2017年8月附件1最大摄氧量测试与评价1、测试目的采用递增负荷运动测试(GXT),利用气体代谢分析方法直接测试最大摄氧量,是测定有氧运动能力经典方法。2、测试仪器与设备Cortex Metamax 3B便携式气体代谢分析仪,功率车(Ergoline 100系列)、Cardiocollect动态心电图仪,秒表等。3、测试方法(1)硬件连接检查功率车,动态心电图仪、气体代谢分析仪电源均已打开(提前预热机器)。选择“设备配置文件”,连接并检查功率车、动态心电仪、Cortex Metamax3B气体分析仪连接是否正常。受试者佩戴面罩、动态心电电极等。(2)气体代谢分析仪校准选择Cortex气体代谢分析软件,在左侧栏中“校准配置”,进行气压校准、气体校准(包括周围气体校准和标准气体校准)和容量校准。(3)设置运动负荷方案点击左侧栏“数据库管理”,点击“负荷方案”,点击左上角快捷按钮中的“新建负荷方案”按钮,“选择负荷方案类型:功率车负荷方案”,点击确定。根据被试者的运动水平,设定相适宜的递增运动负荷方案(力竭完成时间8~13分钟为宜)。男性被试者起始运动负荷强度为25瓦,每级负荷运动持续2分钟,2分钟后无间歇转至下一级负荷,每级增加负荷25瓦,蹬车过程中保持转速60转/分,直至终止负荷。女性被试者起始运动负荷强度为20瓦,每级增加负荷20瓦,其它同男性。(4)测试过程点击“测试评估”,进入“心肺功能”测试界面,选择左上角“新建测试科目”输入受试者的信息。选择设定好的“负荷方案”。进行“预测试”,观察气体代谢数据情况,进行“正式测试”。采用气体代谢分析系统收集被试者递增运动中的氧气和二氧化碳,记录运动过程中心率、每2分钟记录一次主观体力感觉量表(RPE)。(5)最大摄氧量判定满足下列任意三个条件时,可判定为力竭。被试者运动力竭时的摄氧量即为最大摄氧量。①主观体力感觉等级(RPE)超过17;②呼吸商超过1.10;③心率超过年龄预测最大心率(220-年龄);④继续增加运动强度,摄氧量不再明显增加,增值低于2 毫升/千克/分。选择“最大摄氧量”,进入下列界面。注意“选择平均时间”设为“30秒”。右侧栏为出现“最大摄氧量”时间点上相对应的参数值。4、评价方法下表为不同性别和年龄段人群最大摄氧量参考范围及相应评分。最大摄氧量值越高,单项评价分值越高。表1-1.男性最大摄氧量评分表(单位:毫升/千克/分) 年龄(岁) 得分 5分(优秀) 4分(良好) 3分(合格) 2分(较差) 1分(差) 20~29 >45 43~45 40~42 37~39 <37 30~39 >43 41~43 38~40 35~37 <35 40~49 >41 39~41 36~38 33~35 <33 50~59 >38 36~38 33~35 30~32 <30 表1-2.女性最大摄氧量评分表(单位:毫升/千克/分) 年龄(岁) 得 分 5分(优秀) 4分(良好) 3分(合格) 2分(较差) 1分(差) 20~29 >40 38~40 35~37 32~34 <32 30~39 >38 36~38 33~35 30~32 <30 40~49 >35 33~35 30~32 27~29 <27 50~59 >32 30~32 27~29 24~26 <24 5、注意事项:①佩戴呼吸面罩, 仔细检查受试者呼吸面罩佩戴是否符合规范,防止面罩与脸部接触位置漏气。注意采样管位置(一般调至水平面),防止唾液将采样管口堵住。②注意加强运动中血压、动态心电图的监控。③及时清洁容量传感器(涡轮),面罩(注意消毒)等。附件2握力测试与评价1、测试目的握力反映人体前臂和手部肌肉力量,是评价肌肉力量的常用指标。2、测试仪器握力计。3、测试方法测试前,受试者用有力手握住握力计内外握柄,另一只手转动握距调整轮,调到适宜的用力握距,准备测试。测试人员打开电源开关,显示屏上出现闪烁信号,最后定格在“.0”数值上,表明握力计进入工作状态。测试时,受试者身体直立,两脚自然分开,与肩同宽,两臂斜下垂,掌心向内,用最大力紧握内外握柄。测试2次,记录最大值,以千克为单位,精确到小数点后1位。4、评价方法表2-1.男性握力评分表(单位:千克) 年龄(岁) 得 分 5分(优秀) 4分(良好) 3分(合格) 2分(较差) 1分(差) 20~24 >56 49~55 44~48 37~43 30~36 25~29 >58 51~57 45~50 38~44 33~37 30~34 >58 51~57 45~50 38~44 32~37 35~39 >57 51~57 45~50 37~44 31~36 40~44 >57 50~57 44~49 37~43 30~36 45~49 >55 49~55 43~48 36~42 29~35 50~54 >53 46~53 41~46 33~40 27~32 55~59 >51 44~51 39~43 32~38 26~31 表2-2.女性握力评分表(单位:千克) 年龄(岁) 得 分 5分(优秀) 4分(良好) 3分(合格) 2分(较差) 1分(差) 20~24 >35 30~34 26~29 21~25 19~20 25~29 >36 31~35 26~30 22~25 19~21 30~34 >36 31~35 27~30 23~26 19~22 35~39 >36 32~36 28~31 22~27 20~21 40~44 >37 32~37 27~31 22~26 19~21 45~49 >36 30~36 27~29 21~26 18~20 50~54 >34 29~34 25~28 20~24 17~19 55~59 >33 28~33 24~27 19~23 16~18 5、注意事项①测试时,禁止摆臂、下蹲或将握力计接触身体。②如果受试者不能确定有力手,左、右手可各测试2次,记录最大数值。③每次测试前,须按“按键”清空回零。附件3背力测试与评价1、测试目的背力反映人体腰背部肌肉力量。该测试适用于20~39岁人群。2、测试仪器背力计。3、测试方法受试者直立在背力计的底盘上,两脚尖分开约15厘米,两臂和两手伸直下垂于同侧大腿的前面。测试人员使背力计握柄与受试者两手指尖接触,背力计握柄至底盘传感器挂钩的距离即为背力计拉链的长度。测试时,受试者两臂伸直,掌心向内,紧握握柄,两腿伸直,上体绷直抬头,尽全力做背伸动作。测试2次,记录最大值,以千克为单位,不计小数。4、评价方法表3-1.20~39岁人群背力评分表(单位:千克) 年龄(岁) 得 分 5分(优秀) 4分(良好) 3分(合格) 2分(较差) 1分(差) 20~24 男 ≥162 145~161 113~144 99~112 80~89 女 ≥94 83~93 59~82 48~58 38~47 25~29 男 ≥167 150~166 117~149 103~116 84~102 女 ≥96 85~95 62~84 50~61 39~49 30~34 男 ≥169 151~168 118~150 103~117 82~102 女 ≥98 87~97 63~86 51~62 40~50 35~39 男 ≥167 150~166 117~149 101~116 76~100 女 ≥101 88~100 64~87 53~63 40~52 5、注意事项①测试前,受试者应做好准备活动。②测试时,受试者不能屈肘、屈膝。③每次测试前,须按“按键”清空回零。附件4俯卧撑测试与评价1、测试目的仰卧起坐反映上肢、肩背部肌肉力量及持续工作能力,适用于20~39岁男性人群的力量测试。2、测试设备体操垫,秒表。3、测试方法测试前,受试者双臂伸直,分开与肩同宽,手指向前,双手撑地,躯干伸直,两腿向后伸直。当听到测试人员发出“开始”口令后,受试者屈臂使身体平直下降至肩与肘处在同一水平面上;然后,将身体平直撑起,恢复到开始姿势。此时,为完成一次俯卧撑动作。受试者须连续不断的重复此动作。当受试者不能完成动作或不能持续保持正确动作时,测试人员记录完成次数。以“次”为单位。4、评价方法表4-1.20~39岁男性俯卧撑评分表(单位:次) 年龄(岁) 得 分 5分(优秀) 4分(良好) 3分(合格) 2分(较差) 1分(差) 20~24 >40 28~40 20~27 13~19 7~12 25~29 >35 25~35 18~24 11~17 5~10 30~34 >30 23~30 16~22 11~15 4~10 35~39 >27 20~27 12~19 7~11 3~6 5、注意事项测试时,受试者身体如果未保持平直或身体未下降至肩与肘处在同一水平面的情况时,该次俯卧撑动作不计数。附件51分钟仰卧起坐测试与评价1、测试目的仰卧起坐主要反映人体腰腹部肌肉的力量及持续工作能力,适用于20~39岁女性人群力量测试。2、测试设备体操垫,秒表。3、测试方法测试前,受试者两手手指交叉抱于脑后,两腿稍分开,屈膝呈90°,仰卧于铺放平坦的软垫上。另一同伴压住受试者两侧踝关节处,固定下肢。当受试者听“开始”口令后,双手抱头、收腹使躯干完成坐起动作,双肘关节触及或超过双膝后,还原至开始姿势,为完成一次仰卧起坐动作。受试者须连续不断的重复此动作,持续运动1分钟。测试人员在发出“开始”口令的同时,开表计时;记录受试者在1分钟内完成仰卧起坐的次数。以“次”为单位。4、评价方法表5-1.20~39岁女性1分钟仰卧起坐评分表(单位:次) 年龄(岁) 得 分 5分(优秀) 4分(良好) 3分(合格) 2分(较差) 1分(差) 20~24 >36 26~36 16~25 6~15 1~5 25~29 >30 21~30 12~20 4~11 1~3 30~34 >28 20~28 11~19 4~10 1~3 35~39 >23 15~23 7~14 3~6 1~2 5、注意事项①测试时,如果受试者借用肘部撑起或臀部上挺后下压的力量完成起坐,或双肘未触及或未超过双膝,该次仰卧起坐不计数。②测试中,测试人员要随时向受试者报告已完成次数。③受试者双脚必须放在垫子上,并由同伴固定。附件6纵跳测试与评价1、测试目的纵跳反映人体下肢肌肉爆发力,适用于20~34岁人群测试。2、测试仪器纵跳测试计。3、测试方法测试人员打开电源开关,按“按键”后,显示屏上出现闪烁信号,蜂鸣器发出声响,表明纵跳计进入工作状态。受试者踏上纵跳板,双足自然分开,呈直立姿势,准备测试。当看到显示屏上显示出“0.0”时,开始测试。