郑大一附院郑东院区骨科科普号

经常会有患者向我咨询一些手术风险和并发症的问题，今天咱们就一起来了解一下。 总体来说，手术风险其实主要分为两个方面第一类风险，我们可以把它们总称为外科手术整体风险，如麻醉意外、围手术期的心脑血管意外、肺部感染、尿路感染、静脉血栓栓塞等等。这些其实是所有外科手术患者都要面对的。它们和手术大小、时间具有一定相关性，和患者年龄、自身健康情况、是否合并长期基础疾病关系更大。一般来说，高龄患者比中青年患者在这方面的风险肯定还是相对高一些。但是这方面的风险也没有必要过度担心，因为脊柱退行性疾病患者本身就是老龄患者占多数，已经具备手术适应症的患者在术前医生都会进行严格的术前评估并做相应的预防，绝大多数患者都可以安全度过围手术期。 第二类风险，我们可以把它们称为手术相关风险，比如大家都特别担心的术中脊髓、神经根损伤，导致运动、感觉、大小便功能障碍等等，也就是老百姓口中的“瘫痪”。理论上来说，手术操作过程中只要和神经有接触，那肯定就存在损伤风险，但是脊柱外科近二十年获得飞速发展，手术操作技术、器械都日趋完善，这些风险也已经降到非常低的程度。打个比方，就好像我们吃鱼，如果剔鱼刺很小心很小心，是不是被鱼刺卡住的概率就会变得非常低？当然在术后可能存在残余疼痛、症状再发等概率，这些也恰恰说明手术并不能让你返老还童，只是修修补补，加速回归正常生活。 最后希望大家都能够科学认识疾病和手术风险，可以担心但也不必过度担心。毕竟知彼知己才能百战不殆。

在门诊经常会碰到这样的对话情景：“医生，我有腰椎间盘突出，该怎么办啊？”“你怎么知道是腰椎间盘突出呢？具体有哪些不舒服呢？”“我腰痛啊，疼了好多天了，别人说我是腰椎间盘突出。”“那你做过什么影像学检查吗？”“我做了磁共振啊，上面写了腰椎间盘膨出啊！”……你身边是否也有过这样的朋友或亲属有这样的就诊经历呢？今天，我们从下面几个方面来聊一聊腰椎间盘突出症的治疗。一、腰痛就是腰椎间盘突出症吗？腰痛的发病率非常高，据报道，80%的人一生中都会经历腰痛，就我个人经历来看，感觉腰痛在人群中的发生率应该更高。其次，由于人体组织结构的复杂性，可以引起腰痛的原因非常多，有些时候更是多因素所致。其中急性腰痛的发生原因多为肌肉源性，在休息、理疗等对症治疗后可明显缓解，有经验的医生一般会根据患者病史、体征能够初步判断，不需拍摄任何影像学检查（当然对于反复发作、持续加重的腰痛患者，建议行影像学检查）。平日里注意改正不良工作生活习惯多数可减少发作。而慢性腰痛可能为椎间盘、小关节或骶髂关节源性的多因素，也可能是腰椎间盘突出压迫神经引起的。因此，不是所有腰痛都是腰椎间盘突出引起的。二、腰椎间盘突出并不等于腰椎间盘突出症有些患者因为慢性腰痛就诊或者因为体检，进行了腰椎MRI检查后，报告上给出了腰椎间盘突出的影像诊断，但是患者突出的椎间盘并未对硬膜囊或神经根造成明显压迫，更未出现因为神经受压而可能导致的一系列症状。影像学腰椎间盘突出(影像诊断)，如不结合临床，是无意义的，只是对片子的一种描述和表达而已。只有结合了临床症状和体征，且与片子表现相一致，临床医生才会给予“腰椎间盘突出症”的诊断(临床诊断)。因此，报告上写的“腰椎间盘突出”字样并不代表你的症状就一定是突出的椎间盘引起的。三、确诊了腰椎间盘突出症就必须手术治疗吗？这个问题也是很多朋友特别关注的，我可以先明确告诉大家一点，绝大多数腰椎间盘突出症的患者都不需要手术。大量研究证实，80%以上的腰椎间盘突出症患者可以通过系统的保守治疗获得满意效果。通过短期制动、理疗辅以药物治疗、康复锻炼等，来减轻突出椎间盘对神经的刺激，缓解神经水肿和炎性反应程度。虽然这些人群中的满意效果并不意味着永远不再发生症状，但对生活质量一般不会发生很大影响。在后续的文章里，我会详细讲一下腰椎间盘突出症保守治疗的主要方法。四、什么样的腰椎间盘突出症患者才需要手术治疗？前面提到超过80%的患者通过保守治疗可以获得满意效果，那剩下的接近20%的患者，往往是接受系统保守治疗后症状并不能得到很好控制，或者反反复复甚至逐渐加重，对生活质量造成很大影响。以前教科书中提到的是接受保守治疗超过3个月无效可行手术治疗，当然现在这个时限大家可以更为灵活的控制，但还是建议先尝试保守治疗。此外，若患者已经出现下肢肌力明显减退，鞍区麻木，甚至大小便功能、性功能障碍时，需要尽早行手术治疗，以最大程度挽救神经功能。五、如果需要手术治疗，到底应该选择哪种治疗方案呢？目前各种脊柱微创手术方法层出不全，以椎间盘镜、椎间孔镜、大通道、UBE、脊柱显微镜等等为代表。到底应该选择哪种手术方式呢？我在前面的文章《我眼中的脊柱微创》提到过，患者心里的微创大致特点如下：小切口、局麻、住院时间短。而医生追求的微创是以最小的机体组织损伤换取最大的有效治疗。作为外科微创的核心理念，这里大家要留意到两个词组：最小损伤和最大疗效。当这两点可以同时达到最大化时，方能获得最完美的微创治疗。总体而言，在技术水平能够得到保障的前提下，内镜下椎间盘髓核切除术与开放的小切口下椎间盘髓核切除术，治疗效果无明显差异。在手术创伤、住院时间方面微创方法具有一定优势。但要求一个脊柱外科医生能够熟练操作所有新的脊柱微创技术并不现实，能够掌握一两种并变成自己的绝活就很优秀了。