郑大一附院郑东院区骨科科普号

在门诊经常会碰到这样的对话情景：“医生，我有腰椎间盘突出，该怎么办啊？”“你怎么知道是腰椎间盘突出呢？具体有哪些不舒服呢？”“我腰痛啊，疼了好多天了，别人说我是腰椎间盘突出。”“那你做过什么影像学检查吗？”“我做了磁共振啊，上面写了腰椎间盘膨出啊！”……你身边是否也有过这样的朋友或亲属有这样的就诊经历呢？今天，我们从下面几个方面来聊一聊腰椎间盘突出症的治疗。一、腰痛就是腰椎间盘突出症吗？腰痛的发病率非常高，据报道，80%的人一生中都会经历腰痛，就我个人经历来看，感觉腰痛在人群中的发生率应该更高。其次，由于人体组织结构的复杂性，可以引起腰痛的原因非常多，有些时候更是多因素所致。其中急性腰痛的发生原因多为肌肉源性，在休息、理疗等对症治疗后可明显缓解，有经验的医生一般会根据患者病史、体征能够初步判断，不需拍摄任何影像学检查（当然对于反复发作、持续加重的腰痛患者，建议行影像学检查）。平日里注意改正不良工作生活习惯多数可减少发作。而慢性腰痛可能为椎间盘、小关节或骶髂关节源性的多因素，也可能是腰椎间盘突出压迫神经引起的。因此，不是所有腰痛都是腰椎间盘突出引起的。二、腰椎间盘突出并不等于腰椎间盘突出症有些患者因为慢性腰痛就诊或者因为体检，进行了腰椎MRI检查后，报告上给出了腰椎间盘突出的影像诊断，但是患者突出的椎间盘并未对硬膜囊或神经根造成明显压迫，更未出现因为神经受压而可能导致的一系列症状。影像学腰椎间盘突出(影像诊断)，如不结合临床，是无意义的，只是对片子的一种描述和表达而已。只有结合了临床症状和体征，且与片子表现相一致，临床医生才会给予“腰椎间盘突出症”的诊断(临床诊断)。因此，报告上写的“腰椎间盘突出”字样并不代表你的症状就一定是突出的椎间盘引起的。三、确诊了腰椎间盘突出症就必须手术治疗吗？这个问题也是很多朋友特别关注的，我可以先明确告诉大家一点，绝大多数腰椎间盘突出症的患者都不需要手术。大量研究证实，80%以上的腰椎间盘突出症患者可以通过系统的保守治疗获得满意效果。通过短期制动、理疗辅以药物治疗、康复锻炼等，来减轻突出椎间盘对神经的刺激，缓解神经水肿和炎性反应程度。虽然这些人群中的满意效果并不意味着永远不再发生症状，但对生活质量一般不会发生很大影响。在后续的文章里，我会详细讲一下腰椎间盘突出症保守治疗的主要方法。四、什么样的腰椎间盘突出症患者才需要手术治疗？前面提到超过80%的患者通过保守治疗可以获得满意效果，那剩下的接近20%的患者，往往是接受系统保守治疗后症状并不能得到很好控制，或者反反复复甚至逐渐加重，对生活质量造成很大影响。以前教科书中提到的是接受保守治疗超过3个月无效可行手术治疗，当然现在这个时限大家可以更为灵活的控制，但还是建议先尝试保守治疗。此外，若患者已经出现下肢肌力明显减退，鞍区麻木，甚至大小便功能、性功能障碍时，需要尽早行手术治疗，以最大程度挽救神经功能。五、如果需要手术治疗，到底应该选择哪种治疗方案呢？目前各种脊柱微创手术方法层出不全，以椎间盘镜、椎间孔镜、大通道、UBE、脊柱显微镜等等为代表。到底应该选择哪种手术方式呢？我在前面的文章《我眼中的脊柱微创》提到过，患者心里的微创大致特点如下：小切口、局麻、住院时间短。而医生追求的微创是以最小的机体组织损伤换取最大的有效治疗。作为外科微创的核心理念，这里大家要留意到两个词组：最小损伤和最大疗效。当这两点可以同时达到最大化时，方能获得最完美的微创治疗。