北京市普仁医院心血管内科科普号

一、冠心病的流行概况 　　冠心病又称冠状动脉硬化性心脏病。是由于供应心肌血液的冠状动脉发生粥样硬化，使冠状动脉变窄，心肌供血不足造成的。由于冠状动脉病变引起管腔狭窄或闭塞经过的时间长短、程度轻重不同，可表现为隐性心脏病、心绞痛、心肌梗塞、心肌硬化和心源性猝死等形式。 　　二、冠心病的诊断方法 　　诊断冠心病主要根据患者的症状和有关检查。目前临床上一些无创性检查方法如：心电图、心肌酶学检查、超声心动图、24小时动态心电图、运动试验、核素心肌灌注显像等能提供冠心病很多重要信息，但缺乏对冠状动脉病变的准确了解。冠状动脉造影是目前诊断冠心病的黄金标准，它利用心脏导管对冠状动脉进行放射影像学检查，是一种眼见为实的直接诊断手段。通过冠脉造影可以明确冠脉血管解剖及病变的详细情况，同时能为下一步治疗的选择提供直接依据。适用于临床上反复胸痛没能确诊而又不能排除冠心病、无痛性心肌缺血、无法解释的顽固性心律失常、心力衰竭，以及心脏手术前准备等。 　　三、冠心病健康教育 　　1、开展卫生宣传，普及冠心病防治知识，在学校对青少年进行健康教育。 　　2、合理膳食，进食总热量不宜过高，避免摄入过多的蔗糖和果糖、动物脂肪及胆固醇含量高的食品，限制食盐，多食富含钾、镁及维生素C的蔬菜和水果。 　　3、养成健康的生活习惯，不吸烟、少饮酒、适当的体力活动、坚持体育锻炼、防止肥胖，改变A型性格，避免精神高度紧张状态。 　　4、定期体格检查，进行系统健康管理，通过群体血压普检，在儿童中鉴定出成人期可能产生高血压个体，早期预防和控制冠心病的诊断方法。

近年来，我国冠心病的发病率和死亡率都呈逐年上升的趋势，严重危害我国公众的健康。对冠心病的正确诊断和治疗，以及早期预防该病的发生，后期对患者的康复治疗等等，都能有效的降低患病率和死亡率。因此，通过本课件的学习，旨在促进和推动冠心病的治疗、预防和后期康复工作。 一、冠心病的概念 冠心病是指冠状动脉粥样硬化性的心脏病，它的主要症状表现为心前区胸骨后疼痛。冠心病的危险因素主要包括血脂异常 、高血压、糖尿病、吸烟、酗酒等等。 急性冠状动脉综合征 (ACS) 特指冠心病中急性发病的临床类型，主要涵盖以往分类中的 Q 波性急性心肌梗死（ AMI ），非 Q 波性 AMI （ NQMI ）和不稳定性心绞痛（ UP ）。 依据心电图的变化可分为 ST 段抬高和非 ST 段抬高的急性冠状动脉综合征。非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征发展为非 Q 波心肌梗死或不稳定心绞痛； ST 段抬高急性冠状动脉综合征发展为 Q 波心肌梗死和非 Q 波心肌梗死。 二、冠心病的诊断和治疗 （一）症状 1．典型症状 心前区、胸骨后、剑突下的疼痛，多为紧缩和压榨样疼痛；胸痛放射到左上肢侧或两肩、两上肢、颈部、颏部或两肩胛间区放射。疼痛含硝酸甘油 1-3 片不能缓解，伴有出汗、面色苍白和恶心呕吐。 2．不典型症状 疼痛描述为烧灼样或钝痛，很少形容为刺痛和触电样锐痛；胸憋、胸闷以及其他部位的疼痛，如牙痛、咽痛、肩痛、腿痛。 3．疼痛鉴别 冠心病的疼痛需与以下疾病相鉴别： （1）神经官能症：其疼痛性质为闪电般针刺痛。 （2）胆囊炎、胆结石：其疼痛性质为绞痛，患者伴痛苦表情，大汗淋漓。 （3）溃疡病：其疼痛性质多为钝痛、烧灼痛、胀痛、饥饿不适感。 4．评估 冠心病诊断需对疼痛进行评估，主要包括以下几个方面： （1）疼痛部位。 （2）持续时间及对疼痛的反应：如急性疼痛发生几分钟、几小时、几天。 （3）发作诱因：与活动、呼吸、进食是否有关 。 （4）缓解方法：休息、含服药物、改变体位是否缓解。 5．辅助检查 冠心病的辅助检查主要包括： 心电图、 动态心电图、超声心动、负荷实验、冠脉 CT 以及冠脉造影 。 6． 冠心病危险因素 冠心病的危险因素主要包括：血脂异常、高血压、糖尿病、家族史、肥胖、吸烟以及酗酒。 （二）治疗方案 冠心病的治疗方案主要包括改善生活方式、控制危险因素、药物治疗、介入治疗以及手术治疗等方面。同时，又可将其分为非药物治疗和药物治疗两方面。 1．非药物治疗 主要是 通过对患者进行健康教育，使患者改变生活方式，以控制危险因素的发生，如改变不良饮食习惯、纠正血脂紊乱、戒烟、控制体重、康复治疗、控制高血压和糖尿病的发病等。 2．药物治疗 （1）抗血小板：阿司匹林、波力维。 （2） ACEI ：开博通、蒙诺。 （3）β - 受体阻滞剂：氨酰心安、倍他乐克。 （4）他汀类：舒降之、立普妥。 三、冠心病的预防 冠心病分级预防共分为三级： （一）一级预防 主要是对危险因素的干预，告知患者改变不良生活方式、戒烟、控制血糖、血压等。 （二）二级预防 主要是 对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采取药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及家属的健康宣教。 （三）三级预防 主要是对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。 包括必要的心理康复指导、坚持服药、定期复查等 。

1.冠心病的流行病学：心脏病越来越普遍，在过去二十年间，因心脏病致死的人数跃升两倍有多。在各类心脏病中，冠心病的死亡人数远超其他心脏。 三个三分之一 　　三分之一：未送抵医院已死亡；三分之一：入院后死亡；三分之一：出院。 　　2.冠心病的危险因素：可改变的因素 　　高血压、糖尿病、肥胖、缺乏运动、酗酒、吸烟、精神紧张、压力大、高脂饮食。不可变因素 性别、年龄、遗传。 　　3.控制危险因素的临床益处：降低总死亡率、降低引发的心脏事件、减少血管重建术、减少住院、改善生活质量。 　　4.冠心病的临床表现：心绞痛 心前区或胸骨后有闷痛、压榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油3～5分钟后迅速缓解。心肌梗塞 心前区疼痛症状更严重，持续时间更长，硝酸甘油不能缓解;全身症状：发热，心动过速，白细胞增高;胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛;体征：心律失常、低血压、休克、心力衰竭。 　　5.冠心病的辅助检查：心电图、动态心电图、超声心动图、放射性核素心脏CT、冠状动脉造影，其中心电图最经济，诊断冠心病准确率相对较低，冠状动脉造影最贵，但是诊断冠心病的金标准。其中我院目前拥有的320CT诊断冠心病准确性仅次于冠状动脉造影。 　　6.冠心病的治疗包括：饮食治疗、药物治疗、介入治疗(冠状动脉球囊扩张术及冠脉支架植入术)、冠状动脉外科架桥术。三种治疗药物是基础，介入治疗可提高患者生活质量，减少心绞痛的发作。 　　7.冠心病的预防： 　　1)健康饮食 多吃谷物、水果、蔬菜、家禽、鱼;少吃猪肉、牛肉、油炸食物、蛋黄( 　　2)控制体重：理想体重(公斤)=身高(厘米)-105 减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤，健康饮食，适当运。 　　