吉林大学口腔医院牙体牙髓病科科普号

治疗前 患者因右上乳牙缺损变色伴上前牙间隙，牙齿形态不良来诊，当地给出方案需要拔除种植，患者寻求最佳治疗方案来诊 治疗后 治疗后即刻 患者非常满意，改变了患者牙齿美观问题，乳牙的一度松动问题以及牙齿外形整齐度等，告知3个月后需要二次抛光处理。整个过程历时50分钟，美学修复后，患者面容整体年轻度及美学效果大大提升，期待为更多前牙发育不良，期待变美的患者来诊。

治疗前 治疗后 我想说的是，前牙微创树脂美学修复需要的更多的是医生的耐心与技巧，患者的配合与领悟，以及后续长期随访的决心，优点:不进行牙齿预备，保护天然牙齿，改变牙齿形态，可塑型及可重复性强，目前最为微创的美学修复方式。缺点:可能需要患者谨慎使用，避免前牙切割硬物，半年左右定期随访观察。目前近两年已进行数十例病例的随访，疗效很好，毕竟几个小时就轻松解决牙齿形态是件很有成就感的事情，所以希望帮助越来越多的患者解决美观问题。 一个小时，轻松中解决间隙问题，将左下前牙瓜子豁一并处理，患者很是满意

辛伐他汀是羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶的抑制剂，是目前临床用于降低胆固醇、预防心血管疾病的常用药物。Mundy等首次报道他汀类药物能诱导成骨细胞和骨髓细胞中的骨形成蛋白2（Bone morphological protein2，BMP-2）基因的表达，说明其具有提高骨密度，促进成骨的作用。通过局部应用载辛伐他汀支架增加拔牙窝内TGF-β、BMP-2和VEGF信号分子的表达促进成骨，加速和提高新骨形成的速度与质量，可有效地防止拔牙后牙槽嵴的吸收【1】。另外观察发现，辛伐他汀对损伤造成的牙周组织吸收具有抑制作用并促进缺损组织再生【2】,说明辛伐他汀对牙周组织再生和重建具有积极作用。辛伐他汀口服给药经过肝脏首过代谢后，其生物利用度仅为2.4%，骨组织的吸收则更少；而大量应用辛伐他汀却会导致肌毒性和肝毒性等毒、副作用【3】，加重患者的痛苦和经济负担，因此，不能满足临床应用的要求 。载辛伐他汀支架材料【1】虽然可部分地提高辛伐他汀的生物利用度，降低毒、副作用，但该载辛伐他汀支架材料的缓释效果不是很理想，临床操作不方便，需要进一步改进剂型。本研究是将本实验室制备的载辛伐他汀缓释、控释微球（发明专利号：ZL200810050306.2）与适当赋形剂、防腐剂结合制成可注射性缓释软膏。以大鼠切牙拔牙窝为检测新骨形成的模型，将软膏注入拔牙窝，通过钼靶摄影测量和组织学观察来评价可注射性缓释辛伐他汀软膏促进牙槽骨缺损再生修复的效果。1材料和方法1.1可注射性软膏的合成 实验组（缓释软膏1）：精确称取本实验室制备的载辛伐他汀缓、控释微球干燥粉末0.1g（含辛伐他汀0.01g），明胶0.2g，甘油1ml，去离子水2ml。室温下，超声混合均匀呈凝胶状，密封入注射器中。分别以辛伐他汀干燥粉末0.01g和PLGA空白微球粉末0.1g代替载辛伐他汀缓、控释微球干燥粉末，其余成分及工艺相同合成其他相应软膏（缓释软膏2和空白软膏）。所有的软膏经钴60照射消毒、灭菌，4℃保存、备用。1.2动物实验108只清洁级雄性Wistar大鼠（吉林大学实验动物中心），体重（180g±5g）。在22℃，40%湿度，12小时日光循环条件下，自由进食，饮水，标准饲料喂养。大鼠随机分为：①缓释软膏(1)组；②缓释软膏(2)组；③空白软膏组。每组36只。在0.3ml/kg的速眠新注射液（军事医学科学院长春军事兽医研究所）全麻下，拔除右下颌中切牙，实验组和对照组拔牙窝内分别注满相应的软膏,外敷以牙周塞治剂。术后禁食水2小时。喂饲软食2天，连续3天给予氨苄青霉素钠（60mg/kg）。于术后1，2，5，8，11，14周各组分别随机取6只动物，速眠新(0.3ml/kg)麻醉后，采用4%多聚甲醛通过MINI型灌流泵进行恒速灌流固定。固定完全后，分离下颌骨置于4%多聚甲醛内加强固定24小时。1.3 下颌骨标本的钼靶摄影应用钼靶摄影机 (Sitto,IMS公司)对去除软组织的下颌骨标本进行摄影，投照参数为29kv,8-11mAs ，照片通过扫描仪EPSON3490扫描（参数设置：48位全彩，1200dpi），保存图像以备分析。应用图像分析软件IPP6.0（Media Cybermetics,美国）对各组图像的切牙拔牙窝范围的灰度值进行对比分析，评价拔牙窝内骨密度改变的情况。1.4 组织学观察下颌骨标本放入10％EDTA溶液中脱钙，垂直于下颌骨长轴切取从下颌第一磨牙近中邻面至其远中3mm处的连同部分下颌第一磨牙的颌骨组织块，常规脱水、浸蜡、包埋、切片，厚5μm，HE染色，光镜观察。1.5 统计学分析应用统计分析软件SPSS13.0对测定数据进行t检验，以P＜0.0 5为差异具有统计学意义。2结果2.1 载辛伐他汀缓释、控释微球干燥粉末（图1）与赋形剂、防腐剂加工合成后成为均匀、稳定的凝胶体，室温放置无沉淀（图2）。该凝胶在37℃下具有一定的流动性，可经由注射器软针头将软膏充分注射到所需部位，操作方便。2.2 动物术后安静，在笼中可自由活动。拔牙窝周围牙龈、粘膜无红肿等异常表现。术后2天可正常进食水， 5天可见拔牙窝表面牙周敷料脱落，完全为上皮组织覆盖。2.3 每个下颌骨标本的钼靶摄影照片经IPP6.0软件分析的结果如图3所示。术后1周，实验组和空白组拔牙窝骨密度接近，未见明显的差别（P>0.05）；2周和5周，缓释软膏（2）组的骨密度明显高于缓释软膏（1）组和空白组（P<0.05）；5周后，缓释软膏（2）组的骨密度随时间的增加而逐渐降低，空白组从术后1周至14周，骨密度经历先降低后逐渐增加的过程；而缓释软膏（1）组在整个实验周期内的骨密度均较接近，除第2周外，其余时间点间无明显差异（P>0.05）。2.4组织学观察组织学观察发现，随时间的延长，拔牙窝内新生骨小梁的宽度及密度逐渐增加，可见骨改建表现。术后1周，各组间无明显差别,拔牙窝内有炎性细胞浸润。术后2周,缓释软膏(2)组可见较稀疏的编织骨，周围可见成骨细胞；缓释软膏(1)组拔牙窝骨壁邻近区域有少量新骨形成；空白软膏组有少量新骨形成伴有炎性细胞浸润。术后5周，缓释软膏(2)组牙槽窝内可见较密集新生骨；缓释软膏(1)组牙槽窝内可见新生骨增加，并有骨岛形成；而空白软膏组形成的新骨较少且分散，仅限于牙槽窝骨壁附近，伴有炎性细胞浸润。术后8周，缓释软膏(1)组可见致密的编织骨，缓释软膏(2)组牙槽窝内可见新生骨，但较稀疏；空白软膏组周围有较多稀疏的新骨形成。术后11周，缓释软膏(1)、(2)组拔牙窝内均被新生的编织骨代替，但缓释软膏(1)组较(2)组新生骨表面骨沉积线明显,骨小梁更致密。术后14周，缓释软膏(1)组较(2)组新生骨沉积线明显,骨小梁致密，数量多。空白软膏组牙槽窝周边有较多骨小梁形成，牙槽窝内骨小梁较稀疏讨论自体骨移植修复骨组织缺损常导致继发损伤，而且塑形性较差，限制了广泛应用，特别是在较大的骨组织缺损情形下。羟基磷灰石和磷酸三钙植入骨缺损区，缺乏骨诱导性，降解速率与骨形成速率不协调，其应用效果也不理想。PLGA等可生物降解材料降解速率和物理性能可控，但只依靠骨传导成骨，骨形成作用有限。应用骨髓间充质干细胞、转基因技术及骨组织工程【4】等技术治疗骨缺损方面的研究是目前研究的热点之一，但因生物安全性、操作复杂及造价昂贵而不被患者广泛接受。因此，方便、安全、经济、实用的骨组织缺损修复、治疗技术将具有广阔的应用前景。他汀类药物在临床上被广泛应用于降低胆固醇，治疗高脂血症和动脉硬化。体内、外研究发现他汀类药物具有激活成骨细胞、促进骨形成的作用【5,6】。本研究利用实验室前期制备的载辛伐他汀缓释微球为功能成份、配制操作方便的可注射性软膏，应用于大鼠切牙拔牙窝，通过牙槽窝愈合过程中的新骨形成情况来评价载辛伐他汀缓释软膏的成骨效应。