阿司匹林与青霉素、安定一起被认为是医药史上三大经典杰作。我们老祖宗早就发现嚼柳树皮可以退烧和止痛,而到了19世纪,欧洲科学家发现柳树皮的有效成分是水杨酸,成功提取出来但是对胃刺激太大。1897年,德国化学家霍夫曼成功将水杨酸乙酰化合成为乙酰水杨酸,保持了原来药效但副作用大大减小。1900年,德国拜尔药厂投入生产。一战德国战败,失去了专利权保护,阿司匹林在世界范围普及,惠及全世界人民。阿司匹林最早作为止痛药广泛应用在临床,后来发现阿司匹林可以抑制血小板的聚集,预防血栓形成,现在更多用在心血管疾病的防治。但是,目前阿司匹林的应用存在诸多误区,在临床上经常会遇到该用的不用,不该用的乱用怪现象,乱象层生。阿司匹林不是没有副作用,可导致消化道出血和脑出血,乱用阿司匹林有害无益。1.哪些人必须要用阿司匹林?做过造影确诊冠心病、心肌梗死、脑卒中、外周血管疾病、做过支架和心脏搭桥手术已经确诊心血管病的人,如果没有禁忌都应该服用阿司匹林。让所有没有阿司匹林禁忌证的心血管病患者服用阿司匹林是每一个医生的责任。这里需要强调的是心血管专科医生确诊的冠心病,不是因为心电图或有早搏、房颤等情况扣上的冠心病帽子。2. 40岁以上没有心血管病的人也需要服用阿司匹林吗?有一误区45岁以上人都服用阿司匹林预防心脏病。很多医生也搞不清楚,没有心血管病到底需不需要服用阿司匹林。这方面确实存在争议。研究发现,在没有心血管病的人,每天服用阿司匹林不能减少死亡,每10000人每年仅减少5个心肌梗死,但增加3个严重出血,净获益不明显。不同国家和地区的指南的建议也不一致。欧洲心血管病预防指南建议,无论有无高血压或糖尿病,只要无明确的心血管疾病患者就不需要服用阿司匹林来预防心脏病。2009年美国预防工作组建议预防心血管病获益超过出血风险可以服用阿司匹林:(1)男性45~59岁组10年冠心病风险≥4%、60~69岁组≥9%以及70~79岁组≥12%时,阿司匹林降低心肌梗死的价值将超过胃肠道出血的风险;(2)女性55~59岁组10年脑卒中风险≥3%,60~69岁组≥8%以及70~79岁组≥11%,阿司匹林降低脑卒中的价值将超过出血的风险。无心血管病的80岁以上的人不建议服用阿司匹林。我国规范使用阿司匹林的专家共识建议以下情况服用阿司匹林预防心血管病:(1)患有高血压但血压控制在150/90 mmHg以下,同时有下列情况之一者,可应用阿司匹林进行一级预防:①年龄在50岁以上;②具有靶器官损害,包括血浆肌酐中度增高;③糖尿病。(2)40岁以上的2型糖尿病患者,合并以下有心血管危险因素者:①有早发冠心病家族史(直系亲属男<55< span="">岁、女<65< span="">岁发病史),②吸烟,③高血压,④超重与肥胖,尤其腹型肥胖,⑤白蛋白尿,⑥血脂异常者。(3)10年缺血性心血管病风险/>10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者:①血脂紊乱,②吸烟,③肥胖,④>50岁,⑤早发心血管病家族史。记住阿司匹林是一种药,可导致出血等严重副作用。并不是所有40岁以上的人都需要服用阿司匹林,有严格的用药指征。需要根据风险与获益评估才能确定是否需要服用阿司匹林。3.阿司匹林是床头救命三宝之一?真有这么神奇吗?网上传言阿司匹林是床头救命三宝之一,所有怀疑心脏病发作的人都需要立即服用阿司匹林救命。真有这么神奇吗?心肌梗死发作时,阿司匹林可快速抑制血小板聚集,对延缓疾病发展有一定作用。对心肌梗死急救时,服用阿司匹林可使死亡率下降20~30%。欧洲的胸痛指南中建议,怀疑心肌梗死患者患者应立即呼叫急救,同时服用阿司匹林。但非专业人士对心脏病缺乏鉴别知识,消化道疾病或主动脉夹层情况服用阿司匹林反而有害,建议怀疑心脏病发作时首先呼叫急救,在急救专业人员指导下用药。急救时,剂量不能太小应达到300毫克,应嚼碎服用,吸收迅速尽快发挥药效。4.阿司匹林需要服用多长时间?所有符合服用阿司匹林适应证的患者,服用期间没有胃肠道出血、哮喘发作等副作用,只要能耐受,都需要需要长期服用。5.阿司匹林肠溶片应该空腹还是餐后服药?以前的阿司匹林到达胃内后在酸性胃液作用下崩解,引起胃肠道刺激甚至胃粘膜损伤出血,是阿司匹林常见的副作用,餐后服用可以减少副作用。目前肠溶阿司匹林外有一层耐酸的包衣,保护它顺利通过胃内酸性环境不被溶解,到达小肠碱性环境缓慢释放吸收,减少胃肠道不良反应。如在饭中或饭后服,阿司匹林会与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间,释放阿司匹林药物会产生胃肠道副作用。空腹服用可缩短胃内停留时间,顺利到达吸收部位小肠,建议阿司匹林肠溶片最好在空腹服用。但是前提条件是选用肠包衣好的肠溶阿司匹林片,这方面进口更具优势。6.阿司匹林应该早晨还是晚上服用?关于这个问题目前没有定论有争议,有到底是晚上还是早晨服药各执一词。有人根据夜里2时到上午10时之间血小板更活跃,也是心血管病高发时段,认为晚上吃阿司匹林更有效。也有研究发现,早晨服用夜间血中前列环素水平更高对预防夜间心血管病发作更有效,提出应早晨服药。其实,在那个时间段服药并不重要,只要长期坚持服用阿司匹林就能获得持续的血小板抑制效果。从药效来讲目前专家们的共识是,长期服用阿司匹林的作用是持续性的,早晚没有多大区别,关键是坚持。但是睡前服用阿斯匹林,胃内食物没有排空,阿斯匹林与食物混合,延长胃内滞留时间而导致胃肠道不良反应。药物一般在胃内停留1小时左右,早晨空腹餐前1小时服用阿司匹林,不会影响阿斯匹林胃内滞留时间,减小胃肠道副作用。建议早晨空腹餐前1小时服用阿司匹林;如果早晨空腹1小时服药有胃肠道不良反应可尝试夜间睡前服药。7.阿司匹林的最佳剂量是多少?阿司匹林最佳剂量是75~150毫克。在临床上经常会遇到,有人担心副作用大,吃阿司匹林肠溶片(25毫克/片)一片或两片,不能达到治疗和预防效果。超过150毫克不能增加疗效,只会增加副作用。目前,进口的阿司匹林每片100毫克,一天一片就够了,国产25毫克阿司匹林3片或4片(一次服下)。8.哪些人服用阿司匹林后容易出现消化道出血?阿司匹林是一把双刃剑。阿司匹林可直接作用于胃黏膜,破坏胃黏膜的保护屏障,促进白三烯等细胞毒性物质释放,损伤胃黏膜;也可损伤肠黏膜屏障。吸收入血后抑制环氧化酶导致对胃黏膜有保护作用的前列腺素合成减少,导致胃肠道损伤和刺激,严重可引起消化道出血。有下面情况的人更容易出现胃肠道损伤和出血,应多留心:65岁以上的老年人,消化性溃疡或出血病史,幽门螺杆菌感染,吸烟和饮酒,服用非甾体止痛药或糖皮质激素,联合多种抗血小板或抗凝药,联合应用螺内酯或抗抑郁药物。一旦发现进行性贫血或者大便发黑应及早就诊。长期吃阿司匹林最好每3个月到医院查一次大便潜血,及早发现出血。9.做过支架的患者该如何服用阿司匹林?在临床上经常遇到因冠心病做过支架的患者服用双联抗血小板药物12个月后,停了阿司匹林服用氯吡格雷。这是不正确的,目前研究证实,氯吡格雷不能替代阿司匹林用于二级预防。
冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。冠心病是严重危害人类健康的常见病,近年来发病率节节攀升。专家介绍,冠心病的原因很多,与生活习惯和饮食方面的改变有很大关系。随着人民生活水平升高,高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、缺少体力活动以及工作压力增加等,均是导致冠心病的高危因素。对于冠心病患者来说,除了要积极配合医生的治疗外,还要在日常生活中注意一些饮食习惯。专家建议患者应健康科学饮食,以起到对治疗的积极辅助作用。避免饱餐饱餐可以诱发和加重心绞痛,甚至心肌梗死。有报道称,饱餐是猝死的重要诱因,在猝死有诱因可查病例中,半数以上是饱餐所诱发。所以,冠心病病人,特别是在心绞痛发作的情况下,应避免暴饮暴食,以防心绞痛、心肌梗死和猝死的发生。限制酒量尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险,但是饮酒能使血压升高,长期饮酒者高血压发病率增加,脑血管意外增多,而且饮酒能增加降血压基础药物的抗性。因此不提倡将少量饮酒作为预防冠心病的手段,提倡高血压患者戒酒。对有饮酒习惯者必须限酒,每日饮啤酒不应超过300毫升-500毫升、葡萄酒不应超过100-150毫升,最好不喝白酒。多吃豆类及豆制品豆类除含有大量植物蛋白外,均含有丰富的多不饱和脂肪酸。