总体而言，在技术水平能够得到保障的前提下，内镜下椎间盘髓核切除术与开放的小切口下椎间盘髓核切除术，治疗效果无明显差异。在手术创伤、住院时间方面微创方法具有一定优势。但要求一个脊柱外科医生能够熟练操作所有新的脊柱微创技术并不现实，能够掌握一两种并变成自己的绝活就很优秀了。所以我的建议是，在病情并不紧急的前提下如果患者有一定自己的要求，可以先搜索些相关的医生介绍，就诊时充分沟通提出自己的想法，看看医生是怎么建议的。在综合考虑后做出选择。六、腰椎间盘突出症突出症手术是不是风险非常高？一不小心就瘫痪了？这是另一个常常会困扰患者朋友，使其久久无法下决心接受手术的问题。我的很多患者朋友都经历了“别人都说腰不能做手术，做完以后人就废了”，向“这手术做完以后一点不舒服都没了，要知道是这样我早就来手术了，真不应该听他们乱说”的转变过程。在我看来，给这些建议的朋友是“非蠢即坏”，对于自己并不了解的事物，特别是某些专业领域的问题不应该用“听别人说”这种不负责的方式给别人建议。脊柱手术在最近二十年发展中获得了巨大进步，一方面得益于全世界脊柱外科医生们的知识分享、理论知识精进，另一方面和工业化水平进步也息息相关，改良改进出的各种手术器械使外科医生们如虎添翼。如今腰椎间盘突出症患者的手术已然是脊柱外科中较小的手术，虽不能说都有100%的安全性，但早已不再因为需处理受压神经而被列为手术禁区。在明确手术适应症的情况下，我建议及早接受手术治疗，这样才能更早重新回归正常生活。最后祝福所有腰椎间盘突出症的患者都能重拾幸福，恢复康健！

一、什么是脊髓型颈椎病？脊髓型颈椎病是颈椎病中相对而言最严重的的一个亚型。它的发生是由于“颈椎和颈椎间盘退变，导致相邻骨与软骨组织增生、钙化或退变，黄韧带增厚或向前皱褶，压迫脊髓或血管，出现一系列临床症状”，可严重致残，因此脊髓型颈椎病是脊髓压迫症之一，亟需规范接受诊疗。二、脊髓型颈椎病的常见症状都有哪些？脊髓型颈椎病的症状主要是四肢感觉、运动和大小便功能障碍。该病一般起病缓慢，逐渐加重。上肢表现为一侧或双侧上肢麻木、无力，难以完成如写字、持筷等精细动作，严重者不能自己进食。下肢常表现为一侧或双侧下肢麻木不适，有沉重感，之后逐渐出现行走困难，部分患者有脚软或站立不稳的状况，出现双脚踩棉花样的感觉。病情继续进展可演变为肢体瘫痪，生活不能自理。有些脊髓型颈椎病严重患者，会出现躯干感觉、膀胱、直肠功能障碍。三、脊髓型颈椎病能不能做牵引治疗？过去多数学者认为脊髓型颈椎病患者，一经诊断应尽早采取手术治疗。但随着诊疗手段的进步，新的专家共识认为在患者仅出现感觉功能障碍，例如肢体麻木时，也可以采取非手术治疗。但对于是否可使用牵引或者手法整复治疗，因存在脊髓损伤风险，仍颇具争议。我个人建议，如在正规医院就诊已明确为脊髓型颈椎病的患者，尽量不做牵引治疗（个人意见，仅供参考）。四、脊髓型颈椎病在确诊后应该采取什么样的治疗方案？多数学者认为脊髓型颈椎病呈进行性发展，因此一旦确诊应尽早手术。手术具有良好的远期效果，即使再次受到突发暴力损伤，由于颈椎稳定性或椎管有效容积获得重建，出现急性颈髓损伤的概率显著降低。我个人也持类似观点，因为在我经历过的该类患者中基本没有单纯通过保守治疗获得非常有效转归的，只有部分患者获得手术时机的向后推迟。我国2021年发布的《脊髓型颈椎病中西医结合诊疗专家共识》中认为，在患者仅出现感觉功能障碍，例如肢体麻木，可以采取非手术治疗，但治疗时应规范并密切观察疗效和病情变化，如若3个月无明显效果，应考虑手术治疗。 