所以我的建议是，在病情并不紧急的前提下如果患者有一定自己的要求，可以先搜索些相关的医生介绍，就诊时充分沟通提出自己的想法，看看医生是怎么建议的。在综合考虑后做出选择。六、腰椎间盘突出症突出症手术是不是风险非常高？一不小心就瘫痪了？这是另一个常常会困扰患者朋友，使其久久无法下决心接受手术的问题。我的很多患者朋友都经历了“别人都说腰不能做手术，做完以后人就废了”，向“这手术做完以后一点不舒服都没了，要知道是这样我早就来手术了，真不应该听他们乱说”的转变过程。在我看来，给这些建议的朋友是“非蠢即坏”，对于自己并不了解的事物，特别是某些专业领域的问题不应该用“听别人说”这种不负责的方式给别人建议。脊柱手术在最近二十年发展中获得了巨大进步，一方面得益于全世界脊柱外科医生们的知识分享、理论知识精进，另一方面和工业化水平进步也息息相关，改良改进出的各种手术器械使外科医生们如虎添翼。如今腰椎间盘突出症患者的手术已然是脊柱外科中较小的手术，虽不能说都有100%的安全性，但早已不再因为需处理受压神经而被列为手术禁区。在明确手术适应症的情况下，我建议及早接受手术治疗，这样才能更早重新回归正常生活。最后祝福所有腰椎间盘突出症的患者都能重拾幸福，恢复康健！

一、什么是脊髓型颈椎病？脊髓型颈椎病是颈椎病中相对而言最严重的的一个亚型。它的发生是由于“颈椎和颈椎间盘退变，导致相邻骨与软骨组织增生、钙化或退变，黄韧带增厚或向前皱褶，压迫脊髓或血管，出现一系列临床症状”，可严重致残，因此脊髓型颈椎病是脊髓压迫症之一，亟需规范接受诊疗。二、脊髓型颈椎病的常见症状都有哪些？脊髓型颈椎病的症状主要是四肢感觉、运动和大小便功能障碍。该病一般起病缓慢，逐渐加重。上肢表现为一侧或双侧上肢麻木、无力，难以完成如写字、持筷等精细动作，严重者不能自己进食。下肢常表现为一侧或双侧下肢麻木不适，有沉重感，之后逐渐出现行走困难，部分患者有脚软或站立不稳的状况，出现双脚踩棉花样的感觉。病情继续进展可演变为肢体瘫痪，生活不能自理。有些脊髓型颈椎病严重患者，会出现躯干感觉、膀胱、直肠功能障碍。三、脊髓型颈椎病能不能做牵引治疗？过去多数学者认为脊髓型颈椎病患者，一经诊断应尽早采取手术治疗。但随着诊疗手段的进步，新的专家共识认为在患者仅出现感觉功能障碍，例如肢体麻木时，也可以采取非手术治疗。但对于是否可使用牵引或者手法整复治疗，因存在脊髓损伤风险，仍颇具争议。我个人建议，如在正规医院就诊已明确为脊髓型颈椎病的患者，尽量不做牵引治疗（个人意见，仅供参考）。四、脊髓型颈椎病在确诊后应该采取什么样的治疗方案？多数学者认为脊髓型颈椎病呈进行性发展，因此一旦确诊应尽早手术。手术具有良好的远期效果，即使再次受到突发暴力损伤，由于颈椎稳定性或椎管有效容积获得重建，出现急性颈髓损伤的概率显著降低。我个人也持类似观点，因为在我经历过的该类患者中基本没有单纯通过保守治疗获得非常有效转归的，只有部分患者获得手术时机的向后推迟。我国2021年发布的《脊髓型颈椎病中西医结合诊疗专家共识》中认为，在患者仅出现感觉功能障碍，例如肢体麻木，可以采取非手术治疗，但治疗时应规范并密切观察疗效和病情变化，如若3个月无明显效果，应考虑手术治疗。 五、为什么脊髓型颈椎病患者在受到暴力外伤时容易出现瘫痪？脊髓型颈椎病患者本身因为各种颈椎退变因素已经出现“脊髓或血管”受压，在患者头颈部受到暴力外伤时，颈椎在快速屈伸过程中椎管容积可发生快速微小变化，这个变化可以对脊髓及血管造成一过性的挤压程度加重。而正常人群的颈椎管内硬膜囊周围有一定的缓冲空间，脊髓型颈椎病的患者本身即有空间不足，通俗些说就是“容错能力不足”，所以在受外伤后容易出现严重脊髓损伤，临床表现为四肢瘫痪、高位截瘫或者不全瘫痪，往往治疗效果较差。因此对于影像学评估已经出现严重椎管狭窄的脊髓型颈椎病患者还是建议尽早手术干预。六、脊髓型颈椎病手术方式应该如何选择？这也是个在门诊经常被患者问到的问题。目前对于脊髓型颈椎病的手术方法主要分为前路手术和后路手术两种不同入路。根据患者具体疾病情况选择具体术式，当然也有部分患者可能接受前路手术与后路手术均可，这时候需要取决于术者的习惯及熟练程度。我相信绝大多数手术医生都可以根据患者病情做出客观判断，患者也没有必要反复纠结于自己应该做前路还是后路手术，“条条大路通罗马”这句话同样适用在这里。就好像现在脊柱微创的MED、PELD、PEID、UBE等等技术，没有哪种是绝对好或者绝对坏，最关键的是能够解决问题。希望大家对脊髓型颈椎病能有初步认识，如果有什么想要进一步了解的可以给我留言，我可以在后面的文章里进行解答。最后祝所有的患者朋友都能够得到有效治疗，获得满意康复。