豆类特别是大豆可称是冠心病病人的保健食品。此外,豆类还含有大量的纤维素及维生素、微量元素等。因此,中国营养学会建议,成人每人每月至少进食豆类1公斤,以增加优质蛋白,降低血清胆固醇。多吃苹果吃苹果能使血中胆固醇下降。此外,苹果还含有丰富的维生素C、果糖和微量元素镁等,它们均有利于胆固醇的代谢。因此,冠心病病人应多吃苹果。常吃苹果尚能降血压,从而有益于冠心病。每天吃3个以上苹果的人,血压均能维持在较低水平。能吃鸡蛋,但量不宜多鸡蛋黄胆固醇含量较多,每个鸡蛋黄约含300毫克,这相当于成人1天胆固醇的需要量。因此,人们担心吃鸡蛋会加重冠心病。其实这种担心是不必要的,因为蛋黄中除含胆固醇外,还含有十分丰富的卵磷脂,而卵磷脂可以使胆固醇酯化,使之变得稳定而不容易沉积。英国科研人员的研究证明,每天吃1个鸡蛋,对血中胆固醇水平无明显影响。因此一般认为冠心病病人可以吃鸡蛋,但量不宜多,以每日1-2个为宜。对已有高胆固醇血症者,尤其是重度患者,应尽量少吃或不吃,亦可采取仅吃蛋白不吃蛋黄的方式。可以喝牛奶、酸奶牛奶是营养佳品,除含有高质量的蛋白质外,还含有钙、铁、B族维生素等。有人担心喝牛奶会使血脂升高,原因是牛奶中含有较多的饱和脂肪酸,实际上100克牛奶中,仅含胆固醇13毫克,而且牛奶中所含的钙质及胆碱尚可减少胆固醇的吸收,所以冠心病病人是可以喝牛奶的,特别是发酵的牛奶(如酸奶)。酸奶中有一种因子具有降低血清胆固醇浓度的作用,因此,常吃酸奶有预防冠心病发作的作用。此外值得提出的是,牛奶是钙质的最好来源,每毫升牛奶中的含钙量约1毫克。人体正常每天需钙约1000毫克,目前我国很多地区均未达到此标准,如北京目前人均日摄取钙量仅为500毫克,摄钙不足也是引起动脉硬化及高血压的重要原因之一。有人报告,每天饮牛奶600毫升,可使血压下降4%。因此,冠心病病人不但可以喝而且应该喝牛奶,特别是酸奶。
肺动脉高压(Pulmonary arterial hypertension,PAH)目前尚无治愈方法,尽管治疗选择日渐增多,但死亡率仍居高不下。PAH直到晚期才会出现症状,而此时大多数远端肺动脉都已损失殆尽。及早诊断出PAH可以改善长期生存率,因此我们需要对高风险人群进行PAH筛查。目前临床实践中最常用的手段是多普勒超声心动图。现有研究对循证筛查策略的作用进行了分析,如在系统硬化症患者中进行的DETECT研究。采用多模式手段并结合非侵入性检查,可改善筛查算法的效果。不过,确诊PAH必须接受右心导管检查。此外,关于运动中肺高压的定义和预后相关性仍存在不同意见,不过越来越多的证据表明,对肺循环进行压力测试可以发现那些具有临床意义的早期疾病。由于现有手段的匮乏,我们亟需开发新型手段对肺血管疾病进行早期侦查。一、 肺动脉高压为何需要筛查?1. 85%PAH患者诊断时NYHA分级为III或IV级PAH的临床早期诊断非常困难,作为一种散发性疾病,患者不会出现可辨的风险因子,无法据此判断患者是否患有PAH,目前也没有可早期诊断PAH的系统性检查方法。英国和爱尔兰的一项2001-2009年间PAH注册研究发现,散发的先天性PAH患者中,约85%的患者得出诊断时NYHA功能分级已为III或IV级。法国PAH网络也报道了相似的结果,2006-2009年新诊断出的SSc-PAH患者中79%为NYHA III-IV级。在各大指南强力建议对系统性硬化症患者进行PAH筛查的情况下,这一结果确实出人意料。因此,如果我们在患者出现PAH症状并寻求医疗帮助时才进行检查,那么绝大多数患者只有在疾病发展到相当晚期才能得到诊断。2. PAH早期症状不明确、特异性较低PAH相关的早期症状并不明确,且特异性较低。主要症状包括疲劳和劳力性呼吸困难,而普通的呼吸道疾病或仅仅“身体不适”都有可能出现这些症状。系统性硬化症或其他结缔组织疾病的患者发生体力不支的原因多种多样,包括肌肉骨骼问题等。所有这些因素都让PAH对早期诊断难上加难,因此从患者首次症状发生到得到RHC诊断之间存在着很长的延误。澳大利亚的研究显示,先天性PAH患者得到诊断的平均延误时间为 47 ± 35个月,平均需要 5.3 ± 3.8名全科医生和 3.0 ± 2.1名专科医生的检查才能得出正式诊断。另一大挑战是,在部分患者(尤其是年轻患者)中,血流动力学紊乱的严重程度和功能性损伤的程度并不一致。一项名为EARLY的随机化对照研究中,研究人员专门纳入了NYHA II级的轻度症状性PAH患者,招募时受试者平均PVR约10 wood单位——难以指示早期疾病。对于早已适应慢性右心室后负荷增加的患者,任何一点轻微的症状可能就能预示着患者肺血管床已发展为晚期闭塞。3. PAH早期诊断可改善生存率多个大型全国性PAH注册研究的结果一致显示,早期诊断可提高患者生存率。法国PH网络的医生报告称,先天性、遗传性和厌食诱导的PAH患者中,NYHA I级或II级的患者生存时间显著长于NYHA III级或IV级的患者。英国注册研究中,SSc-PAH患者中,NYHA III或IV级的患者死亡率比NYHA I或II级的患者高出2倍。北美REVEAL研究的数据也反映了这些结果,这项研究共招募了2716名各类型的PAH患者,NYHA功能分级是预后的最有力的预测因子。对高风险人群进行早期干预的随机化对照筛查研究非常困难,也不符合伦理。不过筛查的必要性已经有充足的生物学证据支撑:PAH注册研究的证据提示,早期诊断可改善患者的生存率,如果在患者出现极轻微症状的时候就进行早期干预,可以大大改善患者的临床结局。表1. PAH风险因子和指南中的筛查建议一项病例对照研究比较了两组SSc-PAH患者的基线特征和长期生存率:一组患者是通过一检测项目进行诊断,另一组患者接受日常临床护理。两组患者都来自同时期(2002-2003),治疗间差异可忽略不计。结果显示,与日常临床护理组相比,检测组得出诊断时肺血管疾病程度较轻。最重要的是,通过检测项目诊断的SSc-PAH患者的生存率显著高于在日常护理中诊断出的患者生存率。检测项目组的1年、3年、5年和8年生存率分别为100%、81%、73%和64%,而日常护理组中分别为75%、31%、25%和17%。这项研究提供了更加直接的证据,支持对系统硬化症患者进行PAH筛查,在疾病早期出现轻微症状时就进行干预,从而提高患者生存率。二、 现有的PAH筛查工具目前临床上有多种工具可用于高风险人群的PAH筛查。这些工具只能在特定风险人群中进行评估,如果仅仅将一个人群中的数据直接推广到其他人群会造成误导。比如,SSc-PAH患者的肺功能紊乱与其他PAH患者的不同。此外,SSc-PAH患者与先天性PAH患者相比,在后负荷水平相近的情况下,SSc-PAH患者右心室功能更差,而这也会影响到生物标志物NT-proBNP水平。目前对SSc-PAH患者筛查的研究最多,因为人们对这部分患者格外关注。表2. PAH临床分类1. 静息态超声心动图静息态超声心动图是临床实践中应用最广泛的筛查方式,以指导是否需要进行RHC确诊PAH。尽管超声心动图作为一个不可或缺的工具已被医学界广泛接受,但它能否作为PAH独立检测手段仍受质疑,尤其是在无症状或症状轻微的患者的诊断中。因此,在筛查PAH时,理解多普勒超声心动图的优势和局限性至关重要。多普勒超声心动图检测PAH主要依赖于三尖瓣反流速度(tricuspid regurgitation jet velocity,TRV),TRV值通过伯努利方程可转化为压力值,以此评价心脏收缩P pa(收缩P pa = 4 × TRV2 +右心房压力)。已有多项研究对多普勒超声心动图和金标准RHC方法检测的P pa值进行了比较(两种方法同时或在短时间差内进行)。其中一项研究中,研究人员通过Bland-Altman分析发现,多普勒超声心动图可以准确评估收缩P pa(平均偏差-0.5 mmHg),但一致性范围过宽(–19 mmHg - 18 mmHg),精度不足。临床诊断和指导临床决策时应将这点纳入考虑。多普勒超声心动图的性能还依赖于对TRV最佳阈值的计算。低TRV阈值可以提高检查的敏感性,但同时也会升高假阳性率,导致患者接受不必要的侵入性RHC检查。相反,高TRV阈值可增加检查的特异性,但同时也会疏漏一些实际患病的患者。在一项系统性硬化症患者的筛查研究中,若TRV阈值从2.7 m/s改成3.4 m/s(三尖瓣压力30-45 mmHg),检查的敏感性可从88%降低至47%,特异性从42%升高至97%。另一项法国多中心SSc-PAH筛查研究中,研究人员根据TRV值和症状设计了一个算法,以此指导是否需要RHC检查。