嚼细了再下咽。否则容易堵塞在吻合口。治疗上，一般需要下胃镜将阻塞物取出即可。6 术后胃瘫。表现为术后病人吃啥吐啥，这主要出现在出院后早期，通常患者在进食重油腻食物，尤其是油腻的滋补品后，俗话说“把胃吃堵了”，专业术语叫：幽门梗阻或胃瘫。是由于胃动力不足或幽门（胃和小肠交接处）水肿或成角等因素引起的胃内食物无法通过幽门进入小肠。治疗上通常需要禁食，下胃管，输液营养支持，如果有鼻饲管可以鼻饲，大约需要20多天的时间慢慢恢复，可以试试药物和针灸，我个人觉得帮助不大，关键的是需要时间恢复。

食管是人体消化系统重要的组成部分,是将食物从口咽部传递至胃的长条形器官。食管癌的手术治疗往往需要作食管、胃的部分切除及重新连接。 手术后，由于胃的创伤、解剖位置的改变及迷走神经的损伤，患者正常的生理功能受到影响，往往出现餐后饱胀不适、返酸、恶心、呕吐等症状。同时，由于手术创伤而消耗了体内大量的蛋白质、脂肪等，术后往往会出现体重下降和营养不良，严重时可导致吻合口瘘等并发症。因此，食管癌手术后“怎么吃”非常重要。 食管癌术后到底怎么吃才科学合理呢？大体可分为以下四个阶段： 第一阶段：食管癌术后1-5天左右，此时患者处于手术的创伤愈合期，食管胃连接处尚未牢固，胃肠功能也还未完全恢复。这一阶段，医生会给予患者鼻饲饮食及静脉营养支持。患者处于“饿肚子”的状态。 第二阶段：食管癌术后5到7天左右，医生一般会安排患者进行碘水造影检查，检验吻合口状态及胃排空能力。若检查结果良好，患者即可经口进流质饮食，首先从少量温水逐步过渡到进食米汤、鱼汤等液态食物等。少食多餐，进食量可从每次几汤匙逐渐加量到每次100-200毫升，每天6-8次左右。 第三阶段：食管癌术后8天左右，患者大多可以进半流质饮食，如米粥，面条、馄饨、鸡蛋羹等，仍需遵循少食多餐的原则。若半流质饮食后患者无明显不适，状态良好，就可以安排出院了。出院后，一般再保持半流质饮食2周左右。进食后要进行适当的活动半小时左右，不能马上平卧，这样利于可预防、减轻返酸、呕吐等症状。 第四阶段：食管癌术后3周开始，患者可以慢慢向普通饮食过渡，仍需保持少食多餐一段时间。进食后可少量饮水，冲洗食管，清除食管内的食物残渣。睡觉时可垫高枕头，减少反酸症状。食物选择方面，应注意营养均衡，避免辛辣等有刺激性的食物，如辣椒、生葱、姜、蒜等，同时也要少吃熏烤及腌制食品。另外应格外当心，不要食用过热、过硬或粗糙的不易消化的食物，以免造成食管胃吻合处的损伤。 总之，术后饮食对食管癌患者来说是一件需要多加注意、精心安排的事。只有科学合理的饮食，讲究营养均衡与搭配，才能有助于术后生活质量的提高，机体免疫力的增强，从而预防肿瘤复发，延长患者的生命。本文系逄旭光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

上海市肺科医院胸外科 谢冬一、肺磨玻璃结节是神马东东？肺磨玻璃结节英文叫GGO（GGN），指在胸部CT检查时发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样，所以叫磨玻璃影。可以是弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部，看起来像一个小磨玻璃结节。一般而言，弥漫性生长的多数是良性病变，局灶性生长的容易是不好的东东。二、这些磨玻璃影是肺癌吗？大家不要谈到肺磨玻璃影就色变，不一定是癌。有时候，肺部炎症、 出血、 纤维化（炎症后遗留的瘢痕）都可以造成此变化，然而，在更多的时候还是恶性的。1.请问谢冬医生，这个那么像磨砂玻璃，这种是肺癌吗？不是的，这个是肺泡蛋白沉积症，患者的肺像铺路石一样。2. 那么，谢医生，这个磨玻璃影那么多，是不是也是肺癌呢？呵呵，这个也不是啦，这个叫马赛克灌注（Mosaic perfusion），是肺内通气灌注不一致的表现，主要是小支气管炎症，导致肺内局部积气，像马赛克拼图一样。不是肺癌，当然不用担心啦。3.元芳，你看，这个也像GGO，还有一个小空洞，但它是一个隐球菌感染（肺里面长蘑菇了），不是肺癌，不用担心。