通过调节温度，可注射性软膏具有一定的流动性，可经由注射器将软膏充分注满拔牙窝；软膏又具有一定的稳定性，在缺损区可保持一定时间以充分发挥促进成骨的作用。本研究所应用的载体材料及赋形剂等可逐渐降解成羟基乙酸和丙酸，进入三羧酸循环, 最终以CO2和H2O的形式排出体外【7】不影响骨代谢，而且可为新形成的骨组织继续生长提供空间。拔牙窝的愈合过程中主要表现为血凝块的机化，成骨细胞分化、成熟，骨基质的分泌、矿化，类似于骨组织缺损的修复过程。本研究利用大鼠切牙拔牙窝的骨愈合过程评价合成软膏的成骨效应。由于大鼠等小动物的骨组织密度较低，利用对少量矿化组织较敏感的钼靶射影能够更好地分辨细小的骨小梁等微观结构的变化，而且对照射的组织破坏较小，不影响后续的研究。拔牙窝的组织学特征变化的趋势与骨密度改变的情况相对应，术后1周各组间无明显的差别, 说明拔牙窝内的血凝块机化过程是拔牙窝愈合、骨组织修复的必要准备阶段。空白组牙槽窝的骨密度变化与拔牙窝的正常愈合过程类似，先有骨吸收、密度减低的阶段，后逐渐提高，说明骨形成增加。缓释软膏(2)组内的功能药物辛伐他汀仅需扩散和渗透经过明胶等环节，具有较弱的缓释效应，可较快速地发挥药效，牙槽窝内骨密度表现为先逐渐增强后又逐渐减弱，这可能与辛伐他汀初始浓度较大、成骨作用较强，后期随药物的代谢、消耗而减少，局部的药物浓度降低、成骨作用减弱有关。缓释软膏(1)组的功能成份--辛伐他汀需经扩散和渗透等环节释放出来，需要较缓释软膏(2)组更长的时间才能发挥药效，表现为2、5周的促进成骨作用低于缓释软膏(2)组，随着缓释软膏(2)组的辛伐他汀药物浓度降低，而缓释软膏(1)组的辛伐他汀始终以接近匀速地释放，促进成骨的优势逐渐显现出来，5周后牙槽窝的骨密度逐渐提高，新生的骨小梁逐渐增多、增宽。骨缺损修复过程中既有骨形成也有骨吸收【8,9】，在本研究中拔牙窝内新生骨小梁的宽度及密度随时间的延长、药物的作用及代谢而有增减说明骨缺损修复是包括骨形成和骨吸收的骨改建过程。空白组的炎症反应较其余组明显，说明辛伐他汀具有一定的抗炎作用【10】。如将缓释软膏(1)、(2)组合并（复合软膏）应用于拔牙窝，其促进成骨的效应是否更佳有待进一步研究。本实验室合成的可注射性缓释辛伐他汀软膏制备工艺简单，应用方便，通过缓慢释放功能药物，为新骨的形成提供诱导因子又能为新骨生长提供支架，兼具骨传导和骨诱导的双重作用，促进新骨形成；同时，辛伐他汀具有一定的抑菌作用。研究表明可注射性缓释辛伐他汀微球软膏可有效促进牙槽骨缺损的骨再生修复。参考文献1.吴哲,孙宏晨,刘树泰,等。聚乳酸-羟基乙酸-辛伐他汀对拔牙术后剩余牙槽嵴吸收影响的实验研究。 中华口腔医学杂志，2006，41（12）：747-750.2.刘树泰,孙宏晨,臧光祥,等。Simvastatin抑制实验性牙周组织吸收的体内研究。实用口腔医学杂志， 2008，24（1）：145-1473. 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他汀类药物能诱导成骨细胞和骨髓细胞中的BMP-2基因的表达，具有促进成骨的作用[1]。辛伐他汀口服给药经过肝脏首过代谢，生物利用度很低，骨组织的吸收更少，远远达不到骨形成部位所需要的剂量；而大量应用辛伐他汀却会对肝脏、肌肉组织等有毒、副作用，因此，常规用药方法已经不能满足应用辛伐他汀促进成骨实验和临床应用的要求 。可以长期释放辛伐他汀又能保持其生物活性的缓释制剂的研究将具有重要的理论意义和应用前景[2]。载药微球已开始应用于组织工程支架，并取得了一定的促进细胞生长、增殖及组织修复效果[3,4]，但尚未有关于载辛伐他汀缓释制剂方面研究的报道。可生物降解聚合物载体材料生物相容性良好，在体内较稳定，可生物降解吸收，降解速率及周期可调控，是一种理想的载体材料。其中PLGA应用较广，作为载体、支架已经应用于骨、皮肤和神经等组织再生工程，效果很好。本研究拟利用PLGA制备载辛伐他汀缓释微球，作为应用辛伐他汀的新形式。1. 材料辛伐他汀（美国默克公司）；聚乳酸-羟基乙酸（PLGA），购自山东岱罡生物制品公司；聚乙烯醇（PVA），二氯甲烷（CH2CL2），Tween-80，氯化钠（NaCl），均为分析纯，北京化工厂。光学显微镜（Olympus），扫描电子显微镜（SEM）（JEOL JEM-6700F），红外光谱仪（FTIR）Nicolet Avatar360型，紫外-可见光光度计Lambda800，动态光粒子尺寸分析仪Zetasizer-nanozs。2. 方法2.1 PLGA空白微球的制备将0.09克PLGA溶解于3ml二氯甲烷中，使成为均匀混合液，缓慢加入到700rpm搅拌中的30ml 1.5%PVA水溶液（含2%Tween80）中，继续搅拌1.5小时，37℃减压旋转蒸发1小时，除净有机溶剂，18000rpm离心，去离子水洗3次，真空干燥48小时，得到白色粉末。2.2 PLGA载辛伐他汀微球的制备载辛伐他汀微球按如下步骤制备：（1）将PLGA与辛伐他汀按质量比3：1共同溶解于二氯甲烷中，形成均匀的分散液；（2）1.5%的PVA水溶液加入吐温80（2%体积比）和氯化钠，700rpm电动搅拌，持续30分钟；（3）将（1）溶液缓慢加入到（2）溶液中，700rpm，连续搅拌1.5小时；（4）37℃减压蒸发1小时，以充分去除微球中的有机溶剂，18000rpm离心10分钟、水洗、真空干燥48小时，获得载辛伐他汀微球粉末。2.3 PLGA载辛伐他汀微球及空白微球的检测分别取干燥的PLGA载辛伐他汀微球及空白微球粉末0.01g，超声分散到2ml去离子水中，分别滴在载玻片、硅片上，真空干燥，相应处理后，通过光学显微镜和扫描电镜观察微球表面形态；其余分散液应用动态光粒子尺寸分析仪测定微球粒径。取干燥的载辛伐他汀微球粉末0.03g，加入1ml乙腈和2ml 0.1M磷酸盐缓冲液，24小时后，紫外-可见光光度仪检测、分析，以确定辛伐他汀是否包入微球及计算载药量、包封率。计算方法：理论载药量=药物总量/ 药物与聚合物总量*100%；实际载药量=微球内的药物总量/微球总量*100% ；包封率=实际载药量/理论载药量*100% 。2.4 PLGA载辛伐他汀微球中药物的释放分别取干燥的PLGA7525载辛伐他汀微球（表2，6号）、PLGA5050载辛伐他汀微球（表2，3号）及空白微球PLGA7525（表1，2号）、PLGA5050（表1，4号）粉末各0.015g，用5ml等张磷酸盐缓冲液（pH7.4）分散，37℃水浴；于1，3，5，7天，2-8周，分别取3ml上清液，用新鲜磷酸盐缓冲液3ml补足原液；紫外-可见光光度计Lambda800检测各试样于238nm处的吸收值，通过标准曲线方程求出各试液中辛伐他汀浓度，计算出累积释放量，确定各组载药微球的辛伐他汀释放曲线。通过标准曲线方程，溶液中辛伐他汀的浓度（C）的计算方程式为C=（A-0.02918）/0.01096(10-6g/ml)，A为各时间点测得的被检测溶液的紫外吸收值。3. 结果3.1 PLGA空白微球的特点 PLGA可制备成不同粒径的微球，微球为圆形，表面光滑，大小不一（图1B、C）。平均粒径范围从358nm到1768nm，可满足制备不同降解速率载药微球的需要。空白微球的粒径随分子量的增加而递减（表1），这为后面制备不同粒径及药物释放速率的载辛伐他汀微球提供了载体材料的选择依据。表1 PLGA空白微球特点Tab1 Characteristics of empty PLGA microspheres编号聚合物、分子量 聚合物量（g）平均粒径（nm）1PLGA7525，1w0.217682PLGA7525，2w0.212583PLGA5050，1w0.28694PLGA5050，2w0.2358从表1中可以看出，应用PLGA制备的空白微球的粒径随分子量的增加而递减，粒径范围较宽，所制备的载药微球的药物释放速率范围也应该较大。