若患者TRV>3 m/s或2.5<TRV<3.0 m/s且伴有不明原因呼吸困难时,怀疑SSc-PAH,并建议进行侵入性检查。根据该算法,570名接受筛查的患者中有33名需接受RHC检查,其中18名确诊患有PAH,3名患有毛细血管后PH,剩下的12名患者静息时平均P pa<25 mmHg。不过由于并非所有患者都接受了RHC检查,这项研究中因假阴性漏诊的人数未知。DETECT研究为多普勒超声心动图作为筛查工具提供了更多的信息,这是第一个强制所有受试系统硬化症患者接受RHC检查的多中心前瞻性研究。研究中确诊SSc-PAH的患者伴有轻度肺血管疾病,平均P pa值为33 mmHg,PVR为371 dynscm–5。这些确诊的患者中,7.1%的患者未检测出三尖瓣反流速度,20%患者TRV<2.5 m/s,35.7%的患者TRV≤2.8 m/s。因此,如果我们以通常采用的TRV 2.8 m/s作为阈值的话,将漏诊很多的PAH患者。此外,超声心动图的性能还取决于疾病的严重程度。比如说,包含许多PAH晚期(P pa值大幅升高)患者的人群中,超声心动图将倾向于更多地检测出PAH;相反,在大多数PAH患者P pa值仅轻微升高的研究人群中,超声心动图的精确性不足将导致分类错误风险地升高。在超声心动图应用于PAH筛查的研究中,除了最常用的TRV外,还有一些其他参数可用于临床右心肺循环的全面评估。在TRV信号不足的患者中,这些补充参数非常有用。如果患者出现右心腔尺寸或功能异常,那么不论患者有无TRV升高,都应怀疑PAH。不过右心腔尺寸或功能异常在PAH早期检测中的敏感性仍值得商榷,因为右心腔扩张一般指示的是相对比较严重的疾病,并可能向右心室衰竭发展。此外,由于心室的不规则形状,超声方法很难对右心室容积进行准确评估。若无法取得足够的TRV信号,我们可以利用右心室流出道(RVOT)的脉冲多普勒估算平均P pa值。血流从开始至最大流速的加速时间与平均Ppa值呈负相关。加速时间>100 ms意味着患者无PH,而加速时间<70 ms则意味着PH可能性大大升高。此外,RVOT多普勒信号中的收缩期切迹是PVR升高的特异标志,并与阻抗失谐的反射波增强相关,后者会引发收缩期血流减速。不伴随肺血管疾病相关PVR升高的高心输出量或高左心房压可能会造成P pa值的升高。我们可以用给一个简单已经确证的方程(PVR= TRV/速度时间积分RVOT × 10 + 0.16)计算PVR值。射血分数正常的心衰是PH的常见起因,并且必须与毛细血管前类型的疾病区分开来,尤其是对于系统性硬化症的患者,这些患者中PAH和射血分数正常的心衰都是常见的并发症。左心室舒张功能不全(E/A比例和E/e')和左心房直径的相关指数可指示毛细血管后PH的风险。有一项研究采用了基于五种超声心动图变量的评分系统,其阳性预测率为67.9%,在区分毛细血管前和毛细血管后PH中的阴性预测率为77.5%。因此,在需要准确诊断毛细血管前还是毛细血管后疾病时,临床要求进行强制性侵入性P pw评估。不过超声心动图检查非常依赖于操作者的技术,检测数据的可靠性很大程度都取决于操作者,这点非常重要。2. B型钠尿肽在心室壁压力增加时,心室会释放B型钠尿肽(BNP),后者是心室应变的标志物之一。在确诊的PAH患者中,BNP和NT-proBNP(无活性前体N末端片段)水平与患者的运动能力、血流动力学和死亡率预测相关,并可提示右心室收缩功能障碍。多项病例对照研究一致显示,与无PAH的系统硬化症患者相比,SSc-PAH患者的NT-proBNP水平显著升高。但由于NT-proBNP水平是心室功能障碍的重要标志物,而现有PAH治疗目标是将NT-proBNP水平降低至正常水平附近,因此其敏感度较低,不足以作为轻度PAH诊断的独立标准。NT-proBNP通过肾小球过滤清除,因此其水平将会影响肾脏的功能。3. 肺功能检测标准肺功能检查包括肺量测定法、CO弥散量(DLCO)和肺容积。这些参数中,DLCO与最大肺活量(FVC)和DLCO的比值(FVC/DLCO)对于系统硬化症患者的PAH诊断最有用。SSc-PAH患者的DLCO显著低于无PAH的SSc-PAH患者。一项研究显示,诊断时SSc-PAH患者的平均DLCO为预测值的52%,而对照组为预测值的80%。此外,SSc-PAH患者在发展出明显PAH前DLCO显著降低。法国一项筛查研究中,DLCO预测值<60%与pah可能性显著升高相关。< p="">已有研究分析了肺功能和NT-proBNP联合用于系统硬化症患者PAH诊断的效果。有研究显示,根据DLCO、FVC/DLCO比值和NT-proBNP水平建立的算法对PAH诊断的敏感度为94%,特异性为55%。这项研究中,所有患者均接受了RHC检查,研究的招募条件为超声心动图检测收缩P pa ≥40 mmHg,DLCO预测值≤50%,FVC>85%,与去年相比DLCO降低≥20%或不明原因的呼吸困难,因此受试人群的PAH发生率较高(~35%)。目前尚无证据证明DLCO降低可适用于其他亚型PAH(遗传性或门脉性PAH)的筛查。4. 心肺运动试验临床上心肺运动试验(CPET)主要用于劳力性呼吸困难的评估,近年来多项研究显示,CPET对PAH诊断具有重要的预测价值。PAH患者的CPET具有以下特征:峰值耗氧量降低,无氧阈提早,氧脉搏降低,VE/VCO2比值升高,呼气末pCO2降低,氧减饱和度易变。临床上这类典型的CPET反应可高度指示肺血管疾病。但由于该检测较为复杂,数据解读也较困难,目前大型筛查研究尚未采用CPET作为筛查指标。三、 不同疾病的筛查算法1. 系统性硬化症DETECT研究是首个综合临床和实验室参数对系统硬化症患者进行PAH筛查的多中心前瞻性研究。所有受试者都接受RHC,从而可以确定新筛查算法的假阴性率。表3. DETECT研究算法研究中采用了两步法评分系统:第一步,根据6个参数确定是否需要多普勒超声心动图检查;第二步,结合第一步的评分和两个超声心动图变量,确定患者是否应接受RHC确诊。研究中所用临床和实验室变量见表3。为减少假阴性率,算法敏感度设为96%,最终特异性为48%。因此,最终62%的患者接受了RHC检查,其中35%的患者确诊SSc-PAH,漏诊率仅4%(n=3),18%确诊的患者没有症状出现。尽管仍有一定局限性,但这项研究清楚地显示,只有一项检查是不足以准确诊断PAH的,我们应当采用多模式手段综合多种非侵入性工具进行筛查。2. 门脉高压在进行肝脏移植前,医生一般会建议患者先进行PAH筛查,因为移植时,门脉高压会显著升高患者的死亡率。大多数医学中心将中度和严重的门脉高压(平均P pa >35 mmHg)视为器官移植的禁忌症。多普勒超声心动图是门脉高压中唯一一个接受过系统性评估的筛查模式。许多肝病患者体循环血管阻力较低,并处于高心排量状态,因此P pa的绝对值可能有一定的误导性,而由于心输出量的原因,PVR值(指示肺血管疾病的严重程度)升高可能也达不到显著水平。3. 镰状细胞病之前基于超声心动图的研究可能高估了镰状细胞病患者的PH发病率。近期法国和巴西的两项方法相似的新研究中,超声心动图筛查中TRV≥2.5 m/s的患者均需接受RHC检查确诊。结果显示,法国和巴西的研究中PH的发病率分别为6.2%和10%。其中毛细血管后PH发生率分别为3.3%和6.2%,而毛细血管前PH发生率为2.9%和3.8%。法国研究的事后分析显示,如果筛查条件改为“TRV≥2.9 m/s”或“TRV 2.5–2.8 m/s且NT-proBNP水平>164.5 pg/ml或6分钟步行距离<333 m”,可使RHC检查人数从63减少至21。不过由于没有对所有受试者进行RHC检查,无法计算准确的假阴性率。4. 先天性心脏病特定类型的先天性心脏病患者很容易出现PAH。其中最极端的例子就是艾森曼格综合征(Eisenmenger syndrome),这类患者PVR大幅升高,导致脱氧血流出现“从右向左”的反向分流,患者出现紫绀和红细胞增多。大多数患有先天性心脏病相关PAH的患者都会出现艾森曼格综合征。尽管尚无明确指南,但我们建议应在儿科和成人心脏病中心对先天性心脏病患者进行PAH筛查,因为这部分患者病情复杂,PH则会让问题变得更加糟糕。5. 遗传性PAH和BMPR2突变家族性PAH的存在提示我们应当对偶发病例进行家族病史调查,此外,约20%的散发病例携带BMPR2突变,也就意味着他们的PAH具有遗传性。我们应当对携带已知致PAH突变患者的家族成员进行遗传学检查,以鉴别PAH风险较高的人群。不过,由于BMPR2突变的外显率较低,大部分无症状的突变携带者不会发生PAH,目前也还没有手段能够确定哪部分携带者最终会发展为PAH,不过已有研究的结果显示,女性的风险要高于男性。目前,建议所有致PAH突变阳性的患者每年进行一次超声心动图筛查,一旦出现肺血管疾病相关的新症状应立即就医。该算法同样适用于未检测出致病突变的遗传性PAH患者的一级亲属。