受试者屈膝半蹲,双臂尽力后摆,然后向前上方快速摆臂,双腿同时发力,尽力垂直向上跳起。当受试者落回纵跳板后,显示屏显示出测试数值。测试2次,记录最大值。以厘米为单位。4、评价方法表6-1.20~34岁人群纵跳评分表(单位:厘米) 年龄(岁) 得 分 5分(优秀) 4分(良好) 3分(合格) 2分(较差) 1分(差) 20~24 男 >46 39~46 33~38 26~32 20~25 女 >30 26~30 21~25 16~20 13~15 25~29 男 >44 37~44 32~36 24~31 20~23 女 >29 24~29 20~23 15~19 12~14 30~34 男 >41 35~41 30~34 22~29 18~21 女 >27 23~27 19~22 15~18 11~14 5、注意事项①起跳时,受试者双腿不能移动或有垫步动作。②起跳后至落地前,受试者不能出现屈髋、屈膝等动作。③如果受试者没有落回到纵跳板上,测试失败,需重新测试。④每次测试前,须待仪器自动清空回零或按“按键”清空回零。附件7坐位体前屈测试与评价1、测试目的测量在静止状态下的躯干、腰、髋等关节可能达到的活动幅度,主要反映这些部位的关节、韧带和肌肉的伸展性和弹性及身体柔韧素质的发展水平。2、测试仪器坐位体前屈测试器。3、测试方法受试者两腿伸直,两脚平蹬测试纵板坐在平地上,两脚分开约10~15厘米,上体前屈,两臂伸直前,用两手中指尖逐渐向前推动游标,直到不能前推为止。测试计的脚蹬纵板内沿平面为0点,向内为负值,向前为正值。记录以厘米为单位,保留一位小数。测试两次,取最好成绩。4、评价方法表7-1.男性坐位体前屈评分表(单位:厘米) 年龄(岁) 得 分 5分(优秀) 4分(良好) 3分(合格) 2分(较差) 1分(差) 20~24 >20 14~20 9~13 2~8 -4~1 25~29 >20 14~19 8~13 1~7 -6~0 30~34 >19 12~19 7~12 1~6 -7~0 35~39 >18 11~18 5~10 -2~5 -9~-1 40~44 >17 10~17 4~9 -4~3 -9~-3 45~49 >16 10~15 4~9 -4~3 -10~-5 50~54 >15 8~15 3~7 -5~2 -11~-6 55~59 >14 8~13 2~7 -6~1 -12~-7 表7-2.女性坐位体前屈评分表(单位:厘米) 年龄(岁) 得 分 5分(优秀) 4分(良好) 3分(合格) 2分(较差) 1分(差) 20~24 >20 14~20 9~13 3~8 -2~2 25~29 >20 14~20 8~13 2~7 -3~1 30~34 >19 13~19 8~12 2~7 -4~1 35~39 >18 11~18 5~10 2~4 -8~-1 40~44 >18 12~18 6~11 1~5 -6~0 45~49 >18 12~18 6~11 0~5 -6~0 50~54 >18 12~18 6~11 0~5 -6~0 55~59 >18 12~18 6~11 0~5 -6~0 5、注意事项①身体前屈,两臂向前推游标时两腿不能弯曲。②受试者应匀速向前推动游标,不得突然发力。附件8闭眼单脚站测试与评价1、测试目的闭眼单脚站立主要反映人体平衡能力。2、测试仪器电子闭眼单脚站立测试仪。3、测试方法受试者双脚依次踏上测试板,其中习惯支撑脚站在中间踏板上,另一只脚站在周边踏板上,显示屏上显示“0”,同时蜂鸣器发出声响,受试者闭眼,抬起周边踏板上的脚时,蜂鸣器停止发声,测试仪开始计时。当受试者的支撑脚移动或抬起脚着地时,蜂鸣器发出声响,表明测试结束,显示屏上显示测试值。测试2次,记录最好成绩。以秒(S)为单位,不计小数。 4、评价方法表8-1.男性闭眼单脚站评分表(单位:秒) 年龄(岁) 得 分 5分(优秀) 4分(良好) 3分(合格) 2分(较差) 1分(差) 20~24 >98 42~98 18~14 6~17 3~5 25~29 >85 36~85 15~35 5~14 3~5 30~34 >74 30~74 13~29 5~12 3~4 35~39 >69 28~69 12~17 4~11 3 40~44 >54 22~54 10~21 4~9 3 45~49 >48 20~48 9~19 4~8 3 50~54 >39 17~39 8~16 5~7 3~4 55~59 >33 14~33 7~13 3~6 2 表8-2.女性闭眼单脚站评分表(单位:秒) 年龄(岁) 得 分 5分(优秀) 4分(良好) 3分(合格) 2分(较差) 1分(差) 20~24 >90 34~90 16~36 6~15 3~5 25~29 >84 33~84 15~32 6~14 3~5 30~34 >72 29~72 13~28 5~12 3~4 35~39 >62 24~62 10~23 4~9 3 40~44 >45 19~45 8~18 4~7 3 45~49 >39 16~39 7~15 3~6 2 50~54 >33 14~33 6~13 3~5 2 55~59 >26 11~26 6~10 3~5 2 5、注意事项① 测试前,双脚要依次踏上测试台,站稳后,方可进行测试。在测试过程中,受试者不能睁眼。测试人员要注意保护受试者。④每次测试前,须待仪器自动清空回零或按“按键”清空回零。附件9选择反应时测试与评价1、测试目的反应时是反映人体神经与肌肉系统的协调性和快速反应能力的重要生理指标。反应时越短,说明机体对刺激发生反应越快。中老年人随着年龄的增长,反应速度呈下降的趋势。因此,反映时也是衡量衰老程度的一个指标。2、测试仪器电子反应时测试仪。3、测试方法开始测试时,受试者五指并拢伸直,用中指远节按住“启动”键。当任意一个“信号”键发出信号时(声、光同时发出),用同一只手以最快速度按向该“信号”键;然后,再次按住“启动键”,等待下一个信号的发出,每次测试须完成五个信号的应答。当所有“信号”键都同时发出声、光信号时,表示测试结束,显示屏上显示测试值。测试2次,记录最小值,以秒为单位,保留小数点后2位。4、评价方法表9-1.男性选择反应时评分表(单位:秒) 年龄(岁) 得 分 5分 4分 3分 2分 1分 20~24 <0.39 0.43~0.39 0.49~0.44 0.60~0.50 0.69~0.61 25~29 <0.39 0.44~0.39 0.51~0.45 0.62~0.52 0.73~0.63 30~34 <0.41 0.46~0.41 0.52~0.47 0.65~0.53 0.76~0.66 35~39 <0.41 0.47~0.41 0.54~0.48 0.66~0.55 0.78~0.67 40~44 <0.43 0.48~0.43 0.59~0.49 0.70~0.60 0.81~0.71 45~49 <0.43 0.50~0.43 0.60~0.51 0.72~0.61 0.86~0.73 50~54 <0.44 0.52~0.44 0.61~0.53 0.76~0.62 0.90~0.77 55~59 <0.45 0.54~0.45 0.64~0.55 0.79~0.65 0.93~0.80 表9-2.女性选择反应时评分表(单位:秒) 年龄(岁) 得 分 5分 4分 3分 2分 1分 20~24 <0.40 0.45~0.40 0.52~0.46 0.65~0.53 0.79~0.66 25~29 <0.42 0.47~0.42 0.55~0.48 0.69~0.56 0.82~0.69 30~34 <0.43 0.49~0.43 0.57~0.50 0.70~0.58 0.86~0.71 35~39 <0.44 0.50~0.44 0.58~0.51 0.73~0.59 0.86~0.74 40~44 <0.44 0.51~0.44 0.61~0.52 0.75~0.62 0.90~0.76 45~49 <0.45 0.53~0.45 0.64~0.54 0.80~0.65 0.94~0.81 50~54 <0.46 0.55~0.46 0.66~0.56 0.84~0.67 0.96~0.85 55~59 <0.48 0.57~0.48 0.68~0.58 0.87~0.69 0.97~0.88 5、注意事项①测试时,受试者不要用力拍击“信号”键。②受试者按住“启动”键一直要等到“信号”键发出信号后,才能松手,否则,测试无法正常进行。③按“启动”键开始下一次测试。附件10身体质量指数测试与评价1、测试目的身体质量指数(也称BMI,下统称BMI)是反映身体肥胖程度的指标,可以用于评价人体的肥胖程度。2、测试仪器电子身高计、电子体重计。3、测试方法(1)身高测试方法受试者赤脚,背向立柱站立在身高计的底板上,躯干自然挺直,头部正直,两眼平视前方。耳屏上缘与眼眶下缘最低点呈水平位。上肢自然下垂,两腿伸直。两脚跟并拢,脚尖分开约60°。脚跟、骶骨部及两肩胛间与立柱相接触,成“三点一线”站立姿势。记录以米(m)为单位,精确到小数点后2位。(2)体重测试方法仪器进入正常工作状态后,受试者穿短衣裤、赤脚,自然站立在体重计踏板的中央,保持身体平稳。等显示屏上显示的数值稳定后,记录显示的数值。记录以千克为单位,精确到小数点后1位。4、计算方法可根据身高与体重计算BMI[BMI=体重(千克)/身高2(米2)]5、评价方法表10-1.身体质量指数评分表 身体质量指数 得分 评价 <18.5 3分 偏瘦 18.5~23.9 5分 正常 24~27.9 3分 超重 28~34.9 2分 轻度肥胖 35~39.9 1分 中度肥胖 ≥40 0分 重度肥胖 6、注意事项①身高计应选择平坦地面,靠墙放置。严格执行“三点靠立柱”、“两点成水平”的测量要求。水平压板与头部接触时,松紧要适度,头发蓬松者要压实;妨碍测量的发辫、发结要放开,饰物要取下。②测量体重时,体重计应放置在平坦地面上。受试者应尽量减少着装。上、下体重计时,动作要轻缓。附件11表11 主观体力感觉等级表 自我感觉 等级 根本不费力 6 7 极其轻松 8 很 轻 松 9 10 11 轻 松 12 13 稍 累 14 15 累 16 17 很 累 18 极 累 19 力 竭 20
