李古郡医生的科普号

恶性肿瘤进行早期识别十分重要，明确恶性肿瘤特征尤为关键。明白以下十四大特征，也就了解了恶性肿瘤发生、发展的机制：1：自给自足的生长信号。2：对生长抑制信号不敏感。3：逃避凋亡。4：无限复制的潜力。5：持续的血管生成，肿瘤盗血较为突出。6：组织浸润和转移。7：细胞能量代谢的失控。8：逃避免疫清除。9：肿瘤促炎症作用。10：基因组的不稳定性和突变。11：解锁表型可塑性，而表型可塑性可以破坏细胞分化。12：衰老细胞（细胞衰老被认为是维持组织稳态的一种保护机制，衰老细胞可以各种方式促进肿瘤的发生、发展）。13：非突变表观遗传重编程，表观遗传即DNA序列没有发生变化，但基因功能发生了可遗传的变化。14：多态微生物组，存在于结肠、其他黏膜及其连接器官，或肿瘤自身的微生物组。

肿瘤治疗的突破性药物就是免疫药物，今天李医生学习一下。针对程序性死亡受体-1（PD-1）与其配体（PD-L1/PD-L2）或细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白-4（CTLA-4）途径的免疫检查点抑制剂治疗，简称免疫治疗。2023年“双免治疗”呼声愈发的响亮，你我拭目以待。免疫治疗相当的传奇---可使已经驻留在肿瘤微环境中的肿瘤特异性细胞毒性T细胞激活恢复活力，增殖，并运输至微转移灶；这些活化肿瘤特异性T细胞随后可以进入血液并重新迁移至肿瘤部位。简单理解就是启动自身的部队去作战（当然队伍不分敌我乱杀一通的也有个例）。对于大肠癌这种高度异质性的肿瘤，因突变模型不同可分为：具有错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）特征的肿瘤;具有微卫星稳定（MSS）或错配修复正常（pMMR）特征的肿瘤。其中dMMR/MSI-H型占比约15%，pMMR/MSS型占比85%。回到免疫治疗上---免疫检查点抑制剂在MSI-H/dMMR型II/III期结直肠癌治疗中意义是肯定的。dMMR/MSI-H在右半结肠（分化差和/或黏液腺癌）患者中更易出现，仅2%直肠癌患者为MSI-H。目前明确肠癌细胞的微卫星状态随着肿瘤分期越晚，MSI-H患者占比越低。MSI-H局部进展期结肠癌（Ⅱ/Ⅲ期）具有独特的临床病理学和分子生物学特征，临床进展缓慢，淋巴结转移和远处转移较少，与MSS型结肠癌相比预后相对较好。Ⅱ期MSI-H/dMMR患者预后较好，根治术后患者中单纯手术的5年生存率高达80%，但不能从单药氟尿嘧啶中获益，目前低危Ⅱ期肠癌术后已不再做辅助化疗；Ⅲ期dMMR/MSI-H患者，预后优于MSS患者，且奥沙利铂辅助治疗的疗效似乎不被MMR/MSI状态影响。Ⅳ期dMMR/MSI-H约占总体患者的4%~5%预后较差，特别是合并BRAFV600E突变的患者。dMMR/MSI-H具有更高的肿瘤突变负荷肿瘤组织中有大量的免疫细胞浸润。我们后续要做的还很多，合理使用单免疫药物及后续的双免药物，道路很漫长，大家都要学习。以下部分相关免疫药物的简汇：PD-1单抗PD-L1单抗双免药物