不论襁褓婴儿、青春飞扬年轻人、不惑中年人还是银发老年人,如何健康长寿有意义地生活都是永久的话题,尤其在银发浪潮即将到来的老年社会,如何减少疾病及残疾就更为重要。美国斯坦福大学Philip Pizzo教授开出了一张“新世纪长寿处方”:有生活有目标、积极参与社会活动和健康生活方式。这个长寿“金三角”,说白了,怎样长寿就是活得有价值、有事儿干和健康行为。健康行为可“战胜”遗传Pizzo指出,仅30%过早死亡与遗传因素有关,社会环境、环境暴露、行为和生活方式则决定了剩下的70%。而不论是心血管病,还是痴呆,均可通过健康的生活方式和行为“战胜”遗传因素。孤独有害一项30万人进行的研究表明,孤独感的危害等同于酗酒,或每天吸烟15支,甚至比不运动所带来的危险还要严重。一项40余万人的分析显示,积极参加社会活动者生存率提高了50%,而孤独者心血管病风险增加了29%,脑卒中风险增加了32%。孤独不为英美人专有,在我国,城市老年人与社会逐渐脱离联系的比例达21.4%。超越自我,永不言败有研究发现,发现生活意义的人,身心会更健康。在一项针对1198名>50岁成人的研究中,31%的人有一个“超越自我,永不言败”的目标,包括致力于改善他人的生活、让世界更美好、追求精神目标。关爱他人者可长寿。健康和退休研究中的>50岁6985人的研究表明,有强烈的生活目标与死亡率的降低有关。人穷寿短贫穷是一种病。JAMA上发表的一项挪威研究显示,收入最高和最低的25%的男性和女性,预期寿命相差了8.0年和6.0年,而收入最高和最低的1%之间,这一差距更是分别达到了13.8年和8.4年。其中,心血管病是造成寿命长短差距最主要的原因,其次是癌症、慢阻肺、老年痴呆症等。读书延寿知识文化欠缺也会折寿。一项多国学者对亚洲近70万人追踪10多年的汇总研究表明,读书多受教育水平高,会降低全因死亡风险、心血管病死亡风险和癌症死亡风险。还有研究显示,1999~2013年,在美国未接受过大学教育的白人死亡率最高。死亡原因包括吸毒、酒精中毒和自杀。PURE研究最新分析也表明,受教育程度,而非财富,决定心脏病风险。2007~2008年中日友好医院杨文英等进行的全国流行病学调查显示,低教育水平则糖尿病易患因素,文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。阜外医院陈纪春等对1.2万余人平均随访8.1年发现,随着受教育水平的升高,代谢综合征发病风险呈现阶梯下降趋势。高中/中专和大专及以上学历者发病风险较未上学者分别降低了28%和43%。Pizzo认为,上述这些因素对降低人群疾病发病率和死亡率很重要,尤其对于中老年人,应该作为健康评估的一部分,医生也应该相应个体化给予处方。他表示,尽管这些有些老生常谈,但这对于促进个人、机构、社会的利益都很重要,有助于更好地促进全生命周期人群的健康,降低个人、社区和社会不同程度的经济、医疗和社会负担。来源:[1]Philip A. Pizzo. A Prescription for Longevity in the 21st Century:Renewing Purpose, Building and Sustaining Social Engagement, and Embracing a PositiveLifestyle. JAMA,2020 Jan 9.[2]Kinge JM, Modalsli JH, verland S, et al. Association of Household Income With Life Expectancy and Cause-Specific Mortality in Norway, 2005-2015. JAMA, 2019 May 13.[3] YangK, Zhang Y, Saito E, et al. Association between educational level and total and cause-specific mortality: a pooled analysis of over 694 000 individuals in the Asia Cohort Consortium. BMJ Open, 2019, 9(8):e026225.[4]何宏海,陈纪春,杨学礼, 等. 中国成年人受教育水平与代谢综合征发病风险的关系. 中国循环杂志, 2015, 30: 469-473.转载:“中国循环杂志”
近期,欧洲心律协会联合欧洲心脏病学会心律协会发布急性心衰患者房颤的管理立场声明。中国医学科学院阜外医院成人术后恢复中心蒙延海声明指出,急性心衰合并房颤的患者管理应实施ABC管理路径。“A”使用抗凝药物避免中风;“B”更好的症状管理,以患者为中心的室率控制或节律控制;“C”心血管风险和共病管理,包括生活方式的改变。大约三分之一的急性心衰患者出现房颤。急性心力衰竭合并房颤有共同的危险因素,有相似的病因学,两者互相影响,增加发病率和死亡率。阜外医院的研究发现,合并心衰的房颤患者,一年死亡风险增加50%。图1房颤的危险因素(红色代表房颤与心衰的共有危险因素)。这些因素导致心脏结构改变使其更容易受到房颤的影响。心衰会导致心房重塑,这促使房颤发生恶化室率和节律控制在血流动力学不稳定的情况下,紧急心脏复律是首选治疗方法。同时控制心率,评估并治疗导致心率加快的病因,如缺血、感染、贫血和肺栓塞等,需要进行评估和治疗。在血流动力学和症状改善的指导下,最佳目标心率心律失常药物。建议在复律后使用胺碘酮维持窦性心律。多非利特用于心衰患者是安全的,因此建议在复律后使用多非利特来维持窦性心律。复律后,不推荐决奈达隆、氟卡奈德和普罗帕酮和索他洛尔用于维持窦性心律。对于射血分数保留的心衰,声明提出建议:积极治疗基础疾病,及时识别与处理潜在的可纠正病因和诱发因素;口服抗凝药物。对于症状稳定和血流动力学稳定的患者,更倾向于静脉使用胺碘酮恢复窦性心律。对于心律控制无效的射血分数保留的心衰患者,使用维拉帕米、地尔硫卓或地高辛进行心率控制。在失代偿期射血分数保留的心衰患者中,应尽快发现并纠正失代偿的原因。对于血流动力学稳定的患者,静脉应用受体阻滞剂用于控制心率,特别是口服地高辛治疗的患者。在有受体阻滞剂和地高辛禁忌症的患者中,可应用胺碘酮控制心率。不建议在房颤伴射血分数保留心衰患者使用抗心律失常药物(胺碘酮除外)。不建议使用非抗心律失常药物如ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(MRA)用于预防房颤。脑卒中风险评估与预防CHA2DS2-VASc评分用于脑卒中风险评估具有实用价值。个人卒中风险是动态变化的,必须在每次临床就诊时重新评估。对于合并房颤的心衰患者,需要注意患者的可改变的出血危险因素。出血风险也是动态的,建议在随访期间定期重新评估。HAS-BLED出血评分用于识别出血风险高的患者以便早期复查和随访很重要,并且注意可改变的出血危险因素。在急性期,抗凝药物(肝素和低分子肝素)必须与复律同时使用。根据CHA2DS2-VASc评分,对于卒中或系统性栓塞高危的房颤患者(男性2分,女性3分),长期口服抗凝药是必要的。作为CHA2DS2-VASc评分的组成部分之一,心衰增加了卒中风险,是口服抗凝药的指征。口服抗凝药物包括抗凝控良好的VKA(TTR70%)或新型口服抗凝药。心血管风险与共病管理明确并纠正房颤(和快速心室反应)和急性心衰的可逆原因。ACEI/ARB可用于血流动力学稳定的、伴有左室功能减退和/或高血压、左室肥厚的急性心衰患者以预防新发房颤。在血流动力学稳定、左心室功能降低的急性心衰患者中,受体阻滞剂可用于预防新发房颤以及房颤复发。对于急性心衰患者,不推荐仅使用醛固酮受体拮抗剂来预防房颤。来源:[1]Gorenek B, Halvorsen S, Kudaiberdieva G, et al. Atrial fibrillation in acute heart failure: A position statement from the Acute Cardiovascular Care Association and European Heart Rhythm Association of the European Society of Cardiology.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020;2048872619894255.[2]冯广迅,杨艳敏,朱俊,等.心房颤动伴或不伴心力衰竭患者的死亡危险因素分析.中国循环杂志.2018;33: 161-165.转自中国循环杂志