五、为什么脊髓型颈椎病患者在受到暴力外伤时容易出现瘫痪？脊髓型颈椎病患者本身因为各种颈椎退变因素已经出现“脊髓或血管”受压，在患者头颈部受到暴力外伤时，颈椎在快速屈伸过程中椎管容积可发生快速微小变化，这个变化可以对脊髓及血管造成一过性的挤压程度加重。而正常人群的颈椎管内硬膜囊周围有一定的缓冲空间，脊髓型颈椎病的患者本身即有空间不足，通俗些说就是“容错能力不足”，所以在受外伤后容易出现严重脊髓损伤，临床表现为四肢瘫痪、高位截瘫或者不全瘫痪，往往治疗效果较差。因此对于影像学评估已经出现严重椎管狭窄的脊髓型颈椎病患者还是建议尽早手术干预。六、脊髓型颈椎病手术方式应该如何选择？这也是个在门诊经常被患者问到的问题。目前对于脊髓型颈椎病的手术方法主要分为前路手术和后路手术两种不同入路。根据患者具体疾病情况选择具体术式，当然也有部分患者可能接受前路手术与后路手术均可，这时候需要取决于术者的习惯及熟练程度。我相信绝大多数手术医生都可以根据患者病情做出客观判断，患者也没有必要反复纠结于自己应该做前路还是后路手术，“条条大路通罗马”这句话同样适用在这里。就好像现在脊柱微创的MED、PELD、PEID、UBE等等技术，没有哪种是绝对好或者绝对坏，最关键的是能够解决问题。希望大家对脊髓型颈椎病能有初步认识，如果有什么想要进一步了解的可以给我留言，我可以在后面的文章里进行解答。最后祝所有的患者朋友都能够得到有效治疗，获得满意康复。

前段时间，门诊来了名让我印象深刻的患者：一位六十多岁的老年女性。这名患者在当地医院因为骨质疏松性椎体压缩骨折已经做了三次椎体成形术（图1，2）。因为觉得骨折后手术治疗并不费多大事，而且自己和家里人都认为老年人发生骨质疏松是很正常的事，所以在首次骨折术后，并没有系统使用纠正骨质疏松药物。这使我触动很深，医生和患者同时做到科学认识绝经后骨质疏松症，并将它的治疗给予足够重视，才是有效防治再次骨折的关照所在。绝经后骨质疏松症是一种与绝经有关的代谢性骨病，主要发生在绝经后妇女。由于雌激素缺乏而出现骨量降低、骨脆性增加，导致患者易出现脆性骨折。脆性骨折是指自发性或因轻微外力而造成的骨折。绝经后骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现，因而被称为“沉默的杀手”。随着骨量进一步丢失而出现腰背疼痛或者全身骨痛、身高变矮或者驼背等脊柱变形等等。而生活中多数老年人往往认为这些表现是人上了年纪不可避免的变化，错过了及时的治疗进而发展为脆性骨折，严重影响生活治疗甚至危及生命。那么我们应该如何防治绝经后骨质疏松呢？首先，可以从日常的生活方式上入手，对于45岁以上的女性，强调均衡营养，蔬菜、肉蛋、奶制品等均需摄入，不建议纯素饮食；通过饮食改善营养结构，提高钙的摄入量；适当增加户外活动时间，增加光照可以提高机体维生素D的合成，促进钙的吸收；同时戒除诸如吸烟喝酒等不良习惯（研究已经证实吸烟饮酒与骨质疏松具有明确相关性）。其次，骨健康补充剂的合理使用也可以很有效地防治骨质疏松。其中维生素D和钙剂是最常见的骨健康补充剂。国际卫生组织建议，绝经后女性每日的钙补充量应为800～1000mg，用于骨质疏松防治的维生素D每日剂量建议为800～1200IU。