食管癌的手术、放疗、化疗、免疫治疗和靶向治疗的综合治疗方案是目前几种方法，但总体5年生存率较低。再次简述食管癌目前治疗原则：1、新辅助放化疗联合食管切除术是目前局部进展期EC患者的标准治疗模式。新辅助治疗能够减小原发病灶体积、提高R0切除率（显微镜下无残留）、清除微转移病灶降低复发风险，进而改善术后长期生存。无论鳞癌还是腺癌，均能带来长期生存获益。（NCCN）指南推荐术前放疗剂量为41.4～50.4Gy/1.8～2.0Gy。2辅助治疗带来生存获益淋巴结转移是可手术EC的重要预后因素，既往研究显示新辅助治疗后淋巴结阳性的患者生存率较低。术后辅助免疫的维持治疗，可以显著提高DFS。在PD-L1表达（≥1%或<1%）、病理淋巴结状态（≥ypN1或ypN0）和病理分型（鳞癌或腺癌）的亚组分析中，辅助免疫治疗均带来生存获益。3.多项研究显示对于术后病理Ⅲ期或淋巴结阳性的患者，术后放疗可显著降低局部复发率并提高生存率.4.根治性同步放化疗是不可手术局部晚期EC患者的标准治疗方案。目前根治性同步放化疗联合卡瑞利珠单抗一线治疗ESCC的安全性总体尚可，抗肿瘤疗效良好。5.老年患者的根治性放化疗食管癌的中位发病年龄是68岁，同步加量联合顺铂/替吉奥方案治疗老年食管鳞癌可获得满意的有效率、生存期，不良反应可耐受。6.晚期食管癌，免疫联合化疗成为一线治疗新选择。

（一）上篇：椎体骨转移今天有位朋友抱怨，刚发现的乳癌就查到腰椎骨，不能手术，太失望了。暂且不说乳癌手术的事情，我想到的是：别骨折、别截瘫啦。改善患者的活动能力及功能状态，延长患者生命，提高生活质量，一定先不能椎体骨折，神经毁损。恶性肿瘤转移此处压迫脊髓，使脊髓发生脱髓鞘，导致神经血供不足，或周围组织水肿产生脊髓损伤。肢体无力、感觉缺失。就太痛苦啦。（C1-4可出现头部颈部活动受限、面部麻木、胸锁乳突肌萎缩；T9-12压迫可出现下腹部神经痛及腹壁反射消失。）怎么办呢，由医生手术太残忍了，填充骨水泥还得找到可以填充塌陷椎体缝隙。怎么最安全呢，那就需要放射治疗这样武器了。放疗能杀伤肿瘤细胞，对骨质有直接的保护作用；放疗可以抑制肿瘤细胞的浸润，破坏局部的造血环境，使骨质结构改变，骨髓被脂肪取代，不利于肿瘤细胞生长。另外，双磷酸盐骨保护剂的使用很关键的。（二）下篇：上腔静脉综合征三年令人窒息的新冠疫情结束，最痛苦的莫过于缺氧的事情发生在眼前，呼吸困难时时就是生死一瞬间。病房里的满布血丝的双眼，夹杂着剧烈咳嗽、脸部极度的肿胀，脖子涨的都分不出来，真是感到病魔的残忍。上腔静脉综合征为肿瘤常见的急症，最常见的上腔静脉阻塞是由于恶性肿瘤、胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、支气管囊肿侵犯或压迫，尤其多见于以肺癌中的小细胞肺癌或非小细胞肺癌。急症上腔静脉综合征就是这么折磨人。上腔静脉联结着头、颈、上肢、胸部血液。本人总结治疗的几点1.利尿剂：代表药物呋塞米、20%甘露醇。2.糖皮质激素：代表药物地塞米松、强的松等。3.抗凝治疗：代表药物低分子肝素。4.化疗：根据体质状态争分夺秒。5.介入治疗：有幸看到网红介入小崔哥做了个上腔静脉支架，真棒。李医生在此想推荐的是放射治疗。在肿瘤科的10多年见了不少，确实放疗对于上腔静脉综合征是疗效确切。只要是坚持了连续放疗10次的患者，回顾观察一下基本都有消退，症状都有缓解的。