3)定期运动 减少疲乏、减轻体重、降低血压、选择合适的运动类型。注意运动量，至少每周三次运动，散步、跳舞、家务劳动;全身有氧运动：游泳、骑自行车，如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动。 　　4)控制生活压力 　　精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高，对机体造成不良影响。缓解压力的办法：合理安排一天的时间，适应环境，保持乐观豁达的心，每天坚持适量运动、休息和娱乐。 　　5)戒烟限酒 每天少于5支烟。每天少于15克酒。 　　8.让我们和您携手，为健康的心脏

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称,也叫缺血性心脏病,易发生心肌梗死和猝死。冠心病由于发病率高,死亡率高,严重危害着人类的身体健康,从而被称作是“人类的第一杀手”。 冠心病的诊断方法有哪些 主要根据临床表现(包括症状和体征)、心肌酶学检查和心电图的变化特征来诊断。有条件可作运动试验、核素心肌灌注显像、超声心动图、冠状动脉造影等检查。 引起冠心病发病的危险因素 年龄与性别(40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等),高脂血症,高血压,吸烟,糖尿病,肥胖症,久坐生活方式以及遗传、饮酒、环境因素等。 如何尽早发现冠心病 1.劳累、体力活动、精神紧张、寒冷及进食过饱时出现胸骨后或心前区闷痛,或紧缩样疼痛,向左肩、左上臂放射,持续3-5分钟,休息后自行缓解者； 2.反复出现脏脉搏不齐,心跳过速或过缓者； 3.阵发性胸闷憋气,心悸、呼吸困难； 4.用力排便、紧张或性生活出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适者。 冠心病病人应随身携带治疗药物 应随身携带急救药物(如硝酸甘油、消心痛、硫氮卓酮、氨酰心安、安定和心痛定等),夜间睡觉时也应将药物放在床边随手可取的地方,以备急需。 服用小剂量阿司匹林可防治冠心病 冠心病病人服用小剂量肠溶阿司匹林可防止冠状动脉内血栓形成、预防心肌梗死和再梗死。 冠心病患者应注意的几个问题 坚持长期服药,不突然停药,定期就诊复查；养成良好的生活方式和行为习惯,坚持适量体育锻炼,避免做剧烈运动,防止肥胖,戒烟限酒,不多饮浓茶及咖啡等；保持心情舒畅,乐观开朗,避免剧烈的情绪波动；合理膳食,低盐低脂饮食,多食新鲜蔬菜和水果,饮食不宜过饱,提倡少食多餐；保持排便通畅,防止便秘。

冠心病，全称为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，是由于冠状动脉粥样硬化，冠脉进行性狭窄，甚至堵塞，造成心肌缺血，损伤，坏死的一种心脏疾病，具有较高的致残致死率，是目前严重危害我国人民生命健康的头号杀手。 促成冠心病的危险因素很多，主要有：高血压，高血脂（主要指低密度胆固醇脂蛋白）、高血糖、肥胖、吸烟、高脂饮食、缺乏运动、过量饮酒、某些血液指标升高（如C反应蛋白）、脑血管病史/外周血管病史、男性、年龄、家族史。除了性别、年龄和家族史是不可控危险因素以外，其他大部分的危险因素都是可控的，所以冠心病的预防和治疗主要就是控制可以控制的危险因素。 