发布时间:2022-04-26作者:杨月欣 |膳食指南修订专家委员会主任委员中国疾控中心营养与健康所教授田 粟 | 膳食指南修订专家委员会秘书河北医科大学副教授《中国居民膳食指南2022》简介 今天,第五版《中国居民膳食指南(2022)》的终于发布了。膳食指南凝结百余名专家智慧,基于近年来科学研究证据,使用通俗易懂的语言,最直接地指导老百姓在吃吃喝喝方面应该做什么,怎么做更科学,更健康。膳食指南做为国际组织和各国政府政策文件已经有很长的历史。国际上第一部膳食指南正式出台是1968年,我国第一部是1989年。国家居民膳食指南(DietaryGuidelines,DG)是根据营养科学原则和当地百姓健康需要,结合当地食物生产供应情况及人群生活实践,以政府或权威机构研究并提出的食物选择和身体活动的指导意见。膳食指南是健康教育和公共卫生政策的基础性文件,是国家实施和推动食物合理消费及改善人群健康目标的一个重要组成部分。为公众提供所需的营养保障,培养健康的饮食习惯和生活方式,以促进人群整体健康和预防慢性疾病。“民以食为天”,吃不仅是维持生命的最基本的行为,吃得科学、合理可以保持营养良好、预防慢性病的发生、让健康状态更持久。 在《中国居民膳食指南(2022)》中,告诉了您: 一、新指南的八大基本准则新指南郑重遴选8条基本准则,做为2岁以上健康人群合理膳食的必须遵循原则,如表1。其中红色字是本次新修订,强调了膳食模式、饮食卫生、三餐规律、饮水和食品选购、烹饪的实践能力。 二、如何落实到实践中呢?落实平衡膳食八准则,可以按照以下的推荐实践应用。准则一食物多样,合理搭配核心推荐:● 坚持谷类为主的平衡膳食模式。● 每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果、畜禽鱼蛋奶和豆类食物。● 平均每天摄入12种以上食物,每周25种以上,合理搭配。● 每天摄入谷类食物200~300g,其中包含全谷物和杂豆类50~150g;薯类50~100g。 准则二 吃动平衡,健康体重核心推荐:● 各年龄段人群都应天天进行身体活动,保持健康体重。● 食不过量,保持能量平衡。● 坚持日常身体活动,每周至少进行5天中等强度身体活动,累计150分钟以上;主动身体活动最好每天6000步。● 鼓励适当进行高强度有氧运动,加强抗阻运动,每周2~3天。● 减少久坐时间,每小时起来动一动。准则三 多吃蔬果、奶类、全谷、大豆核心推荐:● 蔬菜水果、全谷物和奶制品是平衡膳食的重要组成部分。● 餐餐有蔬菜,保证每天摄入不少于300g的新鲜蔬菜,深色蔬菜应占1/2。● 天天吃水果,保证每天摄入200~350g的新鲜水果,果汁不能代替鲜果。● 吃各种各样的奶制品,摄入量相当于每天300ml以上液态奶。● 经常吃全谷物、大豆制品,适量吃坚果。 准则四 适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉核心推荐:● 鱼、禽、蛋类和瘦肉摄入要适量,平均每天120~200g。● 每周最好吃鱼2次或300~500g,蛋类300~350g,畜禽肉300~500g。● 少吃深加工肉制品。● 鸡蛋营养丰富,吃鸡蛋不弃蛋黄。● 优先选择鱼,少吃肥肉、烟熏和腌制肉制品。 准则五 少盐少油,控糖限酒核心推荐:● 培养清淡饮食习惯,少吃高盐和油炸食品。成年人每天摄入食盐不超过5g,烹调油25~30g。● 控制添加糖的摄入量,每天不超过50g,最好控制在25g以下。● 反式脂肪酸每天摄入量不超过2g。● 不喝或少喝含糖饮料。● 儿童青少年、孕妇、乳母以及慢性病患者不应饮酒。成年人如饮酒,一天饮用的酒精量不超过15g。准则六 规律进餐,足量饮水核心推荐:● 合理安排一日三餐,定时定量,不漏餐,每天吃早餐。● 规律进餐、饮食适度,不暴饮暴食、不偏食挑食、不过度节食。● 足量饮水,少量多次。在温和气候条件下,低身体活动水平成年男性每天喝水1700ml,成年女性每天喝水1500ml。● 推荐喝白水或茶水,少喝或不喝含糖饮料,不用饮料代替白水。 准则七 会烹会选,会看标签核心推荐:● 在生命的各个阶段都应做好健康膳食规划。● 认识食物,选择新鲜的、营养素密度高的食物。● 学会阅读食品标签,合理选择预包装食品。● 学习烹饪、传承传统饮食,享受食物天然美味。● 在外就餐,不忘适量与平衡。 准则八公筷分餐,杜绝浪费核心推荐:● 选择新鲜卫生的食物,不食用野生动物。● 食物制备生熟分开,熟食二次加热要热透。● 讲究卫生,从分餐公筷做起。● 珍惜食物,按需备餐,提倡分餐不浪费。● 做可持续食物系统发展的践行者。 三、平衡膳食模式推荐 制定膳食指南的指导思想是使人类营养需求得到满足,并主要通过合理膳食来完成。膳食指南修订专家委员会以公众健康需求和社会大众利益为宗旨,综合和总结食物和健康相关知识和经验,并将其发展成为一系列公众可以直接应用和实施的建议及膳食方案。每个国家均选择一个对本国人口具有文化特色的食物指南图形,并打造成为一个国家营养传播和教育战略的重要标志。我国从1997年起,一直是膳食宝塔,2016年增加了太极平衡餐盘和儿童用的算盘。 中国居民平衡膳食宝塔中国居民平衡膳食餐盘膳食宝塔用“塔状”表示食物类别和多少,巧妙描述了量化了膳食模式。宝塔旁边的每类食物的标注量,既是1600-2400kcal膳食在一日三餐的平均结构用量。这样的模式最大程度的满足能量和营养素的需要量。 2000kcal能量需要水平下的平衡膳食模式提供的营养素以及占RNI% 四、特殊膳食人群膳食指南为了对特殊人群的特别问题给与指导,还特别制定了孕妇膳食指南、乳母膳食指南,0-6个月婴幼儿喂养指南,7-24个月喂养指南,3-6岁儿童膳食指南,7-17岁青少年膳食指南,老年人膳食指南、高龄老人膳食指南,素食人群膳食指南9个人群的补充说明。除了24个月以下的婴幼儿,素食人群外,其他人群都需要结合膳食平衡八大准则而应用。
莆田学院附属医院妇产科王志萍本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020,36(11):1082-1090DOI:10.19538/j.fk2020110113【引用本文】自然流产诊治中国专家共识编写组.自然流产诊治中国专家共识(2020年版)[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(11):1082-1090.作者:自然流产诊治中国专家共识编写组基金项目:国家自然科学基金面上项目(81671481,81871179)通讯作者:赵爱民,上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科,上海 200126,电子信箱:zamzkh0526@126.com自然流产(spontaneous abortion,SA)是妇产科最常见的妊娠并发症之一。育龄期女性发生1次SA的风险为10%左右。复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)的发生率为1%~5%,RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率为40%~80%。如果不及时干预,不仅会给患者及其家庭带来严重的经济负担,而且还将对患者的身心健康造成极大的影响。RSA的规范性诊治已成为生殖健康领域亟待解决的重要问题。由于RSA 病因复杂且异质性强,加之患者缺乏特异性临床表现,缺乏有循证医学证据的诊疗措施,多数从业人员未接受过生殖免疫领域的基础理论和临床技能的专业培训,导致过度诊断、过度治疗、超适应证用药等现象普遍存在。为进一步规范SA尤其是RSA的诊治,本刊组织了多学科包括妇产科学、生殖免疫学、生殖医学、风湿免疫病学以及循证医学专家,根据2008年、2016年中国发布的RSA诊治共识、2011年英国皇家妇产科医师协会(Royal College of Obstericians and Gynaecology,RCOG)、2012年美国生殖医学学会(the American Society for Reproductive Medicine,ASRM)、2017年欧洲人类生殖与胚胎学学会(European Society of Human Reproduction and Embryology,ESHRE)发布的RSA诊治最新指南,结合目前我国RSA的防治现状以及国内外最新研究证据和进展,讨论并制定本共识,旨在为临床医师在SA和RSA的诊疗实践中做出合理决策提供参考。本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识,尚需更有力的循证医学证据予以验证。1 SA的定义SA通常是指一定妊娠孕周前的妊娠过程失败,主要包括生化妊娠、空孕囊、胚胎发育逐渐停止、胚胎或胎儿死亡以及胚胎及其附属物排出等表现。目前,我国仍将妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而妊娠终止者定义为SA,RCOG和ESHRE定义SA为妊娠24周前的妊娠丢失。生化妊娠是否纳入SA管理尚未达成共识。在RCOG指南中SA包括了生化妊娠,而ASRM指南中SA则排除了生化妊娠。专家观点和建议:建议在我国仍将妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而妊娠终止者定义为SA,生化妊娠也是妊娠失败的一种表现形式,属于妊娠丢失的范畴,应纳入SA进行管理。2 RSA的定义目前,国际上不同国家和地区关于RSA的定义不同。差异主要表现在自然流产的次数、孕周、是否连续发生流产、生化妊娠是否属于流产等方面。2011年RCOG定义RSA为与同一配偶连续发生3次或3次以上,妊娠24 周前的胎儿丢失,包括生化妊娠,并强调了流产的连续性;2012年ASRM定义为RSA为2次及2次以上的临床妊娠丢失,明确排除生化妊娠,未强调流产的连续性及流产的孕周;2017年ESHRE指南中RSA定义是连续发生2次及以上妊娠24周前的胎儿丢失,强调了流产的连续性。既往我国RSA定义为与同一配偶发生3次或3次以上在妊娠 28周之前的胎儿丢失。但近年来大多数专家认为,由于生育年龄的延迟、计划生育政策的改变,高龄孕妇越来越多,应将连续发生2次或2次以上的SA定义为RSA,因为其再发风险高,且有研究发现自然流产2次和3次者的病因构成比相似。专家观点和建议:鉴于我国的国情和临床实践,建议将连续发生SA 2次及2次以上,在妊娠28周之前的胎儿丢失定义为 RSA,包括连续发生的生化妊娠。