前段时间，门诊来了名让我印象深刻的患者：一位六十多岁的老年女性。这名患者在当地医院因为骨质疏松性椎体压缩骨折已经做了三次椎体成形术（图1，2）。因为觉得骨折后手术治疗并不费多大事，而且自己和家里人都认为老年人发生骨质疏松是很正常的事，所以在首次骨折术后，并没有系统使用纠正骨质疏松药物。这使我触动很深，医生和患者同时做到科学认识绝经后骨质疏松症，并将它的治疗给予足够重视，才是有效防治再次骨折的关照所在。绝经后骨质疏松症是一种与绝经有关的代谢性骨病，主要发生在绝经后妇女。由于雌激素缺乏而出现骨量降低、骨脆性增加，导致患者易出现脆性骨折。脆性骨折是指自发性或因轻微外力而造成的骨折。绝经后骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现，因而被称为“沉默的杀手”。随着骨量进一步丢失而出现腰背疼痛或者全身骨痛、身高变矮或者驼背等脊柱变形等等。而生活中多数老年人往往认为这些表现是人上了年纪不可避免的变化，错过了及时的治疗进而发展为脆性骨折，严重影响生活治疗甚至危及生命。那么我们应该如何防治绝经后骨质疏松呢？首先，可以从日常的生活方式上入手，对于45岁以上的女性，强调均衡营养，蔬菜、肉蛋、奶制品等均需摄入，不建议纯素饮食；通过饮食改善营养结构，提高钙的摄入量；适当增加户外活动时间，增加光照可以提高机体维生素D的合成，促进钙的吸收；同时戒除诸如吸烟喝酒等不良习惯（研究已经证实吸烟饮酒与骨质疏松具有明确相关性）。其次，骨健康补充剂的合理使用也可以很有效地防治骨质疏松。其中维生素D和钙剂是最常见的骨健康补充剂。国际卫生组织建议，绝经后女性每日的钙补充量应为800～1000mg，用于骨质疏松防治的维生素D每日剂量建议为800～1200IU。绝经后妇女建议每年检查骨密度，一旦被确诊为骨质疏松症或者骨量减小，此时光靠上述基本措施不能有效减少骨折风险，需要通过应用抗骨质疏松药进行积极治疗，包括促进骨形成药、抑制骨吸收药及具有以上双重作用的药物等。发生脆性骨折后应该怎么办？ 目前来讲，老年患者一旦发生脆性骨折（包括股骨颈骨折、椎体压缩骨折等），还是建议条件允许下积极选择手术治疗。因为骨折本身不可怕，但是保守治疗需要的长期卧床可能带来的相关并发症（褥疮、静脉血栓栓塞症、坠积性肺炎、尿路感染等等）对老年人来说可能是致命的。长期卧床又会进一步造成骨量丢失，无异于雪上加霜。手术治疗可以帮助患者尽早恢复下床活动，回归正常生活。 绝经后骨质疏松症是一种可防可治的疾病，积极有效的处理可以大幅提升老年人的生活质量。定期监测骨密度非常重要，一旦发生脆性骨折还是建议积极采取手术治疗。（文内图3,4,5来源于网络）

最近遇到两个患者，印象深刻，让我忍不住想讲一点关于疾病、生活态度的小作文。我先为大家大概叙述一下这两个患者的情况。患者小p，男，28岁，因颈肩部疼痛半年就诊。小p自己说半年前在当地医院诊断为“颈椎病”，并开了些口服药物。回家服药后，症状有所好转，但是总觉得好不利落。过不了多久脖子肩膀又开始疼痛，周而复始。就这样他辗转多家医院求诊，大多数说法都差不多，就是说他是颈椎病，没太大问题。当然就诊过程中，也碰到过脾气不太好的同行，听他絮絮叨叨后直接说他有“神经病”。小p来到我的诊室，短暂交流后就能从他言语中感受到强烈的焦虑。再进一步沟通，最近半年因为我们眼中没什么大问题的“颈椎病”，折磨的他连班也不上了，每晚上只能睡2-3个小时。我问他是否因为睡眠问题就诊过，他说没有。正在我寻思着怎么能劝他去精神心理科也会诊一下时，小p开口了：“李医生，你是不是也觉得我有神经病？”这句话一说，把我给整笑了。我和他又聊了很久，告诉他我认同他的感受，他肯定是觉得非常不舒服所以才到处求诊，但是他的颈椎病本身确实没有那么严重，慢性颈肩部疼痛发病率很高，我们应该正确的对待。患者尽量做好自己需要注意的，比如纠正生活工作中的不良姿势、避免枕高枕头、避免长时间低头伏案工作等等，在疼痛明显时可短期用药。最后也说服他到精神心理科就诊，使用些改善睡眠、抗焦虑药物。一个月以后，小p再次来到我门诊，又和我聊了很久，但这次他已经觉得症状改善不少。我告诉他以后不用总往医院跑，年轻人应该去干点年轻人的事儿，去找个女朋友、谈一场恋爱，去和朋友喝酒、旅游。（小p如果看到了觉得不合适可以联系我删除，我的初衷是想帮助更多患者朋友）另一个患者小b，女，26岁，因反复腰痛2年余就诊。小b心思很缜密，手机做了文档，将自己2年来的症状变化记录得非常仔细，同时还保存了所有影像学报告单，这让我的病史采集工作异常轻松。小b说以前就诊时诊断为脊柱裂，医生说她比一般人更容易腰痛，所以平时她非常注意自己的坐姿，尽量避免不好的工作习惯。但是最近几个月单位工作任务很重，腰就有点受不了了，吃了不少中药，效果一般。症状的反复让她难以接受，干什么都觉得没有乐趣。我让小b做了个磁共振，磁共振能看到腰4/5、腰5/骶1椎间盘退变，但没有明显的突出，同时还有几节椎板闭合不全，脊髓低位、脊髓纵裂等等问题。我花了些时间和小b讲解她的病情，同时也告诉她：现在她并没有先天发育带来的神经功能异常，应该开心一些，和有些患者比起来她幸运多了。腰痛发病率非常高，就算她没这些问题，没准也一样会腰痛，我本人就是个慢性腰背痛患者，这是职业和工作习惯造成的。我问她有没有结婚，她说没有，因为腰痛，相亲的心情也没有。我建议她适当做一些锻炼腰背肌的锻炼，平时不要坐的太久，疼痛时候短期用药，去谈恋爱，出去玩。不舒服了可以再回来找我看。小b走的时候说，听我讲完以后，她的心情好多了。她还没有到随访的日子，希望后面她能和小p一样，虽然不能完全避免慢性疼痛的折磨，但也可以不那么抑郁的和它和谐共存。小p和小b两个人其实是一类患者群体的缩影，他们心理很敏感，对有些疾病和症状不能做到完全理解和接受。他们有的会想“医生，你不是说这个病没有什么大问题吗，为什么我就是好不了？”