绝经后妇女建议每年检查骨密度，一旦被确诊为骨质疏松症或者骨量减小，此时光靠上述基本措施不能有效减少骨折风险，需要通过应用抗骨质疏松药进行积极治疗，包括促进骨形成药、抑制骨吸收药及具有以上双重作用的药物等。发生脆性骨折后应该怎么办？ 目前来讲，老年患者一旦发生脆性骨折（包括股骨颈骨折、椎体压缩骨折等），还是建议条件允许下积极选择手术治疗。因为骨折本身不可怕，但是保守治疗需要的长期卧床可能带来的相关并发症（褥疮、静脉血栓栓塞症、坠积性肺炎、尿路感染等等）对老年人来说可能是致命的。长期卧床又会进一步造成骨量丢失，无异于雪上加霜。手术治疗可以帮助患者尽早恢复下床活动，回归正常生活。 绝经后骨质疏松症是一种可防可治的疾病，积极有效的处理可以大幅提升老年人的生活质量。定期监测骨密度非常重要，一旦发生脆性骨折还是建议积极采取手术治疗。（文内图3,4,5来源于网络）

最近遇见了两个寰枢关节脱位患者，他们的情况比较相似：经常觉得枕颈部酸胀不适、疼痛或者麻木，就诊后被诊断为寰枢关节脱位并建议手术治疗。这时候，满脑子的疑问嗖嗖地蹦来了：“我平时也没受过外伤啊，也没有明显的神经功能障碍，为什么要做手术啊？保守治疗不可以吗？这手术风险听起来一大堆，不做手术不是还安全一些吗？”针对这些疑问，今天我们就来一起简明扼要地了解下寰枢关节脱位是什么问题，确诊后为什么建议手术治疗。在之前的一篇文章里我介绍过寰枢关节：寰椎和枢椎是颈椎7兄弟里最上面的两位（图1），也就是第一颈椎，第二颈椎。颈椎是人类脊柱中活动度最大的部分，它的活动包括屈伸、侧屈、旋转等。而寰枢关节在颈椎中更是活动度最大的部位，特别是它的旋转功能，超过一半的头颈部旋转运动由其完成（图2）。寰枢关节的稳定主要靠横韧带和翼状韧带维持。（图3）正常状态下，颈2齿状突后方是走行在椎管内的高位颈髓（图4）。该段椎管内宽敞、通畅，脊髓犹如一条从高处向下的流水，向胸段、腰段走行。无论在过伸或过屈时，颈1、2间的相对位置并不发生明显变化，该部位椎管空间也同样无明显变化，保持通畅（图5）。在寰枢关节发生脱位时，颈2相对于颈1向后移位，齿状突将压迫脊髓前方（腹侧），而颈1的后弓部分也对脊髓的后方（背侧）造成挤压。打个比方就像是原来宽敞通畅的河道变狭窄，水流变细了（图6-7）。寰枢关节脱位带来的最大危险就是颈2齿状突后方的脊髓组织受到压迫后出现的神经功能损伤。特别是突发暴力外伤（车祸、摔倒等）时脊髓急剧挤压，可造成肢体瘫痪、大小便功能异常、呼吸功能异常等等，危及生命。有些患者如类风湿性、先天齿状突发育畸形（齿状突缺如、短小齿状突），属于慢性可复性寰枢关节脱位，寰枢关节长期不稳定，上段颈髓在长期慢性压迫刺激下并未出现严重神经功能异常，可仅感枕颈部疼痛、麻木，在行核磁共振检查发现上段颈髓水肿或变性（图8）。该类患者是存在巨大的安全隐患的。 目前针对寰枢关节脱位的建议治疗主要还是手术，使用最多的就是颈1-2内固定、植骨融合术（图9）。术后颈1、2变为一个整体，之间的相对位置固定，从而规避颈髓受压及损失的风险。虽然寰枢关节的运动丢失了，但是“两害相权取其轻”，相对于瘫痪、死亡等严重并发症，这点牺牲还是可以接受的。临床上的很多非急性暴力外伤所致的寰枢关节患者，在未出现明显神经症状时，都不愿意“轻易”接受医生的手术建议。这其实很容易理解，在我们的观念中手术是“有风险的，可能带来后遗症的”，特别是脊髓周围进行操作的手术，“搞不好就瘫痪了”。