强调流产的连续性和重视流产的再发风险。3 病因筛查经过多年的深入研究,对SA尤其是RSA病因学的认识取得了重要进展。在已知的病因当中,母体免疫学因素(包括自身免疫和同种免疫)、易栓因素(包括遗传性和获得性易栓症)、女性生殖道解剖结构异常以及内分泌异常成为最重要的4种病因、而亲代的染色体异常所占SA病因的构成比仅占少部分。TORCH等感染因素可能与偶发SA有关,而和RSA并无关联。胚胎染色体异常仍然是导致SA的常见原因,研究显示流产物染色体异常发生率超过50%。男性因素与SA的关联尚存在争议。3.1 病史及家族史 2011年RCOG指南及2012年ASRM指南均未具体提及;2017年ESHRE指南指出应详细询问患者的病史及家族史(专家建议),推荐根据患者年龄和流产次数来评估预后(强推荐,3级证据);2016年中国专家共识提出,应详细询问夫妇双方的病史和家族史。专家观点和建议:对初次就诊的RSA患者应仔细采集病史及家族史,有助于初步评估患者可能的流产原因和预后,以便更有针对性地进行病因学筛查。专家建议采集病史的内容主要包括夫妇双方的年龄、患者的月经史、婚育史、家族史、手术史、有无内科合并症、有无传染病史以及其他既往史、生活习惯(吸烟、饮酒等)、不良环境暴露、BMI等。婚育史主要包括妊娠次数及每次妊娠结局,包括生化妊娠、异位妊娠、葡萄胎、人工流产、自然流产、胎儿生长受限、羊水过少、胎儿畸形、引产、早产、足月产等,如为复发性流产,则应记录每次流产孕周、有无诱因及特殊伴随症状、胎儿有无畸形及是否进行过流产物染色体核型分析、每次流产的治疗经过和用药情况。家族史主要包括家族成员有无不良妊娠史、自身免疫病、血栓史及近亲婚配史等。3.2 病因筛查 根据流行学调查显示,仅有1次流产史的患者,其再次妊娠发生流产的风险较低,妊娠成功率较高,而随着流产次数的增加,再次妊娠流产的发生风险将显著增加,尤其是在发生3次及以上的流产后,其流产的再发风险可达到80%以上。对于RSA患者应关注其再发风险,并评估其预后。专家观点和建议:对于仅有1次流产史的患者,除有明确家族史或临床表现,不推荐进行全面病因筛查,而对于RSA患者则建议进行全面而系统的病因筛查。3.2.1 免疫学因素3.2.1.1 自身免疫因素 根据目前的研究进展,自身免疫异常与RSA的关联密切。常见的与SA等不良妊娠有关的自身免疫性疾病主要包括抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome,APS)、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)、未分化结缔组织病(undifferentiated connective tissue disease,UCTD)、干燥综合征(Sjogrens syndrome,SS)、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)和系统性硬化症(systemic sclerosis,SSc)等。目前已公认APS是一种以循环中存在中高滴度的抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody,aPL),伴有静脉或动脉血栓形成和(或)早期RSA、胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)、死胎、子痫前期和胎盘功能不全等不良妊娠结局以及不孕等临床表现的综合征。目前,APS诊断标准中的aPLs包括狼疮抗凝物(lupus anticoagulant,LA)、抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody,aCL)和抗2糖蛋白1(2-GP1)抗体。2019年美国风湿病学会(ACR)/风湿病卫生专业人员协会(ARHP)发布了一项来自中国的研究报道,该研究评估了血清学阴性的APS(SNAPS)患者中非标准aPLs的诊断价值,结果显示至少可检出一种非标准aPL的SNAPS患者达到60.9%,在非标准aPLs谱中,IgG型 PS/PT和IgG型2-GP1结构域1在诊断APS中显示出更好的诊断和预测预后价值。2011年RCOG、2012年ARSM、2016年中国专家共识、2017年ESHRE均推荐对RSA患者进行aPLs的筛查。已经明确SLE患者SA、死胎、死产等不良妊娠结局的发生率明显高于正常人群,SLE孕妇和胎儿以及新生儿发生严重并发症的风险也明显高于正常人群。既往有流产或死产病史者、受孕时伴有活动性肾炎、高血压和aPLs阳性者的不良妊娠结局风险将明显增加。近年来,越来越多研究表明,UCTD、RA以及SSc等自身免疫性疾病可明显增加SA等不良妊娠结局的风险。对于RSA患者,目前所有指南均推荐常规进行标准aPLs的筛查,对于非标准aPLs是否进行筛查尚未达成共识。关于抗核抗体谱(ANA谱),2016年中国共识推荐对RSA患者进行ANA谱筛查,2017年ESRHE推荐以解释为目的时可考虑ANA谱检测。2011年RCOG和2012年ASRM均未提及对RSA患者常规进行ANA筛查。关于抗甲状腺自身抗体,ASRM不推荐对RSA患者进行甲状腺自身抗体的检查,ESHRE仅推荐对甲状腺过氧化物酶(TPOAb)进行检查。2016中国专家共识推荐TPOAb和抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)的检查。但是,抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系,目前仍缺乏循证医学证据,不建议常规筛查。专家观点和建议:对于RSA患者建议通过筛查有关免疫指标来排除RSA是否与自身免疫因素相关。专家建议常用的免疫指标包括:ANA谱,包括可提取核抗原抗体(extractable nuclear antigens,ENA)(如SSA、SSB、URNP、抗核小体抗体等)、抗双链DNA抗体(anti-double strand DNA antibody,anti-dsDNA)等、标准aPLs(包括LA、aCL IgG/IgM亚型、抗2-GP1抗体IgG/IgM亚型)、类风湿因子(rheumatoid factor,RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)、抗中性粒细胞抗体(anti-neutrophil cell antibody,ANCA)、TPOAb、TGAb、ESR、补体C3、C4、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。考虑到实验误差建议筛查至少3次,每次间隔4~6周(aPLs至少间隔12周,2次阳性才能诊断APS,aCL需中高滴度阳性),ANA谱检测推荐采用间接免疫荧光方法,反复1∶80阳性以上临床意义明确。不推荐进行抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体筛查。3.2.1.2 同种免疫因素 有许多证据表明不明原因RSA(unexplained RSA,URSA)的发病与母胎免疫耐受失衡有关,因此,URSA也可以称为同种免疫型RSA。研究发现,母胎免疫耐受失衡机制主要表现为母胎界面自然杀伤细胞(NK)、T细胞、巨噬细胞、骨髓源性抑制性细胞(MDSCs)等免疫活性细胞以及蜕膜基质细胞(DSCs)和滋养细胞等数量、功能以及他们之间的交互对话机制异常,但其确切发病机制尚不完全清楚。目前,尚无国际公认的特异性诊断标准,对其诊断仍然使用排除法,即经过严格的全面筛查排除已知的所有病因后才能诊断同种免疫型RSA。2012年ASRM及2017年ESHRE指南均不推荐对RSA妇女进行外周血淋巴细胞亚群及细胞因子谱检测。2017年ESHRE指南认为RSA患者中人类白细胞抗原(HLA)多态性与妊娠结局关系不明确,不推荐对RSA患者进行HLA多态性检测,抗组织相容性抗原(HY)抗体是针对男性特异性次要HY的抗体。雄性全部有核细胞均有表达,不推荐对RSA女性进行抗HY抗体筛查。专家观点和建议:关于同种免疫型RSA的诊断,目前仍采用排除法,即采取全面、系统的病因筛查方法排除已知的所有病因,还需符合下列条件:连续流产次数3次以上(含3次)、小于12周的妊娠丢失、流产物染色体正常、与同一配偶发生流产、无活产、早产、12周以上(含12周)的妊娠丢失。不推荐同种免疫型RSA患者筛查外周血淋巴细胞亚群、细胞因子谱、封闭抗体以及HLA多态性。3.2.2 易栓症(血栓前状态) 易栓症(即血栓前状态,prethromboticstate,PTS)根据发病原因分为遗传性和获得性两种。遗传性PTS是指各种抗凝血因子或纤溶活性基因缺陷而导致易于血栓形成的一类遗传性疾病。遗传性PTS包括抗凝蛋白(蛋白C、蛋白S、抗AT)缺陷症、凝血因子ⅤLeiden突变、遗传性高同型半胱氨酸血症(Hhcy)、凝血酶原基因突变等。遗传性PTS与深静脉血栓及妊娠中晚期胎儿丢失关系密切,与早期RSA关系尚不确定。获得性PTS主要包括APS、获得性Hhcy以及各种易于导致血栓形成的结缔组织病如SLE、病程较长且病情控制不良的高血压、糖尿病、慢性肾病、长期卧床、激素替代等。PTS在妊娠期可导致患者子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成,甚至形成多发性胎盘梗死灶,导致子宫-胎盘循环血液灌注不良,增加RSA和胎死宫内的危险。针对遗传性PTS,2012年ASRM及2017年ESHRE指南均推荐对于RSA患者进行筛查,而2016年中国RSA诊治专家共识是条件性推荐。针对获得性血栓前状态,目前的指南和共识均推荐筛查aPLs、血清同型半胱氨酸(hcy)等标志物。专家观点和建议:推荐对RSA患者进行PTS筛查:常用指标包括凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原、D-二聚体、血小板聚集率、血清hcy、aPLs等。此外,有条件者可开展血栓弹力图(TEG)、凝血酶抗凝血酶复合物(TAT)、血栓调节蛋白(TM)、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶(AT)、凝血因子Ⅴ、凝血酶原等因子的功能检测,必要时可进行遗传性PTS基因筛查。