肺癌是恶性肿瘤里“头号杀手”。多数确诊时已经不可手术的“中晚期肺癌”也成为了目前治疗的难点，免疫治疗在努力尝试打破这一瓶颈。今学习一下晚期NSCLC免疫治疗情况，对于无驱动基因突变NSCLC，免疫治疗成功实现从后线到一线治疗的跨越，并在免疫单药、免疫联合化疗、双免联合等领域均取得阳性结果。分解如下：1.PD-L1≥50%人群接受帕博利珠单抗单药一线治疗与化疗相比有显著OS获益。2.免疫联合化疗可用于晚期NSCLC的一线治疗，将获益扩大到全人群。3.中国自主研发的PD-1/PD-L1抑制剂，如卡瑞利珠单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗、舒格利单抗疗效肯定。4.首个获得阳性结果的双免治疗晚期NSCLC的Ⅲ期研究CheckMate227为一线免疫“去化疗”方案提供新的选择。并推进纳武利尤单抗联合伊匹木单抗及短疗程化疗一线治疗无驱动基因突变晚期NSCLC的适应证。6.阿替利珠单抗联合贝伐单抗和化疗的研究获得了PFS和OS的双获益，对肝转移和酪氨酸激酶抑制剂治疗失败的EGFR敏感突变患者中观察到PFS和OS的显著获益。7.PD-L1高表达人群免疫治疗进展多项研究证实PD-L1高表达人群免疫单药和免疫联合化疗均是可选策略，但单药和联合方案哪种性价比更高、化疗的加入能否真正改善预后尚存争议。8.同免疫单药历史数据对比，免疫联合抗血管药物提高了疗效。可见大多数接受FDA批准的免疫联合化疗治疗PD-L1≥50%NSCLC患者的OS和PFS结果可能与单用免疫相当或更优，免疫联合抗血管药物也有提高疗效的趋势，临床应用时要综合评估患者因素、潜在获益和风险而决定是否采用联合治疗。9.免疫耐药人群的治疗策略探索免疫治疗耐药机制复杂，根据免疫应答反应耐药模式分为原发性耐药、适应性耐药和获得性耐药，耐药机制又包含肿瘤内生性耐药和肿瘤外源性耐药。未来克服耐药的方向：改变肿瘤微环境、阻断免疫抑制机制、增强T细胞介导的免疫。10.多种新型靶点药物处于早期研发阶段，值得期待。总之，如何克服和逆转耐药是当下研究热点，目前免疫联合治疗策略以及癌症疫苗是针对免疫耐药人群重要的探索方向。免疫联合抗血管的去化疗方案可能是克服耐药的一种潜在策略。癌症疫苗也在克服耐药人群进行了探索。目前，免疫与靶向、化疗、癌症疫苗和其他靶点药物的联合多项研究正在进行中，有望为免疫耐药人群提供新的治疗策略。李医生借鉴2个简化表格让大家理一下思绪：​

“恶性肿瘤传染”朋友咨询后仍嘀咕！李医生请教诸位高见：恶性肿瘤被列为传染病了吗？五毒六欲七情八苦九难的人唉！得了恶性肿瘤后能子孙环膝吗？能爱人密切接触吗？大家常有这个疑惑，生活总是因为肿瘤待遇升级。甚夸张到：新冠肺炎都能找到护工，可得了恶性肿瘤找护工甚比新冠找护工难！患者本身现也怕把肿瘤传染给儿孙儿，怎么办？难道长的是困难，短的是人生？在此声明：肿瘤那是不传染的！非要问为什么有家族聚集，我也要说肿瘤那是不传染的！医生在初筛肿瘤或白血病在穿刺取病材，时有扎到手的时候。护理输液的针芯也经常扎到手。医疗病毒传染的不少，但医疗传染恶性肿瘤是没有的。大江南北也没有因为穿刺传染肿瘤的报道。恶性肿瘤细胞不能传染的，即便是移植肿瘤细胞给异体也难存活的；故：亲密接触、父慈子孝也没有传播的可能的。恶性肿瘤不被列为传染病原因：肿瘤细胞上有宿主的MHC（组织相关抗原）,当异体的肿瘤细胞进入人体后，我们的免疫系统马上识别"外来者"，会启动免疫排异反应。直接彻底灭了。朋友，你我本身都是哭着降临世上的，你我却可以努力让自己笑着走向永恒。抗癌之路：战术上重视，战略上藐视；本身大家就是关心你的，亲朋好友愿意陪你一起走！亲们：恶性肿瘤是不传染的！