写这篇文章的目的就是帮助患者朋友，以及一些非骨科专业的医生朋友，更容易的了解寰枢关节脱位及相关风险。在有提前修正加固机会的时候，尽量不去选择“亡羊补牢”。最后，吐槽一下最近看的一部电视剧《人世间》。这是一部非常优秀的作品，播出后即获得广泛好评，豆瓣评分8.1。它虽然是部好剧，但绝对不是一部让人看了就开心的喜剧。它会让你看着看着就哭了，隔三差五就得难受一下，心里反复骂着“这作者是不是脑子有包”。原著作者一定要把剧中所有善良的、勤劳的、愿意无私付出的人物搞的非死即伤、要不就去坐牢，试图通过这样的一种办法，让观众们认识到：能够踏踏实实、平平淡淡、健健康康的生活是最难能可贵的，一家人再能够整整齐齐的那更是最大幸福。所以我准备推荐我的患者朋友们有时间了一定要看看这部剧，看完以后一定会觉得颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱这些小病不算什么，通过治疗都可以回归正常生活，简直幸福美满。

去年10月，一位同年来院工作的同事向我求助，说她亲戚家的6岁儿子，突然脖子歪了，而且一动就痛。赶忙让孩子来院，做了些相关检查，明确了病因“寰枢关节半脱位”，交代注意事项，半个月后孩子恢复了正常。随后就

经常会有患者向我咨询一些手术风险和并发症的问题，今天咱们就一起来了解一下。 总体来说，手术风险其实主要分为两个方面第一类风险，我们可以把它们总称为外科手术整体风险，如麻醉意外、围手术期的心脑血管意外、肺部感染、尿路感染、静脉血栓栓塞等等。这些其实是所有外科手术患者都要面对的。它们和手术大小、时间具有一定相关性，和患者年龄、自身健康情况、是否合并长期基础疾病关系更大。一般来说，高龄患者比中青年患者在这方面的风险肯定还是相对高一些。但是这方面的风险也没有必要过度担心，因为脊柱退行性疾病患者本身就是老龄患者占多数，已经具备手术适应症的患者在术前医生都会进行严格的术前评估并做相应的预防，绝大多数患者都可以安全度过围手术期。 第二类风险，我们可以把它们称为手术相关风险，比如大家都特别担心的术中脊髓、神经根损伤，导致运动、感觉、大小便功能障碍等等，也就是老百姓口中的“瘫痪”。理论上来说，手术操作过程中只要和神经有接触，那肯定就存在损伤风险，但是脊柱外科近二十年获得飞速发展，手术操作技术、器械都日趋完善，这些风险也已经降到非常低的程度。打个比方，就好像我们吃鱼，如果剔鱼刺很小心很小心，是不是被鱼刺卡住的概率就会变得非常低？当然在术后可能存在残余疼痛、症状再发等概率，这些也恰恰说明手术并不能让你返老还童，只是修修补补，加速回归正常生活。 最后希望大家都能够科学认识疾病和手术风险，可以担心但也不必过度担心。毕竟知彼知己才能百战不殆。

“医生，我这个手术能不能做微创啊？” “医生，我之前在XX医院看到时候他们说可以做微创，你们这怎么建议我做开放手术啊？” “医生，为什么我和他都是腰椎疾病，他就能做微创，我的就不行？” 您或者您的家人、朋友是不是在就诊时也曾经有过这样的疑问？今天我从一名脊柱外科医生的角度，用相对直白简单点的话和大家聊一聊我眼中的脊柱微创。 患者眼中的微创VS医生眼中的微创 从我对接触过的患者朋友们的了解，他们心里的微创大致特点如下：小切口、局麻、住院时间短。其实仔细想一下，他们的诉求有错吗？没有错！他们要求的不符合微创理念吗？肯定符合！他们期望的和医生追求的不同吗？是相同的！ 医生追求的微创是以最小的机体组织损伤换取最大的有效治疗。