3.2.3 染色体异常3.2.3.1 夫妇染色体异常 研究发现,3%~8%的RSA夫妇中至少有一方存在染色体异常,其中92.9%为结构异常,少部分为数目异常,而最新的研究证实在常规核型检测没有发现异常的RSA患者中染色体异常携带者发生率高达11%~14%。染色体结构异常包括相互易位、嵌合体、环状染色体、染色体插入、倒位、缺失以及复杂重复等,其中以平衡易位(24.7%)和罗氏易位(17.6%)最为常见。常见的染色体数目异常有特纳综合征(Turner syndrome,45,XO)、克氏综合征(Klinefelter syndrome,47,XXY)、超雌综合征(triple X syndrome,47,XXX)、超雄综合征(double Y syndrome,47,XYY)。多数染色体结构异常均能增加流产等不良妊娠结局的风险。大多数常染色体数目异常如三体或单体都表现为自然流产、畸形或严重的出生缺陷,仅有性染色体数目异常一般可以活产,且临床表型不明显,但对生殖影响较大。既往认为染色体多态性是发生在染色体异染色质区域的非病理性变异,包括结构、着色强度、带纹宽窄等方面的微小变异,但越来越多的研究显示,染色体多态性会增加RSA的发病风险,同时还与不孕不育、精子质量下降、出生缺陷等存在关联。3.2.3.2 胚胎染色体异常 胚胎染色体异常是造成自然流产的常见原因,流产发生的越早,胚胎染色体异常的发生率越高。早期流产的胚胎染色体异常以非整倍体为主,其中16-三体(12%~19%)、X单体(6%~10%)、22-三体(4%~10%)最常见。在停止发育的胚胎中染色体核型异常发生率约为50%,其中约86%为数目异常,6%为结构畸变,其他可能为嵌合、葡萄胎等情况。研究表明,胚胎染色体异常与母体年龄增加有关,年龄>35岁的妇女胚胎染色体异常检出率高达78%。2011年RCOG指南提出,有3次或3次以上流产史的夫妇应进行外周血染色体核型分析,不推荐行植入前遗传学筛查(PGS)(3级证据),当流产物的染色体核型分析提示有非平衡性染色体结构异常可行夫妇双方的染色体核型分析(4级证据)。2012年ASRM指南提出:建议对有反复妊娠丢失的夫妇进行外周血染色体核型分析,胚胎植入前遗传学检测(PGT)作用不明确。2016年中国专家共识建议对RSA的夫妇进行外周血染色体核型分析。2017年ESHRE指南提出:不常规推荐流产物遗传学筛查,但可以用于解释流产的原因(条件性推荐,2级证据);不常规推荐夫妇染色体核型分析,仅筛查有染色体异常高风险的女性(条件性推荐,2级证据)。专家观点和建议:对仅有1次流产史的夫妇不推荐常规进行夫妇外周血染色体核型分析;推荐对RSA夫妇进行外周血及其流产物染色体核型分析。3.2.4 解剖因素3.2.4.1 先天性解剖异常 子宫先天性异常患者占RSA患者的8.4%~12.6%,包括纵隔子宫、双角子宫、弓形子宫、单角子宫、双子宫、子宫发育不良和先天性子宫颈机能不全等,其中以纵隔子宫最为常见,占全部子宫畸形的44.3%,其次为双角子宫(36%)、鞍状子宫(25.7%)。子宫先天性异常如子宫颈机能不全常与妊娠晚期胎儿丢失和早产有关。先天性子宫发育不良常伴有内膜和子宫动脉发育异常或缺如从而影响胚胎的种植和血液供应,最终导致流产。但先天性子宫颈机能不全少见。2014年ACOG指南认为,未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时晚期流产率或早产率将显著上升,但是否与早期流产有关尚存在争议。3.2.4.2 获得性解剖异常 女性获得性生殖道解剖异常主要有Asherman综合征、子宫颈机能不全、子宫肌瘤等。Asherman综合征导致流产的原因可能与受损的子宫内膜蜕膜化不良、导致胎盘形成障碍有关,且发生率随刮宫次数增加而增加。子宫颈机能不全是造成晚期流产、早产的主要原因之一,其临床特征主要是在妊娠中晚期出现无痛性子宫颈扩张和羊膜囊膨出。据统计,子宫颈机能不全在女性中的发生率为0.1% ~0.2% ,约15% 的妊娠16至28周以内的反复流产是由子宫颈机能不全引起。目前,尚缺乏大规模的随机对照研究证实内膜息肉,黏膜下肌瘤,较大的浆膜下、肌壁间肌瘤对生育功能产生影响。2012年ASRM再次提出子宫肌瘤形态、大小、数量、位置与早期流产的相关性证据不足。专家观点和建议:建议对有RSA病史的妇女均应进行生殖道超声检查,必要时可进行MRI等影像学检查,对子宫解剖学进行评估,对怀疑有异常者需通过宫腔镜、腹腔镜检查进一步明确诊断。妊娠期应加强子宫颈形态学监测,以便及时发现子宫颈机能不全。3.2.5 内分泌因素 内分泌疾病与SA的发生密切相关。与SA有关的内分泌异常主要包括多囊卵巢综合征(PCOS)、黄体功能不全、高泌乳素血症(HPRL)、甲状腺功能异常、糖代谢异常等。3.2.5.1 PCOS 2011年RCOG指南认为PCOS可能增加自然流产的发生率,ASRM意见与RCOG的意见不一致,但明确的是 PCOS 与肥胖、高胰岛素血症、黄体生成素(LH)过度分泌、高雄激素和血栓形成等相关。2016年中国RSA诊治专家共识推荐对 RSA患者行生殖激素水平检测,而2017年ESHRE指南则不建议常规检查。2016年中国RSA诊治专家共识与2017年ESHRE 指南均认为没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低RSA合并 PCOS 患者的流产率,故未做推荐。3.2.5.2 黄体功能不全 2012年ASRM指南指出,对流产3次及以上的RSA患者给予黄体支持可能有益。2017年ESHRE指南认为孕酮及hCG对于提高黄体功能不全的RSA妇女活产率证据不足,故条件性推荐;2017年发表在Fertility and Sterility的一项基于RCT的Meta分析提示合成黄体酮和17羟孕酮(非天然孕酮)的补充能够降低RSA患者的流产率,但推荐剂量不同。3.2.5.3 甲状腺功能异常 甲状腺功能紊乱能增加妊娠丢失风险,约28.8%的RSA患者甲状腺自身抗体(TGAb、TPOAb)阳性。目前发表的共识和指南均推荐对 RSA 者行甲状腺功能筛查,尤其强调了TPOAb 筛查的重要性。2020年发表在Fertility and Sterility的最新Meta分析显示RSA与亚临床甲减无明显相关性,服用左旋甲状腺素也不会改善妊娠结局。美国甲状腺协会推荐 TSH>2.5 mU/L和 TPOAb 阳性(两者同时满足)的孕妇应予以左旋甲状腺素治疗。3.2.5.4 糖代谢异常 研究发现,受孕和胚胎形成阶段的高血糖会增加自然流产和先天畸形的风险,国际妇产科联盟(FIGO)倡议所有国家都应行妊娠期糖尿病筛查。但2012年ASRM不推荐对RSA患者进行糖代谢筛查;2017年ESHRE不推荐对RSA患者进行空腹胰岛素和空腹血糖筛查,同时提出二甲双胍对于糖代谢异常的RSA妇女再次流产的预防作用证据不足。3.2.5.5 HPRL 2012年ASRM指南及2016年中国专家共识均推荐对RSA患者筛查PRL。2017年ESHRE不推荐对不存在HPRL临床表现的患者筛查PRL,同时提出对于伴有HPRL的RSA妇女采用溴隐亭治疗能够提高活产率。2011年RCOG对此问题并未提及。专家观点和建议:建议对RSA患者常规进行生殖激素检测[包括月经周期第2、3天的卵泡刺激素(FSH)、LH、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)、PRL和黄体高峰期的P水平]、甲状腺功能[包括三碘甲腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、TGAb、TPOAb]以及空腹血糖筛查,必要时进行葡萄糖耐量试验(OGTT)和胰岛素释放试验。3.2.6 感染因素 在RSA病因中感染因素筛查的价值目前争议较多,研究认为早孕期细菌性阴道病与中孕期流产及早产相关,早孕期RSA与细菌性阴道病的相关性证据不足。虽有研究表明,慢性子宫内膜炎与子宫内膜容受性受损、浆细胞基质浸润、种植相关基因表达改变有关,可导致不孕、反复种植失败,增加RSA发生率(10%~27%),但尚缺乏足够的证据。2012年ASRM不推荐筛查支原体、衣原体、TORCH,同时也不推荐进行抗生素治疗。2017年ESHRE指南未提及关于慢性子宫内膜炎的筛查建议。专家观点和建议:不建议对RSA患者孕前常规进行白带常规、支原体、衣原体、TORCH等筛查。对妊娠期RSA患者,除非有生殖道感染的临床表现,否则也不推荐进行有关感染项目的筛查。3.2.7 男性因素 2011年RCOG未提及男性因素在RSA病因筛查中的价值。2012年ASRM指南不推荐对患者的配偶常规筛查精子DNA碎片。2016年中国RSA诊治专家共识未建议对患者的配偶进行筛查。2017年ESHRE指南建议对患者的配偶询问生活方式(如吸烟、饮酒、运动方式以及体重),条件性推荐对患者的配偶进行DNA碎片的检测,用于解释流产原因,但非直接证据,也不推荐对其配偶进行精子质量筛查。专家观点和建议:不推荐对RSA患者的配偶常规进行精液质量筛查,除非以解释为目的,才可考虑对其配偶的精子进行DNA评估;建议对其配偶询问并记录不良生活方式。3.2.8 其他因素 研究发现吸烟、酗酒、肥胖、滥用药物、吸毒以及恶劣环境暴露等均会增加流产风险,同时研究发现RSA患者不论在孕前还是孕后抑郁及焦虑指数都有明显增高。2012年ASRM指南、2016年中国RSA专家共识、2017年ESHRE指南指出对RSA夫妇均要记录上述不良生活方式和有无不良的环境因素暴露。专家观点和建议:建议对RSA夫妇均要记录有无不良生活方式和有无不良的环境因素暴露,同时对患者进行心理因素评估。4 治疗对于仅有1次流产史的患者,再次妊娠时如无特殊异常及临床表现,无需采取特殊治疗措施,仅一般对症处理即可。对于RSA患者由于再发风险高,应该针对病因给予相应的处理。根据目前的国内外指南和共识,结合我国的实际情况,对于RSA的治疗,专家观点和推荐的治疗方案如下。4.1 免疫异常有关RSA的治疗4.1.1 自身免疫异常 自身免疫异常能增加流产等不良妊娠结局的风险,RSA患者如合并自身免疫性疾病,应联合风湿免疫科医生共同管理。4.1.1.1 RSA合并SLE、SS、SSc以及UCTD等风湿免疫病 妇产科及生殖科医生应联合风湿免疫科医生共同制定诊疗方案,一同管理。