秦明医生的科普号

转载自《猫大夫医学科普》

目前脑动脉瘤多采用颅内动脉瘤夹闭，血管内弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞治疗或密网支架植入等手术治疗，通过动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，弹簧圈进入瘤囊，支架进行血流导向，阻滞血流进入瘤囊内，使之血栓形成、机化、瘤颈再内膜化，最后达到治愈动脉瘤目的。对于神经外科术后患者，磁共振（MRI）是术后随访的重要检查手段；但对于应用动脉瘤夹、弹簧圈、支架的颅内动脉瘤患者，做磁共振检查是安全的吗？一、磁共振检查的注意事项有哪些？因为磁共振设备具有强大磁场，严禁病人及家属将所有铁磁性的物品及电子产品靠近或带入检查室，这些物品包括：各种磁卡、掌上电脑、计算器；钥匙、打火机、金属硬币、刀具、钢笔、针、钉等铁磁性物品；发夹、眼镜、活动假牙、金属饰品、手表；病床和轮椅等。体内安装、携带以下装置或物品的患者及家属不能进入磁体间，否则有生命危险及其它危险性伤害。包括：心脏起搏器、人工心脏瓣膜、植入体内的药物灌注装置、植入体内的电子装置、血管内栓塞钢圈、血管滤器、心电记录监护器、金属缝合线、体内弹片或铁砂粒、助听器、人工耳蜗和眼内金属异物等。面对这些检查注意事项，你肯定会问，去医院做磁共振检查都会被告知要去除身上一切金属物品，哪怕一颗金属纽扣都不行，那么放在脑内的动脉瘤夹、血管里的金属弹簧圈和金属支架岂不是更危险？有这些担心其实是很正常的，但我们要分情况来处理。二、体内有金属做磁共振检查会发生什么？人们对动脉瘤夹、弹簧圈、颅内支架在磁共振检查中所受的影响有什么担心呢？首先担心是静态磁场引起的扭转吸引力及梯度磁场引起的平移力会造成磁场内磁性物品、金属物品的移动；其次忧虑的是由于射频电磁场产生的感应电流使其发热，对金属植入者的身体健康产生一定程度的威胁；第三，令临床医生担心的是金属制品对MRI图像质量的影响，检查效果大打折扣。金属可分强铁磁性材料、弱铁磁性材料和非铁磁性材料，强铁磁性金属对于磁共振是禁忌，而后二者不是禁忌。我们先来看看这些颅内植入物的材料。动脉瘤夹：目前比较常用的是德国蛇牌、贝朗、日本杉田动脉瘤夹，这些全部为钛及钛合金材料。脑血管普通支架：颅内常用支架LVIS、Neuroform、Solitaire和Enterprise均由镍钛合金材料制成。血流导向装置：Pipeline支架为钴铬合金和铂钨合金材料制成，Tubridge支架由镍钛合金制成。弹簧圈：目前大多数为铂钨合金制成，如Auxim、Target和Orbit弹簧圈为铂钨合金丝构成，Matrix和Tispan由镍钛合金构成。这些材料并不是所谓的“强铁磁性”金属，而是“非铁磁性”或“弱铁磁性材料”。1、金属植入物的移动金属植入物，动脉瘤夹、弹簧圈、支架会动地方吗？临床上使用的上述颅内植入物，大部分材料为钛合金、镍钛合金、铂钨合金或钴铬合金，呈非磁性或弱磁性（非铁磁性或弱铁磁性），移位或变形的可能性极小，此类材料完全兼容磁共振检查。因此在临床常用场强3.0T或1.5T下，颅内植入物不会出现位置移动，植入后马上接受核磁共振检查也是可行的。2、MRI相关温升在非临床试验中，在全身平均SAR为2.9w/kg(相关测热法测量的全身平均值为2.7w/kg)的3.0T磁共振系统中，15分钟磁共振成像栓塞弹簧圈产生的最大温度上升为1.6℃，支架产生的最大温度上升不超过2.6至4.7摄氏度，在血管内血流的持续冲刷下，温度的上升几乎可以忽略不计，不及一次身体发热带来的体温升高那样高。所以这种情况下，无须特别担心。3、图像伪影因金属植入物的植入，行磁共振检查可出现“伪影”的问题，图像质量会下降。这与植入物的磁性，检查兴趣区与金属植入物的距离、以及MR成像方式有关。