大量研究证实,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)不仅仅是单纯降压,更重要的是能够改善冠心病患者的预后。为此,2015 年ACC/AHA/ASH发表联合声明:对于合并有冠心病(包括稳定性心绞痛、ACS、心力衰竭)的高血压患者,ACEI作为一线首选药物。虽然ACEI在冠心病防治中具有重要地位,但在我国临床实践中应用仍远远不够。为了进一步改善临床应用情况,中华医学会心血管病学分会制定了《血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识》。共识强调,冠心病患者应用ACEI应遵循3R原则,即:Right time(早期、全程和足量);Right patient(所有冠心病患者只要可以耐受,ACEI均应使用);Right drug(选择安全、依从性好的ACEI药物)。ACEI在冠心病患者中的应用推荐急性冠状动脉综合征建议:● STEMI发病24h内,在无禁忌证的情况下,建议早期应用ACEI。● 除非不能耐受,所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。临床应用注意点:(1)早期:AMI早期口服ACEI可降低死亡率,ACEI应在发病24h内开始应用。(2)长期:所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMI早期因各种原因未使用ACEI的患者,应该尽早并长期使用。(3)获益:合并心力衰竭、心房颤动或前壁大面积心肌梗死等高危患者获益更大。给药方法和剂量:ACEI治疗应从小剂量开始,逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24~48h内用到足量。如卡托普利的用法为首剂6.25mg,能耐受者2h后给12.5mg,10~12h后25mg,然后增至50mg bid;福辛普利初始剂量为5mg,24h后重复1次,如收缩压仍>100mmHg且无低血压表现,逐步倍增至20mg qd的目标剂量。稳定型冠心病建议:● 对于有心肌梗死病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定型冠心病患者,应该长期应用ACEI进行二级预防。● 对于低危的稳定型冠心病患者,ACEI长期治疗也能获益。临床应用注意点:(1)强调长期使用:ACEI治疗的长期目标为改善生存和预后。ACEI类药物作为改善预后的药物,尤其需要重视长期使用的问题。(2)正确的使用方法和剂量:同样采用剂量逐渐递增的方法,从小剂量开始逐渐递增直至达到目标剂量。对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此,以免剂量激增带来降压过度,加重肾功能损伤。一般每隔1~2周剂量倍增1次。有低血压、糖尿病、慢性肾病以及服用保钾利尿剂者,递增速度宜慢。冠心病合并其他疾病建议:● 对合并心力衰竭的冠心病患者,应给予ACEI治疗,以控制心力衰竭、预防心肌梗死复发和降低心力衰竭再住院率。● 对合并高血压、糖尿病和慢性肾病的冠心病患者,无禁忌证时应立即启动并长期给予 ACEI 治疗。● ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管事件,安全性和耐受性良好。ACEI的禁忌证● 血管性水肿、ACEI过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证。● 血钾>6.0mmol/L或者血肌酐增幅>50%或>265μmol/L(3mg/dl)时应停用ACEI。● 轻度肾功能不全(肌酐<265μmol/L)、轻度高钾血症(≤6.0mmol/L)或相对低血压(收缩压<90mmHg)不是ACEI治疗的禁忌证,但应注意监测肾功能。● 左心室流出道梗阻的患者(如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病)不宜使用ACEI。常见不良反应的处理咳嗽非剂量依赖性,通常发生在用药1周至数月之内,程度不一,夜间较为多见。具体处理如下:(1)首先判断慢性咳嗽是否由ACEI导致,如果并非由ACEI导致,继续ACEI治疗。(2)如果不停用ACEI,建议针对咳嗽给予对症药物治疗,如色甘酸钠、茶碱、舒林酸、吲哚美辛等。(3)暂停ACEI治疗后,观察咳嗽是否缓解。ACEI导致的咳嗽一般停药后1~4周内可缓解,部分患者停药3个月缓解。(4)如果暂停ACEI治疗后咳嗽没有缓解,需排查其他病因。(5)对于ACEI诱发的持续性或不耐受性咳嗽,可将ACEI更换为血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物。(6)如果患者有应用ACEI的迫切需求,可再次尝试换用咳嗽发生率较低的ACEI,如福辛普利等。低血压的处理常见,多数无症状。多发于首剂给药或加量之后。处理:(1)ACEI治疗期间发生低血压(收缩压<90mmHg)时,若患者无症状仍可继续使用。(2)有低血压症状的患者,可先尝试减少其他有降压作用的药物,如硝酸酯类、钙拮抗剂等。(3)如无液体潴留,可考虑利尿剂减量或暂时停用。低钠血症的患者(血钠<130mmol/L)可酌情增加食盐摄入。(4)减小ACEI剂量。高钾血症较常见于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、应用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药的患者。2012年KDIGO肾病管理指南中指出:若合并慢性肾病(CKD)的患者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗出现高钾血症,可替代为经肝肾双通道排泄的ACEI如福辛普利、群多普利,或应用排钾利尿剂。轻度高钾血症(≤6.0 mmol/L)可继续治疗但应加强监测。当血钾>6.0 mmol/L时,停用 ACEI。急性肾损伤用药最初2个月血尿素氮或肌酐水平可升高,升幅<30%为预期反应,可继续治疗;升幅>30%~50%为异常反应,提示肾缺血,应停药,寻找缺血病因并设法排除,待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI,宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好:如使用福辛普利在肝肾功能不全、老年患者中无需调整剂量。急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾等情况下。老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测,及时做减量甚或停药处理。血管性水肿罕见,但有致命危险。症状不一,从轻度胃肠功能紊乱到发生喉头水肿致呼吸困难而死亡,多发生在治疗第1个月内。一旦发生血管性水肿,应立即停药,并给予抗过敏等对症处理。胎儿畸形妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形,包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。有报道提示,妊娠最初3个月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形,应高度重视。来源: 血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识. 中国循环杂志, 2016, 31: 420-425.