作为外科微创的核心理念，这里大家要留意到两个词组：最小损伤和最大疗效。当这两点可以同时达到最大化时，方能获得最完美的微创治疗。 那么什么是最小的损伤呢，小切口就是最小的损伤吗？它可能是，也可能不是。在能够获得同等疗效下，小切口是微创。但为了追求更小的切口，反而因为视野受限，操作受限，延长手术时间甚至不能够彻底切除病变部位时，它反而成为了巨创。 所以大家看一下，医生在面对下面情况时你们倾向于如何选择。如果使用患者要求的“微创”办法治疗某些疾病并不一定能得到理想疗效时，可能出现的结果：第一种，医生遵循内心的职业道德，坚持自己的手术方案选择，虽然没有满足患者的要求，但达到疗效最大化，；第二种，医生一味迎合患者要求，疗效理想不理想等弄完了再说吧。 微创手术效果一定优于开放手术吗？ 在我看来并不一定。这里要强调一点，我本人是一名推崇微创手术多年的脊柱外科医生，我的患者也多数都采用了微创治疗方法。但还是应该承认，脊柱外科中很多传统开放手术的疗效是经过长期观察肯定的。而微创手术中多种术式由于临床应用时间短，虽短期疗效理想，但中远期疗效现在并没有大宗数据观察。 换个说法大家可能更容易理解，比如现在大力推广的电动汽车，放在七八年前刚上市时，我相信大家都是抱着观望的态度。厂商告诉你电动汽车将来会取代油车，它在续航、整车质量、后续使用费用等等都占优势，你肯定很难一下子接受。即便是现在，多数人看来也觉得电动汽车和油车各有千秋。只有经过时间的考验，才能得出到底谁更好这个结论。 我有一个师兄，长期致力于脊柱微创手术的探索，做出了另我非常佩服的成绩。他在朋友圈上常提的一句话“医治有缘人”。我对这句话的理解是，在选择微创手术时，患者能做到充分相信医生，当他告诉你创手术并不一定能取得完美疗效可能再次改为开放手术时候，你也愿意去尝试并接受。 到底什么样的手术方式才是最合适的 最后谈到的这个问题，我相信是所有需要手术的患者最关心的。在这个信息爆炸的年代，网上随处可见的琳琅满目的脊柱微创治疗办法“椎间盘镜、椎间孔镜、粗同道全内镜、单侧双通道内镜、粗通道下辅助显微镜，前外侧入路的OLIF，极外侧入路的XLIF等等”，肯定会让大家“傻傻分不清楚”。要求一个脊柱外科医生能够熟练操作所有新的脊柱微创技术也并不现实，能够掌握一两种并变成自己的绝活就很优秀了。所以我的建议是，在病情并不紧急的前提下如果患者有一定自己的要求，可以先搜索些相关的医生介绍，就诊时充分沟通提出自己的想法，看看医生是怎么建议的。在综合考虑后再做出选择。要相信医患之间的战友关系，每一个医生肯定都和患者一样想打赢这场疾病攻坚战。只有二者同时根据病情能够做到精诚合作时，选择的术式才是最合适的。 我眼中的脊柱微创是这样的：医患作为同一个团队，队伍中医生能做到“有所为，有所不为”，可以把自己能够做到在微创治疗方法诚实的告诉患者，客观地告知他们每种术式的利弊；而患者在确定选择后可以充分信任医生，在治疗中能和医生一起积极面对可能出现的各种情况。毕竟身心都得到的最小损伤，才是疗效最大化的“微创”。