一般认为如果TOF磁共振成像检查兴趣区在金属植入物附近约9mm范围内，磁共振成像的质量将会受到影响。尤其是当复查或病变部位距金属较近时，推荐使用低场磁共振（1.5T以下）；当体内放置金属植入物时，需优化磁共振成像参数。颅内动脉瘤夹闭术后MRA复查后交通动脉瘤弹簧圈栓塞术后MRA检查Y型支架辅助弹簧圈栓塞术后MRA颅内动脉瘤密网支架术后MRA复查从上图可以看出无论颅内动脉瘤夹、弹簧圈、普通支架和密网支架均可行磁共振检查，但植入物会对TOF-MRA影像质量有一定影响，其中密网支架影响较大，但ceMRA、PETRAMRA和zTEMRA等序列会明显提高影像质量。三、颅内动脉瘤术后行磁共振检查的正确做法？目前一般认为强铁磁性材料的颅内植入物禁止用于MRI检查；非铁磁性的植入物可用于3.0T（含）以下的MRI检查；弱铁磁性材料的植入物可用于1.5T（含）以下的MRI检查。如果不清楚受检者颅内是否有金属植入物，或无法溯源时应先进行X线平片检查，或查看近期（术后）的颅脑X线平片、CT图像来判断是否存在金属植入物。对于有金属植入物但属性不明的患者，应对其风险-获益比进行谨慎评估，告知受检者所有潜在风险，并由患者和（或）监护人签署知情同意书。正确做法包括：1.携带您所使用的产品说明书，详细询问临床医生您所用的金属植入物是否能够进行磁共振检查；2.无磁性或弱磁性的动脉瘤夹、支架和弹簧圈可以进行磁共振检查；3.弱磁性的支架一般在6周至8周以后做磁共振检查，这时支架等植入物与血管等已有更好的吻合；4.绝大多数颅内动脉瘤术后均可以进行磁共振检查，在3.0TMR或以下场强的MR机上进行检查是安全的，不必过分担心。

脑积水（hydrocephalus）是因许多种原因导致，最终使颅内一种叫做脑脊液的液体异常积聚。脑脊液生成过多、循环受阻、吸收障碍，都可以致脑脊液积蓄过多，使得颅内原本容纳脑脊液的空腔，如脑室系统和蛛网膜下腔，受到过多脑脊液的挤压而扩大，从而导致一类疾病的总称。脑积水是脑子里「进水了」吗？「脑积水」积的不是「水」，是脑脊液过多。「脑脊液」，与水相像，澄清透明，但成分与血浆、淋巴液相近。什么是脑脊液？脑脊液(Cerebro-SpinalFluid，CSF)是环绕于中枢神经系统（脑和脊髓）周围的无色透明的液体，主要存在于颅内和脊柱内的空隙间，比如脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内，生成、循环、然后再被吸收，其总量稳定保持在一定水平，时刻处在一种动态的平衡之中。它提供脑的一部分代谢功能，也在运动时像水床一样保护脑。脑脊液有什么作用？脑脊液能供应神经细胞一定的营养，运走中枢神经系统内的代谢产物，调节着中枢神经系统的酸碱平衡。可以形象地理解为「脑和脊髓悬浮在脑脊液中」。脑脊液缓冲脑和脊髓的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作用。人有多少脑脊液？正常成年人脑脊液量约100～150mL。脑脊液生成速度大约0.3mL/分钟，一天大约产生450mL，也就是说每天至少要更换3次。脑脊液是怎样生成？脑脊液主要由脑室中由血管组织盘绕成的结构---脉络丛产生，当血液流经此处时，血液中的一部分成分「渗出」，形成脑脊液。脑脊液是怎样循环的？脑脊液不是一潭死水，而是不断生成和被吸收，因此处于循环之中，这个循环受阻，是脑积水的重要原因。脑内有不少空隙，脑脊液在其中流动，包括侧脑室、室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室、正中孔、外侧孔，最后流入脑和脊髓蛛网膜下腔，准备吸收。脑脊液是怎样吸收的？脑脊液的吸收是指进入全身的血液循环，可以比作水库泄洪进入江河，起主要泄洪作用的是蛛网膜。（1）在脑的最上方，位于两个脑半球之间是大脑的主要回流静脉---上矢状窦，在上矢状窦附近存在很多由蛛网膜（飘在脑的表面，如絮如丝、极薄的一层膜）构成的绒毛状突起，称蛛网膜颗粒，它们突入硬脑膜窦内的静脉血中。