还有的会想“为什么以前我就没这问题，治来治去就不能恢复成原来的样子吗？”造成他们这样的心理情况有很多原因，随着社会-心理-生物的医学模式理念的更新和对心理健康因素的重视，发现不同患者在不同的社会、生活环境中呈现出不一样的心理特征，而痛觉是生理、心理等多种因素混杂演绎的体现，尤其是慢性疼痛患者的心理因素的影响和干扰作用尤其明显。在慢性腰痛的治疗中，重视心理因素的治疗已经是推荐策略之一。这类患者从我个人角度来看，需要得到更多帮助，因为他们很多行为和想法不被别人理解接受。久而久之，甚至无法胜任正常的社会、家庭角色。我常常建议患者朋友们尽可能科学、全面地了解自己的病情。在脊柱骨科门诊中多数患者属于退行性疾病，通俗点说就像零件老化了。我们举个例子，就像一辆出厂跑了十几、二十万公里的汽车，很多零部件会出现老化，而医生更像是维修工人，帮助做一些维修保养，目的是让汽车重新上路行驶。但汽车的发动机等主要部件老化是无法完全避免的，在以后的行驶过程中要注意行驶的路况，尽量多走平路、少些颠簸，最大程度的延长汽车的行驶寿命。朋友们应该学会和一些疾病状态做妥协，不要钻牛角尖，因为你这辆车永远不可能像变形金刚那样随便就变成刚出厂时的崭新状态。大家应该把注意力放在生活中更多值得关注的地方，比如更多陪伴父母、带他们去旅游，去看他们年轻时候没有去过的地方，比如何更好地和配偶和睦相处、找回刚恋爱时的甜蜜，还有陪伴子女、花更多精力去参与他们的成长，去改善生活、享受生活。做一个向阳而生、积极乐观的“患者”，我相信这样才能使疗效最大化，同时也可以使医生收获最大满足。我是李东哲，一个喜欢“话疗”的脊柱骨科医生。在从事医疗行业十多年后，终于明白能给我带来最大满足的是帮助我的患者朋友们重新回归正常、幸福的生活。

最近遇见了两个寰枢关节脱位患者，他们的情况比较相似：经常觉得枕颈部酸胀不适、疼痛或者麻木，就诊后被诊断为寰枢关节脱位并建议手术治疗。这时候，满脑子的疑问嗖嗖地蹦来了：“我平时也没受过外伤啊，也没有明显的神经功能障碍，为什么要做手术啊？保守治疗不可以吗？这手术风险听起来一大堆，不做手术不是还安全一些吗？”针对这些疑问，今天我们就来一起简明扼要地了解下寰枢关节脱位是什么问题，确诊后为什么建议手术治疗。在之前的一篇文章里我介绍过寰枢关节：寰椎和枢椎是颈椎7兄弟里最上面的两位（图1），也就是第一颈椎，第二颈椎。颈椎是人类脊柱中活动度最大的部分，它的活动包括屈伸、侧屈、旋转等。而寰枢关节在颈椎中更是活动度最大的部位，特别是它的旋转功能，超过一半的头颈部旋转运动由其完成（图2）。寰枢关节的稳定主要靠横韧带和翼状韧带维持。（图3）正常状态下，颈2齿状突后方是走行在椎管内的高位颈髓（图4）。该段椎管内宽敞、通畅，脊髓犹如一条从高处向下的流水，向胸段、腰段走行。无论在过伸或过屈时，颈1、2间的相对位置并不发生明显变化，该部位椎管空间也同样无明显变化，保持通畅（图5）。在寰枢关节发生脱位时，颈2相对于颈1向后移位，齿状突将压迫脊髓前方（腹侧），而颈1的后弓部分也对脊髓的后方（背侧）造成挤压。打个比方就像是原来宽敞通畅的河道变狭窄，水流变细了（图6-7）。寰枢关节脱位带来的最大危险就是颈2齿状突后方的脊髓组织受到压迫后出现的神经功能损伤。特别是突发暴力外伤（车祸、摔倒等）时脊髓急剧挤压，可造成肢体瘫痪、大小便功能异常、呼吸功能异常等等，危及生命。有些患者如类风湿性、先天齿状突发育畸形（齿状突缺如、短小齿状突），属于慢性可复性寰枢关节脱位，寰枢关节长期不稳定，上段颈髓在长期慢性压迫刺激下并未出现严重神经功能异常，可仅感枕颈部疼痛、麻木，在行核磁共振检查发现上段颈髓水肿或变性（图8）。该类患者是存在巨大的安全隐患的。 目前针对寰枢关节脱位的建议治疗主要还是手术，使用最多的就是颈1-2内固定、植骨融合术（图9）。术后颈1、2变为一个整体，之间的相对位置固定，从而规避颈髓受压及损失的风险。虽然寰枢关节的运动丢失了，但是“两害相权取其轻”，相对于瘫痪、死亡等严重并发症，这点牺牲还是可以接受的。临床上的很多非急性暴力外伤所致的寰枢关节患者，在未出现明显神经症状时，都不愿意“轻易”接受医生的手术建议。这其实很容易理解，在我们的观念中手术是“有风险的，可能带来后遗症的”，特别是脊髓周围进行操作的手术，“搞不好就瘫痪了”。写这篇文章的目的就是帮助患者朋友，以及一些非骨科专业的医生朋友，更容易的了解寰枢关节脱位及相关风险。在有提前修正加固机会的时候，尽量不去选择“亡羊补牢”。最后，吐槽一下最近看的一部电视剧《人世间》。这是一部非常优秀的作品，播出后即获得广泛好评，豆瓣评分8.1。它虽然是部好剧，但绝对不是一部让人看了就开心的喜剧。它会让你看着看着就哭了，隔三差五就得难受一下，心里反复骂着“这作者是不是脑子有包”。原著作者一定要把剧中所有善良的、勤劳的、愿意无私付出的人物搞的非死即伤、要不就去坐牢，试图通过这样的一种办法，让观众们认识到：能够踏踏实实、平平淡淡、健健康康的生活是最难能可贵的，一家人再能够整整齐齐的那更是最大幸福。所以我准备推荐我的患者朋友们有时间了一定要看看这部剧，看完以后一定会觉得颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱这些小病不算什么，通过治疗都可以回归正常生活，简直幸福美满。