上述冠心病危险因素促进冠状动脉粥样硬化/脂质斑块的发生、发展，逐渐造成冠状动脉的管腔狭窄，当狭窄达到一定程度（＞70%），可出现心肌缺血，从而导致心绞痛症状，典型的心绞痛多在活动或情绪激动发作，部位位于胸骨的中下段的压榨样疼痛，可放射至肩颈部、上肢或背部，持续时间多在数分钟到半小时内，可伴有出汗。需要强调的是，很多时候心绞痛并不典型，可能在休息时出现，部位也可仅仅位于肩部、上肢、颈部或者脸颊部，有些病人误认为是肩周炎或者牙痛，容易误诊。当冠状动脉粥样硬化的脂质斑块破裂诱发血栓形成时可使原来狭窄的冠状动脉急性闭塞，导致急性心肌梗死，这是心血管内科的危急重症，可导致恶性心律失常、心泵功能衰竭甚至心脏破裂，心源性猝死，具有很高的死亡率，也是目前普通人群猝死最主要的原因 急性心梗死的发生：斑块破裂，血栓形成，血管阻塞 那么得了冠心病应如何治疗呢？主要有一下几个方面： 1. 非药物治疗：戒烟限酒，清淡饮食，运动减肥； 2. 药物治疗：抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）；扩张冠状动脉（硝酸甘油、单硝酸异山梨酯）；血压控制（β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制/血管紧张素受体拮抗剂）；血脂控制（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）；血糖控制（胰岛素、口服药）；溶栓治疗（仅在急性心肌梗死时） 3. 血管重建（药物治疗效果不佳或心肌梗死时）：冠脉介入治疗（支架植入）、冠脉旁路移植（搭桥，主要适用于严重冠脉多支病变时） 冠状动脉介入治疗：支架植入 冠状动脉旁路移植术：搭桥 需要特别指出，急性心肌梗死的主要症状是剧烈持续的胸痛，冠心病病人如果胸痛持续时间超过半小时不能缓解（不管是否含服硝酸酯类、救心丹等药物），极可能不仅仅是心绞痛，而是出现了急性心肌梗死，应该立即呼叫120，进入急性心肌梗死救治绿色通道，尽快进行急诊冠脉介入术开通闭塞的冠脉，挽救生命。一定记住：时间就是心肌，时间就是生命。不要犹豫，越早救治，效果越好，死亡率越低。另外，基层医院没有急诊介入手术条件，可先行溶栓治疗，也有较高的血管再通率。

　健康教育是一门研究传播保健知识和技术，影响个体和群体行为，消除危险因素预防疾病。对患者进行健康教育已成为护理工作的一项重要内容，患者是否了解如何避免疾病诱发因素，用药情况，文化程度，患者目前迫切需要的是什么？采取与患者家属共同参与的教育方式，使其了解病情及治疗情况，主动积极配合医疗护理工作，促进患者康复，减少致残和复发的目的。 　　制定相应的教育计划 　　1 入院宣教：脑梗死常在几小时或几天内出现肢体瘫痪或失语，也可出现情感障碍，有的抑郁，焦虑。（1）患者入院后，应给予热情接待，做好入院宣教，向患者介绍责任护士、主治医生、病区护士长、主任、探视时间、住院规则、医院环境。告知如有不适，应及时找医护人员，我们尽最大的努力给与帮助解决。向患者介绍所患疾病性质，护理措施及注意事项，鼓励患者振作精神，积极配合治疗，让患者充分信任医护人员。（2）在与患者的交流中，应尊重患者，同情患者，建立良好的护患关系，为患者提供轻松环境，帮助患者尽快适应住院生活安心养病。 　　2 心理指导 　　（1）通过与患者的接触和交流，掌握患者的年龄、文化程度、生活阅历、社会背景、经济状况、家庭情况、起病情况以及患者的心理反应和情绪状况。