应常规给予低剂量阿司匹林(low dose aspirin,LDA,100mg/d),免疫抑制剂的给药原则和方案遵循《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》、低分子肝素(LMWH)的给药原则和方案遵循《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》。4.1.1.2 RSA合并APS 目前典型APS的标准治疗方案为:LDA+LMWH+羟氯喹(HCQ),应全程给药,HCQ应在计划妊娠前3个月开始给药。如HCQ不能耐受或伴有血小板减少可添加小剂量糖皮质激素如醋酸泼尼松(5~10mg/d),必要时可使用静脉注射免疫球蛋白(IVIG)或血浆置换。如患者为继发性APS,则同时要处理原发病。对于非典型APS,应根据个体化风险评估结果单独使用LDA或联合使用LMWH。免疫抑制剂的给药原则和方案遵循《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》、LMWH的给药原则和方案遵循《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》和《产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识》。4.1.2 不明原因(同种免疫型)RSA的治疗 针对不明原因(同种免疫型)RSA的治疗,美国食品药品监督管理局(FDA)早在2002年即叫停丈夫或第三方淋巴细胞免疫疗法(LIT)。2011年RCOG、2012年ASRM、2017年ESHRE指南均不推荐使用IVIG、淋巴细胞免疫疗法。2019年英国Eapen等研究者发表的一项针对不明原因RSA的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究,观察了粒细胞集落刺激因子(G-CSF)的疗效和安全性,结果发现研究组和安慰剂组之间妊娠结局差异无统计学意义,表明使用G-CSF治疗并不能改善不明原因RSA的妊娠结局(证据级别Ⅰ级)。2017年ESRHE指南也认为没有足够证据推荐G-CSF在不明原因RSA中使用。2011年RCOG指南不推荐对于不明原因RSA患者进行抗肿瘤坏死因子(TNF)-治疗。2015年发表在Blood一篇随机、对照、双盲试验显示,LMWH不能改善非易栓症的不明原因RSA患者的活产率。基于不伤害原则,ESHRE不推荐糖皮质激素用于不明原因RSA治疗。目前,尚缺乏关于HCQ治疗不明原因RSA的临床数据,关于环孢霉素(CsA)对不明原因RSA临床应用的研究资料有限,且由于研究方法和样本量的限制,对于CsA的确切效果及安全性仍亟待大样本的随机双盲对照研究证实。专家观点和建议:对不明原因RSA不推荐IVIG、CsA、泼尼松、HCQ、淋巴细胞主动免疫治疗(LIT)、G-CSF、脂肪乳、抗TNF-制剂、抗凝治疗作为URSA的常规治疗方案,除非在取得患者知情同意的情况下进行规范化的临床试验。4.2 PTS的治疗 PTS能增加RSA等不良妊娠结局的风险。PTS的治疗方法是单独使用LMWH或联合使用LDA。4.2.1 遗传性PTS 除了遗传性Hhcy外,其他都以静脉血栓为主,因此,首选LMWH治疗。LMWH的给药原则和方案遵循《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》。4.2.2 获得性易栓症 包括APS、Hhcy等,动静脉血栓都可能发生,应联合使用LMWH和LDA。4.2.3 Hhcy 在联合使用LMWH和LDA的同时,应添加叶酸和维生素B12等。4.3 染色体异常的治疗 夫妻染色体异常能增加RSA等不良妊娠结局的风险,胚胎染色体异常占流产总数的50%以上。2018年《胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术专家共识》中复发性流产作为胚胎植入前遗传学检测的适应证之一,但RSA行PGT后的效果以及性价比仍存在争议,有待于新的RCT研究证实。专家观点和建议:对于染色体异常的患者建议进行遗传咨询,如为同源染色体罗氏易位携带者,则建议避孕,或接受供卵或供精,通过辅助生殖技术解决生育问题。对于常染色体平衡易位及非同源染色体罗氏易位妊娠后,应行产前诊断,如发现胎儿存在严重染色体异常或畸形,应考虑终止妊娠,并进行遗传咨询,拟再次妊娠者可考虑胚胎植入前遗传学检测-结构重排(PGT-SR)助孕。对于反复出现胚胎或胎儿严重染色体畸变者,可考虑行PGT技术进行辅助生殖。目前,没有足够证据证明PGT-A在提高不明原因RSA患者活产率方面优于期待治疗,除非合并高育龄或既往胚胎染色体异常。暂不建议对染色体核型正常的夫妇常规采用PGT-A辅助生殖技术。4.4 解剖异常的治疗 关于解剖异常的纠正能否改善RSA的妊娠结局,目前尚存在争议。2011年RCOG指南认为,对有子宫先天畸形者不建议手术治疗;2012年ASRM指南认为,未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时晚期流产率或早产率将显著增高,但是否与早期流产有关系目前尚存在争议,但专家一致认为RSA患者合并先天性子宫畸形仍可考虑手术治疗。2016年中国专家共识建议对于双角子宫或鞍状子宫的RSA患者,可行子宫矫形术;子宫纵隔明显者可采用宫腔镜切除;单角子宫患者无有效的手术方法,应加强孕期监护,以便及时发现并发症并予以处理。2017年ASRM发表在Fertility and Sterity的一篇关于子宫纵隔的指南推荐对于前次妊娠丢失或不良产科结局的患者应考虑子宫纵隔切除(C级证据);2017年来自Cochrane数据库的一项Meta分析显示,子宫颈环扎术较非手术对流产无显著改善作用(证据级别Ⅰ级),与阴道黄体酮制剂相比,子宫颈环扎术对流产无显著改善(证据等级Ⅰ级);2012年ASRM再次提出子宫肌瘤形态、大小、数量、位置与早期流产的相关性不足,肌瘤切除(腔镜或开腹)降低流产率证据不足,对于无症状、不改变宫腔形态的子宫肌瘤,不推荐手术治疗。2016年中国专家共识建议对于宫腔粘连者行宫腔镜粘连分离术,子宫黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宫腔镜肌瘤切除术,体积较大的肌壁间肌瘤应行肌瘤剔除术;2017年ESHRE对于子宫肌瘤、内膜息肉、宫腔粘连不推荐手术治疗。4.4.1 先天性解剖异常 子宫纵隔明显者可采用宫腔镜下切除纵隔;对于单角子宫不建议行子宫重建术,对子宫颈正常的双子宫者不推荐进行子宫成形术。4.4.2 获得性解剖异常 建议对宫腔粘连者行宫腔镜下粘连分离术,同时给予预防粘连措施;子宫黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宫腔镜子宫肌瘤切除术,体积较大的肌壁间肌瘤应行子宫肌瘤剔除术。4.4.3 子宫颈机能不全 对明确诊断者应在妊娠期择日行子宫颈环扎术,手术时机应选择在既往发生流产的孕周前,一般在妊娠12~16周进行。对无明显子宫颈机能不全的RSA患者,尤其是有多次清宫、多次宫腔镜检查手术操作者,子宫颈机能不全的发生危险增加,妊娠期应加强子宫颈机能的动态监测,一般自妊娠12周开始,每4周监测1次,必要时可缩短监测时间,每1~2周监测1次,以便及时发现子宫颈机能不全并及时给予处理;对于妊娠期发现无痛性子宫颈扩张者,尽可能行紧急子宫颈环扎术,以最大限度地延长孕周。4.5 内分泌异常的治疗 RSA伴有内分泌功能异常者,应在孕前积极处理至内分泌功能正常,方可受孕,同时在妊娠期加强监测,如发现异常应及时给予处理。4.5.1 甲亢 建议合并甲亢者在控制病情后方可受孕,妊娠期应加强监测。常用药物为丙基硫氧嘧啶(PTU),孕期使用较为安全,不会增加胎儿畸形和新生儿甲减的发生风险。4.5.2 甲减 建议对合并甲减者给予甲状腺激素治疗,当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠,孕期严密监测甲状腺功能,每2~4周检查1次,依据TSH等指标的变化及时调整甲状腺激素剂量。亚临床甲减患者也应酌情补充甲状腺素,使TSH控制在相应孕周的正常水平。4.5.3 糖尿病 建议已经确诊的糖尿病患者在血糖控制理想后3个月方可受孕,并于计划妊娠前3个月停用妊娠期禁用的降糖药,改为胰岛素治疗,孕期严密监测血糖和糖化血红蛋白水平。4.5.4 PCOS 建议患者通过生活方式调整、药物干预等措施改善卵巢功能及糖脂代谢。但目前仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低伴有PCOS的RSA患者流产率。4.5.5 HPRL 对于HPRL者推荐溴隐亭治疗,建议PRL控制在正常范围之后方可考虑妊娠。4.5.6 黄体功能不全 建议针对黄体功能不全患者排卵后开始给予黄体支持。常用药物有地屈孕酮、黄体酮针剂、微粒化黄体酮、黄体酮阴道凝胶等。具体可参照《孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识》。4.6 感染因素 感染因素与晚期流产、胎膜早破以及早产关系密切,但在早期RSA病因筛查中价值目前争议较多,是否治疗仍未达成共识。2012年ASRM不推荐进行抗生素治疗。2016年中国专家共识提出对生殖道感染的RSA患者孕前应针对病原体进行针对性治疗,感染控制后方可受孕。2017年ERSHR指南未提及感染因素筛查及治疗建议。专家观点和建议:建议对有明显生殖道感染临床表现的患者,在孕前根据病原体的种类给予针对性治疗,感染控制后方可受孕。目前尚无足够的证据表明抗生素治疗能改善无感染临床表现或证据者的妊娠结局。4.7 男性因素 关于男性因素与RSA的关系尚不明确。目前针对男性异常因素治疗措施的疗效尚不明确。2012年ASRM、2017年ESHRE指南均不推荐对RSA配偶进行抗氧化治疗。专家观点和建议:建议对RSA患者配偶纠正不良生活方式,不推荐对其配偶采取抗氧化等治疗措施。4.8 其他因素 不良生活习惯和恶劣环境暴露均会增加流产率,多数RSA患者均存在一定程度的心理障碍。2012年ASRM指南、2016年中国专家共识、2017年ESHRE指南指出对RSA夫妇均要记录不良生活方式和有无不良的环境因素暴露。专家观点和建议:建议RSA患者纠正不良生活习惯、改变不良生活和工作环境;对有心理障碍的患者给予心理疏导,必要时给予药物治疗。