4. 谢医生，你看，这个人到处都是GGO，怎么办？元芳，你仔细看，它是弥漫性的磨玻璃影，这是肺淋巴管平滑肌肌瘤病，不是肺癌，不用担心。5. 元芳，你看下图是个肺外伤后的表现，也是弥漫性的GGO三、局灶性磨玻璃影长的快不快？元芳，你问对了，这个就是要看肺磨玻璃影的自然生长史，GGO早期肺癌的生长呈惰性表现，长大一倍所用的时间较长，故GGO的随访时间一般至少为3年。其实，只有20%的纯GGO在随访过程中病灶会变大，或变成混合型GGO；而只有40%的混合型GGO在随访中增大，或实变区增大，而且这个过程相对缓慢。肺磨玻璃影肯定是从小逐渐长到大的，不会一开始就变成巨无霸。在初期（<1厘米)往往很纯、密度很低、圆脸、边界也清晰，这时还不一定是恶性的，可以称为纯GGO，切除后多证实为腺瘤样不典型增生（AAH，癌前病变),或者是原位腺癌(AIS，对周围血管间质没有侵犯，不会转移，5年生存率100%)，甚至极端情况下也可能是微浸润腺癌（MIA，对周围血管间质侵犯<5毫米，也不会转移，切除后，5年生存率100%)。 当逐渐长大变坏时，可能会引起实性成分增加，变得不那么纯了，称为混合性GGO；有时，还会出现分叶、毛刺、空泡，胸膜凹陷，血管密集等改变，这时多数已经是恶性了，称为浸润性腺癌。可以进入人类的血管，发生肺内或全身转移。四、哪些磨玻璃影是坏东西？ 薄层CT配合三维重建，以及定期动态CT观察有助于鉴别良恶性GGO：伴有明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分（荷包蛋，中间厚，外周薄）的GGO提示恶性病变[2]；随访过程中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能；随访过程中，如GGO增大，病灶密度变实，或兼有肿瘤微血管CT成像征时，提示恶性病变。以下类型的GGO都要当心了：1.空泡型GGO2.胸膜凹陷3. 支气管充气征4.荷包蛋型其他比较典型的病例可以参考谢医生的另外一篇文章磨玻璃结节早期肺癌的典型特征与病例（GGO）http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/kongdu_4679749988.htm五、局灶性肺磨玻璃影如何随访 谢医生，我有一个小磨玻璃影，小于8mm大小，怎么随访呢？当被查出肺毛玻璃影/肺小结节影时，不必惊慌：在很小、纯的时候，可以随访观察，一般来讲<8毫米都可以3-6个月随访一次胸部ct平扫；如果已经>8毫米，或随访有长大趋势，或出现许多恶性的征象，那就要下决心早点治疗去除。六、肺磨玻璃影如何选择术前检查1.是否需要行PET/CT检查（PET/CT一般医保不报销，7000元一次，可以全身体检）GGO病变，一般SUV摄取值较低，PET/CT检查对它的价值有限，一般不推荐。2.是否需要行增强CT检查（神马是增强CT，就是做CT的时候给你静脉打药水）对于所有纯GGO，一般不需要做CT增强扫描;但mGGO、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部CT增强扫描。3.是否需要行气管镜、骨扫描检查对于纯GGO，术前气管镜以及骨扫描等检查的阳性率低，一般不必做太多相应的检查。4.GGO病灶是否需要抗炎治疗其实，多数GGO病灶，抗炎治疗是没有效果的，但大家一般还是希望试试看，有希望总比没希望的好。七、如何选择手术方式治疗肺磨玻璃影 目前多数学者同意，微创胸腔镜手术是磨玻璃影早期肺癌的首选治疗方式，具体的手术方式包括单孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜、三孔胸腔镜以及剑突下胸腔镜。 神马是单孔胸腔镜？ 单孔胸腔镜，顾名思义，就是一个洞洞进去做的胸腔镜手术。