以PLGA制备的微球，为较规则的圆形，表面光滑，粒径不同，这恰好可以满足不同载药量、药物释放速率及释放周期的微球制备要求，所制备的载药微球在应用中可保持药物持续、长效释放。CABAB图1 光镜下辛伐他汀在去离子水中的形态（50X）(A)、PLGA5050 空白微球的光镜照片（50X）(B)和SEM照片(C)Fig 1 Sim dispersed in H2O(50X)、PLGA5050 empty microspheres under optical microscope (50X)(B) and SEM(C)3.2 PLGA载辛伐他汀微球的特点光镜下，以PLGA制备的载辛伐他汀微球为圆形，表面光滑，大小不一（图2A、B）。平均粒径范围从213nm到8430nm，微球的详细参数见表2。因辛伐他汀不溶于水，将其超声处理后可在去离子水中表现为分散的晶体形态，不规则分布，无载药微球的规则形态，而且微球制备过程中的液相中也未见类似的晶体形态结构（图1A），可在一定程度上说明辛伐他汀已被包入聚合物微球中。SEM观察，微球表面形态均为球形，粒径大小不一，表面光滑、圆整，无粘连；有的微球表面可见有微孔（图2B）。表2 PLGA载辛伐他汀微球的特点Tab 2 Characteristics of PLGA microspheres loaded-Sim编号PVA溶液(ml)二氯甲烷（ml）聚合物聚合物:辛伐他汀微球平均粒径（nm）载药量（%）包封率（%）1151.5PLGA505010：184300.9910.972151.5PLGA50505：119302.4817.333151.5PLGA50503：12133.6218.094303PLGA752510：132232.5530.565303PLGA75255：114007.0535.276303PLGA75253：139110.1740.673.3 PLGA载辛伐他汀微球释放辛伐他汀的检测结果在37℃水浴，pH7.4 PBS环境中，辛伐他汀释放曲线显示，微球中辛伐他汀的释放特点接近零级释放动力学特征，说明所制备的载辛伐他汀微球具有缓释性，释放时间达8周以上。PLGA载辛伐他汀缓释微球的辛伐他汀释放速率可通过选择不同聚合比例的PLGA来调节。PLGA7525载辛伐他汀微球的辛伐他汀释放特点如图2C所示，辛伐他汀从微球中释放的速率较平缓，表现为3相释放，具有显示药物缓释的平台期。CBA 图2 PLGA7525，聚合物/辛伐他汀=3：1，载辛伐他汀微球光镜(A)( 100X)、SEM照片(B)和辛伐他汀释放曲线（C）Fig2 PLGA microspheres loaded-Sim (PLGA7525,polymer/Sim=3:1) under optical microscope(100X)(A)、SEM(B) and release curve of Sim(C)4. 讨论辛伐他汀等他汀类药物，属于羟甲基戊二酰辅酶A（HMG -COA)还原酶的抑制剂，常温下为白色粉末，难溶于水，易溶于有机溶剂。临床上已被广泛应用于降低血胆固醇和低密度脂蛋白（LDL）。近年来研究发现，以辛伐他汀为主的他汀类药物可促进成骨细胞的增殖，促进骨组织形成。辛伐他汀可激活BMP-2启动子，可靶向选择性地作用于骨组织，对骨质疏松有治疗效果[1]，并且对骨形成和骨矿化有积极作用，而且可降低发生骨折的风险，另有研究发现，辛伐他汀可抑制骨丧失，促进皮质骨形成，细胞学研究发现，辛伐他汀可促进骨髓基质细胞向成骨细胞分化，抑制向脂肪细胞分化。动物体内实验证实，辛伐他汀可加速局部骨缺损的修复[5]，进一步研究发现辛伐他汀具有诱发调控血管形成、成骨细胞分化和骨形成的相关生长因子VEGF、BMP-2、Cbfa1早期表达的作用[6]。辛伐他汀还具有抑制破骨细胞性骨吸收的作用[7]及增强巨噬细胞免疫功能、抑菌效应[8]等。本研究即应用辛伐他汀的促进骨形成、抑制骨吸收及炎症反应的积极作用，将其制备成适合应用的成骨材料。但是辛伐他汀在应用时还有嗜肝性，肌毒性[9]，特别是在较大剂量、长期服用的情况下，其毒、副作用较大；而且多次用药患者的顺应性较差，加之价格较昂贵，临床应用中患者的经济负担较重。因此，研制具有缓释、控释效果以提高生物利用度的载辛伐他汀缓释制剂，将具有潜在的应用前景。缓释、控释药物剂型具有可改变药物溶出速度，维持稳定的血药浓度；抗氧化、提高功能药物的稳定性，减少破坏；消除不良气味；促进功能药物的固位，减少挥发性成分的流失；减少药物用量，降低对机体的刺激等优点。这也正是本研究所预期制备的载辛伐他汀缓释、控释制剂的目标。PLA及其共聚物是一类合成可生物降解性高分子材料，无毒、无刺激性，不溶于水，溶于有机溶剂。具有优良的生物相容性、骨传导性，强度高，可塑性好，易加工成型。在生物体内经过酶分解，产物进入三羧酸循环，最终形成二氧化碳和水，经肺、肾、皮肤排泄，不污染环境，被认为是最有发展前景的可生物降解高分子材料，并作为载体材料已应用于部分亲水性、疏水性及大分子药物适用剂型的制备。PLA和PLGA是FDA批准的体内可生物降解材料，并已有一些相应产品上市。聚合物微球是指直径在纳米级至微米级，形状为球形或其他几何体的高分子材料或高分子复合材料。本研究拟制备PLGA载辛伐他汀缓释微球，以期达到有效发挥辛伐他汀促进成骨的积极作用，并减少用药次数、用药总量，从而达到有效降低消耗，控制毒、副作用的预期效果。本研究首先利用不同分子量和聚合比例的PLGA分别制备空白微球。实验发现，微球为球形，粒径大小不一，表面光滑、圆整，无粘连。随着载体材料分子量的增加，微球粒径有减小趋势，这可能是由于分子链较长的情况下更易于成球，而且更紧密的缘故[10]。聚合物比例不同、分子质量不同，降解速率也不同。如丙交酯与乙交酯摩尔比为75:25 的共聚物的降解周期为1个月，而摩尔比为85:15的共聚物需3个月完全降解，微球的降解速率与粒径呈负相关关系[11]，这为本研究进一步制备不同粒径、药物释放速率的聚合物载辛伐他汀微球奠定了前期基础。根据PLGA空白微球的制备经验制备了不同粒径和载药量的PLGA载辛伐他汀微球。光镜下，微粒为规则的球形，粒径大小不一，表面光滑、圆整，无粘连；SEM下观察，微球表面光滑、圆整，有的微球表面可见有微孔。由于聚合物的降解释放药物需要一定时间，因此这些微孔的存在，可在微球尚未降解前，通过这些微孔首先扩散释放部分药物，发挥药效。随着载体材料分子量的增加，微球粒径减小，这与空白微球的表现规律相同。随着辛伐他汀与载体材料用量比例的增加，载辛伐他汀微球的粒径减小，包封率增高，这可能是由于辛伐他汀分子单元的增加而形成了更多的微球，辛伐他汀得到有效地包封，流失到水相中的更少有关。PLGA载辛伐他汀微球的体外释放曲线显示，辛伐他汀具有3相释放特征，包括扩散，微球降解以及控制扩散阶段。I相释放起始于未被PLGA包封的基质间隙、微孔的药物扩散释放；随着PLGA的降解，被包封的辛伐他汀逐步释放出来，这同时伴随着基质间隙、新的微孔的药物扩散释放，既Ⅱ、Ⅲ相是合并出现的，文献报道的载药微球释放特征也存在这样的情况[12]。微球在降解释放辛伐他汀药物后，体积逐渐变小，所占据的空间逐渐变小，这也是与组织修复要求相应增大的空间相互协调的，这正是本研究选择可生物降解性载体材料的目的所在，既保护和调控释放功能药物，又具有一定的传导性成骨作用，在完成其作用后又适时地消失，不留任何残骸；可根据组织修复及操作需要随意与其他材料（包括支架）、溶剂、赋形剂等预先复合加工制成不同释放速率、释药周期的微球基本单元及进一步方便应用的剂型，适用范围广泛。参考文献[1] Tanigo T, Takaoka R, Tabata Y. 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Sustained release of bioactive glycosylated glial cell-line derived neurotrophic factor from biodegradable polymeric microspheres[J]. Eur J Pharm Biopharm, 2008,69 (3) : 844-851