2/3的患者在首次确诊时已进展至晚期，且复发率高。人狠话不多的卵巢癌被称为“沉默的杀手”。卵巢癌比较特殊，治疗极容易起效且晚期也可以减瘤手术。就今天2023年3月1日抗血管药物---贝伐珠单抗卵巢癌医保报销啦，真是可喜可贺。李医生在此介绍:聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂---卵巢癌的另一明星药物。经典的：手术+含铂化疗+靶向药物维持治疗也已成为国内外各大指南推荐新诊断晚期卵巢癌和铂敏感复发性卵巢癌的标准治疗模式。但铂耐药复发性卵巢癌（PROC：无铂间期小于6个月）仍存在较大治疗缺口，这部分患者仅<10%的比例再使用含铂化疗有缓解，且缓解持续时间（DoR）通常更短，中位生存时间（OS）仅不超过12个月。针对PROC这一巨大挑战，研究者们做了非常多的探索，包括PARP抑制剂靶向治疗，免疫治疗以及其他靶点药物治疗。至此时2023年，AACR、SGO、ASCO、ESMO等国际学术年会公布了非常多PROC治疗的新进展。新型靶向药物不断被研发，致力于为PROC患者的生存带来更大的改善。如：第二代PARP抑制剂AZD5305、靶向WEE1的adavosertib、靶向FRα的MIRV、靶向NaPi2b的UpRi、IL-2变体Nemvaleukinα、GR调节剂以及靶向MUC16与CD3的双抗Ubamatamab均取得了一定突破，为PROC患者带来新的希望。不同的联合方式也在不断被尝试，包括PARP抑制剂、抗血管治疗、ICI、化疗等治疗手段的不同组合，以探索出安全性可控、疗效更佳的治疗方案。同时，MTB诊疗理念在妇科肿瘤领域不断深化，促进靶向治疗落地，助力精准诊疗。亲们：未来可期啊！

兄弟反目不过俄乌，人间朝暮，眼红散场。恶性肿瘤就如同战争，就是消耗、毁灭、掠夺者是寄生虫。俄乌战争：你我都旁观：明明是戏，偏偏入局，本是同根生，非要拼个你死我活呢！入局肿瘤的朋友幡然悔悟，悔不该……如果你非要说：以前喝一瓶可乐就能很快乐，现在长肿瘤了，要喝五瓶啤酒才能稍稍不难过。亲们：俄乌战争都快结束了。同根同源的肿瘤君，请合适的位置及时掉头。恶性肿瘤的历程：否认期，愤怒期，抑郁期，接受期。最终是要自己和解的。希望给个机会啊！李医生尽量与亲爱的朋友您同伴。您和家人要懂得三级预防：一级预防是病因预防，消除、减少可能致癌的因素，防止恶性肿瘤的发生，降低发病率。二级预防是指癌症一旦发生，如何在其早期阶段发现与治疗，提高生存率，降低死亡率。三级预防是诊治后的康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。给曾经的身体说一声：对不起。虽拐了个弯但仍要与自己和解！肿瘤君请合适的位置及时掉头！