详细介绍，可以看谢医生的介绍：肺磨玻璃结节的微创手术治疗——“单孔”胸腔镜http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/kongdu_4168886097.htm 肺磨玻璃结节的微创手术——胸腔镜肺段切除http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/kongdu_4682553900.htm 微创手术靠谱吗，效果跟开大刀一样吗？ 当然靠谱了，现在最新数据表明，微创手术治疗肺癌预后优于开大刀，因为创伤小，保护了患者术后的免疫力。八、磨玻璃影那么小，医生如何定位它？ 如果GGO不紧靠胸膜，单纯肉眼或者胸腔镜没法发现它，只能靠手去触摸。且不说胸腔镜口子那么小，无法用手进行触摸，即便是开胸，用手仔细摸，也不一定能准确触摸到病灶在哪里。这样给手术医生造成了定位困难，怎么办？怎么办？难道要等到肿瘤长大，能够用手摸得到才手术吗？那样岂不是耽误了治疗机会了？ 别慌张，我们有以下方法来定位：术前定位的方法包括：CT引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射（就是打点颜料）、放置微弹簧圈（放个小圈圈）、Hook-Wire定位（拉个钩子）、放射性示踪剂注射（打点药水，这个有轻度辐射，国内不怎么用）；经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧圈等（这个牛逼，技术先进，就是费用太贵，少说也要2万吧，屌丝就算了，土豪随意）。术中定位包括：术中胸腔镜B超探头定位（术中拿个B超看看），术中CT定位（手术医生要吃射线，命苦啊）。九、我有多个磨玻璃影怎么办？ 临床上，许多患者，现在会遇到同时发现肺内多发GGO病变，有些病人被告知，他的肿瘤转移了，双肺转移，晚期了，生命只有几个月，完蛋了，被吓死了。其实不用那么紧张，事实上，它们是同期多原发肺癌，而不是转移性肺癌，就像孪生的多胞胎兄妹一样，只不过一起出现了，他们都是早期肺癌。这种情况下，不必慌张，有些患者是一个主病灶，伴有多个小GGO，其实只需要切除这个主病灶，其他小GGO不成气候，可以随访。还有些病人是多个主病灶，分布在不同的位置，这种情况下，可以采用同期手术的方式，把它们一锅端，一次手术解决所有病灶。 元芳，你看，下面这个病人，身上有4个肿瘤，我们把它4个肿瘤一次全切除了，每个肿瘤类型都不一样，你相信它们是转移的吗？ 其实它们每一个都是独立长出来的，每一个都有自己的性格脾气。元芳，你看，下面的病人也是的，肺里面3个GGO，完全不同的类型，我们采用两边各一个小洞，一次性把它们都解决了，患者3个病灶都是早期肺癌，术后不用化疗。十、磨玻璃影需要放化疗吗？ 多数磨玻璃影患者术后病理提示是早期肺癌，并不需要化疗和放疗。只有极少数的混合性GGO如果病灶直径很大，或者合并淋巴结转移才需要化疗。十一、磨玻璃影需要靶向治疗吗？ 目前研究还没有证实靶向治疗对于磨玻璃影患者有好处，除非有病灶因为肺功能低下而无法切除。我们常规建议患者术后做基因检测，将来，万一复发了，可以考虑靶向治疗，给患者留条后路。十二、磨玻璃影术后如何复查 磨玻璃影的术后复查跟常规肺癌类似，只是不用频繁做骨扫描及头颅磁共振。 十三、大老虎与小猫咪 总结一下，肺磨玻璃影，如果是弥漫性的，一般不是恶性的，如果是局灶性的要当心一点，特别小的，只需要随访随访，平时注意增强体质，如果病灶变大变实了，也不用太紧张，也多数是早期肺癌，目前微创手术能够根治它。take it easy！ 过去提到癌症，总认为它是大老虎，其实很多GGO早期肺癌只是一个小猫咪，它病灶小，生长慢，危害没有想象中的那么大，现在的医学都能帮助你，早期微创手术能根治，开完刀4-5天就可以回家了，千万不要被它吓倒了，祝您早日康复。十五、最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周二、周五下午专家门诊 上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼或者住院部1号楼6楼医生办公室。