心力衰竭合并心律失常:2015欧洲共识建议来源:医脉通心力衰竭患者由于存在心脏重塑和神经-体液活化,可导致心律失常的发生率增加或者心律失常病情加重。2015年8月,欧洲心律学会(EHR)/欧洲心力衰竭协会(HFA)联合发布了心力衰竭合并心律失常的共识文件,并得到了美国心律学会(HRS)及亚太心律学会(APHRS)的支持。1. 一般干预(1)尽管心力衰竭患者心律失常的患病率较高,不推荐对无症状心衰患者进行室性心律失常(VA)筛查。但应常规进行心电图检查或至少定期测量脉搏,并在高危人群中管理无症状房颤患者。(2)持续VA无论伴或不伴有症状均应给予治疗。2. 房颤(1)大多数心衰(EF降低或保留)和房颤患者应根据CHAsDSs-VASC评分给予口服抗凝药物(VKA或NOAC)治疗,并考虑其出血风险(HAS-BLED评分)。可以应用SAMe-TT2R2评分帮助决策VKA或NOAC治疗。(2)心衰合并房颤患者中,心率控制不优于节律控制,但有症状性房颤发作患者应尝试节律控制。(3)胺碘酮是节律控制的首选药物,建议使用β受体阻滞剂、地高辛或联合应用控制心室率。需要定期筛查副作用。(4)心率控制似乎是急性心衰患者的首选治疗策略。心衰急性期后,应重新评估节律控制的适应证。(5)不应仅以改善心衰合并房颤患者预后为目的,而使用β受体阻滞剂。药物治疗无效的症状性房颤患者和心房结构良好的患者可考虑导管消融术。治疗有症状或心率未控制的难治性房颤患者,应考虑植入双心室起搏器后行房室结消融术(起搏和烧灼)。持续性房颤而双心室起搏无效(融合搏动)的心脏再同步治疗(CRT)心衰患者也有必要进行房室结消融。3. 心动过缓(1)不可逆且有症状的心动过缓患者,根据心衰患者(NYHA分级I-III)起搏指南应考虑植入CRT装置,避免仅右心室起搏。(2)伴房室传导阻滞的射血分数降低的心衰患者可能从CRT起搏中获益,但要给予推荐还需要比较标准(RV)起搏和植入CRT装置的进一步证据。4. 室性心律失常(1)持续VA的患者在排除潜在的可逆因素后,如明显的电解质紊乱或急性心肌缺血,大多数患者需要ICD治疗。另外,β受体阻滞剂和胺碘酮逐渐加量可能有助于降低心律失常发生率。(2)一般推荐射血分数严重降低的患者应用ICD或ICD-CRT作为一级预防,除非患者心衰症状严重(静息状态),预期没有改善可能或预期寿命低于1年。(3)急性心梗后,需要早期应用优化药物治疗包括β受体阻滞剂,以降低心律失常的风险。(4)高危患者(低EF)应在4-6周(或血运重建后3个月)后重新评估最佳的药物治疗,再考虑ICD作为初级预防。(5)目前在桥接时期可评估选择穿戴式除颤器治疗。5. 心梗后心衰和心律失常(1)左室收缩功能不全和心衰仍然是急性心肌梗死的常见并发症。(2)STEMI患者应尽快接受再灌注治疗,最好是直接PCI或立即溶栓后PCI。经历一次心梗的患者,随后1年的死亡和再梗死风险均有增加,大多数事件发生在出院后数周。(3)所有患者应接受优化药物治疗,以度过最初的4~6周,直到重新评估。射血分数降低(35%)和NYHA II-III级的患者,ICD联合或不联合CRT治疗应酌情予以考虑。(4)伴有心绞痛、心力衰竭或VA的心梗后患者风险极高,需要立即重新评估。应考虑血运重建以防反复缺血,和/或早期植入ICD或应用可穿戴式除颤器。(5)除非有特殊禁忌,所有心梗后患者应使用β受体阻滞剂进行治疗。(6)此外,明显左室功能不全患者应使用ACEI或ARB和MRA治疗。(7)大面积前壁梗死患者有血栓栓塞、VA和心衰风险,应当给予相应治疗。6. 心脏再同步治疗和心衰患者(1)CRT获益证据最强的患者包括:窦性心律QRS间期>130ms,QRS波呈LBBB形态(I,A)、或QRS间期>150ms,QRS波无LBBB(IIa,A),同时LVEF<30%,机体功能状态良好,预期生存时间超过1年。近日,基于最新研究,适应症已扩大到包括心功能II级的患者。(2)患者伴有持续房颤,NYHA III-IV级,且QRS间期>120ms及LVEF<35%,机体功能状态良好,预期生存时间超过1年者,可以考虑安装CRT或CRTD,以降低HF恶化的风险,如果:-- 患者因本身心室率缓慢需要起搏治疗-- 患者由于房室结消融导致依赖起搏器治疗-- 患者静息心率<60次/分,运动心率<90次/分(3)患者符合常规起搏适应证,预计高频心室起搏,无其他CRT适应证,机体功能状态良好,预期生存时间超过1年,若符合下列条件,可考虑植入CRT装置:-- NYHA III-IV级,LVEF<35%,不论QRS间期长短,以降低HF恶化的风险-- NYHA II级,LVEF<35%,不论QRS间期长短,以降低HF恶化的风险。总之,心衰的临床管理需要考虑到这些患者心律失常的高风险。基础结构性心脏病限制了抗心律失常药物应用于有症状的患者。埋藏式复律除颤器治疗可有效降低LVEF严重降低患者的死亡率。只有一小部分植入者会经历临床相关VA,一级预防风险评估的改善值得进一步研究,包括HFpEF的风险分层。
早期MRFIT研究显示,血压对冠心病患者预后有显著影响,冠心病患者死亡风险可随血压的升高而增加。既往很多研究均发现降压治疗能够明确降低缺血性心脏病(心梗加冠心病死亡)风险。虽然控制高血压是防治心脑血管病的关键,但我国冠心病患者血压达标率较低,2011年一项中国研究显示,我国冠心病患者(n=13015)合并高血压比例可达61.7%,其中90.6%服用降压药物,但达标率(140/90 mmHg)仅有30.1%,距理想降压达标水平有很大差距。近年来各类指南对这类患者的降压目标及药物推荐进行了详细阐述,但降压领域对血压目标值的争论从未停止,那冠心病高血压患者的理想降压目标应该是什么呢?2007年欧洲高血压指南推荐,对于高血压合并糖尿病或冠心病的高危/极高危患者,血压至少应降至130/80 mmHg,但是多数研究发现冠心病患者血压降至130/80 mmHg时并未得到更多获益,因此国内外学者一直都在对这一目标值进行讨论。Syst-Eur研究发现,老年收缩期高血压患者(治疗组与安慰剂组)舒张压降至50或55 mmHg以下时心血管风险并无明显增加;INVEST研究则发现,高血压合并冠心病患者的心血管病风险可随血压降低而降低,但当舒张压降低至70 mmHg时风险反而增加,TNT研究也发现舒张压与心血管事件之间存在U型曲线(以70 mmHg为转折点)关系;ONTARGET研究显示,收缩压与心血管事件之间存在J型曲线,即伴动脉粥样硬化疾病或伴靶器官损伤的糖尿病患者收缩压降至130 mmHg后心血管风险不降反增。INVEST研究事后分析发现,严格控制血压(<130 mmHg)组患者与常规血压控制组的终点事件发生无差异,而且前者的死亡风险增加,由此可见血压控制过低并不能为合并冠心病患者带来额外获益,反而会增加全因死亡风险,所以2009年ESH欧洲高血压指南推荐此类高危人群的降压目标值为130~139/80~85 mmHg。新近指南对降压目标值的推荐也有所不同,2015年台湾高血压指南推荐亚洲高危人群血压应降至130/80 mmHg,而欧美指南则推荐140/90 mmHg,并建议医生根据自身经验及患者个体情况进行适当调整。2010年中国高血压防治指南推荐冠心病合并高血压患者降压目标值为<130/80 mmHg,同时强调个体化治疗;冠状动脉病变严重患者或年龄>65岁者舒张压尽量维持在60 mmHg,以保证心脏血流供应。AHA/ACC/ASH对冠心病合并高血压患者降压目标值推荐该联合指南推荐稳定性心绞痛患者降压目标值为140/90 mmHg(I,A),部分冠心病、卒中或TIA病史、冠心病等危症患者也可考虑更低的降压目标值(130/80 mmHg)(IIb,B);对于ACS患者,指南推荐目标值为140/90 mmHg(IIa,C),出院时降至130/80 mmHg也是合理的选择(IIb,C);缺血性心衰患者目标值为140/90 mmHg,部分患者考虑降至130/80 mmHg。中国高血压患者心血管事件的构成不同于西方人群,以卒中事件为主(约占4/5),从预防卒中的角度考虑,高血压是导致事件的最主要原因,对冠心病患者推荐一般情况可为<130/80 mmHg。冠心病患者临床情况复杂,应根据指南,制定个体化治疗方案。