（2）给予精神上的安慰和支持，加强与病人交流，尤其对失语病人应鼓励并指导病人用非语言方式来表达的需求与情感，做好心理护理，稳定情绪，增强战胜疾病的信心。 　　3 饮食指导 　　（1）给患者宣教合理膳食的重要性，采取低盐低脂高蛋白高维生素清淡饮食，少食动物脂肪、甜食、含胆固醇高的食物，多食新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。（2）指导患者饮食规律性，勿暴饮暴食或过分饥饿，养成良好的饮食习惯。（4）告知患者戒烟限酒。（5）如有吞咽困难，呛咳者可予糊状流食或半流食，必需时给予鼻饲 　　4 休息活动指导 　　为患者创造安静舒适的环境。（1）指导患者急性期卧床休息，取平卧位为好，以保证脑血流供给，减轻脑血组织缺血状况。（2）保持瘫痪肢体功能位置，帮助患者做患肢及关节的被动运动。（3）病情稳定后，鼓励患者做主动锻炼，尽早下床活动，从起床患肢平稳、站立、行走，进行训练指导，逐步增加活动范围和次数，让患肢得到运动，利于功能的恢复。 　　5 用药指导 　　脑梗死病人常联合应用溶栓、抗凝、血管扩张药及脑代谢活化剂等治疗，护士应耐心解释各类药物的作用、不良反应及使用注意事项，指导病人遵医嘱正确用药。（1）脑梗死患者的治疗，常用低分子右旋糖酐降低血液粘稠度，改善微循环，少数人可发生过敏反应，若出现发热，皮疹等及时报告医师处理。(2)使用阿司匹林、奥扎格雷等抗血小板聚集剂，治疗时，可出现食欲不振，皮疹或白细胞减少等不良反应，发现异常情况应立即报医生处理。（3）用降压药或降糖药时，应按医嘱定时、定量服用，不宜自作主张，以免影响治疗效果。 　　6 出院指导 　　（1）遵医嘱正确使用降压，降糖，降脂药物，定期门诊复查，动态了解血压，血糖，血脂变化和心脏功能情况，预防并发症和脑卒中复发，与病人出现头晕，一侧肢体麻木无力，讲话吐词不清或进食呛咳等现象，家属应及时协助诊疗。（2）坚持有规律地参加体育运动：每天快步行走至少30分，一周运动不少于5次，选择适合自己的运动如：骑自行车，跳绳，快走等。（3）合理饮食：低盐低脂饮食，少食油炸食品，多食蔬菜水果不少于500克每天（4）保持良好的心态，愉快的心情，大悲、大喜是脑梗死的发病重要诱发因素，应该真正保持轻松快乐稳定的情绪。 　　总之，对于脑梗死的教育指导，应根据患者在疾病不同阶段的需求进行指导，需要护士对患者具有爱心，耐心，细心，贴心。多次讲授，循序渐进的指导，使患者的健康保健意识有很大提高，有效的促进患者改变不利于健康行为，达到预期的效果。

经预防医学的观察与心脏冠状血管摄影统计，男士超过45岁，妇女超过55岁，心脏病的发病机会开始大幅增加，要提高警觉的注意事项包括以下几个方面： 1、关注家庭病史 遗传基因仍然是致病的主要因素，许多人有家族病史，即便注意饮食，也将脂肪控制在正常范围，但仍然很早便患上了冠心病。 过去多数人都认为肥胖会增加冠状动脉疾病的危险性，但是研究证据显示两者之间未必有很大的关系；即使如此，肥胖总不是件好事，它还是和高血脂症、高血压、糖尿病脱离不了关系，所以治疗冠心病时也要把肥胖症一并治疗。 2、饮食首要是降低饱和脂肪 要养成良好的饮食习惯，摄入的热量也应该符合标准体重的需求。换而言之，减少饮食的脂肪含量与糖分，多吃蔬菜和水果，再配合适当的有氧运动。 3、戒烟与放松情绪 抽烟不但加速冠状动脉血管的阻塞，而且抽烟人群不分性别、年龄都会增加血栓、心肌梗塞与死亡的危险。 