牙齿先天缺失包括少数牙先天缺失(hypodontia)，指缺牙数少于6颗，多数牙先天缺失(oligodontia)，缺牙数为6颗或6颗以上，均不包括第三磨牙，先天缺牙在人口中的发生率为1.6-9.6%。先天缺牙有一部分是某些综合征的口腔表现，更多的为非综合征性先天缺牙。牙齿先天缺失的原因有遗传因素和环境因素，常常是多因素共同作用导致。先天缺牙会影响颌骨的正常发育，使咀嚼功能下降，咬合关系异常，影响面容，其危害较大。笔者在吉林大学口腔医院就诊的患者中发现一常染色体显性先天缺牙家系，现报道如下：1资料和方法1.1对先证者及家系受累者、非受累者进行询问病史、口腔检查，取石膏模型；1.2拍摄曲面断层片；1.3 绘制系谱图及遗传学分析。2 结果2.1 先证者，男，10岁，面型基本对称，混合牙列，中切牙、第一磨牙已萌出，第一磨牙为中性关系，多数乳牙滞留。曲面断层片显示，所有象限缺失侧切牙，双尖牙，第三磨牙牙胚，上颌尖牙和左上颌第二磨牙牙胚也缺失，缺牙数为15颗（第三磨牙除外），其身高体重、智力均正常，毛发、汗腺及指甲无异常，无拔牙史，无其他系统性疾作者简介：李祥伟（1975~），男，黑龙江省宁安市人，医学硕士，主治医师，主要从事牙发育生物学研究。*孙宏晨为通讯作者，电话：0431-8913506。病。先证者父亲面型基本对称，结合口腔检查和曲面断层片发现,其父缺失上颌侧切牙、右上颌第二前磨牙和左下颌第二前磨牙及全口第三磨牙，无拔牙史，其身高、体重均正常，毛发、汗腺及指甲无异常，无其他系统性疾病。先证者母亲牙齿包括第三磨牙在内均正常，自诉妊娠期无患病史及用药史。先证者的祖父及两位伯父均有先天缺牙，先证者的祖父面型对称，上下颌第一磨牙及第三磨牙缺失，无拔牙史，已作义齿修复，毛发、汗腺及指甲无异常，无其他系统性疾病；先证者的大伯父双侧下颌第二前磨牙及左侧上下颌第三磨牙缺失，无拔牙史；先证者的二伯父左侧上颌第二双尖牙、上颌两侧第三磨牙及左下颌第三磨牙缺失，无拔牙史。先证者两位伯父虽有先天缺牙，但面型及咬合关系均正常，无其他系统性疾病。先证者的堂兄弟及堂姐未见先天缺牙（第三磨牙除外）。2.2 根据临床资料绘制系谱图如下，21I654321II21IIIiiiIII34图-1根据系谱图可知，该家系为常染色体显性遗传伴不完全外显，第Ⅱ代的外显率为75%，第Ⅲ代的外显率为25%，而且各代之间的表现度差异较大，第Ⅱ代的缺牙数为1-4颗，第Ⅲ代即先证者的缺牙数为15颗，第三磨牙未计算在内。该家系既有少数牙先天缺失，又有多数牙先天缺失。3讨论牙的发育和萌出及萌出后的正常咬合功能，可促进颌骨及口腔颌面部软组织的发育。先天缺牙会影响颌骨的发育，引起颌骨发育不足，有报道先天缺牙家系的受累者和非受累者因下颌前突而有Ⅲ类错合出现[1]，另有学认为为由于前牙先天缺失，下后牙近中移位，引起Ⅲ类错合[2]，出现牙间隙，常有食物嵌塞，龋坏形成，咬合创伤，继而会引起颞颌关节病变，本文所报家系的受累者和非受累者未发现错合畸形，个别成员牙间隙较多，有食物嵌塞和龋坏形成。有报道先天缺牙常伴有过敏性疾病、哮喘等[3]，本家系的所有成员均未发现其他系统的异常，可能是发病机制不同所致。牙的发育是由上皮和间充质相互诱导而完成的。牙发育的第一信号始于口腔上皮的增厚，尔后转入神经嵴来源的外胚间充质和牙蕾，上皮进一步折叠和增殖进入帽状期、钟状期，成牙本质细胞和成釉细胞分化，分泌基质、矿化，牙萌出。这一过程是复杂的，需要多种生长因子和转录因子精确调控。环境因素可阻断牙的发育，牙胚的外伤、化学药物、放射线、局部感染常可影响牙发育，甚至导致缺牙。先天缺牙偶尔由环境因素所致，大多数牙齿先天缺失为遗传因素引起。在家族性先天缺牙中，多为常染色体显性遗传伴不完全外显，也有常染色体隐性遗传模式，性连锁、多因素、多基因遗传模式。牙发育过程中有多基因参与[4]，其中一种或几种发生突变都会导致牙发育异常，甚至停滞于某期[5]，之后停止发育的牙胚凋亡，最终的表现都是相应的牙缺失。目前对先天缺牙的分子研究多集中于两个基因即MSX1和PAX9[2]。我们对所研究家系进行详细的病史采集，拍摄X线片，可排除拔牙，牙埋伏和阻萌情况，亦可排除环境单因素的作用，可确诊为遗传性先天缺牙，该家系中既有少数牙先天缺失，也有多数牙先天缺失，至于是哪一个或几个基因突变导致先天缺牙，尚需进一步研究。牙的发育是在胚胎期进行的，出生时绝大多数牙胚已形成。先天缺牙患者，常在乳牙不替换、恒牙不萌出或诊治其他牙病时才被发现。先天缺牙的发病机制不确切，当前对先天缺牙还只能尽早发现，早期诊断，及早采取治疗措施，如尽可能保留缺牙处的健康乳牙，不能保留时及早拔除，做缺隙保持器，正畸关闭散在牙间隙，暂时性义齿修复，待成年后行永久性修复。本文所报家系的先证者只有10岁，缺牙较多，医嘱保留健康乳牙，戴缺隙保持器，定期复查，对缺隙保持器及时调整，以提高咀嚼效率，促进口腔软硬组织的正常发育。参考文献：1 Frazier-Bowers SA,Guo DC,Caveuder A,et al.A novel mutation in human PAX9 causes molar oligodontia .J Dent Res.2002,81(2)129-1332 Frazier-Bowers SA,Pham KY,Le EV et al .A unique form of hypodontia seen in Vietnamese patients :clinical and molecular analysis .J Med Genet 2003,40 e793 Pirinen S,Kentala A,Nieminen P et al .Recessively inherited lower incisor hypodontia .J Med Genet 2001,38(8)551-64 Gao Y ,Kobayash H,Ganss B. The human KROX-26/INF 22 gene isexpressed at sites of tooth formation and maps to the locus for permanent tooth agenesis (He-Zhao deficiency).J Dent Res 2003,82(12)1002-75 Heiko P,Annette N,Klans K et al.Pax9-deficient mice lack pharyngeal pouch derivatives and teeth and exhibit craniofacial and limb abnormalities. Genes Dev,1998,12(17)2735-47第一作者: 李祥伟,吉林大学口腔医学院牙体牙髓科，130041