一问：什么是手汗症？手汗症是因紧张、兴奋、压力或夏天高温时，交感神经机能亢进造成手掌排汗异常增加，甚至手汗如雨，涔涔而出。二问：手汗症一定要治疗吗？那要看手汗症的具体情况与临床症状。出汗是人体调节体温的手段，当人心情紧张、感到有压力的时候，自然出汗会多一些，但如果出的汗超出了调节体温需要的量，就属于多汗了，这是由于人体交感神经始终处于亢进状态所致，这是手汗症的基础。人体多汗包括腋汗多、脚汗多、头汗多，而手汗症则是多汗中最常见的一种。 对于体温偏高，或有继发性其他内分泌疾病者偏于代谢旺盛的，手汗作为一种调节体温的途径，也不一定是坏事。当然，对于正常人的手汗症，对身体健康没有大妨碍的病症，症状就是手汗多，特别在夏天，手汗多出，状如雨下，甚至多则欲滴，给患者的日常工作生活造成了一定的困扰。所以如果症状明显，汗出涔涔，既不舒适，也多窘况，其治也是应该的与必需的。以前，手汗症并不被认为是病，现在，不少人对生活要求开始提高，所以来求诊的人也越来越多，他们比较注重自己在社交场合表现出来的仪态举止和给人留下的印象。三、手汗症如何分类？手汗症是一种根据手汗症发生的原因，可以分为原发性手汗症和继发性手汗症。原发性手汗症则是由交感神经功能的亢进所致，比继发性手汗症更为常见。交感神经的主要功能之一是汗腺分泌汗液增多。当机体处于紧张活动状态时，交感神经活动起着主要作用。此与人的活动状态与心情状况有较大关系。继发性手汗症是发生某些疾病之后发生的，如内分泌疾病、代谢性疾病、精神性疾病等，比如甲亢、更年期综合征、精神障碍，还有在做某些内分泌治疗的时候，都会发生手汗增多。四、手汗症目前西医主要外用法保守治疗的方法是什么？ 外用法，主要是用一些降低局部交感神经兴奋，减少手部汗腺分泌的药物外搽或用药水泡洗。五、手汗症目前西医主要内科法保守治疗的方法是什么？内科法，有口服药。但其效果短暂且有副作用，无法长期根本治疗。且在抑制手汗的同时，也抑制全身的汗腺分泌，相对来说副作用比较大。六、手汗症目前西医手术治疗方法有哪些？手术疗法主要有三类：一是，用传统手术法。是从背部中央切入，把两侧第二、第三交感神经节切除，此法手术时间、复原时间较长，术后有一5~7厘米的伤口，疼痛较严重。有创伤大、恢复慢等不足。二是，电视胸腔镜下作胸交感神经切断术。通过在患者双侧腋下各切一个2cm左右的小切口，在胸腔镜的精确指引下，利用电视监测系统，快捷地切断引起手汗症的胸交感神经。胸交感神经切除术的并发症。本法亦可发生各种并发症。其并发症可以分为一般性和特殊性两种。一般性并发症：多与胸腔镜手术及麻醉有关。如气胸、血胸，出血，对心肺功能的影响等，有内镜手术经验的医师多可避免；特殊性并发症：多与交感神经节切断有关。如霍纳氏综合征、代偿性出汗、手汗症复发、一过性多汗、肋间神经痛、感觉异常、幻觉流汗、味觉流汗等，此术后并发症较严重，术者必须对之有充分的认识并积极地预防。三是，胸腔内镜烧灼术。基本步骤基本与前相同，但不是切断，而是用烧灼法烧灼。此采用全身麻醉，其手术时间、复原期较短，疼痛轻。偶有胸痛感。但本法局限，例如先天性肺粘连，或曾患过胸膜炎、肺疾病，及曾接受过手汗症手术治疗的人都不适用此种方法。七、手汗症的微创蛋白注射法是怎么回事？注射乙酰胆碱能变体阻滞剂。主要原理是:汗液主要来自汗腺，而这些汗腺均受交感神经支配，而乙酰胆碱能使汗腺分泌，如体内的乙酰胆碱分泌被阻断，汗腺分泌就会停止。这种蛋白制剂注射能起到阻隔出汗部位的交感神经，从而减少乙酰胆碱的分泌。此种方法并发症少些。一般在注射 48～72小时出汗明显减少疗效维持6～8个月。但此种方法要反复微创注射，也不是根治方法。药物本身也有副作用。也有人尝试局部打腊肠杆菌毒素（BOTOX）,但其有效时间仅有数个月。综前所述，无论是那种手术，都有创伤，都要用麻醉，都要有个恢复时间的过程，都要引起周围软组织的损伤或破坏。也有一定的并发症或术口疤痕等。八、西医手汗治疗方法是否抑制了全身汗腺的分泌？用西药内服法治疗，因为是广泛部位地抑制了交感神经功能，从而有此可能引起全身的汗腺功能受到抑制，致全身流汗明显减少。