“急性脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是指脊髓遭受到外力打击后导致完全性或不完全性脊髓运动、感觉、括约肌等功能障碍，是脊柱外科领域一种常见的且破坏性极大的疾病。至今仍缺乏有效的治疗措施，探索有效的治疗药物一直是急性脊髓损伤研究的热点。” 这是我七年前博士学位论文里前言的第一段话。13年前，我走上临床时遇到的第一位颈脊髓损伤的患者叫龚X隆。 脊髓损伤、特别是颈脊髓损伤的患者总是给我留下很深的印象。因为他们之中的大多数即使及时接受了治疗，依旧无法获得理想的转归。相对于颈椎病、腰椎间盘突出症等脊柱退行性疾病，脊髓损伤常常发生突然且预后不佳，给家庭带来巨大的打击，同时为社会也造成巨大损失。即便如此，当面对这类患者时我仍然尽力劝说患者家属积极接受治疗，因为只有规范的治疗才有可能带来转机。最近接诊的一名颈脊髓损伤的老年患者，让我萌生了写写这个颈脊髓损伤小科普的想法，以期为患者家属提供些帮助。 人体的颈椎一共有7节，椎管内走行着颈脊髓（图1a），颈脊髓承接大脑并向下延续为胸段脊髓、脊髓圆锥及马尾神经，同时也发出颈神经根。这些神经纤维支配躯干和四肢的运动，接收躯干和四肢的感觉信号。四肢和躯干的感觉神经纤维和运动神经纤维就像是无数根电线汇总到椎管内，当某一节段的颈髓受损时，其远端的感觉和运动神经传导均会受到影响。因此，颈脊髓损伤节段越高，躯体和四肢感觉和运动功能受到影响的范围就越大。颈脊髓损伤的越重，受到影响的躯体和四肢的感觉和运动功能减退的就越严重。 图1. a.正常情况下颈脊髓在椎管内无受压 b.当颈椎在暴力外伤，发生骨折脱位时，颈脊髓会受到相应的打击 c.在部分原有明显颈椎间盘突出、颈椎管狭窄的患者，在受到外伤时虽然并未发生骨折脱位，但快速的颈椎屈伸运动同样也可造成颈脊髓损伤 根据脊髓损伤病理生理过程，我们将其分为原发性损伤和继发性损伤。通俗来说原发性脊髓损伤就是只暴力外伤的那一下子，比如外力导致颈椎骨折，骨折同时对脊髓的冲击。这个过程是不可逆的，也是决定患者神经功能的最主要因素。而继发性脊髓损伤是在原发性损伤后的数分钟到数天内逐渐形成，包括水肿、炎性反应、缺血、细胞因子再灌注等对脊髓产生的毒害作用。由于继发性损伤的可干预性，可以通过早期、积极、正确的医疗干预来预防和减轻，目前临床治疗手段一般也都集中在针对继发性损伤的治疗。 ※颈脊髓损伤的治疗原则 尽早制动，正确搬运和转送，减少脊髓二次损伤；充分解除神经压迫，合理重建脊柱稳定性，早期康复，为神经修复创造合适的内外环境，促进功能恢复，减少并发症的发生，使患者尽早的重返社会。 受伤早期大剂量甲强龙冲击治疗曾经是备受推崇的方案，但是近年来质疑声不断，大量的证据证实该治疗方法副作用较多，效果并不明确，到目前为止，还没有充分的证据支持将其作为一种标准的治疗方案。 ※手术时机的选择 目前认为脊髓损伤患者应尽可能在48小时内手术治疗。不完全性脊髓损伤并呈进行性加重时，需行急诊手术治疗，尤其是在合并持续性压迫时如无手术禁忌应尽量在24小时内手术治疗。但也有研究报道延期手术也可取得治疗效果。 ※主要并发症防治 并发症不仅是颈脊髓损伤患者死亡的重要原因，而且是延缓康复进程、影响患者生活质量的主要因素。考虑到多数颈脊髓损伤患者转归并不理想，瘫痪状态常伴随终身，因此我个人认为并发症的防治是颈脊髓损伤患者综合治疗策略的最最重要部分。 1、呼吸系统并发症 颈脊髓损伤患者因长期卧床，呼吸系统并发症是早期最常见的并发症之一，也是患者死亡的主要原因。主要包括呼吸衰竭，肺不张，肺炎等。患者家属需要增加认识，配合医护人员利用手动辅助咳嗽和排痰训练（扣击、振动、抽吸、体位排痰）促进呼吸道分泌物排出（图2），加强胸廓被动活动及呼吸练习，必要时给予雾化吸入以湿化气道、稀释痰液，以及吸痰治疗。 