【摘要】 目的评价Carisolv（伢典）微创化学机械法治疗龋齿的有效性、安全性和实用性。方法牙体牙髓病科妊娠期患龋齿患者46例,共59颗患牙,随机分为伢典治疗组24例和对照组22例,分别随机采用伢典凝胶去龋和常规机械法去龋,治疗后即进行问卷调查，比较两组的感受，评价治疗效果。结果伢典治疗组痛苦小、安全、患者愿意接受。结论伢典微创化学机械法去龋治疗妊娠期龋齿安全、无痛、有效，宜推广应用。【关键词】Carisolv ；龋齿；微创；化学机械法Carisolv（伢典）是一种温和的、无操作性化学-机械龋齿去腐疗法，是根据生物学原理，用活性凝胶和特殊设计的手动工具去除病变腐质，与传统机械法比较，伢典不损伤正常的牙体组织，无交叉感染，增加患者的舒适感，是一种全新的龋齿微创治疗技术,具有高度选择性、可精确去除龋坏牙体组织的特点。当伢典凝胶涂在龋齿病变牙本质上时，它选择性地将龋变的牙本质部分软化，而健康的组织则被保存下来，软化后的龋变牙本质可用特殊设计的Carisolv（伢典）工具安静且有效地去除，能最大限度地保存正常的牙体组织，其凹凸不平的表面适合于大多数粘结填充材作者单位：130041 1吉林省口腔生物医学重点实验室； 2吉林大学口腔医学院牙体牙髓科； *孙宏晨为通讯作者，电话：（0431）8796053料，能最大限度地减少填充物的用量，并使其更加牢固耐用。对正常牙组织最大限度的保护使患牙的预后更好。通常情况下不再需要局部麻醉。临床研究已表明伢典能有效减轻或消除龋齿去腐带来的疼痛，减少局部麻醉和使用牙钻的必要性，从而最大限度地减少手术的疼痛和不适。此方法可以避免或减少牙科恐惧症的发生。本文对来我科就诊的妊娠期龋齿坏患牙分别用伢典微创化学机械去龋法及常规机械去龋法进行治疗，后问卷调查治疗感受，评价对治疗过程的接受程度；随访1年,评价远期疗效。 1材料和方法 妊娠4-6个月患者46例,59颗患牙；年龄22～30岁。化学机械法龋齿去腐伢典凝胶、Carisolv（伢典）工具;高速牙钻、光固化材料。将患者随机分为2组,伢典治疗组24例,患牙30颗,用化学机械法去腐凝胶去龋; 对照组患者22例,患牙29颗,用传统机械法去龋。伢典治疗组，龋洞表面涂布伢典凝胶,30s后用特殊手工Carisolv（伢典）工具轻轻刮除龋坏组织。起初凝胶很干净,龋坏组织中去除的残渣使凝胶逐渐变浑浊。当凝胶被残渣严重污染时,用棉捻将残渣吸走,再涂上新鲜凝胶。重复此过程,直到凝胶不再被残渣污染,清澈干净［1］。去龋完成的临床标准为: 尖锐探针不刺入牙本质,有皮革样硬度或搔刮声,无反弹感觉,窝洞内的新鲜凝胶仍保持清澈。最后冲洗干净残余凝胶。隔湿、干燥。光固化材料充填。对照组，采用传统的高速车针磨除龋坏组织,去腐完成的标准同伢典治疗组。腐质去净后,光固化材料充填。治疗后，分别填写调查表，医嘱；1年后随访观察。 充填物完好、无继发龋及牙髓炎表现为成功病例，充填物脱落、继发龋或有牙髓炎表现为治疗失败病例。2结果 表1 ，两种方法去腐质时，患者对操作过程的主观感受比较 无不适 酸胀感 疼痛感伢典组 24 6 0对照组 4 22 3经X2检验，P疾病，也是许多患者不愿就医的一个原因。我国妊娠期妇女的龋坏率较高,而充填率较低,其主要原因有防龋意识不强及对龋坏不重视、病人有牙科恐惧、不愿接受治疗等。妊娠期妇女的龋坏只要治疗时机得当，还是可以治愈的，至少可以顺利度过妊娠期，有效避免牙病进一步加重。牙科恐惧症的存在是阻碍龋病患者就诊的主要因素。伢典微创化学机械法去龋与传统机械法去腐相比有以下优点：去腐过程无噪音,没有钻牙引起的疼痛与不适,不会引起意外穿髓,不用麻醉,可大大减少病人的恐惧感，使病人就诊过程几无痛感；伢典只对脱矿牙本质中的变性胶原纤维起作用,不损害健康牙釉质和牙本质,去龋更有选择性，最小限度破坏健康牙体组织，无需预防性扩展；对龋坏牙本质的软化作用温和,对牙髓和软组织无刺激；龋坏组织去除完全，无任何毒副作用，妊娠期由于是个特殊时期,通常认为治疗口腔疾患的最佳是妊娠期中期（4～6个月）；无交叉感染；伢典去龋后的牙体组织面适合粘结修复，利于充填材料与牙本质更好连接。用伢典治疗妊娠期龋病患者，在治疗过程中安全无痛，病人满意。另外，治疗1 年后随访观察，发现用伢典化学机械法微创龋齿去腐技术较传统机械法去腐，术后产生的继发龋及充填物的脱落率显著降低，而且伢典化学机械法微创龋齿去腐对牙髓健康有利，患牙治疗后无牙髓炎发生，更远期的治疗效果有待于进一步观察。 国外研究认为[2]，伢典去龋效果与传统机械法类似，而我们研究发现，伢典治疗龋齿与传统的机械法相比，有较多优势，从本实验的几组数据可体现出来，伢典治疗组的成功率显著高于对照组。微创软化龋坏组织的伢典活性凝胶具有选择性，只软化龋坏组织，对正常牙体组织不起作用。另一方面专门设计的手用工具的切角为钝角，可以控制工具进入牙体组织的深度，仅使被软化的龋坏组织脱落，而不损伤周围的健康牙体组织，从而保留更多的健康牙体组织，治疗后的牙具有较大的强度。本研究的患者中，伢典治疗组的患牙无折裂，1年后仅有1例充填材料部分脱落，与对照组差异显著。无痛伢典活性凝胶只对腐败的、没有感觉的、无法传导神经冲动的龋坏组织有软化作用，对正常的健康组织没有任何影响，所以，不会产生疼痛，伢典操作过程中无明显的产热现象，对牙体没有温度刺激，动作轻柔对牙本质没有压力刺激，伢典活性凝胶呈碱性，不但无酸的刺激，而且能够中和炎症产生的酸性物质，有利于消炎止痛，这也有利于保护牙髓。治疗后，患者普遍较认可伢典的应用，虽然椅位占用时间较长，但无刺激，患者感觉舒适，为大多数患者接受[3]，特别适合妊娠期妇女的牙病治疗， 而且较长的治疗时间可以因为不用麻药而得以补偿。由于伢典手工工具易于消毒，而且治疗过程无气雾及粉尘产生，因此使治疗过程安全、无交叉感染。另有研究发现，伢典有效去除龋坏牙本质，同时减少致龋菌的数量[4]，这对医患双方的健康都是有利的。 伢典可以使患者在无痛中接受治疗，感觉安全、舒适，因此尤其适用于惧怕刺激的妊娠期妇女这一特殊群体患者。伢典因不能去除表层的矿化组织，需结合传统的机械方法去除表层的矿化组织（主要是牙釉质），当然，这一过程的刺激是非常轻微的；应用伢典去除腐质需使用专用器械，对医生操作要求较高，为有效使用微创治疗方法去除腐坏牙本质，需对医生进行综合性培训、练习[5]。权衡应用伢典化学机械法微创治疗龋病的优缺点后，其对妊娠期龋病的去腐还是行之有效的，宜推广应用。4参考文献1安少锋. 微创窝洞预备技术. 牙体牙髓牙周病学杂志.2004，14 (8) :466.2 Sakoolnamarka R, Burrow MF, Swain M,et al.Microhardness and Ca:P ratio of carious and Carisolv treatedcaries-affected dentine using an ultra-micro-indentation system and energy dispersive analysis of x-rays – A pilot study.Australian Dental Journal,.2005;50:(4):246-250 3 Lozano-chourio M A， Zambrano O, Gonzalez H.et al.Clinical randomized controlled trial of chemomechanical caries removal (Carisolv).International Journal of Paediatric Dentistry.2006，16（3）：161-1684 Azrak B, Callaway A, Grundheber A，et al.Comparison of the efficacy of chemomechanical caries removal (Carisolv') with that of conventional excavation in reducing the cariogenic flora.International Journal of Paediatric Dentistry.2004，14（3）：182-1875 Chaussain-Miller C, Decup F, Domejean-Orliaguet S,et al.Clinical evaluation of the Carisolv chemomechanical caries removal technique according to the site/stage concept, a revised caries classification system.Clinical Oral Investigations.2003，7（1）：32-37