用西药外用药浸泡，对全身汗腺抑制无多影响，但对手汗抑制作用也不是很大。用西医手术治疗，既使手汗减少，也使腋下的汗出减少。九、手汗症术后对全身散热有无影响?对于前述一些影响全身或腋下正常流汗的治法，对于全身散热有所降低，对体温调节或多或少有些影响。至于身体是否会通过增加其他部位泪腺分泌以弥补局部汗腺功能的不足，这不能一概而论。但如果是服用了全身性药物，则就不可能增加其他部位的汗腺分泌了。即汗腺无法起代偿性作用了。十、手汗症手术后对于手汗的局部有何副作用？主要是四方面的副作用：因手部流汗减少，身体可能出现其他部位出汗变多，即所谓代偿性流汗；手部因出汗变少，手部的皮肤变得干燥，甚至秋冬季节易于皲裂，有的一年四季要擦润肤类手霜；部分人手部因汗出减少，而得干燥性皮炎；少数人会有复发的现象（约<2%）。

手汗症的并发症如下： 1.代偿性出汗：手汗没了，但从身体其它部位流出。 2.气胸。 3.血胸。 4.皮下气肿：皮下组织有气体积聚。 5.复发。 6.疼痛。 7.颜面出汗受阻（Hornor’sSyndrome）。

随着生活水平逐渐提高，我们国人的健康意识越来越强，低剂量胸部CT体检的朋友越来越多，随之而来的是越来越多的肺部结节患者，门诊最常见问题就是：“医生，我这是良性的还是恶性的呀？”，下面简单的给大家介绍一下。 大小很重要，一般情况下，直径小于5mm的结节是良性的多无需处理，定期随访即可（随访时间根据结节大小，及有无实性成分而不同，具体参见下图）。特殊情况有：既往有其他恶性肿瘤疾病史的患者，新发小结节，要怀疑转移病变；小结节定期随访患者，进行性增大至5mm；我们手术过小结节进行性增大至4mm，术后病理原位癌，当然这类患者定期随访，暂缓手术也是不影响疗效的。 对于大于5mm的结节，要充分重视了，一般会根据您CT上结节的大小、形态、密度、周围有无毛刺、有无微小血管改变等等，给您一个倾向性的良恶性判断，必要时会建议您进一步行三维重建CT或是穿刺，甚至是胸腔镜微创手术。 随着普胸外科手术的二次革命性进展，一是胸腔镜手术，二是肺段切除术地位的确立，越来越多的小结节早期肺癌患者得到了最佳治疗，微创切掉了最少的肺，还解决了大问题。本文系李成强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

http://www.shzzlw.com 全国手汗症微创治疗协作、手汗症治疗网手汗症是一种由外分泌腺引起多汗的疾病，原因不明，虽对身体健康并无大碍，但由于手掌、足底及腋下多汗，有时头颈、躯干、腹股沟或会阴也易多汗。汗浸往往淋漓不止，会给生活和工作或社交带来难堪与妨碍。 非手术治疗方法包括收敛剂、止汗剂、镇静剂、抗胆碱能药物、催眠疗法、心理疗法、电子透入疗法、针灸等，除抗胆碱能药物外均无明确疗效，但因其副作用而限制其应用。 电视胸腔镜胸交感神经切除是目前治疗手汗症的唯一有效且持久的方法。 近年来手术不断的改进，现在我们采用双侧胸第三交感神经干切断术代替传统的胸第二交感神经切断（除）术治疗手术症，效果确切满意，明显降低了术后代偿性多汗的可能，代偿性多汗发生率低于6%。 到2008年底在短短的5年时间里我们已成功开展胸交感神经切断术治疗手汗症手术近800例，病人来自包括港澳台在内的全国各地，还有不少世界各地的侨民。所有病人无严重病例发生，疗效显著。香港文汇报及省内外多家电视、电台、报纸、期刊、杂志等多家媒体多次报道，同时我们全方位、多层次地开展手汗症临床和基础系列研究，并获得初步成果，发表专题论文24篇（其中SCI源杂志2篇，中华医学会系列杂志12篇，其他国内权威杂志10篇），出版国内首部手汗症专著1部。在临床和科研方面处于国内领先地位，举办国家级和省级手汗症学习班各1期，多次应邀在国家级学习班和研讨会上作专题报告。多项手汗症科研课题列入省科技厅重点项目、省自然科学基金项目等。 我们的工作因此获得国内外同行的肯定和赞许，2009年4月应中华医学会心胸外科学会胸腔镜外科分会委托将成立全国手汗症微创治疗协作组。2008年底甚至有约旦的医生远赴我院学习手汗症治疗。