5、RSA患者妊娠后的监测与管理RSA患者妊娠后要进行严密的随访和监测,包括母体本身和胚胎、胎儿生长发育监测两方面。除了进行正规的产前检查外,还需根据母体的病情特点进行有关指标的监测,以便及时调整治疗方案。5.1 早孕期监测 70%~80%的流产发生在早孕期。超声检查是判断早期妊娠结局的“金标准”。早孕期血-hCG水平仅反映绒毛活性,与妊娠结局并无直接相关。孕10周以前体内孕激素多源于卵巢的分泌,呈现脉冲性释放、变异范围大,监测血清孕酮水平不能有效预测妊娠结局。2015年中国《黄体支持与孕激素补充共识》只推荐检测-hCG水平以判断绒毛活性及超声监测胚胎发育,不推荐检测血清孕酮水平及其变化来判断妊娠结局。2012年ASRM指南也不推荐检测血清孕酮水平及其变化。专家观点和建议:条件性推荐对RSA患者妊娠后检测血-hCG水平,不推荐检测早孕期血清孕酮水平及其变化;建议于孕6~7周时行首次超声检查,如见异常应每隔1~2周定期复查,根据孕囊大小、胚芽发育、心管搏动以及卵黄囊等情况综合判断胚胎发育是否正常,避免盲目保胎。一般认为孕囊平均直径达25mm,仍未见胚芽,胚芽7mm以上仍未见心管搏动者,均预示流产不可避免。5.2 妊娠中晚期监测 随着妊娠的进展,妊娠合并症的病情可能会加重,各种妊娠并发症的发生危险也逐渐增加,RSA患者的胎儿出生缺陷发生率高,应加强监测。专家观点和建议:对有合并症的RSA患者,如合并SLE、APS、UCTD、高血压病、糖尿病、慢性肾病、PTS等疾病,孕期应通过相关检查来监测病情变化,同时通过相应的检查以判断胎儿胎盘功能,以便及时调整治疗方案,对于病情严重且复杂的患者建议进行多学科管理;应做好遗传咨询,加强胎儿出生缺陷监测,必要时行产前诊断。尤其在妊娠晚期,应加强对胎儿安危的监测,适时终止妊娠。参与讨论专家(按汉语拼音排序):鲍时华(上海市第一妇婴保健院);陈耀龙(兰州大学循证医学中心);陈子江(山东大学山东省立医院);狄文(上海交通大学医学院附属仁济医院);杜美蓉(复旦大学附属妇产科医院);高玉平(上海交通大学医学院附属新华医院);金莉萍(上海市第一妇婴保健院);康晓敏(云南省第一人民医院);李大金(复旦大学附属妇产科医院);李蓉(北京大学第三医院);李淑萍(南京中医药大学附属常州市中医院);刘嘉茵(江苏省人民医院);刘兴会(四川大学华西第二医院);吕良敬(上海交通大学医学院附属仁济医院);乔宠(中国医科大学盛京医院);漆洪波(重庆医科大学附属第一医院);秦朗(四川大学华西第二医院);孙赟(上海交通大学医学院附属仁济医院);谈勇(南京中医药大学附属江苏省中医院);王海燕(北京大学第三医院);王琼(中山大学附属第一医院);王文娟(青岛大学附属烟台毓璜顶医院);韦相才(广东省妇幼保健院);颜军昊(山东大学附属生殖医院);张丹(浙江大学医学院附属妇产科医院);张弘(苏州大学附属第二医院);张建平(中山大学附属孙逸仙纪念医院);张松英(浙江大学附属邵逸夫医院);赵爱民(上海交通大学医学院附属仁济医院);钟兴明(广东省计划生育研究所);朱依敏(浙江大学医学院附属妇产科医院)利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考文献略
引自肿瘤代谢与营养电子杂志 20201119肿瘤代谢与营养电子杂志 微信号gh_d71f6cc3b5da功能介绍 致力于为广大肿瘤患者、肿瘤临床工作者提供前沿学术动态,经典病例分享与营养治疗。收录于话题中国营养学会骨健康与营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会,中国老年医学学会北方慢性病防治分会摘要:高同型半胱氨酸血症与多种疾病的发生发展,如心脑血管疾病、高血压、糖尿病、肾脏疾病、妊娠等疾病密切相关,几乎影响全身的各个器官,通过氧化损伤、DNA甲基化和含硫化合物代谢异常等多种机制影响细胞的功能、蛋白质的合成与调控,进而导致组织和器官的病理变化。总同型半胱氨酸代谢异常的诱因与基因、营养、疾病等关系密切,因此,本专家共识基于回顾分析近30年的国内外研究文献和循证医学的证据,结合我国人群特点,本专家共识建议将总同型半胱氨酸≥10υmol/L定义为高同型半胱氨酸血症;根据同型半胱氨酸相关基因的检测结果和总同型半胱氨酸的水平,通过调整饮食结构和-或使用膳食补充剂包括甜菜碱和B族维生素以及相关辅助因子的营养素补充剂等方法降低总同型半胱氨酸水平,以期显著减缓相关疾病的发展进程。推荐开展与同型半胱氨酸相关的检测指标,以明确同型半胱氨酸升高的原因,进而指导临床的精准干预措施,有效改善同型半胱氨酸水平,实现预防疾病发生或延缓疾病进展的目的。关键词:高同型半胱氨酸血症;代谢通路;专家共识1概述同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)简称血同,是一种含硫氨基酸,是甲硫氨酸脱甲基后的产物,这是Hcy的唯一来源。多种因素可导致血总同型半胱氨酸(totalhomocysteine,Hcy)水平的蓄积,形成高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia,HHcy),简称高血同。高血同可反映机体甲基化状态和转硫化的异常状态,损伤细胞、组织、器官,是许多慢性疾病发生的独立危险因素或重要危险因素,与高血压、高血脂、高血糖一样,是判定健康风险的重要指标之一。受Hcy相关代谢基因突变率较高以及烹饪习惯等因素的影响,我国人群的血同水平较高,造成的危害比较大。因此,专家组认为有必要形成具有我国人群特点的专家共识,以利于临床推动对高血同的认知和诊疗,为防控慢性病的发生发展做出更多的贡献。2Hcy的代谢通路Hcy在人体内是通过再甲基化和转硫两个通路完成代谢过程[1],见图1。2.1通过叶酸途径和甜菜碱途径完成Hcy再甲基化代谢,两种途径相互补充,但不能互相替代。①叶酸途径:叶酸吸收后还原生成四氢叶酸(tetrahydrofolate,THF),THF结合甲基池(由二甲基甘氨酸、肌氨酸、丝氨酸等组成)中的甲基生成5,10-亚甲基四氢叶酸,在5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶(methylenetetrahydrofolate reductase, MTHFR)的催化下不可逆地生成5-甲基四氢叶酸。后者以维生素B12为转运载体在甲硫氨酸合酶(methionine synthetase,MS)催化下,将甲基供给Hcy生成甲硫氨酸。该过程发生在全身各处细胞内。②甜菜碱途径:甜菜碱又名三甲基甘氨酸,直接供给Hcy甲基生成甲硫氨酸。甜菜碱脱甲基生成的二甲基甘氨酸进入甲基池。2.2转硫通路Hcy以维生素B6为辅酶在胱硫醚β-合酶(cystathionine-β-synthase,CBS)催化下,催化下生成胱硫醚并进一步半胱氨酸。半胱氨酸可以形成二硫键,稳定蛋白质的空间构想,是蛋白质的重要氨基酸。半胱氨酸可以继续代谢生成其他重要的含硫化合物。3高血同的机制和危险因素3.1高血同可能通过多种机制导致疾病[2]①S-腺苷甲硫氨酸(S-adenosyl methionine,SAM)生成抑制或受阻,影响DNA、RNA合成、修复造成细胞分化、发育异常和凋亡;导致DNA甲基化的紊乱造成基因表达抑制、染色体的失活等;②转硫通路受阻,影响谷胱甘肽的生成,造成氧化损伤;③促进平滑肌增殖,引起血管硬化;④引起低密度脂蛋白胆固醇氧化;⑤诱发内质网应激,造成蛋白质功能缺失;⑥Hcy能够抑制一氧化氮(nitric oxide,NO)的合成,并且自身氧化生成的活性氧自由基家族(reactive oxygen species,ROS)与NO反应,生成过氧亚硝酸盐;⑦促发机体发生免疫炎性反应,引起或加重疾病。3.2引起高血同的危险因素①遗传因素:Hcy代谢的某些关键酶失活,如:MTHFR、CBS、MS、CBL,甜菜碱同型半胱氨酸甲基转移酶(beraine homocysteinemetjy1,BHMT),可导致高血同[3]。MTHFRC677T突变可导致MTHFR酶的活性和耐热性下降,其中CT型、TT型人群的酶活性分别为CC型的65%和30%,TT型人群的血同值通常比CC型人群高出20%~70%[4]。MTHFR C677T基因多态性和突变频率在不同国家、不同种族中的分布存在显著差异。Coetese C等[5]发现,北美和欧洲人群TT基因型携带率10%~16%,T等位基因频率在5%~15%之间。Yang BY等[5]发现,我国汉族人群TT基因型携带率约为25%,呈从南到北稳定上升趋势,最低值在海南(南方)分别为6.4%、24.0%,最高值在山东(北方)分别为40.8%、63.1%,T等位基因频率在23.2%~45.2%之间。MTRR是CBL(E)型基因,其A66G位点与氧化型维生素B12的还原相关。该基因的GG型活性低,血同水平比AA型人群高出40%[7]。②营养因素及生活方式:因饮酒、吸烟等不良生活方式导致叶酸、维生素B6、维生素B12的消耗过多或者这些营养素摄入过少,都可引起血同的升高[8]。③年龄和性别:Morris MS等[9]发现,随年龄的增长,血同水平逐渐升高。另外,受雌激素的影响,男性血同水平高于女性,女性绝经后高于绝经前。④疾病与药物:ThomasG等[10]发现,肾功能障碍和损伤、甲状腺功能减退、严重贫血、严重硬皮病及恶性肿瘤等疾病以及应用氨甲蝶呤、一氧化氮、抗癫痫药、利尿药、烟酸等药物可使血同水平升高。4血同的流行病学以及与疾病的关系李建平等[11]研究发现,血同以10μmol/L基线,中国高血压患者中75%伴有高血同,其中男性占91%,女性占63%。表1显示,我国成人血同的几何均值在13~14μmol/L之间,男性高于女性45岁以上人群中,75%的男性超过10.5μmol/L,50%的女性超过10.7μmol/L。Yang Q等[12]统计美国人群的血同平均值为9.4μmol/L,而我国人群要高出40%~50%。4.1高血同与脑卒中高血同是引发脑卒中的独立性危险因素,血同值高10.50μmol/L人群的卒中风险增加到4.2倍[16]。Framingham队列研究显示,血同值≥14.24μmol/L的人群罹患卒中风险是血同值≤9.25μmol/L人群的1.8倍[17]。