去年10月，一位同年来院工作的同事向我求助，说她亲戚家的6岁儿子，突然脖子歪了，而且一动就痛。赶忙让孩子来院，做了些相关检查，明确了病因“寰枢关节半脱位”，交代注意事项，半个月后孩子恢复了正常。随后就想写点关于儿童寰枢关节半脱位的小科普，但是自己太懒，拖拖拉拉一直没有写完。前几天我儿子在幼儿园的一位小同学也出现了这个问题，才想起这篇烂尾文。今天终于完成，拿出来分享一下，特别建议家中有小孩子的朋友抽时间看看。 什么是斜颈？简单点讲，就是歪脖子。小朋友歪脖子的最常见原因是肌性斜颈和寰枢关节半脱位。肌性斜颈我会在另一篇文章里再做介绍，今天咱们主要聊一下寰枢关节半脱位。 虽然很多专业人士认为寰枢关节半脱位这个诊断本身就存在争议，并不能准确表述该疾病状态，应该使用寰枢关节旋转性半脱位、寰枢关节旋转脱位或寰枢关节旋转脱位固定等等更为准确，但这些专业性太强，不是咱们今天的重点，为了通俗易懂这里暂时还叫寰枢关节半脱位。 首先大家来了解一下什么是寰枢椎。寰椎和枢椎其实是颈椎7兄弟里最上面的两位（图1），也就是第一颈椎，第二颈椎。颈椎是人类脊柱中活动度最大的部分，它的活动包括屈伸、侧屈、旋转等。而寰枢关节在颈椎的旋转功能中发挥巨大作用，头颈部超过一半的旋转功能由其来完成（图2）。 人体身体上的各关节，除了骨骼本身，周围一般还有关节囊、韧带及肌肉来保持稳定，确保在完成运动同时骨骼在正常位置。而寰枢关节的稳定主要由横韧带和翼状韧带来维持（图3），它们的作用就是让寰枢椎在旋转时和旋转结束后保持在正常的位置上。但是当某些致病因素如周围软组织炎症，韧带松弛或外伤时，就会造成半脱位的寰枢椎无法正常归位，他们的位置关系发生变化（图4）。寰枢关节半脱位的影像学诊断较为复杂，大家很难记住，可以大概记成颈2齿状突与颈1两侧的距离由相同变成不等（图4，a≠b）。 而患儿会因为颈部疼痛，外观上出现将头转向健侧和向患侧倾斜(图5)，类似于知更鸟找小虫的时候，歪头倾听的样子（亦称为知更鸟畸形）。触诊时可发现对侧胸锁乳突肌保护性紧张。颈椎旋转活动度异常，转向健侧的活动度基本正常，而向患侧转头明显受限。 当家长发现孩子突然出现颈部歪斜，并伴有疼痛和旋转受限时，需要高度警惕寰枢关节半脱位可能，建议及时就医。虽然大多数寰枢关节半脱位早期并不伴有神经症状，但是治疗不及时仍可带来严重的后果。我们可以通过对于该病的推荐治疗方案就能够了解为什么强调及时就诊。 虽然对寰枢关节半脱位的治疗办法也存在争议，但多数医生支持寰枢关节半脱位的治疗选择主要与病史长短相关，也就是就医前的发病时间决定了治疗方式。Phillips 和Hensinger 在1989年提出的治疗计划是接受度相对较高的方案： ※ 病程＜1周时，推荐软颈托固定，可口服镇痛药物，如存在上呼吸道感染等诱发因素，应积极治疗（图6）。 ※ 超过1周但小于1月就诊，需要住院行枕颌带牵引治疗，并继续辅以颈托固定4-6周（图7）。 ※ 超过1月后才入院就诊，行颅骨治疗（图8），并继续辅以颈托固定4-6，如未见复位，对于有症状者应考虑手术治疗。 而手术治疗往往需要对寰枢椎进行固定融合（图9），术后完全丧失寰枢关节活动功能，这肯定是大家难以接受的。由上可见，病史越久，治疗方案对患儿的伤害性相对越大，治疗难度也更大。所以，早期就诊极为重要，直接关系到治疗方案旋转及预后。 孩子在成长过程中总会面对到这样那样的疾病和损伤，如何在这个信息发达的时代，利用好手中的各种工具，帮助我们科学正确帮助他们健康成长非常重要。祝愿我们大家都能够成为学习型家长，也希望这篇文章能够对大家起到一点点帮助。

“医生，我这个手术能不能做微创啊？” “医生，我之前在XX医院看到时候他们说可以做微创，你们这怎么建议我做开放手术啊？” “医生，为什么我和他都是腰椎疾病，他就能做微创，我的就不行？” 您或者您的家人、朋友是不是在就诊时也曾经有过这样的疑问？今天我从一名脊柱外科医生的角度，用相对直白简单点的话和大家聊一聊我眼中的脊柱微创。 患者眼中的微创VS医生眼中的微创 从我对接触过的患者朋友们的了解，他们心里的微创大致特点如下：小切口、局麻、住院时间短。其实仔细想一下，他们的诉求有错吗？没有错！他们要求的不符合微创理念吗？肯定符合！他们期望的和医生追求的不同吗？是相同的！ 医生追求的微创是以最小的机体组织损伤换取最大的有效治疗。作为外科微创的核心理念，这里大家要留意到两个词组：最小损伤和最大疗效。当这两点可以同时达到最大化时，方能获得最完美的微创治疗。 那么什么是最小的损伤呢，小切口就是最小的损伤吗？它可能是，也可能不是。在能够获得同等疗效下，小切口是微创。但为了追求更小的切口，反而因为视野受限，操作受限，延长手术时间甚至不能够彻底切除病变部位时，它反而成为了巨创。 所以大家看一下，医生在面对下面情况时你们倾向于如何选择。如果使用患者要求的“微创”办法治疗某些疾病并不一定能得到理想疗效时，可能出现的结果：第一种，医生遵循内心的职业道德，坚持自己的手术方案选择，虽然没有满足患者的要求，但达到疗效最大化，；第二种，医生一味迎合患者要求，疗效理想不理想等弄完了再说吧。 微创手术效果一定优于开放手术吗？ 在我看来并不一定。