摘 要：目的 评价Carisolv（伢典）应用于乳牙龋齿治疗的有效性，实用性和安全性。方法 选取儿童乳磨牙龋患者（3-11岁），均为Ⅰ类洞且无牙髓症状，按就诊顺序随机分到两组，各106例, 共计212颗牙, 其中浅龋43颗,中龋72颗,深龋97颗。实验组用Carisolv（伢典）去除龋坏组织（必要时结合机械法去除薄壁弱尖）,对照组只用常规机械法去除龋坏组织,然后两组均用光固化树脂充填(深龋护髓)。结果 两组的龋病构成，经检验无统计学差异；实验组95.3%的患儿感觉去腐操作无较严重疼痛，优于对照组的41.5%（P＜0.01）；一年后的随访疗效观察，实验组的成功率（89.6%）高于对照组（73.6%）（ P＜0.05）。结论 Carisolv（伢典）在儿童龋病治疗方面具有很大优越性、实用性和安全性。关键词：Carisolv 化学机械法 微创 乳牙龋多年来，牙医都在用高速旋转的牙钻去除龋坏腐质。由于无法精确掌握牙钻去除龋坏的深度，因此不可避免地去掉了部分健康牙体组织，甚至伤及牙髓，使牙体变得薄弱易碎，减少牙齿寿命。钻牙产生的压力和温度刺激使患者疼痛难忍（钻牙釉质除外），常需采用局部麻醉来止痛。牙钻的振动和噪音使儿童对治牙产生极度恐惧，有些幼儿就诊时表现出极度的抗拒，容易发生意外。另外，担心钻头消毒不严格及钻牙时产生的带菌气雾及粉尘会传播疾病，是许多患者不愿就医的一个原因。目前一种全新的微创无痛龋齿去腐技术－Carisolv（伢典）化学机械法去腐技术已在我国开始推广应用。操作过程中不明显产热，对牙髓没有温度刺激，动作轻柔对牙本质没有压力刺激，治疗过程中无气雾及粉尘，同时，没有令人惧怕的振动和噪音，伢典可以使患牙的治疗无痛、安全、舒适，尤其适用于儿童患者。现选取到吉林大学口腔医院就诊的212名儿童患者（患儿及其家属知情同意），均为乳磨牙龋Ⅰ类洞，随机应用微创无痛技术和传统方法去除腐质，树脂充填治疗，比较和评价两组去腐方法的临床效果。1 材料和方法1.1临床资料 2002~2004年，在吉林大学口腔医院口腔内科就诊的儿童患者中，选择年龄为3-10岁，乳磨牙龋坏（均为Ⅰ类洞），无牙髓病变，知情同意并能配合治疗的患儿为研究对象，共 212例患儿，每例一颗患牙纳入研究。1.2材料 伢典凝胶Carisolv及专用器械（MediTeam Dental AB公司），玻璃离子水门汀（GlassIonomer -Fx,日本株式会社），其它常规口腔检查器械。1.3方法 按就诊顺序随机分为实验组和对照组。实验组用化学去腐凝胶去腐， *为通讯作者薄壁弱尖用牙钻调磨；对照组单纯用常规去腐法去腐。生理盐水将窝洞冲洗干净并保证未穿髓和腐质去除干净，消毒窝洞、隔湿、干燥，玻璃离子水门汀一次性充填。所有临床操作由一位医生完成。疗效判定标准：成功：患者1年内无冷热刺激不适感、自发痛和继发龋，无叩痛，无根尖周区充血、水肿以及瘘管等症状。失败：患者1年内存在冷热刺激痛或者自发痛，发现继发龋，严重者出现垂直叩痛及尖周区充血、水肿、瘘管等明显临床症状。2 结果两组患儿的龋病组成情况、去除腐质时的患儿表现及1年后的随访疗效见表1、表2、表3。表1 龋病分类组成情况（n）组别 浅龋 中龋 深龋实验组 20 37 49对照组 23 35 48经t检验，两组相应的各龋病组成无统计学差异。表2 去除腐质时患儿的敏感性情况（n，%）组别 无痛 轻微痛 较严重痛 合计实验组 91(85.9) 10(9.4) 5(4.7) 106对照组 20(18.9) 24(22.6) 62(58.5) 106经χ2检验,P

[摘要]目的 观察钙化根管系统的形态特点，探索将其疏通的措施。 方法 筛选钙化不通畅的离体牙根管，制片，SEM观察。结果 收集钙化根管61个。SEM下，钙化根管系统呈多分枝样，局部狭窄甚至闭锁；根管壁牙本质小管的开口分布不规则、大小不一，局部可见牙本质吸收、再矿化及矿化生物膜样结构，近根尖区根管壁有牙本质小管或根尖分歧开口。结论 钙化根管内有与牙根面相通的潜在间隙，内有细菌及其代谢产物，应尽可能将钙化根管疏通、扩大、消毒并严密充填。[关键词] 钙化，根管，扫描电镜Observation of calcified extracted teeth root canal by SEM.LI xiang-wei , LI ya-hua, JIANG yan-hua, SUN hong-chen*. Hospital of Stomatology of Jilin University, Changchun , 130041.[Abstract]Objective：The aim is to observe morphological characteristics of calcified root canal and explore how to clean, enlarge and shape the canal. Methods：Select extracted calcified teeth to make specimens. Then observe the specimens by SEM. Results：61 calcified root canals were studied. It is showed that many divergences and interruptions of part root canal continuity in calcified root canals. There are irregularly distribution and size of dentinal tubules on the root canal walls. Some parts of dentin were destroyed, remineralized and covered by mineralized biofilm-like 作者单位：130041长春，吉林大学口腔医学院牙体牙髓科 通讯作者：孙宏晨 E-mail：Lixiangwei@126.comstructures. The open dentinal tubules can be seen on canal walls near apex.Conclusions：There are some potential lacunas which connect with tooth root surface and include both bacteria and their metabolite in the calcified root canal. So the calcified root canal should be treated as completely as possible.[Keywords] Calcified，Root canal，SEM根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病的一种方法，通过清除根管内的炎症和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。