4.2高血同与痴呆Hcy作为神经毒素,通过断裂DNA引发细胞凋亡,促进神经变性[18],包括阿尔茨海默病(Alzheimer disease,PD)、帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)等和血管性痴呆(vascular dementia,VD)等。血同可用于预测AD的风险[19],不仅与认知损害相关,也与认知受损程度相关。Meta分析显示高血同导致AD的相对危险度是1.15(95%CI=1.02~1.27)[20]。4.3高血同与心血管疾病动脉粥样硬化的形成归因于同型半胱氨酸化脂蛋白与微生物的聚集,在动脉易损斑块形成过程中阻塞了血管,进而发生心血管事件。Hcy合作研究项目发现,所有冠状动脉疾病的10%归因于高血同。血同每增加5μmol/L会使缺血性心脏病的风险增加84%[2],Robinson K等[21]发现每提高3μmol/L增加35%的风险,而Wald DS等[22]发现每下降3μmol/L可使缺血性心脏病发病率下降16%,深静脉血栓形成发病率下降25%。血同与生存率也有密切关系,Nygard O等[23]发现,血同高于20μmol/L的冠心病患者5年生存率低于65%,而若降低到9μmol/L以下则可以提高到955的生存率。4.4高血同与高血压Hcy引起钠重吸收,刺激血管平滑肌细胞增殖并改变血管壁的弹性,从而导致高血压。血同与收缩压和舒张压呈正相关,每增加5μmol/L可使收缩压增加0.45mmHg,舒张压增加0.47mmHg[24]。高血压的患病率与血同呈正相关,血同≥10μmol/L和≥15μmol/L对应的高血压患病率分别为31.4%和39.2%。H型高血压具有显著的协同作用,是单独高血压罹患脑卒中风险的4倍)[25]。4.5高血同与糖尿病并发症伴有高血同的糖尿病患者更易发生大血管损伤和微血管病变。PassaroA等[26]对2型糖尿病患者的研究发现,血同每增加1μmol/L发生心血管疾病的OR值为1.45,Ambrosch A[27]发现每增加5μmol/L发生神经病变的风险增加2.3倍,血同每增加5μmol/L发生糖尿病肾病的风险增加3.86倍,MTHFR C677T位点TT基因型发生肾病的风险增加1.57倍[28]。4.6高血同与慢性肾脏病肾脏在同型半胱氨酸的代谢清除中发挥了关键的作用[29]。高血同与肾功能减退和肾小球滤过率负相关,是慢性肾脏病进展的独立危险因素[30]。Mallamaci F等[31]发现,血同高于37.8μmol/L的肾透析患者5年生存率不足65%,而血同低于22.9μmol/L的肾透析患者5年生存率可以超过95%。4.7高血同与骨骼高血同对成骨细胞和破骨细胞具有有害作用,破坏胶原分子的交联,减少骨量,而导致骨强度降低。男性高血同患者在3年内发生骨折的RR值为3.8,女性为2.8。MTHFR C677T位点TT基因型患者发生骨折的OR值分别为7.21[32]。4.8血同与妊娠期疾病血同通过血管内皮损伤、绒毛膜血管化不良、胚胎发育异常等机制导致妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎盘血管病变、习惯性流产等[33]。血同也是神经管缺陷的一个独立危险因素,直接影响神经管闭合程度,进而导致胎儿畸形[34]。女性怀孕后血同值下降,并且随孕早期、孕中期和孕晚期而变化,国外一项对不同孕期血同水平的研究结果分别为5.6μmol/L、4.3μmol/L、3.3μmol/L[35],我国的一项研究结果则分别为8.17μmol/L、8.34μmol/L和9.53μmol/L[36]。Hobbs CA等[37]发现,血同值>8.59μmol/L的孕妇,生育先天性心脏病患儿的风险增加5.22倍。因此,血同值可以作为孕妇的一项常规指标来评估妊娠期疾病和出生缺陷发生的风险。4.9高血同与男科疾病高血同通过影响精子生成和精子功能而导致不育症[38]。戈一峰等[39]研究证实,少和/或弱精子症患者血同均显著高于健康对照组,血同水平越高,精子浓度及活力越低。血同与男性勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)显著相关,改善血同可以预防ED。高血同导致ED的OR值为3.04[40]。4.10高血同与肿瘤肿瘤与DNA合成和甲基化异常密切相关。已有研究发现血同在乳腺癌、肝癌、胃癌、肺癌等多种恶性肿瘤患者显著升高,可作为恶性肿瘤的一种肿瘤标志物。一项涵盖35758个病例的荟萃研究发现,亚洲人群中高水平的,Hcy与多种肿瘤相关,OR值平均为6.87[41]。甜菜碱是甲基供体,可以降低罹患大肠癌、结直肠癌及乳腺癌的风险[42]。4.11高血同与肝脏疾病肝脏是Hcy代谢的重要器官,当肝细胞发生损伤时会升高血同的水平。进而,高血同又能增强氧化应激,引起肝脏脂质过氧化,诱导肝细胞损伤和凋亡,加重肝损伤[43]。一项共纳入7203例受试者的横断面研究显示,血同值分别为<5.1μmol/L、5.1~7.1μmol/L、7.1~9.9μmol/L和≥9.9μmol/L的人群,导致非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)的患病率分别为19.8%、28.3%、37.7%和46.6%,证实血同值越高NAFLD的患病率越高[44]。作为转化Hcy的重要物质,甜菜碱可以改善NAFLD患者肝脏的脂肪变性程度及炎性反应[45]。此外,高血同还与胃肠疾病、血脂以及免疫系统炎性反应[1]密切相关。5高血同的检查项目与诊断标准临床可开展血同、叶酸、维生素B12、叶酸代谢基因等四项检测,明确血同升高的原因。国内医院有血清和血浆血同的检测,血清检测的结果略高于血浆,差异不明显。目前叶酸代谢基因主要检测:MTHFR C677T、A1298C和甲硫氨酸合酶还原酶(methionine synthase reductase,MTRR)A66G的多态性。本共识将成人高血同(血同≥10μmol/L)划分为轻度(10~15μmol/L)、中度(15~30μmol/L)和重度(>30μmol/L)。孕妇和儿童属于特殊人群,宜低于成人参考值。对于疑似高血同的婴幼儿,可根据《罕见病诊疗指南(2019版)》进行其他相关检测。6高血同的管理与治疗6.1健康生活方式干预戒烟、限酒、合理膳食、增加运动量,有助于降低血同水平[46]。6.2营养治疗①叶酸:每日补充:0.8mg叶酸是降低血同的最佳剂量。针对MTHFR突变者,可以同时增补5-甲基四氢叶酸,降低血同的效果更好[47]。然而仅依靠单一补充叶酸仍然有约50%的患者无法达标。临床中需要注意大剂量的叶酸(1mg/d)可能会掩盖维生素B12的缺乏,引起锌的缺乏[48]。)维生素B12:负责将5-甲基四氢叶酸的甲基转移给Hcy,单独补充维生素B12降低血同的效果没有叶酸明显。但在缺乏维生素B12或其基因有缺陷时,可以加大剂量或补充甲基钴胺素[49]。③维生素B6:不仅是Hcy转硫途径的重要辅酶,也是生成5,10-亚甲基四氢叶酸的重要辅酶。转硫途径对半胱氨酸及其衍生物的生成具有重要的生理功能。单独使用维生素B6降低血同的效果不明显,与叶酸、维生素B12联合,有显著的协同作用[50]。④天然甜菜碱:天然甜菜碱可以为机体提供3个甲基,是体内最为高效的甲基供体,其甲基相对效价比是胆碱的12~15倍。餐后补充甜菜碱降血同的效果比叶酸效果好。在MTHFR基因突变或叶酸缺乏时,补充甜菜碱会起到更大的作用。但因胆碱、甜菜碱不足而引起的高血同,叶酸则没有明显效果[51]。甜菜碱可由胆碱生成,不仅安全,而且能够明显降低血同,还能防止机体水分流失、保持细胞活力,促进身体健康。⑤胆碱:少部分胆碱在肝脏和肾脏中可以不可逆的转化为甜菜碱,成为不稳定的甲基来源。Olthof MR等[52]研究发现,补充2周2.6g胆碱可使平均空腹血浆tHcy降低18%。⑥联合补充:叶酸、甜菜碱和转硫途径之间存在很强的相互关系,尤其在低叶酸状态下关系更为明显。复合营养补充剂能够同时提供甲基供体、甲基载体和转硫辅酶的供给,有利于纠正甲基化和转硫化的异常。Den heijerM等[53]的对照实验发现,与单独补充叶酸相比,复合营养补充剂可以多降低20%~30%的血同水平。《中国营养科学全书》(第2版)建议采用3+x的复合营养素方案,即天然甜菜碱+叶酸+维生素B6+辅助营养素[54]。《高血压学》推荐每天1000mg天然甜菜碱、0.8mg叶酸、2.8mg维生素B2、2.8mg维生素B6以及4.8μg维生素B12的降血同方案[55]。⑦精准补充:临床中可以根据:MTHFR、MTRR基因的多态性结合叶酸、维生素B12、维生素B6、胆碱、甜菜碱等营养素水平制订个性化的精准补充方案。对非基因突变的高血同患者,应根据叶酸、维生素B12、维生素B6、胆碱的检查结果,重点补充严重缺乏的营养素。对MTHFR C677T位点TT基因型患者,应增加活性叶酸和甜菜碱的补充[49]。对MTRR A66G位点GG基因型的患者,应加大对维生素B12的补充或增加甲基钴胺素和甜菜碱的补充。对CBS基因突变患者,应增加对维生素B6和甜菜碱的补充。7总结Hcy通过再甲基化和转硫化通路完成代谢过程。Hcy作为这两条通路的中枢,一旦蓄积便会导致这两个通路的异常代谢。Hcy通过叶酸和甜菜碱两个途径实现再甲基化。甜菜碱作为甲基供体,叶酸作为甲基载体,互相支持,但不能互相替代,共同实现机体甲基的供给。Hcy代谢受多个基因的影响,特别是CBS、MS、CBL、MTHFR基因缺陷会造成严重的遗传代谢疾病。MTHFR基因TT型对叶酸的转运效率仅为30%,该基因型人群具有更高的血同水平。我国平均25%的人群为TT型,并呈现北高南低的分布特点。我国成人血同的中值在13~14μmol/L之间,超过高血同诊断标准(10μmol/L)30%以上。对高血同的高发病率应给予更多的重视和防控。高血同通过甲基化和转硫化异常以及其他机制共同促进多种疾病的发生发展,与心脑血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、高血压等密切相关。尤其对特殊的孕妇人群更易产生不良的妊娠结局。开展血同四项检测指标,并以10μmol/L的血同水平为基线划分为轻、中、重度,有助于临床采取恰当的干预措施。复合营养素补充优于单一营养素补充;以个体基因多态性为依据,结合营养素的缺乏程度,采取针对性的精准干预措施,会有更大的健康获益。声明:本项专家共识由国内专家自发组织