在介入治疗令人眼花缭乱的今天,尽管越来越多的快速心律失常可经导管消融治疗获得根治、缓慢型心律失常置入心脏起搏装置亦毋需担忧,但药物治疗依然是抗心律失常治疗的基石和中流砥柱,涵盖了抗心律失常治疗的绝大部分,且常常是作为首选治疗和长期维持治疗。因此,如何合理应用抗心律失常药物成为临床医生广为关注的话题。 1 先危险分层,再决定方案 面对心律失常患者,首先是要明确诊断并进行危险分层,才能根据危险程度决定即刻治疗和远期治疗的方案。 1.1 恶性和潜在恶性心律失常 对于恶性和潜在恶性心律失常,应在优选适宜的非药物治疗的基础上决定应用什么抗心律失常药物及如何用。例如对于符合埋藏式心脏转复除颤器(ICD)置入适应证的患者,必须在ICD置入的基础上再决定如何应用β受体阻滞剂和(或)胺碘酮;对于符合置入起搏器的患者更要先谈起搏器治疗,再应用抗心律失常药物,否则药物会导致停搏或传导障碍加重;对于室性心动过速患者,更要考虑有无必要经导管消融治疗。 1.2 无需治疗的心律失常 在用药之前尤其是要筛选出无需治疗的心律失常,对这些患者应当以“打消顾虑”为主,教育其避免不健康的生活方式,如避免或减少应用可使心律失常加重的饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮品,避免过度劳累、熬夜、激动、生气等。此外,指导患者如何定期复查、自我监测脉搏以评估心律失常也至关重要。这些患者应用抗心律失常药物不仅无益,有些反而使原有心律失常加重甚至诱发新的心律失常(抗心律失常药物的致心律失常作用)。 2 静脉用药需注意方法并加强监测 静脉用药一般用于急性心律失常发作、或转复原有的心律失常。由于其作用迅速而强大,在应用时必须注意加强监测。 2.1 充分了解用药前机体情况 情况再紧急,也要快速了解患者的机体情况(当然更紧急的情况会选择电复律),如什么病?正在吃什么药?现在的心电?心律失常持续的时间?有无电解质紊乱?例如心房颤动(房颤)患者应用依布利特或胺碘酮复律前,如已经出现QTc延长、低钾血症或房颤已经持续几天未行经食管超声心动图检查,也未应用抗凝药物,则用药就如同走钢丝一般。 2.2 适当延长监测时间 有些药物需要延长心电监测时间,例如依布利特转复心房扑动或房颤时,即便已经转复为窦性心律,也要适当延长监测的时间,观察QTc的变化及是否出现室性早搏和尖端扭转型室性心动过速。 2.3 注意采取必要的保护措施 对于老年患者,尤其平日心率偏慢、快速心律失常持续时间又偏长,一定要警惕有无存在窦房结功能障碍,而窦房结又被快速异位节律点抑制时间过长,因此,药物转复的一刹那,很可能出现较长时间的窦性停搏,甚至继发恶性室性心律失常,故必须做好临时起搏的准备。应用药物转复心房扑动时,也有可能因药物减慢了心房内传导、心房扑动频率略减慢(如从原来的300次/分降为260次/分),而原来只能2:1下传(心室率150次/分)突然转成1:1下传(心室率260次/分),患者会立即发作阿斯综合征,急需电复律(笔者曾经遇到两例)。笔者也曾遇到心房扑动药物转复后出现长时间窦性停搏的患者。 2.4 负荷量要给足 应用胺碘酮转复房颤时,必须要给足负荷量才能起效。一般来说,胺碘酮的负荷量为5~7mg/kg,如体重为60kg的患者至少要给足300mg,如300mg未转复,可以再追加150mg。最好用微量栗或输液泵给药,以保证在要求的时间内匀速输入。笔者曾观察到在应用依布利特转复房颤时,如用大注射器推注,速度一快就可能出现室性早搏甚至尖端扭转型室速。 2.5 用药方法要正确 同一种药物治疗同一种心律失常,用法不同可能会有截然不同的结果。例如应用腺苷或ATP转复阵发性室上性心动过速时,必须使用弹丸式注射才有效,即把药在1 2秒内最快速推入,再立即以5ml生理盐水最快速推入,这样才能立竿见影,多在1分钟左右转复。而且,用药宜个体化,例如以前用ATP都是20mg(1支)快速静脉推入,科学的用法应当时按照体重给药,0.1~0.3mg/kg,平均0.2mg/kg(对于体重60kg的患者只需要12mg即可),可明显减少不良反应的发生。 2.6 安全与否是相对的 由于胺碘酮对心肌内层、中层、外层的复极延长是相对均一的,因此,应用后很少发生其他三类药导致的QT间期延长甚至尖端扭转型室性心动过速,加之其对室上性心动过速和室性心动过速均有效,又可以用于心肌梗死和心力衰竭的患者,很多医生认为其是安全的“万能灵药”。其实不然,对于已经出现QTc延长、低钾血症的患者,也会出现尖端扭转型室性心动过速。而对于较易发生尖端扭转型室性心动过速的三类药物(如依布利特),用于相对安全的患者(无QTc延长、血钾不低于4.0mmol/L),注意用药方法,也是安全的。 3 临床应用口服药物宜眼光长远 在应用口服抗心律失常药物时,眼光宜放长远,从长计议。 3.1 I类药物并未淘汰 在临床用药过程中,不少医生认为虽然I类药物抗心律失常有效,但对减少死亡无益甚至有害,因此,即便对无心脏结构、功能异常的患者也放弃应用,反而把二线药物胺碘酮当成万能的一线药物滥用,这是毫无依据的。对I类药物不利的临床研究都是针对心肌梗死、心力衰竭患者的,只要患者不属于这两种情况,I类药物还是必不可少的一线治疗药物。 而奎尼丁是目前市场上惟一的有明显抑制Ito作用的药物,该药物的Ito抑制作用强于钠离子流抑制作用。研究证实,奎尼丁能恢复心外膜动作电位穹隆,使抬高的ST段正常化,抑制2相折返的形成和室速的发生。奎尼丁能使Brugada综合征患者ST段恢复正常,在电生理检查中有效抑制心室颤动和自发性心律失常的发生。奎尼丁也是对已安装ICD但多次治疗性电击的患者、Brugada综合征患者出现电风暴时以及儿童患者替代ICD治疗的有效药物。目前推荐使用剂量为1000 1500mg/d。奎尼丁的有效性、安全性与ICD作用的比较都有待于临床试验的进一步证实。而另一项研究在6例短QT综合征患者比较氟卡胺、索他洛尔、Ibutilide、奎尼丁的效果,结果发现,只有奎尼丁可将QT间期从(290±13)ms延长到(405±26)ms,而其他三种药物无此作用,有望成为治疗短QT综合征的药物。 3.2 联合用药需谨慎 抗心律失常药物联合应用时,应格外当心,不仅要关注对窦房结自律性、房室结传导性、心肌收缩性的抑制,更要关注对QTc间期延长的协同作用,尤其对于女性、心力衰竭患者、器质性心脏病患者、同时在应用大环内酯类抗生素及三环类抗抑郁药等可延长QT间期的药物时,更应注意加强监测。 4 注意监测药物不良反应 用药后应定期监测心电图、血尿常规、肝肾功能等指标,必要时进行胸片、动态心电图、超声心动图等检查。门诊复查时认真询问相关的症状、进行细致的查体、与基线资料对比等非常重要,有助于及早发现、及时处理。 5 用药时间宜个体化 有些患者的心律失常集中在白天发作,有些则集中在夜间,大部分昼夜均有。对于仅在白天发作的患者,常常与交感张力增高有关,因此首选中效的β受体阻滞剂,晨起服用一次即可,避免选用长效的药物。而对于仅夜间发作的患者应进行睡眠呼吸监测除外睡眠呼吸障碍导致的继发性心律失常,应用持续正压通气(CPAP)等治疗后心律失常会明显改善,如必须用抗心律失常药物,则可晚餐后或睡前服用一次抗心律失常药物即可。