简而言之，根管治疗术就是包括预备，消毒，充填的一套完整的方法。根管预备是根管治疗术首先要进行的步骤，也是患牙进行根管治疗成败的关键环节。根管钙化是根管预备的障碍之一，当前，虽有多种器械及根管治疗技术可使大部分钙化根管得以再通，但仍有一部分“顽固性”的钙化根管不能得到较理想的治疗。本文对已拔除的新鲜离体牙或残根进行根管预备，筛选出钙化、不完全通畅的根管，借助于光镜和SEM观察其微观形态特点，以确定设法扩通该类钙化根管的必要性，并寻求较适合的再通方法。1 材料和方法在2006，1-2007，1期间，对吉林大学口腔颌面外科拔除的患牙或残根用3%戊二醛浸泡消毒24h后，即行常规根管预备，个别根管结合使用HERO642，Odontoson超声仪等器械和（或）EDTA凝胶，边预备边用3%H2O2和0.9%生理盐水交替冲洗根管，将应用上述根管预备方法和器械仍不能完全通畅的患牙或残根的根管进行标记，确定为钙化根管，截取该牙根保存在含有防腐剂的生理盐水中以备后续研究（该步操作由一名牙体牙髓科医师完成）；沿根管长轴的方向将钙化牙根纵行片切，在湿砂纸（No：600）上制片，厚约0.5mm；制备的根管磨片超声波去离子水水洗3min，更换去离子水，重复3次；真空干燥48h后，光镜和SEM观察。2 结果2.1钙化根管分布 共收集61个钙化根管，全部为后牙，钙化的范围均为根尖1/3，距解剖根尖约2-4mm。具体的牙位分布情况如表1。表1钙化根管在不同牙位的分布情况牙位前磨牙颊腭根管上颌磨牙下颌磨牙颊侧根管 腭侧根管近中根管 远中根管例数n构成比%1118.03 15 3 24 8 24.59 4.92 39.34 13.122.2 钙化根管的微观形态 在X线片上，发生钙化的根管根尖1/3区几乎无根管的影像，表现为根管闭锁，如图1所示。在光镜及SEM下观察，其根管的微观表现与根据X线影像的判断结果差异较大。2.2.1 光镜观察 发生钙化的根管区域有散在的分支与牙根表面相通，分支的分布、管径大小不规则，而且呈间断、弯曲走行，总体趋势为向根尖方向逐渐变细；个别根管内有弥漫性钙化颗粒；多数根管终止于近根尖区，未达牙根尖表面，未见根尖孔结构。2.2.2 SEM观察 发生钙化的根管呈多分枝样，末端为多个裂隙，图2，3；根管壁的继发性牙本质分布不规则，甚至使根管的连续性中断；根管壁可见牙本质小管的开口，管径大小不规则；根管壁局部有牙本质破坏，有的部位存在再矿化，图4；根管壁可见絮状、杂乱的矿化生物膜样结构，有的根管壁几乎完全被矿化的生物膜样结构覆盖，上面分布散在的小结节，隐约可见个别的牙本质小管开口，图2，5；根管于近根尖区可见较大的牙本质小管或根尖分歧开口，继发性牙本质的排列很不规则，图3。3 讨论 根管预备是根管治疗术首先要进行的步骤，也是患牙根管治疗成败的关键环节。根管钙化严重影响根管预备的进行，目前报道根尖1/3区发生钙化的几率为74.7%，认为这与根管的几何外形及根管预备、清理受根管长度和锥度的限制有关[1]。张成飞等在离体牙实验中,发现一些牙齿近中颊根MB2由于钙化的原因不能完全疏通,但可以找到明确的根管口，出现率为4.4%[2]，而在临床工作中,上颌磨牙MB2治疗率远较离体牙发现率低，即MB2钙化的发生率较高。本研究所收集的离体牙中，发生钙化的部位均为后牙根尖1/3区，其中，下颌磨牙的近中根管钙化占全部钙化根管的比例最高，而上颌磨牙的腭侧根管钙化所占的比例最低，这可能与根管的管径和走行是否弯曲有关。有研究认为，咬合力会诱导组织液循环向根尖区流动，促使细菌在根尖区持续停留，从而形成生物膜，矿化的生物膜会引起根管的钙化、阻塞。国外学者[1]的体外实验研究发现，培养的肠球菌可在根管牙本质上形成生物膜，继而矿化形成矿化生物膜。研究证实[3]肠球菌的代谢产物毒力与牙髓病变相关。本研究中，在发生钙化的根管壁牙本质上也观察到了生物膜样结构，该结构的存在是否影响根管治疗的效果及是否因该结构的存在最终导致该根管的钙化不通，尚需进一步研究。 虽然在X线牙片上钙化根管不显影，但其并非为实性结构，而是具有较多、大小不一的散在间隙或间断的根管空间，特别是在钙化的根管末端多具有散在的根尖分歧开口通向牙根表面，这些空隙为根管内留置药物的渗透、消除根尖周病变提供了通道，这是对患牙治疗有利的方面；为消除死腔，应该通过根管预备将这些潜在空间予以扩通并由根管充填来消除，以提高根管治疗的成功率。由于钙化根管的走行方向很不规则，根管壁有较多的代谢产物及矿物质沉积，增加了根管治疗的难度，这要求在进行根管预备时，应谨慎，不可用暴力，以防器械折断。 关于钙化根管的预备方法较多，主要有机械预备、根管显微镜及适当化学药剂的结合使用等。有报道应用根管显微镜和超声器械处理钙化根管的治疗成功率为88.1 %[5]和20/28[6]。超声锉具有高能量的超声震荡，能有效地去除根管内的堵塞物，被应用于弯曲细小和堵塞根管的治疗，经临床研究证实，应用超声预备堵塞根管的成功率为84%，而根管弯曲合并堵塞和堵塞根管长度过大（超过根长的1/3）的，还很难通过超声器械解决。当根管管径较细窄或钙化不通畅时（老年人多见），常规的机械预备法难以将其扩通，常可借助于某些化学试剂预备根管，效果显著，常用的试剂为螯合剂乙二胺四乙酸（EDTA），主要利用其软化和润滑根管壁，同时具有一定的杀菌作用。将EDTA凝胶与机械预备结合可使钙化根管的预备既省时、省力，又提高了根管预备效果[4]。本研究中的钙化根管虽然结合应用了EDTA凝胶与机械预备，仍有个别根管不能扩通，可能存在操作上的技术问题。组织学观察证实，所有这些钙化不通畅根管内的确存在潜在的空隙、细菌及其代谢产物，这严重影响根管治疗的远期效果，因此，在开发和研究更为有效的根管预备器械、材料和技术方面，还需口腔临床医生及相关领域的研究者进一步努力。4 参考文献1 Kishen A, George S, Kumar R. Enterococcus faecalis-mediated biomineralized biofilm formation on root canal dentine in vitro. J Biomed Mater Res Pt A .2006,77（2）: 406 – 415.2 张成飞，段成钢，丁瑞宇，等.中国人群上颌磨牙近中颊根根管形态研究.现代口腔医学杂志,2003,17(1):29-31. 3 Kayaoglu G，rstavik D. Virulence factors of enterococcus faecalis: relationship to endodontic disease. Crit Rev Oral Biol Med . 2004, 15 (5):308-320.4 王小仪主编. 现代根管治疗学. 第1版.北京：人民卫生出版社,2001.63-75.5 凌均棨，韦曦，高燕。应用根管显微镜和超声器械处理阻塞根管的效果评价。中华口腔医学杂志，2003，38（5）：324-3266 朱庆萍,刘卫红,吴友农,等。牙科手术显微镜临床应用效果评价。口腔医学。2005，25(5 )：285-28623附图1图1 X线片 根管根尖1/3钙化、闭锁 (1.上颌第一磨牙、2.上颌第一前磨牙、3.上颌第二前磨牙) 图2 根管末端分歧，根管壁有矿化生物膜样结构 图3 钙化根管的近根尖末端为多个、不规则裂隙 图4 根管壁可见小管开口，牙本质破坏和再矿化并存图5 根管壁可见矿化生物膜样结构及牙本质小管开口