这里要强调一点，我本人是一名推崇微创手术多年的脊柱外科医生，我的患者也多数都采用了微创治疗方法。但还是应该承认，脊柱外科中很多传统开放手术的疗效是经过长期观察肯定的。而微创手术中多种术式由于临床应用时间短，虽短期疗效理想，但中远期疗效现在并没有大宗数据观察。 换个说法大家可能更容易理解，比如现在大力推广的电动汽车，放在七八年前刚上市时，我相信大家都是抱着观望的态度。厂商告诉你电动汽车将来会取代油车，它在续航、整车质量、后续使用费用等等都占优势，你肯定很难一下子接受。即便是现在，多数人看来也觉得电动汽车和油车各有千秋。只有经过时间的考验，才能得出到底谁更好这个结论。 我有一个师兄，长期致力于脊柱微创手术的探索，做出了另我非常佩服的成绩。他在朋友圈上常提的一句话“医治有缘人”。我对这句话的理解是，在选择微创手术时，患者能做到充分相信医生，当他告诉你创手术并不一定能取得完美疗效可能再次改为开放手术时候，你也愿意去尝试并接受。 到底什么样的手术方式才是最合适的 最后谈到的这个问题，我相信是所有需要手术的患者最关心的。在这个信息爆炸的年代，网上随处可见的琳琅满目的脊柱微创治疗办法“椎间盘镜、椎间孔镜、粗同道全内镜、单侧双通道内镜、粗通道下辅助显微镜，前外侧入路的OLIF，极外侧入路的XLIF等等”，肯定会让大家“傻傻分不清楚”。要求一个脊柱外科医生能够熟练操作所有新的脊柱微创技术也并不现实，能够掌握一两种并变成自己的绝活就很优秀了。所以我的建议是，在病情并不紧急的前提下如果患者有一定自己的要求，可以先搜索些相关的医生介绍，就诊时充分沟通提出自己的想法，看看医生是怎么建议的。在综合考虑后再做出选择。要相信医患之间的战友关系，每一个医生肯定都和患者一样想打赢这场疾病攻坚战。只有二者同时根据病情能够做到精诚合作时，选择的术式才是最合适的。 我眼中的脊柱微创是这样的：医患作为同一个团队，队伍中医生能做到“有所为，有所不为”，可以把自己能够做到在微创治疗方法诚实的告诉患者，客观地告知他们每种术式的利弊；而患者在确定选择后可以充分信任医生，在治疗中能和医生一起积极面对可能出现的各种情况。毕竟身心都得到的最小损伤，才是疗效最大化的“微创”。

“急性脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是指脊髓遭受到外力打击后导致完全性或不完全性脊髓运动、感觉、括约肌等功能障碍，是脊柱外科领域一种常见的且破坏性极大的疾病。至今仍缺乏有效的治疗措施，探索有效的治疗药物一直是急性脊髓损伤研究的热点。” 这是我七年前博士学位论文里前言的第一段话。13年前，我走上临床时遇到的第一位颈脊髓损伤的患者叫龚X隆。 脊髓损伤、特别是颈脊髓损伤的患者总是给我留下很深的印象。因为他们之中的大多数即使及时接受了治疗，依旧无法获得理想的转归。相对于颈椎病、腰椎间盘突出症等脊柱退行性疾病，脊髓损伤常常发生突然且预后不佳，给家庭带来巨大的打击，同时为社会也造成巨大损失。即便如此，当面对这类患者时我仍然尽力劝说患者家属积极接受治疗，因为只有规范的治疗才有可能带来转机。最近接诊的一名颈脊髓损伤的老年患者，让我萌生了写写这个颈脊髓损伤小科普的想法，以期为患者家属提供些帮助。 人体的颈椎一共有7节，椎管内走行着颈脊髓（图1a），颈脊髓承接大脑并向下延续为胸段脊髓、脊髓圆锥及马尾神经，同时也发出颈神经根。这些神经纤维支配躯干和四肢的运动，接收躯干和四肢的感觉信号。四肢和躯干的感觉神经纤维和运动神经纤维就像是无数根电线汇总到椎管内，当某一节段的颈髓受损时，其远端的感觉和运动神经传导均会受到影响。因此，颈脊髓损伤节段越高，躯体和四肢感觉和运动功能受到影响的范围就越大。颈脊髓损伤的越重，受到影响的躯体和四肢的感觉和运动功能减退的就越严重。 图1. a.正常情况下颈脊髓在椎管内无受压 b.当颈椎在暴力外伤，发生骨折脱位时，颈脊髓会受到相应的打击 c.在部分原有明显颈椎间盘突出、颈椎管狭窄的患者，在受到外伤时虽然并未发生骨折脱位，但快速的颈椎屈伸运动同样也可造成颈脊髓损伤 根据脊髓损伤病理生理过程，我们将其分为原发性损伤和继发性损伤。通俗来说原发性脊髓损伤就是只暴力外伤的那一下子，比如外力导致颈椎骨折，骨折同时对脊髓的冲击。这个过程是不可逆的，也是决定患者神经功能的最主要因素。而继发性脊髓损伤是在原发性损伤后的数分钟到数天内逐渐形成，包括水肿、炎性反应、缺血、细胞因子再灌注等对脊髓产生的毒害作用。由于继发性损伤的可干预性，可以通过早期、积极、正确的医疗干预来预防和减轻，目前临床治疗手段一般也都集中在针对继发性损伤的治疗。 ※颈脊髓损伤的治疗原则 尽早制动，正确搬运和转送，减少脊髓二次损伤；充分解除神经压迫，合理重建脊柱稳定性，早期康复，为神经修复创造合适的内外环境，促进功能恢复，减少并发症的发生，使患者尽早的重返社会。 受伤早期大剂量甲强龙冲击治疗曾经是备受推崇的方案，但是近年来质疑声不断，大量的证据证实该治疗方法副作用较多，效果并不明确，到目前为止，还没有充分的证据支持将其作为一种标准的治疗方案。 ※手术时机的选择 目前认为脊髓损伤患者应尽可能在48小时内手术治疗。不完全性脊髓损伤并呈进行性加重时，需行急诊手术治疗，尤其是在合并持续性压迫时如无手术禁忌应尽量在24小时内手术治疗。