考虑到患者服药的方便性和顺应性,减少药物对胃肠道的刺激,即便每天需要Q6H的药物,也可选取三餐后及睡前服药即可。 由于抗心律失常药物有致心律失常作用,因此必须严格把握适应证及其不良反应,正确应用。首先应确定是否有必要使用抗心律失常药物,避免滥用。尽量选用疗效高而副作用小的药物。用抗心律失常药物前,应留意纠正心肌缺血和心脏泵功能衰竭,纠正电解质紊乱,尤其是低钟血症。药物应从小剂量开始,无效时再逐渐增量,尽量减少联合用药。联合应用抗心律失常药物和其他药物时,应留意相互的不良作用及配伍禁忌。静脉应用抗心律失常药物时,应进行心电监护。长期用药,有条件者应监测血药浓度。一旦出现心律失常加重或新发心律失常,应立即停用致心律失常药物。 总之,心律失常的药物治疗,重点在于熟练把握每种抗心律失常药物的作用机制、疗效、副作用和治疗原则,根据患者的情况个体化使用。随着研究进展,各种新型抗心律失常药物被开发研制,其临床应用价值仍需验证,用好经典的抗心律失常药仍需临床医生掌握。只要对患者进行认真评估、危险分层,个性化给药,加强监测,采取必要的防护措施,抗心律失常药物治疗还是安全有效的。
在过去的半个世纪,心血管疾病的预防、诊断和管理进步明显,发达国家心血管死亡降低了2/3,急性冠脉综合征(ACS)、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率都显著降低。只有心力衰竭领域是个例外。心力衰竭是目前心血管领域尚未被攻克的“堡垒”。 心衰的治疗现状:新理念值得关注 心衰药物治疗大有可为。假如能在正确的时间,以正确的方式,对正确的心衰患者采取最佳的治疗,那么死亡风险就能非常显著地降低,降低幅度可能多达50%。每给予10例患者正确的治疗,就很可能挽救至少1例患者的生命,并且减少至少1次住院。这是真正的获益,与之相比,很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。过去20年,心衰的病死率降低50-80%。舒张性心衰(HFpEF)在心衰中占约一半,未來仍呈上升趋势。预期至2020年在心衰住院患者中可占2/3。与HFrEF不同,本病的生存率在过去20年并无改变。 新指南推荐的药物:改善预后的药物包括ACEI(I,A)、β受体阻滞剂(I,A)、醛固酮拮抗剂(I,A)、ARB(I,A)、伊伐布雷定;改善症状的药物包括利尿剂和地高辛。而ACEI/或ARB-β受体阻滞剂-醛固酮拮抗剂被2014中国心衰指南推荐为治疗慢性收缩性心衰基本治疗方案的“金三角”。 心衰的预后:形势依旧严峻 中国正快步进入了老龄化社会,2013年底≥65岁人口为1.32亿,预计到2050年>60岁人口达到1/3。老龄化可能致心衰患者激增、住院增多。2013年的荟萃分析资料显示,中国心衰患病率 为1.3%,比2003年的增加0.4%。社区调查显示:年龄每增加10岁心衰患病率大致翻一倍。中国人群心衰发病率为每千人0.7-0.9,每年新发心衰病人50万例。心衰患者预后很差,5年病死率在50%以上。心力衰竭死亡率居高不下,一项在不同城市42家医院,10714例心力衰竭患者进行的研究显示,1980、1990、2000心衰死亡率分别为39.9%、37.7%和41.1%。 心衰未来之路:重在预防,新药研究 积极探索新的治疗药物:包括改善急性心衰疗效的药物,改善HFpEF疗效的药物,进一步提高HFrEF疗效的药物以及中药的研究。 未取得成功的药物包括:a-他汀类:GISSI-HF中瑞斯伐他汀可“轻度”预防HF患者出现房颤;CORONA结果阴性,但也客观说明他汀在HF应用中的安全性;b-内皮素受体拮抗剂:波生坦主要终点死亡和因心衰住院率未降低。ENABLE研究-1613例,NYHAⅢ-Ⅳ级。液体潴留,不良心脏事件增加;c-奧马曲拉(Omapatrilat,血管肽酶抑制剂):与依那普刊比较,病死率未降低。血管性水肿增加。FDA未批准上市;d-米力农片剂(口服):PROMISE研究,≥Ⅲ级,长期口服病死率增加。e-肾素抑制剂阿利吉侖:在收缩性心衰和舒张性心衰的临床研究均告失败。 TOPCAT研究验证了螺内酯的疗效,其结果于2014年公布。3445例左心室射血分数保存的心力衰竭(HFPEF),LVEF平均为56%,平均随访3.3年。治疗组和对照组的主要复合终点(心血管死亡、因心衰住院或心脏骤停复苏)、全因住院率或全因病死率无差异。不过,螺内酯组因心衰住院率显著降低,在高危亚组应用螺内酯显示效果良好,仍值得关注。 磷酸二酯酶抑制剂5(PDE5):在临床应用和研究的主要是西地那非,具有良好的降低肺动脉压的作用。晚近在心衰方面的初步研究,可扩张血管、改善血流动力学状态、还可能有改善心肌功能的作用如增加运动时的最大氧耗量、提高6分钟步行时间和明尼苏达生活质量评分等。推测对心衰尤其射血分数保存的心衰患者的治疗会有帮助,但该药尚未作过评价心衰预后影响的研究。 初步成功的药物:LCZ696是一种血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)。PARADIGM-HF研究旨在探讨这种慢性心衰治疗新药物能否替代传统的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。PARADIGM-HF研究最终纳入8399例患者,中位随访27个月。结果显示,与依那普利20 mg/d相比,接受LCZ696 400 mg/d治疗者的主要终点[风险比(HR)=0.80]发生率显著降低,其减少1例主要终点需治疗的患者数为21例,LCZ696组患者的心血管死亡(HR=0.80)和全因死亡风险(HR=0.84)亦显著降低。安全性方面,LCZ696耐受性较好,与依那普利相比较少引起咳嗽、高血钾、肾损伤或因不良反应停药,不增加严重血管性水肿风险,但低血压风险增加。 RELAX-AHF研究显示重组人松弛素-2(孕产妇自然产生的调节肽)对急性心衰治疗有益,包括增加动脉顺应性、心输出量、和肾血流量,减少心血管死亡和全因死亡。 中药治疗心力衰竭的研究也已取得一定结果,芪苈强心胶囊治疗慢性心衰临床试验结果显示芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭显著降低NTPro-BNP,改善生活质量。 预防心衰:早期预防,早期干预。心衰未来出路在于预防。美国明尼苏达州社区人群前瞩性调查对2029例年龄≥45岁的居民随访5.5年,结果显示阶段A/B人群高达56%,表明心衰的高危患者是一个庞大的人群,而死亡率阶段A/B显著低于C/D期提示早期干预A/B阶段,对于减少心衰发病率、死亡率,改善预后至关重要。 心力衰竭的预防策略: 1.贯彻早预防、早干预的原则。包括两个重要切入点:阻断阶段A到B的发展和阻断阶段B到C的发展。美国ACCF/AHA新指南(2013)修改心衰的阶段划分,强调预防。2014中国心力衰竭指南对心衰阶段的划分正是体现了重在预防的概念。 2.防治各种基础心血管疾病。中国心力衰竭“后备军”数量庞大,包括高血压患者2.66亿,血脂异常患者2.5亿,糖尿病患者9200万,超重和肥胖人群超过3亿。如果不进行早期干预,其结果必将导致心衰发病率和心衰死亡率升高。 3.积极控制血压水平。第一步≤140/90mmHg,第二步≤130/80mmHg,能显著降低心衰的病死率,改善预后。从高血压到心衰的预防策略是积极应用适当的药物包括RAAS阻滞剂(ACEI/ARB)和β受体阻滞剂,既可降压达标,又可阻断心肌重构的基本机制,是预防心衰发生的合理选择。