4、慢性病管理 高血压不但增加心肌梗塞的危险并引起中风，也使左心室肥厚，并增加心肌坏死的可能。 糖尿病加速冠状血管与全身周边血管的硬化，同时伴随血脂的异常，增加心绞痛的可能性及心肌梗塞和猝死的机会。 血脂最好低于200 mg/dl，而低浓度血脂、低密度脂蛋白（坏胆固醇）最好低于100 mg/dl；而高密度脂蛋白（好胆固醇）最好高于40 mg/dl 。要控制血脂水平，除了需要注意减低饮食里的饱和脂肪酸、运动、降低体重外，也可以凭借降血脂药物，使低密度脂蛋白降低25%~50%，或多摄取纤维性食物，让高密度脂蛋白增高及降低三酸甘油脂。 总之，虽然如此，我建议患者不必过度担心高血脂，因为血脂高未必与冠心病有绝对密切的关系，而降血脂的药物也常有一些副作用，所以适度的控制饮食与必要时低剂量的降血脂药物就可以了，千万不要为了高血脂而恐慌。

冠心病心绞痛常常令患者苦不堪言。典型症状就是胸痛。而能够引起胸痛的原因又有很多，因此，部分病人往往未加警惕，以致延误了治疗最佳时机。而有的很重视健康的人，出现胸痛就去医院就诊，有时候往往小题大做。其实，心绞痛有以下特点，了解掌握能够做到自己有效辨别。 　　1、胸痛突然发生 　　心绞痛发作时的胸痛，病人常常很少或根本就没有先兆，在两次发作的间期，病人的感觉可以完全正常。因此，突然发作的胸痛，是心绞痛十分重要的危险信号。张院长表示，部分病人常常把胸痛与胃痛相混淆。一般说来，胃痛常伴有吐酸水和上腹部的烧灼感，而且胃痛的疼痛是以隐痛为主。胃病的发作与进食不当有密切的关系，而与活动、情绪波动和精神紧张没有明显的联系。 　　2、胸痛部位在前胸 　　心绞痛的时候，病人的胸痛部位在前胸部，即以左侧腋前线、胸骨上缘至上腹部为界的区域内。最多发生的部位是在胸骨的上部和中部。少数病人的胸痛，还会放射到下颌或口腔，但绝大多数不向腹中部放射。我们曾经遇到因为牙痛或咽痛来医院就诊的病人，结果均被确诊为心绞痛发作。 　　3、绞痛难以准确描述 　　心绞痛发作的时候，病人常常难以精确地表达出疼痛的部位。常叙述胸痛有压迫性、紧缩性、阻塞性或窒息性的感觉，而不是真正的疼痛。但是病人不敢继续活动，这是心绞痛病人的共同特点。 　　4、胸痛发作时间持续短暂 　　心绞痛发作常常为三五分钟，时间很短。持续时间在半个小时以上者，较为少见。但是，如果胸痛发作时间很短，为瞬间性的，而且像针刺状或“闪电样”的疼痛，多数不是心绞痛，而可能是肋间神经痛，或因心脏过早搏动引起的胸部不适。 　　5、与情绪有关 　　劳动、兴奋、发怒、激动、惊恐等都可能诱发心绞痛，特别是饭后、气候寒冷仍在外面步行、骑车，更容易使胸痛发作。这也是心绞痛的重要特征之一。患者如果出现了这种情况，就首先要考虑心绞痛发作。 　　6、胸痛发作的一致性 　　虽然心绞痛发作的疼痛症状，病人与病人之间可有稍许不同，但是，具体到每一个病人来说，疼痛总是发生在同一个位置，而且持续的时间相同，疼痛的性质也相同。所不同的，主要在于容易促发的程度、受累区域大小，以及不适的严重程度。这些相异的原因，与冠心病的严重程度有密切关系，而对医生诊断心绞痛却无明显意义。 　　7、硝酸甘油有效 　　胸痛发作时，或发作前，以及运动前，在舌下含服硝酸甘油，对心绞痛病人来说，有明显的治疗效果或预防效果。这一点在诊断心绞痛的时候，非常重要。不是心绞痛引起的胸痛，含服硝酸甘油以后，往往起不到缓解疼痛的作用。 　　心绞痛是冠心病危险的信号之一，特别是频繁发作或程度严重的病人。一旦出现了心绞痛，就说明病情较为严重，应积极采取必要的防治措施。