（2）在蛛网膜下方流动的脑脊液通过这些颗粒渗入硬脑膜窦（上矢状窦）内，回流入静脉，又回到血液中。同时脑和脊髓的血管、神经周围的间隙中的膜结构和位于脑室系统内的室管膜也参与脑脊液的吸收。（3）脑脊液的吸收受颅内压影响。什么情况可导致脑积水？（1）先天性因素：中脑导水管畸形，小脑扁桃体下疝畸形，室间孔闭锁畸形(第四脑室正中孔或侧空闭锁)，脑血管畸形，脊柱裂等。（2）感染因素：感染性脑膜炎、脑炎时增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环通路；炎症反应同时也可以使脑池，蛛网膜下腔和蛛网膜颗粒粘连闭塞，致脑脊液循环和吸收障碍。（3）各种原因所致的颅内出血、颅内肿瘤等，外伤、脑出血、某些遗传性代谢病，围产期及新生儿窒息，严重的维生素A缺乏等疾病，使血液有机会进入脑脊液，引起纤维增生，可阻塞脑脊液循环通道；肿瘤生长过程中，压迫、阻塞脑脊液循环通道。脑积水的治疗目前脑积水的治疗主要通过外科手术方式，根据脑积水的分型：梗阻性脑积水及交通性脑积水，采取不同的术式主要有脑室-腹腔分流术，神经内镜下第三脑室底造瘘术、腰大池-腹腔分流术。脑室-腹腔分流术示意图神经内镜下第三脑室底造瘘术示意图什么情况下我们需要前来就诊寻找医生帮助？以步态障碍、认知障碍和膀胱功能障碍临床三联征或具有其中两种症状的老年人群或脑血管病（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）、颅脑外伤等人群，影像学检查提示存在脑室扩大的患者都应及时就诊明确诊疗，早期识别干预，患者往往能获得良好的预后。

很多颅脑创伤、脑出血患者因为病情需要，急性期为防止脑疝发生需要去骨瓣减压，病情好转后会遗留颅骨缺损，也就是少了一块颅骨，神经外科病房这样的患者不在少数，脑袋洼下去一大块，甚至少半个脑袋，但他们有些人依然正常生活，是不是遗留的颅骨缺损我们不在需要手术治疗，然而少一块骨头的大脑脑组织极易受伤害需要我们小心保护，同时对患者的预后也会造成较大影响。                       （以上图片会引起部分不适请减少观看）     我们医学上把这种遗留颅骨缺损称为环锯综合征或皮瓣下沉综合征。    上图就是环锯综合征形成的可能机理。包括大气压力的影响、脑脊液流动障碍、脑血流减少和脑代谢下降。病人具体有什么样的表现？   我们神经外科医生甚至陪床的家属在日常治疗中也会观察到，病人在治疗后期逐渐出现运动（57%）、认知（41%）和语言功能（28%）越来越差。病人没有任何诱因出现康复进程变得缓慢，对环境作出的反应越来越少，甚至停滞不前时要考虑到这种综合征的可能。用通俗的话讲，就是病人越来越蔫了，不像平日那样多活动和说话，精神也越来越无精打采，这时就需要注意了。   颅骨缺损成形术应该选在什么时机最好？   颅脑创伤急性期后，随着脑水肿的减退、颅内压的下降，去骨瓣减压术后造成的较大范围颅骨缺损将会给患者带来诸多不利的影响。通过头颅MRI或CT的灌注成像发现，颅骨成形术能够改善去骨瓣减压术后患者的脑组织灌注水平，纠正脑脊液循环的紊乱。进一步研究发现，颅骨成形术施行时间与脑血流量有关，早期颅骨成形术组患者的脑血流量改善较传统颅骨成形术组更为显著。颅骨缺损成形术的手术时机：如无手术禁忌证，在病情允许的情况下，提倡早期行颅骨成形术。颅骨成形术的修补材料：钛网是目前临床最常用的人工颅骨修补材料，提倡自体颅骨保存再植入。颅骨缺损成形术并发症的防治:术前正确评估颅骨成形术的指征和时机，术中严格无菌操作和预防性规范使用抗生素，能有效降低术后感染。颅骨成形术的禁忌证:头皮切口愈合差；头皮和颅内感染未治愈；颅骨缺损皮瓣张力高等。以上推荐意见摘自《中国创伤性颅骨缺损成形术专家共识2016年》