临床资料 男，17岁，左上颌侧切牙重度松动3天。患者自述五年前左上颌前牙外伤，左上颌中切牙和侧切牙脱落，2小时后进行脱位牙再植术，但未进行根管治疗。口腔检查：左上颌中切牙和侧切牙较邻牙明显变色，无叩痛，其中侧切牙松动Ⅲ度，冷热诊无反应，中切牙无松动，冷热诊有反应，牙龈无红肿。X线片显示：左上颌中切牙和侧切牙根管壁及牙根面有多处吸收陷窝，其中，侧切牙根中1/3近中、远中根管壁已穿通、根折，根尖周区无阴影；中切牙近中、远中牙根面分别有一较大吸收陷窝，与根管相通，根管腔及根尖孔较大，根尖周区有阴影（图1）。临床诊断：左上颌侧切牙病理性根折；左上颌中切牙外吸收合并内吸收。治疗：口腔局部消毒，局麻下拔除左上颌中切牙和侧切牙，彻底刮除拔牙窝内的肉芽组织，常规医嘱。肉眼观察 侧切牙根中1/3处折断，断端参差不齐，断端间的肉芽组织呈暗红色、较韧，牙根表面有少数吸收陷窝；中切牙牙根表面有较多吸收陷窝，近中和远中的部分吸收陷窝已通向根管内，根尖孔敞开。拔除的患牙以10%中性福尔马林固定24小时，10%EDTA脱钙，常规脱水、浸蜡、包埋、切片和HE染色。光镜观察 牙髓局部发生坏死及空泡性变，髓角处尚有生活牙髓牙冠部髓腔侧牙本质有大量的吸收陷窝，深达原发性牙本质，其中可见作者单位：130041 1吉林省口腔生物医学重点实验室； 2吉林大学口腔医学院牙体牙髓科；3 吉林大学口腔医学院口腔颌面外科；*孙宏晨为通讯作者，电话：（0431）8796053多核破牙细胞（图2），有的陷窝内含有成牙本质细胞及新形成的牙本质，局部新形成的牙本质覆盖在陈旧的吸收陷窝上，可见吸收与形成同时存在（图3）。尽管牙根部的髓腔侧也有吸收陷窝，但少见破牙细胞，邻近的牙髓有较多的成纤维细胞及胶原纤维。牙根的牙周膜侧有多处吸收陷窝，陷窝表面有修复性牙本质及牙骨质覆盖（图4）。断端间的肉芽组织含较多的成纤维细胞及胶原纤维，大量淋巴细胞浸润，局部有出血、坏死，周边局部有骨样牙本质形成。讨论根据牙脱位的程度和时间以及牙根发育的情况，对脱位牙采取不同的处理措施。对于根尖发育完成的完全脱位牙，脱位牙清除污染物后，应立即放回原位，如果不能立即复位，可将患牙置于患者的舌下或口腔前庭，也可放在盛有牛奶、生理盐水、自来水的杯子内，切忌干燥，在0.5小时内进行再植，再植3-4周后作根管治疗术，90%患牙可避免牙根吸收[1]；脱位2小时以上的离体牙，先体外进行根管治疗，然后再植固定。本文所述患者的脱位牙离体2小时以上，再植前未在体外行根管治疗，而且再植3-4周后也未作根管治疗，导致患牙内吸收和外吸收长期同时存在，牙体组织遭到破坏，最终患牙发生病理性根折，可见对脱位2小时以上的离体牙及时进行根管治疗，去除局部感染因素是至关重要的。根据吸收部位不同，牙吸收分为内吸收、外吸收，内吸收又分为根管移位和局部吸收两类，外吸收根据临床及组织学特征又分为四类：根面外吸收，局部根面吸收，替换吸收，牙根粘连。局部根面吸收进一步分为伴有或不伴有活髓的颈部吸收和根尖外吸收(External apical root resorption ,EARR)[2]。本文患者，在1颗牙齿中同时存在内吸收、外吸收，局部根面吸收而且伴有活髓的情况尚未见报道。EARR常为正畸治疗的并发症，但没有正畸治疗时也偶尔会出现EARR。机制之一认为是牙槽骨的损伤，由于动态功能负荷导致牙根尖持续性压力，引起牙根尖的外吸收。非正畸治疗牙的EARR发生率为0~90.5%，7~13%的非正畸治疗的牙显示有EARR，推测由咬合力导致[3]。牙外伤特别是脱位牙再植可使EARR的发生率增高[4]，本文中的患牙，可能由于受外伤影响，既有牙槽骨的损伤，又有局部牙髓坏死，存在创伤性咬合，多方面原因诱发了多种牙吸收形式的共存，说明脱位牙再植后进行有效的固定和调整咬合是必要的。 牙体组织吸收一般无自觉症状，多在X线检查时偶然发现，本文的患牙，因牙体组织吸收和破坏，导致病理性牙折才被发现。多数EARR患牙没有症状，只有进行X线检查时才发现患牙[5，6]。有学者认为，减量放射线可成为发现和检测牙根内吸收的有效工具[7]。直接引起牙体组织吸收的细胞为破牙细胞，本研究中观察到的吸收陷窝内有多核破牙细胞，其体积较破骨细胞小，数目少，破牙细胞可吸收牙本质或牙骨质，吸收区与破牙细胞相接，有的吸收陷窝内未见多核破牙细胞，可能是该吸收陷窝处于静止期或制片过程中破牙细胞被破坏所致。Sahara N等[8]研究发现多核破牙细胞可吸收三种牙体硬组织，在形态及功能上与破骨细胞类似。破牙细胞和破骨细胞来源于骨髓中的造血细胞，破骨细胞可由血管内皮细胞补充[9]，在我们的研究中发现，，牙吸收区邻近的肉芽组织中有大量的毛细血管，其中的造血细胞可能为破牙细胞的前体细胞，未及时清除的感染坏死牙髓组织及受损伤的牙周膜血管也可能为破牙细胞的形成提供了来源细胞，牙吸收区邻近的肉芽组织中未分化的间充质细胞，可能向成牙本质细胞分化，形成修复性牙本质，也可能分化为破牙细胞，这还有待进一步的研究。参考文献1 樊明文主编 牙体牙髓病学 ,北京：人民卫生出版社。2001, 139-1412 Ne RF, Witherspoon DE, Gutmann JL. Tooth resorption. Quintessence Int 1999，30(1):9–25.3 Hartsfield JK, Everett ET，Al-Qawasmi RA.Genetic factor in external apical root resorption and orthodontic treatment. .Crit Rev Oral Biol Med 2004, 15(2):115-122. 4 Donaldson M, Kinirons MJ. Factors affecting the time of onset of resorption in avulsed and replanted incisor teeth in children. Dent Traumatol。 2001，17(5):205–209.5 Brezniak N, Wasserstein A. Orthodontically induced inflammatory root resorption. Part II: The clinical aspects. Angle Orthod .2002，72(2):180–184.6 Liang H,, Burkes EJ and Frederiksen NL.Multiple idiopathic cervical root resorption: systematic review and report of four cases。 Dentomaxillofacial Radiology .2003. 32(2), 150-155.7 Holmes J P, Gulabivala K， and van der Stelt P F.Detection of simulated internal tooth resorption using conventional radiography and subtraction imaging .Dentomaxillofacial Radiology, 2001， 30（ 5 ）,249-254,8 Sahara N, Ashizawa Y, Nakamura K, Deguchi T, Suzuki K. Ultrastructural features of odontoclasts that resorb enamel in human deciduous teeth prior to shedding. Anat Rec .1998,252(2):215–228.9 McGowan NW, Walker EJ, Macpherson H, Ralston SH, Helfrich MH. Cytokine-activated endothelium recruits osteoclast precursors. Endocrinology 2001,142(4):1678–1681.