此外，大多数人在第四节颈椎相应的脊髓处发出支配膈肌运动的神经纤维。而膈肌是参与人体呼吸的最重要的呼吸肌肉（图3）。当颈椎第四节及第四节以上层面的脊髓受损时，就会影响到膈肌的运动，导致呼吸力量的减退甚至完全丧失，需行气管插管进行机械通气， 长期呼吸机辅助通气者建议行气管切开，这样更加便于护理（图4）。 2、低钠血症 低钠血症是急性颈髓损伤后的常见并发症，常常发生在伤后1个月内，目前尚无统一的理论来解释其具体发生机制。患者主要症状包括：头痛、表情淡漠、嗜睡、肌无力、抽搐、昏迷等。治疗不及时，可能导致脑水肿、脑疝，甚至发生死亡。 低钠血症表现的症状常被误诊为颈髓损伤后的呼吸抑制所致的精神症状而得不到及时矫正，导致颈脊髓损伤急性期死亡率增加。所以颈脊髓损伤患者应监测血钠、血钾、血氯、尿钠、尿素氮、肌酐、血浆渗透压等，并记录24小时出入量。根据降低程度积极及时给予纠正。 3、体温异常 颈脊髓损伤导致体温调节障碍，多表现为持续高热、全身或损伤平面以下皮肤干燥无汗，少数患者也可以出现低体温。脊髓损伤高热患者对常用的赖安比林等非甾体抗炎类退热药物反应较差，应减少使用，采用保持室内空气流通、调节室内温度，并给与物理降温为主的处理方法，对于低体温患者应注意保暖。 4、低血压 急性脊髓损伤常导致血压降低，低血容量和严重脊髓损伤本身可能是其主要原因。而脊髓损伤后低血压又可造成脊髓血流灌注减少，加重继发损伤。因此颈脊髓损伤患者应行心电监护、血流动力学监测，监测血压及呼吸状况，根据情况按需积极纠正低血压。 5、胃肠道功能 颈脊髓损伤是胃肠道出血的独立危险因素，尽早应用组胺受体2（H2）受体阻滞剂和质子泵抑制剂。除存在其他胃肠道出血高危因素，预防时间原则不超过 4 周。 颈脊髓损伤患者的康复 我常常把对脊髓损伤患者的治疗比作接力跑，外科手术干预是其中一棒，当外科医生尽早完成手术后，需要及时将接力棒交接，多学科的通力协作才可能获得最大疗效。康复治疗作为颈脊髓损伤患者术后的重要组成部分，目的是改善或保持患者现存功能及健康状态，防治并发症，使患者重返社会。康复治疗应尽早开始，在患者病情稳定、生命体征平稳情况下即可开始循序渐进的康复治疗。 康复措施应个体化。 根据患者的损伤水平、程度及功能状况，结合其生活、职业及实际需求，确定其康复目标、制定相应的个体化康复措施，满足患者的实际需要。 颈脊髓损伤往往预后不佳，给患者本人及家庭带来巨大打击。随之而来的还有各种各样的并发症，即使及时接受了手术等治疗，也没有办法完全避免这些问题发生。虽然如此，积极充分的早期治疗仍然是必要的，家属应增加对此病认知，充分了解疾病后才能更好的完成生活护理。充分医患沟通、配合在长期治疗中至关重要。 最后是对我自己的一些勉励，从我经历过的这些颈脊髓损伤患者来看，做一名有温度的医生至关重要，它会变成大雪中的一盆炭火，虽然不足以对抗整个寒冬，但依旧可以送去丝丝温暖。

今天我们来聊一个很多朋友谈之色变的疾病——强直性脊柱炎，不少人称它为“不死的癌症”，认为这个病没有什么办法治疗，得了之后就会痛不欲生，受尽折磨。那么事实真的是这样吗，就没有办法可以获得满意的疗效吗？我

最近遇到两个患者，印象深刻，让我忍不住想讲一点关于疾病、生活态度的小作文。我先为大家大概叙述一下这两个患者的情况。患者小p，男，28岁，因颈肩部疼痛半年就诊。小p自己说半年前在当地医院诊断为“颈椎病”