但也有研究报道延期手术也可取得治疗效果。 ※主要并发症防治 并发症不仅是颈脊髓损伤患者死亡的重要原因，而且是延缓康复进程、影响患者生活质量的主要因素。考虑到多数颈脊髓损伤患者转归并不理想，瘫痪状态常伴随终身，因此我个人认为并发症的防治是颈脊髓损伤患者综合治疗策略的最最重要部分。 1、呼吸系统并发症 颈脊髓损伤患者因长期卧床，呼吸系统并发症是早期最常见的并发症之一，也是患者死亡的主要原因。主要包括呼吸衰竭，肺不张，肺炎等。患者家属需要增加认识，配合医护人员利用手动辅助咳嗽和排痰训练（扣击、振动、抽吸、体位排痰）促进呼吸道分泌物排出（图2），加强胸廓被动活动及呼吸练习，必要时给予雾化吸入以湿化气道、稀释痰液，以及吸痰治疗。 此外，大多数人在第四节颈椎相应的脊髓处发出支配膈肌运动的神经纤维。而膈肌是参与人体呼吸的最重要的呼吸肌肉（图3）。当颈椎第四节及第四节以上层面的脊髓受损时，就会影响到膈肌的运动，导致呼吸力量的减退甚至完全丧失，需行气管插管进行机械通气， 长期呼吸机辅助通气者建议行气管切开，这样更加便于护理（图4）。 2、低钠血症 低钠血症是急性颈髓损伤后的常见并发症，常常发生在伤后1个月内，目前尚无统一的理论来解释其具体发生机制。患者主要症状包括：头痛、表情淡漠、嗜睡、肌无力、抽搐、昏迷等。治疗不及时，可能导致脑水肿、脑疝，甚至发生死亡。 低钠血症表现的症状常被误诊为颈髓损伤后的呼吸抑制所致的精神症状而得不到及时矫正，导致颈脊髓损伤急性期死亡率增加。所以颈脊髓损伤患者应监测血钠、血钾、血氯、尿钠、尿素氮、肌酐、血浆渗透压等，并记录24小时出入量。根据降低程度积极及时给予纠正。 3、体温异常 颈脊髓损伤导致体温调节障碍，多表现为持续高热、全身或损伤平面以下皮肤干燥无汗，少数患者也可以出现低体温。脊髓损伤高热患者对常用的赖安比林等非甾体抗炎类退热药物反应较差，应减少使用，采用保持室内空气流通、调节室内温度，并给与物理降温为主的处理方法，对于低体温患者应注意保暖。 4、低血压 急性脊髓损伤常导致血压降低，低血容量和严重脊髓损伤本身可能是其主要原因。而脊髓损伤后低血压又可造成脊髓血流灌注减少，加重继发损伤。因此颈脊髓损伤患者应行心电监护、血流动力学监测，监测血压及呼吸状况，根据情况按需积极纠正低血压。 5、胃肠道功能 颈脊髓损伤是胃肠道出血的独立危险因素，尽早应用组胺受体2（H2）受体阻滞剂和质子泵抑制剂。除存在其他胃肠道出血高危因素，预防时间原则不超过 4 周。 颈脊髓损伤患者的康复 我常常把对脊髓损伤患者的治疗比作接力跑，外科手术干预是其中一棒，当外科医生尽早完成手术后，需要及时将接力棒交接，多学科的通力协作才可能获得最大疗效。康复治疗作为颈脊髓损伤患者术后的重要组成部分，目的是改善或保持患者现存功能及健康状态，防治并发症，使患者重返社会。康复治疗应尽早开始，在患者病情稳定、生命体征平稳情况下即可开始循序渐进的康复治疗。 康复措施应个体化。 根据患者的损伤水平、程度及功能状况，结合其生活、职业及实际需求，确定其康复目标、制定相应的个体化康复措施，满足患者的实际需要。 颈脊髓损伤往往预后不佳，给患者本人及家庭带来巨大打击。随之而来的还有各种各样的并发症，即使及时接受了手术等治疗，也没有办法完全避免这些问题发生。虽然如此，积极充分的早期治疗仍然是必要的，家属应增加对此病认知，充分了解疾病后才能更好的完成生活护理。充分医患沟通、配合在长期治疗中至关重要。 最后是对我自己的一些勉励，从我经历过的这些颈脊髓损伤患者来看，做一名有温度的医生至关重要，它会变成大雪中的一盆炭火，虽然不足以对抗整个寒冬，但依旧可以送去丝丝温暖。

今天我们来聊一个很多朋友谈之色变的疾病——强直性脊柱炎，不少人称它为“不死的癌症”，认为这个病没有什么办法治疗，得了之后就会痛不欲生，受尽折磨。那么事实真的是这样吗，就没有办法可以获得满意的疗效吗？我们通过下面的介绍来简单了解一下。 一、什么是强制性脊柱炎？ 强直性脊柱炎 (ankylosing spondylitis，AS) 是一种结缔组织疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现（眼、肠道、心脏等），严重者可发生脊柱畸形和关节强直。我国强直性脊柱炎的患病率约为 0.3%，男女之比约为 2.3:1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在 13-31 岁，高峰发病年龄为 20-30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见。 强直性脊柱炎的临床特点是从骶髂关节开始，沿脊椎缓慢向上进展，或同时向下蔓延，可累及双侧髋关节和膝关节，累及上肢关节少见。早期病理性标志为骶髂关节炎，脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。强直性脊柱炎从初次出现慢性症状到确诊一般要经过5-10年。控制病情进展、降低致残率的关键在于早期诊断及合理、及时的治疗。 二、怀疑得了强直性脊柱炎应该怎么办？ 根据目前各种关于强直性脊柱炎的诊疗指南及共识，诊断对于远期的治疗和转归及其重要。因此早期明确诊断并接受规范治疗是控制病情进展、降低致残率的关键。