庞大的靶向药物使得乳癌靶向治疗地位稳健。总结一下乳癌靶向治疗药物，李医生也在学习。以下靶向药曲妥珠单抗曲妥珠单抗是早期和晚期HER-2阳性患者重要的治疗药物，其医保条件是：早期HER-2阳性的新辅助和辅助治疗，晚期HER-2阳性乳腺癌。帕妥珠单抗帕妥珠单抗是早期和晚期HER-2阳性患者重要的治疗药物，其医保条件是：HER-2阳性早期患者的新辅助治疗和早期高危患者的辅助治疗，且支付不超过12个月（晚期也可以使用，但需要自费）。伊尼妥单抗伊尼妥单抗是一款抗HER-2单克隆抗体，一般用于晚期HER-2阳性乳腺癌患者。此药的报销条件为：至少接受过1个化疗方案的HER-2阳性晚期乳腺癌。奈拉替尼奈拉替尼是一款抗HER-2的酪氨酸激酶抑制剂。此药的报销条件为：接受过曲妥珠单抗的早期HER-2阳性乳腺癌的强化治疗（晚期也可以使用，但需要自费）。吡咯替尼吡咯替尼也是一款抗HER-2的酪氨酸激酶抑制剂，常用于晚期HER-2阳性乳腺癌。拉帕替尼拉帕替尼是一款进口抗HER-2酪氨酸激酶抑制剂，常用于晚期HER-2阳性乳腺癌的治疗。恩美曲妥珠单抗2023年TDM1进医保了！TDM1是早期HER-2阳性新辅助未PCR及晚期HER-2阳性乳腺癌的重要治疗药物。医保报销条件是：1、紫杉+曲妥珠新辅助治疗后未PCR的HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗；2、紫杉+曲妥治疗后不可切除的局晚或复发转移性乳腺癌治疗。维迪西妥单抗晚期HER-2阳性及HER-2低表达乳腺癌临床上常用的治疗药物，暂未批到乳腺癌治疗。德曲妥珠单抗T-Dxd，又名DS-8201，是晚期HER-2阳性乳腺癌非常重要的治疗药物，是一款针对HER2的抗体偶联药物（ADC）。暂未在中国上市。阿贝西利阿贝西利是一款CDK4/6抑制剂，常用于早期高危内分泌型乳腺癌及晚期内分泌型乳腺癌的治疗。报销条件为：HR阳性、HER-2阴性的局部晚期或晚期乳腺癌的治疗。（是3期的内分泌型乳腺癌就可以争取阿贝西利的报销）。哌柏西利哌柏西利也是一款CDK4/6抑制剂，常用于晚期内分泌型乳腺癌的治疗。报销条件为：HR阳性、HER-2阴性的局部晚期或晚期乳腺癌的治疗。达尔西利CDK4/6抑制剂。达尔西利的报销条件是：既往内分泌治疗进展后的HR阳性、HER-2阴性复发转移乳腺癌。这个报销条件就比哌柏西利正常好多。依维莫司依维莫司是一款mTOR抑制剂，常用于晚期HR阳性、HER-2阴性乳腺癌的治疗，也是今年才入的医保。这个药的报销条件是来曲唑或阿那曲唑治疗失败后的HR阳性、HER-2阴性绝经后晚期乳腺癌患者。阿培利司阿培利司是一款PI3Kα抑制剂，常用于HR阳性、HER-2阴性且存在PIK3CA突变的晚期乳腺癌。目前在国内没有上市。西达本胺西达本胺是一款HDAC抑制剂，作用于表观遗传调控途径，常用于HR阳性、HER-2阴性晚期乳腺癌，目前医保不报销的。阿帕替尼阿帕替尼是一款VEGFR抑制剂，作用于肿瘤血管内皮，常用于晚期乳腺癌的治疗，尤其是三阴性乳腺癌，但是没有乳腺癌适应症，无法报销。安罗替尼与阿帕替尼类似，靶点比阿帕替尼多一些，无法报销。贝伐珠单抗贝伐珠单抗也是作用于肿瘤血管内皮的单抗类药物，在晚期乳腺癌中有一定的价值，尤其是脑转移的患者，但需要自费。奥拉帕利奥拉帕利是一款PARP抑制剂，常用于gBRCA突变的乳腺癌患者治疗。奥拉帕利目前乳腺癌无法报销。

紫杉醇类广泛用于头颈肿瘤，肺癌、乳腺癌、消化道肿瘤、妇科肿瘤及软组织肉瘤。机理：作为化疗方案的主力军，无论哪种类型的紫杉类化疗药，都可起到诱导微管蛋白聚合使得细胞分裂停止的作用，因此可使肿瘤细胞停止增殖，最终使其凋亡。以下图表帮大家更好理解：1.适应症2.预处理3.共同特性---白细胞毒性化疗药的安全使用要根据身体状态动态调整，才能更好的使用抗肿瘤这一利刃。