一旦怀疑得了强直性脊柱炎就应当及时入正规医院就诊，医生根据临床症状、体征并结合辅助检查做出判断。 三、HLA-B27阳性就一定是强直性脊柱炎吗？ 答案是否定的。单纯HLA?B27阳性并不能确诊强直性脊柱炎。虽然强直性脊柱炎是与遗传密切相关的疾病，已发现疾病易感基因之一是HLA-B27。但是健康人群也有一定比例的HLA‐B27阳性率，且存在人种差异。世界范围内健康人群的HLA‐B27阳性率在1%~25%，但强直性脊柱炎患者HLA‐B27阳性率显著高于健康人群。 而且HLA-B27基因型有200多种，与强直性脊柱炎致病风险相关的亚型只有HLA-B*2704和HLA-B*2705等。因此其诊断还需要其他临床和影像学证据的综合评估。 四、强直性脊柱炎应该怎么治疗呢？ 目前强直性脊柱炎的治疗主要包括两大块，一是药物治疗，另一个是理疗和体育锻炼。 推荐的药物治疗是：患者若无使用禁忌证，治疗时首选NSAID（非甾体类抗炎镇痛药），可以起到以下作用：缓解疼痛、晨僵和改善脊柱活动度；长期使用NSAIDs可降低强直性脊柱炎的活动性，延缓脊柱关节骨结构破坏的进展。 这里需要注意的是：（1）任何一种NSAIDs 均适用于强直性脊柱炎患者，各种 NSAIDs 间无优劣之分；（2）如果连续最大剂量使用 NSAIDs 治疗 2 周 后，患者症状缓解不满意，建议换用另一种 NSAIDs；（3）分别尝试两种（足量且治疗超过2周以上）NSAIDs均无法控制症状，可选择其他种类的药物。这时候可考虑接受TNF-α抑制剂（如依那西普、英夫利昔单抗等）治疗。 理疗对于缓解症状可以起到不错的疗效，在此不再赘述。目前对于强直性脊柱炎患者，建议应坚持运动锻炼。无论是何种类型的运动，均可有效减轻疼痛、提高运动功能、增强心肺功能和改善生活质量，其中游泳对疼痛、社会功能和精神健康方面的改善优于陆地运动。 五、强直性脊柱炎的患者是不是都难以摆脱脊柱关节畸形、强直的结局？ 答案也是否定的。只有患者已经处于强直性脊柱炎晚期，出现脊柱关节融合畸形并严重影响生活时，才需考虑骨科手术治疗。如果可以早期就诊、规范治疗，即使该疾病不能做到根治，仍可获得很好的控制，长期处于相对稳定状态。 六、HLA-B27阳性的强直性脊柱炎患者，会遗传给下一代吗？ HLA?B27阳性的强直性脊柱炎患者，需高度关注子代遗传强直性脊柱炎。既往遗传学研究显示，如果父母中有一位HLA‐B27 阳性，那么子代遗传该基因的可能性至少50%，但实际上发展为强直性脊柱炎的概率较小。在决定子代对强直性脊柱炎的易感性方面，女性患者的影响大于男性患者。 强直性脊柱炎患者的一级亲属，患病概率约为19%，对强直性脊柱炎患者的HLA‐B27阳性一级亲属，患病概率大约增至32%。 七、强直性脊柱炎患者是否需要终身用药？ 虽然长期规律服用 NSAIDs能持续减轻疼痛及改善其功能，并减缓影像学上发现的病变。但考虑到 NSAIDs 带来的心脑血管及胃肠道副作用，有部分学者建议患者在最短的疗程内使用最小的有效剂量进行治疗即可，无症状的患者不需要使用 NSAIDs。但考虑到强直性脊柱炎患者的不可根治性，患者的症状常有反复，因此在停药后可能再出现症状而重新用药。 对于是否需要长期用药，还是应该结合患者具体临床症状、定期抽血查血沉、C反应蛋白及磁共振检查结果来具体来定。长期服用NSAIDs患者，需要定期评估心血管风险指标并注意消化道风险。而对于使用NSAIDs疗效不佳接受TNF-α抑制剂治疗的患者，在治疗后缓解半年，可考虑减量维持治疗。 八、使用药物治疗强直性脊柱炎时患者是否可以生育？ 对于非甾体类抗炎镇痛药物在人体对于妊娠的安全性证据不充分。但目前认为TNF-α抑制剂对强直性脊柱炎患者生育、妊娠无不良影响。对男性而言：TNF-α抑制剂不损害强直性脊柱炎患者的精子质量或生育能力；强直性脊柱炎患者在接受TNF-α抑制剂治疗后精子质量可能有所提高。对女性而言，生育、妊娠无不良影响，至于对女性中晚期妊娠的风险还需更多研究。 九、强直性脊柱炎患者生活中需要避免哪些不良习惯？ 强直性脊柱炎患者应戒烟。与不吸烟患者相比，吸烟患者Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数（BASDAI）明显更高（数值越高，活动能力越差）。此外，吸烟对非甾体抗炎药（NSAIDs）和生物制剂等药物的药效有影响。 十、强直性脊柱炎患者在接受治疗时还需要注意什么？ 强直性脊柱炎患者用药前应筛查HBV，如伴乙型肝炎的强直性脊柱炎患者接受药物治疗包括 NSAIDs、TNF-α 抑制剂时易被激活。伴乙型肝炎慢性感染的强直性脊柱炎患者可接受TNF-α抑制剂治，治疗期间应定期筛查HBV激活情况。综合临床情况决定是否需要抗病毒治疗。此外还需要筛查结核感染情况。 以上是我作为一名脊柱骨科医生对于强直性脊柱炎治疗方面一些浅显认识，肯定远不及风湿免疫科医生那么深入、系统，但也希望可以帮助强直性脊柱炎患者树立一个健康积极的心态。当然在确定诊断后关于具体用药方案，还是建议入风湿免疫科寻求最合适的个体化方案。积极尽早的干预，可以帮助很多患者恢复正常生活，最大化保留脊柱及关节正常运动功能。所以“不死的癌症”其实没那么可怕，我们并非束手无策！